Desbridamento de epicondilite lateral

A epicondilite lateral (LE), comumente chamada de "cotovelo de tenista", é uma condição comum dos tendões extensores do antebraço que pode causar dor ao longo do epicôndilo lateral com radiação no antebraço, diminuição da força de preensão e dificuldade em levantar objetos. Quando os sintomas de LE progridem e não podem mais ser tratados com medidas não cirúrgicas, o desbridamento do LE pode ser indicado. A abordagem apresentada aqui é um desbridamento aberto da origem do tendão extensor radial curto do carpo (ECRB). Uma incisão longitudinal de 3 a 4 cm foi colocada longitudinalmente sobre o epicôndilo lateral, a cabeça do rádio e o capitelo. O ECRB foi exposto e depois desbridado, o epicôndilo lateral foi decorticado, o ligamento colateral lateral foi reparado, a ferida foi fechada em camadas e um curativo macio e tala foram colocados.

A epicondilite lateral (LE), comumente chamada de "cotovelo de tenista", é uma condição comum dos tendões extensores do antebraço, que permite que a mão pronada se estenda no punho. ¹ Essa condição afeta de 1 a 3% da população a cada ano e é tipicamente observada em adultos. ² LE resulta em sintomas como dor na lateral do cotovelo que se estende pelo antebraço, pegada enfraquecida e dificuldade em levantar objetos. ³ O local da dor é tipicamente a origem do tendão extensor radial curto do carpo (ECRB). Embora comumente associada a atividades como esportes de raquete, golfe e beisebol devido a movimentos repetitivos do pulso que irritam e inflamam o cotovelo, a etiologia exata é provavelmente multifatorial com fatores de risco, incluindo idade, sexo, lesões anteriores e comorbidades médicas dos pacientes, como distúrbios metabólicos. ^{3, 4} A maioria dos casos de LE pode ser tratada de forma não cirúrgica com repouso, órtese, exercícios terapêuticos, medicamentos e injeções de corticosteroides. Quando os sintomas de LE progridem e as medidas não cirúrgicas não são mais úteis, a cirurgia pode ser indicada. A técnica aqui apresentada é o desbridamento do epicôndilo lateral aberto da origem do tendão do ERCP.

Uma mulher de 44 anos de idade, com predominância da mão direita, apresenta seis meses de dor no cotovelo direito localizada na parte externa do cotovelo com radiação no antebraço. Ela trabalha como mecânica e gosta de jogar golfe e tênis nos fins de semana, mas não consegue pensar em nenhum evento traumático que possa ter causado a dor. A dor piorou progressivamente e começou a afetar sua capacidade de agarrar e levantar objetos. Ela não tem dormência ou formigamento associados. Ela tentou tomar Advil e Tylenol, bem como colocar gelo sobre o cotovelo; no entanto, ela teve alívio mínimo da dor. Além disso, ela tentou uma cinta de pulso e fisioterapia prescrita por seu médico principal, mas isso também não ajudou.

O exame do cotovelo direito do paciente não mostra nenhuma deformidade aguda, assimetria ou sinais de trauma. Ela tem sensibilidade à palpação ao longo do epicôndilo lateral. Ela tem amplitude de movimento e força completa do cotovelo e do punho, embora a dor seja provocada com a supinação e extensão do punho, particularmente contra resistência.

A história e o exame físico geralmente são suficientes para diagnosticar o OE; no entanto, exames de imagem podem ser necessários. As radiografias são geralmente a imagem de primeira linha para descartar quaisquer etiologias traumáticas ou degenerativas de dor no cotovelo, e calcificações ao longo do epicôndilo lateral em casos de LE podem ser observadas. A ultrassonografia (US) também pode ser usada para avaliar o OE. Alguns achados na US incluem calcificações e lesões focais no tendão. A ressonância nuclear magnética (RNM) também tem sido usada, mas não é necessária para o diagnóstico, mas pode ser útil para o planejamento pré-operatório e/ou para avaliar a disfunção associada do ligamento colateral lateral (LCL). ⁴ 

O tratamento de primeira linha para LE é a modificação da atividade com repouso com gelo e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para dor. Talas também podem ser usadas e são colocadas no pulso para manter o pulso ou o antebraço proximal na forma de uma tira de contraforça. A terapia é amplamente recomendada e inclui protocolos de manipulação, massagem, fortalecimento e alongamento. Ultrassom, fonoforese, iontoforese e terapia por ondas de choque podem ser usados em conjunto com a terapia. Até três injeções de corticosteroides podem ser administradas para sintomas recorrentes. ⁴

A cirurgia é recomendada se o paciente falhar no tratamento conservador após 6 a 12 meses. Consideração especial deve ser dada se houver suspeita de não adesão ao tratamento não cirúrgico, pois isso é uma contraindicação. As principais opções operatórias incluem a liberação e desbridamento da origem do tendão do ECRB.

