Ténodèse du biceps pour la réparation du tendon du biceps distal

L’incidence annuelle des ruptures du tendon distal du biceps est de 1,5 pour 10 000 par an. Dans 93 % des cas, les hommes âgés de 30 à 59 ans sont touchés, principalement au niveau du membre dominant. Les ruptures distales du tendon du biceps peuvent entraîner une perte de force de supination et de flexion du coude, pour lesquelles une réparation chirurgicale est souvent indiquée pour restaurer le niveau de fonctionnalité d’avant la blessure. Le tendon distal du biceps peut être réparé par des techniques d’incision simple ou double à l’aide de plusieurs implants associés, notamment des endoboutons, des ancrages de suture ou des vis d’interférence. Nous présentons ici le cas d’un homme d’âge moyen présentant une rupture aiguë du tendon du biceps distal. Le tendon a été réparé par une technique d’incision unique à l’aide d’un endobouton et d’une vis d’interférence.

Réparation du biceps distal, incision simple, double incision, endobouton, vis d’interférence, ancrage de suture.

Les déchirures distales du tendon du biceps ont un taux d’incidence annuel de 1,5 pour 100 000 personnes, la majorité se produisant dans le bras dominant et chez les hommes. ² Les ruptures du tendon du biceps distal sont généralement multifactorielles et comprennent une dégénérescence du tendon, une vascularisation limitée et des facteurs mécaniques dus à un traumatisme répétitif ou à une contracture excentrique. ³ La tête courte et longue du biceps comprend le tendon distal du biceps qui s’attache à la tubérosité du biceps du rayon. La surface moyenne de l’attache de la tête longue est d’environ 48 mm et celle de la tête courte est de 60 mm. L’action principale du biceps est la supination de l’avant-bras, tandis que l’action secondaire est la flexion du coude. Ainsi, une déchirure distale complète du biceps entraîne une perte de force de supination et de flexion du coude. Des déchirures complètes du tendon distal du biceps peuvent être indiquées pour une réparation chirurgicale afin de restaurer la flexion du coude et la force de la supination de l’avant-bras. ¹

Une déchirure complète du tendon distal du biceps se manifeste par l’apparition soudaine d’une douleur aiguë dans la fosse antécubitale, souvent accompagnée d’un bruit audible, suivie d’une ecchymose et d’une altération de la capacité à fléchir le coude et à supiner l’avant-bras. Il peut y avoir des antécédents de force excentrique soudaine sur un coude fléchi, comme le fait de soulever des charges lourdes. Contrairement à une rupture du tendon du biceps proximal qui peut entraîner un raccourcissement de la musculature du biceps, souvent appelée « déformation de Popeye », une rupture du biceps distal peut ne pas être aussi évidente qu’un raccourcissement ou une rétraction du muscle biceps car le lacertus fibrosus peut maintenir une continuité avec le tendon du biceps distal, minimisant ainsi la rétraction du tendon.

Les résultats de l’examen physique d’une déchirure complète du tendon distal du biceps comprennent :

Rétraction et ecchymose : À l’inspection, un gonflement et une ecchymose sont évidents dans la fosse antécubitale, avec possibilité de raccourcissement ou de rétraction proximale du muscle biceps.

Test du crochet : À la palpation, le tendon distal du biceps peut ne pas être palpable. Un test clinique utile est le « test du crochet » dans lequel le coude est fléchi à 90 degrés et l’avant-bras est supiné. L’index de l’examinateur est placé entre le bord latéral du biceps et le brachioradial (BR) pour accrocher le doigt autour du tendon. L’incapacité à s’accrocher indique une déchirure complète du tendon du biceps distal car le brachial distal est plat. Le test du crochet est le test d’examen physique le plus sensible et le plus spécifique pour diagnostiquer une déchirure complète du tendon distal du biceps. ⁴ Avec une déchirure partielle du tendon, il peut être capable d’accrocher le tendon, mais cela peut être plus douloureux.

Faiblesse : La supination de l’avant-bras résistée du côté blessé sera plus faible et douloureuse.

