Reparatur einer Rissverletzung der Daumenstrecksehne

In diesem Fall handelt es sich um die Reparatur eines Strecksehnenrisses eines Daumens. Strecksehnenrisse gehören zu den häufigsten Weichteilverletzungen der Hand. Es wurde eine chirurgische Reparatur der Sehne angeboten, und die Operation wurde mit der WALANT-Technik (WALANT) unter örtlicher Betäubung im Wachzustand durchgeführt. Intraoperativ wurde eine komplette Risse der Strecksehne bestätigt, die mit einer modifizierten Kessler-Technik repariert und mit einer epitendinösen Reparatur verstärkt wurde. Vor dem Verschluss testete der Patient die Kompetenz der Reparatur mit der Bestätigung der Wiederherstellung mit der aktiven Verlängerung, um eine ordnungsgemäße Funktion zu gewährleisten. Der Patient wurde nach dem Wundverschluss in eine umgekehrte Daumenspica-Schiene gelegt. Postoperativ wurde der Patient für etwa zwei Wochen in voller Daumenstreckung immobilisiert und dann auf eine herausnehmbare Schiene umgestellt und eine überwachte Handtherapie für eine Gesamtgenesung von 8–12 Wochen verordnet.

Strecksehne; Platzwunde; Reparatur von Sehnen; Walant.

Strecksehnenrisse sind relativ häufige Verletzungen der Hand. In den Vereinigten Staaten verursachen sie schätzungsweise über 25 % aller Weichteilverletzungen. ⁴ Ohne Intervention können diese Verletzungen zu einer Beeinträchtigung der Handfunktion führen. ² Bei den Patienten handelt es sich häufig um Männer mit wehenden Berufen. ³ Die dominante Hand der Patienten ist häufiger verletzt, wobei der Daumen die wahrscheinlichste Ziffer ist, gefolgt von Zeige- und Mittelfinger, während der kleine Finger am wenigsten betroffen ist. ^{2, 19} 

Anatomisch sind Strecksehnen auf Höhe des Handgelenks in sechs Kompartimente unterteilt, die typischerweise wie folgt von radial bis ulnar nummeriert sind. ³ Der Memocode lautet: 2 2 1 5 1 1.

• Kompartiment 1 besteht aus zwei Sehnen: der Sehne des Abductor pollicis longus (APL) und der Sehne des Extensor pollicis brevis (EPB).
• Kompartiment 2 besteht aus zwei Sehnen: der Sehne des Extensor carpi radialis longus (ECRL) und der Sehne des Extensor carpi radialis brevis (ECRB).
• Kompartiment 3 hat eine Sehne: die Sehne des Extensor pollicis longus (EPL).
• Kompartiment 4 hat fünf Sehnen: vier Sehnen des Extensor digitorum communis (EDC) und eine Sehne des Extensor indicis proprius (EIP).
• Kompartiment 5 hat eine Sehne: die Sehne des Extensor digiti minimi (EDM).
• Kompartiment 6 hat eine Sehne: die Sehne des Extensor carpi ulnaris (ECU).
• Fibro-knöcherne Hüllen trennen diese Kompartimente mit dem Extensor-Retinaculum über der Oberseite der Kompartimente, um eine Bogensehnenbildung der Sehnen zu verhindern.

Das System von Kleinert und Verdan klassifiziert die Strecksehnen in acht Zonen. ⁷ Die ungeraden Zonen bedecken die Gelenke, und die geraden Zonen befinden sich zwischen den Gelenken. Die Sehnenauslenkung und -dicke nimmt von distal nach proximal zu, was eine stärkere Reparatur erfordert. Darüber hinaus führen mehr distale Sehnenverletzungen zu schlechteren Ergebnissen als proximale Verletzungen. Zone I bezieht sich auf den Bereich über dem DIP-Gelenk, der zu einer Schlägelfingerdeformität führt; Zone II umfasst die mittlere Phalanx; Zone III bezieht sich auf die Stelle über der PIP-Verbindung, die zu einer Boutonnière-Deformität führt; Zone IV befindet sich über der proximalen Phalanx; Zone V bezieht sich auf die Stelle über dem MP-Gelenk und wird hauptsächlich mit geballtem Faustbiss verletzt; Zone VI umfasst den Mittelhandknochen; Zone VII befindet sich über dem Handgelenk; und Zone VIII betrifft die Strecksehnen zwischen dem muskulotendinösen Übergang und dem Handgelenk. ⁷ 

Der in diesem Fall vorgestellte Patient erlitt eine komplette Strecksehnenrisse der Zone IV über dem dorsalen Daumen mit Unfähigkeit, den Daumen aktiv zu strecken, was eine Exploration und chirurgische Reparatur erforderlich machte. Die Verletzung trat innerhalb einer Woche vor der Operation auf.

