थंब एक्सटेंसर टेंडर टेंडर लेसेशन मरम्मत

इस मामले में अंगूठे के एक्सटेंसर टेंडन लेसेशन की मरम्मत शामिल है। एक्सटेंसर टेंडन लेसेशन हाथ की सबसे आम नरम ऊतक चोटों में से एक है। कण्डरा की शल्य चिकित्सा की मरम्मत की पेशकश की गई थी, और ऑपरेशन व्यापक-जागृत स्थानीय संज्ञाहरण नो टूर्निकेट (WALANT) तकनीक का उपयोग करके किया गया था। इंट्राऑपरेटिव रूप से, एक्सटेंसर टेंडन के एक पूर्ण फीता की पुष्टि एक संशोधित केसलर तकनीक का उपयोग करके की गई थी और एक एपिटेंडिनस मरम्मत के साथ प्रबलित किया गया था। बंद होने से पहले, रोगी ने उचित कार्य सुनिश्चित करने के लिए सक्रिय विस्तार के साथ बहाली की पुष्टि के साथ मरम्मत की योग्यता का परीक्षण किया। घाव बंद होने के बाद रोगी को रिवर्स थंब स्पाइका स्प्लिंट में रखा गया था। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी को लगभग दो सप्ताह के लिए पूर्ण अंगूठे के विस्तार में स्थिर किया गया था और फिर एक हटाने योग्य स्प्लिंट में परिवर्तित किया गया था और 8-12 सप्ताह की कुल वसूली के लिए पर्यवेक्षित हाथ चिकित्सा निर्धारित की गई थी।

एक्सटेंसर टेंडन; फीता; कण्डरा की मरम्मत; वालंट।

एक्सटेंसर टेंडन लेसेशन हाथ में अपेक्षाकृत सामान्य चोटें हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, वे सभी नरम ऊतक चोटों के 25% से अधिक का कारण बनने का अनुमान है। ⁴ हस्तक्षेप के बिना, इन चोटों से हाथ के कार्य में हानि हो सकती है। ² रोगी अक्सर श्रम व्यवसाय वाले पुरुष होते हैं। ³ रोगियों का प्रमुख हाथ आमतौर पर घायल होता है, जिसमें अंगूठा सबसे अधिक संभावित अंक होता है, इसके बाद इंडेक्स और मध्य उंगलियां होती हैं, जबकि छोटी उंगली सबसे कम प्रभावित होती है। ^{2, 19} 

शारीरिक रूप से, एक्सटेंसर टेंडन को कलाई के स्तर पर छह डिब्बों में विभाजित किया जाता है, आमतौर पर रेडियल से उल्नार तक निम्नानुसार क्रमांकित किया जाता है। ³ मेमो कोड है: 2 2 1 5 1 1।

• कम्पार्टमेंट 1 में दो टेंडन होते हैं: अपहरणकर्ता पोलिसिस लॉन्गस (एपीएल) और एक्सटेंसर पोलिसिस ब्रेविस (ईपीबी) टेंडन।
• कम्पार्टमेंट 2 में दो टेंडन हैं: एक्सटेंसर कार्पी रेडियलिस लॉन्गस (ईसीआरएल) और एक्सटेंसर कार्पी रेडियल्स ब्रेविस (ईसीआरबी) टेंडन।
• कम्पार्टमेंट 3 में एक कण्डरा होता है: एक्सटेंसर पॉलीसिस लॉन्गस (ईपीएल) कण्डरा।
• कम्पार्टमेंट 4 में पांच टेंडन हैं: एक्सटेंसर डिजिटोरम कम्यूनिस (ईडीसी) के चार टेंडन और एक्सटेंसर इंडिसिस प्रोप्रियस (ईआईपी) का एक कण्डरा।
• कम्पार्टमेंट 5 में एक कण्डरा होता है: एक्सटेंसर डिजिटी मिनिमी (ईडीएम) कण्डरा।
• कम्पार्टमेंट 6 में एक कण्डरा होता है: एक्सटेंसर कार्पी उलनारिस (ईसीयू) कण्डरा।
• फाइब्रो-ओसेस शीथ इन डिब्बों को डिब्बों के शीर्ष पर एक्सटेंसर रेटिनाकुलम के साथ अलग करते हैं ताकि कण्डरा के धनुष को रोका जा सके।

