Debridement der lateralen Epicondylitis

Die laterale Epicondylitis (LE), allgemein als "Tennisarm" bezeichnet, ist eine häufige Erkrankung der Strecksehnen des Unterarms, die zu Schmerzen entlang des lateralen Epicondylus mit Ausstrahlung in den Unterarm, verminderter Griffkraft und Schwierigkeiten beim Heben von Gegenständen führen kann. Wenn die LE-Symptome fortschreiten und nicht mehr mit nicht-operativen Maßnahmen behandelt werden können, kann ein LE-Debridement indiziert sein. Der hier vorgestellte Ansatz ist ein offenes Debridement der Sehne extensor carpi radialis brevis (ECRB). Ein 3–4 cm langer Längsschnitt wurde in Längsrichtung über dem Epicondylus lateralis, dem Kopf radialis und dem Capitellum platziert. Der ECRB wurde freigelegt, dann debridiert, der laterale Epicondylus wurde geschält, das laterale Seitenband wurde repariert, die Wunde wurde in Schichten verschlossen und ein weicher Verband und eine Schiene wurden gelegt.

Die laterale Epicondylitis (LE), allgemein als "Tennisarm" bezeichnet, ist eine häufige Erkrankung der Strecksehnen des Unterarms, die es der pronierten Hand ermöglicht, sich am Handgelenk zu strecken. ¹ Diese Erkrankung betrifft jedes Jahr 1–3 % der Bevölkerung und tritt typischerweise bei Erwachsenen auf. ² LE führt zu Symptomen wie Schmerzen über dem seitlichen Ellbogen, der sich über den Unterarm erstreckt, geschwächtem Griff und Schwierigkeiten beim Heben von Gegenständen. ³ Der Ort des Schmerzes ist typischerweise der Ursprung der Sehne des Extensor carpi radialis brevis (ECRB). Obwohl sie häufig mit Aktivitäten wie Schlägersportarten, Golf und Baseball in Verbindung gebracht werden, da sich wiederholende Handgelenksbewegungen den Ellbogen reizen und entzünden, ist die genaue Ätiologie wahrscheinlich multifaktoriell mit Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, früheren Verletzungen und medizinischen Begleiterkrankungen wie Stoffwechselstörungen. ^{3, 4} Die Mehrzahl der LE-Fälle kann nicht-operativ mit Ruhe, Verspannungen, therapeutischen Übungen, Medikamenten und Kortikosteroid-Injektionen behandelt werden. Wenn die LE-Symptome fortschreiten und nicht-operative Maßnahmen nicht mehr hilfreich sind, kann eine Operation indiziert sein. Bei der hier vorgestellten Technik handelt es sich um das offene laterale Epicondylus-Debridement des ECRB-Sehnenursprungs.

Eine 44-jährige Frau, die die rechte Hand dominiert, hat sechs Monate lang Schmerzen im rechten Ellbogen, die an der Außenseite des Ellbogens lokalisiert sind und über ihren Unterarm ausgestrahlt werden. Sie arbeitet als Mechanikerin und spielt an den Wochenenden gerne Golf und Tennis, kann sich aber an kein traumatisches Ereignis erinnern, das die Schmerzen verursacht haben könnte. Die Schmerzen haben sich nach und nach verschlimmert und beeinträchtigen allmählich ihre Fähigkeit, Gegenstände zu greifen und zu heben. Sie hat keine damit verbundene Taubheit oder Kribbeln. Sie hat versucht, Advil und Tylenol einzunehmen und Eis über den Ellbogen zu legen; Sie hatte jedoch nur eine minimale Schmerzlinderung. Zusätzlich versuchte sie es mit einer Handgelenkstütze und einer Physiotherapie, die ihr ihr Hausarzt verschrieben hatte, aber auch diese haben nicht geholfen.

Die Untersuchung des rechten Ellenbogens des Patienten zeigt keine akuten Deformitäten, Asymmetrien oder Anzeichen eines Traumas. Sie hat eine Empfindlichkeit zum Abtasten entlang des lateralen Epicondylus. Sie verfügt über den vollen Bewegungsumfang und die Kraft des Ellbogens und des Handgelenks, obwohl Schmerzen bei der Supination und Streckung des Handgelenks hervorgerufen werden, insbesondere bei Widerstand.

Anamnese und körperliche Untersuchung sind in der Regel ausreichend, um LE zu diagnostizieren; Eine Bildgebung kann jedoch gerechtfertigt sein. Röntgenaufnahmen sind in der Regel die Erstlinienbildgebung, um traumatische oder degenerative Ätiologien von Ellenbogenschmerzen auszuschließen, und bei LE können Verkalkungen entlang des lateralen Epicondylus gesehen werden. Ultraschall (US) kann auch zur Beurteilung von LE verwendet werden. Einige Befunde zu US umfassen Verkalkungen und fokale Läsionen innerhalb der Sehne. Die MRT wurde ebenfalls eingesetzt, ist aber für die Diagnose nicht notwendig, kann aber für die präoperative Planung und/oder zur Beurteilung der damit verbundenen Dysfunktion des lateralen Seitenbandes (LCL) hilfreich sein. ⁴ 

Die Erstlinienbehandlung von LE ist die Aktivitätsmodifikation mit Ruhe mit Eis und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs) gegen Schmerzen. Es können auch Schienen verwendet werden, die entweder am Handgelenk platziert werden, um das Handgelenk oder den proximalen Unterarm in Form eines Gegenkraftgurtes zu halten. Die Therapie wird weithin empfohlen und umfasst Manipulations-, Massage-, Kräftigungs- und Dehnungsprotokolle. Ultraschall, Phonophorese, Iontophorese und Stoßwellentherapie können in Verbindung mit der Therapie angewendet werden. Bei wiederkehrenden Symptomen können bis zu drei Kortikosteroid-Injektionen verabreicht werden. ⁴

Eine Operation wird empfohlen, wenn die konservative Behandlung nach 6–12 Monaten fehlschlägt. Besondere Überlegungen sind geboten, wenn der Verdacht auf die Nichteinhaltung der nicht-chirurgischen Behandlung besteht, da es sich hierbei um eine Kontraindikation handelt. Zu den wichtigsten operativen Optionen gehören die Freigabe und das Debridement des ECRB-Sehnenursprungs.

