Escisión local amplia de un melanoma de grosor intermedio de la espalda con una biopsia de ganglio linfático centinela de los ganglios linfáticos axilares izquierdos

La escisión local amplia (WLE, por sus siglas en inglés) con biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC) sigue siendo la piedra angular para el tratamiento de los pacientes con lesiones de melanoma de grosor intermedio y gruesas con ganglios clínicamente negativos. Este procedimiento consiste en la resección del melanoma con márgenes circunferenciales que incluyen todo el tejido subcutáneo hasta el nivel de la fascia profunda. La WLE se acompaña de un mapeo linfático para localizar, resecar y analizar los ganglios centinela para detectar la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos. En este artículo, acompañado de animación y vídeo, un paciente de 40 años, por lo demás sano, se presenta con un nuevo melanoma en la espalda diagnosticado mediante biopsia. Se revisa el tratamiento quirúrgico del melanoma de espesor intermedio y los fundamentos del tratamiento. También destacamos los avances recientes en el tratamiento postoperatorio de aquellos con enfermedad regional clínicamente oculta.

Melanoma; biopsia de ganglio linfático centinela; linfangiografía; Oncología quirúrgica.

Se estima que el melanoma cutáneo invasivo es el sexto cáncer más común en los Estados Unidos, con aproximadamente 84,000 casos nuevos y 8,200 muertes en 2018. ¹ La identificación temprana de lesiones cutáneas sospechosas es fundamental. Para los pacientes con lesiones de menos de 1 mm de grosor y sin afectación ganglionar, la supervivencia a 5 años es excelente. En el contexto de enfermedad localizada con un primario mayor de 1 mm de grosor, la supervivencia a 5 años depende de la profundidad de Breslow, la ulceración y la tasa mitótica, pero puede acercarse al 90%. El pronóstico varía ampliamente entre los pacientes con enfermedad locorregional (estadio III) y depende principalmente de la carga tumoral en los ganglios linfáticos que drenan y de la resecabilidad de la lesión primaria. ² Por último, la supervivencia ha sido históricamente precaria en los pacientes con sitios metastásicos a distancia, como el pulmón, el cerebro o los huesos (estadio IV), pero los avances recientes en la terapia dirigida y el bloqueo de puntos de control inmunitario han remodelado el panorama del tratamiento. ^{De 3 a 5} años 

La escisión local amplia (WLE, por sus siglas en inglés) con biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) sigue siendo la piedra angular para el tratamiento de las lesiones de melanoma con un grosor de Breslow mayor de 0,8 mm y ganglios clínicamente negativos (enfermedad en estadio I/II). El procedimiento WLE consiste en la extirpación de la lesión con márgenes de 1 a 2 cm y la resección de los tejidos subcutáneos hasta el nivel de la fascia profunda. El objetivo de la BGLC es estadificar y evaluar con precisión la cuenca ganglionar de drenaje en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad regional. Este procedimiento consiste en la inyección intradérmica de tinte azul o radioisótopo en la piel que rodea la lesión primaria con el fin de localizar, resecar y analizar los ganglios de drenaje para detectar la presencia de metástasis subclínicas.

La probabilidad de un GLC positivo se relaciona con el estadio tumoral (T) de la lesión primaria y los factores adversos asociados. ⁶ La 8.ª edición de la clasificación de la estadificación T del American Joint Committee on Cancer (AJCC) se basa principalmente en el grosor de Breslow y en la presencia o ausencia de ulceración. Sin embargo, se han identificado varios factores pronósticos adicionales que se informan comúnmente en los informes de patología, como la tasa mitótica de células tumorales. ^{De 7 a 10} años Para las lesiones con una profundidad de Breslow menor de 0,8 mm sin características adversas (T1a), la probabilidad de BGLC positivo es inferior al 5%. Para las lesiones con un grosor de Breslow inferior a 0,8 mm con ulceración o de 0,8 a 1 mm con ulceración o sin esta (T1b), la probabilidad es del 5 al 10 %. Por último, para las lesiones con una profundidad de Breslow superior a 1 mm (T2a o mayor), la probabilidad es mayor del 10% y variará en función de las características adversas adicionales. Estas probabilidades se pueden utilizar para determinar los riesgos y beneficios de la BGLC al evaluar la utilidad de este procedimiento pronóstico para un paciente individual. La justificación de esta práctica se basa en datos importantes de los Ensayos Multicéntricos de Linfadenectomía Selectiva (MSLT)-I y II.^{13-15, 24}

