Breite lokale Exzision eines Rückenmelanoms mittlerer Dicke mit einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie von linken axillären Lymphknoten

Die breite lokale Exzision (WLE) mit Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) ist nach wie vor der Eckpfeiler für die Behandlung von Patienten mit Melanomläsionen mittlerer und dicker Dicke und klinisch negativen Knoten. Bei diesem Verfahren wird das Melanom mit umlaufenden Rändern einschließlich des gesamten Unterhautgewebes bis zur Höhe der tiefen Faszie resektioniert. WLE wird von einer lymphatischen Kartierung begleitet, um den/die Wächterknoten(n) zu lokalisieren, zu resezieren und auf das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen zu analysieren. In dieser Arbeit mit begleitender Animation und Video stellt sich ein 40-jähriger ansonsten gesunder Patient mit einem neuen Melanom auf dem Rücken vor, das mittels Biopsie diagnostiziert wurde. Die chirurgische Behandlung des Melanoms mittlerer Dicke und die Begründung für die Behandlung werden überprüft. Wir heben auch die jüngsten Fortschritte in der postoperativen Behandlung von Patienten mit klinisch okkulten Regionalerkrankungen hervor.

Melanom; Sentinel-Lymphknotenbiopsie; Lymphangiographie; Chirurgische Onkologie.

Das invasive kutane Melanom ist schätzungsweise die sechsthäufigste Krebserkrankung in den Vereinigten Staaten und führte 2018 zu etwa 84.000 neuen Fällen und 8.200 Todesfällen. ¹ Die frühzeitige Erkennung verdächtiger Hautläsionen ist entscheidend. Bei Patienten mit Läsionen mit einer Dicke von weniger als 1 mm und ohne Knotenbeteiligung ist das 5-Jahres-Überleben ausgezeichnet. Bei lokalisierten Erkrankungen mit einer Primärdicke von mehr als 1 mm hängt das 5-Jahres-Überleben von der Breslow-Tiefe, der Ulzeration und der Mitoserate ab, kann aber bei 90 % liegen. Die Prognose ist bei Patienten mit lokoregionärer Erkrankung (Stadium III) sehr unterschiedlich und hängt in erster Linie von der Tumorlast in drainierenden Lymphknoten und der Resektabilität der primären Läsion ab. ² Schließlich war das Überleben bei Patienten mit Fernmetastasen wie Lunge, Gehirn oder Knochen (Stadium IV) historisch schlecht, aber die jüngsten Fortschritte bei der gezielten Therapie und der Immun-Checkpoint-Blockade haben die Behandlungslandschaft neu gestaltet. ^3–5 

Die breite lokale Exzision (WLE) mit Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) ist nach wie vor der Eckpfeiler für die Behandlung von Melanomläsionen mit einer Breslow-Dicke von mehr als 0,8 mm und klinisch negativen Knoten (Stadium I/II-Erkrankung). Das WLE-Verfahren umfasst die Exzision der Läsion mit 1–2 cm Rand und die Resektion des Unterhautgewebes bis zur Höhe der tiefen Faszie. Das Ziel des SLNB ist es, das drainierende Knotenbecken bei Patienten ohne klinischen Nachweis einer regionalen Erkrankung genau zu inszenieren und zu beurteilen. Bei diesem Verfahren wird blauer Farbstoff oder Radioisotop intradermal in die Haut injiziert, die die primäre Läsion umgibt, um den/die drainierenden Knoten(e) zu lokalisieren, zu resezieren und auf das Vorhandensein subklinischer Metastasen zu analysieren.