Jede offene Wunde an der dorsalen Hand sollte eine Untersuchung auf eine Strecksehnenverletzung veranlassen. Die Rissstelle über dem Handrücken mit veränderter Kaskade der Ruhehaltung der Hand sowie die Unfähigkeit, ein Gelenk distal einer Platzwunde aktiv zu strecken, deutet auf eine mögliche Schädigung einer Strecksehne hin. Es ist auch wichtig, eine Untersuchung gegen Widerstand durchzuführen, da sich Teilrisse auch ohne Widerstand ausdehnen können, aber schmerzhaft oder schwach mit Widerstand sind. Diese Sehnen werden in der Regel untersucht, indem der Patient seine Hand flach auf eine Oberfläche legt und aufgefordert wird, jeden Finger zu strecken. ² Gelegentlich kann es auch bei einem Strecksehnenriss noch zu einer vollständigen Streckung eines Fingers kommen, da einige Gelenke mehrere Streckmuskeln aufweisen (wie beim EDM und EIP). Wenn die Risse proximal zu den Junctura tendinea liegt, bei denen es sich um Verbindungen der Strecksehnen in Zone VI handelt, kann der Patient den Finger auch dann noch strecken, wenn die Strecksehne proximal gerissen ist.

Röntgenaufnahmen können angefertigt werden, um mögliche Frakturen oder Fremdkörper zu identifizieren. ⁵ Eine erweiterte Bildgebung ist in der Regel nicht erforderlich. In unklaren Fällen, in denen die Diagnose unsicher ist, kann eine erweiterte Bildgebung mit Ultraschall oder MRT in Betracht gezogen werden.

Aus chirurgischer Sicht werden Miller-Kriterien in der Regel verwendet, um das Ausmaß von Verletzungen zu bewerten. Diese Kriterien besagen, dass eine Operation indiziert ist, wenn:⁴

• Mehr als 25% der Sehne sind durchtrennt
• Der Patient ist nicht in der Lage, den Finger zu verlängern.
• Es gibt damit verbundene Kontaminationen, die ein formelles Auswaschen und Debridement erfordern.
• Das Gelenk ist instabil.
• Der Patient kann sich an das postoperative Protokoll halten.

Wie bereits erwähnt, werden Strecksehnenverletzungen üblicherweise in acht Zonen eingeteilt, für die jeweils eine andere Behandlungsempfehlung gilt. Eine Typ-II-Schlägelverletzung, eine offene Platzwunde in Zone I, erfordert einen chirurgischen Eingriff, während Verletzungen mit geschlossenem Schlägel in der Regel nicht-operativ behandelt werden können.

Verletzungen der Zone II sind oft auf Platzwunden oder Quetschverletzungen zurückzuführen. Die Behandlungsmöglichkeiten basieren auf dem Vorhandensein einer Streckverzögerung. Ohne Streckverzögerung kann eine Schienung empfohlen werden; Die Streckverzögerung ist jedoch eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff. ^{arabische Ziffer}

Verletzungen der Zone III können zu Ansteckdeformitäten führen. Die seitlichen Bänder können eine aktive Streckung aufrechterhalten, so dass die Deformität möglicherweise erst 10-14 Tage nach der Verletzung auftritt. ⁸ Geschlossene Verletzungen können mit einer Schienung behandelt werden. Eine Operation wird bei offenen Platzwunden, verschobenen Abrissfrakturen der zentralen Slipinsertion und fehlgeschlagener nicht-operativer Behandlung empfohlen. ^{arabische Ziffer} 

Komplette Platzwunden sollten chirurgisch in Zone IV behandelt werden, gefolgt von einer 4-6-wöchigen Volarschienung, um eine passive Extension zu ermöglichen.

