Reparo de tríceps para ruptura aguda do tendão do tríceps

CAPÍTULO 1

Este é um caso de uma ruptura aguda do tríceps ocorrendo de uma queda na mão estendida, resultando em contratura excêntrica do tríceps. O paciente apresenta dor na região posterior do cotovelo e fraqueza com resistência à extensão do cotovelo. A imagem é útil nesses casos. Em primeiro lugar, obter uma radiografia descartar uma fratura do olécrano é útil, pois esse é o principal diferencial. Neste caso, não é identificada qualquer fractura do olécrano, mas um fragmento de avulsão da ulna proximal a partir do tríceps avulsionado, ajudando a fazer o diagnóstico. Além disso, se o diagnóstico estiver em questão ou para fins de planejamento pré-operatório, uma ressonância magnética também pode ser útil. Nas imagens T2 laterais ou sagitais, A avulsão do tríceps deve ser prontamente identificada. A técnica apresentada aqui é referida como a técnica da ponte de sutura, publicado no Journal of Hand and Microsurgery em 2018. Essa técnica envolve o uso de várias âncoras Arthrex. Não tenho conflitos ou relações financeiras com a Arthrex. Esta técnica permite a exposição máxima e reparo e cobertura da pegada do local de inserção do tendão do tríceps. Esta técnica está em contradição para o que é conhecido como técnica da ponte de velocidade. Ambas as técnicas são relativamente semelhantes e resultar em um reparo sem nós do mecanismo do tríceps. À medida que avançamos no vídeo, Vou mostrar as diferenças entre as duas técnicas para evitar qualquer confusão.

CAPÍTULO 2

A cirurgia começa com anestesia geral. Regional também pode ser usado. O paciente posicionado em decúbito lateral, como demonstrado aqui.

O membro operatório é então colocado sobre um travesseiro de modo que o aspecto posterior do cotovelo é prontamente identificado. Aqui estou marcando o local de inserção distal do tríceps rompido. Agora estou marcando onde está a ulna, e então vou estender a incisão proximalmente. Eu evito o aspecto medial do olécrano, pois é aí que as pessoas descansam o braço, então evito incisão nessa área. Então vou enganar a incisão ligeiramente lateral ou radial para que não seja centrado sobre onde se descansaria o braço. E a incisão é colocada diretamente no cotovelo posterior, fora da ponta do olécrano e até o nível da ulna proximal, como demonstrado aqui.

Em seguida, a incisão é injetada com um anestésico local. Aqui estou usando bupivacaína ou marcaína a 0,5% para fornecer analgesia no sítio cirúrgico.

O membro é então exsanguinado, e o torniquete estéril é inflado a 250 mmHg. Alternativamente, o procedimento pode ser realizado sem hemostasia do torniquete.

CAPÍTULO 3

A incisão é então colocada. Dissecção através do tecido subcutâneo é então levado para a fáscia do tríceps. Minha preferência é fazer isso com eletrocautério para minimizar o sangramento.

CAPÍTULO 4

Uma vez até o nível da fáscia do tríceps, a dissecção demorou um pouco mais devagar para ajudar a mobilizar o tendão do tríceps do tecido mole circundante. Cuidado para não fazer a dissecação muito agressivamente medial, a ponto de ferir inadvertidamente o nervo ulnar, ou muito proximal ao longo da borda radial ferir inadvertidamente o nervo radial. Digno de nota com esta técnica, nenhum dos nervos precisa de exposição formal e dissecção. Como pode ser visto aqui, O tendão do tríceps rompido está aparecendo. O tecido mole e a fáscia que recobrem o tendão continuam a serem mobilizados. Isso ajudará na mobilização do tendão e acesso ao tendão para colocação de sua sutura. Uma vez que o aspecto distal do tendão do tríceps é exposto, ele pode então ser marcado como mostrado aqui com um grampo Allis. Isso ajudará na mobilização do tendão, e dissecação contundente profunda para ele, e dissecção aguda superficial a ele para continuar a mobilizar o tendão para posterior reparo.

CAPÍTULO 5

Uma vez que o tendão esteja totalmente exposto, um ponto Krackow corrido é colocado, começando distalmente, correndo proximalmente, e então saindo distalmente mais uma vez, resultando em duas caudas. Nesse caso, estamos usando um FiberWire número 2 para fazer isso executando o ponto Krackow. Uma vez que o ramo proximal tenha sido executado, a mesma sutura é então executada distalmente ao longo do outro lado, como mostrado aqui de uma maneira semelhante a Krackow. Uma vez executado proximal e depois distal mais uma vez, as duas extremidades da sutura são trazidas distalmente. Estes serão integrais para o reparo final da pegada. Bom reparo é confirmado com o tensionamento do tendão do tríceps, como demonstrado aqui. Isso também ajudará a eliminar qualquer folga na sutura dentro do tendão.

CAPÍTULO 6

Em seguida, a atenção é voltada para o local de inserção do tendão do tríceps na ulna proximal. Aqui você pode ver que o local de inserção da ulna proximal está sendo desbridado de qualquer tecido mole remanescente. Uma cama óssea limpa é o objetivo. Para conseguir isso, todo o tecido mole deve ser removido. Além disso, uma broca é usada para ajudar a desbridar a ulna proximal até o osso sangrando.

