Akut Triceps Tendon Yırtılması için Triceps Onarımı

Triseps tendonunun işlevi dirsek ekstansiyonudur. Triceps tendon rüptürleri, üst ekstremitenin nadir görülen tendon yaralanmalarıdır ve genellikle uzanmış bir el üzerine düşme sırasında doğrudan yaralanma ve/veya zorlanmış eksantrik kontraktürden kaynaklanır. Tedavide amaç, dirsek ekstansiyon kuvvetini ve üst ekstremite fonksiyonunu eski haline getirmek için distal triceps tendonunu olekranona yeniden yaklaştırmaktır. Bu videoda gösterilen cerrahi teknik sütür köprüsü tekniğidir.

Triceps tendon rüptürleri nadir görülen yaralanmalardır ve Anzel ve ark. Herhangi bir tipte tendon yırtılması olan 1014 hastada toplam prevalansı bulmak. ¹ Askeri nüfus üzerinde yapılan daha yakın tarihli bir çalışmada, triseps tendon yırtılmalarının 100.000 kişi yılında sadece 1,1 oranında meydana geldiği bulundu. ² Bu yaralanmalar en sık halterciler gibi genç, fiziksel olarak aktif erkeklerde, kronik böbrek yetmezliği veya hiperparatiroidizm gibi sistemik hastalıkları olan yaşlı erişkinlerde ve kronik kortikosteroidler, statinler veya florokinolonlar gibi farmakolojik tedavilerle ilişkili olarak ortaya çıkar. ^{2, 3} Yaralanmanın genel mekanizması, trisepslerin eksantrik kasılması sırasında, örneğin uzanmış bir elin üzerine düşme sırasında veya halter sırasında bir uzatma hareketi sırasında olduğu gibi, tendonun olekranona yerleştirilmesi üzerinde aşırı yükleme kuvveti ile gerçekleşir. ² Alternatif olarak, penetran travma da triseps yırtılmasına neden olabilir. Anatomik olarak, yaralanma üç spesifik yerde ortaya çıkabilir: tendonun kas içi ayrılmasından, miyotendinöz bileşkenin yırtılmasından veya en sık meydana gelen olekranonun tendinöz girişinin avülsiyonundan. ³ Triseps tendon yırtıkları için resmi bir derecelendirme sistemi yoktur, ancak bunlar genel olarak tam veya kısmi yırtıklar olarak kabul edilebilir ve kısmi olarak %50'den daha az bir yırtığı temsil eder.

Bu videodaki erkek hasta, uzanmış bir elin üzerine düştü ve bu da trisepslerde kuvvetli bir eksantrik kontraktüre yol açtı. Dirsek arka bölgesinde ağrı şikayeti olan hasta, fizik muayenesinde dirsek ekstansiyonuna direnç ile zayıflık gösterdi. Kolun düz bir filmi, bir olekranon kırığını dışladı, ancak ulnadan triceps tendonunun avulsiyonu ortaya çıktı. Preoperatif planlama için yapılan MRG, T2 görüntülemede tendonun avülsiyonunu daha da gösterdi.

Akut triseps tendon rüptürü olan hastalar sıklıkla arka dirsekte hassasiyet, ekimoz ve ödem ile ortaya çıkarlar. Üst kolda bir çıkıntı, triseps kasının bağlanmamış distal ucunu temsil eden, dirsek ekleminin proksimalinde ele gelen bir boşluk ile mevcut olabilir. Kuvvet testinde, hastalar muhtemelen dirseğin dirseğin direncine karşı uzamasına karşı zayıflık gösterecektir. ⁴

Diğer dirsek eklemi kırıkları, olekranon bursit ve dirsek burkulması dikkate alınması gereken ek tanılar olmasına rağmen, olekranon kırığı olup olmadığını belirlemek için eklemin düz bir film radyografisi ile başlamanızı öneririz, çünkü bu majör ayırıcı tanıyı temsil eder. ⁵ Lateral görünümde pozitif bir "pul işareti" veya olekranonun eklem dışı avülsiyon kırığı, triseps tendon yırtılması ile tutarlıdır. ⁶ Manyetik rezonans görüntüleme en çok tanı koymada, tam veya kısmi yırtık olup olmadığını belirlemede ve ameliyat öncesi planlamada yararlıdır.

