엄지 신근 힘줄 열상 수리

이 경우는 엄지손가락의 신근 힘줄 열상을 복구하는 것으로 구성됩니다. 신근 힘줄 열상은 손의 가장 흔한 연조직 손상 중 하나입니다. 힘줄의 외과적 수리가 제공되었고, WALANT(Wide-awake Local Anesthesia No Tourniquet) 기술을 사용하여 수술을 수행했습니다. 수술 중 신근 힘줄의 완전한 열상은 수정된 케슬러 기술을 사용하여 복구되고 상피 수리로 강화된 것으로 확인되었습니다. 봉합 전에 환자는 적절한 기능을 보장하기 위해 활성 확장으로 수복을 확인하여 수리 능력을 테스트했습니다. 환자는 상처 봉합 후 역 엄지 스피카 부목에 배치되었습니다. 수술 후 환자는 약 2주 동안 엄지손가락을 완전히 펴서 고정시킨 다음 제거 가능한 부목으로 전환하고 총 8-12주 동안 감독 하에 손 요법을 처방했습니다.

신근 힘줄; 열상; 힘줄 수리; 왈란트.

신근 힘줄 열상은 손에 비교적 흔한 부상입니다. 미국에서는 모든 연조직 손상의 25% 이상을 유발하는 것으로 추정됩니다. ⁴ 개입하지 않으면 이러한 부상으로 인해 손 기능이 손상 될 수 있습니다. ² 환자는 종종 노동 직업을 가진 남성입니다. ³ 환자의 지배적인 손은 더 일반적으로 부상을 입는데, 엄지손가락이 가장 가능성이 높은 손가락이고 검지와 중지가 그 뒤를 잇고 작은 손가락이 가장 적게 영향을 받습니다. ^{2, 19} 

해부학적으로 신근 힘줄은 손목 수준에서 6개의 구획으로 나뉘며 일반적으로 다음과 같이 요골에서 척골까지 번호가 매겨집니다. ³ 메모 코드는 2 2 1 5 1 1입니다.

• 구획 1에는 APL(abductor pollicis longus)과 EPB(extensor pollicis brevis) 힘줄의 두 개의 힘줄이 있습니다.
• 구획 2에는 ECRL(extensor carpi radialis longus)과 ECRB(extensor carpi radialis brevis) 힘줄의 두 개의 힘줄이 있습니다.
• 구획 3에는 하나의 힘줄이 있습니다 : EPL (extensor pollicis longus) 힘줄.
• 구획 4에는 5개의 힘줄이 있습니다: EDC(extensor digitorum communis)의 4개의 힘줄과 EIP(extensor indicis proprius)의 1개의 힘줄.
• 구획 5에는 하나의 힘줄, 즉 EDM(extensor digiti minimi) 힘줄이 있습니다.
• 구획 6에는 하나의 힘줄, 즉 ECU(extensor carpi ulnaris) 힘줄이 있습니다.
• 섬유 골초는 힘줄의 현을 방지하기 위해 구획 상단의 신근 망막과 함께 이러한 구획을 분리합니다.

Kleinert와 Verdan의 시스템은 신근 힘줄을 8개 구역으로 분류합니다. ⁷ 홀수 구역은 관절을 덮고 짝수 구역은 관절 사이에 있습니다. 힘줄 편위와 두께는 원위에서 근위부로 증가하여 더 강력한 수리가 필요합니다. 또한, 더 많은 원위 힘줄 손상은 더 많은 근위 손상보다 열등한 결과를 초래합니다. 영역 I은 망치 손가락 기형으로 이어지는 DIP 조인트 위의 영역을 나타냅니다. 구역 II는 중간 지골을 포함합니다. 구역 III은 부토니에르 기형으로 이어지는 PIP 관절 위의 부위를 나타냅니다. 구역 IV는 근위 지골 위에 있습니다. 구역 V는 MP 관절 위의 부위를 말하며 주로 주먹을 꽉 쥐고 부상을 입습니다. 구역 VI는 중수골을 포함합니다. 구역 VII는 손목 관절 위에 있습니다. 구역 VIII는 근로건부 접합부와 손목 관절 사이의 신근 힘줄을 포함합니다. ⁷ 