Los datos anteriores del ensayo MSLT-I demostraron la importancia pronóstica del ganglio centinela. ^{13, 141717} Para los pacientes con lesiones de melanoma de grosor intermedio o gruesas (> 1,2 mm), la tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 10 años fue significativamente peor en los pacientes con enfermedad de los ganglios linfáticos en comparación con aquellos que tenían un BGLC negativo (62 versus 85%, cociente de riesgos instantáneos [CRI] 3,09, IC del 95%: 2,12-4,49). En ese momento, si se identificaba un GLC positivo, se realizaba una disección completa de los ganglios linfáticos (CLND). Luego, el ensayo MSLT-II se diseñó para evaluar el beneficio de supervivencia específico de la enfermedad del procedimiento de CLND en pacientes con un GLC positivo. ²⁴ Aproximadamente 2000 pacientes que tenían un WLE de lesiones de melanoma de espesor intermedio o grueso con un BGLC positivo se asignaron al azar a CLND o a observación estrecha con ecografías de cuenca ganglionar. Si bien hubo una mejoría en el control regional en los pacientes sometidos a CLND, no hubo mejoría en la supervivencia específica del melanoma entre los dos grupos a los tres años (86 frente a 86%, HR ajustado 1,08, IC del 95%: 0,88-1,34). El ensayo DeCOG-SLT demostró hallazgos similares sin diferencias en la supervivencia libre de metástasis a distancia ni en la supervivencia general a cinco años. ^{25, 263030} Como resultado, los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad locorregional ahora rara vez se someten a CLND. En cambio, la BGLC se usa como un procedimiento de estadificación, que ayuda a determinar la vigilancia adyuvante y los planes de tratamiento para los pacientes con melanomas de Breslow de 0,8 mm o más. Es importante destacar que los MSLT-I y -II reflejan en gran medida una era en la cirugía del melanoma anterior al descubrimiento de terapias sistémicas efectivas para el melanoma metastásico, lo que proporciona una justificación aún mayor para (1) limitar las cirugías mórbidas como la CLND, que no tiene un impacto comprobado en la supervivencia específica del melanoma, y (2) fomentar el uso de la SLNB, que puede estratificar mejor el estadio de un paciente y el beneficio previsto de las terapias sistémicas adyuvantes.

Se trata de una persona de 40 años, por lo demás sana, que presentaba una lesión pigmentaria cambiante en la parte superior izquierda de la espalda. Esta fue biopsiada por su dermatólogo y demostró un melanoma con una profundidad de Breslow de 1,4 mm. Fue remitido a un cirujano oncólogo para su posterior tratamiento. El informe de revisión anatomopatológica no mostró ulceración y se observaron 2 mitosis. No hay otras características preocupantes.

El examen del paciente muestra un sitio de biopsia que cicatriza bien, sin evidencia de melanoma residual macroscópico. No hay evidencia de lesiones satélite (nódulos cutáneos que miden < 2 cm de distancia del tumor primario y de la cuenca de los ganglios linfáticos de drenaje) ni de metástasis en tránsito (nódulos cutáneos de > de 2 cm entre el tumor primario y la cuenca de los ganglios linfáticos de drenaje). Estos hallazgos físicos reflejarían enfermedad en los canales linfáticos de drenaje y se consideran enfermedad locorregional.

Un examen completo de los ganglios linfáticos, que incluye palpación de los ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales, no revela linfadenopatías palpables. Cerca del 10 % de los pacientes con melanoma presentarán enfermedad regional (diseminación linfática del tumor a la cuenca ganglionar más cercana) y el 5 % pueden presentar metástasis a distancia (diseminación hematógena a órganos distantes). ¹¹ Cualquier ganglio clínicamente sospechoso debe ser biopsiado antes de la resección quirúrgica. La presencia de diseminación de los ganglios linfáticos del melanoma clínicamente evidente y comprobada por biopsia significa enfermedad en estadio clínico III. En estos casos, la BGLC es innecesaria, ya que su utilidad radica en la identificación de metástasis ganglionares clínicamente ocultas.

