Tenodese do bíceps para reparo do tendão do bíceps distal

A incidência anual de rupturas do tendão do bíceps distal é de 1.5 por 10.000 por ano. Em 93% dos casos, homens de 30 a 59 anos estão envolvidos, principalmente na extremidade dominante. As rupturas do tendão do bíceps distal podem resultar em perda de força de supinação e flexão do cotovelo, para as quais o reparo cirúrgico é frequentemente indicado para restaurar o nível de funcionalidade pré-lesão. O tendão do bíceps distal pode ser reparado por meio de técnicas de incisão simples ou dupla usando vários implantes associados, incluindo endobotões, âncoras de sutura ou parafusos de interferência. Aqui, apresentamos o caso de um homem de meia-idade que apresentou uma ruptura aguda do tendão do bíceps distal. O tendão foi reparado por meio de uma técnica de incisão única usando um endobutton e um parafuso de interferência.

Reparo do bíceps distal, incisão simples, incisão dupla, endobutton, parafuso de interferência, âncora de sutura.

As rupturas do tendão do bíceps distal têm uma taxa de incidência anual de 1.5 por 100.000 pessoas, com a maioria ocorrendo no braço dominante e no sexo masculino. ² As rupturas do tendão do bíceps distal são tipicamente multifatoriais e incluem degeneração do tendão, vascularização limitada e fatores mecânicos por meio de trauma repetitivo ou contratura excêntrica. ³ A cabeça curta e longa do bíceps compreendem o tendão distal do bíceps que se liga à tuberosidade do bíceps do rádio. A área média da fixação da cabeça longa é de cerca de 48 mm e a cabeça curta é de 60 mm. A ação primária do bíceps é a supinação do antebraço, enquanto a ação secundária é a flexão do cotovelo. Assim, uma ruptura completa do bíceps distal resulta em perda de supinação e força de flexão do cotovelo. As rupturas completas do tendão do bíceps distal podem ser indicadas para reparo cirúrgico, a fim de restaurar a força de flexão do cotovelo e supinação do antebraço. ¹

Uma ruptura completa do tendão do bíceps distal se apresenta com um início súbito de dor aguda na fossa antecubital, geralmente com um estalo audível, seguido de equimose e alteração na capacidade de flexionar o cotovelo e supinar o antebraço. Pode haver uma história de uma força excêntrica repentina em um cotovelo flexionado, como levantamento de peso. Ao contrário de uma ruptura do tendão do bíceps proximal que pode resultar no encurtamento da musculatura do bíceps, muitas vezes referida como uma "deformidade de Popeye", uma ruptura do bíceps distal pode não ser tão óbvia de um encurtamento ou retração do músculo bíceps porque o lacertus fibrosus pode manter a continuidade com o tendão do bíceps distal, minimizando a retração do tendão.

Os achados no exame físico de uma ruptura completa do tendão do bíceps distal incluem:

Retração e equimose: Na inspeção, inchaço e equimose são evidentes na fossa antecubital, com possível encurtamento ou retração proximal do músculo bíceps.

Teste do gancho: À palpação, o tendão do bíceps distal pode não ser palpável. Um teste clínico útil é o 'teste de gancho', no qual o cotovelo é flexionado a 90 graus e o antebraço é supinado. O dedo indicador do examinador é colocado entre a borda lateral do bíceps e o braquiorradial (BR) para enganchar o dedo ao redor do tendão. A incapacidade de enganchar indica uma ruptura completa do tendão do bíceps distal porque o braquial distal é plano. O teste do gancho é o exame físico mais sensível e específico no diagnóstico de uma ruptura completa do tendão do bíceps distal. ⁴ Com uma ruptura parcial do tendão, pode ser capaz de enganchar o tendão, mas pode ser mais doloroso.

Fraqueza: A supinação resistida do antebraço no lado lesionado será mais fraca e dolorosa.