A cirurgia de desbridamento LE é indicada para pacientes com sintomas prolongados que não melhoram após o tratamento não cirúrgico. A história e o exame físico geralmente são suficientes para indicar um paciente para cirurgia.

O desbridamento de origem ECRB foi descrito pela primeira vez por Nirschl e Pettrone em 1979. O tendão do ECRB foi incisado com desbridamento de tecido fibroso ou necrótico na origem, seguido de inspeção da face lateral da articulação e decorticação do epicôndilo lateral. Apenas a origem do extensor radial longo do carpo (ECRL) foi reparada. ⁵ 

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço afetado aduzido, o cotovelo flexionado e o antebraço sobre o tórax. O paciente é coberto e um torniquete estéril é aplicado. O anestésico local é injetado no local da incisão e nas estruturas profundas. Antes da incisão, o torniquete pode ser inflado, se desejado.

A incisão é marcada pela identificação do epicôndilo lateral, cabeça radial e capitelo. Uma incisão de 3 a 4 cm é feita ao longo da borda anterior dessas estruturas.

Após a incisão, qualquer sangramento superficial é cauterizado. A dissecção romba é realizada até o nível da fáscia e a origem extensora é identificada. A fáscia é então incisada ao longo do intervalo entre o ECRL e o extensor comum dos dedos (EDC) para expor o ECRB. A incisão é alongada para expor a origem do ECRB. O topo do capitelo e o topo da cabeça radial podem ser usados como pontos de referência.

Uma vez exposta a origem do ERCC, em muitos casos, como neste vídeo, o ERCC já pode estar destacado do epicôndilo lateral. A origem do ECRB pode então ser excisada e desbridada do epicôndilo lateral. A qualidade do tecido confirmará um estado comprometido conhecido como hiperplasia angiofibroblástica. Recomenda-se uma artrotomia lateral da cápsula articular para confirmar o desbridamento completo. Isso deve ser feito com cuidado para não romper as estruturas ligamentares posteriores. O desbridamento proximal deve prosseguir até que apenas a origem muscular da massa extensora e braquiorradial estejam em contato com o osso. O desbridamento final da origem do ECRB é completado com a decorticação da origem da massa extensora do epicôndilo lateral até o osso sangrante com um rongeur.

Após a decorticação, o LCL é examinado. Se a origem LCL estiver danificada ou incompetente, ela pode ser reparada com uma âncora de sutura na origem LCL. Neste vídeo, uma âncora de sutura trançada não absorvível #2 com ponto de travamento estilo Krackow é usada para reparar o LCL de volta à sua origem. O ponto é percorrido distal e posteriormente em direção à ulna e posterior anterior e proximalmente em direção ao epicôndilo. Um ponto simples é então colocado no complexo lateral do tecido mole. Os pontos são então amarrados, deixando as duas extremidades da sutura sem cortes. As extremidades da sutura são então executadas através do intervalo tendíneo anterior para posterior fechamento para reforçar o reparo do LCL.

A ferida e a articulação são lavadas com solução salina normal e o intervalo tendíneo profundo é fechado com várias suturas absorvíveis. Os dois membros da âncora de sutura trançada não absorvível são então amarrados de maneira calça sobre colete sobre os tendões profundos. Em seguida, um fechamento subcutâneo interrompido é realizado com suturas absorvíveis, seguido por um fechamento subcuticular contínuo. Os curativos são então aplicados seguidos de uma tala posterior aplicada com o cotovelo a 90 graus de flexão com leve extensão do punho e pronação.

A tala pós-operatória é usada e mantida seca por 1 a 2 semanas até a primeira consulta pós-operatória. A terapia supervisionada é iniciada com 2 a 4 semanas de pós-operatório.

Os desfechos após o desbridamento do LE são tipicamente positivos. Foi relatado que o alívio da dor varia de 83 a 98%. ⁴

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.