Reparo de laceração do tendão extensor do polegar

Este caso consiste na reparação de uma laceração do tendão extensor de um polegar. As lacerações do tendão extensor são uma das lesões mais comuns dos tecidos moles da mão. O reparo cirúrgico do tendão foi oferecido e a operação foi realizada com a técnica de anestesia local bem acordada sem torniquete (WALANT). No intraoperatório, foi confirmada uma laceração completa do tendão extensor, reparada pela técnica de Kessler modificada e reforçada com reparo epitendinoso. Antes do fechamento, o paciente testou a competência do reparo com confirmação da restauração com a extensão ativa para garantir o funcionamento adequado. O paciente foi colocado em uma tala de espiga reversa do polegar após o fechamento da ferida. No pós-operatório, o paciente foi imobilizado em extensão total do polegar por aproximadamente duas semanas e, em seguida, convertido em uma tala removível e prescrito terapia supervisionada para uma recuperação total de 8 a 12 semanas.

Tendão extensor; laceração; reparo do tendão; Walant.

As lacerações do tendão extensor são lesões relativamente comuns na mão. Nos Estados Unidos, estima-se que causem mais de 25% de todas as lesões de tecidos moles. ⁴ Sem intervenção, essas lesões podem levar ao comprometimento da função da mão. ² Os pacientes geralmente são homens com ocupações laborais. ³ A mão dominante dos pacientes é mais comumente lesada, sendo o polegar o dedo mais provável, seguido pelos dedos indicador e médio, enquanto o dedo mínimo é o menos afetado. ^{2, 19} 

Anatomicamente, os tendões extensores são divididos em seis compartimentos no nível do punho, normalmente numerados do radial ao ulnar da seguinte forma. ³ O código do memorando é: 2 2 1 5 1 1.

• O compartimento 1 possui dois tendões: os tendões abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB).
• O compartimento 2 possui dois tendões: os tendões extensor radial longo do carpo (ECRL) e extensor radial curto do carpo (ECRB).
• O compartimento 3 tem um tendão: o tendão extensor longo do polegar (EPL).
• O compartimento 4 possui cinco tendões: quatro tendões do extensor comum dos dedos (EDC) e um tendão do extensor indicis proprius (EIP).
• O compartimento 5 tem um tendão: o tendão extensor dos dedos mínimos (EDM).
• O compartimento 6 tem um tendão: o tendão extensor ulnar do carpo (UPA).
• As bainhas fibroósseas separam esses compartimentos com o retináculo extensor sobre a parte superior dos compartimentos para evitar o encordoamento dos tendões.

O sistema de Kleinert e Verdan classifica os tendões extensores em oito zonas. ⁷ As zonas ímpares cobrem as juntas e as zonas pares estão entre as juntas. A excursão e a espessura do tendão aumentam de distal para proximal, exigindo um reparo mais forte. Além disso, mais lesão do tendão distal resulta em resultados inferiores do que lesões mais proximais. A zona I refere-se à área sobre a articulação DIP que leva à deformidade do dedo em martelo; a zona II abrange a falange média; a zona III refere-se ao local sobre a articulação IFP que leva à deformidade em boutonniere; a zona IV está sobre a falange proximal; a zona V refere-se ao local sobre a articulação MP e é principalmente ferida com mordida de punho cerrado; a zona VI engloba o metacarpo; a zona VII está sobre a articulação do punho; e a zona VIII envolve os tendões extensores entre a junção musculotendínea e a articulação do punho. ⁷ 

O paciente apresentado neste caso sofreu uma laceração completa do tendão extensor da zona IV sobre o polegar dorsal com incapacidade de estender ativamente o polegar, o que exigiu exploração e reparo cirúrgico. A lesão ocorreu dentro de uma semana antes da cirurgia.

Qualquer ferida aberta na mão dorsal deve levar à avaliação de uma lesão do tendão extensor. O local da laceração sobre o dorso da mão com cascata alterada da postura de repouso da mão, bem como a incapacidade de estender ativamente uma articulação distal a uma laceração, indica dano potencial a um tendão extensor. Também é essencial realizar um exame contra resistência, pois as lacerações parciais ainda podem se estender sem resistência, mas são dolorosas ou fracas com resistência. Esses tendões são comumente examinados fazendo com que o paciente coloque a mão apoiada em uma superfície e seja instruído a estender cada dedo. ² Ocasionalmente, a extensão total de um dedo ainda pode ocorrer mesmo com uma laceração do tendão extensor, pois algumas articulações têm múltiplos extensores (como visto com o EDM e EIP). Além disso, se a laceração for proximal à junctura tendínea, que são interconexões dos tendões extensores na zona VI, o paciente ainda poderá estender o dedo mesmo que o tendão extensor esteja lacerado proximalmente.