Teste de aperto do bíceps de Ruland: Com o cotovelo apoiado em 60-80 graus de flexão e o antebraço pronado, o músculo bíceps é comprimido para provocar a supinação passiva do antebraço. No caso de uma ruptura, o antebraço não supinará. ⁵

Radiografias são feitas para avaliar a avulsão óssea e outras lesões potenciais. A ressonância magnética é altamente sensível e específica no diagnóstico de uma ruptura completa, com até 92% de sensibilidade e 85% de especificidade no diagnóstico de rupturas parciais. A posição recomendada para a visualização ideal do tendão do bíceps distal é flexão do cotovelo, abdução do ombro e supinação do antebraço (FABS). Nesta posição, todo o comprimento do tendão é visualizado em um único corte. ⁶ O ultrassom também é eficaz no diagnóstico de rupturas do tendão do bíceps distal.

O tratamento não cirúrgico é uma estratégia de tratamento razoável, pois a dor melhora após o período agudo, mas a perda residual da supinação do antebraço e da força de flexão do cotovelo com contornos alterados da musculatura do bíceps persistirá. No entanto, a taxa de retorno ao nível anterior de força é maior com um reparo cirúrgico. ⁸

As rupturas parciais e completas do bíceps distal podem ser tratadas de forma não cirúrgica e cirúrgica. Se a dor persistir, a perda de força for sintomática e/ou o contorno alterado do bíceps for inaceitável, o reparo cirúrgico pode ser realizado. ⁹ 

O reparo do tendão do bíceps distal pode ser realizado usando técnicas de incisão simples ou dupla. Estudos não mostraram diferença significativa nos resultados funcionais, força e amplitude de movimento entre as duas técnicas. As taxas de complicações são comparáveis (24% em técnicas de incisão única vs. 26% em técnicas de incisão dupla). ¹⁰ 

As opções para fixar o tendão do bíceps distal incluem âncoras de sutura, botões, parafuso de interferência e túnel ósseo. Estudos biomecânicos mostraram que os reparos de botões fornecem o reparo mais forte em comparação com os outros três, que são comparáveis. Reparos mais robustos e carga superior à falha permitem uma amplitude de movimento mais precoce. ¹⁰

O objetivo principal do reparo do tendão do bíceps distal é restaurar e maximizar a recuperação funcional. A análise biomecânica demonstrou uma força de supinação e flexão de 74% e 88%, respectivamente, em comparação com o lado contralateral após o tratamento não cirúrgico. ³ Outro estudo demonstrou que o manejo não cirúrgico da ruptura do tendão do bíceps distal resulta em 50% de perda da força de supinação sustentada, 40% da força de supinação máxima, 30% da força de flexão e até 15% de perda da força de preensão total. Em geral, vários graus de fraqueza podem persistir com o tratamento não cirúrgico. ³

O tratamento cirúrgico geralmente é indicado em pacientes ativos mais jovens, preferindo maximizar a recuperação funcional. ¹¹ Pacientes com baixas demandas físicas e/ou várias comorbidades podem optar por uma abordagem conservadora não cirúrgica.

O manejo clínico das rupturas do tendão do bíceps distal varia de acordo com o fato de a ruptura ser completa ou parcial e os resultados de funcionalidade desejados pelo paciente. No entanto, vários estudos apoiaram a intervenção cirúrgica devido ao aumento da força de supinação e flexão. ^3,6,10 O tratamento de rupturas parciais pode incluir modificação da atividade, fisioterapia e medicamentos anti-inflamatórios para diminuir os sintomas.

No caso apresentado, o tendão do bíceps distal foi reparado através de uma única incisão.  Uma incisão anterior longitudinal é feita na prega de flexão e distalmente seguindo a borda medial do BR. O nervo cutâneo antebraquial lateral é identificado e protegido, encontrando-se sobre a fáscia e próximo à veia cefálica. O tendão do bíceps roto pode estar localizado dentro da fossa antecubital ou retraído proximalmente.

