Réparation du triceps en cas de rupture aiguë du tendon du triceps

La fonction du tendon triceps est l’extension du coude. Les ruptures du tendon du triceps sont des blessures tendineuses rares du membre supérieur et résultent généralement d’une blessure directe et/ou d’une contracture excentrique forcée lors d’une chute sur une main tendue. L’objectif du traitement est de rapprocher le tendon distal du triceps par rapport à l’olécrâne afin de restaurer la force d’extension du coude et la fonction des membres supérieurs. La technique chirurgicale démontrée dans cette vidéo est la technique du pont de suture.

Les ruptures du tendon du triceps sont des blessures rares, avec Anzel et al. Constatant une prévalence totale de 8 patients sur 1014 présentant des ruptures de tendon de tout type. ¹ Dans une étude plus récente sur la population militaire, les ruptures du tendon des triceps se sont produites à seulement 1,1 pour 100 000 années-personnes. ² Ces lésions surviennent le plus souvent chez les jeunes hommes physiquement actifs tels que les haltérophiles, chez les personnes âgées atteintes de maladies systémiques telles que l’insuffisance rénale chronique ou l’hyperparathyroïdie, et en relation avec des traitements pharmacologiques tels que les corticostéroïdes chroniques, les statines ou les fluoroquinolones. ^{2, 3} Le mécanisme général de la blessure se produit lors de la contraction excentrique du triceps, avec une force de surcharge sur l’insertion du tendon au niveau de l’olécrane, comme lors d’une chute sur une main tendue ou lors d’un mouvement d’extension pendant l’haltérophilie. ² Alternativement, un traumatisme pénétrant peut également entraîner une rupture du triceps. Anatomiquement, la blessure peut survenir à trois endroits spécifiques : à partir de la séparation intramusculaire du tendon, de la rupture de la jonction myotendineuse ou de l’avulsion de l’insertion tendineuse de l’olécrane, ce qui se produit le plus fréquemment. ³ Il n’existe pas de système formel de classement pour les déchirures du tendon des triceps, mais elles peuvent être généralement considérées comme des déchirures complètes ou partielles, les déchirures partielles représentant moins de 50 % de déchirures.

Le patient masculin dans cette vidéo a fait une chute sur une main tendue, entraînant une contracture excentrique puissante du triceps. Il s’est plaint de douleurs dans la région postérieure du coude et son examen physique a révélé une faiblesse avec une résistance à l’extension du coude. Une simple pellicule du bras a exclu une fracture de l’olécrâne, mais a révélé une avulsion du tendon du triceps hors du cubitus. Une IRM pour la planification préopératoire a encore démontré l’avulsion du tendon sur l’imagerie T2.

Les patients atteints d’une rupture aiguë du tendon du triceps présenteront souvent une sensibilité, une ecchymose et un œdème dans le coude postérieur. Un renflement dans la partie supérieure du bras peut être présent avec un espace palpable à proximité de l’articulation du coude, représentant l’extrémité distale non attachée du muscle triceps. Lors des tests de force, les patients montreront probablement une faiblesse à l’extension du coude contre la résistance. ⁴

Nous recommandons de commencer par une radiographie sur film ordinaire de l’articulation pour déterminer s’il y a une fracture olécrânienne, car cela représente le diagnostic différentiel majeur, bien que d’autres fractures de l’articulation du coude, la bursite olécrânienne et l’entorse du coude soient des diagnostics supplémentaires à considérer. ⁵ Un « signe d’écaille » positif, ou une fracture par avulsion extra-articulaire de l’olécrâne, en vue latérale, est compatible avec une rupture du tendon du triceps. ⁶ L’imagerie par résonance magnétique est très utile pour établir le diagnostic, déterminer s’il y a une déchirure complète ou partielle et pour la planification préopératoire.

Les ruptures non réparées du tendon des triceps entraîneront une faiblesse persistante de la force d’extension du coude, et la chirurgie est donc généralement recommandée. Un patient présentant une rupture complète du tendon du triceps peut opter pour une prise en charge conservatrice s’il a des exigences physiques minimales, une restriction minimale des mouvements due à la blessure ou s’il n’est pas un candidat chirurgical secondaire à des comorbidités médicales. ⁶ Les ruptures partielles peuvent être traitées chirurgicalement ou non chirurgicalement en fonction des symptômes du patient et de l’étendue de la faiblesse ou du dysfonctionnement.

La réparation chirurgicale se divise en trois catégories : les tunnels transosseux, l’ancrage de suture et l’anatomie. ^{2, 4, 8, 9} Chez ce patient, la technique du pont de suture anatomique a été utilisée, en utilisant une suture verrouillée (Krackow) qui permet une exposition, une réparation et une couverture maximales du site d’insertion du tendon du triceps. ^{8, 9}

Le patient a été emmené au bloc opératoire et a subi une anesthésie générale, bien qu’une anesthésie régionale puisse être utilisée. Ils ont été placés en position de décubitus latéral avec le membre opératoire stérilement drapé sur un traversin. Une incision a été pratiquée sur la face postérieure du bras au niveau du cubitus proximal et prolongée vers la proximale, en prenant soin d’éviter l’olécrâne médial car c’est là que de nombreux patients reposent leurs bras. À ce stade, une anesthésie locale avec 0,5 % de bupivicaïne a été injectée dans l’incision. Le membre opératoire a ensuite été exsangulé à l’aide d’un garrot à 250 mmHg. La dissection a été transportée à travers le tissu sous-cutané jusqu’au fascia triceps. Ensuite, une dissection pour mobiliser le tendon du triceps des tissus environnants a été réalisée en prenant soin d’éviter les nerfs radiaux ou ulnaires, bien que ces structures n’aient pas besoin d’être disséquées et isolées.