Para este paciente, no es necesario ningún estudio o tratamiento preoperatorio adicional. En ausencia de hallazgos en el examen físico que sugieran enfermedad locorregional o síntomas neurológicos que puedan reflejar metástasis a distancia, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) no recomienda los análisis de laboratorio de rutina ni las imágenes transversales. ¹²

Según el estadio T, la probabilidad de una biopsia de ganglios linfáticos positiva es superior al 10 % para este paciente. El valor terapéutico de la BGLC sigue siendo controvertido. Sin embargo, el BGLC ciertamente proporciona información pronóstica que guía las opciones de tratamiento adyuvante y la vigilancia. Si el ganglio centinela es negativo, los pacientes suelen ser seguidos con un examen físico que incluye un examen de la piel total del cuerpo y una evaluación de la cuenca ganglionar. No se necesitan análisis de laboratorio ni pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales para detectar la recurrencia asintomática. Si el ganglio centinela es positivo, el tratamiento varía según los factores de riesgo individuales del paciente y la biología del tumor subyacente.

La localización de los ganglios centinela se puede realizar con la inyección dérmica intraoperatoria de un colorante azul vital (azul de isosulfán (hasta 1 ml) o azul de metileno (hasta 1 ml de solución al 1%) y/o linfangiografía preoperatoria con radiotrazador. En este último procedimiento, se inyecta por vía intradérmica un radiocoloide de tecnecio-99m de azufre (0,25 mCi-0,5 mCi) en la lesión primaria, normalmente el día de la cirugía. Se obtienen imágenes estáticas y dinámicas que resaltan la cuenca ganglionar drenante. Cuando se utilizan tanto el tinte azul como el radiotrazador para la localización, la tasa de éxito de la identificación del GLC es superior al 95 %. ^{13, 16} Cuando no se identifica el ganglio centinela, puede ser secundario a una técnica deficiente (es decir, una inyección inadecuada del marcador), una cirugía previa que interrumpió los canales de drenaje linfático o una infiltración completa de los vasos linfáticos de drenaje con enfermedad metastásica. ¹⁷ En este procedimiento se describirá la combinación de técnicas.

Existen opciones alternativas limitadas para la extirpación de la lesión primaria en este paciente que tendrían resultados oncológicos similares. La cirugía micrográfica estándar de Mohs no se recomienda para los melanomas invasivos y sigue siendo controvertida incluso para la enfermedad in situ o en áreas estéticamente sensibles. ¹⁸ El diagnóstico definitivo del melanoma depende del uso de la inmunohistoquímica, por lo que los procedimientos quirúrgicos que se basan en el uso de la evaluación de secciones congeladas pueden no ser suficientes. En los casos cosméticamente sensibles, se pueden considerar procedimientos escalonados, a veces denominados "Mohs lentos", ya que permiten la fijación del tejido y la evaluación de la IHQ. Con respecto a la resección quirúrgica estándar, varios estudios aleatorizados grandes han evaluado los márgenes necesarios para el control local. ^19-22 Las recomendaciones actuales son márgenes de 1 cm para las lesiones < 1 mm de profundidad de Breslow, márgenes de 1-2 cm para las de 1-2 mm de profundidad y de 2 cm para las > 2 ^mm12. 

Hay ciertas poblaciones que pueden no beneficiarse de la SLNB. Para los pacientes con enfermedad T1a y menos del 5 % de probabilidad de ganglio centinela positivo, por lo general se difiere el labranza del ganglio centinela. Además, en el caso de los pacientes con enfermedad T1b y una probabilidad del 5-10% de tener un ganglio centinela positivo con factores de riesgo bajos adicionales, como una edad avanzada o una tasa mitótica baja7^{, 23}, la decisión de realizar o no un BGLC requiere una discusión individualizada con el paciente. Una discusión personalizada sobre los riesgos y beneficios también es apropiada para los pacientes con una supervivencia disminuida a 10 años debido a otras afecciones médicas, así como para aquellos que no pueden o no quieren someterse a terapia adyuvante y vigilancia.