Die Wahrscheinlichkeit einer positiven SLN hängt mit dem Tumorstadium (T) der primären Läsion und den damit verbundenen unerwünschten Faktoren zusammen. ⁶ Die 8. Ausgabe der T-Staging-Klassifikation des American Joint Committee on Cancer (AJCC) basiert hauptsächlich auf der Breslow-Dicke und dem Vorhandensein oder Fehlen von Ulzerationen. Es wurden jedoch eine Reihe zusätzlicher prognostischer Faktoren identifiziert, die häufig in pathologischen Berichten berichtet werden, wie z. B. die mitotische Rate der Tumorzellen. ^7–10 Uhr Bei Läsionen mit einer Breslow-Tiefe von weniger als 0,8 mm ohne unerwünschte Merkmale (T1a) beträgt die Wahrscheinlichkeit eines positiven SLNB weniger als 5 %. Bei Läsionen mit einer Breslow-Dicke von weniger als 0,8 mm mit Ulzeration oder 0,8–1 mm mit oder ohne Ulzeration (T1b) liegt die Wahrscheinlichkeit bei 5–10 %. Bei Läsionen mit einer Breslow-Tiefe von mehr als 1 mm (T2a oder mehr) ist die Wahrscheinlichkeit größer als 10 % und variiert je nach zusätzlichen unerwünschten Merkmalen. Diese Wahrscheinlichkeiten können verwendet werden, um die Risiken und den Nutzen des SLNB zu bestimmen, wenn der Nutzen dieses prognostischen Verfahrens für einen einzelnen Patienten beurteilt wird. Die Begründung für diese Praxis basiert auf wichtigen Daten aus den Multicenter Selective Lymphadenectomy Trials (MSLT)-I und II.^{13-15, 24}

Frühere Daten aus der MSLT-I-Studie zeigten die prognostische Bedeutung des Sentinel-Knotens. ^{13, 141717} Bei Patienten mit Melanomläsionen mittlerer oder dicker Dicke (> 1,2 mm) war die krankheitsspezifische Überlebensrate nach 10 Jahren bei Patienten mit Lymphknotenerkrankung signifikant schlechter als bei Patienten mit negativem SLNB (62 versus 85%, Hazard Ratio [HR] 3,09, 95% CI 2,12-4,49). Zu diesem Zeitpunkt wurde bei Feststellung eines positiven SLN eine abschließende Lymphknotendissektion (CLND) durchgeführt. Die MSLT-II-Studie wurde dann entwickelt, um den krankheitsspezifischen Überlebensvorteil des CLND-Verfahrens bei Patienten mit einem positiven SLN zu bewerten. ²⁴ Etwa 2000 Patienten, die eine WLE von Melanomläsionen mittlerer oder dicker Dicke mit positivem SLNB aufwiesen, wurden randomisiert in eine CLND oder eine engmaschige Beobachtung mit Knotenbecken-Ultraschall eingeteilt. Während es bei Patienten, die sich einer CLND unterzogen, eine Verbesserung der regionalen Kontrolle gab, gab es keine Verbesserung des melanomspezifischen Überlebens zwischen den beiden Gruppen nach drei Jahren (86 vs. 86 %, adjustierte HR 1,08, 95 % CI 0,88-1,34). Die DeCOG-SLT-Studie zeigte ähnliche Ergebnisse, wobei es keinen Unterschied im metastasenfreien Fernüberleben oder im Gesamtüberleben nach fünf Jahren gab. ^{25, 263030} Dies hat zur Folge, dass Patienten ohne klinischen Nachweis einer lokoregionären Erkrankung nur noch selten einer CLND unterliegen. Das SLNB wird stattdessen als Staging-Verfahren verwendet, das hilft, die adjuvanten Überwachungs- und Behandlungspläne für Patienten mit Melanomen mit einer Breslow-Tiefe von 0,8 mm oder mehr zu bestimmen. Wichtig ist, dass MSLT-I und -II weitgehend eine Ära in der Melanomchirurgie vor der Entdeckung wirksamer systemischer Therapien für metastasiertes Melanom widerspiegeln und eine weitere Begründung liefern, um (1) morbide Operationen wie die CLND einzuschränken, die keinen nachgewiesenen Einfluss auf das melanomspezifische Überleben hat, und (2) die Verwendung des SLNB zu fördern, der das Stadium eines Patienten und den prognostizierten Nutzen adjuvanter systemischer Therapien am besten stratifizieren kann.

Es handelt sich um eine 40-jährige, ansonsten gesunde Person, die sich mit einer sich verändernden Pigmentläsion am linken oberen Rücken vorstellte. Diese wurde von seinem Hautarzt biopsiert und zeigte ein Melanom mit einer Breslow-Tiefe von 1,4 mm. Er wurde zur weiteren Behandlung an einen chirurgischen Onkologen überwiesen. Die Überprüfung des pathologischen Berichts zeigte keine Ulzerationen und 2 Mitosen. Keine weiteren besorgniserregenden Merkmale.

