Bölge 2 FDP Tendon Laserasyonu için Fleksör Tendon Onarımı

Bu vaka, küçük bir parmakta fleksör tendon yaralanması için bölge 2 fleksör tendon onarımıdır. Katılan cerrah, modifiye edilmiş bir Kessler dikişi ile 4-0 Ethibond sütür ile bir onarım sunar ve bu da 8 çekirdekli bir iplik onarımı ile sonuçlanır. Prosedür, diğer güçlü yönlerin yanı sıra cerrahın onarımı test etmesine ve hasta için rehabilitasyon sonrası beklentileri belirlemesine olanak tanıyan geniş uyanık lokal anestezi turnike (WALANT) protokolü altında yapıldı. İşlem Brunner kesisi ile başlar ve yatay yatak tarzında 5-0 kromik sütür ile kapatılır. Kapatıldıktan sonra dorsal ekstansiyon bloğu alçı ateli uygulandı. Bu ameliyatın endikasyonu, distal interfalangeal (DIP) eklemde küçük parmak fleksiyonunu eski haline getirmekti. Parmak fleksör tendonları arasında fleksör digitorum superficialis (FDS) ve fleksör digitorum profundis (FDP) bulunur. Bölge 2 fleksör tendon yaralanmalarının yaygın nedenleri arasında elin volar tarafında yüzeysel ve derin yırtılmalar, ezilme yaralanmaları ve testere bıçağı kesikleri yer alır. Erken cerrahi onarım, tendonun %60'tan fazla yırtılmasının kesin tedavisidir. Ameliyat sonrası, hastalar tendonun fonksiyonel kaymasını sağlamak için aktif ekstansiyon – pasif fleksiyona tabi tutulur. Hastalar 6-8 hafta sonra hafif aktivitelere dönmeyi ve 10-12 hafta civarında ağır aktivitelere devam etmeyi bekleyebilirler.

Fleksör tendon yaralanmaları, fleksör digitorum superficialis (FDS), fleksör digitorum profundis (FDP) veya fleksör pollicis longus (FPL) tendonlarına travmayı içerir. Bu tendonların yaralanması nadir olarak kabul edilir ve 2018'de 100.000 kişide 4,83 insidans vardır.1 Fleksör tendon yaralanmaları öncelikle ilk olarak Kleinert ve Verdan tarafından beş spesifik bölgede özetlenen yaralanma yeri ile tanımlanır. ^{1, 2}

Bölge 1: FDS'nin yerleştirilmesinden FDP tendonuna kadar olan bölge.

Bölge 2: A1 kasnağının FDS yerleştirmesine yakın yönü.

Zon 3: Karpal ligamanın A1 kasnağına distal transvers yönü.

Bölge 4: Karpal tünel.

Bölge 5: Transvers karpal ligamanın proksimal ön koldaki muskülotendinöz bileşkeye olan proksimal sınırı.

Fleksör tendon yaralanmaları sıklıkla eldeki parmakların esnetilememesine yol açar ve tercihen yaralanmadan sonraki on gün içinde cerrahi onarım gerektirir. ³ 

Hastalar sıklıkla ilgili hanede distal interfalangeal (DIP) veya proksimal interfalangeal (PIP) eklemin aktif fleksiyon kaybı ile birlikte tam yırtıklarla başvururlar. Mekanizmayı veya yaralanmayı (temiz veya kirli bıçak) bilmek, perioperatif ve postoperatif bakımı etkileyen kararların alınmasına yardımcı olabilir. ⁴

Hastanın sağ serçe parmağı ekstansiyonda durur. Bu hasta, değişmiş bir kaskad ve sağlam PIP fleksiyonu ile DIP'yi esnetememe ile başvurur. Pasif ROM bozulmamış. Metakarpofalangeal (MCP) eklemin volar tabanında 2 cm'lik bir laserasyon mevcut olup dikişle kapatıldı. Tüm parmaklarda, elde ve bilekte nörovasküler olarak sağlam.

İlişkili bir kırığı ekarte etmek için radyografiler elde edilebilir. Şüpheli yırtılmaları değerlendirmek için bir ultrason kullanılabilir.

Fleksör tendon yırtılmasını onarmak için hızlı cerrahi müdahale olmadan, proksimal tendon ucu şişmesi, tendon kasılması ve kas fibrozu nedeniyle primer tendon onarımı ile iyileşme artık mümkün olmayabilir. Herhangi bir müdahale yapılmazsa, skar dokusunun gelişmesi ve tendonun proksimal olarak geri çekilmesi nedeniyle hasta parmak fleksiyon kuvvetinde ve ROM'da bir azalma yaşayabilir. ⁵ Bu, özellikle birden fazla makaranın ve araya giren tendonların varlığının tendonun serbest hareketini bozduğu bölge 2 yaralanmaları için geçerlidir. ⁶ 

Tedavi seçenekleri, kısmi ve tam tendon yırtılmaları ele alındığında önemli ölçüde değişir. 1995 yılında tamamlanan bir anket, ankete katılan el cerrahlarının %75'inin tendonun %50'sinden daha büyük kısmi tendon yırtılmalarını onaracağını buldu. ⁷ Daha yakın zamanda yapılan araştırmalar, kesme oranının %60'a yükseldiğini gösteriyor. ⁴ Bununla birlikte, bu durumda olduğu gibi, tam tendon yırtılması için bakım standardı cerrahi onarımdır. Onarım için zaman çizelgesi tartışılıyor; Bununla birlikte, onarım ne kadar erken olursa, sonucun o kadar iyi olduğu konusunda bir fikir birliği vardır. Postoperatif rehabilitasyon, tendonların yırtılmasını önlerken fonksiyon ve kayma elde etmek için aktif ekstansiyon – pasif fleksiyonu içerir. ⁸

