Reparación de tríceps para la rotura aguda del tendón del tríceps

La función del tendón del tríceps es la extensión del codo. Las rupturas del tendón del tríceps son lesiones poco comunes del tendón de la extremidad superior y generalmente son el resultado de una lesión directa y/o una contractura excéntrica forzada durante una caída con una mano extendida. El objetivo del tratamiento es reaproximar el tendón distal del tríceps al olécranon para restaurar la fuerza de la extensión del codo y la función de la extremidad superior. La técnica quirúrgica que se muestra en este vídeo es la técnica del puente de sutura.

Las roturas del tendón del tríceps son lesiones raras, con Anzel et al. encontrando una prevalencia total de 8 en 1014 pacientes con roturas tendinosas de cualquier tipo. ¹ En un estudio más reciente de la población militar, se encontró que las rupturas del tendón del tríceps ocurren a solo 1.1 por cada 100,000 años-persona. ² Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes y físicamente activos, como los levantadores de pesas, en adultos mayores con enfermedades sistémicas como insuficiencia renal crónica o hiperparatiroidismo, y en relación con tratamientos farmacológicos como corticosteroides crónicos, estatinas o fluoroquinolonas. ^{2, 3} El mecanismo general de la lesión es durante la contracción excéntrica del tríceps, con fuerza de sobrecarga en la inserción del tendón en el olécranon, como durante una caída sobre una mano extendida o durante un movimiento de extensión durante el levantamiento de pesas. ² Alternativamente, el trauma penetrante también puede resultar en una ruptura del tríceps. Anatómicamente, la lesión puede ocurrir en tres lugares específicos: desde la separación intramuscular del tendón, la ruptura de la unión miotendinosa o la avulsión de la inserción tendinosa fuera del olécranon, que ocurre con mayor frecuencia. ³ No existe un sistema formal de clasificación para los desgarros del tendón del tríceps, pero pueden considerarse en términos generales como desgarros totales o parciales, y los parciales representan menos del 50% de desgarro.

El paciente masculino de este vídeo sufrió una caída sobre una mano extendida, lo que le provocó una fuerte contractura excéntrica del tríceps. Se quejó de dolor en la región posterior del codo y su examen físico demostró debilidad con resistencia a la extensión del codo. Una simple película del brazo descartó una fractura de olécranon, pero reveló una avulsión del tendón del tríceps fuera del cúbito. Una resonancia magnética para la planificación preoperatoria demostró además la avulsión del tendón en las imágenes T2.

Los pacientes con una rotura aguda del tendón del tríceps suelen presentar sensibilidad, equimosis y edema en la parte posterior del codo. Puede haber una protuberancia en la parte superior del brazo con un espacio palpable proximal a la articulación del codo, que representa el extremo distal no unido del músculo tríceps. En las pruebas de fuerza, es probable que los pacientes muestren debilidad en la extensión del codo contra la resistencia. ⁴

Recomendamos comenzar con una radiografía simple de la articulación para determinar si hay una fractura de olécranon, ya que representa el diagnóstico diferencial principal, aunque otras fracturas de la articulación del codo, la bursitis del olécranon y el esguince de codo son diagnósticos adicionales a considerar. ⁵ Un "signo de escamas" positivo, o una fractura por avulsión extraarticular del olécranon, en vista lateral es consistente con una rotura del tendón del tríceps. ⁶ La resonancia magnética es muy útil para hacer el diagnóstico, determinar si hay un desgarro completo o parcial y para la planificación preoperatoria.

Las rupturas del tendón del tríceps no reparadas darán lugar a una debilidad persistente de la fuerza de la extensión del codo y, por lo tanto, se suele recomendar la cirugía. Un paciente con una ruptura completa del tendón del tríceps puede optar por un tratamiento conservador si tiene demandas físicas mínimas, restricción mínima del movimiento por la lesión o si no es un candidato quirúrgico secundario a comorbilidades médicas. ⁶ Las rupturas parciales se pueden tratar quirúrgica o no quirúrgicamente en función de los síntomas del paciente y el grado de debilidad o disfunción.

La reparación quirúrgica se divide en tres categorías: túneles transóseos, anclaje de sutura y anatómicos. ^{2, 4, 8, 9} En este paciente, se utilizó la técnica de puente de sutura anatómica, utilizando una sutura bloqueada (Krackow) que permite la máxima exposición, reparación y cobertura del sitio de inserción del tendón del tríceps. ^{8, 9}

El paciente fue llevado al quirófano y se le administró anestesia general, aunque se puede utilizar anestesia regional. Se colocaron en decúbito lateral con la extremidad operatoria estérilmente cubierta sobre una almohadilla. Se realizó una incisión sobre la cara posterior del brazo a nivel del cúbito proximal y se extendió proximalmente, teniendo cuidado de evitar el olécranon medial, ya que es donde muchos pacientes descansan los brazos. En ese momento, se inyectó anestesia local con bupivicaína al 0,5% en la incisión. A continuación, se desangró la extremidad operatoria con un torniquete a 250 mmHg. La disección se llevó a cabo a través del tejido subcutáneo hasta la fascia del tríceps. A continuación, se realizó una disección para movilizar el tendón del tríceps del tejido circundante con cuidado para evitar los nervios radiales o cubitales, aunque estas estructuras no necesitan ser diseccionadas y aisladas.

En este punto, con un tendón de tríceps movilizado, se realiza un punto Krackow en carrera que comienza distalmente, va proximalmente y luego regresa distalmente, seguido de un punto Krackow paralelo adicional, creando dos extremos que se llevan distalmente.

