Başparmak Ekstansör Tendon Laserasyonu Onarımı

Bu durum, bir başparmağın ekstansör tendon yırtılmasının onarılmasından oluşur. Ekstansör tendon laserasyonları elin en sık görülen yumuşak doku yaralanmalarından biridir. Tendonun cerrahi onarımı önerildi ve operasyon geniş uyanık lokal anestezi turnike yok (WALANT) tekniği kullanılarak gerçekleştirildi. İntraoperatif olarak, ekstansör tendonun tam bir yırtılması doğrulandı, modifiye bir Kessler tekniği kullanılarak onarıldı ve epitendinöz bir onarım ile güçlendirildi. Kapatmadan önce hasta, uygun işlevi sağlamak için aktif uzatma ile restorasyonun onayı ile onarımın yeterliliğini test etti. Yara kapanmasını takiben hastaya ters başparmak spica splint yerleştirildi. Ameliyat sonrası, hasta yaklaşık iki hafta boyunca tam başparmak ekstansiyonunda hareketsiz hale getirildi ve daha sonra çıkarılabilir bir atele dönüştürüldü ve toplam 8-12 haftalık bir iyileşme için gözetimli el tedavisi reçete edildi.

Ekstansör tendon; yırtılma; tendon tamiri; Vahşi.

Ekstansör tendon laserasyonları elde nispeten sık görülen yaralanmalardır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, tüm yumuşak doku yaralanmalarının %25'inden fazlasına neden oldukları tahmin edilmektedir. ⁴ Müdahale edilmezse, bu yaralanmalar el fonksiyonunun bozulmasına neden olabilir. ² Hastalar genellikle doğum sancıları olan erkeklerdir. ³ Hastaların baskın eli daha sık yaralanır, başparmak en olası rakamdır, bunu işaret ve orta parmaklar izlerken, küçük parmak en az etkilenir. ^{2, 19} 

Anatomik olarak, ekstansör tendonlar bilek seviyesinde altı bölmeye ayrılır ve tipik olarak aşağıdaki gibi radyalden ulnara kadar numaralandırılır. ³ Not kodu: 2 2 1 5 1 1.

• Bölme 1'in iki tendonu vardır: abduktor pollicis longus (APL) ve ekstansör pollicis brevis (EPB) tendonları.
• Bölme 2'nin iki tendonu vardır: ekstansör carpi radialis longus (ECRL) ve ekstansör carpi radialis brevis (ECRB) tendonları.
• Kompartıman 3'ün bir tendonu vardır: ekstansör pollicis longus (EPL) tendonu.
• Bölme 4'te beş tendon vardır: ekstansör digitorum communis'in (EDC) dört tendonu ve ekstansör indicis proprius'un (EIP) bir tendonu.
• Bölme 5'in bir tendonu vardır: ekstansör digiti minimi (EDM) tendonu.
• Bölme 6'nın bir tendonu vardır: ekstansör carpi ulnaris (ECU) tendonu.
• Fibro-osseöz kılıflar, tendonların eğilmesini önlemek için bu bölmeleri bölmelerin üst kısmında ekstansör retinakulum ile ayırır.

Kleinert ve Verdan'ın sistemi ekstansör tendonları sekiz bölgeye ayırır. ⁷ Tek bölgeler eklemleri kaplar ve düz bölgeler eklemler arasındadır. Tendon gezisi ve kalınlığı distalden proksimale doğru artar ve daha güçlü onarım gerektirir. Ayrıca, daha fazla distal tendon yaralanması, daha proksimal yaralanmalara göre daha kötü sonuçlara neden olur. Bölge I, tokmak parmağı deformitesine yol açan DIP eklemi üzerindeki alanı ifade eder; bölge II, orta falanksı kapsar; bölge III, yaka çiçeği deformitesine yol açan PIP eklemi üzerindeki bölgeyi ifade eder; bölge IV proksimal falanks üzerindedir; bölge V, MP eklemi üzerindeki bölgeyi ifade eder ve esas olarak sıkılı yumruk ısırığı ile yaralanır; zon VI metakarpalı kapsar; bölge VII bilek ekleminin üzerindedir; ve bölge VIII, kaslı bileşke ile bilek eklemi arasındaki ekstansör tendonları içerir. ⁷ 

Bu olguda sunulan hastada, başparmağın aktif olarak uzatılamaması ile dorsal başparmak üzerinde tam zon IV ekstansör tendon laserasyonu meydana geldi, bu da eksplorasyon ve cerrahi onarım gerektirdi. Yaralanma ameliyattan önceki bir hafta içinde meydana geldi.