क्लेनर्ट और वर्डन की प्रणाली एक्सटेंसर टेंडन को आठ क्षेत्रों में वर्गीकृत करती है। ⁷ विषम क्षेत्र जोड़ों को कवर करते हैं, और सम क्षेत्र जोड़ों के बीच होते हैं। कण्डरा भ्रमण और मोटाई डिस्टल से समीपस्थ तक बढ़ जाती है, जिसके लिए मजबूत मरम्मत की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, अधिक डिस्टल कण्डरा की चोट के परिणामस्वरूप अधिक समीपस्थ चोटों की तुलना में हीन परिणाम होते हैं। जोन 1 डीआईपी जोड़ के ऊपर के क्षेत्र को संदर्भित करता है जिससे मैलेट उंगली विकृति होती है; जोन II में मध्य फलक शामिल है; जोन III पीआईपी जोड़ के ऊपर की साइट को संदर्भित करता है जिससे बाउटोनियर विकृति होती है; जोन IV समीपस्थ फालैंक्स के ऊपर है; जोन वी एमपी जोड़ के ऊपर साइट को संदर्भित करता है और मुख्य रूप से मुट्ठी के काटने से घायल होता है; ज़ोन VI में मेटाकार्पल शामिल है; जोन VII कलाई के जोड़ के ऊपर है; और ज़ोन VIII में मस्कुलोटेंडिनस जंक्शन और कलाई के जोड़ के बीच एक्सटेंसर टेंडन शामिल हैं। ⁷ 

इस मामले में प्रस्तुत रोगी को अंगूठे को सक्रिय रूप से विस्तारित करने में असमर्थता के साथ पृष्ठीय अंगूठे पर एक पूर्ण क्षेत्र IV एक्सटेंसर टेंडन लेसेशन हुआ, जिसके लिए अन्वेषण और शल्य चिकित्सा की मरम्मत की आवश्यकता थी। सर्जरी से पहले एक सप्ताह के भीतर चोट लग गई।

पृष्ठीय हाथ के किसी भी खुले घाव को एक्सटेंसर कण्डरा की चोट के लिए मूल्यांकन का संकेत देना चाहिए। हाथ के आराम करने की मुद्रा के परिवर्तित कैस्केड के साथ-साथ एक संयुक्त डिस्टल को एक लेसेशन तक सक्रिय रूप से विस्तारित करने में असमर्थता के साथ हाथ के डोरसम के ऊपर लेसेशन साइट एक एक्सटेंसर टेंडन को संभावित नुकसान का संकेत देती है। प्रतिरोध के खिलाफ एक परीक्षा करना भी आवश्यक है क्योंकि आंशिक घाव अभी भी प्रतिरोध के बिना विस्तारित हो सकते हैं लेकिन प्रतिरोध के साथ दर्दनाक या कमजोर हैं। इन टेंडन की जांच आमतौर पर रोगी को एक सतह पर अपना हाथ सपाट रखकर की जाती है और प्रत्येक अंक का विस्तार करने के लिए कहा जाता है। ² कभी-कभी, एक उंगली का पूर्ण विस्तार अभी भी एक्सटेंसर टेंडन लेसेशन के साथ हो सकता है क्योंकि कुछ जोड़ों में कई एक्सटेंसर होते हैं (जैसा कि ईडीएम और ईआईपी के साथ देखा जाता है)। इसके अतिरिक्त, यदि लेसेशन जुनक्टुरा टेंडिनिया के समीपस्थ है, जो ज़ोन VI में एक्सटेंसर टेंडन के परस्पर संबंध हैं, तो रोगी अभी भी उंगली का विस्तार करने में सक्षम हो सकता है, भले ही एक्सटेंसर टेंडन समीपस्थ रूप से लेसरेट हो।

संभावित फ्रैक्चर या विदेशी निकायों की पहचान करने के लिए रेडियोग्राफ लिया जा सकता है। ⁵ उन्नत इमेजिंग की आमतौर पर आवश्यकता नहीं होती है। अस्पष्ट मामलों में जहां निदान अनिश्चित है, तो अल्ट्रासाउंड या एमआरआई के साथ उन्नत इमेजिंग पर विचार किया जा सकता है।

एक सर्जिकल परिप्रेक्ष्य से, मिलर के मानदंड आमतौर पर चोटों की सीमा का मूल्यांकन करने के लिए उपयोग किए जाते हैं। ये मानदंड बताते हैं कि सर्जरी का संकेत दिया जाता है यदि: ⁴

• कण्डरा का 25% से अधिक हिस्सा काट दिया गया है।
• रोगी अंक का विस्तार करने में असमर्थ है।
• संबंधित संदूषण है जिसके लिए औपचारिक वॉशआउट और डिब्राइडेशन की आवश्यकता होती है।
• जोड़ अस्थिर है।
• रोगी पोस्टऑपरेटिव प्रोटोकॉल का पालन कर सकता है।

जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है, एक्सटेंसर कण्डरा की चोटों को आमतौर पर आठ क्षेत्रों में वर्गीकृत किया जाता है, जिनमें से प्रत्येक में उपचार के लिए एक अलग सिफारिश होती है। टाइप 2 मैलेट की चोट, ज़ोन 1 में एक खुली लेसेशन को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, जबकि बंद मैलेट चोटों का आमतौर पर गैर-ऑपरेटिव रूप से इलाज किया जा सकता है।

जोन 2 की चोटें अक्सर घावों या क्रश चोटों के कारण होती हैं। उपचार के विकल्प एक्सटेंसर लैग की उपस्थिति पर आधारित हैं। एक्सटेंसर अंतराल के बिना, स्प्लिंटिंग की सिफारिश की जा सकती है; हालांकि, एक्सटेंसर लैग सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए एक संकेत है। ²

जोन 3 की चोटों से बाउटोनियर विकृति हो सकती है। पार्श्व बैंड सक्रिय विस्तार बनाए रख सकते हैं, इसलिए चोट के 10-14 दिनों बाद तक विकृति मौजूद नहीं हो सकती है। ⁸ बंद चोटों का इलाज स्प्लिंटिंग से किया जा सकता है। सर्जरी की सिफारिश खुले घाव, केंद्रीय पर्ची सम्मिलन के विस्थापित ऐंठन फ्रैक्चर, और असफल गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के साथ की जाती है। ² 

निष्क्रिय विस्तार की अनुमति देने के लिए 4-6 सप्ताह के वोलर स्प्लिंटिंग के बाद ज़ोन IV में पूर्ण घावों का शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जाना चाहिए।

ज़ोन वी चोटें इस मायने में अद्वितीय हैं कि वे आम तौर पर खुले होते हैं और आमतौर पर मुट्ठी काटने के आघात के रूप में देखे जाते हैं। प्राथमिक उपचार की सिफारिशों में सिंचाई और विघटन (यदि मानव काटता है) शामिल है। यदि घाव साफ है तो कण्डरा की मरम्मत की जाती है; अन्यथा, घाव को देरी से मरम्मत के लिए खुला छोड़ दिया जाता है। ² 

जोन VI-VIII में बड़े कण्डरा व्यास और अधिक भ्रमण और तनाव के कारण मजबूत सीवन की आवश्यकता होती है। मरम्मत को ओवरस्ट्रेच करने से बचने के लिए, केवल एक कण्डरा की मरम्मत होने पर भी सभी उंगलियों को स्प्लिंट करने की सिफारिश की जाती है। ¹⁰ इन क्षेत्रों में शल्य चिकित्सा की मरम्मत के परिणाम आम तौर पर अधिक डिस्टल ज़ोन की तुलना में बेहतर होते हैं। मरम्मत के बाद 4-6 सप्ताह के लिए 30 डिग्री विस्तार में कलाई का स्थिरीकरण होता है, इसके बाद चिकित्सा के एक और 4-6 सप्ताह होते हैं।

अंगूठे के एक्सटेंसर की चोटें आम हैं; हालांकि, एमसीपी संयुक्त की चौड़ाई के कारण, ईपीएल और ईपीबी सहित सभी घटकों के पूर्ण फीता दुर्लभ हैं। ¹² ईपीबी मरम्मत में स्पष्ट सिफारिशें नहीं हैं क्योंकि एक बरकरार ईपीएल अभी भी एमसीपी संयुक्त का विस्तार कर सकता है। जब ईपीएल को लेसरेट किया जाता है, तो सर्जिकल मरम्मत का संकेत दिया जाता है। खुली चोटों में आमतौर पर प्राथमिक मरम्मत होती है, जिसके बाद विस्तार में अंगूठे को स्प्लिंटिंग के 4-6 सप्ताह होते हैं, इसके बाद 4-6 सप्ताह की चिकित्सा होती है। यहां वर्णित एक प्राथमिक मरम्मत आसानी से चोट के 2-4 सप्ताह के भीतर की जा सकती है।