Test de compression du biceps de Ruland : Avec le coude soutenu en flexion de 60 à 80 degrés et l’avant-bras en pronation, le muscle du biceps est comprimé pour provoquer une supination passive de l’avant-bras. Dans le cas d’une rupture, l’avant-bras ne va pas supiner. ⁵

Des radiographies sont prises pour évaluer l’avulsion osseuse et d’autres blessures potentielles. L’IRM est très sensible et spécifique dans le diagnostic d’une déchirure complète, avec même une sensibilité de 92 % et une spécificité de 85 % dans le diagnostic de déchirures partielles. La position recommandée pour une visualisation optimale du tendon distal du biceps est la flexion du coude, l’abduction de l’épaule et la supination de l’avant-bras (FABS). Dans cette position, toute la longueur du tendon est visualisée sur une seule coupe. ⁶ L’échographie est également efficace pour diagnostiquer les déchirures distales du tendon du biceps.

Le traitement non chirurgical est une stratégie de traitement raisonnable car la douleur s’améliore après la période aiguë, mais la perte résiduelle de la supination de l’avant-bras et de la force de flexion du coude avec des contours modifiés de la musculature du biceps persistera. Cependant, le taux de retour au niveau de force précédent est plus élevé avec une réparation chirurgicale. ⁸

Les déchirures partielles et complètes du biceps distal peuvent être traitées de manière non chirurgicale et chirurgicale. Si la douleur persiste, si la perte de force est symptomatique et/ou si l’altération du contour du biceps est inacceptable, une réparation chirurgicale peut être effectuée. ⁹ 

La réparation du tendon distal du biceps peut être réalisée à l’aide de techniques d’incision simple ou double. Des études n’ont montré aucune différence significative entre les deux techniques en termes de résultats fonctionnels, de force et d’amplitude de mouvement. Les taux de complications sont comparables (24 % dans les techniques à incision simple contre 26 % dans les techniques à double incision). ¹⁰ 

Les options pour fixer le tendon distal du biceps comprennent des ancrages de suture, des boutons, une vis d’interférence et le tunnel osseux. Des études biomécaniques ont montré que les réparations de boutons offrent la réparation la plus solide par rapport aux trois autres, qui sont comparables. Une réparation plus robuste et une charge supérieure jusqu’à la défaillance permettent une amplitude de mouvement plus précoce. ¹⁰

L’objectif principal de la réparation du tendon distal du biceps est de restaurer et de maximiser la récupération fonctionnelle. L’analyse biomécanique a mis en évidence une force de supination et de flexion de 74 % et 88 %, respectivement, par rapport au côté controlatéral après une prise en charge non chirurgicale. ³ Une autre étude a démontré que la prise en charge non chirurgicale de la rupture du tendon distal du biceps entraîne une perte de 50 % de la force de supination soutenue, une perte de 40 % de la force de supination maximale, une perte de 30 % de la force de flexion et même une perte de 15 % de la force de préhension totale. En général, des degrés variables de faiblesse peuvent persister avec un traitement non chirurgical. ³

Le traitement chirurgical est généralement indiqué chez les patients actifs plus jeunes, préférant maximiser la récupération fonctionnelle. ¹¹ Les patients présentant de faibles exigences physiques et/ou plusieurs comorbidités peuvent choisir une approche conservatrice et non chirurgicale.

La prise en charge clinique des ruptures distales du tendon du biceps varie selon que la déchirure est complète ou partielle et selon les résultats fonctionnels souhaités par le patient. Cependant, plusieurs études ont soutenu l’intervention chirurgicale en raison de l’augmentation de la force de supination et de flexion. ^3,6,10 Le traitement des déchirures partielles peut inclure une modification de l’activité, une thérapie physique et des médicaments anti-inflammatoires pour diminuer les symptômes.

Dans le cas présenté, le tendon distal du biceps a été réparé par une seule incision.  Une incision longitudinale antérieure est pratiquée au niveau du pli de flexion et distalement le long du bord médial du BR. Le nerf cutané antébrachial latéral est identifié et protégé, situé au-dessus du fascia et à proximité de la veine céphalique. Le tendon du biceps rompu peut être situé dans la fosse antécubitale ou rétracté proximal.