Dorsal eldeki herhangi bir açık yara, ekstansör tendon yaralanması için değerlendirmeyi hızlandırmalıdır. Elin dinlenme duruşunun değişmiş kaskadı ile elin sırtı üzerindeki laserasyon bölgesi ve ayrıca bir eklem distalini bir laserasyona aktif olarak uzatamama, ekstansör tendonda potansiyel hasarı gösterir. Dirence karşı bir muayene yapmak da önemlidir, çünkü kısmi laserasyonlar direnç olmadan hala uzayabilir, ancak dirençle ağrılı veya zayıftır. Bu tendonlar genellikle hastanın elini bir yüzeye düz bir şekilde koyması ve her bir basamağı uzatması söylenerek incelenir. ² Bazen, bazı eklemlerde birden fazla ekstansör bulunduğundan (EDM ve EIP'de görüldüğü gibi) ekstansör tendon laserasyonunda bile parmağın tam ekstansiyonu meydana gelebilir. Ek olarak, yırtılma, bölge VI'daki ekstansör tendonların ara bağlantıları olan junktura tendinilerine yakın ise, ekstansör tendon proksimal olarak yırtılsa bile hasta parmağını uzatabilir.

Potansiyel kırıkları veya yabancı cisimleri tanımlamak için radyografiler çekilebilir. ⁵ İleri görüntüleme genellikle gerekli değildir. Tanının kesin olmadığı belirsiz durumlarda, ultrason veya MRG ile ileri görüntüleme düşünülebilir.

Cerrahi açıdan bakıldığında, Miller'ın kriterleri tipik olarak yaralanmaların derecesini değerlendirmek için kullanılır. Bu kriterler, aşağıdaki durumlarda ameliyatın endike olduğunu belirtir:⁴

• Tendonun %25'inden fazlası kesilmiştir
• Hasta rakamı uzatamıyor.
• Resmi bir yıkama ve debridman gerektiren ilişkili kontaminasyon vardır.
• Eklem kararsız.
• Hasta ameliyat sonrası protokole uyabilir.

Yukarıda tartışıldığı gibi, ekstansör tendon yaralanmaları genellikle sekiz bölgeye ayrılır ve her birinin tedavi için farklı bir önerisi vardır. Bölge I'de açık bir yırtılma olan Tip II tokmak yaralanması cerrahi müdahale gerektirirken, kapalı tokmak yaralanmaları genellikle ameliyatsız olarak tedavi edilebilir.

Bölge II yaralanmalar genellikle yırtılmalar veya ezilme yaralanmalarından kaynaklanır. Tedavi seçenekleri ekstansör lag varlığına dayanmaktadır. Ekstansör gecikmesi olmadan splintleme önerilebilir; Bununla birlikte, ekstansör gecikmesi cerrahi müdahale için bir endikasyondur. ²

Bölge III yaralanmalar yaka çiçeği deformitelerine yol açabilir. Yanal bantlar aktif ekstansiyonu koruyabilir, bu nedenle deformite yaralanmadan 10-14 gün sonrasına kadar ortaya çıkmayabilir. ⁸ Kapalı yaralanmalar splintleme ile tedavi edilebilir. Açık laserasyonlar, santral slip girişinin yer değiştirmiş avulsiyon kırıkları ve başarısız nonoperatif tedavi ile cerrahi önerilir. ² 

Tam laserasyonlar Bölge IV'te cerrahi olarak tedavi edilmeli, ardından pasif ekstansiyona izin vermek için 4-6 hafta volar splintleme yapılmalıdır.