टेटनस प्रोफिलैक्सिस और एंटीबायोटिक दवाओं को टेटनस के लिए सिफारिशों और खुले घाव की सफाई के आधार पर माना जाना चाहिए। बेहतर परिणाम प्राप्त करने के लिए दो सप्ताह के भीतर इन चोटों की मरम्मत करने की सिफारिश की जाती है। ² 

हमारे रोगी में प्रक्रिया व्यापक-जागृत स्थानीय संज्ञाहरण नो टूर्निकेट (WALANT) तकनीक का उपयोग करके की गई थी। यह वालंट तकनीक सुरक्षित और कम खर्चीली है, लेकिन इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि हमें ऑपरेटिंग रूम में रहते हुए हमारी मरम्मत का परीक्षण करने की अनुमति देता है।

किसी भी घाव के साथ, निम्नलिखित पुनर्निर्माण सिद्धांतों का हमेशा पालन किया जाना चाहिए: संवहनी आपूर्ति को बहाल करना, घाव के बिस्तर को स्थिर करना और कंकाल की स्थिरता को फिर से स्थापित करना। ⁶ जोड़ों का जल्दी हिलना भी जरूरी है। यह आसंजन और संकुचन को कम करने के लिए दिखाया गया है। ^{स्प्लिंट} में निष्क्रिय गति की सीमा (ROM) आमतौर पर सर्जरी के बाद जल्दी शुरू की जाती है, दो सप्ताह के बाद स्प्लिंट में सक्रिय सहायक व्यायाम, और 4-6 सप्ताह के बाद स्प्लिंट से बाहर सक्रिय ROM की अनुमति दी जा सकती है। ¹³

अधिक समीपस्थ क्षेत्रों में बेहतर परिणामों की उम्मीद है। मरम्मत का समय बेहतर परिणामों के लिए एक और निर्धारण कारक है। जब चोट के पांच दिनों के भीतर मरम्मत की जाती है, तो रोगियों को अपने मूल ROM का 98% प्राप्त होता है, जबकि पांच दिनों के बाद की गई मरम्मत में पूर्ण ROM प्राप्त करने की 90% संभावना होती है।

जटिलताओं में कण्डरा का टूटना, रोम में कमी, आसंजन, विस्तार अंतराल, फ्लेक्सन की हानि और उंगली की विकृति शामिल है। ² हंस गर्दन और बाउटोनियर विकृति क्रमशः ज़ोन I-II और ज़ोन III की चोटों में भी हो सकती है। जब संभव हो तो जोड़ों के शुरुआती जुटान से आसंजन को संभावित रूप से कम किया जा सकता है। ¹⁶

छह साल से कम उम्र के बच्चे आमतौर पर अधिक तेजी से ठीक हो जाते हैं और लंबे समय तक स्थिरीकरण के साथ भी पूर्ण रोम प्राप्त करते हैं। उनके पास वयस्क आबादी की तुलना में कम जटिलता दर भी है। ¹

