遠位上腕二頭筋腱修復のための上腕二頭筋腱形成

遠位上腕二頭筋腱断裂の年間発生率は1万人あたり1.5件です。93%の症例では、30歳から59歳の男性が主に利き肢に関与しています。遠位上腕二頭筋腱断裂は回外や肘の屈曲力の喪失を引き起こす可能性があり、これらの場合は損傷前の機能を回復するために外科的修復が求められることが多いです。遠位上腕二頭筋腱は、エンドボタン、縫合アンカー、干渉スクリューなど複数のインプラントを用いた単一または二重切開技術で修復可能です。ここでは、中年男性が急性の遠位上腕二頭筋腱断裂を訴えたケースを紹介します。腱はエンドボタンと干渉スクリューを用いた単一切開技術で修復されました。

遠位上腕二頭筋修復、単一切開、二重切開、エンドボタン、干渉スクリュー、縫合アンカー。

遠位上腕二頭筋腱断裂の発生率は人口10万人あたり1.5件で、その大部分は利き腕と男性に発生しています。² 遠位上腕二頭筋腱断裂は通常多因子性で、腱の変性、血管の制限、反復外傷や偏心性拘縮による機械的要因が含まれます。³ 上腕二頭筋の短頭と長頭は、橈骨の結節に付着する遠位上腕二頭筋腱を構成します。長い頭部の付着面積の平均は約48mm、短い頭部は60mmです。上腕二頭筋の主な作用は前腕回外であり、副次的な作用は肘の屈曲です。したがって、完全な遠位上腕二頭筋断裂は回外と肘の屈曲力の喪失をもたらします。完全な遠位二頭筋腱断裂は、肘の屈曲や前腕回外の強度を回復するために外科的修復の適応となることがあります。¹

完全な遠位上腕二頭筋腱断裂は、肘窩前部に突然鋭い痛みが現れ、しばしば聞こえるポップ音を伴い、その後、肘の曲がりや前腕の回外能力の変異を伴う。肘の曲がりに突然の偏心力がかかることがあり、重い持ち上げなどが原因かもしれません。近位上腕二頭筋腱断裂は上腕二頭筋の短縮を引き起こす「ポパイ変形」と呼ばれますが、遠位上腕二頭筋断裂は上腕二頭筋の短縮や後退があまり明確でないことがあります。なぜなら、ラセルトゥス線維は遠位上腕二頭筋腱と連続性を維持し、腱の縮減を最小限に抑えるからです。

完全遠位上腕二頭筋腱断裂の身体検査所見は以下の通りです:

後退と脱皮:検査すると、肘窩に腫れと脱皮が見られ、上腕二頭筋の短縮または近位後退の可能性があります。

フックテスト:触診時には、遠位上腕二頭筋腱が触覚できないことがあります。有用な臨床検査として「フックテスト」があり、肘を90度曲げ、前腕を回旋させます。検査者の人差し指は上腕二頭筋の外側の縁と腕橈骨筋(BR)の間に置かれ、指を腱に引っ掛けます。フックができない場合は、遠位上腕筋が平らであるため、完全な遠位上腕二頭筋腱断裂を示しています。フックテストは、遠位上腕二頭筋腱断裂の診断において最も敏感で特異的な身体検査です。⁴ 部分的な腱断裂の場合、腱を引っ掛けることはありますが、より痛みを伴うこともあります。

筋力低下:怪我側の前腕回外抵抗は弱くなり、痛みを伴います。

Ruland上腕二頭筋締め付けテスト:肘を60〜80度の屈曲で支え、前腕を回内した状態で、上腕二頭筋を圧迫して受動的な前腕回外を誘発します。破裂の場合、前腕は回外しません。⁵

レントゲンは骨の剥離やその他の潜在的な損傷を評価するために撮影されます。MRIは完全な断裂の診断において非常に感度が高く特異的であり、部分断裂の診断では92%の感度と85%の特異度を誇ります。遠位上腕二頭筋腱の最適な可視化のために推奨される位置は、肘の屈曲、肩の外転、前腕回外(FABS)です。この姿勢では、腱の全長が単一の切り傷に見える。⁶ 超音波検査は遠位上腕二頭筋腱断裂の診断にも効果的です。

急性期後に痛みが改善するため、非手術的治療は妥当な治療戦略ですが、前腕回外外および肘屈曲筋力の残存喪失と上腕二頭筋の輪郭の変化は持続します。しかし、手術修復の方が以前の筋力レベルに戻る速度は高くなります。⁸

部分的および完全な遠位二腕二頭筋断裂は、非手術的および手術的両方で治療可能です。痛みが続く、筋力の低下が症状がある場合、または上腕二頭筋の輪郭が変わった場合は外科的修復を行うことができます。⁹ 

遠位上腕二頭筋腱の修復は、単一切開または二重切開技術で行うことができます。研究では、両技術間で機能的な結果、力、可動域に有意な差は示されていません。合併症率は同等で(単一切開で24%、二重切開で26%)。¹⁰ 

遠位上腕二頭筋腱を固定する方法には、縫合アンカー、ボタン、干渉ねじ、骨トンネルなどがあります。生体力学的研究では、ボタン修理が他の3つの修理よりも強力な修復効果を示していることが示されています。より頑丈な修理と故障に対する優れた荷重により、より早い可動域が可能になります。¹⁰

