Réparation de la lacération du tendon extenseur du pouce

Ce cas consiste à réparer une lacération du tendon extenseur d’un pouce. Les lacérations du tendon extenseur sont l’une des blessures des tissus mous les plus courantes de la main. Une réparation chirurgicale du tendon a été proposée, et l’opération a été réalisée à l’aide de la technique d’anesthésie locale sans garrot (WALANT). En peropératoire, une lacération complète du tendon extenseur a été confirmée réparée à l’aide d’une technique de Kessler modifiée et renforcée par une réparation épitendineuse. Avant la fermeture, le patient a testé la compétence de la réparation avec confirmation de la restauration avec l’extension active pour assurer le bon fonctionnement. Le patient a été placé dans une attelle spica du pouce inversée après la fermeture de la plaie. Après l’opération, le patient a été immobilisé en extension complète du pouce pendant environ deux semaines, puis converti en attelle amovible et prescrit une thérapie supervisée de la main pour une récupération totale de 8 à 12 semaines.

Tendon extenseur ; lacération; réparation de tendons ; Walant.

Les lacérations du tendon extenseur sont des blessures relativement courantes à la main. Aux États-Unis, on estime qu’ils causent plus de 25 % de toutes les lésions des tissus mous. ⁴ Sans intervention, ces blessures peuvent entraîner une altération de la fonction de la main. ² Les patients sont souvent des hommes qui travaillent. ³ La main dominante des patients est plus souvent blessée, le pouce étant le doigt le plus probable, suivi de l’index et du majeur, tandis que le petit doigt est le moins touché. ^{2, 19} 

Anatomiquement, les tendons extenseurs sont divisés en six compartiments au niveau du poignet, généralement numérotés de radial à ulnaire comme suit. ³ Le code mémo est le suivant : 2 2 1 5 1 1.

• Le compartiment 1 comporte deux tendons : les tendons du long abducteur du muscle (LPA) et du muscle droit extenseur du pied court (PEB).
• Le compartiment 2 comporte deux tendons : les tendons de l’extenseur du carpe radial long (ECRL) et de l’extenseur du carpe radial court (ECRB).
• Le compartiment 3 est constitué d’un seul tendon : le tendon de l’extenseur du muscle long (EPL).
• Le compartiment 4 comporte cinq tendons : quatre tendons de l’extenseur des doigts communs (EDC) et un tendon de l’extenseur du droit interne (EIP).
• Le compartiment 5 comporte un seul tendon : le tendon extenseur digiti minimi (EDM).
• Le compartiment 6 comporte un tendon : le tendon de l’extenseur du carpe ulnaire (ECU).
• Des gaines fibro-osseuses séparent ces compartiments avec le rétinaculum extenseur sur le dessus des compartiments pour éviter les cordes d’arc des tendons.

Le système de Kleinert et Verdan classe les tendons extenseurs en huit zones. ⁷ Les zones impaires recouvrent les articulations, et les zones paires sont entre les articulations. L’excursion et l’épaisseur du tendon augmentent de distale à proximale, nécessitant une réparation plus forte. De plus, une lésion tendineuse plus distale entraîne des résultats inférieurs à celle des lésions plus proximales. La zone I fait référence à la zone au-dessus de l’articulation DIP entraînant une déformation du doigt du maillet ; la zone II englobe la phalange moyenne ; la zone III fait référence au site au-dessus de l’articulation PIP conduisant à une déformation de la boutonnière ; la zone IV est au-dessus de la phalange proximale ; la zone V fait référence au site au-dessus de l’articulation MP et est principalement blessée par une morsure du poing serré ; la zone VI englobe le métacarpien ; la zone VII est au-dessus de l’articulation du poignet ; et la zone VIII implique les tendons extenseurs entre la jonction musculo-tendineuse et l’articulation du poignet. ⁷ 

Le patient présenté dans ce cas a subi une lacération complète du tendon extenseur de la zone IV sur le pouce dorsal avec incapacité d’étendre activement le pouce, ce qui a nécessité une exploration et une réparation chirurgicale. La blessure est survenue dans la semaine précédant l’opération.

Toute plaie ouverte à la main dorsale doit inciter à l’évaluation d’une blessure au tendon extenseur. Le site de lacération sur le dos de la main avec une cascade altérée de la posture de repos de la main ainsi que l’incapacité d’étendre activement une articulation distale à une lacération indiquent des dommages potentiels à un tendon extenseur. Il est également essentiel d’effectuer un examen contre la résistance, car les lacérations partielles peuvent encore s’étendre sans résistance, mais sont douloureuses ou faibles avec résistance. Ces tendons sont généralement examinés en demandant au patient de placer sa main à plat sur une surface et en lui demandant d’étendre chaque doigt. ² Parfois, l’extension complète d’un doigt peut encore se produire même avec une lacération du tendon extenseur, car certaines articulations ont plusieurs extenseurs (comme on le voit avec l’EDM et l’EIP). De plus, si la lacération est proximale à la jonction tendinale, qui sont des interconnexions des tendons extenseurs dans la zone VI, le patient peut toujours être en mesure d’étendre le doigt même si le tendon extenseur proximal est lacéré.