Die LE-Debridement-Operation ist indiziert für Patienten mit anhaltenden Symptomen, die sich nach nicht-chirurgischer Behandlung nicht bessern. Die Anamnese und die körperliche Anamnese reichen in der Regel aus, um einen Patienten für eine Operation zu kennzeichnen.

Das Debridement des ECRB-Ursprungs wurde erstmals 1979 von Nirschl und Pettrone beschrieben. Die ECRB-Sehne wurde mit Debridement von fibrösem oder nekrotischem Gewebe am Ursprung inziert, gefolgt von einer Inspektion der lateralen Seite des Gelenks und einer Dekortikation des lateralen Epicondylus. Es wurde nur der Extensor carpi radialis longus (ECRL) repariert. ⁵ 

Der Patient wird in Rückenlage mit dem betroffenen Arm adduktiert, dem Ellbogen gebeugt und dem Unterarm über der Brust positioniert. Der Patient wird drapiert und ein steriles Tourniquet angelegt. Das Lokalanästhetikum wird in die Inzisionsstelle und in die tiefen Strukturen injiziert. Vor dem Schnitt kann das Tourniquet auf Wunsch aufgeblasen werden.

Der Schnitt wird durch Identifizierung des Epicondylus lateralis, des Radiusköpfchens und des Capitellums markiert. Ein 3–4 cm langer Schnitt wird entlang des vorderen Randes dieser Strukturen gesetzt.

Nach dem Schnitt wird jede oberflächliche Blutung kauterisiert. Es wird eine stumpfe Dissektion bis auf die Höhe der Faszie durchgeführt und der Extensorursprung identifiziert. Die Faszie wird dann entlang des Intervalls zwischen dem ECRL und dem Extensor digitorum communis (EDC) eingeschnitten, um den ECRB freizulegen. Der Schnitt wird verlängert, um den Ursprung des ECRB freizulegen. Die Oberseite des Capitellums und die Spitze des Radialkopfes können als Landmarken verwendet werden.

Sobald der ECRB-Ursprung freigelegt ist, kann der ECRB in vielen Fällen, wie in diesem Video, bereits vom lateralen Epicondylus gelöst sein. Der ECRB-Ursprung kann dann exzidiert und vom lateralen Epicondylus entfernt werden. Die Gewebequalität bestätigt einen kompromittierten Zustand, der als angiofibroblastische Hyperplasie bekannt ist. Eine laterale Arthrotomie der Gelenkkapsel wird empfohlen, um ein vollständiges Debridement zu bestätigen. Dies muss mit Bedacht erfolgen, um die hinteren Bandstrukturen nicht zu stören. Das proximale Debridement sollte so lange fortgesetzt werden, bis nur noch der muskuläre Ursprung der Streckmasse und der Brachioradialis mit dem Knochen in Kontakt kommen. Das abschließende Debridement des ECRB-Ursprungs wird mit der Dekortikation des lateralen Epicondylus-Extensor-Massenursprungs bis zum blutenden Knochen mit einem Rongeur abgeschlossen.

Nach der Dekortikation wird die LCL untersucht. Wenn der LCL-Ursprung beschädigt oder inkompetent ist, kann er mit einem Nahtanker am LCL-Ursprung repariert werden. In diesem Video wird ein nicht resorbierbarer geflochtener Nahtanker #2 mit einem verriegelnden Stich im Krackow-Stil verwendet, um das LCL wieder in seinen Ursprung zu versetzen. Der Stich verläuft distal und posterior in Richtung der Ulna und zurück anterior und proximal in Richtung Epicondylus. Anschließend wird ein einfacher Stich in den lateralen Weichteilkomplex gesetzt. Anschließend werden die Stiche festgebunden, wobei die beiden Nahtanden ungeschnitten bleiben. Die Nahtanden werden dann für einen späteren Verschluss durch das vordere Sehnenintervall geführt, um die LCL-Reparatur zu verstärken.

Wunde und Gelenk werden mit normaler Kochsalzlösung ausgewaschen und das tiefe Sehnenintervall mit mehreren resorbierbaren Nähten verschlossen. Die beiden Gliedmaßen des geflochtenen, nicht resorbierbaren Nahtankers werden dann in Hose-über-Weste-Manier über die tiefen Sehnen gebunden. Anschließend wird ein unterbrochener subkutaner Verschluss mit resorbierbaren Nähten durchgeführt, gefolgt von einem laufenden subkutikulären Verschluss. Anschließend werden Verbände angelegt, gefolgt von einer hinteren Schiene, die mit dem Ellbogen in einem Winkel von 90 Grad Beugung mit leichter Streckung und Pronation des Handgelenks angelegt wird.

Die postoperative Schiene wird getragen und 1-2 Wochen bis zum ersten postoperativen Besuch trocken gehalten. Die überwachte Therapie wird 2–4 Wochen postoperativ begonnen.

Die Ergebnisse nach einem LE-Debridement sind in der Regel positiv. Es wurde berichtet, dass die Schmerzlinderung zwischen 83 und 98 % liegt. ⁴

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden."