Distal Biceps Tendon Onarımı için Biceps Tenodezi

Distal biseps tendon yırtılmasının yıllık insidansı yılda 10.000'de 1.5'tir. Vakaların %93'ünde, 30-59 yaş arası erkekler, esas olarak baskın ekstremitede tutulmaktadır. Distal biseps tendon yırtılmaları, supinasyon ve dirsek fleksiyon kuvveti kaybına neden olabilir, bu nedenle cerrahi onarım genellikle yaralanma öncesi işlevsellik seviyesini geri kazandırmak için endikedir. Distal biseps tendonu, endodüğmeler, sütür ankrajları veya girişim vidaları dahil olmak üzere çeşitli ilişkili implantlar kullanılarak tek veya çift insizyon teknikleriyle onarılabilir. Bu çalışmada akut distal biseps tendon rüptürü ile başvuran orta yaşlı bir erkek olgu sunulmuştur. Tendon, bir endobutton ve bir girişim vidası kullanılarak tek bir insizyon tekniği ile onarıldı.

Distal biseps tamiri, tek kesi, çift kesi, endodüğme, girişim vidası, dikiş ankrajı.

Distal biseps tendon yırtıklarının yıllık insidans oranı 100.000 kişide 1.5'tir ve çoğunluğu baskın kolda ve erkeklerde görülür. ² Distal biseps tendon yırtıkları tipik olarak multifaktöriyel olup tendon dejenerasyonu, sınırlı vaskülarite ve tekrarlayan travma veya eksantrik kontraktür yoluyla mekanik faktörleri içerir. ³ Pazıların kısa ve uzun başı, radiusun biseps tüberozitesine bağlanan distal biseps tendonunu içerir. Uzun kafa ekinin ortalama alanı yaklaşık 48 mm'dir ve kısa kafa 60 mm'dir. Pazıların birincil etkisi önkol supinasyonu, ikincil etkisi ise dirsek fleksiyonudur. Bu nedenle, tam bir distal biseps yırtığı, supinasyon ve dirsek fleksiyon kuvveti kaybına neden olur. Komplet distal biseps tendon yırtıkları, dirsek fleksiyonunu ve önkol supinasyon kuvvetini geri kazandırmak için cerrahi onarım için endike olabilir. ¹

Tam bir distal biseps tendon yırtığı, antekubital fossada ani başlangıçlı keskin bir ağrı ile kendini gösterir, genellikle duyulabilir bir patlama ile birlikte, ardından ekimoz ve dirseği bükme ve ön kolu sırtüstü tutma yeteneğinde değişiklik izler. Ağır kaldırma gibi bükülmüş bir dirseğe ani bir eksantrik kuvvet öyküsü olabilir. Genellikle "Temel Reis deformitesi" olarak adlandırılan pazı kas sisteminin kısalmasına neden olabilen proksimal pazı tendon yırtılmasının aksine, distal pazı yırtılması, pazı kasının kısalması veya geri çekilmesi kadar belirgin olmayabilir, çünkü lacertus fibrosus distal biseps tendonu ile sürekliliği koruyabilir ve tendon retraksiyonunu en aza indirebilir.

Tam distal biseps tendon yırtığının fizik muayenesinde elde edilen bulgular şunları içerir:

Retraksiyon ve ekimoz: Muayenede, antekubital fossada şişme ve ekimoz belirgindir ve pazı kasının olası kısalması veya proksimal geri çekilmesi ile görülür.

Kanca testi: Palpasyonda distal biseps tendonu palpe edilmeyebilir. Yararlı bir klinik test, dirseğin 90 dereceye kadar büküldüğü ve ön kolun supine edildiği 'kanca testi'dir. Muayene eden kişinin işaret parmağı, parmağı tendonun etrafına dolamak için pazı ve brachioradialis (BR) yan kenarı arasına yerleştirilir. Kanca takılamaması, distal brachialis düz olduğu için tam bir distal bistal tendon yırtılmasını gösterir. Kanca testi, tam distal biseps tendon yırtığı tanısında en hassas ve spesifik fizik muayene testidir. ⁴ Kısmi bir tendon yırtılması ile tendonu kancalayabilir, ancak daha ağrılı olabilir.

Zayıflık: Yaralı tarafta direnen önkol supinasyonu daha zayıf ve ağrılı olacaktır.