이 사례에 제시된 환자는 엄지손가락을 능동적으로 확장할 수 없는 등 엄지손가락 위에 완전한 영역 IV 신근 힘줄 열상을 입었고, 이는 탐색과 외과적 수리가 필요했습니다. 부상은 수술 전 일주일 이내에 발생했습니다.

등쪽 손에 열린 상처가 있으면 신근 힘줄 손상에 대한 평가를 신속하게 받아야 합니다. 손의 등쪽 열상 부위와 손의 휴식 자세의 캐스케이드가 변경되고 열상 원위까지 관절을 능동적으로 확장할 수 없다는 것은 신근 힘줄의 잠재적인 손상을 나타냅니다. 부분 열상은 저항 없이도 연장될 수 있지만 저항이 있으면 고통스럽거나 약하기 때문에 저항에 대한 검사를 수행하는 것도 필수적입니다. 이 힘줄은 일반적으로 환자가 손을 표면에 평평하게 놓고 각 손가락을 펴도록 지시하여 검사합니다. ² 때때로 일부 관절에는 여러 개의 신근이 있기 때문에 신근 힘줄 열상이 있더라도 손가락의 완전한 확장이 여전히 발생할 수 있습니다(EDM 및 EIP에서 볼 수 있음). 또한, 열상이 영역 VI에서 신근 힘줄의 상호 연결인 접합부 건근부에 근접한 경우, 근위부에서 신근 힘줄이 열상되더라도 환자는 여전히 손가락을 뻗을 수 있습니다.

잠재적인 골절이나 이물질을 식별하기 위해 방사선 사진을 찍을 수 있습니다. ⁵ 고급 이미징은 일반적으로 필요하지 않습니다. 진단이 불확실한 모호한 경우에는 초음파 또는 MRI를 사용한 고급 영상을 고려할 수 있습니다.

외과적 관점에서 Miller의 기준은 일반적으로 부상의 정도를 평가하는 데 사용됩니다. 이 기준은 다음과 같은 경우 수술이 표시된다고 명시합니다.⁴

• 힘줄의 25% 이상이 절단되었습니다.
• 환자는 손가락을 연장 할 수 없습니다.
• 공식적인 세척 및 괴사조직 제거가 필요한 관련 오염이 있습니다.
• 관절이 불안정합니다.
• 환자는 수술 후 프로토콜을 준수 할 수 있습니다.

위에서 논의한 바와 같이 신근 힘줄 손상은 일반적으로 8개 구역으로 분류되며 각 구역마다 치료 권장 사항이 다릅니다. 영역 I의 개방성 열상인 제2형 말렛 손상은 외과적 개입이 필요한 반면, 폐쇄형 망치 손상은 일반적으로 비수술적으로 치료할 수 있습니다.

Zone II 부상은 종종 열상이나 압착 부상으로 인해 발생합니다. 치료 옵션은 신근 지연의 존재 여부를 기반으로 합니다. 신근 지연이 없으면 부목을 권장할 수 있습니다. 그러나 신근 지연은 외과 적 개입의 표시입니다. ²

Zone III 부상은 부토니에르 기형으로 이어질 수 있습니다. 측면 밴드는 활성 확장을 유지할 수 있으므로 부상 후 10-14 일까지 기형이 나타나지 않을 수 있습니다. ⁸ 폐쇄 된 부상은 부목으로 치료할 수 있습니다. 개방성 열상, 중앙 슬립 삽입의 변위된 골절 및 비수술적 관리 실패로 수술을 권장합니다. ² 

완전한 열상은 Zone IV에서 외과적으로 치료한 후 수동적 확장을 허용하기 위해 4-6주간의 용구 부목을 치료해야 합니다.

