親指伸筋腱の裂傷修復

この症例は親指の伸筋腱裂傷の修復を含みます。伸筋腱の裂傷は、手の軟部組織損傷の中でも最も一般的なものの一つです。腱の外科的修復が行われ、手術は全意識麻酔(WALANT)技術で行われました。術中、伸筋腱の完全な裂傷が改良されたケスラー法で修復され、外延腱修復で補強されたことが確認されました。閉鎖前に、患者は修復の能力をテストし、アクティブエクステンションによる修復の確認を行い、正常な機能を確保しました。患者は傷口閉鎖後に逆親指スピカスプリントを装着しました。術後、患者は約2週間にわたり親指全伸展で固定され、その後取り外し可能な添え木に切り替え、監督下で手療法を処方され、8〜12週間の回復期間が続きました。

伸筋腱;裂傷、腱の修復、ウォラント。

伸筋腱の裂傷は手に比較的よく見られる損傷です。アメリカ合衆国では、軟部組織損傷の25%以上が原因と推定されています。⁴ 介入しなければ、これらの損傷は手の機能障害につながる可能性があります。² 患者はしばしば労働職に就く男性です。³ 患者の利き手がより一般的に損傷を受けており、親指が最も可能性が高く、次いで人差し指と中指、小指が最も影響が少ないです。^2、19 

解剖学的には、伸筋腱は手首レベルで6つの区画に分けられ、通常は橈骨から尺骨まで以下の番号が付けられています。³ メモコードは:2 2 1 5 1 1。

• 区画1は2本の腱、長外転筋(APL)と短伸毛筋(EPB)の腱から成ります。
• 区画2には2本の腱があります:橈骨伸筋(ECRL)と筋伸筋(ECRB)です。
• 区画3は1本の腱、長伸筋(EPL)から成り立っています。
• 区画4は5本の腱で構成されており、4本が指筋筋(EDC)の腱、1本はプロプリウス伸筋(EIP)の腱です。
• 区画5は1本の腱、すなわち指頭伸筋(EDM)腱から成ります。
• 区画6は1本の腱、すなわち尺骨伸筋(ECU)から成り立っています。
• 線維骨鞘はこれらの区画を分け、腱の弓弦張りを防ぐために伸展線を区画の上部に置きます。

クライナートとヴェルダンのシステムは伸筋腱を8つのゾーンに分類しています。⁷ 奇数ゾーンは関節を覆い、偶数ゾーンは関節の間に位置します。腱の外側の曲がりと厚さは遠位から近位へと増加し、より強力な修復が必要になります。さらに、遠位腱損傷が多いほど、近接損傷よりも結果が劣ります。ゾーンIは、マレットフィンガー変形を引き起こすDIP関節の上方の領域を指します。ゾーンIIは中間の指骨を含みます。ゾーンIIIは、PIP関節の上部でブートニエール変形を引き起こす部位を指します。第IV区は近位指骨の上にあります。ゾーンVはMP関節の上を指し、主に拳を握りしめた噛み合わせで損傷します。第VI区は中手骨を含みます。ゾーンVIIは手首関節の上にあります。ゾーンVIIIは筋筋接合部と手首関節の間の伸筋腱に関わる。⁷ 

本症例の患者は、親指の背側にゾーンIV伸筋腱の完全な裂傷を負い、親指を積極的に伸ばすことができず、探索と外科的修復が必要でした。この怪我は手術の1週間前に起こりました。

背側手に開放性傷があれば、伸筋腱損傷の検査を受けるべきです。手の背側の裂傷部位、手の安静姿勢の変化、そして裂傷の遠位部を積極的に伸ばせない点は、伸筋腱への損傷の可能性を示しています。また、部分的な裂傷は抵抗なしでも伸びることがありますが、抵抗がある場合痛みや弱さを伴うため、抵抗に対する検査を行うことも不可欠です。これらの腱は、患者が手を表面に平らに置き、それぞれの指を伸ばすように指示することで検査されることが多いです。² 時折、伸筋腱の裂傷があっても、一部の関節には複数の伸筋がある(EDMやEIPで見られる)指の完全な伸出が起こることがあります。さらに、裂傷が連結腱(ゾーンVIの伸筋腱の相互接続)に近い場合、伸筋腱が近位に裂傷されていても指を伸ばせる可能性があります。