À ce stade, avec un tendon triceps mobilisé, un point de Krackow courant commençant distalement, allant proximal, puis revenant distalement est effectué, suivi d’un point de Krackow parallèle supplémentaire, créant deux extrémités qui sont amenées distalement.

Ensuite, l’attention est portée sur le site d’insertion du triceps au niveau du cubitus proximal, qui est débridé des tissus mous jusqu’à l’os saignant. Après cela, des ancrages de suture sont ensuite placés, en prenant soin d’éviter de les placer dans la surface articulaire au niveau de l’espace articulaire ulnaire-huméral. Deux ancrages de suture FiberWire 2-0 préchargés sont percés dans cet espace. Avec une aiguille libre, les quatre membres de suture sont amenés à travers le tendon proximal pour une réparation ultime à la manière d’un matelas, composé de deux paires de deux sutures.

Le bras est ensuite mis en extension, reposant sur un support Mayo rembourré avec une traction tirée sur le tendon des triceps pour augmenter l’empreinte anatomique. Les sutures du matelas sont ensuite placées bilatéralement à l’aide de la technique du pont de suture. Tout d’abord, le cubitus postérieur est fortement exposé à au moins 2 à 3 cm distal du cubitus proximal. Deux PushLocks sont placés dans les trous de forage à travers le cortex postérieur dans le cubitus proximal, dirigé loin de la surface articulaire. Trois membres de suture sont placés par îlot. La position des verrous à poussée est ensuite finalisée à l’aide d’un maillet pour les faire affleurer le cortex du cubitus. Les queues de suture sont coupées nettement. La réparation du pont de suture du tendon triceps est maintenant terminée.

Le membre opératoire est ensuite amené par une amplitude de mouvement douce pour tester l’intégrité et la stabilité de la réparation ; une fois satisfaisant, le site opératoire est irrigué et fermé en couches, en commençant par des sutures sous-cutanées interrompues 3-0 Vicryl. La peau est fermée à l’aide d’une suture Monocryl 4-0. Dermabond et Steri-Strips sont appliqués sur l’incision suivis d’une attelle appliquée sur la face palmaire pour éviter une flexion involontaire du coude au début de la période postopératoire.

Dans ce cas, le patient a subi une rupture aiguë du tendon du triceps et a opté pour une réparation chirurgicale afin de rétablir la fonction. Les résultats de son examen physique de sensibilité à l’olécrâne et de faiblesse contre la résistance lors de l’extension du coude, combinés à une imagerie sur film simple révélant un signe positif de tache représentant une avulsion du tendon du triceps hors de l’olécrâne, nous ont donné le diagnostic de rupture aiguë du tendon du triceps. Le patient a subi une réparation chirurgicale sous anesthésie générale, a été placé en position de décubitus latéral et un garrot stérile a été utilisé pour l’hémostase.

Après l’opération, le patient sera placé dans une attelle avec le coude à 0 degré de flexion, puis sera transféré à une attelle amovible en clinique dans la semaine suivant l’opération. L’attelle restera en place pendant 6 semaines pendant que le patient teste progressivement la flexion active du coude jusqu’à 90 degrés. À 6 semaines, les patients commencent généralement la physiothérapie et peuvent reprendre une utilisation complète ou une participation sportive 6 semaines plus tard. Avinesh et al. a constaté que ces patients retournaient au travail en moyenne dans les 10 semaines suivant leur chirurgie. ¹⁰

Les ruptures du tendon du triceps représentent une blessure rare et peuvent facilement passer inaperçues par un clinicien sans méfiance. Le temps écoulé entre la blessure et l’opération peut être un facteur important pour déterminer si le patient retrouve les niveaux de force et de fonction d’avant la blessure. Dans une étude menée par van Riet et al., ils ont constaté que les résultats chez les patients subissant une intervention chirurgicale dans les 3 semaines suivant la blessure avaient des délais de retour à la fonction plus robustes ainsi que moins de difficultés peropératoires par rapport à la réparation chirurgicale des ruptures chroniques. ¹¹ Les patients ont subi des opérations jusqu’à 20 mois après la blessure initiale, mais les résultats chirurgicaux comprenaient une rétraction du tendon triceps et une formation importante de tissu cicatriciel. ¹¹

Les aspects clés de la réparation chirurgicale des ruptures du tendon triceps comprennent la mobilisation du tendon triceps, l’identification du nerf ulnaire, l’élimination des adhérences du tendon et du site d’insertion de l’olécrâne, la création de la suture et la fixation dans l’olécranon. ⁸ Dans cette vidéo, la technique du pont de suture a été utilisée pour la réparation chirurgicale, car il a été démontré qu’elle augmente l’exposition anatomique, la réparation et la couverture du tendon du triceps. ⁹ D’autres considérations seraient la réparation anatomique du pont de vitesse, qui évite également de percer des tunnels dans l’olécrâne et est une technique sans nœuds, mais est associée à un modèle de défaillance de type 2. ⁸ Dans l’ensemble, il a été démontré que la réparation anatomique se rapproche le plus de la fonction prélésionnelle. ^{8, 12} Les risques spécifiques de cette chirurgie comprennent une rerupture, une raideur postopératoire et une neurapraxie du nerf ulnaire compte tenu de sa proximité. À l’heure actuelle, la meilleure technique chirurgicale n’est pas claire ; Cependant, la technique de suture sans noeuds a montré une charge et un cycle de défaillance accrus par rapport à la réparation par tunnel transosseux. ^{9, 13} Des résultats positifs ont également été démontrés lors de l’utilisation d’ancrages de suture. La nature peu fréquente de la blessure rend difficiles les études comparatives des techniques chirurgicales prospectives, ainsi que les directives de prise en charge des déchirures partielles. ^{5, 14}

Ancrages de suture Arthrex.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.