Onarılmamış triseps tendon yırtılmaları, dirsek ekstansiyon kuvvetinin kalıcı zayıflığına neden olur ve bu nedenle tipik olarak ameliyat önerilir. Triseps tendonu tamamen yırtılmış bir hasta, minimal fiziksel talepleri varsa, yaralanmadan minimum hareket kısıtlaması varsa veya tıbbi komorbiditelere ikincil cerrahi bir aday değilse, konservatif yönetimi tercih edebilir. ⁶ Kısmi yırtıklar, hasta semptomlarına ve zayıflık veya işlev bozukluğunun derecesine bağlı olarak cerrahi veya cerrahi olmayan olarak tedavi edilebilir.

Cerrahi onarım üç kategoriye ayrılır: transosseöz tüneller, sütür ankrajı ve anatomik. ^{2, 4, 8, 9} Bu hastada, triceps tendon yerleştirme bölgesinin maksimum pozlanmasına, onarılmasına ve kapatılmasına izin veren çalışan kilitli (Krackow) bir sütür kullanılarak anatomik sütür köprüsü tekniği kullanıldı. ^{8, 9}

Hasta ameliyathaneye alındı ve bölgesel anestezi kullanılabilmekle birlikte genel anestezi uygulandı. Lateral dekübit pozisyonuna yerleştirildiler ve operatif uzuv steril bir şekilde bir destek üzerine örtüldü. Kolun arka yüzü üzerinde proksimal ulna seviyesinde bir kesi yapıldı ve proksimal olarak genişletildi, birçok hastanın kollarını dinlendirdiği yer olduğu için medial olekranondan kaçınmak için özen gösterildi. Bu noktada kesiye %0.5'lik bupivicaine ile lokal anestezi enjekte edildi. Ameliyat uzuv daha sonra 250 mmHg'ye kadar bir turnike ile kangunize edildi. Diseksiyon subkutan dokudan triseps fasyasına kadar yapıldı. Daha sonra, triseps tendonunu çevre dokudan mobilize etmek için bir diseksiyon yapıldı, radyal veya ulnar sinirlerden kaçınmak için özen gösterildi, ancak bu yapıların diseke edilmesine ve izole edilmesine gerek yoktu.

Bu noktada, mobilize bir triseps tendonu ile, distal olarak başlayan, proksimale giden ve daha sonra distal olarak geri dönen çalışan bir Krackow dikişi gerçekleştirilir ve ardından distal olarak getirilen iki uç oluşturularak ek bir paralel çalışan Krackow dikişi gerçekleştirilir.

Daha sonra, yumuşak dokudan kanayan kemiğe kadar debride edilen proksimal ulnadaki triceps giriş bölgesine dikkat edilir. Bundan sonra, ulnar-humerus eklem boşluğundaki eklem yüzeyine yerleştirilmemesine özen gösterilerek dikiş ankrajları yerleştirilir. Bu boşluğa iki adet önceden yüklenmiş 2-0 FiberWire sütür ankrajı delinir. Serbest bir iğne ile, dört dikiş uzuvunun tümü, iki çift iki dikişten oluşan bir yatak tarzında nihai onarım için proksimal tendondan getirilir.

Kol daha sonra uzatılır ve anatomik ayak izini artırmak için triseps tendonu üzerinde çekiş çekilerek yastıklı bir Mayo standı üzerinde dinlenir. Sütür tack yatak dikişleri daha sonra sütür köprüsü tekniği kullanılarak iki taraflı olarak yerleştirilir. İlk olarak, posterior ulna, proksimal ulnanın en az 2-3 cm distalinde keskin bir şekilde açığa çıkar. Proksimal ulnadaki posterior korteks boyunca açılan ve eklem yüzeyinden uzağa yönlendirilen matkap deliklerine iki PushLock yerleştirilir. Her adacık başına üç dikiş uzuvu yerleştirilir. İtme kilitlerinin konumu daha sonra ulna korteksi ile aynı hizada olmalarını sağlamak için bir tokmak kullanılarak sonlandırılır. Dikiş kuyrukları keskin bir şekilde kesilir. Triseps tendonunun dikiş köprüsü onarımı artık tamamlanmıştır.