Des radiographies peuvent être prises pour identifier des fractures potentielles ou des corps étrangers. ⁵ Une imagerie avancée n’est généralement pas nécessaire. Dans les cas équivoques où le diagnostic est incertain, une imagerie avancée avec une échographie ou une IRM peut être envisagée.

D’un point de vue chirurgical, les critères de Miller sont généralement utilisés pour évaluer l’étendue des blessures. Ces critères stipulent que la chirurgie est indiquée si :⁴

• Plus de 25 % du tendon a été coupé
• Le patient est incapable d’étendre le doigt.
• Il y a une contamination associée nécessitant un lavage et un débridement formels.
• L’articulation est instable.
• Le patient peut se conformer au protocole postopératoire.

Comme nous l’avons vu ci-dessus, les lésions du tendon extenseur sont généralement regroupées en huit zones, chacune ayant une recommandation de traitement différente. Les blessures par maillet de type II, une lacération ouverte dans la zone I, nécessitent une intervention chirurgicale, tandis que les blessures par maillet fermé peuvent généralement être traitées de manière non chirurgicale.

Les blessures de zone II sont souvent dues à des lacérations ou à des blessures par écrasement. Les options de traitement sont basées sur la présence d’un décalage des extenseurs. Sans décalage des extenseurs, l’attelle peut être recommandée ; Cependant, le décalage des extenseurs est une indication pour une intervention chirurgicale. ^deux

Les blessures de la zone III peuvent entraîner des déformations de la boutonnière. Les bandes latérales peuvent maintenir une extension active, de sorte que la déformation peut ne pas apparaître avant 10 à 14 jours après la blessure. ⁸ Les blessures fermées peuvent être traitées avec une attelle. La chirurgie est recommandée en cas de lacérations ouvertes, de fractures par avulsion déplacée de l’insertion centrale du glissement et d’échec de la prise en charge non chirurgicale. ^deux 

Les lacérations complètes doivent être traitées chirurgicalement dans la zone IV, suivies de 4 à 6 semaines d’attelle palmaire pour permettre une extension passive.

Les blessures de la zone V sont uniques en ce sens qu’elles sont généralement ouvertes et sont souvent considérées comme un traumatisme par morsure de poing. Les principales recommandations de traitement comprennent l’irrigation et le débridement (en cas de morsure humaine). Le tendon est réparé si la plaie est propre ; Sinon, la plaie est laissée ouverte pour une réparation retardée. ^deux 

Des sutures plus fortes sont nécessaires dans les lacérations de zone VI-VIII en raison d’un diamètre de tendon plus grand et d’une excursion et d’une tension plus importantes. Pour éviter de trop étirer la réparation, il est recommandé d’atteler tous les doigts même si un seul tendon est réparé. ¹⁰ Les résultats de la réparation chirurgicale dans ces zones sont généralement meilleurs que dans les zones plus distales. La réparation est suivie d’une immobilisation du poignet à 30 degrés d’extension pendant 4 à 6 semaines, suivie d’un autre traitement de 4 à 6 semaines.

Les blessures à l’extenseur du pouce sont courantes ; cependant, en raison de la largeur du joint MCP, les lacérations complètes de tous les composants, y compris l’EPL et l’EPB, sont rares. ¹² La réparation PEB n’a pas de recommandations claires, car une EPL intacte peut encore prolonger le joint MCP. Lorsque l’EPL est lacéré, une réparation chirurgicale est indiquée. Les blessures ouvertes consistent généralement en une réparation primaire suivie de 4 à 6 semaines d’attelle du pouce en extension, suivies de 4 à 6 semaines de traitement. Une réparation primaire telle que décrite ici peut facilement être effectuée dans les 2 à 4 semaines suivant la blessure.

Une prophylaxie contre le tétanos et des antibiotiques doivent être envisagés en fonction des recommandations pour le tétanos et de la propreté de la plaie ouverte. Il est recommandé de réparer ces blessures dans les deux semaines pour obtenir de meilleurs résultats. ^deux 

La procédure chez notre patient a été réalisée à l’aide de la technique d’anesthésie locale sans garrot (WALANT). Cette technique WALANT est plus sûre et moins coûteuse, mais surtout, elle nous permet de tester notre réparation tout en restant dans la salle d’opération.

