Réparation du tendon fléchisseur pour une lacération du tendon FDP de zone 2

CHAPITRE 1

Il s’agit d’une lacération du tendon fléchisseur de la zone 2 du petit doigt droit. Le patient a subi cette lacération avec un couteau de cuisine. Il s’est présenté au bureau avec une cascade altérée et une incapacité à fléchir complètement son petit doigt, comme on peut le voir ici. Le mouvement PIP est intact, mais le mouvement DIP est absent, ce qui indique une probable lacération du tendon FDP. La procédure est réalisée dans une salle d’opération à l’aide d’une technique WALANT traditionnelle. Le patient est éveillé et alerte. Il a déjà reçu une injection préopératoire dans la zone d’attente avec 9 cc de lidocaïne à 1 % mélangés à 1 cc de bicarbonate.

CHAPITRE 2

5 cc ont été injectés au niveau de la poulie A1, 2 cc sur la phalange proximale, 2 cc supplémentaires sur la phalange moyenne et 1 cc sur la pulpe. Ces sites sont réinjectés ici simplement pour s’assurer que nous avons un bon bloc et pour augmenter l’injection initiale.

Le site de lacération est déjà marqué. Maintenant, l’incision cutanée est marquée en incorporant la lacération à l’aide d’incisions Bruner. Alternativement, une incision axiale médiane pourrait également être utilisée aussi facilement.

CHAPITRE 3

Une fois anesthésiées et marquées, les incisions sont placées. Il convient de noter un instant pourquoi la technique WALANT est utilisée ici. De toute évidence, WALANT offre un certain nombre d’avantages, notamment la sécurité, la commodité et la réduction des coûts. Mais dans le cadre d’une procédure de réparation du tendon fléchisseur, il y a aussi l’avantage significatif de pouvoir tester sa réparation pour s’assurer que la résistance de réparation adéquate a été atteinte, qu’il n’y a pas d’accrochage, de déclenchement ou de regroupement du site de réparation sur l’une des poulies, pour s’assurer que la flexion complète du composite est obtenue. et de montrer au patient ce qu’il peut accomplir en postopératoire avec la réadaptation. Il s’agit d’un avantage non négligeable par rapport aux techniques traditionnelles où le patient dort et où la réparation ne peut pas être contestée en peropératoire.

CHAPITRE 4

Une fois les incisions placées, des ciseaux de ténotomie sont ensuite utilisés pour élever les rabats. Des crochets en peau sont ensuite utilisés pour rétracter les rabats. Une fois surélevés, les rabats peuvent être marqués avec des sutures en soie pour aider à les mobiliser et faciliter l’exposition pendant le cas.

Avec la gaine fléchisseuse entièrement exposée, la gaine est examinée ainsi que les nerfs digitaux. Chaque fois que vous avez une blessure au tendon fléchisseur, il y a une forte probabilité d’une lésion du nerf numérique associée. Dans ce cas, il a été confirmé que les deux nerfs étaient intacts sur la base d’une visualisation directe. Ensuite, les tendons fléchisseurs sont examinés dans la gaine. Ici, la lacération de la gaine est assez évidente et un tendon FDS intact, ou fléchisseur des doigts sublimis, est confirmé, mais aucun tendon FDP, ou fléchisseur des doigts profonds, n’est présent.

CHAPITRE 5

Par conséquent, l’extrémité proximale du tendon FDP est recherchée. Souvent, il est rétracté au niveau de la poulie A1. Ici, la poulie A1 est mise à nu, et une petite ouverture dans la gaine au-dessus de la poulie A1 est placée afin de récupérer le tendon FDP. Une fois récupéré, le moignon du tendon proximal FDP est marqué avec la suture. Ici, j’utilise un 4-0 Ethibond, qui est une suture tressée non résorbable, en utilisant une technique Kessler modifiée standard comme illustré ici. Il existe un certain nombre de façons de réparer les tendons fléchisseurs, et c’est l’une de ces nombreuses techniques. Une manipulation soigneuse des tendons atraumatiques doit être mise en œuvre tout au long de la procédure. Ici, vous verrez que je ne tiens le tendon qu’une seule fois avec mon pick-up Adson, au centre. J’évite plusieurs fois d’attraper et de lâcher le tendon. J’essaie également de minimiser le nombre de fois où ma suture doit traverser le tendon. Toutes ces choses aideront, espérons-le, à minimiser les cicatrices et les adhérences sur le site de réparation.