Bölge V yaralanmaları, tipik olarak açık olmaları ve genellikle yumruk ısırması travması olarak görülmeleri bakımından benzersizdir. Birincil tedavi önerileri arasında irrigasyon ve debridman (insan ısırığı ise) bulunur. Yara temizse tendon onarılır; Aksi takdirde, geç onarım için yara açık bırakılır. ² 

Bölge VI-VIII laserasyonlarında daha büyük tendon çapı ve daha fazla gezi ve gerginlik nedeniyle daha güçlü sütürler gereklidir. Onarımın aşırı gerilmesini önlemek için, sadece bir tendon onarılsa bile tüm parmakların atel takılması önerilir. ¹⁰ Bu bölgelerdeki cerrahi onarımın sonuçları genellikle daha uzak bölgelere göre daha iyidir. Onarımı, 4-6 hafta boyunca 30 derecelik uzatmada bileğin immobilizasyonu ve ardından 4-6 haftalık bir tedavi takip eder.

Başparmak ekstansör yaralanmaları yaygındır; bununla birlikte, MCP ekleminin genişliği nedeniyle, EPL ve EPB dahil olmak üzere tüm bileşenlerin tam yırtılması nadirdir. ¹² EPB onarımının net önerileri yoktur, çünkü sağlam bir EPL yine de MCP eklemini uzatabilir. EPL yırtıldığında, cerrahi onarım endikedir. Açık yaralanmalar tipik olarak primer onarımdan oluşur, ardından 4-6 hafta boyunca başparmağın ekstansiyonda splintlenmesi ve ardından 4-6 haftalık bir tedavi daha yapılır. Burada tarif edildiği gibi birincil onarım, yaralanmadan sonraki 2-4 hafta içinde kolayca gerçekleştirilebilir.

Tetanoz profilaksisi ve antibiyotikler, tetanoz önerilerine ve açık yaranın temizliğine dayanarak düşünülmelidir. Daha iyi sonuçlar elde etmek için bu yaralanmaların iki hafta içinde onarılması önerilir. ² 

Hastamızdaki işlem geniş uyanık lokal anestezi turnike yok (WALANT) tekniği kullanılarak yapıldı. Bu WALANT tekniği daha güvenli ve daha ucuzdur, ancak daha da önemlisi, onarımımızı hala ameliyathanedeyken test etmemizi sağlar.

Herhangi bir yırtılmada olduğu gibi, aşağıdaki rekonstrüktif ilkelere her zaman uyulmalıdır: vasküler beslemeyi eski haline getirmek, yara yatağını stabilize etmek ve iskelet stabilitesini yeniden sağlamak. ⁶ Eklemlerin erken hareket etmesi de çok önemlidir. Bunun adezyonları ve kontraktürleri azalttığı gösterilmiştir. ¹³ Ateldeki pasif hareket açıklığı (ROM) genellikle ameliyattan erken sonra başlatılır, ateldeki aktif yardımlı egzersize iki hafta sonra başlanır ve atel dışında aktif ROM'a 4-6 hafta sonra izin verilebilir. ¹³

Daha proksimal bölgelerde üstün sonuçlar beklenmektedir. Onarım süresi, daha iyi sonuçlar için başka bir belirleyici faktördür. Yaralanmadan sonraki beş gün içinde onarım yapıldığında, hastalar orijinal ROM'larının %98'ini kazanırken, beş gün sonra yapılan onarımların tam ROM kazanma şansı %90'dır.15 Distal bölgeler sertliğe, yapışıklıklara, yeniden yırtılmaya veya ekstansör gecikmeye daha yatkındır.