Zone V 부상은 일반적으로 개방되어 있고 일반적으로 주먹 물린 외상으로 간주된다는 점에서 독특합니다. 1차 치료 권장 사항에는 관개 및 괴사조직 제거(사람에게 물린 경우)가 포함됩니다. 상처가 깨끗하면 힘줄이 수리됩니다. 그렇지 않으면 상처가 지연되어 수리가 가능합니다. ² 

영역 VI-VIII 열상에서는 힘줄 직경이 더 크고 편위 및 장력이 더 크기 때문에 더 강한 봉합사가 필요합니다. 수리가 과도하게 늘어나는 것을 방지하려면 힘줄 하나만 수리하더라도 모든 손가락에 부목을 대는 것이 좋습니다. ¹⁰ 이 영역에서의 외과적 치료 결과는 일반적으로 더 원위 영역보다 낫습니다. 수리 후 4-6 주 동안 30도 연장으로 손목을 고정시킨 다음 4-6 주간의 치료를 실시합니다.

엄지손가락 신근 부상은 흔합니다. 그러나 MCP 조인트의 너비로 인해 EPL 및 EPB를 포함한 모든 구성 요소의 완전한 열상은 드뭅니다. ¹² EPB 수리는 손상되지 않은 EPL이 여전히 MCP 조인트를 확장할 수 있기 때문에 명확한 권장 사항이 없습니다. EPL이 찢어지면 외과 적 치료가 필요합니다. 개방성 부상은 일반적으로 1차 수리와 4-6주 동안 엄지손가락을 펴고 4-6주 동안 추가로 치료하는 것으로 구성됩니다. 여기에 설명된 1차 수리는 부상 후 2-4주 이내에 쉽게 수행할 수 있습니다.

파상풍 예방 및 항생제는 파상풍에 대한 권장 사항과 열린 상처의 청결도에 따라 고려해야합니다. 더 나은 결과를 얻으려면 2 주 이내에 이러한 부상을 치료하는 것이 좋습니다. ² 

우리 환자의 시술은 WALANT(Wide-Aneuke Local Anesthesia no Tourniquet) 기술을 사용하여 수행되었습니다. 이 WALANT 기술은 더 안전하고 저렴하지만 더 중요한 것은 수술실에 있는 동안 수리를 테스트할 수 있다는 것입니다.

모든 열상과 마찬가지로 혈관 공급 회복, 상처 바닥 안정화 및 골격 안정성 회복과 같은 재건 원칙을 항상 따라야 합니다. ⁶ 관절을 조기에 움직이는 것도 중요합니다. 이것은 유착과 구축을 감소시키는 것으로 나타났습니다. ¹³ 부목의 수동 운동 범위(ROM)는 일반적으로 수술 후 일찍 시작되고, 2주 후에 부목에서 능동 보조 운동이 시작되며, 부목에서 능동 ROM은 4-6주 후에 허용될 수 있습니다. ¹³

더 가까운 영역에서 우수한 결과가 예상됩니다. 수리 시간은 더 나은 결과를 위한 또 다른 결정 요소입니다. 부상 후 5일 이내에 수리를 완료하면 환자는 원래 ROM의 98%를 얻는 반면, 5일 후에 수리를 수행하면 전체 ROM을 얻을 확률이 90%입니다.¹⁵ 원위 영역은 강성, 유착, 파열 또는 신근 지연이 발생하기 쉽습니다.