Ensuite, comme cela a été fait en position proximale, le moignon distal du tendon FDP est identifié. Dans ce cas, le tendon se trouve au niveau de la poulie A4. Cette poulie est partiellement démontée afin d’exposer le tendon pour le marquage avec la suture similaire à celle de la proximale. Encore une fois, la technique atraumatique est mise en avant lors de la mise en place de la suture dans le moignon du tendon distal, comme cela a été fait de manière proximale. Et encore une fois, un point Kessler modifié est également placé distalement, tout comme il a également été placé proximal. Il convient également de noter que les poulies sont préservées dans la mesure du possible. Dans ce cas, une ouverture limitée dans les poulies A1 et A4 a été faite, mais la poulie A2 a été complètement conservée.

Une fois marqué, le moignon proximal est ensuite amené distalement en le faisant passer à travers les poulies restantes comme indiqué ici et en s’assurant que l’orientation du tendon est appropriée par rapport au tendon FDS intact. Ici, il peut être confirmé que le tendon proximal est livré sur le site de réparation. Il se trouve sous le tendon FDS de manière proximale, à travers le chiasme, et se trouve maintenant au niveau du site de lacération pour la réparation.

L’aiguille est placée à travers le tendon et la poulie de manière proximale pour maintenir le tendon en position, et la réparation est entreprise avec l’assistant assis en face, comme illustré ici. Il faut prendre soin de poser les sutures sans tension excessive ni plis. Le but est juste que les extrémités des tendons se touchent. Tout cela se traduit par une réparation de suture à 2 brins. Idéalement, il est préférable d’effectuer la réparation d’un minimum de 4 brins, voire d’un maximum de 6 à 8 conducteurs. Par conséquent, des sutures supplémentaires sont placées soit dans un point de boîte, soit dans une technique Kessler modifiée pour aider à augmenter le site de réparation, comme indiqué ici. Dans ce cas, une réparation de suture à 8 brins a finalement été réalisée, puis renforcée par une réparation épitendineuse.

Cependant, avant la réparation épitendineuse de la suture, la réparation de la suture centrale est testée avec un mouvement actif par le patient. Ici, l’aiguille du tendon est retirée. La main est libérée. Et on demande au patient de fléchir activement tous ses doigts, y compris son petit doigt, pour confirmer que la flexion composite est obtenue. Et il n’y a pas d’accrochage ou de déclenchement du tendon dans aucun avion, comme cela est confirmé ici. Encore une fois, le patient est éveillé et donc capable de le faire activement. De plus, je montrerai généralement au patient sa capacité à fléchir activement le doigt, comme démontré ici, afin qu’il puisse également apprécier que le tendon a été réparé.

[Contexte] Allons-y. Faites-moi une faveur. Faites grossièrement un poing. Continuez, allez, allez, allez, allez - détendez-vous. Remuez vos deux doigts du mieux que vous pouvez. Bien, maintenant faites à nouveau un poing. Bien, et détendez-vous, bien. Je vais juste doucement... Je vais vous montrer aussi, alors prenez tout ça, d’accord ?

CHAPITRE 6

Une fois satisfait de la résistance de réparation des sutures de base et de l’excursion obtenue, les sutures de réparation finales sont placées. Dans ce cas, la réparation épitendineuse est réalisée avec une suture monofilament 6-0 de manière à courir circonférentiellement autour du site de réparation. Cela permet de minimiser l’enchevêtrement du site de réparation tout en augmentant la résistance sur le site de réparation. La réparation épitendineuse est placée de manière circonférentielle, à la manière d’un point de baseball ou d’un point noué, en commençant par le côté superficiel en profondeur, puis en se réparant à lui-même à la fin.

CHAPITRE 7

Une fois satisfaite, la plaie est lavée et la fermeture est amorcée. Toutes les techniques de fermeture de la peau peuvent être utilisées. J’utilise généralement une fermeture de suture chromique 5-0 de manière simple ou horizontale, comme démontré ici.

CHAPITRE 8

Et voilà que la plaie est refermée. Une fois fermée, une attelle de bloc d’extension dorsale est appliquée avec du plâtre dans la salle d’opération. Ici, vous pouvez voir que la plaie est pansée stérilement, puis recouverte de Webril avant l’application du pansement.

L’attelle sera utilisée jusqu’à ce que le patient commence une thérapie formelle de la main sous la supervision d’un thérapeute de la main. À ce stade, l’attelle d’extension dorsale en plâtre peut être remplacée par une version amovible avec du plâtre ou de l’OrthoBlast, et la rééducation du tendon fléchisseur selon le protocole sera entreprise en utilisant soit un protocole Duran modifié, soit un protocole de mouvement actif précoce. Les 6 premières semaines des deux protocoles consistent à protéger le site de réparation avec une attelle de bloc d’extension dorsale pendant les 4 à 6 premières semaines avant de passer à la flexion et à l’extension complètes du composite. Le renforcement est généralement initié à 6 à 8 semaines postopératoires. Merci.