Komplikasyonlar ise tendon rüptürü, ROM'da azalma, yapışıklıklar, ekstansiyon gecikmesi, fleksiyon kaybı ve parmak deformitelerinden oluşur. ² Kuğu boynu ve yaka çiçeği deformiteleri sırasıyla zon I-II ve zon III yaralanmalarda da ortaya çıkabilir. Yapışıklıklar, mümkün olduğunda eklemlerin erken mobilizasyonu ile potansiyel olarak azaltılabilir. ¹⁶

Altı yaşın altındaki çocuklar genellikle daha hızlı iyileşir ve uzun süreli immobilizasyonla bile tam ROM'u geri kazanır. Ayrıca erişkin popülasyona göre daha düşük komplikasyon oranlarına sahiptirler. ¹

Başparmağın III. zonunda tam ekstansör tendon laserasyonunun başarılı bir şekilde onarıldığını gösterdik. Bazı eklemlerde bir rakamı uzatmak için birlikte çalışan birden fazla tendon bulunduğundan, yaralanma derecesini ameliyat öncesi belirlemek zor olabilir. Bununla birlikte, kapsamlı bir fizik muayene şarttır. Yaralanmadan onarıma kadar geçen süre daha iyi sonuçlar için önemlidir. Bununla birlikte, tendon retraksiyonu, fleksör tendonlarda görülenden çok daha azdır ve gecikmeli doğrudan onarıma izin verir. Başparmak MCP'si üzerindeki yırtılma EPL, EPB veya her ikisini de içerebilir. Çeşitli ekstansör onarım teknikleri arasında modifiye Kessler, modifiye Brunelli, dört iplikli çapraz ve yatak sütürleri bulunur. Tercih ettiğimiz onarım, onarımın demetlenmesini önlemek için kilitli modifiye Kessler kullanan bir çekirdek 4-0 sütürden oluşur. Daha sonra cerrahın tercihine bağlı olarak 1-3 kanaviçe dikişli sütür (sekiz rakamı) ile güçlendirilir. Optimal tendon gezisine izin vermek için kapsüler doku, periost veya deri altı doku dahil olmak üzere onarım ile çevredeki dokuyu yakalamaktan kaçınmak için özen gösterilir.

Ekstansör tendon onarım ameliyatı herhangi bir anestezi altında yapılabilir, ancak lokal anestezi kullanılarak onarım önerilir, genellikle şimdi WALANT tekniği olarak adlandırılır. Cerrahın onarımı test etmesine, onarım gerginliğini değerlendirmesine ve ayarlamasına, yeterli tendon gezisini doğrulamasına ve intraoperatif olarak eklem hareketini gözlemlemesine olanak tanır. Ayrıca, izin verilen ROM ile ilgili olarak fizyoterapist ile daha iyi iletişim kurmak için onarım gücü test edilebilir ve hasta, ameliyat sonrası iyileşme ve tedavilerinde güven sağlamak için onarımlarına tanık olabilir. WALANT tekniği, güvenlik profili, azalan masrafı ve yukarıda listelenen intraoperatif avantajları nedeniyle popülerlik kazanmaya devam etmektedir.

Hastamızda komplike olmayan bir onarım yapıldı ve yara kapanmadan önce tam başparmak ekstansiyonu ve tendon gezisi görüldü. Hastaya, ekstansiyonda IP, MCP ve CMC eklemlerini immobilize etmek ve aktif fleksiyonu önlemek için volar başparmak üzerine ters başparmak spica splint yerleştirildi.

Adezyonları önlemek için tendon onarımından sonra erken mobilizasyon yaygın olarak kabul edilmektedir; Bununla birlikte, ekstansör tendonlarla daha yavaş hareket etme eğilimindeyiz. Hasta, onarımdaki gerginliği önlemek için 2-4 hafta boyunca ters başparmak spica ateline yerleştirilir, ardından çıkarılabilir bir atel ve 6-8 hafta boyunca el terapisi uygulanır. Alternatif olarak, MCP laserasyonlarında dinamik splintleme, el bileğini 45 derecelik ekstansiyonda tutarak, MP eklem fleksiyonunun yaklaşık 30 dereceye kadar çıkmasına izin vermek için üç gün sonra başlatılabilir. ²⁰ Yaklaşık 3-5 mm'lik ekstansör tendonun kontrollü bir hareket yayı ile kayması, yapışma oluşumunu sınırlar. 60 derecelik başparmak IP hareketinin, Lister tüberkülünde 5 mm'lik bir tendon kayması oluşturduğu gösterilmiştir. Genel iyileşme 8-12 hafta sürebilir ve bu da hedef ve beklentileri belirlemek için hastalarla tartışılmalıdır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.