Verletzungen der Zone V sind insofern einzigartig, als sie in der Regel offen sind und häufig als Faustbisstrauma angesehen werden. Zu den primären Behandlungsempfehlungen gehören Irrigation und Debridement (bei menschlichem Biss). Die Sehne wird repariert, wenn die Wunde sauber ist; Andernfalls bleibt die Wunde für eine verzögerte Reparatur offen. ^{arabische Ziffer} 

Bei Risswunden in den Zonen VI-VIII sind stärkere Nähte erforderlich, da der Sehnendurchmesser größer ist und die Auslenkung und Spannung größer ist. Um eine Überdehnung der Reparatur zu vermeiden, empfiehlt es sich, alle Finger zu schienen, auch wenn nur eine Sehne repariert ist. ¹⁰ Die Ergebnisse der chirurgischen Reparatur in diesen Zonen sind im Allgemeinen besser als in den weiter entfernten Zonen. Auf die Reparatur folgt eine Ruhigstellung des Handgelenks in 30 Grad Streckung für 4-6 Wochen, gefolgt von einer weiteren 4-6-wöchigen Therapie.

Verletzungen des Daumenstreckers sind häufig; Aufgrund der Breite des MCP-Gelenks sind jedoch vollständige Risse aller Komponenten, einschließlich EPL und EPB, selten. ¹² Für die EPB-Reparatur gibt es keine eindeutigen Empfehlungen, da eine intakte EPL das MCP-Gelenk immer noch verlängern kann. Wenn die EPL gerissen ist, ist eine chirurgische Reparatur indiziert. Offene Verletzungen bestehen in der Regel aus einer primären Reparatur, gefolgt von einer 4-6-wöchigen Schienung des Daumens in Streckung, gefolgt von einer weiteren 4-6-wöchigen Therapie. Eine primäre Reparatur, wie hier beschrieben, kann problemlos innerhalb von 2-4 Wochen nach der Verletzung durchgeführt werden.

Tetanusprophylaxe und Antibiotika sollten auf der Grundlage der Empfehlungen für Tetanus und der Sauberkeit der offenen Wunde in Betracht gezogen werden. Es wird empfohlen, diese Verletzungen innerhalb von zwei Wochen zu reparieren, um bessere Ergebnisse zu erzielen. ^{arabische Ziffer} 

Der Eingriff bei unserer Patientin wurde mit der Technik der hellwachen Lokalanästhesie ohne Tourniquet (WALANT) durchgeführt. Diese WALANT-Technik ist sicherer und kostengünstiger, aber was noch wichtiger ist, sie ermöglicht es uns, unsere Reparatur noch im Operationssaal zu testen.

Wie bei jeder Schnittwunde sollten immer die folgenden rekonstruktiven Prinzipien befolgt werden: Wiederherstellung der Gefäßversorgung, Stabilisierung des Wundbettes und Wiederherstellung der Skelettstabilität. ⁶ Es ist auch wichtig, die Gelenke frühzeitig zu bewegen. Es hat sich gezeigt, dass dies Verwachsungen und Kontrakturen verringert. ¹³ Der passive Bewegungsumfang (ROM) in der Schiene wird in der Regel früh nach der Operation begonnen, das aktive unterstützte Training in der Schiene nach zwei Wochen und das aktive ROM aus der Schiene kann nach 4–6 Wochen zugelassen werden. ^{Nr. 13}

Bessere Ergebnisse werden in den proximalen Zonen erwartet. Die Zeit bis zur Reparatur ist ein weiterer entscheidender Faktor für bessere Ergebnisse. Wenn die Reparatur innerhalb von fünf Tagen nach der Verletzung durchgeführt wird, erhalten die Patienten 98 % ihres ursprünglichen ROM, während Reparaturen, die nach fünf Tagen durchgeführt werden, eine 90-prozentige Chance haben, ein vollständiges ROM zu ^erreichen.15 Die distalen Zonen sind anfälliger für Steifigkeit, Adhäsionen, Ruptur oder Streckverzögerung.

