Reparo do tendão flexor para uma laceração do tendão da zona 2

CAPÍTULO 1

Este é um caso de laceração do tendão flexor da zona 2 do dedo mínimo direito. O paciente experimentou essa laceração com uma faca de cozinha. Ele se apresentou ao escritório com uma cascata alterada e incapacidade de flexionar totalmente o dedo mindinho, como pode ser visto aqui. O movimento do IFP está intacto, mas o movimento do DIP está ausente, indicando provável laceração do tendão. O procedimento está sendo realizado em uma sala de cirurgia usando uma técnica tradicional WALANT. O paciente está acordado e alerta. Ele já foi injetado no pré-operatório na área de espera com 9 cc de lidocaína a 1% misturada com 1 cc de bicarbonato.

CAPÍTULO 2

Foram injetados 5 cc ao nível da polia A1, 2 cc sobre a falange proximal, outros 2 cc sobre a falange média e 1 cc sobre a polpa. Esses locais estão sendo reinjetados aqui apenas para garantir que tenhamos um bom bloqueio e aumentar a injeção inicial.

O local da laceração já está marcado. Agora, a incisão na pele está sendo marcada pela incorporação da laceração usando incisões de Bruner. Alternativamente, uma incisão no eixo médio também pode ser utilizada com a mesma facilidade.

CAPÍTULO 3

Uma vez anestesiadas e marcadas, as incisões são colocadas. Vale a pena notar por um momento por que a técnica WALANT está sendo utilizada aqui. Obviamente, a WALANT oferece uma série de vantagens, incluindo segurança, conveniência e redução de custos. Mas no cenário de um procedimento de reparo do tendão flexor, há também a vantagem significativa de poder testar o reparo para garantir que a resistência de reparo adequada tenha sido alcançada, que não haja travamento, acionamento ou agrupamento do local do reparo sobre qualquer uma das polias, para garantir que a flexão completa do composto seja alcançada, e mostrar ao paciente o que ele pode alcançar no pós-operatório com a reabilitação. Esta é uma vantagem significativa sobre as técnicas tradicionais em que o paciente está dormindo, onde o reparo não pode ser contestado no intraoperatório.

CAPÍTULO 4

Uma vez que as incisões tenham sido colocadas, tesouras de tenotomia são usadas para elevar os retalhos. Ganchos de pele são então usados para retrair as abas. Uma vez elevados, os retalhos podem ser marcados com suturas de seda para ajudar a mobilizá-los e auxiliar na exposição durante o caso.

Com a bainha flexora totalmente exposta, a bainha é examinada e também os nervos digitais são examinados. Sempre que você tem uma lesão no tendão flexor, há uma grande probabilidade de uma lesão do nervo digital associada também. Nesse caso, ambos os nervos foram confirmados como intactos com base na visualização direta. Em seguida, os tendões flexores são examinados na bainha. Aqui, a laceração na bainha é bastante evidente, e um tendão FDS intacto, ou flexor superior dos dedos, é confirmado, mas nenhum, ou tendão flexor profundo dos dedos, está presente.

CAPÍTULO 5

Portanto, a extremidade proximal do tendão é procurada. Muitas vezes é retraído até o nível da polia A1. Aqui, a polia A1 está sendo exposta e uma pequena abertura na bainha sobre a polia A1 é colocada para recuperar o tendão. Uma vez recuperado, o coto proximal do tendão é marcado com a sutura. Aqui, estou usando um Ethibond 4-0, que é uma sutura trançada não absorvível, usando uma técnica Kessler modificada padrão, conforme mostrado aqui. Existem várias maneiras de reparar os tendões flexores, e esta é uma das muitas dessas técnicas. O manuseio cuidadoso do tendão atraumático deve ser implementado por toda parte. Aqui, você verá que estou segurando o tendão apenas uma vez com o captador do meu Adson, centralmente. Estou evitando várias vezes agarrar e soltar o tendão. Também estou tentando minimizar o número de vezes que minha sutura tem que passar pelo tendão. Todas essas coisas ajudarão a minimizar cicatrizes e aderências no local do reparo.

Em seguida, como foi feito proximalmente, identifica-se o coto distal do tendão. Nesse caso, o tendão está sentado no nível da polia A4. Essa polia é parcialmente retirada para expor o tendão para marcação com a sutura semelhante proximalmente. Novamente, a técnica atraumática está sendo enfatizada durante a colocação da sutura no coto do tendão distal, como foi feito proximalmente. E, novamente, um ponto de Kessler modificado também está sendo colocado distalmente, como também foi colocado proximalmente. Deve-se notar também que as polias são preservadas sempre que possível. Neste caso, foi feita uma abertura limitada nas polias A1 e A4, mas a polia A2 foi completamente preservada.