Die Untersuchung des Patienten zeigt eine gut heilende Biopsiestelle ohne Hinweise auf ein grobes Restmelanom. Es gibt keine Hinweise auf Satellitenläsionen (Hautknoten, die < 2 cm vom Primärtumor und dem drainierenden Lymphknotenbecken entfernt sind) oder In-Transit-Metastasen (kutane Knötchen > 2 cm zwischen dem Primärtumor und dem drainierenden Lymphknotenbecken). Diese körperlichen Befunde würden eine Erkrankung in den drainierenden Lymphbahnen widerspiegeln und gelten als lokoregionäre Erkrankung.

Eine gründliche Lymphknotenuntersuchung mit Palpation von zervikalen, supraklavikulären, axillären und leistenförmigen Knoten zeigt keine tastbare Lymphadenopathie. Etwa 10 % der Melanompatienten weisen eine regionale Erkrankung auf (lymphatische Ausbreitung des Tumors in das nächstgelegene Knotenbecken), und 5 % können Fernmetastasen aufweisen (hämatogene Ausbreitung auf entfernte Organe). ¹¹ Alle klinisch verdächtigen Knoten sollten vor der chirurgischen Resektion biopsiert werden. Das Vorhandensein einer klinisch evidenten, biopsiebewiesenen Lymphknotenausbreitung des Melanoms deutet auf eine klinische Erkrankung im Stadium III hin. In diesen Fällen ist SLNB unnötig, da der Nutzen von SLNB bei der Identifizierung klinisch-okkulter Lymphknotenmetastasen liegt.

Für diesen Patienten ist keine zusätzliche Abklärung oder präoperative Behandlung notwendig. In Ermangelung körperlicher Untersuchungsbefunde, die auf eine lokoregionäre Erkrankung oder neurologische Symptome hindeuten, die Fernmetastasen widerspiegeln könnten, werden Routinelabore oder Schnittbildgebung vom National Comprehensive Cancer Network (NCCN) nicht empfohlen. ¹²

Basierend auf dem T-Stadium liegt die Wahrscheinlichkeit einer positiven Lymphknotenbiopsie bei diesem Patienten bei mehr als 10 %. Der therapeutische Wert der SLNB ist nach wie vor umstritten. SLNB liefert jedoch sicherlich prognostische Informationen, die die adjuvanten Behandlungsoptionen und die Überwachung leiten. Wenn der Sentinel-Knoten negativ ist, werden die Patienten in der Regel einer körperlichen Untersuchung einschließlich einer Ganzkörperhautuntersuchung und einer Bewertung des Knotenbeckens begleitet. Es sind keine zusätzlichen Labore oder Bildgebung erforderlich, um auf asymptomatisches Wiederauftreten zu untersuchen. Wenn der Wächterknoten positiv ist, variiert die Behandlung je nach individuellen Risikofaktoren des Patienten und der zugrunde liegenden Tumorbiologie.

Die Lokalisation von Sentinel-Knoten kann durch intraoperative dermale Injektion eines vitalen blauen Farbstoffs (Isosulfanblau (bis zu 1 ml) oder Methylenblau (bis zu 1 ml 1%ige Lösung)) und/oder präoperative Lymphangiographie mit einem Radiotracer erfolgen. Bei letzterem Verfahren wird ein Technetium-99m-Schwefelradiokolloid (0,25 mCi–0,5 mCi) intradermal in die primäre Läsion injiziert, typischerweise am Tag der Operation. Es werden statische und dynamische Bilder erhalten, die das drainierende Lymphknotenbecken hervorheben. Wenn sowohl blauer Farbstoff als auch Radiotracer zur Lokalisierung verwendet werden, liegt die Erfolgsrate bei der Identifizierung des SLN bei mehr als 95 %. ^{13, 16} Wenn der Wächterknoten nicht identifiziert wird, kann dies eine Folge einer schlechten Technik (d. h. einer unzureichenden Injektion des Tracers), einer früheren Operation, die die Lymphabflusskanäle gestört hat, oder einer vollständigen Infiltration der drainierenden Lymphgefäße bei metastasierender Erkrankung sein. ¹⁷ In diesem Verfahren soll die Kombination der Techniken beschrieben werden.

