Débridement de l’épicondylite latérale

L’épicondylite latérale (EL), communément appelée « tennis elbow », est une affection courante des tendons extenseurs de l’avant-bras qui peut entraîner des douleurs le long de l’épicondyle latéral avec des radiations dans l’avant-bras, une diminution de la force de préhension et des difficultés à soulever des objets. Lorsque les symptômes de l’EL progressent et ne peuvent plus être pris en charge par des mesures non chirurgicales, un débridement de l’EL peut être indiqué. L’approche présentée ici est un débridement ouvert du tendon extenseur du carpe radial du brevis (ECRB). Une incision longitudinale de 3 à 4 cm a été placée longitudinalement sur l’épicondyle latéral, la tête radiale et le capitelle. L’ECRB a été exposé puis débridé, l’épicondyle latéral a été décortiqué, le ligament collatéral latéral a été réparé, la plaie a été fermée en couches, et un pansement souple et une attelle ont été placés.

L’épicondylite latérale (EL), communément appelée « tennis elbow », est une affection courante des tendons extenseurs de l’avant-bras, qui permet à la main pronatrice de s’étendre au niveau du poignet. ¹ Cette affection touche 1 à 3 % de la population chaque année et est généralement observée chez les adultes. ² L’EL entraîne des symptômes tels qu’une douleur au-dessus du coude latéral qui s’étend le long de l’avant-bras, une prise affaiblie et une difficulté à soulever des objets. ³ Le site de la douleur est généralement l’origine du tendon de l’extenseur du carpe radial court (ECRB). Bien qu’elle soit généralement associée à des activités telles que les sports de raquette, le golf et le baseball en raison de mouvements répétitifs du poignet qui irritent et enflamment le coude, l’étiologie exacte est probablement multifactorielle avec des facteurs de risque tels que l’âge des patients, le sexe, les blessures antérieures et les comorbidités médicales telles que les troubles métaboliques. ^{3, 4} La majorité des cas d’EL peuvent être traités de manière non chirurgicale avec du repos, des corsets, des exercices thérapeutiques, des médicaments et des injections de corticostéroïdes. Lorsque les symptômes de l’EL progressent et que les mesures non chirurgicales ne sont plus utiles, une intervention chirurgicale peut être indiquée. La technique présentée ici est le débridement ouvert de l’épicondyle latéral de l’origine tendineuse ECRB.

Une femme de 44 ans, dominante de la main droite, présente une douleur au coude droit pendant six mois, localisée à l’extérieur du coude, avec une radiothérapie dans l’avant-bras. Elle travaille comme mécanicienne et aime jouer au golf et au tennis le week-end, mais ne peut penser à aucun événement traumatisant qui aurait pu causer la douleur. La douleur s’est progressivement aggravée et a commencé à affecter sa capacité à saisir et à soulever des objets. Elle n’a pas d’engourdissement ou de picotement associé. Elle a essayé de prendre de l’Advil et du Tylenol ainsi que de mettre de la glace sur le coude ; Cependant, elle n’a eu qu’un soulagement minime de la douleur. De plus, elle a essayé une attelle de poignet et une thérapie physique prescrites par son médecin traitant, mais cela n’a pas aidé non plus.

L’examen du coude droit du patient ne montre pas de déformation aiguë, d’asymétrie ou de signe de traumatisme. Elle a une sensibilité à la palpation le long de l’épicondyle latéral. Elle a toute l’amplitude de mouvement et la force du coude et du poignet, bien que la douleur soit provoquée par la supination et l’extension du poignet, en particulier contre la résistance.

L’anamnèse et l’examen physique sont généralement suffisants pour diagnostiquer l’EL ; cependant, une imagerie peut être justifiée. Les radiographies sont généralement l’imagerie de première intention pour exclure toute étiologie traumatique ou dégénérative de la douleur au coude, et des calcifications le long de l’épicondyle latéral dans les cas de LE, peuvent être observées. L’échographie (US) peut également être utilisée pour évaluer l’EL. Certains signes sur l’échographie comprennent des calcifications et des lésions focales dans le tendon. L’IRM a également été utilisée, mais n’est pas nécessaire pour le diagnostic, mais peut être utile pour la planification préopératoire et/ou pour évaluer le dysfonctionnement du ligament collatéral latéral (LCL) associé. ⁴ 

Le traitement de première intention de l’EL est la modification de l’activité avec du repos avec de la glace et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour la douleur. Des attelles peuvent également être utilisées et sont placées soit au niveau du poignet pour maintenir le poignet, soit de l’avant-bras proximal sous la forme d’une sangle de contre-force. La thérapie est largement recommandée et comprend des protocoles de manipulation, de massage, de renforcement et d’étirement. L’échographie, la phonophorèse, l’ionophorèse et la thérapie par ondes de choc peuvent être utilisées en conjonction avec le traitement. Jusqu’à trois injections de corticostéroïdes peuvent être administrées pour les symptômes récurrents. ⁴

Une intervention chirurgicale est recommandée si le patient échoue au traitement conservateur après 6 à 12 mois. Une attention particulière doit être accordée en cas de suspicion de non-respect de la prise en charge non chirurgicale, car il s’agit d’une contre-indication. Les principales options opératoires comprennent le relâchement et le débridement de l’origine du tendon ECRB.

