Tenodesis de bíceps para la reparación del tendón del bíceps distal

La incidencia anual de rupturas del tendón distal del bíceps es de 1,5 por 10.000 al año. En el 93% de los casos, los hombres de 30 a 59 años están afectados, principalmente en la extremidad dominante. Las rupturas distales del tendón del bíceps pueden provocar la pérdida de la supinación y la fuerza de flexión del codo, por lo que la reparación quirúrgica suele estar indicada para restaurar el nivel de funcionalidad previo a la lesión. El tendón distal del bíceps se puede reparar mediante técnicas de incisión simple o doble utilizando varios implantes asociados, incluidos endobotones, anclajes de sutura o tornillos de interferencia. Presentamos el caso de un varón de mediana edad que presenta una rotura aguda del tendón distal del bíceps. El tendón se reparó mediante una técnica de incisión única con un endobotón y un tornillo de interferencia.

Reparación de bíceps distal, incisión simple, incisión doble, endobotón, tornillo de interferencia, anclaje de sutura.

Los desgarros del tendón distal del bíceps tienen una tasa de incidencia anual de 1,5 por cada 100.000 personas, y la mayoría se producen en el brazo dominante y en hombres. ² Las rupturas distales del tendón del bíceps suelen ser multifactoriales e incluyen degeneración del tendón, vascularización limitada y factores mecánicos a través de traumatismos repetitivos o contracturas excéntricas. ³ La cabeza corta y larga del bíceps comprenden el tendón distal del bíceps que se une a la tuberosidad del bíceps del radio. El área promedio del accesorio de cabeza larga es de aproximadamente 48 mm y la cabeza corta es de 60 mm. La acción principal del bíceps es la supinación del antebrazo, mientras que la acción secundaria es la flexión del codo. Por lo tanto, un desgarro completo del bíceps distal resulta en la pérdida de la supinación y la fuerza de flexión del codo. Los desgarros completos del tendón del bíceps distal pueden estar indicados para la reparación quirúrgica con el fin de restaurar la flexión del codo y la fuerza de supinación del antebrazo. ¹

Una rotura completa del tendón distal del bíceps se presenta con un inicio brusco de dolor agudo en la fosa antecubital, a menudo con un chasquido audible, seguido de equimosis y alteración de la capacidad de flexionar el codo y supinar el antebrazo. Puede haber antecedentes de una fuerza excéntrica repentina en un codo flexionado, como levantar objetos pesados. A diferencia de una rotura del tendón del bíceps proximal que puede resultar en un acortamiento de la musculatura del bíceps, a menudo denominada "deformidad de Popeye", una ruptura del bíceps distal puede no ser tan obvia como un acortamiento o retracción del músculo bíceps porque el lacertus fibroso puede mantener la continuidad con el tendón del bíceps distal, minimizando la retracción del tendón.

Los hallazgos en el examen físico de un desgarro completo del tendón distal del bíceps incluyen:

Retracción y equimosis: En la inspección, la hinchazón y la equimosis son evidentes en la fosa antecubital, con posible acortamiento o retracción proximal del músculo bíceps.

Prueba de gancho: A la palpación, el tendón distal del bíceps puede no ser palpable. Una prueba clínica útil es la "prueba del gancho" en la que se flexiona el codo a 90 grados y se supina el antebrazo. El dedo índice del examinador se coloca entre el borde lateral del bíceps y el braquiorradial (BR) para enganchar el dedo alrededor del tendón. La incapacidad de engancharse indica un desgarro completo del tendón distal del bíceps porque el braquial distal es plano. La prueba de gancho es la prueba física más sensible y específica para diagnosticar una rotura completa del tendón distal del bíceps. ⁴ Con un desgarro parcial del tendón, es posible que pueda enganchar el tendón, pero puede ser más doloroso.

Debilidad: La supinación resistida del antebrazo en el lado lesionado será más débil y dolorosa.

