Reparación de laceración del tendón extensor del pulgar

Este caso consiste en la reparación de una laceración del tendón extensor de un pulgar. Las laceraciones del tendón extensor son una de las lesiones más comunes de los tejidos blandos de la mano. Se ofreció la reparación quirúrgica del tendón y la operación se realizó mediante la técnica de anestesia local sin torniquete (WALANT) con el paciente despierto. En el intraoperatorio, se confirmó una laceración completa del tendón extensor reparada mediante una técnica de Kessler modificada y reforzada con una reparación epitendinosa. Antes del cierre, el paciente probó la competencia de la reparación con la confirmación de la restauración con la extensión activa para garantizar su correcto funcionamiento. Al paciente se le colocó una férula de espiga del pulgar inverso después del cierre de la herida. En el postoperatorio, el paciente fue inmovilizado en extensión completa del pulgar durante aproximadamente dos semanas y luego se convirtió en una férula removible y se le prescribió terapia de mano supervisada para una recuperación total de 8 a 12 semanas.

Tendón extensor; laceración; reparación de tendones; walant.

Las laceraciones del tendón extensor son lesiones relativamente comunes en la mano. En los Estados Unidos, se estima que causan más del 25% de todas las lesiones de tejidos blandos. ⁴ Si no se interviene, estas lesiones pueden provocar un deterioro de la función de la mano. ² Los pacientes suelen ser hombres con ocupaciones laborales. ³ La mano dominante de los pacientes se lesiona con mayor frecuencia, siendo el pulgar el dedo más probable, seguido de los dedos índice y medio, mientras que el dedo meñique es el menos afectado. ^{2, 19} 

Anatómicamente, los tendones extensores se dividen en seis compartimentos a nivel de la muñeca, generalmente numerados de radial a cubital de la siguiente manera. ³ El código memo es: 2 2 1 5 1 1.

• El compartimento 1 tiene dos tendones: el abductor largo del pulgar (LPA) y el tendón extensor corto del pulgar (EPB).
• El compartimento 2 tiene dos tendones: el extensor radial largo del carpo (ECRL) y el tendón extensor radial corto del carpo (ECRB).
• El compartimento 3 tiene un tendón: el tendón extensor largo del pulgar (EPL).
• El compartimento 4 tiene cinco tendones: cuatro tendones del extensor de los dedos (EDC) y un tendón del extensor indicis proprius (EIP).
• El compartimento 5 tiene un tendón: el tendón extensor de los dedos mínimos (EDM).
• El compartimento 6 tiene un tendón: el tendón extensor cubital del carpo (ECU).
• Las vainas fibroóseas separan estos compartimentos con el retináculo extensor sobre la parte superior de los compartimentos para evitar el encordado de los tendones.

El sistema de Kleinert y Verdan clasifica los tendones extensores en ocho zonas. ⁷ Las zonas impares cubren las articulaciones, y las zonas pares están entre las articulaciones. La excursión y el grosor del tendón aumentan de distal a proximal, lo que requiere una reparación más fuerte. Además, una lesión más distal del tendón da lugar a resultados inferiores que las lesiones más proximales. La zona I se refiere al área sobre la articulación DIP que conduce a la deformidad del dedo en martillo; la zona II abarca la falange media; la zona III se refiere al sitio sobre la articulación PIP que conduce a la deformidad del boutonniere; la zona IV está sobre la falange proximal; la zona V se refiere al sitio sobre la articulación MP y se lesiona principalmente con la mordedura del puño cerrado; la zona VI abarca el metacarpiano; la zona VII está sobre la articulación de la muñeca; y la zona VIII involucra los tendones extensores entre la unión musculotendinosa y la articulación de la muñeca. ⁷ 

El paciente presentado en este caso sufrió una laceración completa del tendón extensor de la zona IV sobre el pulgar dorsal con incapacidad para extender activamente el pulgar, lo que requirió exploración y reparación quirúrgica. La lesión ocurrió una semana antes de la cirugía.

Cualquier herida abierta en la mano dorsal debe dar lugar a una evaluación para detectar una lesión del tendón extensor. El sitio de laceración sobre el dorso de la mano con cascada alterada de la postura de reposo de la mano, así como la incapacidad de extender activamente una articulación distal a una laceración, indica un daño potencial a un tendón extensor. También es esencial realizar un examen contra la resistencia, ya que las laceraciones parciales aún pueden extenderse sin resistencia, pero son dolorosas o débiles con la resistencia. Estos tendones se examinan comúnmente haciendo que el paciente coloque su mano plana sobre una superficie y se le diga que extienda cada dedo. ² Ocasionalmente, la extensión completa de un dedo puede ocurrir incluso con una laceración del tendón extensor, ya que algunas articulaciones tienen múltiples extensores (como se ve con el EDM y el EIP). Además, si la laceración es proximal a la juntura tendinosa, que son interconexiones de los tendones extensores en la zona VI, el paciente aún puede extender el dedo incluso si el tendón extensor proximalmente está lacerado.