Cerrahların tendonu onarması için çok sayıda teknik vardır; Bununla birlikte, tendon onarımı, her ikisi de onarımın gücüne katkıda bulunan çekirdek ve periferik sütürlerin bir arkadaşıdır. Çalışmalar, tendon onarımının gücünün, onarım bölgesini geçen sütür sayısı ile orantılı olduğunu göstermiştir. ^{9, 10} Tendon onarımı için dikiş materyali seçimi oldukça değişkendir ve cerrahın tercihine ve bireysel deneyimine bağlıdır. ¹¹ Son zamanlarda yapılan çalışmalar, güçlü bir kor sütür ortamında, periferik sütür eksikliğinin tendon onarımında cerrahi sonrası yırtılmaya neden olmadığı kavramına da ışık tutmaktadır. ¹² 

Bu durumda DIP eklemi boyunca fleksör fonksiyonu oluşturmak için cerrahi tendon onarımı yapıldı. Onarım, modifiye edilmiş Kessler dikişli 4-0 Ethibond sütür ile gerçekleştirildi ve bu da 2 çekirdekli iplik onarımı ile sonuçlandı. İdeal olarak 4 veya 6 ayaklı bir onarım kullanılır; Bu nedenle, onarım bölgesini büyütmek için ek dikişler yerleştirilir ve bu da epitendinöz bir dikişle 8 çekirdekli bir iplik onarımı ile sonuçlanır.

Tendonun birincil onarımı, parmaklarda ciddi çoklu doku yaralanmaları durumunda, yaralar kirli veya kontamine olduğunda veya fleksör sistemi üzerinde cilt kaybı olduğunda kontrendikedir. ¹³

Bu olgu, tam bir yırtılmadan sonra FDP tendonunun yeniden bağlanmasını içeren bir zon 2 tendon yaralanması onarımını sunmaktadır. Tendon yaralanması onarımı için sonuçlar, yaralanma mekanizmasına bağlı olarak önemli ölçüde değişir. Eşlik eden kırıklar, sinir yaralanmaları, kontamine yaralar, ezilme yaralanmaları ve testere veya torna tezgahı gibi yırtılma mekanizmaları ile meydana gelen yaralanmalarda sonuçlar daha kötüdür. ^13-16 Hastalar 6-8 hafta sonra hafif aktivitelere dönmeyi ve 10-12 hafta civarında ağır aktivitelere devam etmeyi bekleyebilirler. Başarılı rehabilitasyon, güçlü ve başarılı iyileşmeyi teşvik etmek için aktif ekstansiyon – pasif fleksiyon egzersizlerini içerir. Yeterli onarım yapılabildiği takdirde erken rehabilitasyon ameliyattan 3 gün sonra başlayabilir.

Bu prosedür için tipik cerrahi süre yaklaşık 30-60 dakikadır ve sedasyon altında veya lokal anestezik (WALANT) ile uyanık olarak gerçekleştirilebilir. WALANT tekniğinin faydaları arasında artan güvenlik ve rahatlık, azalan maliyet, onarımın gücünü ve komplikasyonlarını test etme yeteneği ve hastaya uygun postoperatif rehabilitasyon ile beklenen fonksiyonel hedefleri gösterme yer alır. Tendon onarımının komplikasyonları arasında adezyon oluşumu, eklem kontraktürleri, tendon yırtılması, tetikleme, bowstringing, quadriga ve cerrahi müdahaleler sonrası diğer yaygın komplikasyonlar yer alır. ¹⁷ Uygun cerrahi teknik ve rehabilitasyon kürü ile komplikasyon riski azaltılır.

Bölge 2 tendon onarımlarında kullanım için en iyi teknik bugüne kadar belirsizliğini korumaktadır. Sütür tipi, tel sayısı, çekirdek ve periferik iplikçiklerin kullanımı ve sütür dikiş tekniğinin tipi arasında önemli farklılıklar vardır. Parmağın erken aktif hareket etme ihtiyacının kuvvet kısıtlamaları nedeniyle, genellikle dört iplikli bir özlü sütürün (4-0 veya 3-0 emilemeyen sütürün ile) minimum bir gereklilik olduğuna inanılmaktadır. ¹⁸ Birçok cerrah, onarım gücünü artırmak için altı, sekiz veya daha fazla telli sütür kullanır. Tendonun düzgün kaymasını engelleyebilecek hacimli ve bükülmüş dikişlerden kaçınmak için özen gösterilmelidir. Tang (2013), A2 kasnağının kısmi havalandırılmasının, diğer halka şeklindeki kasnakların sağlam olması ve serbest bırakmanın 2 cm'den az olması durumunda daha fazla tendon hareketine izin vermede etkili olabileceğini ^{belirtmiştir.18} Sonuçlardaki dikkate değer bir değişiklik, bölge 2 fleksör tendon onarımları için yırtılma oranındaki azalmadır. Yırtılma oranlarının gözden geçirilmesi, son on buçuk yılda %0-5 arasında değişmektedir. ¹⁸ Klinik in vivo insan çalışmalarına dayalı olarak tüm bu faktörlerin optimal kullanımı konusunda şu anda daha fazla araştırma yürütülmektedir.

Özel bir ekipmana gerek yoktur.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Yazarlar, bu videonun hazırlanmasındaki yardımları için ameliyathane personeline teşekkür eder.