骨折や異物の可能性がある箇所を特定するためにレントゲン写真撮影が可能です。⁵ 高度な画像診断は一般的に必要ありません。診断が不確かな不明確な場合には、超音波やMRIによる高度な画像検査が検討されることがあります。

外科的観点から見ると、ミラーの基準は通常、損傷の程度を評価するために用いられます。これらの基準では、手術が適応されると述べています:⁴

• 腱の25%以上が切断されています
• 患者は指を伸ばすことができません。
• 関連する汚染は正式な洗浄とデブリードメントが必要です。
• 関節が不安定です。
• 患者は術後のプロトコルに従うことができます。

前述の通り、伸筋腱損傷は通常8つのゾーンに分類され、それぞれ異なる治療の推奨があります。タイプIIマレット損傷はゾーンIの開放性裂傷で外科的介入が必要ですが、閉鎖マレット損傷は通常非手術で治療可能です。

ゾーンIIの怪我は、裂傷や圧迫によるものが多いです。治療法は伸筋遅延の有無に基づいています。伸筋遅延がない場合、添え木は推奨されます。しかし、伸筋遅延は手術介入の適応となります。²

ゾーンIIIの損傷はブートニア変形を引き起こすことがあります。外側帯はアクティブな伸展を維持できるため、損傷から10〜14日経過して変形が現れる可能性もあります。⁸ 閉鎖性損傷は添え木で治療可能です。開放裂傷、中心滑り挿入部の転位剥離骨折、非手術的管理失敗の場合、手術が推奨されます。² 

完全な裂傷はゾーンIVで外科的に治療し、その後4〜6週間の掌状添え木を施して受動的な伸展を可能にします。

ゾーンVの怪我は通常開放性で、拳噛み傷として見なされる点で独特です。主な治療法としては、洗浄とデブリードメント(人間の咬傷の場合)が含まれます。傷がきれいであれば腱は修復されます。そうでなければ、傷は遅れて修復されるまで開いたままになります。² 

ゾーンVIからVIIIの裂傷では、腱径が大きく、外側の外れと張力が大きいため、より強い縫合が必要です。修復時の過度な伸びを防ぐために、たとえ片方の腱だけを修復しても、すべての指に添え木をつけることが推奨されます。^これらの 部位での手術修復の結果は、より遠位的な部位よりも一般的に良好です。修復後、手首を30度の伸直で固定し、4〜6週間、さらに4〜6週間の治療を行います。

親指伸筋の損傷はよく見られます。しかし、MCP関節の幅のため、EPLやEPBを含む全ての部品の完全な裂傷は稀です。¹² EPB修理には明確な推奨はありません。なぜなら、無傷のEPLでもMCP継手を延長できるからです。EPLが裂傷した場合は外科的修復が求められます。開放性損傷は通常、一次修復の後、4〜6週間の親指伸展の添え木、さらに4〜6週間の治療から始まります。ここで説明する一次修復は、怪我から2〜4週間以内に容易に行うことができます。

破傷風の予防や抗生物質は、破傷風の推奨事項と開いた傷口の清潔さに基づいて検討されるべきです。より良い結果を得るためには、これらの怪我は2週間以内に修復することが推奨されます。² 

患者への処置は、全覚醒時の局所麻酔無止血帯(WALANT)技術を用いて行われました。このWALANT技術はより安全で費用も安価ですが、何よりも手術室内で修理をテストできることです。