Zu den Komplikationen gehören Sehnenruptur, Abnahme des ROM, Adhäsionen, Extensionsverzögerung, Flexionsverlust und Fingerdeformitäten. ² Schwanenhals- und Boutonnière-Deformitäten können auch bei Verletzungen der Zone I-II bzw. Zone III auftreten. Verwachsungen können nach Möglichkeit durch frühzeitige Mobilisation der Gelenke reduziert werden. ^{Nr. 16}

Kinder unter sechs Jahren heilen in der Regel schneller und erlangen auch bei längerer Ruhigstellung den vollen ROM zurück. Sie haben auch eine geringere Komplikationsrate als erwachsene Bevölkerungsgruppen. ¹

Wir zeigten eine erfolgreiche Reparatur einer kompletten Strecksehnenrisse in Zone III des Daumens. Es kann schwierig sein, den Grad der Verletzung präoperativ zu bestimmen, da einige Gelenke mehrere Sehnen haben, die zusammenarbeiten, um einen Finger zu verlängern. Eine gründliche körperliche Untersuchung ist jedoch unerlässlich. Die Zeit von der Verletzung bis zur Reparatur ist wichtig für bessere Ergebnisse. Die Sehnenretraktion ist jedoch viel geringer als bei Beugesehnen, was eine verzögerte direkte Reparatur ermöglicht. Eine Platzwunde über dem Daumen MCP kann EPL, EPB oder beides betreffen. Zu den verschiedenen Streckmuskelreparaturtechniken gehören modifizierte Kessler-, modifizierte Brunelli-, viersträngige Kreuz- und Matratzennähte. Unsere bevorzugte Reparatur besteht aus einer 4-0-Kernnaht mit gesperrtem modifiziertem Kessler, um ein Bündeln der Reparatur zu vermeiden. Sie wird dann je nach Wunsch des Chirurgen mit 1–3 Kreuzstichnähten (Achter) verstärkt. Es wird darauf geachtet, dass bei der Reparatur kein umliegendes Gewebe erfasst wird, einschließlich: Kapselgewebe, Periost oder subkutanes Gewebe, um eine optimale Sehnenexkursion zu ermöglichen.

Eine Operation zur Reparatur der Strecksehne kann unter jeder Art von Anästhesie durchgeführt werden, aber die Reparatur mit örtlicher Betäubung wird empfohlen, die heute oft als WALANT-Technik bezeichnet wird. Es ermöglicht dem Chirurgen, die Reparatur zu testen, die Reparaturspannung zu beurteilen und anzupassen, eine ausreichende Sehnenauslenkung zu bestätigen und die Gelenkbewegung intraoperativ zu beobachten. Darüber hinaus kann die Reparaturstärke getestet werden, um besser mit dem Physiotherapeuten über das zulässige ROM zu kommunizieren, und der Patient kann ihre Reparatur beobachten, um Vertrauen in seine postoperative Genesung und Therapie zu gewinnen. Die WALANT-Technik gewinnt aufgrund ihres Sicherheitsprofils, der geringeren Kosten und der oben genannten intraoperativen Vorteile weiter an Popularität.

Unsere Patientin hatte eine unkomplizierte Reparatur und zeigte volle Daumenstreckung und Sehnenauslenkung vor dem Wundverschluss. Der Patient wurde in eine umgekehrte Daumen-Spica-Schiene am volaren Daumen gelegt, um die IP-, MCP- und CMC-Gelenke in Streckung zu immobilisieren und einer aktiven Flexion entgegenzuwirken.

Eine frühzeitige Mobilisierung nach einer Sehnenreparatur wird weithin akzeptiert, um Verwachsungen zu vermeiden. Allerdings neigen wir dazu, uns mit Strecksehnen langsamer zu bewegen. Der Patient wird für 2-4 Wochen in die umgekehrte Daumen-Spica-Schiene gelegt, um Spannungen bei der Reparatur zu vermeiden, gefolgt von einer herausnehmbaren Schiene und einer Handtherapie für 6-8 Wochen. Alternativ kann nach drei Tagen mit der dynamischen Schienung bei MCP-Platzwunden begonnen werden, um eine MP-Gelenkflexion von etwa 30 Grad zu ermöglichen und das Handgelenk in einer 45-Grad-Streckung zu halten. ²⁰ Etwa 3–5 mm Strecksehnengleiten durch einen kontrollierten Bewegungsbogen begrenzen die Adhäsionsbildung. Es wird gezeigt, dass eine 60-Grad-Daumen-IP-Bewegung ein 5-mm-Sehnengleiten am Lister-Tuberkel erzeugt. Die Genesung kann insgesamt 8 bis 12 Wochen dauern, was mit den Patienten besprochen werden sollte, um Ziele und Erwartungen festzulegen.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.