합병증은 힘줄 파열, ROM 감소, 유착, 확장 지연, 굴곡 상실 및 손가락 기형으로 구성됩니다. ² 백조 목 및 부토니에르 기형은 각각 구역 I-II 및 구역 III 부상에서도 발생할 수 있습니다. 유착은 가능한 경우 관절의 조기 가동에 의해 잠재적으로 감소될 수 있습니다. ¹⁶

6 세 미만의 어린이는 일반적으로 더 빨리 치유되고 장기간 고정되어도 전체 ROM을 회복합니다. 또한 성인 인구보다 합병증 발생률이 낮습니다. ¹

우리는 엄지손가락의 영역 III에서 완전한 신근 힘줄 열상의 성공적인 복구를 시연했습니다. 부상의 정도는 일부 관절이 손가락을 확장하기 위해 함께 작동하는 여러 개의 힘줄을 가지고 있기 때문에 수술 전 결정하기 어려울 수 있습니다. 그러나 철저한 신체 검사가 필수적입니다. 부상에서 회복까지의 시간은 더 나은 결과를 위해 중요합니다. 그러나 힘줄 수축은 굴근 힘줄에서 볼 수 있는 것보다 훨씬 적어 직접 수리가 지연됩니다. 엄지손가락 MCP의 열상에는 EPL, EPB 또는 둘 다 포함될 수 있습니다. 다양한 신근 수리 기술에는 수정 된 Kessler, 수정 된 Brunelli, 4 가닥 십자 및 매트리스 봉합사가 포함됩니다. 우리가 선호하는 수리는 수리가 뭉치는 것을 방지하기 위해 잠긴 수정 Kessler를 사용하는 코어 4-0 봉합사로 구성됩니다. 그런 다음 외과 의사의 선호도에 따라 1-3 개의 십자수 봉합사 (8 자형)로 강화됩니다. 최적의 힘줄 이탈을 허용하기 위해 수정체 조직, 골막 또는 피하 조직을 포함하여 복구와 함께 주변 조직을 포착하지 않도록 주의합니다.

신근 힘줄 수복 수술은 모든 유형의 마취 하에서 수행 할 수 있지만 국소 마취를 사용한 수리가 권장되며 현재는 종종 WALANT 기술이라고합니다. 이를 통해 외과의는 수리를 테스트하고, 수리 장력을 평가 및 조정하고, 적절한 힘줄 이동을 확인하고, 수술 중 관절 운동을 관찰할 수 있습니다. 또한 허용된 ROM에 대해 물리 치료사와 더 잘 의사 소통하기 위해 수리 강도를 테스트할 수 있으며 환자는 수술 후 회복 및 치료에 대한 확신을 제공하기 위해 수리를 목격할 수 있습니다. WALANT 기술은 위에 나열된 안전성 프로파일, 비용 절감 및 수술 중 이점으로 인해 계속해서 인기를 얻고 있습니다.

우리 환자는 복잡하지 않은 수리를 받았고 상처가 봉합되기 전에 엄지손가락을 완전히 펴고 힘줄을 편향하는 모습을 보였습니다. 환자는 IP, MCP 및 CMC 관절을 확장하여 고정시키고 능동적 굴곡을 방해하기 위해 볼라 엄지손가락의 역 엄지손가락 스피카 부목에 배치되었습니다.

조기 동원은 유착을 피하기 위해 힘줄 수리 후 널리 받아들여집니다. 그러나 우리는 신근 힘줄로 느리게 움직이는 경향이 있습니다. 환자는 수리에 대한 긴장을 피하기 위해 2-4주 동안 역 엄지손가락 스피카 부목에 배치된 다음 6-8주 동안 제거 가능한 부목과 손 요법을 받습니다. 또는 MCP 열상의 동적 부목을 3일 후에 시작하여 MP 관절을 약 30도까지 굴곡시켜 손목을 45도 신전으로 유지할 수 있습니다. ²⁰ 약 3-5mm 신근 힘줄은 제어된 운동 호에 의해 활공하여 접착 형성을 제한합니다. 60도의 엄지손가락 IP 움직임은 리스터 결절에서 5mm 힘줄 활공을 생성하는 것으로 나타났습니다. 전반적인 회복에는 8-12주가 소요될 수 있으며 목표와 기대치를 설정하기 위해 환자와 논의해야 합니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.