Radiografias podem ser feitas para identificar possíveis fraturas ou corpos estranhos. ⁵ Geralmente não é necessária imagem avançada. Em casos ambíguos em que o diagnóstico é incerto, pode-se considerar imagens avançadas com ultrassonografia ou ressonância magnética.

Do ponto de vista cirúrgico, os critérios de Miller são normalmente usados para avaliar a extensão das lesões. Esses critérios afirmam que a cirurgia é indicada se:⁴

• Mais de 25% do tendão foi cortado
• O paciente não consegue estender o dedo.
• Há contaminação associada que requer lavagem e desbridamento formais.
• A articulação é instável.
• O paciente pode cumprir o protocolo pós-operatório.

Como discutido acima, as lesões do tendão extensor são comumente agrupadas em oito zonas, cada uma com uma recomendação diferente de tratamento. A lesão por martelo tipo II, uma laceração aberta na zona I, requer intervenção cirúrgica, enquanto as lesões por martelo fechado geralmente podem ser tratadas de forma não cirúrgica.

As lesões da Zona II são frequentemente devidas a lacerações ou lesões por esmagamento. As opções de tratamento são baseadas na presença de atraso extensor. Sem atraso extensor, a imobilização pode ser recomendada; no entanto, o atraso extensor é uma indicação para intervenção cirúrgica. ^algarismo

As lesões da zona III podem levar a deformidades em flor na panela. As bandas laterais podem manter a extensão ativa, de modo que a deformidade pode não se apresentar até 10 a 14 dias após a lesão. ⁸ Lesões fechadas podem ser tratadas com imobilização. A cirurgia é recomendada com lacerações expostas, fraturas por avulsão deslocadas da inserção do deslizamento central e falha no manejo não cirúrgico. ^algarismo 

As lacerações completas devem ser tratadas cirurgicamente na Zona IV, seguidas por 4 a 6 semanas de imobilização volar para permitir a extensão passiva.

As lesões da Zona V são únicas, pois são tipicamente abertas e são comumente vistas como trauma de mordida de punho. As principais recomendações de tratamento incluem irrigação e desbridamento (se for uma mordida humana). O tendão é reparado se a ferida estiver limpa; caso contrário, a ferida é deixada aberta para reparo retardado. ^algarismo 

Suturas mais fortes são necessárias nas lacerações da zona VI-VIII devido ao maior diâmetro do tendão e maior excursão e tensão. Para evitar esticar demais o reparo, é recomendável imobilizar todos os dedos, mesmo que apenas um tendão seja reparado. ¹⁰ Os resultados do reparo cirúrgico nessas zonas são geralmente melhores do que nas zonas mais distais. O reparo é seguido pela imobilização do punho em 30 graus de extensão por 4 a 6 semanas, seguida por mais 4 a 6 semanas de terapia.

Lesões extensoras do polegar são comuns; no entanto, devido à largura da articulação MCF, lacerações completas de todos os componentes, incluindo EPL e EPB, são raras. ¹² O reparo do EPB não tem recomendações claras, pois um EPL intacto ainda pode estender a articulação MCP. Quando o EPL é lacerado, o reparo cirúrgico é indicado. As lesões abertas geralmente consistem em reparo primário seguido por 4 a 6 semanas de imobilização do polegar em extensão, seguidas por outras 4 a 6 semanas de terapia. Um reparo primário, conforme descrito aqui, pode ser realizado prontamente dentro de 2 a 4 semanas após a lesão.

A profilaxia do tétano e os antibióticos devem ser considerados com base nas recomendações para o tétano e na limpeza da ferida aberta. Recomenda-se reparar essas lesões dentro de duas semanas para obter melhores resultados. ^algarismo 

O procedimento em nosso paciente foi feito usando a técnica de anestesia local sem torniquete (WALANT) bem acordada. Essa técnica WALANT é mais segura e menos dispendiosa, mas, mais importante, nos permite testar nosso reparo ainda na sala de cirurgia.

