ゾーン2のFDP腱裂傷に対する屈筋腱修復

この症例は、小指の屈筋腱損傷に対するゾーン2屈筋腱修復手術です。担当外科医は4-0エシボンド縫合糸と改良ケスラーステッチによる修復を提示し、その結果8コアの鎖修復が行われました。この手術は、全開覚醒局所麻酔止血帯なし(WALANT)プロトコルのもとで行われ、多くの利点とともに外科医が修復の検査を行い、患者にリハビリ後の期待値を設定できます。手術はブルナー切開から始まり、5-0クロム縫合糸で水平マットレス状に閉じられます。閉鎖後、背側拡張ブロックの石膏添え木が装着されました。この手術の適応は、遠位指間関節(DIP)における小指屈曲を回復させることでした。指屈筋腱には、浅屈屈筋(FDS)と深指屈筋(FDP)が含まれます。ゾーン2屈筋腱損傷の一般的な原因には、手の掌状部分の浅い深部の裂傷、圧迫による損傷、ノコギリの刃による切り傷などがあります。早期外科的修復は、腱の60%以上の断裂に対する決定的な治療法です。術後、患者は能動的な伸出(受動的屈曲)を受けて腱の機能的な滑空を実現します。患者は6〜8週間で軽い活動に戻り、10〜12週間頃に重い活動を再開することが期待されます。

屈筋腱損傷には、浅屈屈筋(FDS)、深屈屈筋(FDP)、または長屈筋腱(FPL)への外傷が含まれます。これらの腱の損傷は稀とされており、2018年には人口10万人あたり4.83件の発生率とされています。1 屈筋腱損傷は主に、KleinertとVerdanが最初に示した5つの特定ゾーンの損傷部位によって記述されます。^1、2

ゾーン1:FDS挿入からFDP腱までの領域。

ゾーン2:FDS挿入部のA1プーリーの近接部。

ゾーン3:手根靭帯のA1滑車への遠位横断面。

ゾーン4:手根管症候群。

ゾーン5:横手根靭帯の近位境界から近位前腕の筋突接合部まで。

屈筋腱の損傷はしばしば手の指を曲げられなくなり、できれば怪我から10日以内に手術治療が必要となります。³ 

患者はしばしば、関与した指の遠位指間関節(DIP)または近位指間関節(PIP)の能動的屈曲の喪失と完全な断裂を呈します。損傷のメカニズムや(きれいな包丁か汚れているか)を知ることで、術前期や術後のケアに影響を与える判断ができます。⁴

患者の右小指は伸びて休んでいます。この患者はカスケード変化があり、PIP屈曲が完全な状態でDIPを曲げることができません。パッシブROMはそのまま。中手骨指節(MCP)関節の掌根部に2cmの裂傷があり、縫合で閉じられていました。すべての指と手、手首の神経血管は健全です。

関連する骨折を除外するためにレントゲン写真を取得することがあります。超音波検査で疑われる裂傷の評価が行われることがあります。

屈筋腱断裂を迅速に外科的介入で修復しなければ、近位腱端の腫れ、腱の収縮、筋線維化により一次腱修復による治癒が不可能になる可能性があります。介入が行われない場合、瘢痕組織の発生や近位部の腱の縮退により、指屈曲筋力や可動域が低下することがあります。⁵ これは特にゾーン2の損傷で顕著で、複数の滑車や腱が絡み合うために腱の自由運動が妨げられます。⁶ 

部分断裂と完全な腱断裂の治療法は大きく異なります。1995年に実施された調査では、調査対象の手外科医の75%が腱の50%を超える部分的な腱の裂傷を修復すると報告されました。⁷ より最近の研究では、その基準が60%に引き上げられています。⁴ しかし、今回のように腱の完全断裂に対する標準的なケアは外科的修復です。修理のスケジュールについては議論があります。しかし、修理が早ければ早いほど結果が良くなるという意見は一致しています。術後のリハビリテーションには、機能を得るための積極的な伸展(受動的な屈曲)や滑空、腱の断裂を回避する動作が含まれます。⁸

腱を修復するための外科医には多くの技術があります。しかし、腱修復はコア縫合糸や末梢縫合糸と連携し、どちらも修復の強度に寄与します。研究によれば、腱修復の強度は修復部位を横切る縫合糸の数に比例することが示されています。^9、10 腱修復用の縫合材の選択は非常にばらつき、外科医の好みや個人の経験によって異なります。¹¹ 最近の研究では、強固なコア縫合線の設置において、末梢縫合が不足しても腱修復術後の断裂が起こらなかったという概念も明らかになっています。¹² 

この症例では、DIP関節全体の屈筋機能を確立するために腱の外科的修復が行われました。修復は4-0エシボンド縫合糸と改良ケスラーステッチで行われ、2芯の鎖修復が行われました。理想的には4台または6台の修理が行われます。そのため、修復部位を補強するために追加の縫合糸が挿入され、8コアの鎖修復と外長縫合が行われます。

腱の一次修復は、指に重度の多組織損傷がある場合、傷が汚れている、または屈筋系の上に皮膚が失われている場合に禁忌です。¹³

本症例は、完全断裂後にFDP腱を再接着するゾーン2腱損傷修復を対象としています。腱損傷修復の治療結果は、損傷のメカニズムによって大きく異なります。骨折、神経損傷、汚染傷、圧迫損傷、ノコギリや旋盤などの破れ機構による損傷は、併発するとさらに悪化します。^13〜16 患者は6〜8週間で軽い活動に戻り、10〜12週間頃に重い活動を再開することが期待されます。成功するリハビリテーションには、積極的な伸展、すなわち強く成功した治癒を促進する受動的な屈曲運動が含まれます。十分な修復ができれば、術後3日目から早期リハビリを開始することもあります。

この手術の典型的な手術時間は約30〜60分で、鎮静下でも局所麻酔(WALANT)で覚醒状態で行うことも可能です。WALANT技術の利点には、安全性と利便性の向上、コストの削減、修復の強度や合併症の検査が可能であること、そして適切な術後リハビリテーションで患者に期待される機能的目標を示すことが含まれます。腱修復の合併症には、癒着形成、関節攣縮、腱断裂、トリガー、弓弦、クアドリガなど、手術後の一般的な合併症が含まれます。^適切な 手術技術とリハビリテーションの過程により、合併症のリスクは低減されます。

ゾーン2腱修復における最適な技術は、現時点では明確ではありません。縫合の種類、糸の数、芯材や末梢糸の使用方法、縫合技術の種類には大きな違いがあります。指の早期の活動的動作の必要性による強制的な制約のため、4本鎖のコア縫合(4-0または3-0非吸収性縫合糸)が最低要件と考えられています。¹⁸ 多くの外科医は修復強度を高めるために6本、8本以上のストランド縫合線を使用します。腱の滑らかな滑空を妨げるかさばりやねじれた縫合線は避けるよう注意が必要です。Tang(2013)は、A2プーリーの部分的なベントイングが、他の環状プーリーが無傷でリリース距離が2cm未満であれば、より大きな腱の動きを許容できると述べています。¹⁸ 注目すべき結果の変化の一つは、ゾーン2屈筋腱修復時の断裂率の低下です。過去15年間の破裂率のレビューでは0〜5%の範囲です。¹⁸ これらすべての要因の最適利用については、臨床 生体内 ヒト研究に基づき、現在さらに研究が進められています。

特別な機器は不要です。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

著者たちは、このビデオ制作に協力してくださった手術室スタッフの皆様に感謝申し上げます。