急性上腕三頭筋腱断裂のための三頭筋修復

三頭筋腱の機能は肘の伸展です。上腕三頭筋腱断裂は上肢のまれな腱損傷であり、一般的には手を伸ばしたまま落下した際の直接的な損傷や強制的な離心性拘縮によって引き起こされます。治療の目標は、遠位三頭筋腱を大頭角に近づけ直し、肘の伸び筋力と上肢機能を回復させることです。この動画で示されている外科的技術は縫合ブリッジ技術です。

上腕三頭筋腱断裂は稀なけがであり、Anzel らは腱断裂の患者1014人中8人の割合で、あらゆる種類の腱断裂の有病率が認められました。¹ 軍事人口に関するより最近の研究では、上腕三頭筋腱断裂は10万人年に1.1回しか発生しないことが判明しました。^これらの 損傷は主に、重量挙げ選手のような若く身体活動的な男性、慢性腎不全や副甲状腺機能亢進症などの全身性疾患を持つ高齢者、そして慢性コルチコステロイド、スタチン、フルオロキノロンなどの薬物治療に関連して発生します。^2、3 怪我の一般的なメカニズムは、上腕三頭筋の離心性収縮時に起こり、腱が大頭鎖に付着する際に過剰な力がかかることです。例えば、伸ばした手に落下した時や、ウェイトリフティング中の伸ばし動作時などです。^また 、貫通外傷によって上腕三頭筋断裂が起こることもあります。解剖学的には、損傷は腱の筋内分離、筋延接合部の破裂、または腱の接着部の剥離(最も一般的に起こる)の3か所で起こり得ます。³ 上腕三頭筋腱断裂には正式な等級制度はありませんが、大まかに全断裂または部分断裂とみなせ、部分断裂は50%未満の断裂を示します。

この動画の男性患者は、伸ばされた手を転倒し、そのせいで三頭筋が強く偏心性に収縮しました。彼は肘の後方部分に痛みを訴え、身体検査では肘の伸びに対する抵抗を伴う筋力低下が示されました。腕の単純なフィルム検査では、腸冠骨折は除外されましたが、三頭筋腱が尺骨から剥離していることが判明しました。術前計画のためのMRIでは、T2画像で腱の剥離が確認されました。

急性の上腕三頭筋腱断裂の患者は、後肘の圧痛、赤腫、浮腫を伴うことが多いです。上腕に膨隆があり、肘関節の近位部に触知可能な隙間ができ、これは上腕三頭筋の未接続端を表します。筋力検査では、抵抗に対して肘の伸びに弱さを示す傾向があります。⁴

関節のプレーンフィルムX光写真から始めて、肝頭鎖骨折の有無を調べることを推奨します。これは主要な鑑別診断となりますが、他の肘関節骨折、肝頭滑液包炎、肘捻挫も考慮すべき診断です。⁵ 横方から見た大頭冠の正の「剥離兆候」または関節外剥離骨折は、上腕三頭筋腱断裂と一致します。⁶ 磁気共鳴画像法は診断、完全な断裂または部分断裂の判断、術前計画に最も役立ちます。

修復されていない上腕三頭筋腱断裂は肘の伸び筋力の持続的な弱さを引き起こし、通常は手術が推奨されます。上腕三頭筋腱の完全断裂を負った患者は、身体的負担が最小限で、損傷による可動性制限が最小限の場合、または併存疾患による手術候補でない場合に保存的治療を選択することがあります。⁶ 部分破裂は、患者の症状や筋力低下・機能障害の程度に応じて手術的または非手術的治療が可能です。

外科的修復は経骨管、縫合アンカー、解剖学の3つのカテゴリーに分けられます。^{2、4、8、9} この患者では、上腕三頭筋腱の挿入部位を最大限に露出し修復・カバーできるランニングロック(クラコウ)縫合糸を用いた解剖学的縫合ブリッジ技術が用いられました。^8、9

患者は手術室に運ばれ、全身麻酔を受けましたが、局所麻酔も使用可能です。彼らは側方デキュビトゥス姿勢に置かれ、手術部位は無菌的にボルスターにかけられました。腕の後方、近位尺骨の高さに切開が行われ、近位部に広げられましたが、多くの患者が腕を置く内側油頭冠を避けるよう注意しました。その時点で、0.5%ブピビカインを使った局所麻酔が切開部に注射されました。手術部位は止血帯で250 mmHgまで出血性を奪われました。皮下組織を通って三頭筋筋膜まで解離を行った。次に、橈骨神経や尺骨神経を避けつつ、三頭筋腱を周囲の組織から動員するための解離が行われましたが、これらの構造は剥離して分離する必要はありません。