Une fois identifiée, la partie distale dégénérée du tendon est débridée et une suture au point de fouet est passée à travers les 2 à 3 cm distaux du moignon du tendon. L’extrémité distale du tendon est débridée pour s’adapter au diamètre du tunnel, qui est idéalement de 7 à 8 mm de diamètre. Le 1 cm distal du tendon est marqué pour aider à estimer la longueur du tendon amarré dans le tunnel. Une boucle de navette en soie 2-0 est passée à proximité de ce marquage pour faciliter la navette ultérieure de la suture afin de renforcer la réparation. Les extrémités libres du point de fouet sont chacune passées par un œil de l’endobouton et ressortent par l’autre. Le tendon est maintenant prêt à être introduit dans le tunnel.

La tubérosité bicipitale du radius proximal est exposée en supinant complètement l’avant-bras après cautérisation ou ligature de la laisse veineuse profonde. Avec l’avant-bras maintenu en pleine supination, un fil-guide visant à éviter le nerf interosseux postérieur (PIN) est placé bicorticeusement, et sa position est confirmée à la fluoroscopie. Ensuite, un trou de perçage unicortical de 7,5 mm est pratiqué sur le fil-guide. Les débris osseux doivent être soigneusement irrigués avant la réparation afin de réduire le risque d’ossification hétérotopique. Le bouton est passé dans le tunnel avec le gabarit d’insertion, déployé à travers le tunnel et retourné sur le cortex éloigné en tendant les membres de suture. La traction séquentielle des deux membres de suture fait entrer le tendon dans le tunnel. Cette étape se fait avec une légère flexion du coude et une supination complète de l’avant-bras jusqu’à ce que la ligne marquée sur le tendon disparaisse. L’un des membres est transporté par la suture en soie préparée et attaché à lui-même, fixant ainsi le tendon en position. Le tendon est renforcé à l’intérieur du tunnel en plaçant une vis d’interférence sur un membre de suture. Les membres de suture sont attachés une fois de plus sur la vis d’interférence. Cette construction de réparation comprend trois points de fixation, la réparation de l’endobouton, la vis d’interférence et le nœud final. La plaie est irriguée et fermée, et l’hémostase est assurée. Une attelle de coude postérieure est appliquée avec le coude à 90 degrés de flexion et l’avant-bras en supination. Alternativement, une écharpe en flexion du coude à 90 degrés peut également être suffisante. En postopératoire, le patient commence avec une amplitude de mouvement protégée et un renforcement progressif sur une base progressive. Le lifting sans restriction peut généralement être autorisé dans les trois mois suivant l’opération. ¹²

Une étude contrôlée randomisée qui a comparé les techniques d’incision simple et double sur les déchirures aiguës du tendon du biceps distal a révélé que les deux méthodes donnaient des résultats similaires en termes de douleur, de fonction, d’extension isométrique, de pronation, de force de supination et de score d’évaluation du coude évalué par le patient (PREE). ¹³ Une autre étude a révélé qu’une technique à double incision entraînait une augmentation de 10 % de la force de flexion isométrique par rapport à la technique à incision simple. ¹⁴ Bien que les complications soient rares, une étude portant sur 53 patients a rapporté une complication de la plaie, deux paresthésies transitoires du nerf cutané antébrachial latéral et une paralysie PIN qui a disparu en six semaines. ¹⁵ Le pronostic global après réparation de la rupture du tendon du biceps est satisfaisant. ¹⁶ Des facteurs tels que les troubles comorbides, les blessures concomitantes, l’âge et le temps écoulé entre la blessure et la chirurgie jouent tous un rôle dans les résultats et les complications.

Les mesures de l’efficacité chirurgicale peuvent varier et peuvent inclure :

• Temps écoulé entre la blessure et la chirurgie
• Force musculaire
• Force de préhension
• Flexion-extension du coude
• Supination-pronation de l’avant-bras
• Douleur
• Raideur du coude
• Ossification hétérotopique avec ou sans synostose
• Lésions nerveuses

Cet équipement utilisé dans cette procédure comprend un système de fixation de bouton Arthrex® à l’aide du BicepsButton™ de 12 mm d’Arthrex® et du FiberLoop® #2 avec une aiguille droite et une vis de ténodèse PEEK, 7 mm x 10 mm (Arthrex Inc, Naples, Floride).

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.