拇指伸肌腱撕裂伤修复术

这种情况包括修复拇指伸肌腱撕裂伤。伸肌腱撕裂伤是最常见的手部软组织损伤之一。提供肌腱手术修复，并使用完全清醒的局部麻醉无止血带 （WALANT） 技术进行手术。术中，伸肌腱的完全撕裂经证实使用改良的 Kessler 技术修复，并通过上肌腱修复进行加固。闭合前，患者测试了修复能力，确认了主动扩展的修复，以确保功能正常。伤口闭合后，患者被放置在反向拇指人字夹板中。术后，患者被完全拇指伸展固定约两周，然后转换为可拆卸夹板并接受处方监督手部治疗，总恢复时间为 8-12 周。

伸肌腱;划破;肌腱修复;瓦兰特。

伸肌腱撕裂伤是相对常见的手部损伤。在美国，据估计，它们造成的软组织损伤占所有软组织损伤的 25% 以上。⁴ 如果不进行干预，这些损伤会导致手部功能受损。² 患者通常是从事劳动职业的男性。³ 患者的惯用手更常受伤，其中拇指是最有可能受伤的手指，其次是食指和中指，而小指受累最少。^2、19 

在解剖学上，伸肌腱在手腕水平分为六个隔室，通常从桡骨到尺骨编号如下。³ 备注代码为：2 2 1 5 1 1。

• 1 区室有两条肌腱：拇长展肌 （APL） 和拇短伸肌 （EPB） 肌腱。
• 2 区室有两条肌腱：桡侧腕长伸肌 （ECRL） 和桡侧腕短伸肌 （ECRB） 肌腱。
• 第 3 区室有一条肌腱：拇长伸肌 （EPL） 肌腱。
• 第 4 区有五根肌腱：四根趾伸肌 （EDC） 肌腱和一根固有伸肌腱 （EIP）。
• 第 5 区室有一条肌腱：小趾伸肌 （EDM） 肌腱。
• 第 6 区室有一条肌腱：尺侧腕伸肌 （ECU） 肌腱。
• 纤维骨鞘将这些隔室隔开，伸肌支持带位于隔室顶部，以防止肌腱拉弓。

Kleinert 和 Verdan 的系统将伸肌腱分为八个区域。⁷ 奇数区覆盖关节，偶数区位于关节之间。肌腱偏移和厚度从远端到近端增加，需要更强的修复。此外，更多的远端肌腱损伤比更多的近端损伤导致更差的结局。I 区是指 DIP 关节上导致槌状指畸形的区域;II 区包括中间指骨;III 区是指 PIP 关节上方导致胸花畸形的部位;IV 区位于近端指骨上方;V 区是指 MP 关节上方的部位，主要以握紧的拳头咬伤为主;VI 区包括掌骨;VII 区位于腕关节上方;VIII 区涉及肌腱交界处和腕关节之间的伸肌腱。⁷ 

本病例中就诊的患者在拇指背侧有完全的 IV 区伸肌腱撕裂伤，无法主动伸展拇指，需要探查和手术修复。损伤发生在手术前一周内。

手背的任何开放性伤口都应提示评估伸肌腱损伤。手背上的撕裂伤部位伴有手部静止姿势的级联改变以及无法主动伸展撕裂伤远端的关节，表明伸肌腱可能受损。进行抗阻力检查也很重要，因为部分撕裂伤仍然可以在没有阻力的情况下延伸，但在阻力时会感到疼痛或虚弱。这些肌腱的检查通常是让患者将手平放在表面上，并被告知伸展每个手指。² 有时，即使伸肌腱撕裂，手指仍可能完全伸展，因为某些关节有多个伸肌（如 EDM 和 EIP 所示）。此外，如果撕裂伤位于结节肌腱附近，结节肌腱是 VI 区伸肌腱的互连处，即使近端伸肌腱被撕裂，患者仍可能能够伸展手指。

可以拍摄 X 线片来识别潜在的骨折或异物。⁵ 通常不需要高级成像。在诊断不确定的模棱两可的情况下，可以考虑使用超声或 MRI 进行高级成像。

从手术的角度来看，Miller 标准通常用于评估损伤程度。这些标准指出，如果满足以下条件，则需要进行手术：⁴

• 超过 25% 的肌腱被切断
• 患者无法伸展手指。
• 存在相关的污染，需要正式的冲洗和清创。
• 关节不稳定。
• 患者可以遵守术后方案。

如上所述，伸肌腱损伤通常分为 8 个区域，每个区域都有不同的治疗建议。II 型槌损伤，即 I 区的开放性撕裂伤，需要手术干预，而闭合性槌损伤通常可以通过非手术治疗。

II 区损伤通常是由于撕裂伤或挤压伤引起的。治疗选择基于伸肌滞后的存在。如果没有伸肌滞后，可以推荐使用夹板;然而，伸肌滞后是手术干预的指征。^{阿拉伯数字}

III 区损伤会导致胸花畸形。侧带可以保持主动伸展，因此畸形可能在受伤后 10-14 天才会出现。⁸ 闭合性损伤可以用夹板治疗。对于开放性撕裂伤、中央滑片插入处移位撕脱性骨折和非手术治疗失败，建议进行手术。^{阿拉伯数字} 

