Reparo de tríceps para ruptura aguda do tendão do tríceps

A função do tendão do tríceps é a extensão do cotovelo. As rupturas do tendão do tríceps são lesões incomuns do tendão da extremidade superior e geralmente resultam de lesão direta e/ou contratura excêntrica forçada durante uma queda com a mão estendida. O objetivo do tratamento é aproximar novamente o tendão distal do tríceps ao olécrano, a fim de restaurar a força de extensão do cotovelo e a função da extremidade superior. A técnica cirúrgica demonstrada neste vídeo é a técnica da ponte de sutura.

As rupturas do tendão do tríceps são lesões raras, com Anzel et al. encontrando uma prevalência total de 8 em 1014 pacientes com rupturas tendíneas de qualquer tipo. ¹ Em um estudo mais recente da população militar, as rupturas do tendão do tríceps ocorreram em apenas 1,1 por 100.000 pessoas-ano. ² Essas lesões ocorrem com mais frequência em homens jovens e fisicamente ativos, como levantadores de peso, em idosos com doenças sistêmicas, como insuficiência renal crônica ou hiperparatireoidismo, e em relação a tratamentos farmacológicos, como corticosteróides crônicos, estatinas ou fluoroquinolonas. ^{2, 3} O mecanismo geral da lesão é durante a contração excêntrica do tríceps, com força de sobrecarga na inserção do tendão no olécrano, como durante uma queda sobre a mão estendida ou durante um movimento de extensão durante o levantamento de peso. ² Alternativamente, o trauma penetrante também pode resultar em ruptura do tríceps. Anatomicamente, a lesão pode ocorrer em três locais específicos: por separação intramuscular do tendão, ruptura da junção miotendínea ou avulsão da inserção tendínea fora do olécrano, que ocorre mais comumente. ³ Não existe um sistema formal de classificação para rupturas do tendão do tríceps, mas elas podem ser amplamente consideradas como rupturas totais ou parciais, com parcial representando menos de 50% de ruptura.

O paciente do sexo masculino neste vídeo sofreu uma queda com a mão estendida, levando a uma contratura excêntrica forçada do tríceps. Queixava-se de dor na região posterior do cotovelo, e seu exame físico demonstrava fraqueza com resistência à extensão do cotovelo. Uma película simples do braço descartou uma fratura do olécrano, mas revelou uma avulsão do tendão do tríceps fora da ulna. Uma ressonância magnética para planejamento pré-operatório demonstrou ainda mais a avulsão do tendão na imagem T2.

Pacientes com ruptura aguda do tendão do tríceps geralmente apresentam sensibilidade, equimose e edema na parte posterior do cotovelo. Uma protuberância na parte superior do braço pode estar presente com uma lacuna palpável proximal à articulação do cotovelo, representando a extremidade distal não aderida do músculo tríceps. No teste de força, os pacientes provavelmente mostrarão fraqueza à extensão do cotovelo contra a resistência. ⁴

Recomendamos começar com uma radiografia simples da articulação para determinar se há uma fratura do olécrano, pois isso representa o principal diagnóstico diferencial, embora outras fraturas da articulação do cotovelo, bursite do olécrano e entorse do cotovelo sejam diagnósticos adicionais a serem considerados. ⁵ Um "sinal de floco" positivo, ou uma fratura por avulsão extra-articular do olécrano, em vista lateral é consistente com uma ruptura do tendão do tríceps. ⁶ A ressonância magnética é mais útil para fazer o diagnóstico, determinar se há uma ruptura completa ou parcial e para o planejamento pré-operatório.

As rupturas não reparadas do tendão do tríceps resultarão em fraqueza persistente da força de extensão do cotovelo e, portanto, a cirurgia é normalmente recomendada. Um paciente com ruptura completa do tendão do tríceps pode optar pelo tratamento conservador se tiver demandas físicas mínimas, restrição mínima de movimento da lesão ou se não for um candidato cirúrgico secundário a comorbidades médicas. ⁶ As rupturas parciais podem ser tratadas cirurgicamente ou não cirurgicamente com base nos sintomas do paciente e na extensão da fraqueza ou disfunção.

O reparo cirúrgico se enquadra em três categorias: túneis transósseos, âncora de sutura e anatômica. ^{2, 4, 8, 9} Neste paciente, foi utilizada a técnica de ponte de sutura anatômica, utilizando uma sutura bloqueada (Krackow) que permite máxima exposição, reparo e cobertura do local de inserção do tendão do tríceps. ^{8, 9}

O paciente foi levado ao centro cirúrgico e submetido à anestesia geral, embora a anestesia regional possa ser utilizada. Eles foram colocados em decúbito lateral com o membro operatório estérilmente envolto sobre uma almofada. Uma incisão foi feita sobre a face posterior do braço ao nível da ulna proximal e estendida proximalmente, com o cuidado de evitar o olécrano medial, pois é onde muitos pacientes descansam os braços. Nesse ponto, anestesia local com bupivicaína a 0,5% foi injetada na incisão. O membro operatório foi então exsanguinado com torniquete a 250 mmHg. A dissecção foi realizada através do tecido subcutâneo até a fáscia do tríceps. Em seguida, foi realizada uma dissecção para mobilizar o tendão do tríceps do tecido circundante com cuidado para evitar nervos radiais ou ulnares, embora essas estruturas não precisem ser dissecadas e isoladas.