Uma vez identificada, a porção degenerada distal do tendão é desbridada e uma sutura de ponto de chicote é passada através dos 2–3 cm distais do coto do tendão. A extremidade distal do tendão é desbridada para se ajustar ao diâmetro do túnel, que é idealmente de 7 a 8 mm de diâmetro. O 1 cm distal do tendão é marcado para ajudar a estimar o comprimento do tendão encaixado no túnel. Um laço de seda 2-0 é passado proximal a esta marcação para facilitar o transporte posterior da sutura para reforçar o reparo. As extremidades livres do ponto chicote são passadas por um olho do endobutton e saem pelo outro. O tendão agora está pronto para ser entregue no túnel.

A tuberosidade bicipital do rádio proximal é exposta pela supinação total do antebraço após cauterização ou ligadura da trela venosa profunda. Com o antebraço mantido em supinação total, um fio-guia visando ulnarmente para evitar o nervo interósseo posterior (NIP) é colocado bicorticalmente e sua posição é confirmada na fluoroscopia. Em seguida, um furo unicortical de 7,5 mm é feito sobre o fio-guia. Os detritos ósseos devem ser irrigados completamente antes do reparo para diminuir a chance de ossificação heterotópica. O botão é passado pelo túnel com o gabarito de inserção, implantado através do túnel e virado no córtex distante tensionando os membros da sutura. A tração sequencial dos dois membros de sutura entrega o tendão ao túnel. Esta etapa é feita com leve flexão do cotovelo e supinação total do antebraço até que a linha marcada no tendão desapareça. Um dos membros é transportado através da sutura de seda preparada e amarrado a si mesmo, prendendo assim o tendão na posição. O tendão é reforçado dentro do túnel colocando um parafuso de interferência em um membro de sutura. Os membros da sutura são amarrados mais uma vez sobre o parafuso de interferência. Esta construção de reparo inclui três pontos de fixação, reparo do endobutton, parafuso de interferência e o nó final. A ferida é irrigada e fechada, e a hemostasia é garantida. Uma tala posterior do cotovelo é aplicada com o cotovelo a 90 graus de flexão e o antebraço supinado. Alternativamente, uma tipoia em flexão de cotovelo de 90 graus também pode ser suficiente. No pós-operatório, o paciente é iniciado com amplitude de movimento protegida e fortalecimento progressivo gradualmente. O levantamento irrestrito geralmente pode ser permitido até três meses após a cirurgia. ¹²

Um estudo controlado randomizado que comparou técnicas de incisão simples e dupla incisão em rupturas agudas do tendão do bíceps distal constatou que ambos os métodos forneceram resultados semelhantes em termos de dor, função, extensão isométrica, pronação, força de supinação e escore de avaliação do cotovelo avaliado pelo paciente (PREE). ¹³ Outro estudo descobriu que uma técnica de dupla incisão resultou em 10% de aumento da força de flexão isométrica em comparação com a técnica de incisão única. ¹⁴ Embora as complicações sejam raras, um estudo com 53 pacientes relatou uma complicação da ferida, duas parestesias transitórias do nervo cutâneo antebraquial lateral e uma paralisia do NIP que se resolveu em seis semanas. ¹⁵ O prognóstico geral após o reparo da ruptura do tendão do bíceps é satisfatório. ¹⁶ Fatores como distúrbios comórbidos, lesões concomitantes, idade e tempo desde a lesão até a cirurgia desempenham um papel nos resultados e complicações.

As medidas de eficácia cirúrgica podem variar e podem incluir:

• Tempo desde a lesão até a cirurgia
• Força muscular
• Força de preensão
• Flexo-extensão do cotovelo
• Supinação-pronação do antebraço
• Dor
• Rigidez do cotovelo
• Ossificação heterotópica com ou sem sinostose
• Lesões nervosas

Este equipamento usado neste procedimento inclui um sistema de fixação de botão Arthrex® usando o BicepsButton™ de 12 mm da Arthrex® e #2 FiberLoop® com uma agulha reta e um parafuso de tenodese PEEK, 7 mm x 10 mm (Arthrex Inc, Naples, Flórida).

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.