हमने अंगूठे के क्षेत्र III में एक पूर्ण एक्सटेंसर टेंडन लेसेशन की सफल मरम्मत का प्रदर्शन किया। चोट की डिग्री प्रीऑपरेटिव रूप से निर्धारित करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है क्योंकि कुछ जोड़ों में एक अंक का विस्तार करने के लिए एक साथ काम करने वाले कई टेंडन होते हैं। हालांकि, एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा आवश्यक है। चोट से मरम्मत तक का समय बेहतर परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। हालांकि, फ्लेक्सर टेंडन के साथ देखे गए कण्डरा वापसी की तुलना में बहुत कम है, जिससे देरी से प्रत्यक्ष मरम्मत की अनुमति मिलती है। अंगूठे एमसीपी पर फीता में ईपीएल, ईपीबी या दोनों शामिल हो सकते हैं। विभिन्न एक्सटेंसर मरम्मत तकनीकों में संशोधित केसलर, संशोधित ब्रुनेली, चार-स्ट्रैंड क्रूसिएट और गद्दे सीवन शामिल हैं। हमारी पसंदीदा मरम्मत में मरम्मत से बचने के लिए लॉक किए गए संशोधित केसलर का उपयोग करके एक कोर 4-0 सीवन शामिल है। फिर इसे सर्जन की पसंद के आधार पर 1-3 क्रॉस-स्टिच सीवन (आंकड़ा-आठ का चित्र) के साथ प्रबलित किया जाता है। मरम्मत के साथ आसपास के ऊतक को पकड़ने से बचने के लिए देखभाल की जाती है, जिसमें शामिल हैं: कैप्सुलर ऊतक, पेरीओस्टेम, या चमड़े के नीचे के ऊतक, इष्टतम कण्डरा भ्रमण की अनुमति देने के लिए।

एक्सटेंसर टेंडन मरम्मत सर्जरी किसी भी प्रकार के संज्ञाहरण के तहत की जा सकती है, लेकिन स्थानीय संज्ञाहरण का उपयोग करके मरम्मत की सिफारिश की जाती है, जिसे अक्सर वालंट तकनीक के रूप में जाना जाता है। यह सर्जन को मरम्मत का परीक्षण करने, मरम्मत तनाव का आकलन और समायोजित करने, पर्याप्त कण्डरा भ्रमण की पुष्टि करने और इंट्राऑपरेटिव रूप से संयुक्त गति का निरीक्षण करने की अनुमति देता है। इसके अलावा, मरम्मत की ताकत का परीक्षण अनुमति प्राप्त रोम के बारे में भौतिक चिकित्सक के साथ बेहतर संवाद करने के लिए किया जा सकता है, और रोगी अपनी पोस्टऑपरेटिव रिकवरी और थेरेपी में विश्वास देने के लिए उनकी मरम्मत देख सकता है। वॉलेंट तकनीक अपनी सुरक्षा प्रोफ़ाइल, कम खर्च और ऊपर सूचीबद्ध इंट्राऑपरेटिव फायदों के कारण लोकप्रियता हासिल करना जारी रखती है।

हमारे रोगी की एक सरल मरम्मत थी और घाव बंद होने से पहले पूर्ण अंगूठे के विस्तार और कण्डरा भ्रमण का प्रदर्शन किया गया था। रोगी को आईपी, एमसीपी और सीएमसी जोड़ों को विस्तार में स्थिर करने और सक्रिय फ्लेक्सन का मुकाबला करने के लिए वोलर अंगूठे पर रिवर्स थंब स्पिका स्प्लिंट में रखा गया था।

आसंजन से बचने के लिए कण्डरा की मरम्मत के बाद प्रारंभिक लामबंदी को व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है; हालांकि, हम एक्सटेंसर टेंडन के साथ धीमी गति से चलते हैं। रोगी को मरम्मत पर तनाव से बचने के लिए 2-4 सप्ताह के लिए रिवर्स थंब स्पिका स्प्लिंट में रखा जाता है, इसके बाद 6-8 सप्ताह के लिए हटाने योग्य स्प्लिंट और हाथ चिकित्सा होती है। वैकल्पिक रूप से, एमसीपी लेसेशन में डायनामिक स्प्लिंटिंग तीन दिनों के बाद शुरू की जा सकती है ताकि एमपी संयुक्त फ्लेक्सन को लगभग 30 डिग्री तक बढ़ाया जा सके, जिससे कलाई को 45 डिग्री के विस्तार में रखा जा सके। ^गति के नियंत्रित चाप द्वारा लगभग 3-5-मिमी एक्सटेंसर टेंडन ग्लाइड आसंजन गठन को सीमित करता है। यह दिखाया गया है कि 60 डिग्री अंगूठे की आईपी गति लिस्टर के ट्यूबरकल पर 5-मिमी कण्डरा ग्लाइड बनाती है। कुल मिलाकर वसूली में 8-12 सप्ताह लग सकते हैं, जिसे लक्ष्य और अपेक्षाओं को निर्धारित करने के लिए रोगियों के साथ चर्चा की जानी चाहिए।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।