Este caso describe el manejo quirúrgico de un paciente con melanoma de espesor intermedio.

En el preoperatorio, se obtiene una linfogammagrafía dinámica en el mismo día que demuestra el mapeo de la cuenca ganglionar de drenaje a la axila izquierda. La linfogammagrafía formal es más útil en el caso de una inyección troncal, ya que el patrón de drenaje linfático puede ser menos estereotipado que para las extremidades. Por ejemplo, la piel de la parte media de la espalda podría drenar a una o varias cuencas ganglionares en las axilas bilaterales o las ingles. La piel de la parte superior de la espalda podría drenar hasta el cuello o las axilas.

Después de la inducción de la anestesia general, el paciente se coloca en posición para una resección óptima de la lesión primaria y la BGLC. Es importante discutir estos planes con el anestesiólogo, ya que pueden afectar el manejo de la vía aérea. En este caso, el paciente se coloca inicialmente en la posición de decúbito lateral derecho. El paciente se prepara y se cubre de la manera estéril normal.

El tinte azul vital (azul isofulfan) se inyecta por vía intradérmica alrededor de la lesión primaria, creando una roncha. Es importante que el tinte se inyecte por vía intradérmica, y no por vía subcutánea, para que sea absorbido por los vasos linfáticos.

El sitio del melanoma primario se delinea con un marcador cutáneo. Es importante incluir todas las áreas de irregularidad de color y cualquier posible lesión satélite. A continuación, se delinean márgenes de 1-2 cm alrededor del borde de la lesión. Estos márgenes son suficientes para la resección oncológica, como se discutió en la sección anterior. Para facilitar el cierre de la resección de forma lineal y sin tensión, se puede utilizar una forma elíptica. También se pueden usar colgajos cutáneos. Si parece que el defecto tisular final no se puede cerrar principalmente debido al tamaño del tumor o a las limitaciones anatómicas, se considera un colgajo rotacional o un injerto de piel. ²⁸

Se inyecta anestésico local, generalmente lidocaína con epinefrina al 1%, a lo largo del contorno elíptico. Mediante una combinación de disección aguda y electrocauterización, la piel y los tejidos subcutáneos se dividen a lo largo de la fascia profunda. Para una resección oncológica adecuada, es fundamental dividir el tejido en un ángulo de 90 grados para evitar que se desplace hacia el tumor y para extirpar todo el tejido por encima de la fascia.

La muestra se extrae y se orienta adecuadamente para el análisis patológico. Cualquier método de marcado puede ser apropiado siempre que permita la orientación de la muestra en el caso de que un margen positivo necesite un tratamiento quirúrgico adicional.

Se consigue la hemostasia y se cierra el espacio en múltiples capas. El método específico puede variar según la preferencia del cirujano. Aquí, el espacio profundo se cierra con una serie de suturas dérmicas profundas interrumpidas que utilizan Vicryl para liberar la tensión en la capa fascial. La piel se cierra con una puntada subcuticular corrida con Monocryl. A continuación, la herida cerrada se cubre con pegamento para la piel o Steri-Strips, según la preferencia del cirujano, seguido de un apósito estéril con Tegaderm.

Se retiran los paños y el paciente se reposiciona en posición supina con el brazo izquierdo extendido en un ángulo de 90 grados. Con el uso de la sonda gamma, se confirma el mapeo de la cuenca de los ganglios linfáticos de drenaje hasta la axila izquierda. Si bien esta técnica tiene una alta tasa de éxito, la tasa de falsos negativos (o incapacidad para identificar el ganglio centinela) históricamente se ha observado en aproximadamente el 5%. ^{16, 19} En la era moderna de la vigilancia radiográfica y las terapias sistémicas de rescate efectivas, una CLND no está indicada en el caso de un fracaso del mapeo linfático. La ecografía ganglionar de vigilancia y el examen físico serían una alternativa más apropiada, con tratamiento adicional según se indique si se presentara una recurrencia.