Como em qualquer laceração, os seguintes princípios reconstrutivos devem sempre ser seguidos: restaurar o suprimento vascular, estabilizar o leito da ferida e restabelecer a estabilidade esquelética. ⁶ Também é vital ter movimento precoce das articulações. Isso demonstrou diminuir aderências e contraturas. ¹³ A amplitude de movimento passiva (ADM) na tala geralmente é iniciada logo após a cirurgia, o exercício assistido ativo na tala após duas semanas e a ADM ativa fora da tala pode ser permitida após 4 a 6 semanas. ¹³

Desfechos superiores são esperados nas zonas mais proximais. O tempo de reparo é outro fator determinante para melhores resultados. Quando o reparo é feito dentro de cinco dias após a lesão, os pacientes ganham 98% de sua ADM original, enquanto os reparos feitos após cinco dias têm 90% de chance de ganhar ADM ^completa.15 As zonas distais são mais propensas a rigidez, aderências, re-ruptura ou atraso extensor.

As complicações consistem em re-ruptura do tendão, diminuição da ADM, aderências, atraso de extensão, perda de flexão e deformidades nos dedos. ² Deformidades do pescoço de cisne e lapela também podem ocorrer em lesões da zona I-II e zona III, respectivamente. As aderências podem ser potencialmente reduzidas pela mobilização precoce das articulações, quando possível. ¹⁶

Crianças menores de seis anos geralmente cicatrizam mais rapidamente e recuperam a ADM completa mesmo com imobilização prolongada. Eles também têm taxas de complicações mais baixas do que as populações adultas. ¹

Demonstramos um reparo bem-sucedido de uma laceração completa do tendão extensor na zona III do polegar. O grau de lesão pode ser difícil de determinar no pré-operatório, pois algumas articulações têm vários tendões trabalhando juntos para estender um dedo. No entanto, um exame físico completo é essencial. O tempo desde a lesão até o reparo é importante para melhores resultados. No entanto, a retração do tendão é muito menor do que a observada com tendões flexores, permitindo o reparo direto tardio. A laceração sobre o polegar MCP pode envolver EPL, EPB ou ambos. Várias técnicas de reparo extensor incluem Kessler modificado, Brunelli modificado, cruzado de quatro fios e suturas de colchão. Nosso reparo preferido consiste em uma sutura central 4-0 usando Kessler modificado bloqueado para evitar o amontoamento do reparo. Em seguida, é reforçado com 1–3 suturas de ponto cruz (figura de oito) com base na preferência do cirurgião. Deve-se tomar cuidado para evitar a captura do tecido circundante com o reparo, incluindo: tecido capsular, periósteo ou tecido subcutâneo, para permitir a excursão ideal do tendão.

A cirurgia de reparo do tendão extensor pode ser realizada sob qualquer tipo de anestesia, mas o reparo com anestesia local é recomendado, muitas vezes agora referido como técnica WALANT. Ele permite que o cirurgião teste o reparo, avalie e ajuste a tensão do reparo, confirme a excursão adequada do tendão e observe o movimento articular no intraoperatório. Além disso, a força de reparo pode ser testada para se comunicar melhor com o fisioterapeuta em relação à ADM permitida, e o paciente pode testemunhar seu reparo para proporcionar confiança em sua recuperação e terapia pós-operatória. A técnica WALANT continua a ganhar popularidade devido ao seu perfil de segurança, despesas reduzidas e vantagens intraoperatórias listadas acima.

Nosso paciente teve um reparo sem complicações e demonstrou extensão total do polegar e excursão do tendão antes do fechamento da ferida. O paciente foi colocado em uma tala de espiga reversa no polegar volar para imobilizar as articulações IP, MCF e CMC em extensão e neutralizar a flexão ativa.

A mobilização precoce é amplamente aceita após o reparo do tendão para evitar aderências; no entanto, tendemos a nos mover mais lentamente com os tendões extensores. O paciente é colocado na tala de espiga reversa do polegar por 2 a 4 semanas para evitar tensão no reparo, seguido por uma tala removível e terapia manual por 6 a 8 semanas. Alternativamente, a imobilização dinâmica nas lacerações MCF pode ser iniciada após três dias para permitir a flexão da articulação MP a cerca de 30 graus, mantendo o punho em 45 graus de extensão. ²⁰ O deslizamento do tendão extensor de cerca de 3 a 5 mm por um arco de movimento controlado limita a formação de aderência. É mostrado que 60 graus de movimento IP do polegar criam um deslizamento de tendão de 5 mm no tubérculo de Lister. A recuperação geral pode levar de 8 a 12 semanas, o que deve ser discutido com os pacientes para definir metas e expectativas.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.