Trizepsreparatur bei akuter Trizepssehnenruptur

Die Funktion der Trizepssehne ist die Streckung des Ellenbogens. Trizepssehnenrupturen sind seltene Sehnenverletzungen der oberen Extremität und resultieren in der Regel entweder aus einer direkten Verletzung und/oder einer erzwungenen exzentrischen Kontraktur während eines Sturzes auf eine ausgestreckte Hand. Das Behandlungsziel ist die Wiederannäherung der distalen Trizepssehne an das Olecranon, um die Kraft der Ellenbogenstreckung und die Funktion der oberen Extremitäten wiederherzustellen. Die Operationstechnik, die in diesem Video gezeigt wird, ist die Nahtbrückentechnik.

Trizepssehnenrupturen sind seltene Verletzungen, wie Anzel et al. Dies ergab eine Gesamtprävalenz von 8 von 1014 Patienten mit Sehnenrupturen jeglicher Art. ¹ In einer neueren Studie über die Militärbevölkerung wurde festgestellt, dass Trizepssehnenrupturen nur bei 1,1 pro 100.000 Personenjahre auftreten. ² Diese Verletzungen treten am häufigsten bei jungen, körperlich aktiven Männern wie Gewichthebern, bei älteren Erwachsenen mit systemischen Erkrankungen wie chronischem Nierenversagen oder Hyperparathyreoidismus und im Zusammenhang mit pharmakologischen Behandlungen wie chronischen Kortikosteroiden, Statinen oder Fluorchinolonen auf. ^{2, 3} Der allgemeine Mechanismus der Verletzung ist die exzentrische Kontraktion des Trizeps, mit einer Überlastungskraft auf den Ansatz der Sehne am Olecranon, wie z.B. bei einem Sturz auf eine ausgestreckte Hand oder bei einer Streckbewegung beim Gewichtheben. ² Alternativ kann ein penetrierendes Trauma auch zu einem Trizepsriss führen. Anatomisch kann die Verletzung an drei spezifischen Stellen auftreten: von der intramuskulären Trennung der Sehne, dem Riss des myotendinösen Übergangs oder dem Ausriss des Sehnenansatzes vom Olecranon, der am häufigsten auftritt. ³ Es gibt kein formales Einstufungssystem für Trizepssehnenrisse, aber sie können allgemein als vollständige oder teilweise Risse angesehen werden, wobei ein teilweiser Riss einen Riss von weniger als 50 % ausmacht.

Der männliche Patient in diesem Video erlitt einen Sturz auf eine ausgestreckte Hand, was zu einer kräftigen exzentrischen Kontraktur des Trizeps führte. Er klagte über Schmerzen im hinteren Ellenbogenbereich, und seine körperliche Untersuchung zeigte eine Schwäche mit Widerstand gegen die Streckung des Ellenbogens. Ein glatter Film des Arms schloss eine Olecranonfraktur aus, zeigte aber einen Ausriss der Trizepssehne von der Elle ab. Ein MRT zur präoperativen Planung zeigte außerdem den Ausriss der Sehne in der T2-Bildgebung.

Patienten mit einer akuten Trizepssehnenruptur stellen sich häufig mit Druckempfindlichkeit, Ekchymose und Ödemen im hinteren Ellenbogen vor. Eine Ausbuchtung im Oberarm kann mit einer tastbaren Lücke proximal des Ellenbogengelenks vorhanden sein, die das nicht befestigte distale Ende des Trizepsmuskels darstellt. Bei Krafttests zeigen die Patienten wahrscheinlich eine Schwäche gegenüber der Streckung des Ellenbogens gegen Widerstand. ⁴

Wir empfehlen, mit einer einfachen Röntgenaufnahme des Gelenks zu beginnen, um festzustellen, ob eine Olecranon-Fraktur vorliegt, da dies die wichtigste Differentialdiagnose darstellt, obwohl andere Frakturen des Ellenbogengelenks, Olecranon-Bursitis und Ellenbogenverstauchung zusätzliche Diagnosen sind, die in Betracht gezogen werden sollten. ⁵ Ein positives "Flockenzeichen" oder eine extraartikuläre Ausrissfraktur des Olecranons in lateraler Ansicht stimmt mit einer Trizepssehnenruptur überein. ⁶ Die Magnetresonanztomographie ist am nützlichsten, um die Diagnose zu stellen, festzustellen, ob ein vollständiger oder teilweiser Riss vorliegt, und für die präoperative Planung.