Se pueden tomar radiografías para identificar posibles fracturas o cuerpos extraños. ⁵ Por lo general, no se requieren imágenes avanzadas. En casos equívocos en los que el diagnóstico es incierto, se puede considerar la obtención de imágenes avanzadas con una ecografía o una resonancia magnética.

Desde el punto de vista quirúrgico, los criterios de Miller se utilizan normalmente para evaluar el alcance de las lesiones. Estos criterios establecen que la cirugía está indicada si:⁴

• Se ha cortado más del 25% del tendón
• El paciente es incapaz de extender el dedo.
• Hay una contaminación asociada que requiere un lavado formal y un desbridamiento.
• La articulación es inestable.
• El paciente puede cumplir con el protocolo postoperatorio.

Como se mencionó anteriormente, las lesiones del tendón extensor se agrupan comúnmente en ocho zonas, cada una de las cuales tiene una recomendación diferente para el tratamiento. La lesión en mazo tipo II, una laceración abierta en la zona I, requiere una intervención quirúrgica, mientras que las lesiones en mazo cerrado generalmente se pueden tratar de forma no quirúrgica.

Las lesiones de la Zona II a menudo se deben a laceraciones o lesiones por aplastamiento. Las opciones de tratamiento se basan en la presencia de retraso extensor. Sin retraso extensor, se puede recomendar la férula; sin embargo, el retraso extensor es una indicación para la intervención quirúrgica. ^{número arábigo}

Las lesiones de la zona III pueden provocar deformidades en el boutonniere. Las bandas laterales pueden mantener una extensión activa, por lo que es posible que la deformidad no se presente hasta 10-14 días después de la lesión. ⁸ Las lesiones cerradas se pueden tratar con entablillado. Se recomienda la cirugía con laceraciones abiertas, fracturas por avulsión desplazadas de la inserción del deslizamiento central y manejo no quirúrgico fallido. ^{número arábigo} 

Las laceraciones completas deben tratarse quirúrgicamente en la Zona IV, seguidas de 4 a 6 semanas de entablillado volar para permitir la extensión pasiva.

Las lesiones de la Zona V son únicas en el sentido de que suelen ser abiertas y se consideran comúnmente como un traumatismo por mordedura de puño. Las recomendaciones de tratamiento primario incluyen irrigación y desbridamiento (si se trata de una mordedura humana). El tendón se repara si la herida está limpia; de lo contrario, la herida queda abierta para una reparación diferida. ^{número arábigo} 

Se requieren suturas más fuertes en las laceraciones de la zona VI-VIII debido al mayor diámetro del tendón y a la mayor excursión y tensión. Para evitar estirar demasiado la reparación, se recomienda entablillar todos los dedos, incluso si solo se repara un tendón. ¹⁰ Los resultados de la reparación quirúrgica en estas zonas son generalmente mejores que en las zonas más distales. La reparación es seguida por la inmovilización de la muñeca en 30 grados de extensión durante 4 a 6 semanas, seguida de otras 4 a 6 semanas de terapia.

Las lesiones de los extensores del pulgar son comunes; sin embargo, debido a la anchura de la articulación MCP, las laceraciones completas de todos los componentes, incluidos EPL y EPB, son raras. ¹² La reparación de EPB no tiene recomendaciones claras, ya que un EPL intacto aún puede extender la articulación MCP. Cuando el EPL está lacerado, está indicada la reparación quirúrgica. Las lesiones abiertas suelen consistir en una reparación primaria seguida de 4 a 6 semanas de entablillar el pulgar en extensión, seguidas de otras 4 a 6 semanas de terapia. Una reparación primaria como la descrita aquí se puede realizar fácilmente dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la lesión.

Se debe considerar la profilaxis del tétanos y los antibióticos en función de las recomendaciones para el tétanos y la limpieza de la herida abierta. Se recomienda reparar estas lesiones en un plazo de dos semanas para lograr mejores resultados. ^{número arábigo} 

El procedimiento en nuestro paciente se realizó mediante la técnica de anestesia local sin torniquete (WALANT) completamente despierto. Esta técnica WALANT es más segura y menos costosa, pero lo más importante es que nos permite probar nuestra reparación mientras aún estamos en el quirófano.