Neste ponto, com um tendão do tríceps mobilizado, um ponto de Krackow em execução começando distalmente, indo proximalmente e depois retornando distalmente é realizado seguido por um ponto de Krackow paralelo adicional, criando duas extremidades que são trazidas distalmente.

Em seguida, a atenção é voltada para o local de inserção do tríceps na ulna proximal, que é desbridada do tecido mole até o osso sangrando. Em seguida, são colocadas âncoras de sutura, com cuidado para evitar a colocação na superfície articular no espaço articular ulnar-umeral. Duas âncoras de sutura FiberWire 2-0 pré-carregadas são perfuradas neste espaço. Com uma agulha livre, todos os quatro membros da sutura são trazidos através do tendão proximal para reparo final em forma de colchão, consistindo em dois pares de duas suturas.

O braço é então estendido, apoiado em um suporte acolchoado de Mayo com tração puxada no tendão do tríceps para aumentar a pegada anatômica. As suturas do colchão de aderência de sutura são então colocadas bilateralmente usando a técnica de ponte de sutura. Primeiro, a ulna posterior é nitidamente exposta pelo menos 2–3 cm distal à ulna proximal. Dois PushLocks são colocados nos furos através do córtex posterior na ulna proximal, direcionados para longe da superfície articular. Três membros de sutura são colocados por ilhota. A posição das travas de pressão é então finalizada usando um martelo para torná-las niveladas com o córtex da ulna. As caudas da sutura são cortadas bruscamente. O reparo da ponte de sutura do tendão do tríceps já foi concluído.

O membro operatório é então levado através de uma amplitude de movimento suave para testar a integridade e estabilidade do reparo; uma vez satisfatório, o sítio operatório é irrigado e fechado em camadas, iniciando-se com suturas subcutâneas interrompidas de Vicryl 3-0. A pele é fechada com uma sutura Monocryl 4-0 em execução. Dermabond e Steri-Strips são aplicados sobre a incisão seguido de uma tala aplicada no aspecto volar para evitar flexão inadvertida do cotovelo no pós-operatório imediato.

O paciente, neste caso, sofreu uma ruptura aguda do tendão do tríceps e optou pelo reparo cirúrgico para restaurar a função. Seus achados no exame físico de sensibilidade no olécrano e fraqueza contra resistência durante a extensão do cotovelo, combinados com imagens de filme simples revelando um sinal de mancha positivo representando uma avulsão do tendão do tríceps fora do olécrano, nos deram o diagnóstico de ruptura aguda do tendão do tríceps. O paciente foi submetido a correção cirúrgica sob anestesia geral, foi colocado em decúbito lateral e um torniquete estéril foi usado para hemostasia.

Após a cirurgia, o paciente será colocado em uma tala com o cotovelo em 0 graus de flexão e, em seguida, será transferido para uma cinta removível na clínica dentro de 1 semana após a operação. A cinta permanecerá por 6 semanas enquanto o paciente experimenta gradualmente a flexão ativa do cotovelo até 90 graus. Em 6 semanas, os pacientes geralmente começam a fisioterapia e podem retornar ao uso total ou à participação em esportes 6 semanas depois. Avinesh et al. descobriram que esses pacientes tiveram uma média de retorno ao trabalho dentro de 10 semanas após as cirurgias. ¹⁰

As rupturas do tendão do tríceps representam uma lesão incomum e podem ser facilmente perdidas por um clínico desavisado. O tempo desde a lesão até a operação pode ser um fator importante para determinar se o paciente retorna aos níveis de força e função pré-lesão. Em um estudo de van Riet et al., eles descobriram que os resultados em pacientes submetidos à cirurgia dentro de 3 semanas após a lesão tiveram prazos de retorno à função mais robustos, bem como menos dificuldades intraoperatórias em comparação com o reparo cirúrgico de rupturas crônicas. ¹¹ pacientes foram submetidos a operações até 20 meses após a lesão inicial, mas os achados cirúrgicos incluíram retração do tendão do tríceps e formação significativa de tecido cicatricial. ¹¹

Os principais aspectos do reparo cirúrgico para rupturas do tendão do tríceps incluem mobilização do tendão do tríceps, identificação do nervo ulnar, remoção de aderências do tendão e do local de inserção do olécrano, criação da sutura e fixação no olécrano. ⁸ Neste vídeo, a técnica de ponte de sutura foi utilizada para reparo cirúrgico, pois demonstrou aumentar a exposição anatômica, o reparo e a cobertura do tendão do tríceps. ⁹ Outras considerações seriam o reparo anatômico da ponte de velocidade, que também evita a perfuração de túneis no olécrano e é uma técnica sem nós, mas está associada a um padrão de falha do tipo 2. ⁸ No geral, o reparo anatômico demonstrou ser o que mais se aproxima da função pré-lesão. ^{8, 12} Os riscos específicos desta cirurgia incluem re-ruptura, rigidez pós-operatória e neurapraxia do nervo ulnar devido à sua proximidade. Neste momento, a melhor técnica cirúrgica permanece obscura; no entanto, a técnica de sutura sem nós mostrou aumento de carga e ciclo até a falha quando comparada ao reparo do túnel transósseo. ^{9, 13} Resultados positivos também foram mostrados ao utilizar âncoras de sutura. A natureza pouco frequente da lesão torna os estudos prospectivos de comparação de técnicas cirúrgicas desafiadores, bem como as diretrizes de manejo para rupturas parciais. ^{5, 14}

Âncoras de sutura Arthrex.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.