Prueba de compresión de bíceps de Ruland: Con el codo apoyado en 60-80 grados de flexión y el antebrazo pronado, el músculo bíceps se aprieta para provocar la supinación pasiva del antebrazo. En el caso de una ruptura, el antebrazo no supinará. ⁵

Se toman radiografías para evaluar la avulsión ósea y otras posibles lesiones. La resonancia magnética es muy sensible y específica en el diagnóstico de un desgarro completo, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 85% en el diagnóstico de desgarros parciales. La posición recomendada para la visualización óptima del tendón distal del bíceps es la flexión del codo, la abducción del hombro y la supinación del antebrazo (FABS). En esta posición, se visualiza toda la longitud del tendón en un solo corte. ⁶ La ecografía también es eficaz para diagnosticar los desgarros del tendón distal del bíceps.

El tratamiento no quirúrgico es una estrategia de tratamiento razonable, ya que el dolor mejora después del período agudo, pero persistirá la pérdida residual de la supinación del antebrazo y la fuerza de flexión del codo con contornos alterados de la musculatura del bíceps. Sin embargo, la tasa de volver al nivel anterior de fuerza es mayor con una reparación quirúrgica. ⁸

Tanto los desgarros parciales como los completos del bíceps distal se pueden tratar de forma no operatoria y quirúrgica. Si el dolor persiste, la pérdida de fuerza es sintomática y/o el contorno alterado del bíceps es inaceptable, se puede realizar una reparación quirúrgica. ⁹ 

La reparación del tendón distal del bíceps se puede realizar mediante técnicas de incisión simple o doble. Los estudios no han mostrado diferencias significativas en los resultados funcionales, la fuerza y el rango de movimiento entre las dos técnicas. Las tasas de complicaciones son comparables (24% en técnicas de incisión única vs. 26% en técnicas de incisión doble). ¹⁰ 

Las opciones para fijar el tendón distal del bíceps incluyen anclajes de sutura, botones, tornillo de interferencia y el túnel óseo. Los estudios biomecánicos han demostrado que las reparaciones de botones proporcionan la reparación más fuerte en comparación con las otras tres, que son comparables. Una reparación más robusta y una carga superior a la falla permiten un rango de movimiento más temprano. ¹⁰

El objetivo principal de la reparación del tendón del bíceps distal es restaurar y maximizar la recuperación funcional. El análisis biomecánico ha demostrado una fuerza de supinación y flexión del 74% y del 88%, respectivamente, en comparación con el lado contralateral tras el tratamiento no quirúrgico. ³ Otro estudio ha demostrado que el tratamiento no quirúrgico de la ruptura del tendón distal del bíceps resulta en una pérdida del 50% de la fuerza de supinación sostenida, una pérdida del 40% de la fuerza máxima de supinación, una pérdida del 30% de la fuerza de flexión e incluso una pérdida del 15% de la fuerza total de agarre. En general, pueden persistir diversos grados de debilidad con el tratamiento no quirúrgico. ³

El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en pacientes activos más jóvenes, prefiriendo maximizar la recuperación funcional. ¹¹ Los pacientes con baja exigencia física y/o varias comorbilidades pueden optar por un abordaje conservador no quirúrgico.

El tratamiento clínico de las rupturas del tendón del bíceps distal varía en función de si el desgarro es completo o parcial y de los resultados de funcionalidad deseados por el paciente. Sin embargo, varios estudios apoyaron la intervención quirúrgica debido al aumento de la supinación y la fuerza de flexión. ^3,6,10 El tratamiento de los desgarros parciales puede incluir modificación de la actividad, fisioterapia y medicamentos antiinflamatorios para disminuir los síntomas.

En el caso presentado, el tendón distal del bíceps fue reparado a través de una sola incisión.  Se realiza una incisión anterior longitudinal en el pliegue de flexión y distalmente siguiendo el borde medial de la BR. Se identifica y protege el nervio cutáneo antebraquial lateral, situado sobre la fascia y en proximidad a la vena cefálica. La rotura del tendón del bíceps puede localizarse dentro de la fosa antecubital o retraerse proximalmente.