Al igual que con cualquier laceración, siempre se deben seguir los siguientes principios reconstructivos: restaurar el suministro vascular, estabilizar el lecho de la herida y restablecer la estabilidad esquelética. ⁶ También es vital tener un movimiento temprano de las articulaciones. Se ha demostrado que esto disminuye las adherencias y contracturas. ¹³ El rango de movimiento pasivo (ROM, por sus siglas en inglés) en la férula generalmente se inicia temprano después de la cirugía, el ejercicio asistido activo en la férula después de dos semanas y el ROM activo fuera de la férula se puede permitir después de 4 a 6 semanas. ¹³

Se esperan resultados superiores en las zonas más próximas. El tiempo de reparación es otro factor determinante para obtener mejores resultados. Cuando la reparación se realiza dentro de los cinco días posteriores a la lesión, los pacientes obtienen el 98 % de su ROM original, mientras que las reparaciones realizadas después de cinco días tienen un 90 % de probabilidades de obtener ROM ^completo.15 Las zonas distales son más propensas a la rigidez, las adherencias, la reruptura o el retraso extensor.

Las complicaciones consisten en la reruptura del tendón, la disminución del ROM, las adherencias, el retraso de la extensión, la pérdida de flexión y las deformidades de los dedos. ² Las deformidades del cuello de cisne y del boutonniere también pueden ocurrir en las lesiones de la zona I-II y de la zona III, respectivamente. Las adherencias pueden reducirse potencialmente mediante la movilización temprana de las articulaciones cuando sea posible. ¹⁶

Los niños menores de seis años suelen sanar más rápidamente y recuperan el ROM completo incluso con una inmovilización prolongada. También tienen tasas de complicaciones más bajas que las poblaciones adultas. ¹

Demostramos una reparación exitosa de una laceración completa del tendón extensor en la zona III del pulgar. El grado de lesión puede ser difícil de determinar antes de la operación, ya que algunas articulaciones tienen múltiples tendones que trabajan juntos para extender un dedo. Sin embargo, un examen físico completo es esencial. El tiempo que transcurre desde la lesión hasta la reparación es importante para obtener mejores resultados. Sin embargo, la retracción del tendón es mucho menor que la observada con los tendones flexores, lo que permite una reparación directa diferida. La laceración sobre el MCP del pulgar puede implicar EPL, EPB o ambos. Varias técnicas de reparación de extensores incluyen Kessler modificado, Brunelli modificado, cruzado de cuatro hilos y suturas de colchón. Nuestra reparación preferida consiste en una sutura central 4-0 que utiliza Kessler modificado bloqueado para evitar que la reparación se amontone. A continuación, se refuerza con 1-3 suturas de punto de cruz (figura de ocho) según la preferencia del cirujano. Se tiene cuidado de evitar la captura de tejido circundante con la reparación, incluyendo: tejido capsular, periostio o tejido subcutáneo, para permitir una excursión óptima del tendón.

La cirugía de reparación del tendón extensor se puede realizar bajo cualquier tipo de anestesia, pero se recomienda la reparación con anestesia local, a menudo denominada técnica WALANT. Permite al cirujano probar la reparación, evaluar y ajustar la tensión de reparación, confirmar la excursión adecuada del tendón y observar el movimiento de la articulación durante la operación. Además, se puede probar la fuerza de reparación para comunicarse mejor con el fisioterapeuta con respecto a la ROM permitida, y el paciente puede presenciar su reparación para brindar confianza en su recuperación y terapia postoperatoria. La técnica WALANT continúa ganando popularidad debido a su perfil de seguridad, disminución de gastos y ventajas intraoperatorias enumeradas anteriormente.

Nuestro paciente se sometió a una reparación sin complicaciones y demostró una extensión completa del pulgar y una excursión del tendón antes del cierre de la herida. Al paciente se le colocó una férula de espiga del pulgar inverso en el pulgar volar para inmovilizar las articulaciones IP, MCP y CMC en extensión y contrarrestar la flexión activa.

La movilización temprana es ampliamente aceptada después de la reparación del tendón para evitar adherencias; Sin embargo, tendemos a movernos más lentamente con los tendones extensores. Al paciente se le coloca la férula de espiga del pulgar inverso durante 2 a 4 semanas para evitar tensión en la reparación, seguida de una férula removible y terapia de mano durante 6 a 8 semanas. Alternativamente, la férula dinámica en las laceraciones de MCP se puede iniciar después de tres días para permitir la flexión de la articulación MP a unos 30 grados, manteniendo la muñeca en 45 grados de extensión. ²⁰ El deslizamiento del tendón extensor de aproximadamente 3 a 5 mm por un arco de movimiento controlado limita la formación de adhesión. Se muestra que 60 grados de movimiento IP del pulgar crean un deslizamiento del tendón de 5 mm en el tubérculo de Lister. La recuperación general puede tardar de 8 a 12 semanas, lo que debe discutirse con los pacientes para establecer metas y expectativas.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.