Uma vez marcado, o coto proximal é então trazido distalmente, passando-o pelas polias restantes, conforme mostrado aqui, e certificando-se de que a orientação do tendão seja apropriada em relação ao tendão FDS intacto. Aqui, o tendão proximal pode ser confirmado entregue no local do reparo. Está sob o tendão FDS proximalmente, através do quiasma, e agora sentado no nível do local da laceração para reparo.

A agulha é colocada através do tendão e da polia proximalmente para manter o tendão na posição, e o reparo é realizado com o assistente sentado do outro lado do caminho, conforme mostrado aqui. Deve-se tomar cuidado para colocar as suturas sem tensão excessiva ou amontoamento. O objetivo é apenas que as pontas do tendão se toquem. Tudo isso resulta em um reparo de sutura de fio de 2 núcleos. Idealmente, é preferível um mínimo de 4, se não até 6 a 8 núcleos, o reparo da fita. Portanto, suturas adicionais são colocadas em um ponto de caixa ou em uma técnica de Kessler modificada para ajudar a aumentar o local do reparo, conforme mostrado aqui. Nesse caso, um reparo de sutura com núcleo de 8 fios foi finalmente alcançado e reforçado com um reparo epitendíneo.

No entanto, antes do reparo epitendíneo da sutura, o reparo da sutura central é testado com movimento ativo pelo paciente. Aqui, a agulha no tendão é removida. A mão está livre. E o paciente é solicitado a flexionar ativamente todos os dedos, incluindo o dedo mindinho, para confirmar que a flexão composta foi alcançada. E não há captura ou acionamento do tendão em nenhum plano, conforme confirmado aqui. Novamente, o paciente está acordado e, portanto, capaz de fazer isso ativamente. Além disso, normalmente mostrarei ao paciente sua capacidade de flexionar ativamente o dedo, conforme demonstrado aqui, para que ele também possa apreciar que o tendão foi reparado.

[Antecedentes] Vamos fazer isso. Faça-me um favor. Feche o punho grosseiramente. Continue, indo, indo, indo, indo - relaxe. Mexa os dois dedos da melhor maneira possível. Bom, agora feche o punho novamente. Bom, e relaxe, bom. Eu vou apenas gentilmente ... Eu vou te mostrar também, então pegue tudo isso, certo?

CAPÍTULO 6

Uma vez satisfeita com a força de reparo das suturas do núcleo e a excursão alcançada, as suturas de reparo finais são colocadas. Nesse caso, o reparo epitendíneo está sendo realizado com uma sutura monofilamentar 6-0 em uma circunferência ao redor do local do reparo. Isso ajuda a minimizar o agrupamento do local de reparo e, ao mesmo tempo, aumenta a resistência no local de reparo. O reparo epitendíneo é colocado em forma de ponto de beisebol ou ponto de travamento circunferencialmente, começando do lado superficial que corre profundamente e depois reparando de volta a si mesmo no final.

CAPÍTULO 7

Uma vez satisfeito, a ferida é lavada e o fechamento é iniciado. Quaisquer várias técnicas de fechamento da pele podem ser utilizadas. Eu normalmente utilizo um fechamento de sutura crômica 5-0 de forma simples ou horizontal, como demonstrado aqui.

CAPÍTULO 8

E aqui está a ferida fechada. Uma vez fechada, uma tala de bloco de extensão dorsal é aplicada com gesso na sala de cirurgia. Aqui, você pode ver que a ferida é tratada estérilmente e depois coberta com Webril antes da aplicação do gesso.

A tala será utilizada até que o paciente inicie a terapia formal da mão sob a supervisão de um terapeuta da mão. Nesse ponto, a tala de bloco de extensão dorsal de gesso pode ser alterada para uma versão removível com gesso ou OrthoBlast, e a reabilitação do tendão flexor de acordo com o protocolo será realizada utilizando um protocolo de Duran modificado ou um protocolo de movimento ativo precoce. As primeiras 6 semanas de ambos os protocolos envolvem a proteção do local do reparo com uma tala de bloco de extensão dorsal nas primeiras 4 a 6 semanas antes de avançar para a flexão e extensão total do composto. O fortalecimento geralmente é iniciado com 6 a 8 semanas de pós-operatório. Obrigado.