Reparo do tendão flexor para uma laceração do tendão da zona 2

Este caso é de um reparo do tendão flexor da zona 2 para lesão do tendão flexor em um dedo mínimo. O cirurgião assistente apresenta um reparo com uma sutura Ethibond 4-0 com um ponto de Kessler modificado que resultou em um reparo de 8 núcleos. O procedimento foi feito sob o protocolo de anestesia local com torniquete (WALANT), que, entre outros pontos fortes, permite ao cirurgião testar o reparo e definir as expectativas pós-reabilitação para o paciente. O procedimento começa com uma incisão de Brunner e é fechado com sutura crômica 5-0 em um colchão horizontal. Após o fechamento, foi aplicada uma tala de gesso em bloco de extensão dorsal. A indicação para esta cirurgia foi restaurar a flexão do dedo mínimo na articulação interfalangeana distal (IFD). Os tendões flexores dos dedos incluem o flexor superficial dos dedos (FDS) e o flexor profundo dos dedos (). As causas comuns de lesões do tendão flexor da zona 2 incluem lacerações superficiais e profundas no aspecto volar da mão, lesões por esmagamento e cortes na lâmina de serra. O reparo cirúrgico precoce é o tratamento definitivo para ruptura superior a 60% do tendão. No pós-operatório, os pacientes são submetidos a extensão ativa – flexão passiva para obter o deslizamento funcional do tendão. Os pacientes podem esperar retornar às atividades leves após 6 a 8 semanas e retomar as atividades pesadas em torno de 10 a 12 semanas.

As lesões do tendão flexor incluem trauma nos tendões flexor superficial dos dedos (FDS), flexor profundo dos dedos () ou flexor longo do polegar (FPL). As lesões nesses tendões são consideradas raras, com incidência de 4,83 por 100.000 pessoas em 2018.1 As lesões do tendão flexor são descritas principalmente pela localização da lesão descrita pela primeira vez por Kleinert e Verdan em cinco zonas específicas. ^{1, 2}

Zona 1: Região da inserção do FDS ao tendão do.

Zona 2: O aspecto proximal da polia A1 à inserção do FDS.

Zona 3: Aspecto transverso distal do ligamento do carpo à polia A1.

Zona 4: O túnel do carpo.

Zona 5: Borda proximal do ligamento transverso do carpo até a junção musculotendínea no antebraço proximal.

As lesões do tendão flexor freqüentemente levam à incapacidade de flexionar os dedos da mão, necessitando de um reparo cirúrgico, preferencialmente dentro de dez dias após a lesão. ³ 

Os pacientes geralmente apresentam perda de flexão ativa da articulação interfalangeana distal (IFD) ou interfalangeana proximal (IFP) no dedo envolvido com rupturas completas. Conhecer o mecanismo ou lesão (faca limpa ou suja) pode ajudar a tomar decisões que afetam os cuidados peri e pós-operatórios. ⁴

O dedo mindinho direito do paciente repousa em extensão. Este paciente apresenta uma cascata alterada e uma incapacidade de flexionar a DIP com flexão PIP intacta. ROM passiva intacta. Uma laceração de 2 cm presente na base volar da articulação metacarpofalângica (MCP) que foi fechada com sutura. Neurovascularmente intacto em todos os dedos e na mão e no punho.

Radiografias podem ser obtidas para descartar uma fratura associada. Uma ultrassonografia pode ser usada para avaliar suspeitas de lacerações.

Sem intervenção cirúrgica imediata para reparar uma ruptura do tendão flexor, a cicatrização pelo reparo primário do tendão pode não ser mais possível devido ao edema da extremidade proximal do tendão, contração do tendão e fibrose muscular. Se nenhuma intervenção for realizada, o paciente pode experimentar uma diminuição na força de flexão do dedo e ADM devido ao desenvolvimento de tecido cicatricial e retração do tendão proximalmente. ⁵ Isso é especialmente verdadeiro com lesões da zona 2, onde a presença de múltiplas polias e tendões intervenientes prejudica o movimento livre do tendão. ⁶ 

As opções de tratamento variam significativamente ao abordar rupturas parciais versus completas do tendão. Uma pesquisa concluída em 1995 descobriu que 75% dos cirurgiões de mão pesquisados reparariam lacerações parciais do tendão maiores que 50% do tendão. ⁷ Estudos mais recentes mostram que o ponto de corte aumentou para 60%. ⁴ No entanto, o padrão de atendimento para ruptura completa do tendão - como neste caso - é o reparo cirúrgico. O cronograma para reparo é debatido; no entanto, há um consenso de que quanto mais cedo o reparo, melhor o resultado. A reabilitação pós-operatória inclui extensão ativa – flexão passiva para atingir a função e o deslizamento, evitando a ruptura dos tendões. ⁸