Ruland pazı sıkma testi: Dirsek 60-80 derece fleksiyonda desteklenmiş ve önkol pronasyonluyken, pasif önkol supinasyonunu ortaya çıkarmak için pazı kası sıkılır. Bir yırtılma durumunda, önkol supinasyon yapmaz. ⁵

Kemik avulsiyonu ve diğer olası yaralanmaları değerlendirmek için radyografiler çekilir. MRG, kısmi yırtıkların teşhisinde %92 duyarlılık ve %85 özgüllük ile tam bir yırtık teşhisinde oldukça hassas ve spesifiktir. Distal biseps tendonunun optimum görüntülenmesi için önerilen pozisyon dirsek fleksiyonu, omuz abdüksiyonu ve önkol supinasyonudur (FABS). Bu pozisyonda, tendonun tüm uzunluğu tek bir keside görselleştirilir. ⁶ Ultrason ayrıca distal biseps tendon yırtıklarının teşhisinde de etkilidir.

Akut dönemden sonra ağrı düzeldiği için nonoperatif tedavi makul bir tedavi stratejisidir, ancak biceps kas sisteminin değişen konturları ile önkol supinasyonunun ve dirsek fleksiyon kuvvetinin rezidüel kaybı devam edecektir. Bununla birlikte, cerrahi bir onarım ile önceki güç seviyesine dönme oranı daha fazladır. ⁸

Hem parsiyel hem de tam distal biseps yırtıkları nonoperatif ve operatif olarak tedavi edilebilir. Ağrı devam ederse, güç kaybı semptomatiktir ve/veya değişmiş pazı konturu kabul edilemezse, cerrahi onarım yapılabilir. ⁹ 

Distal biseps tendon tamiri tek veya çift kesi teknikleri kullanılarak yapılabilir. Çalışmalar, iki teknik arasında fonksiyonel sonuçlar, kuvvet ve hareket açıklığı açısından anlamlı bir fark göstermemiştir. Komplikasyon oranları karşılaştırılabilir düzeydedir (tek keside %24, çift kesi tekniklerinde %26). ¹⁰ 

Distal biseps tendonunu sabitlemek için seçenekler arasında dikiş ankrajları, düğmeler, girişim vidası ve kemik tüneli bulunur. Biyomekanik çalışmalar, düğme onarımlarının, karşılaştırılabilir olan diğer üçüne kıyasla en güçlü onarımı sağladığını göstermiştir. Daha sağlam onarım ve arızaya karşı üstün yük, daha erken bir hareket aralığına izin verir. ¹⁰

Distal biseps tendon onarımının birincil amacı, fonksiyonel iyileşmeyi eski haline getirmek ve maksimize etmektir. Biyomekanik analiz, nonoperatif tedaviyi takiben karşı tarafa kıyasla sırasıyla %74 ve %88 supinasyon ve fleksiyon gücü göstermiştir. ³ Başka bir çalışma, distal biseps tendon yırtılmasının ameliyatsız tedavisinin, sürekli supinasyon kuvvetinde %50 kayıp, maksimal supinasyon kuvvetinde %40 kayıp, fleksiyon kuvvetinde %30 kayıp ve hatta toplam kavrama kuvvetinde %15 kayıpla sonuçlandığını göstermiştir. Genel olarak, ameliyat dışı tedavi ile değişen derecelerde zayıflık devam edebilir. ³

Operatif tedavi genellikle fonksiyonel iyileşmeyi maksimize etmeyi tercih eden genç aktif hastalarda endikedir. ¹¹ Düşük fiziksel talepleri ve/veya çeşitli komorbiditeleri olan hastalar konservatif bir nonoperatif yaklaşım seçebilirler.

Distal biseps tendon yırtıklarının klinik yönetimi, yırtığın tam veya kısmi olmasına ve hastanın arzu ettiği işlevsellik sonuçlarına bağlı olarak değişir. Bununla birlikte, birçok çalışmada supinasyon ve fleksiyon kuvvetinin artması nedeniyle cerrahi girişim desteklenmiştir. ^3,6,10 Kısmi yırtıkların tedavisi, semptomları azaltmak için aktivite modifikasyonu, fizik tedavi ve antienflamatuar ilaçları içerebilir.

Sunulan olguda distal biseps tendonu tek bir insizyonla onarıldı.  Fleksiyon kıvrımında ve BR'nin medial sınırını takip eden distal olarak uzunlamasına bir anterior insizyon yapılır. Lateral antebrakiyal kutanöz sinir, fasya üzerinde ve sefalik venin yakınında bulunur ve korunur. Yırtılmış pazı tendonu antekubital fossa içinde yer alabilir veya proksimal olarak geri çekilebilir.