裂傷と同様に、以下の再建原則を必ず守るべきです:血管供給の回復、創傷床の安定化、骨格の安定性の回復。⁶ 関節の早期の動きも重要です。これにより癒着や拘縮が減少することが示されています。¹³ スプリント内の受動的可動域(ROM)は通常、手術後早期に開始され、2週間後に副木内での能動的な補助運動を行い、4〜6週間後に能動的な可動域を外すことが許可されます。¹³

より近接的な領域で優れた結果が期待されます。修理の時間もより良い結果を決める要素の一つです。損傷から5日以内に修復を行うと、患者の元の可動域の98%を取り戻しますが、5日後に修復を行うと90%の確率で完全な可動域を回復します。¹⁵ 遠位領域は硬直、癒着、再破裂、伸筋の遅れにより敏感です。

合併症には腱断裂、可動域の低下、癒着、伸展遅れ、屈曲の喪失、指の変形が含まれます。² スワンネックおよびブートニエール変形は、それぞれゾーンI-IIおよびゾーンIIIの損傷で起こることがあります。可能な限り早期に関節を動員することで癒着を減らす可能性があります。¹⁶

6歳未満の子どもは通常、長時間の固定状態でも回復が速く、可動域を完全に回復します。また、成人集団よりも合併症率も低いです。¹

親指のゾーンIIIにある伸筋腱の完全な裂傷の修復に成功しました。損傷の程度を術前で判断するのは難しいことがあります。なぜなら、関節によっては複数の腱が協力して指を伸ばしている場合もあるからです。しかし、徹底的な身体検査が不可欠です。怪我から修復までの期間は、より良い結果を得るために重要です。しかし、腱の縮減は屈筋腱に比べてはるかに小さく、直接修復が遅れます。親指MCPの裂傷はEPL、EPB、またはその両方が関与することもあります。伸筋修復技術には、改良ケスラー、修正ブルネリ、四本鎖十字架、マットレス縫合などがあります。私たちの推奨修復は、修復部位が詰まらないようにロックされた改造済みケスラーを用いたコア4-0縫合です。その後、外科医の好みに応じて1〜3回のクロスステッチ縫合(フィギュアオブエイト)で補強されます。修復時に周囲の組織、例えば被膜組織、骨膜、皮下組織などを捕らえないように注意し、腱の最適な移動を可能にします。

伸筋腱修復手術はあらゆる種類の麻酔下で行うことができますが、局所麻酔による修復が推奨されており、現在はWALANT技術と呼ばれています。これにより、外科医は修復のテスト、修復の張力の評価・調整、適切な腱の外移の確認、そして術中の関節の動きを観察することができます。さらに、修復強度をテストすることで、許される可動域について理学療法士とより良くコミュニケーションを取ることができ、患者は修復過程を目撃することで術後の回復と治療に自信を持てます。WALANT技術は安全性、低コスト、そして上記の術中の利点から人気を博し続けています。

患者さんは合併症のない修復を受け、傷口閉鎖前に親指の完全な伸出と腱の外側移動を示しました。患者は、IP、MCP、CMCの関節を伸長時に固定し、能動的屈曲を抑制するために、親指の内側に逆手親指スピカスプリントを装着しました。

腱修復後の癒着を防ぐために早期動員が広く受け入れられています。しかし、伸筋腱を使うと動きが遅くなる傾向があります。患者は修復部の緊張を避けるために2〜4週間、逆手親指スピカスプリントを装着し、その後6〜8週間は取り外し可能なスプリントと手の治療を受けます。あるいは、MCP裂傷の動的添え木を3日後に開始し、MP関節の屈曲を約30度まで可能にし、手首を45度の伸ばしに保つ方法もあります。^約 3〜5mm伸筋腱の制御された弧状の滑空は癒着形成を制限します。親指の60度のIP(親指)運動でリスター結節で5mmの腱滑空が生まれることが示されています。全体的な回復には8〜12週間かかることがあり、患者さんと話し合い、目標や期待を決める必要があります。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。