구역 2 FDP 힘줄 열상을 위한 굴곡근 힘줄 수리

이 경우는 새끼 손가락의 굴곡 힘줄 손상에 대한 영역 2 굴곡 힘줄 수리입니다. 주치의는 수정 된 Kessler 스티치로 4-0 Ethibond 봉합사로 수리를 제시하여 8 코어 가닥 수리를 초래했습니다. 이 절차는 넓은 깨어있는 국소 마취 무 지혈대 (WALANT) 프로토콜에 따라 수행되었으며, 다른 강점 중에서도 외과의는 수리를 테스트하고 환자에 대한 재활 후 기대치를 설정할 수 있습니다. 절차는 Brunner 절개로 시작하여 수평 매트리스 방식으로 5-0 크롬 봉합사로 닫힙니다. 폐쇄 후, 등쪽 확장 블록 석고 부목이 적용되었습니다. 이 수술의 적응증은 원위 지간 (DIP) 관절에서 작은 손가락 굴곡을 회복시키는 것이 었습니다. 손가락 굴곡 힘줄에는 굴곡 디지토룸 표재성 (FDS) 및 굴곡 디지토 룸 프로 펀디 스 (FDP)가 포함됩니다. 구역 2 굴곡 힘줄 부상의 일반적인 원인에는 손의 볼라 측면에 대한 표면 및 깊은 열상, 압착 부상 및 톱날 절단이 포함됩니다. 조기 외과 적 복구는 힘줄의 60 % 이상의 파열에 대한 최종 치료법입니다. 수술 후 환자는 힘줄의 기능적 활공을 달성하기 위해 능동적 확장 – 수동 굴곡을 겪습니다. 환자는 6-8주 후에 가벼운 활동으로 돌아가고 약 10-12주에 무거운 활동을 재개할 것으로 예상할 수 있습니다.

굴곡 힘줄 손상에는 굴곡근 표재성 (FDS), 굴근 디지토 룸 프로 푼 디스 (FDP) 또는 굴곡 폴리시스 롱 구스 (FPL) 힘줄에 대한 외상이 포함됩니다. 이 힘줄의 부상은 드문 것으로 간주되며 4.83년에는 100,000명당 2018명의 발병률이 발생했습니다.1 굴곡근 힘줄 부상은 주로 Kleinert와 Verdan이 5개의 특정 영역에서 처음 설명한 부상 위치로 설명됩니다. ^{1, 2}

영역 1: FDS 삽입에서 FDP 힘줄까지의 영역.

영역 2: FDS 삽입에 대한 A1 풀리의 근위 측면.

영역 3 : A1 도르래에 대한 손목 인대의 원위 횡단면.

구역 4 : 손목 터널.

영역 5 : 근위 팔뚝의 근육 접합부에 대한 횡단 손목 인대의 근위 경계.

굴곡 힘줄 부상은 종종 손의 손가락을 구부릴 수 없게하여 부상 후 10 일 이내에 외과 적 수리가 필요합니다. ³ 

환자는 종종 완전한 파열과 함께 관련 손가락에서 원위 지간 (DIP) 또는 근위 지간 (PIP) 관절의 활성 굴곡 상실을 나타냅니다. 메커니즘이나 부상(깨끗하거나 더러운 칼)을 알면 수술 전후 관리에 영향을 미치는 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다. ⁴

환자의 오른쪽 새끼 손가락이 연장되어 있습니다. 이 환자는 캐스케이드가 변경되고 손상되지 않은 PIP 굴곡으로 DIP를 구부릴 수 없습니다. 패시브 ROM이 손상되지 않았습니다. 봉합사로 봉합 된 중수골 (MCP) 관절의 volar 기저부에 존재하는 2cm 열상. 모든 손가락과 손과 손목에 신경 혈관이 손상되지 않았습니다.

관련 골절을 배제하기 위해 방사선 사진을 얻을 수 있습니다. 의심되는 열상을 평가하기 위해 초음파를 사용할 수 있습니다.

굴곡 힘줄 파열을 복구하기 위한 즉각적인 외과적 개입이 없으면 근위 힘줄 끝 부종, 힘줄 수축 및 근육 섬유증으로 인해 더 이상 일차 힘줄 복구에 의한 치유가 불가능할 수 있습니다. 개입이 수행되지 않으면 환자는 흉터 조직의 발달과 근위 힘줄의 수축으로 인해 손가락 굴곡 강도와 ROM의 감소를 경험할 수 있습니다. ⁵ 이것은 여러 도르래와 중간 힘줄의 존재가 힘줄의 자유로운 움직임을 손상시키는 영역 2 부상의 경우 특히 그렇습니다. ⁶ 

치료 옵션은 부분 힘줄 파열과 완전 힘줄 파열을 해결할 때 크게 다릅니다. 1995 년에 완료된 설문 조사에 따르면 설문 조사에 참여한 손 외과 의사의 75 %가 힘줄의 50 % 이상을 부분적으로 탈상하는 것으로 나타났습니다. ⁷ 보다 최근의 연구에 따르면 컷오프는 60%로 상승했습니다. ⁴ 그러나 완전한 힘줄 파열에 대한 치료의 표준은—이 경우처럼—외과적 수리입니다. 수리 일정에 대해서는 논쟁의 여지가 있습니다. 그러나 수리가 빠를수록 결과가 좋다는 합의가 있습니다. 수술 후 재활에는 능동 확장 – 기능을 달성하기위한 수동 굴곡과 활공이 포함되며 힘줄의 파열을 방지합니다. ⁸