Ameliyat uzuv daha sonra onarımın bütünlüğünü ve stabilitesini test etmek için yumuşak bir hareket aralığından geçirilir; Tatmin edici bir kez, ameliyat bölgesi sulanır ve deri altı kesintili 3-0 Vicryl sütürlerle başlayarak katmanlı bir şekilde kapatılır. Cilt 4-0 Monocryl sütür ile kapatılır. Kesi üzerine Dermabond ve Steri-Strips uygulanır, ardından ameliyat sonrası erken dönemde dirseğin yanlışlıkla fleksiyonunu önlemek için volar yönüne bir atel uygulanır.

Bu vakadaki hasta akut triseps tendon yırtılması geçirdi ve fonksiyonunu eski haline getirmek için cerrahi onarımı tercih etti. Fizik muayenesinde olekranonda hassasiyet ve dirsek ekstansiyonu sırasında dirence karşı zayıflık bulguları ile birlikte olekranondan triceps tendonunda avulsiyonu temsil eden pozitif bir benek belirtisi ortaya çıkaran düz film görüntüleme ile kombine edilerek akut triseps tendon rüptürü tanısı konuldu. Hastaya genel anestezi altında cerrahi onarım uygulandı, lateral dekübit pozisyonuna getirildi ve hemostaz için steril turnike kullanıldı.

Ameliyatı takiben hasta, dirseği 0 derece fleksiyonda olacak şekilde bir atele yerleştirilecek ve ameliyattan sonraki 1 hafta içinde klinikte çıkarılabilir bir atele geçirilecektir. Hasta kademeli olarak 90 dereceye kadar aktif dirsek fleksiyonunu denerken, korse 6 hafta boyunca takılı kalacaktır. 6 haftada, hastalar genellikle fizik tedaviye başlar ve 6 hafta sonra tam kullanıma veya spora katılıma dönebilirler. Avinesh ve ark. bu hastaların ameliyatlarından sonraki 10 hafta içinde ortalama olarak işe döndüklerini buldu. ¹⁰

Triceps tendon yırtıkları nadir görülen bir yaralanmayı temsil eder ve şüphelenmeyen bir klinisyen tarafından kolayca gözden kaçabilir. Yaralanmadan operasyona kadar geçen süre, hastanın yaralanma öncesi güç ve fonksiyon seviyelerine dönüp dönmediğini belirlemede önemli bir faktör olabilir. Van Riet ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, yaralanmadan sonraki 3 hafta içinde ameliyat edilen hastalarda sonuçların, kronik rüptürlerin cerrahi onarımına kıyasla daha sağlam fonksiyon zaman çizelgelerine dönüş ve daha az intraoperatif zorluğa sahip olduğunu bulmuşlardır. ¹¹ Hastalar ilk yaralanmadan itibaren 20 aya kadar ameliyat edildi, ancak cerrahi bulgular arasında triseps, tendonun geri çekilmesi ve önemli skar dokusu oluşumu vardı. ¹¹

Triseps tendon yırtıkları için cerrahi onarımın anahtar yönleri arasında triceps tendon mobilizasyonu, ulnar sinirin tanımlanması, tendondan ve olekranon yerleştirme yerinden yapışıklıkların çıkarılması, sütürün oluşturulması ve olekranona fiksasyon yer alır. ⁸ Bu videoda, triceps tendonunun anatomik maruziyetini, onarımını ve kapsamını arttırdığı gösterildiği için operatif onarım için sütür köprüsü tekniği kullanılmıştır. ⁹ Diğer hususlar, olekranona tünel delmekten de kaçınan ve düğümsüz bir teknik olan, ancak tip 2 arıza paterni ile ilişkili olan hız köprüsü anatomik onarımı olacaktır. ⁸ Genel olarak, anatomik onarımın yaralanma öncesi fonksiyona en yakın olduğu gösterilmiştir. ^{8, 12} Bu ameliyatın spesifik riskleri arasında yırtılma, ameliyat sonrası sertlik ve yakınlığı göz önüne alındığında ulnar sinirin nevracaksi yer alır. Şu anda, en iyi cerrahi teknik belirsizliğini koruyor; Bununla birlikte, düğümsüz sütür tekniği, transosseöz tünel onarımı ile karşılaştırıldığında daha fazla yük ve başarısızlık döngüsü göstermiştir. ^{9, 13} Sütür ankrajları kullanıldığında da olumlu sonuçlar gösterilmiştir. Yaralanmanın seyrek olması, prospektif cerrahi teknik karşılaştırma çalışmalarını ve parsiyel yırtıklar için tedavi kılavuzlarını zorlaştırmaktadır. ^{5, 14}

Arthrex sütür ankrajları.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.