Es gibt begrenzte alternative Optionen für die Exzision der primären Läsion für diesen Patienten, die ähnliche onkologische Ergebnisse erzielen würden. Die standardmäßige Mohs-Mikrographie wird bei invasiven Melanomen nicht empfohlen und bleibt auch bei In-situ-Erkrankungen oder in kosmetisch sensiblen Bereichen umstritten. ¹⁸ Die endgültige Diagnose des Melanoms hängt von der Immunhistochemie ab, so dass chirurgische Eingriffe, die auf der Verwendung von Schnellschnitten beruhen, möglicherweise nicht ausreichend sind. In kosmetisch sensiblen Fällen können inszenierte Eingriffe, manchmal auch als "langsame Mohs" bezeichnet, in Betracht gezogen werden, da diese eine Gewebefixierung und IHC-Bewertung ermöglichen. In Bezug auf die chirurgische Standardresektion wurden in mehreren großen randomisierten Studien die für die lokale Kontrolle erforderlichen Ränge bewertet. ^19-22 Die aktuellen Empfehlungen lauten auf 1 cm Rand für Läsionen < 1 mm in der Breslow-Tiefe, 1–2 cm Rand für solche mit einer Tiefe von 1–2 mm und 2 cm für solche > 2 ^mm.12 

Es gibt bestimmte Bevölkerungsgruppen, die möglicherweise nicht von SLNB profitieren. Bei Patienten mit T1a-Erkrankung und einer Wahrscheinlichkeit von weniger als 5 % für einen positiven Sentinel-Knoten wird SLNB in der Regel aufgeschoben. Darüber hinaus erfordert bei Patienten mit T1b-Erkrankung und einer 5–10%igen Wahrscheinlichkeit eines positiven Sentinel-Knotens mit zusätzlichen niedrigen Risikofaktoren wie höherem Alter oder niedriger Mitoserate7^{, 23} die Entscheidung, ob eine SLNB durchgeführt werden soll, ein individuelles Gespräch mit dem Patienten. Eine personalisierte Risiko-Nutzen-Diskussion ist auch für Patienten mit vermindertem 10-Jahres-Überleben aufgrund anderer Erkrankungen sowie für Patienten geeignet, die sich keiner adjuvanten Therapie und Überwachung unterziehen können oder wollen.

Dieser Fall beschreibt die chirurgische Behandlung eines Patienten mit Melanom mittlerer Dicke.

Präoperativ wird eine dynamische Lymphoszintigraphie am selben Tag durchgeführt, die eine Kartierung des drainierenden Knotenbeckens zur linken Achselhöhle zeigt. Die formale Lymphoszintigraphie ist bei einer Rumpfinjektion am sinnvollsten, da das Lymphdrainagemuster weniger stereotyp sein kann als bei den Extremitäten. Zum Beispiel könnte die Haut des mittleren Rückens in ein einzelnes oder mehrere Knotenbecken in den beidseitigen Achseln oder Leisten abfließen. Die Haut des oberen Rückens kann bis zum Hals oder zu den Achselhöhlen abfließen.

Nach Einleitung der Vollnarkose wird der Patient für eine optimale Resektion der primären Läsion und des SLNB positioniert. Es ist wichtig, diese Pläne mit dem Anästhesisten zu besprechen, da sie das Atemwegsmanagement beeinträchtigen können. Dabei wird der Patient zunächst in der richtigen lateralen Dekubitusposition positioniert. Der Patient wird wie gewohnt steril vorbereitet und drapiert.

Der vitale blaue Farbstoff (Isofulfanblau) wird intradermal um die primäre Läsion injiziert, wodurch eine Quaddel entsteht. Es ist wichtig, dass der Farbstoff intradermal und nicht subkutan injiziert wird, um von den Lymphgefäßen aufgenommen zu werden.