외과의가 힘줄을 수리하는 데는 다양한 기술이 있습니다. 그러나 힘줄 수리는 코어 및 주변 봉합사의 동반자이며 둘 다 수리의 강도에 기여합니다. 연구에 따르면 힘줄 수리의 강도는 수리 부위를 가로 지르는 봉합사의 수에 비례합니다. ^{9, 10} 힘줄 복구를위한 봉합사 재료의 선택은 매우 다양하며 외과 의사의 선호도와 개별 경험에 따라 다릅니다. ¹¹ 최근의 연구들은 또한 강한 코어 봉합사의 설정에서 말초 봉합사의 부족이 힘줄 수리의 수술 후 파열을 일으키지 않는다는 개념을 밝히고 있습니다. ¹² 

이 경우 DIP 관절을 가로질러 굴곡 기능을 확립하기 위해 외과적 힘줄 복구가 수행되었습니다. 수리는 수정 된 Kessler 스티치가있는 4-0 Ethibond 봉합사로 이루어졌으며 그 결과 2 코어 가닥 수리가 이루어졌습니다. 이상적으로는 4 스탠드 또는 6 스탠드 수리가 사용됩니다. 따라서 수리 부위를 보강하기 위해 추가 봉합사를 배치하여 에피 텐 디우스 스티치가 배치 된 8 코어 가닥 수리가 가능합니다.

힘줄의 1 차 복구는 손가락에 심한 다발성 조직 손상이있는 경우, 상처가 더럽거나 오염 된 경우 또는 굴곡 시스템 위에 피부 손실이있는 경우 금기입니다. ¹³

이 사례는 완전한 파열 후 FDP 힘줄의 재 부착과 관련된 영역 2 힘줄 부상 복구를 나타냅니다. 힘줄 부상 복구의 결과는 부상 메커니즘에 따라 크게 다릅니다. 수반되는 골절, 신경 손상, 오염 된 상처, 압착 부상 및 톱이나 선반과 같은 찢어짐 메커니즘으로 발생하는 부상으로 결과가 악화됩니다. ^13-16 환자는 6-8 주 후에 가벼운 활동으로 돌아가고 10-12 주 후에 무거운 활동을 재개 할 것으로 예상 할 수 있습니다. 성공적인 재활에는 강력하고 성공적인 치유를 촉진하기 위한 능동적 확장 – 수동적 굴곡 운동이 포함됩니다. 조기 재활은 적절한 수리를 수행 할 수있는 경우 수술 후 3 일에 시작할 수 있습니다.

이 절차의 일반적인 수술 시간은 약 30-60 분이며 진정 작용 또는 국소 마취제 (WALANT)로 완전히 깨어있을 수 있습니다. WALANT 기법의 이점에는 안전성 및 편의성 향상, 비용 절감, 수리의 강도 및 합병증을 테스트하는 능력, 적절한 수술 후 재활을 통해 환자에게 예상되는 기능적 목표를 보여주는 능력이 포함됩니다. 힘줄 복구의 합병증에는 유착 형성, 관절 구축, 힘줄 파열, 트리거링, 현, 쿼드리가 및 외과적 개입 후 기타 일반적인 합병증이 포함됩니다. ¹⁷ 적절한 수술 기술과 재활 과정을 통해 합병증의 위험이 낮아집니다.

영역 2 힘줄 수리에 사용하는 가장 좋은 기술은 현재까지 불분명합니다. 봉합사의 유형, 가닥의 수, 코어 및 주변 가닥의 사용, 봉합사 스티칭 기술의 유형에는 상당한 차이가 있습니다. 손가락의 초기 활성 운동의 필요성에 대한 힘 제한으로 인해 일반적으로 4 가닥 코어 봉합사 (4-0 또는 3-0 비 흡수성 봉합사 포함)가 최소 요구 사항이라고 믿어집니다. ¹⁸ 많은 외과의들은 수복 강도를 높이기 위해 여섯 개, 여덟 개 혹은 그 이상의 좌초 봉합사를 사용합니다. 힘줄의 부드러운 활공을 방해 할 수있는 부피가 크고 꼬인 봉합사를 피하도록주의해야합니다. Tang(2013)은 A2 풀리의 부분 환기가 다른 환형 풀리가 손상되지 않고 방출이 2cm 미만인 경우 더 큰 힘줄 운동을 허용하는 데 효과적일 수 있다고 설명했습니다.¹⁸ 결과의 주목할만한 변화 중 하나는 영역 2 굴곡 힘줄 수리의 파열률 감소입니다. 파열률에 대한 검토는 지난 10 년 반 동안 0-5 %입니다. ¹⁸ 임상 생체 내 인간 연구에 기초하여 이러한 모든 요인의 최적 사용에 관한 추가 연구가 현재 수행되고 있습니다.

특별한 장비가 필요하지 않습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

저자는이 비디오를 만드는 데 도움을 주신 수술실 직원에게 감사드립니다.