Existe uma infinidade de técnicas para os cirurgiões repararem o tendão; no entanto, o reparo do tendão é um companheiro das suturas centrais e periféricas, ambas contribuindo para a força do reparo. Estudos mostraram que a força do reparo do tendão é proporcional ao número de suturas que cruzam o local do reparo. ^{9, 10} A escolha do material de sutura para reparo do tendão é altamente variável e depende da preferência do cirurgião e da experiência individual. ¹¹ Estudos recentes também estão lançando luz sobre o conceito de que, no cenário de uma sutura central forte, a falta de suturas periféricas não produziu ruptura pós-cirúrgica do reparo do tendão. ¹² 

O reparo cirúrgico do tendão foi feito neste caso para estabelecer a função flexora na articulação DIP. O reparo foi realizado com uma sutura Ethibond 4-0 com um ponto de Kessler modificado que resultou em um reparo de fio de 2 núcleos. Idealmente, um reparo de 4 ou 6 suportes é usado; portanto, suturas adicionais são colocadas para aumentar o local do reparo, resultando em um reparo de fio de 8 núcleos com um ponto epitendíneo colocado também.

O reparo primário do tendão é contraindicado em casos de lesões graves de múltiplos tecidos nos dedos, quando as feridas estão sujas ou contaminadas, ou quando houve perda de pele sobrejacente ao sistema flexor. ¹³

Este caso apresenta um reparo de lesão tendínea da zona 2 envolvendo a recolocação do tendão após uma ruptura completa. Os resultados para o reparo da lesão do tendão variam significativamente com base no mecanismo da lesão. Os resultados são piores com fraturas concomitantes, lesões nervosas, feridas contaminadas, lesões por esmagamento e lesões que ocorrem com mecanismos de rasgo, como serra ou torno. ^13-16 Os pacientes podem esperar retornar às atividades leves após 6 a 8 semanas e retomar as atividades pesadas em torno de 10 a 12 semanas. A reabilitação bem-sucedida inclui extensão ativa – exercícios de flexão passiva para promover uma cura forte e bem-sucedida. A reabilitação precoce pode começar 3 dias após a cirurgia, se o reparo adequado puder ser realizado.

O tempo cirúrgico típico para este procedimento é de cerca de 30 a 60 minutos, e pode ser realizado sob sedação ou bem acordado com anestésico local (WALANT). Os benefícios da técnica WALANT incluem maior segurança e conveniência, redução de custos, capacidade de testar a força e as complicações do reparo e mostrar ao paciente os objetivos funcionais esperados com reabilitação pós-operatória adequada. As complicações do reparo do tendão incluem formação de aderência, contraturas articulares, re-ruptura do tendão, gatilho, corda arqueada, quadriga e outras complicações comuns após intervenções cirúrgicas. ¹⁷ O risco de complicações é reduzido com técnica cirúrgica adequada e curso de reabilitação.

A melhor técnica para uso em reparos de tendão da zona 2 permanece incerta até o momento. Existe uma variação significativa entre o tipo de sutura, o número de fios, o uso de fios centrais e periféricos e o tipo de técnica de sutura. Devido às restrições de força da necessidade de movimento ativo precoce do dedo, geralmente acredita-se que uma sutura com núcleo de quatro fios (com uma sutura não absorvível 4-0 ou 3-0) é um requisito mínimo. ¹⁸ Muitos cirurgiões usam seis, oito ou mais suturas trançadas para aumentar a força do reparo. Deve-se tomar cuidado para evitar suturas volumosas e torcidas, que podem interferir no deslizamento suave do tendão. Tang (2013) destacou que a ventilação parcial da polia A2 pode ser eficaz para permitir um maior grau de movimento do tendão se as outras polias anulares estiverem intactas e a liberação for inferior a 2 ^cm.18 Uma mudança notável nos resultados é a diminuição na taxa de ruptura para reparos do tendão flexor da zona 2. Uma revisão das taxas de ruptura varia de 0 a 5% na última década e meia. ¹⁸ Mais pesquisas estão sendo conduzidas sobre o uso ideal de todos esses fatores com base em estudos clínicos in vivo em humanos.

Nenhum equipamento especial é necessário.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Os autores gostariam de agradecer à equipe da sala de cirurgia por sua ajuda na realização deste vídeo.