CAPÍTULO 7

Em seguida, a atenção é voltada à colocação das âncoras de sutura. É importante entender a anatomia da ulna proximal para evitar a colocação inadvertida das âncoras de sutura dentro da superfície articular ou a articulação da articulação umeral da ulna. Aqui, as âncoras proximais são colocadas em ângulo embaixo da tróclea, como mostrado aqui. Da mesma forma, os PushLocks são colocados em um ângulo diferente longe da superfície articular mais uma vez. Aqui está um esquema do mesmo ponto. Os SutureTaks na ulna proximal seguirão o caminho da seta amarela. Mais tarde, os PushLocks seguirão o caminho da seta vermelha, como mostrado aqui. Desta forma, a superfície articular será evitada. Como tal, agora duas âncoras de sutura estão sendo colocadas na ulna proximal ao nível da inserção do tríceps, ou pegada. Novamente, o ângulo com o qual eles estão sendo colocados é conforme demonstrado anteriormente. As âncoras usadas aqui são SutureTaks. Estas são âncoras de sutura FiberWire 2-0 pré-carregadas. Agulhas livres serão usadas posteriormente para fornecer a agulha para estes. O segundo SutureTak na ulna proximal é colocado da mesma maneira, como mostrado aqui.

CAPÍTULO 8

Em seguida, com o auxílio de uma agulha livre, todos os quatro membros da sutura são então trazidos através do tendão proximal, como mostrado aqui, para reparo final em um colchão. Uma vez que o primeiro par de membros de suturas são trazidos através do tendão proximal para reparo posterior em forma de colchão, a mesma técnica é então usada colocar o segundo par de suturas ao lado dele, como mostrado aqui. Com ambos os membros de sutura no lugar, O primeiro reparo do tendão de volta à sua pegada pode ser executado. O braço é estendido apoiando-o em um suporte acolchoado de maionese. Com um assistente puxando a tensão no tendão do tríceps para maximizar a cobertura da pegada, conforme mostrado aqui, as suturas do colchão SutureTak são então colocadas no chão com o braço em extensão e com pelo menos seis ou sete nós colocados de cada lado.

Aqui está um close do tendão reparado em sua pegada. Você verá uma excelente cobertura da pegada pelo tendão. Agora esta gaze Raytec está sendo colocada para ajudá-lo a ver a relação das suturas que será colocado com o PushLock na ulna proximal. Um membro será cruzado para cada lado de modo a maximizar a cobertura da pegada e tensão na pegada. Em seguida, cada conjunto de três membros de sutura é colocado através do ilhó de cada PushLock, conforme mostrado aqui. A técnica da ponte de sutura requer a colocação de duas âncoras PushLock na ulna proximal. Em contraste, a técnica da ponte [velocidade] consiste em de uma única trava giratória colocada na ulna proximal, com todas as suturas passando por ele.

Em seguida, a ulna proximal é preparada para receber os PushLocks. O aspecto posterior da ulna é exposto nitidamente, pelo menos 2-3 cm distal para a ulna proximal.

Cada PushLock é então colocado sobre seu furo de perfuração de forma escalonada, e direcionado para longe da superfície articular através do córtex posterior da ulna. O PushLock é então colocado seguindo a trajetória do furo, enquanto tensiona todos os três membros de sutura em execução através de seu ilhó. Uma vez para baixo, a tensão é aliviada da sutura. Uma vez na posição, o PushLock é martelado no lugar, até ficar nivelado com o córtex da ulna. As mesmas etapas são repetidas para o outro conjunto de três caudas de sutura, como mostrado aqui. Uma vez abaixado e no lugar, as caudas da sutura são então cortadas bruscamente. Com isso, o reparo da ponte de sutura do tendão do tríceps foi concluído.

CAPÍTULO 9

O cotovelo é levado através de uma amplitude de movimento suave para fazer o ciclo das suturas e confirmar o reparo seguro. Uma vez satisfeito, a ferida é lavada e fechado em camadas. Eu geralmente não fecho a fáscia sobre o tríceps. Fecho apenas o tecido subcutâneo com um Vicryl 3-0 e uma skin com um Monocryl 4-0 em execução, e, em seguida, aplique uma cola de pele na superfície da pele, seguido por uma tala. A tala aplicada envolve a colocação da laje de gesso no aspecto volar ou anterior do cotovelo para evitar a flexão inadvertida do cotovelo durante o período pós-operatório imediato.

CAPÍTULO 10

Posteriormente, meu protocolo pós-operatório consiste em ver o paciente no consultório alguns dias após a cirurgia e converter o paciente em uma cotoveleira articulada. O paciente então trabalhará na amplitude de movimento passiva do cotovelo, lentamente permitindo mais flexão progressiva nas primeiras 6 semanas a 90 graus. Uma vez que eles atinjam a flexão total a 90 graus ativa e passivamente, Nesse ponto, a cinta é descontinuada e terapia formal iniciada, com foco no fortalecimento da TheraBand nas segundas 6 semanas. Após 12 semanas, a terapia pode ser descontinuada e uso total do braço, incluindo pesos livres, pode ser iniciado de forma progressiva. Obrigado.