Una vez identificada, se desbrida la porción degenerada distal del tendón y se pasa una sutura de punto de látigo a través de los 2-3 cm distales del muñón del tendón. El extremo distal del tendón se desbrida para adaptarse al diámetro del túnel, que idealmente es de 7 a 8 mm de diámetro. Se marca el 1 cm distal del tendón para ayudar a estimar la longitud del tendón acoplado en el túnel. Un lazo de lanzadera de seda 2-0 se pasa proximal a esta marca para facilitar el posterior traslado de la sutura para reforzar la reparación. Los extremos libres de la puntada de látigo se pasan a través de un ojo del endobotón y salen por el otro. El tendón ya está listo para ser introducido en el túnel.

La tuberosidad bicipital del radio proximal queda expuesta supinando completamente el antebrazo después de cauterizar o ligar la correa venosa profunda. Con el antebrazo en supinación completa, se coloca bicorticalmente una guía que apunta hacia el cubital para evitar el nervio interóseo posterior (PIN) y se confirma su posición en fluoroscopia. A continuación, se realiza un orificio unicortical de 7,5 mm sobre la guía. Los restos óseos deben irrigarse a fondo antes de la reparación para reducir la posibilidad de osificación heterotópica. El botón se pasa a través del túnel con la plantilla de inserción, se despliega a través del túnel y se gira en la corteza lejana tensando las extremidades de sutura. El tirón secuencial de las dos extremidades de sutura introduce el tendón en el túnel. Este paso se realiza con una ligera flexión del codo y supinación completa del antebrazo hasta que desaparezca la línea marcada en el tendón. Una de las extremidades se transporta a través de la sutura de seda preparada y se ata a sí misma, asegurando así el tendón en su posición. El tendón se refuerza dentro del túnel mediante la colocación de un tornillo de interferencia a través de una extremidad de sutura. Las extremidades de sutura se atan una vez más sobre el tornillo de interferencia. Esta construcción de reparación incluye tres puntos de fijación, reparación del endobotón, tornillo de interferencia y el nudo final. Se irriga y cierra la herida, y se asegura la hemostasia. Se aplica una férula posterior del codo con el codo a 90 grados de flexión y el antebrazo supinado. Alternativamente, un cabestrillo en flexión de codo de 90 grados también puede ser suficiente. En el postoperatorio, el paciente comienza con un rango de movimiento protegido y un fortalecimiento progresivo de forma gradual. Por lo general, se puede permitir el levantamiento sin restricciones a los tres meses después de la operación. ¹²

En un estudio controlado aleatorizado que comparó las técnicas de incisión simple y doble incisión en desgarros agudos del tendón distal del bíceps, se encontró que ambos métodos proporcionaron resultados similares en cuanto al dolor, la función, la extensión isométrica, la pronación, la fuerza de la supinación y la puntuación de la evaluación del codo (PREE) calificada por el paciente. ¹³ Otro estudio encontró que una técnica de doble incisión resultó en un aumento del 10% en la fuerza de flexión isométrica en comparación con la técnica de una sola incisión. ¹⁴ Aunque las complicaciones son poco frecuentes, un estudio con 53 pacientes informó una complicación de la herida, dos parestesias transitorias del nervio cutáneo antebraquial lateral y una parálisis del PIN que se resolvieron en seis semanas. ¹⁵ El pronóstico general después de la reparación de la rotura del tendón del bíceps es satisfactorio. ¹⁶ Factores como los trastornos comórbidos, las lesiones concomitantes, la edad y el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la cirugía influyen en los resultados y las complicaciones.

Las medidas de la eficacia quirúrgica pueden variar y pueden incluir:

• Tiempo desde la lesión hasta la cirugía
• Fuerza muscular
• Fuerza de agarre
• Flexión-extensión del codo
• Supinación-pronación del antebrazo
• Dolor
• Rigidez del codo
• Osificación heterotópica con o sin sinostosis
• Lesiones nerviosas

Este equipo utilizado en este procedimiento incluye un sistema de fijación de botón Arthrex® utilizando el BicepsButton™ de 12 mm de Arthrex® y #2 FiberLoop® con una aguja recta y un tornillo de tenodesis PEEK, 7 mm x 10 mm (Arthrex Inc, Naples, Florida).

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.