Die Stelle des primären Melanoms ist mit einem Hautmarker umrandet. Es ist wichtig, alle Bereiche mit Farbunregelmäßigkeiten und mögliche Satellitenläsionen einzubeziehen. Dann werden 1–2 cm lange Ränder um den Rand der Läsion herum umrandet. Diese Ränder sind ausreichend für eine onkologische Resektion, wie im vorherigen Abschnitt beschrieben. Um den spannungsfreien, linearen Verschluss der Resektion zu erleichtern, kann eine elliptische Form verwendet werden. Es können auch Hautlappen verwendet werden. Wenn sich herausstellt, dass der endgültige Gewebedefekt hauptsächlich aufgrund der Tumorgröße oder anatomischer Einschränkungen nicht verschlossen werden kann, wird ein Rotationslappen oder eine Hauttransplantation in Betracht gezogen. ²⁸

Ein Lokalanästhetikum, typischerweise Lidocain mit 1 % Adrenalin, wird entlang des elliptischen Umrisses injiziert. Mit einer Kombination aus scharfer Dissektion und Elektrokauter werden die Haut und das Unterhautgewebe entlang der tiefen Faszien unterteilt. Für eine angemessene onkologische Resektion ist es wichtig, das Gewebe in einem 90-Grad-Winkel zu teilen, um ein Abrutschen in Richtung des Tumors zu vermeiden und das gesamte Gewebe oberhalb der Faszie zu entfernen.

Die Probe wird entnommen und für die pathologische Analyse entsprechend ausgerichtet. Jede Markierungsmethode kann geeignet sein, solange sie eine Orientierung der Probe für den Fall ermöglicht, dass ein positiver Rand eine weitere chirurgische Behandlung erfordert.

Die Blutstillung wird erreicht und der Raum wird in mehreren Schichten geschlossen. Die spezifische Methode kann je nach Präferenz des Chirurgen variieren. Hier wird der tiefe Raum mit einer Reihe von unterbrochenen tiefen Hautnähten mit Vicryl verschlossen, um die Spannung an der Faszienschicht zu lösen. Die Haut wird mit einem verlaufenden Unterhautstich mit Monocryl verschlossen. Die verschlossene Wunde wird dann je nach Wunsch des Chirurgen mit Hautkleber oder Steri-Strips abgedeckt, gefolgt von einem sterilen Verband mit Tegaderm.

Die Abdeckungen werden entfernt und der Patient wird wieder in Rückenlage positioniert, wobei der linke Arm in einem 90-Grad-Winkel ausgestreckt wird. Mit der Gammasonde wird die Kartierung des drainierenden Lymphknotenbeckens bis zur linken Achselhöhle bestätigt. Während diese Technik eine hohe Erfolgsquote aufweist, wurde die Falsch-Negativ-Rate (oder die Unfähigkeit, den Wächterknoten zu identifizieren) in der Vergangenheit bei etwa 5 % festgestellt. ^{16, 19} In der modernen Ära der radiologischen Überwachung und der effektiven Salvage-Systemtherapien ist eine CLND im Falle eines lymphatischen Mapping-Versagens nicht indiziert. Überwachungs-Knotenultraschall und körperliche Untersuchung wären eine geeignetere Alternative, wobei eine weitere Behandlung angezeigt wäre, wenn ein Rezidiv auftreten sollte.

Die linke Achselhöhle wird steril vorbereitet und drapiert. Der Schnitt wird zu kosmetischen Zwecken entlang der unteren Seite des Haaransatzes markiert und ein Lokalanästhetikum injiziert. Mit einer Kombination aus scharfer Dissektion und Elektrokauter werden die Haut und das Unterhautgewebe bis zur Axillarisfaszie eingeschnitten. Die Gammasonde wird dann verwendet, um die weitere Dissektion zu unterstützen und die Wächterknoten zu identifizieren. Sobald ein Knoten identifiziert ist, kann er entfernt werden, indem ein Seidenstich durch den Knoten gelegt wird, um als Anker zu dienen, und dann mit Elektrokauter eine Umfangsdissektion durchgeführt wird. Bei der Dissektion in der Nähe des lymphovaskulären Pedikels ist Vorsicht geboten, um die Blutstillung aufrechtzuerhalten.