この時点で、可動的上腕三頭筋腱を使い、遠位から始まり近位部へ、そして遠位に戻る走行性クラコウステッチを行い、さらに平行走行走行クラコウステッチを行い、2端を遠位に持ってきます。

次に、近位尺骨の上腕三頭筋挿入部位に注意を向けます。そこは軟部組織から骨まで除去されています。その後、縫合アンカーを設置しますが、尺骨-上腕関節の関節面に挿入されないように注意が必要です。このスペースに2つのあらかじめ2-0ファイバーワイヤー縫合アンカーが穴を開けられます。自由針を使えば、4本の縫合肢すべてが近位腱を通してマットレスのように2組の縫合糸で構成されて最終的な修復を行います。

その後、腕を伸ばし、パッド入りのメイヨースタンドに乗せて、上腕三頭筋腱を引っ張って解剖学的なフットプリントを広げます。その後、縫合橋技法を用いて両側に合糸を挿入します。まず、後尺骨は近位尺骨から少なくとも2〜3cm先で鋭く露出します。2つのプッシュロックは、近位尺骨の後皮質を通るドリル穴に挿入され、関節面から遠ざけられます。各島に3本の縫合肢が設置されます。プッシュロックの位置はマレットで確定し、尺骨の皮質にぴったり合うようにします。縫合糸の尾は鋭く切断されています。三頭筋腱の縫合橋修復は現在終了しました。

その後、手術部位を穏やかな可動域に通し、修復の完全性と安定性を検証します。満足のいく位置が確認されると、手術部位を層状に洗浄・閉鎖し、皮下挿入中断3-0ビクリル縫合糸から始めます。皮膚は4-0モノクリル縫合糸で閉じています。切開部にはダーマボンドとステリストリップを装着し、その後肘の誤った屈曲を防ぐために掌側に添え木を装着します。

この患者は急性の上腕三頭筋腱断裂を起こし、機能回復のために外科的修復を選択しました。彼の身体検査で、肘頭冠の圧痛と肘伸展時の抵抗に対する筋力低下が確認され、プレーンフィルム画像で上腕三頭筋腱が大頭鎖から剥離したことを示す陽性の斑点サインが確認され、急性上腕三頭筋腱断裂と診断されました。患者は全身麻酔下で手術修復を受け、側方デキュービトゥス姿勢に置かれ、止血のために滅菌止血帯が使用されました。

手術後、患者は肘を0度屈曲したスプリントを装着され、手術後1週間以内にクリニックで取り外し可能なブレースに移行します。ブレースは6週間装着したまま、患者さんは徐々に90度までエルボーの能動的な屈曲を試みます。通常、6週間後に理学療法を開始し、6週間後にはスポーツの完全な使用や参加に戻ることができます。アヴィネッシュ ら。 これらの患者は手術後平均10週間以内に職場復帰を果たすことを発見しました。¹⁰

上腕三頭筋腱断裂は珍しいけがであり、無防備な臨床医には見逃されやすいものです。怪我から手術までの時間は、患者が怪我前の筋力や機能レベルに戻るかどうかを判断する重要な要素となることがあります。van Riet らの研究では、損傷から3週間以内に手術を受けた患者の転帰が、慢性断裂の外科的修復に比べて機能復帰のタイムラインがより強くなり、術中の困難も少なかったことが明らかになりました。¹¹ 名の患者は最初の損傷から最大20か月後に手術を受けましたが、手術的結果としては三頭筋腱の後退や著しい瘢痕組織の形成が含まれていました。¹¹

上腕三頭筋腱断裂の外科的修復の主な側面には、三頭筋腱の動員、尺骨神経の特定、腱および油冠挿入部位からの癒着の除去、縫合の形成、そして油頭鎖への固定が含まれます。^この ビデオでは、縫合橋技術が手術修復に用いられ、上腕三頭筋腱の解剖学的露出、修復、被覆性を高めることが示されています。^その他の 考慮点としては、スピードブリッジ解剖学的修復があります。これはオレクラノンにトンネルを掘ることを避け、結び目のない技術ですが、タイプ2の破壊パターンと関連しています。^全体 として、解剖学的修復は損傷前の機能に最も近いことが示されています。^8、12 この手術の具体的なリスクには、断裂、術後の硬直、尺骨神経の神経動作症などがあります。現時点で最良の手術技術は不明です。しかし、結び目なし縫合法は経骨トンネル修復と比較して負荷と故障サイクルの増加が示されています。^9、13 縫合アンカーの使用でも良好な結果が示されています。損傷の発生頻度が低いため、将来の手術技術比較研究や部分断裂の管理方針は困難です。^5、14

アースレックス縫合糸のアンカー。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。