Tanımlandıktan sonra, tendonun distal dejenere kısmı debride edilir ve tendon güdüğünün distal 2-3 cm'sinden bir kamçı dikiş ipliği geçirilir. Tendonun distal ucu, ideal olarak 7-8 mm çapında olan tünelin çapına uyacak şekilde debride edilir. Tendonun distal 1 cm'si, tüneldeki kenetlenmiş tendonun uzunluğunu tahmin etmeye yardımcı olmak için işaretlenir. Onarımı güçlendirmek için dikişin daha sonra kapanmasını kolaylaştırmak için bu işarete yakın bir 2-0 ipek mekik halkası geçirilir. Kırbaç dikişinin serbest uçlarının her biri, endodüğmenin bir gözünden geçirilir ve diğerinden dışarı çıkarılır. Tendon artık tünele teslim edilmeye hazırdır.

Proksimal yarıçapın bisipital tüberozitesi, derin venöz tasmayı koterize ettikten veya bağladıktan sonra ön kolun tamamen supinasyonuyla ortaya çıkar. Önkol tam supinasyonda tutulurken, posterior interosseöz sinirden (PIN) kaçınmak için ulnarly olarak hedefleyen bir kılavuz tel biklortik olarak yerleştirilir ve pozisyonu floroskopi ile doğrulanır. Daha sonra, kılavuz tel üzerinde 7,5 mm'lik tek bir matkap deliği açılır. Heterotopik ossifikasyon olasılığını azaltmak için kemik kalıntıları onarımdan önce iyice sulanmalıdır. Düğme, yerleştirme aparatı ile tünelden geçirilir, tünel boyunca yerleştirilir ve dikiş uzuvları gerilerek uzak korteks üzerinde çevrilir. İki dikiş uzvunun ardışık çekişi, tendonu tünele iletir. Bu adım, tendon üzerindeki belirgin çizgi kaybolana kadar hafif dirsek fleksiyonu ve tam önkol supinasyonu ile yapılır. Uzuvlardan biri, hazırlanan mekik dikme ipek sütürü ile hareket ettirilir ve kendine bağlanır, böylece tendon yerinde sabitlenir. Tendon, bir sütür uzuv boyunca bir girişim vidası yerleştirilerek tünel içinde güçlendirilir. Dikiş uzuvları, girişim vidasının üzerine bir kez daha bağlanır. Bu onarım yapısı, üç sabitleme noktası, endobutton onarımı, girişim vidası ve son düğümü içerir. Yara sulanarak kapatılır ve hemostaz sağlanır. Dirsek 90 derece fleksiyonda ve ön kol supine olacak şekilde arka dirsek ateli uygulanır. Alternatif olarak, 90 derece dirsek fleksiyonunda bir askı da yeterli olabilir. Ameliyat sonrası hasta korumalı eklem hareket açıklığına ve kademeli olarak ilerleyici güçlendirmeye başlatılır. Sınırsız kaldırmaya genellikle ameliyattan üç ay sonra izin verilebilir. ¹²

Akut distal biseps tendon yırtıklarında tek kesi ve çift kesi tekniklerini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada, her iki yöntemin de ağrı, fonksiyon, izometrik yayılım, pronasyon, supinasyon kuvveti ve hasta dereceli dirsek değerlendirme (PREE) skoru açısından benzer sonuçlar verdiği bulunmuştur. ¹³ Başka bir çalışma, çift kesi tekniğinin, tek kesi tekniğine kıyasla %10 daha fazla izometrik fleksiyon kuvveti ile sonuçlandığını buldu. ¹⁴ Komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, 53 hastayla yapılan bir çalışmada bir yara komplikasyonu, lateral antebrakiyal kutanöz sinirin iki geçici parestezisi ve altı hafta içinde düzelen bir PIN felci bildirilmiştir. ¹⁵ Biceps tendon yırtılması onarımı sonrası genel prognoz tatmin edicidir. ¹⁶ Komorbid bozukluklar, eşlik eden yaralanmalar, yaş ve yaralanmadan cerrahiye kadar geçen süre gibi faktörlerin tümü sonuçlarda ve komplikasyonlarda rol oynar.

Cerrahi etkinlik ölçümleri değişebilir ve şunları içerebilir:

• Yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre
• Kas kuvveti
• Kavrama gücü
• Dirsek fleksiyon ekstansiyonu
• Önkol supinasyonu-pronasyon
• Ağrı
• Dirsek sertliği
• Sinostozlu veya sinostozsuz heterotopik ossifikasyon
• Sinir yaralanmaları

Bu prosedürde kullanılan bu ekipman, Arthrex'in® 12 mm BicepsButton™ ve düz iğneli #2 FiberLoop® ve 7 mm x 10 mm PEEK Tenodesis Vidası (Arthrex Inc, Napoli, Florida) kullanan bir Arthrex® düğme sabitleme sistemi içerir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.