遠位上腕二頭筋腱修復の主な目的は、機能的な回復を回復し最大化することです。生体力学解析では、非手術管理後の対側と比較して、回外と屈曲の強度がそれぞれ74%と88%であることが示されました。³ 別の研究では、遠位上腕二頭筋断裂の非手術的管理により、持続回外強度の50%、最大回外力の40%、屈曲力の30%、さらには総握力の15%の喪失が示されています。一般的に、非手術治療でも程度の異なる弱さが続くことがあります。³

手術治療は通常、機能回復を最大化したい若年で活動的な患者に適応されます。¹¹ 身体的負担が低い患者や複数の併存疾患を持つ患者は、保存的非手術的アプローチを選択することがあります。

遠位上腕二頭筋腱断裂の臨床的管理は、断裂が完全か部分的か、および患者の望む機能結果によって異なります。しかし、回外や屈曲筋力の増加から外科的介入を支持する研究もいくつかありました。^3,6,10 部分裂傷の治療には、活動の修正、理学療法、抗炎症薬による症状軽減が含まれます。

提示された症例では、遠位上腕二頭筋腱は単一の切開で修復されました。 屈曲折り目およびBRの内側境界に沿って遠方に縦方向の前方切開が行われます。外側前腕皮神経は筋膜上にあり、頭静脈の近くに位置し保護されています。断裂した上腕二頭筋腱は肘前窩内に位置するか、近位部に引っ込むことができます。

特定後、腱の遠位変性部分をデブリーディングし、腱断端の2〜3cmの遠位にホイップステッチ縫合を通します。腱の遠位端は、理想的には7〜8mmのトンネル直径に合わせてデブリック化されています。腱の遠位1cmは、トンネル内で切断された腱の長さを推定するためにマークされています。2-0シルクシャトルループはこのマーキングの近くに通され、後で縫合糸をシャットリングして補強しやすくします。ウィップステッチの自由な端はそれぞれエンドボタンの片目を通し、もう片方の目から外に出します。腱はトンネル内に投入される準備が整いました。

近位橈骨の二頭骨結節は、深部静脈リードを焼灼または結紮した後、前腕を完全に回外することで露出します。前腕が完全に回外した状態で、後骨間神経(PIN)を避けるように尺側方向に導くガイドワイヤーを二皮質に設置し、透視でその位置を確認します。次に、ガイドワイヤーの上に7.5mmの単皮質ドリル穴を開けます。修復前に骨の破片は十分に洗浄し、異所性骨化のリスクを減らす必要があります。ボタンは挿入ジグでトンネル内を通し、トンネルを横切って展開し、縫合肢を張って遠い皮質で反転させます。2本の縫合肢が順に引っ張ることで腱がトンネル内に入ります。このステップは肘をわずかに屈曲させ、前腕全体を回外させて腱の線が消えるまで続けます。一方の手足は用意されたシャトルシルク縫合糸でシャトルされ、自身に結ばれて腱を固定します。腱は、管内で縫合肢の一本に干渉ねじを挟むことで補強されます。縫合肢は再び干渉スクリューの上で結ばれます。この修復構造には、3つの固定点、エンドボタン修理、干渉ネジ、そして最終結び目が含まれます。傷口は洗浄され閉鎖され、止血が確実に行われます。肘を90度屈曲させ、前腕を回外した状態で後方肘のスプリントを装着します。あるいは、肘を90度屈曲したスリングでも十分の場合もあります。術後は、患者は可動域を確保し、段階的に徐々に強化を行います。一般的に、術後3か月以内に制限なしの持ち上げが許可されます。¹²

急性遠位二頭筋腱断裂に対する単一切開法と二重切開法を比較したランダム化比較研究では、両方法とも痛み、機能、等長伸展、回内、回外強度、患者評価肘評価(PREE)スコアの面で類似した結果が得られました。¹³ 別の研究では、二重切開法は単一切開法と比べて等長屈曲強度が10%増加したことがわかりました。¹⁴ 合併症は稀ですが、53人の患者を対象とした1件の研究では、創傷合併症1件、外側前上腕皮神経の一過性感覚異常2件、そして6週間以内に解消したPIN麻痺1件が報告されました。¹⁵ 上腕二頭筋腱断裂修復後の全体的な予後は満足のいくものである。¹⁶ 併存疾患、併発する怪我、年齢、損傷から手術までの期間などの要因が、すべて結果や合併症に影響を与えます。

手術効果の指標はさまざまで、以下が含まれることがあります:

• 怪我から手術までの期間
• 筋力
• 握力
• 肘の屈曲伸展
• 前腕回外-回内
• 痛みがあります
• 肘の硬さ
• 異所性骨化(シノトーシスの有無にかかわらず)
• 神経損傷

この手技で使用される機器には、Arthrex®の12mmビセプスボタン™と#2 FiberLoop®を使ったアースレックス®ボタン固定システム(直針とPEEKテノデシススクリュー、7mm x 10mm、Arthrex Inc、フロリダ州ネイプルズ)が含まれます。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。