完全撕裂伤应在 IV 区进行手术治疗，然后进行 4-6 周的掌侧夹板固定以允许被动伸展。

V 区损伤的独特之处在于它们通常是开放性的，通常被视为拳头咬伤。主要治疗建议包括冲洗和清创（如果被人咬伤）。如果伤口干净，则修复肌腱;否则，伤口会保持开放状态以延迟修复。^{阿拉伯数字} 

VI-VIII 区撕裂伤需要更强的缝合线，因为肌腱直径较大，偏移和张力更大。为避免修复过度拉伸，即使只修复一根肌腱，也建议用夹板固定所有手指。¹⁰ 这些区域的手术修复结果通常优于更远的区域。修复后将手腕伸展 30 度固定 4-6 周，然后再进行 4-6 周的治疗。

拇指伸肌损伤很常见;然而，由于 MCP 接头的宽度，包括 EPL 和 EPB 在内的所有成分的完全撕裂很少见。¹² EPB 修复没有明确的建议，因为完整的 EPL 仍然可以延长 MCP 接头。当 EPL 撕裂时，需要手术修复。开放性损伤通常包括初步修复，然后是 4-6 周的拇指伸展夹板，然后是另外 4-6 周的治疗。此处描述的初步修复可以在受伤后 2-4 周内轻松进行。

应根据破伤风的建议和开放性伤口的清洁度考虑破伤风预防和抗生素治疗。建议在两周内修复这些损伤以达到更好的效果。^{阿拉伯数字} 

我们患者的手术是使用完全清醒的局部麻醉无止血带 （WALANT） 技术完成的。这种 WALANT 技术更安全、更便宜，但更重要的是，它允许我们在手术室中测试我们的修复。

与任何撕裂伤一样，应始终遵循以下重建原则：恢复血管供应、稳定创面床和重建骨骼稳定性。⁶ 关节的早期活动也很重要。这已被证明可以减少粘连和挛缩。¹³ 夹板中的被动活动范围 （ROM） 通常在手术后早期开始，两周后在夹板中进行主动辅助锻炼，4-6 周后可以允许从夹板中主动活动度出来。¹³

预计在更近端的区域会有更好的结果。修复时间是获得更好效果的另一个决定因素。当在受伤后 5 天内完成修复时，患者获得 98% 的原始 ROM，而 5 天后完成的修复有 90% 的机会获得完整的 ^ROM.15 远端区域更容易出现僵硬、粘连、断裂或伸肌滞后。

并发症包括肌腱断裂、ROM 减少、粘连、伸展滞后、屈曲丧失和手指畸形。² 天鹅颈和胸花畸形也可能分别发生在 I-II 区和 III 区损伤中。在可能的情况下，可以通过早期活动关节来减少粘连。¹⁶

6 岁以下儿童通常愈合更快，即使长时间制动也能恢复完全 ROM。他们的并发症发生率也低于成人。¹

我们展示了拇指 III 区伸肌腱撕裂伤的完全修复成功。术前确定损伤程度可能具有挑战性，因为一些关节有多个肌腱共同作用以延长一个手指。但是，全面的体格检查是必不可少的。从受伤到修复的时间对于更好的结果很重要。然而，肌腱回缩比屈肌腱少得多，允许延迟直接修复。拇指 MCP 撕裂伤可能涉及 EPL、EPB 或两者兼而有之。各种伸肌修复技术包括改良 Kessler、改良 Brunelli、四股交叉线和床垫缝合线。我们首选的修复包括使用锁定的改良 Kessler 的 4-0 核心缝合线，以避免修复物聚拢。然后根据外科医生的喜好用 1-3 条十字绣缝合线（8 字形）对其进行加固。注意避免修复物捕获周围组织，包括：包膜组织、骨膜或皮下组织，以实现最佳的肌腱偏移。

伸肌腱修复手术可以在任何类型的麻醉下进行，但建议使用局部麻醉进行修复，现在通常称为 WALANT 技术。它允许外科医生测试修复、评估和调整修复张力、确认足够的肌腱偏移，并在术中观察关节运动。此外，可以测试修复强度，以便与物理治疗师就允许的 ROM 进行更好的沟通，患者可以见证他们的修复，从而对他们的术后恢复和治疗充满信心。WALANT 技术因其安全性、降低费用和上面列出的术中优势而继续受到欢迎。

我们的患者进行了简单的修复，并在伤口闭合前表现出拇指完全伸展和肌腱偏移。将患者置于掌侧拇指上的反向拇指人字夹板中，以固定伸展的 IP、MCP 和 CMC 关节并抵消主动屈曲。

肌腱修复后早期活动被广泛接受，以避免粘连;然而，我们的伸肌腱往往移动得更慢。将患者放置在反向拇指人字夹板中 2-4 周，以避免修复时出现压力，然后进行可拆卸夹板和手部治疗 6-8 周。或者，可以在 MCP 撕裂伤中，三天后开始动态夹板固定，以允许 MP 关节屈曲约 30 度，同时保持手腕伸展 45 度。²⁰ 大约 3-5 毫米的伸肌腱通过受控的运动弧滑动限制了粘附的形成。结果表明，60 度的拇指 IP 运动在 Lister 结节处产生 5 毫米的肌腱滑动。总体恢复可能需要 8-12 周，应与患者讨论以设定目标和期望。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。