La chirurgie de débridement LE est indiquée pour les patients présentant des symptômes prolongés qui ne s’améliorent pas après une prise en charge non chirurgicale. Les antécédents et l’état physique sont généralement suffisants pour indiquer qu’un patient doit subir une intervention chirurgicale.

Le débridement de l’origine ECRB a été décrit pour la première fois par Nirschl et Pettrone en 1979. Le tendon ECRB a été incisé avec débridement du tissu fibreux ou nécrotique à l’origine, suivi d’une inspection de la face latérale de l’articulation et d’une décortication de l’épicondyle latéral. Seul l’extenseur du carpe radial longus (ECRL) a été réparé. ⁵ 

Le patient est positionné en position couchée avec le bras affecté en adduction, le coude fléchi et l’avant-bras sur la poitrine. Le patient est drapé et un garrot stérile est appliqué. Un anesthésique local est injecté dans le site d’incision et dans les structures profondes. Avant l’incision, le garrot peut être gonflé si vous le souhaitez.

L’incision est délimitée par l’identification de l’épicondyle latéral, de la tête radiale et du capitelle. Une incision de 3 à 4 cm est pratiquée le long du bord antérieur de ces structures.

Suite à l’incision, tout saignement superficiel est cautérisé. Une dissection émoussée est effectuée jusqu’au niveau du fascia et l’origine des extenseurs est identifiée. Le fascia est ensuite incisé le long de l’intervalle entre l’ECRL et l’extenseur des doigts communs (EDC) pour exposer l’ECRB. L’incision est allongée pour exposer l’origine de l’ECRB. Le sommet du capitellum et le sommet de la tête radiale peuvent être utilisés comme points de repère.

Une fois que l’origine de l’ECRB est exposée, dans de nombreux cas, comme dans cette vidéo, l’ECRB peut déjà être détaché de l’épicondyle latéral. L’origine ECRB peut alors être excisée et débridée de l’épicondyle latéral. La qualité des tissus confirmera un état compromis connu sous le nom d’hyperplasie angiofibroblastique. Une arthrotomie latérale de la capsule articulaire est recommandée pour confirmer un débridement complet. Cela doit être fait avec soin pour ne pas perturber les structures ligamentaires postérieures. Le débridement proximal doit se poursuivre jusqu’à ce que seules l’origine musculaire de la masse extensrice et du brachioradial soient en contact avec l’os. Le débridement final de l’origine ECRB est complété par une décortication de l’origine de la masse extensrice de l’épicondyle latéral jusqu’à l’os saignant avec un rongeur.

Après décortication, le LCL est examiné. Si l’origine LCL est endommagée ou incompétente, elle peut être réparée avec un ancrage de suture à l’origine LCL. Dans cette vidéo, une ancre de suture tressée non résorbable #2 avec un point de verrouillage de style Krackow est utilisée pour réparer le LCL jusqu’à son origine. Le point est distal et postérieur vers le cubitus et vers l’arrière vers l’avant et proximal vers l’épicondyle. Un simple point de suture est ensuite placé dans le complexe latéral des tissus mous. Les points de suture sont ensuite attachés, en laissant les deux extrémités de la suture non coupées. Les extrémités de la suture sont ensuite passées à travers l’intervalle tendineux antérieur pour une fermeture ultérieure afin de renforcer la réparation du LCL.

La plaie et l’articulation sont lavées avec une solution saline normale, et l’intervalle tendineux profond est fermé par plusieurs sutures résorbables. Les deux membres de l’ancre de suture tressée non résorbable sont ensuite attachés de manière pantalon sur gilet sur les tendons profonds. Ensuite, une fermeture sous-cutanée interrompue est réalisée avec des sutures résorbables, suivie d’une fermeture sous-cuticulaire courante. Des pansements sont ensuite appliqués, suivis d’une attelle postérieure appliquée avec le coude à 90 degrés de flexion avec une légère extension du poignet et une pronation.

L’attelle postopératoire est portée et maintenue en place et sèche pendant 1 à 2 semaines jusqu’à la première visite postopératoire. Le traitement supervisé est amorcé 2 à 4 semaines après l’opération.

Les résultats après un débridement de l’EL sont généralement positifs. Le soulagement de la douleur varie de 83 à 98 %. ⁴

Rien à divulguer.

Le patient dont il est question dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et sait que des informations et des images seront publiées en ligne.