Sobald der Knoten entfernt ist, wird die Gammasonde verwendet, um die endgültige Zählung ex vivo zu quantifizieren. Das Verfahren wird fortgesetzt, bis alle Wächterknoten mit einer Gammazahl von mehr als 10 % der höchsten Knotenzahl entfernt wurden. Es ist auch wichtig, Knoten zu entfernen, die ansonsten aufgrund des Vorhandenseins von blauem Farbstoff, abnormaler Größe oder offensichtlicher Knotenmetastasen verdächtig erscheinen.

Sind die Wächterknoten identifiziert und entfernt, wird der Achselschnitt in mehreren Schichten verschlossen. Dies kann von der Präferenz des Chirurgen diktiert werden. Typisch ist es, die Faszie axillaris mit unterbrochenen Vicryl-Nähten zu schließen, gefolgt vom subkutanen Raum und der Haut, wie oben beschrieben. Die Wunde wird mit Hautkleber oder Steri-Strips verschlossen und anschließend mit einem trockenen sterilen Verband und Tegaderm behandelt. Der Patient wird extubiert und in den postoperativen Aufwachbereich gebracht.

Die Operationszeit kann stark variieren, kann aber oft 1-3 Stunden von der Inzision bis zum Verschluss betragen, abhängig von der Lokalisation der primären Läsion, der Notwendigkeit einer Neupositionierung und der Anzahl der Knotenbecken, die untersucht werden müssen. Der Blutverlust ist in der Regel minimal. Kosmesis kann ausgezeichnet sein. In der Regel werden die Patienten noch am selben Tag mit minimalen Einschränkungen des Bewegungsumfangs entlassen. ³⁰ Die Schmerzen werden in der Regel ohne Opioide behandelt, obwohl eine axilläre Operation in den ersten Tagen nach der Operation eine zusätzliche Schmerzkontrolle erfordern kann.

Die Morbidität der Sentinel-Knotendissektion ist im Vergleich zur CLND signifikant niedriger. ^{24,31, 34} Komplikationen beschränken sich meist auf Infektionen, Serome/Hämatome, Wunddehiszenz und sensorische Nervenverletzungen. Die Rate der Lymphödeme hängt neben Patientenfaktoren auch vom Ausmaß der Dissektion und der Anzahl der Knoten ab, die entfernt werden müssen. Die Raten von Lymphödemen nach SLNB können zwischen 0,5 und 5 % variieren, verglichen mit bis zu 30 % bei CLND. ^{24, 33, 35} 

Dieser Patient unterzog sich einer vollständigen Resektion seines 1,4-mm-Melanoms ohne Hinweise auf ein Restmelanom an der primären Stelle und ohne Hinweise auf Lymphknotenmetastasen in einem der Lymphknoten, die bei der abschließenden pathologischen Untersuchung entnommen wurden. Seine Wunden heilten gut und ohne Komplikationen und er kehrte zur Arbeit zurück. Das endgültige Melanomstadium der 8. Auflage des AJCC wird als Stadium IB bestimmt. Eine routinemäßige dermatologische Nachsorge wird alle 3-6 Monate für 5 Jahre empfohlen, und die Anzeichen/Symptome eines Melanomrezidivs, die eine dringende Untersuchung erforderlich machen sollten, wurden überprüft.

Aktuelle Leitlinien unterstützen den Einsatz einer adjuvanten Therapie im Melanom im Stadium IIB oder größer. So werden Patienten mit Melanommetastasen, die in den SLN-Proben identifiziert wurden, oder mit primären Merkmalen mit hohem Risiko (T3b oder höher) in der Regel vollständig mit Schnittbildgebung und Hirn-MRT inszeniert. Ein medizinischer Onkologe mit Erfahrung auf dem Gebiet des Melanoms bespricht dann mit dem Patienten die adjuvanten Behandlungs- und Überwachungsmöglichkeiten, und es wird ein multidisziplinäres Behandlungsteam mit einem Dermatologen, einem chirurgischen Onkologen und einem medizinischen Onkologen zusammengestellt. ^{36-41 kg}

• Vitalblauer Farbstoff (Isosulfanblau oder Methylenblau)
• Nuklearmedizinische Einrichtungen für die Lymphoszintigraphie
• Intraoperative Gammasonde

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.