A continuación, la atención se centra en el sitio de inserción del tríceps en el cúbito proximal, que se desbrida del tejido blando hasta el hueso sangrante. Después de esto, se colocan anclajes de sutura, con cuidado de evitar la colocación en la superficie articular en el espacio de la articulación cubital-humeral. Dos anclajes de sutura FiberWire 2-0 precargados se perforan en este espacio. Con una aguja libre, las cuatro extremidades de sutura se introducen a través del tendón proximal para su reparación final en forma de colchón, que consta de dos pares de dos suturas.

A continuación, el brazo se extiende, descansando sobre un soporte de Mayo acolchado con tracción tirada del tendón del tríceps para aumentar la huella anatómica. A continuación, las suturas del colchón de tachuelas de sutura se colocan bilateralmente mediante la técnica del puente de sutura. En primer lugar, el cúbito posterior se expone bruscamente al menos 2-3 cm distal al cúbito proximal. Se colocan dos PushLocks en los orificios de perforación a través de la corteza posterior en el cúbito proximal, dirigidos lejos de la superficie articular. Se colocan tres extremidades de sutura por islote. A continuación, se finaliza la posición de las cerraduras de empuje utilizando un mazo para hacerlas quedar al ras de la corteza del cúbito. Las colas de las suturas se cortan bruscamente. La reparación del puente de sutura del tendón del tríceps ya se ha completado.

A continuación, la extremidad operativa se lleva a través de un suave rango de movimiento para probar la integridad y la estabilidad de la reparación; Una vez satisfactorio, el sitio operatorio se irriga y se cierra en forma de capas, comenzando con suturas subcutáneas interrumpidas de Vicryl 3-0. La piel se cierra con una sutura Monocryl 4-0 en funcionamiento. Dermabond y Steri-Strips se aplican sobre la incisión seguido de una férula aplicada en la cara volar para evitar la flexión inadvertida del codo en el postoperatorio temprano.

El paciente en este caso sufrió una rotura aguda del tendón del tríceps y optó por la reparación quirúrgica para restaurar la función. Los hallazgos de su examen físico de dolor a la palpación en el olécranon y debilidad contra la resistencia durante la extensión del codo, combinados con imágenes simples que revelaban un signo de mancha positivo que representaba una avulsión del tendón del tríceps del olécranon, nos dieron el diagnóstico de rotura aguda del tendón del tríceps. El paciente fue sometido a reparación quirúrgica bajo anestesia general, se colocó en decúbito lateral y se utilizó un torniquete estéril para la hemostasia.

Después de la cirugía, se colocará al paciente una férula con el codo a 0 grados de flexión y luego se le pasará a un aparato ortopédico removible en la clínica dentro de 1 semana después de la operación. El aparato ortopédico permanecerá colocado durante 6 semanas a medida que el paciente prueba gradualmente la flexión activa del codo hasta 90 grados. A las 6 semanas, los pacientes generalmente comienzan la fisioterapia y pueden volver al uso completo o a la participación en deportes 6 semanas después. Avinesh y cols. encontró que estos pacientes promediaron un regreso al trabajo dentro de las 10 semanas posteriores a sus cirugías. ¹⁰

Las roturas del tendón del tríceps representan una lesión poco común y pueden ser fácilmente pasadas por alto por un médico desprevenido. El tiempo desde la lesión hasta la operación puede ser un factor importante para determinar si el paciente regresa a los niveles de fuerza y función previos a la lesión. En un estudio realizado por van Riet et al., encontraron que los resultados en pacientes sometidos a cirugía dentro de las 3 semanas posteriores a la lesión tenían plazos de retorno a la función más sólidos, así como menos dificultades intraoperatorias en comparación con la reparación quirúrgica de rupturas crónicas. ¹¹ Los pacientes se sometieron a operaciones hasta 20 meses después de la lesión inicial, pero los hallazgos quirúrgicos incluyeron la retracción del tendón del tríceps y la formación significativa de tejido cicatricial. ¹¹

Los aspectos clave de la reparación quirúrgica de las rupturas del tendón del tríceps incluyen la movilización del tendón del tríceps, la identificación del nervio cubital, la eliminación de las adherencias del tendón y del sitio de inserción del olécranon, la creación de la sutura y la fijación en el olécranon. ⁸ En este video, se utilizó la técnica del puente de sutura para la reparación quirúrgica, ya que se ha demostrado que aumenta la exposición anatómica, la reparación y la cobertura del tendón del tríceps. ⁹ Otras consideraciones serían la reparación anatómica del puente de velocidad, que también evita la perforación de túneles en el olécranon y es una técnica sin nudos, pero se asocia con un patrón de falla de tipo 2. ⁸ En general, se ha demostrado que la reparación anatómica se aproxima más a la función previa a la lesión. ^{8, 12} Los riesgos específicos de esta cirugía incluyen reruptura, rigidez postoperatoria y neurapraxia del nervio cubital dada su proximidad. En este momento, la mejor técnica quirúrgica sigue sin estar clara; Sin embargo, la técnica de sutura sin nudos ha mostrado un aumento de la carga y el ciclo hasta el fallo en comparación con la reparación de túneles transóseos. ^{9, 13} También se han mostrado resultados positivos cuando se utilizan anclajes de sutura. La naturaleza poco frecuente de la lesión hace que los estudios prospectivos de comparación de técnicas quirúrgicas sean un desafío, así como las pautas de manejo para los desgarros parciales. ^{5, 14}

Anclajes de sutura Arthrex.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.