La axila izquierda se prepara y se cubre de forma estéril. La incisión se marca a lo largo de la cara inferior de la línea del cabello con fines cosméticos y se inyecta anestesia local. Mediante una combinación de disección aguda y electrocauterización, la piel y los tejidos subcutáneos se inciden hasta la fascia axilar. A continuación, se utiliza la sonda gamma para ayudar a una disección adicional e identificar los ganglios centinela. Una vez que se identifica un ganglio, se puede extirpar colocando una puntada de seda a través del nudo para que sirva como ancla y luego usando electrocauterio para realizar una disección circunferencial. Se debe tener cuidado durante la disección cerca del pedículo linfovascular para mantener la hemostasia.

Una vez que se retira el ganglio, la sonda gamma se utiliza para cuantificar el recuento final ex vivo. El procedimiento continúa hasta que se extirpan todos los ganglios centinela con recuentos gamma superiores al 10 % del recuento ganglionar más alto. También es importante extirpar los ganglios que de otro modo parecerían sospechosos debido a la presencia de tinte azul, tamaño anormal o metástasis ganglionares evidentes.

Una vez que se han identificado y extirpado los ganglios centinela, la incisión axilar se cierra en múltiples capas. Esto puede ser dictado por la preferencia del cirujano. Es típico cerrar la fascia axilar con puntos de Vicryl interrumpidos, seguido del espacio subcutáneo y la piel como se ha descrito anteriormente. La herida se cierra con pegamento para la piel o Steri-Strips, y luego con un apósito estéril seco y Tegaderm. El paciente es extubado y llevado al área de recuperación postoperatoria.

El tiempo quirúrgico puede variar ampliamente, pero a menudo puede ser de 1 a 3 horas desde la incisión hasta el cierre, dependiendo de la ubicación de la lesión primaria, la necesidad de reposicionamiento y la cantidad de cuencas ganglionares que se deben explorar. La pérdida de sangre suele ser mínima. La cosmética puede ser excelente. Por lo general, los pacientes son dados de alta ese mismo día con restricciones mínimas de rango de movimiento. ³⁰ El dolor generalmente se maneja sin opioides, aunque la cirugía axilar puede requerir un control adicional del dolor en los primeros días postoperatorios.

La morbilidad de la disección del ganglio centinela es significativamente menor en comparación con la CLND. ^{24,31, 34} Las complicaciones se limitan principalmente a infección, seromas/hematomas, dehiscencia de la herida y lesiones de los nervios sensoriales. La tasa de linfedema depende de la extensión de la disección y de la cantidad de ganglios que se deben extirpar, además de los factores del paciente. Las tasas de linfedema después de la BGLC pueden variar entre el 0,5 y el 5 %, en comparación con hasta el 30 % para la CLND. ^{24, 33, 35} 

Este paciente se sometió a una resección completa de su melanoma de 1,4 mm sin evidencia de melanoma residual en el sitio primario y sin evidencia de metástasis ganglionares en ninguno de los ganglios linfáticos muestreados en la evaluación anatomopatológica final. Sus heridas cicatrizaron bien sin complicaciones y volvió a trabajar. Se determina que el estadio final del melanoma de la 8ª edición del AJCC es el estadio IB. Se recomienda un seguimiento dermatológico rutinario cada 3 a 6 meses durante 5 años, y se revisaron los signos/síntomas de recurrencia del melanoma que deben impulsar una evaluación urgente.

Las directrices actuales respaldan el uso de la terapia adyuvante en el melanoma en estadio IIB o mayor. Por lo tanto, los pacientes con metástasis de melanoma identificadas en los especímenes de GLC o con características primarias de riesgo alto (T3b o mayores) suelen estadificarse por completo con imágenes transversales y resonancia magnética del encéfalo. Luego, un oncólogo médico con experiencia en melanoma analizará con el paciente el tratamiento adyuvante y las opciones de vigilancia, y se establecerá un equipo de tratamiento multidisciplinario que incluye un dermatólogo, un oncólogo quirúrgico y un oncólogo médico. ^{Págs. 36 a 41}

• Tinte azul vital (azul de isosulfán o azul de metileno)
• Instalaciones de medicina nuclear para linfogammagrafía
• Sonda gamma intraoperatoria

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.