Nicht reparierte Trizepssehnenrupturen führen zu einer anhaltenden Schwäche der Ellenbogenstreckkraft, weshalb in der Regel eine Operation empfohlen wird. Ein Patient mit einem vollständigen Riss der Trizepssehne kann sich für eine konservative Behandlung entscheiden, wenn er minimale körperliche Anforderungen hat, die Bewegungseinschränkung durch die Verletzung minimal ist oder wenn er aufgrund medizinischer Komorbiditäten kein chirurgischer Kandidat ist. ⁶ Teilrupturen können je nach den Symptomen des Patienten und dem Ausmaß der Schwäche oder Funktionsstörung chirurgisch oder nicht-operativ behandelt werden.

Die chirurgische Reparatur lässt sich in drei Kategorien einteilen: transossäre Tunnel, Nahtanker und anatomische. ^{2, 4, 8, 9} Bei diesem Patienten wurde die anatomische Nahtbrückentechnik verwendet, bei der eine laufende verriegelte Naht (Krackow) verwendet wurde, die eine maximale Exposition, Reparatur und Abdeckung der Trizepssehnen-Ansatzstelle ermöglicht. ^{8, 9}

Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht und einer Vollnarkose unterzogen, obwohl eine Regionalanästhesie verwendet werden kann. Sie wurden in die laterale Dekubitusposition gebracht, wobei das operative Glied steril über ein Polster drapiert wurde. Ein Schnitt wurde über der hinteren Seite des Arms auf Höhe der proximalen Ulna vorgenommen und proximal verlängert, wobei darauf geachtet wurde, das mediale Olecranon zu vermeiden, da dort viele Patienten ihre Arme ablegen. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Lokalanästhesie mit 0,5% Bupivicain in den Schnitt injiziert. Die operierende Gliedmaße wurde dann mit einem Tourniquet auf 250 mmHg exsanguiniert. Die Dissektion wurde durch das Unterhautgewebe bis hinunter zur Trizepsfaszie durchgeführt. Anschließend wurde eine Dissektion durchgeführt, um die Trizepssehne aus dem umgebenden Gewebe zu mobilisieren, wobei darauf geachtet wurde, dass Radial- oder Ulnarnerven vermieden wurden, obwohl diese Strukturen nicht präpariert und isoliert werden müssen.

An dieser Stelle wird mit einer mobilisierten Trizepssehne ein laufender Krackow-Stich ausgeführt, der distal beginnt, proximal geht und dann distal zurückkehrt, gefolgt von einem zusätzlichen parallel verlaufenden Krackow-Stich, wodurch zwei Enden entstehen, die distal gebracht werden.

Als nächstes richtet sich die Aufmerksamkeit auf die Trizeps-Ansatzstelle an der proximalen Ulna, die vom Weichgewebe bis zum blutenden Knochen entfernt ist. Danach werden dann Nahtanker gesetzt, wobei darauf geachtet wird, dass keine Platzierung in der Gelenkfläche am Ulnar-Humerus-Gelenkspalt erfolgt. In diesen Raum werden zwei vorgespannte 2-0 FiberWire-Nahtanker gebohrt. Mit einer freien Nadel werden alle vier Nahtgliedmaßen durch die proximale Sehne geführt, um eine endgültige Reparatur in Matratzenform durchzuführen, die aus zwei Paaren von zwei Nähten besteht.

Der Arm wird dann in Streckung gebracht und ruht auf einem gepolsterten Mayo-Ständer, wobei der Zug an der Trizepssehne gezogen wird, um den anatomischen Fußabdruck zu vergrößern. Die Nahtnähte der Matratze werden dann beidseitig mit der Nahtbrückentechnik gelegt. Zunächst wird die hintere Ulna mindestens 2–3 cm distal der proximalen Ulna scharf freigelegt. Zwei PushLocks werden in die Bohrlöcher durch die hintere Rinde in der proximalen Ulna eingesetzt, die von der Gelenkfläche weg gerichtet sind. Pro Insel werden drei Nahtgliedmaßen platziert. Die Position der Druckverschlüsse wird dann mit einem Hammer festgelegt, um sie bündig mit der Rinde der Elle zu machen. Die Nahtschwänze werden scharf abgeschnitten. Die Nahtbrückenreparatur der Trizepssehne ist nun abgeschlossen.

Das operative Glied wird dann durch sanfte Bewegungen gebracht, um die Integrität und Stabilität der Reparatur zu testen. Sobald sie zufriedenstellend ist, wird die Operationsstelle gespült und schichtweise verschlossen, beginnend mit subkutan unterbrochenen 3-0 Vicryl-Nähten. Die Haut wird mit einer laufenden 4-0 Monocryl-Naht verschlossen. Dermabond und Steri-Strips werden über den Schnitt gelegt, gefolgt von einer Schiene, die auf den volaren Aspekt aufgebracht wird, um eine versehentliche Beugung des Ellenbogens in der frühen postoperativen Phase zu vermeiden.