Comme pour toute lacération, les principes reconstructeurs suivants doivent toujours être suivis : rétablir l’approvisionnement vasculaire, stabiliser le lit de la plaie et rétablir la stabilité squelettique. ⁶ Il est également essentiel d’avoir un mouvement précoce des articulations. Il a été démontré que cela diminue les adhérences et les contractures. ¹³ L’amplitude de mouvement passive (ROM) dans l’attelle est généralement commencée tôt après la chirurgie, l’exercice assisté actif dans l’attelle après deux semaines et l’amplitude de mouvement active hors de l’attelle peuvent être autorisés après 4 à 6 semaines. ¹³

Des résultats supérieurs sont attendus dans les zones les plus proximales. Le temps de réparation est un autre facteur déterminant pour de meilleurs résultats. Lorsque la réparation est effectuée dans les cinq jours suivant la blessure, les patients obtiennent 98 % de leur ROM d’origine, tandis que les réparations effectuées après cinq jours ont 90 % de chances d’obtenir une ROM ^complète.15 Les zones distales sont plus sujettes à la raideur, aux adhérences, à la rerupture ou au décalage des extenseurs.

Les complications comprennent la rerupture du tendon, la diminution de la ROM, les adhérences, le retard d’extension, la perte de flexion et les déformations des doigts. ² Des déformations du col de cygne et de la boutonnière peuvent également survenir dans les blessures des zones I-II et III, respectivement. Les adhérences peuvent être potentiellement réduites par une mobilisation précoce des articulations lorsque cela est possible. ¹⁶

Les enfants de moins de six ans guérissent généralement plus rapidement et retrouvent une amplitude de mouvement complète, même en cas d’immobilisation prolongée. Ils ont également des taux de complications plus faibles que les populations adultes. ¹

Nous avons démontré une réparation réussie d’une lacération complète du tendon extenseur dans la zone III du pouce. Le degré de blessure peut être difficile à déterminer avant l’opération, car certaines articulations ont plusieurs tendons qui travaillent ensemble pour étendre un doigt. Cependant, un examen physique approfondi est essentiel. Le temps écoulé entre la blessure et la réparation est important pour de meilleurs résultats. Cependant, la rétraction du tendon est beaucoup moins importante que celle observée avec les tendons fléchisseurs, ce qui permet une réparation directe retardée. La lacération sur le pouce MCP peut impliquer EPL, EPB ou les deux. Diverses techniques de réparation des extenseurs comprennent le Kessler modifié, le Brunelli modifié, le croisé à quatre brins et les sutures de matelas. Notre réparation préférée consiste en une suture par forage 4-0 à l’aide de Kessler modifié verrouillé pour éviter de regrouper la réparation. Il est ensuite renforcé par 1 à 3 points de croix (en huit) selon la préférence du chirurgien. Des précautions sont prises pour éviter de capturer les tissus environnants lors de la réparation, y compris le tissu capsulaire, le périoste ou le tissu sous-cutané, afin de permettre une excursion optimale du tendon.

La chirurgie de réparation du tendon extenseur peut être réalisée sous n’importe quel type d’anesthésie, mais la réparation sous anesthésie locale est recommandée, souvent appelée maintenant technique WALANT. Il permet au chirurgien de tester la réparation, d’évaluer et d’ajuster la tension de réparation, de confirmer l’excursion adéquate du tendon et d’observer le mouvement articulaire pendant l’opération. De plus, la force de réparation peut être testée pour mieux communiquer avec le physiothérapeute concernant la ROM autorisée, et le patient peut assister à leur réparation pour donner confiance dans leur récupération postopératoire et leur thérapie. La technique WALANT continue de gagner en popularité en raison de son profil d’innocuité, de ses dépenses réduites et des avantages peropératoires énumérés ci-dessus.

Notre patient a eu une réparation sans complication et a démontré une extension complète du pouce et une excursion du tendon avant la fermeture de la plaie. Le patient a été placé dans une attelle spica de pouce inversée sur le pouce palmaire pour immobiliser les articulations IP, MCP et CMC en extension et contrer la flexion active.

La mobilisation précoce est largement acceptée après la réparation des tendons pour éviter les adhérences ; Cependant, nous avons tendance à nous déplacer plus lentement avec les tendons extenseurs. Le patient est placé dans l’attelle spica du pouce inversé pendant 2 à 4 semaines pour éviter les tensions lors de la réparation, suivi d’une attelle amovible et d’une thérapie de la main pendant 6 à 8 semaines. Alternativement, l’attelle dynamique dans les lacérations MCP peut être commencée après trois jours pour permettre la flexion de l’articulation MP à environ 30 degrés, en maintenant le poignet à 45 degrés d’extension. ²⁰ Le glissement du tendon extenseur d’environ 3 à 5 mm par un arc de mouvement contrôlé limite la formation d’adhérence. Il est montré qu’un mouvement IP de 60 degrés du pouce crée un glissement tendineux de 5 mm au niveau du tubercule de Lister. La récupération globale peut prendre de 8 à 12 semaines, ce qui doit être discuté avec les patients pour fixer des objectifs et des attentes.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.