Der Patient erlitt in diesem Fall einen akuten Trizepssehnenriss und entschied sich für eine chirurgische Reparatur, um die Funktion wiederherzustellen. Seine körperlichen Untersuchungsbefunde der Druckempfindlichkeit am Olecranon und der Widerstandsschwäche während der Ellenbogenstreckung, kombiniert mit einer einfachen Filmbildgebung, die ein positives Fleckenzeichen zeigte, das einen Ausriss der Trizepssehne vom Olecranon darstellte, gaben uns die Diagnose einer akuten Trizepssehnenruptur. Der Patient wurde unter Vollnarkose operativ repariert, in die laterale Dekubitusposition gebracht und ein steriles Tourniquet zur Blutstillung verwendet.

Nach der Operation wird der Patient in eine Schiene gelegt, wobei der Ellenbogen einen Beugegrad von 0 Grad hat, und dann innerhalb von 1 Woche nach der Operation in der Klinik auf eine herausnehmbare Orthese umgestellt. Die Orthese bleibt 6 Wochen lang an, während der Patient schrittweise eine aktive Ellenbogenbeugung bis zu 90 Grad ausprobiert. Nach 6 Wochen beginnen die Patienten in der Regel mit der Physiotherapie und können 6 Wochen später wieder voll einsatzfähig sein oder Sport treiben. Avinesh et al. Es stellte sich heraus, dass diese Patienten im Durchschnitt innerhalb von 10 Wochen nach ihrer Operation wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehrten. ¹⁰

Trizepssehnenrupturen stellen eine seltene Verletzung dar und können von einem ahnungslosen Arzt leicht übersehen werden. Die Zeit von der Verletzung bis zur Operation kann ein wichtiger Faktor sein, um festzustellen, ob der Patient zu seinem Kraft- und Funktionsniveau vor der Verletzung zurückkehrt. In einer Studie von van Riet et al. fanden sie heraus, dass die Ergebnisse bei Patienten, die sich innerhalb von 3 Wochen nach der Verletzung einer Operation unterzogen, im Vergleich zur chirurgischen Reparatur chronischer Rupturen robustere Zeiträume für die Rückkehr zur Funktion sowie weniger intraoperative Schwierigkeiten aufwiesen. ¹¹ Patienten wurden bis zu 20 Monate nach der ersten Verletzung operiert, aber die chirurgischen Befunde umfassten eine Retraktion der Trizepssehne und eine signifikante Bildung von Narbengewebe. ¹¹

Zu den wichtigsten Aspekten der chirurgischen Reparatur bei Trizepssehnenrupturen gehören die Mobilisierung der Trizepssehne, die Identifizierung des Nervus ulnaris, die Entfernung von Adhäsionen an der Sehne und der Olecranon-Ansatzstelle, die Schaffung der Naht und die Fixierung in das Olecranon. ⁸ In diesem Video wurde die Nahtbrückentechnik für die operative Reparatur eingesetzt, da sich gezeigt hat, dass sie die anatomische Exposition, Reparatur und Abdeckung der Trizepssehne erhöht. ⁹ Weitere Überlegungen wären die anatomische Reparatur der Speed-Brücke, die ebenfalls das Bohren von Tunneln in das Olecranon vermeidet und eine knotenlose Technik ist, aber mit einem Versagensmuster vom Typ 2 verbunden ist. ⁸ Insgesamt hat sich gezeigt, dass die anatomische Reparatur der Funktion vor der Verletzung am ehesten entspricht. ^{8, 12} Zu den spezifischen Risiken dieser Operation gehören Reruptur, postoperative Steifheit und Neurapraxie des Nervus ulnaris aufgrund seiner Nähe. Zu diesem Zeitpunkt ist die beste Operationstechnik noch unklar. Die knotenlose Nahttechnik hat jedoch im Vergleich zur transossären Tunnelreparatur eine erhöhte Belastung und einen erhöhten Zyklus bis zum Versagen gezeigt. ^{9, 13} Auch bei der Verwendung von Nahtankern wurden positive Ergebnisse gezeigt. Die Seltenheit der Verletzung macht prospektive Studien zum Vergleich von Operationstechniken sowie zu Behandlungsrichtlinien für partielle Risse zu einer Herausforderung. ^{5, 14}

Arthrex Nahtanker.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.