Réparation du tendon fléchisseur pour une lacération du tendon FDP de zone 2

Il s’agit d’une réparation du tendon fléchisseur de la zone 2 pour une blessure au tendon fléchisseur d’un petit doigt. Le chirurgien traitant présente une réparation avec une suture Ethibond 4-0 avec un point de Kessler modifié qui a entraîné une réparation de brin à 8 noyaux. La procédure a été effectuée selon le protocole WALANT (Wide Awake Local Anesthesia No Tourgart), ce qui, entre autres points forts, permet au chirurgien de tester la réparation et de définir les attentes post-réadaptation du patient. La procédure commence par une incision de Brunner et est fermée par une suture chromique 5-0 à la manière d’un matelas horizontal. Après la fermeture, une attelle de plâtre en bloc d’extension dorsale a été appliquée. L’indication de cette chirurgie était de restaurer la flexion de l’auriculaire au niveau de l’articulation interphalangienne distale (DIP). Les tendons fléchisseurs des doigts comprennent le fléchisseur des doigts superficiel (FDS) et le fléchisseur des doigts profonds (FDP). Les causes courantes de blessures du tendon fléchisseur de la zone 2 comprennent des lacérations superficielles et profondes de la face palmaire de la main, des blessures par écrasement et des coupures de lame de scie. La réparation chirurgicale précoce est le traitement définitif de plus de 60 % de la rupture du tendon. En postopératoire, les patients subissent une extension active – flexion passive pour obtenir un glissement fonctionnel du tendon. Les patients peuvent s’attendre à reprendre des activités légères après 6 à 8 semaines et à reprendre des activités lourdes vers 10 à 12 semaines.

Les lésions du tendon fléchisseur comprennent les traumatismes du fléchisseur des doigts superficiels (FDS), du fléchisseur des doigts profonds (FDP) ou du fléchisseur du muscle long (FPL). Les blessures à ces tendons sont considérées comme rares, avec une incidence de 4,83 pour 100 000 personnes en 2018.1 Les blessures du tendon fléchisseur sont principalement décrites par l’emplacement de la blessure décrite pour la première fois par Kleinert et Verdan dans cinq zones spécifiques. ^{1, 2}

Zone 1 : Région allant de l’insertion du FDS au tendon FDP.

Zone 2 : L’aspect proximal de la poulie A1 à l’insertion du FDS.

Zone 3 : Face transversale distale du ligament carpien à la poulie A1.

Zone 4 : Le canal carpien.

Zone 5 : Bord proximal du ligament carpien transverse à la jonction musculotendineuse de l’avant-bras proximal.

Les lésions du tendon fléchisseur entraînent souvent l’incapacité de fléchir les doigts de la main, nécessitant une réparation chirurgicale, de préférence dans les dix jours suivant la blessure. ³ 

Les patients présentent souvent une perte de flexion active de l’articulation interphalangienne distale (DIP) ou interphalangienne proximale (PIP) dans le doigt impliqué avec des déchirures complètes. Connaître le mécanisme ou la blessure (couteau propre ou sale) peut aider à prendre des décisions qui ont un impact sur les soins péri et postopératoires. ⁴

L’auriculaire droit du patient repose en extension. Ce patient présente une cascade altérée et une incapacité à fléchir le DIP avec une flexion intacte du PIP. ROM passive intacte. Une lacération de 2 cm présente à la base palmaire de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) qui a été fermée par une suture. Neurovasculairement intact dans tous les doigts, la main et le poignet.

Des radiographies peuvent être obtenues pour exclure une fracture associée. Une échographie peut être utilisée pour évaluer les lacérations suspectées.

Sans une intervention chirurgicale rapide pour réparer une rupture du tendon fléchisseur, la guérison par réparation primaire du tendon peut ne plus être possible en raison du gonflement de l’extrémité du tendon proximal, de la contraction du tendon et de la fibrose musculaire. Si aucune intervention n’est effectuée, le patient peut ressentir une diminution de la force de flexion des doigts et de l’amplitude de mouvement en raison du développement du tissu cicatriciel et de la rétraction du tendon proximal. ⁵ Cela est particulièrement vrai pour les blessures de la zone 2 où la présence de plusieurs poulies et de tendons intermédiaires entrave le mouvement libre du tendon. ⁶ 

Les options de traitement varient considérablement selon qu’il s’agit de ruptures partielles ou complètes des tendons. Une enquête réalisée en 1995 a révélé que 75 % des chirurgiens de la main interrogés répareraient des lacérations partielles du tendon supérieures à 50 % du tendon. ⁷ Des études plus récentes montrent que le seuil est passé à 60 %. ⁴ Cependant, la norme de pratique pour la rupture complète du tendon, comme dans ce cas, est la réparation chirurgicale. Le calendrier de réparation est débattu ; Cependant, il existe un consensus sur le fait que plus la réparation est précoce, meilleur est le résultat. La rééducation postopératoire comprend une extension active – flexion passive pour obtenir la fonction et le glissement, tout en évitant la rupture des tendons. ⁸

Il existe une multitude de techniques pour les chirurgiens pour réparer le tendon ; Cependant, la réparation des tendons est un compagnon des sutures centrales et périphériques, les deux contribuant à la force de la réparation. Des études ont montré que la force de la réparation des tendons est proportionnelle au nombre de sutures qui traversent le site de réparation. ^{9, 10} Le choix du matériau de suture pour la réparation des tendons est très variable et dépend des préférences du chirurgien et de son expérience individuelle. ¹¹ Des études récentes mettent également en lumière le concept selon lequel, dans le cadre d’une suture centrale solide, l’absence de sutures périphériques n’a produit aucune rupture postopératoire de la réparation du tendon. ¹² 

Une réparation chirurgicale du tendon a été effectuée dans ce cas pour établir la fonction des fléchisseurs sur l’articulation DIP. La réparation a été effectuée avec une suture Ethibond 4-0 avec un point Kessler modifié qui a entraîné une réparation à 2 brins d’âme. Idéalement, une réparation à 4 ou 6 supports est utilisée ; Par conséquent, des sutures supplémentaires sont placées pour augmenter le site de réparation, ce qui permet une réparation à 8 brins avec un point de suture épitendineux.

La réparation primaire du tendon est contre-indiquée en cas de lésions tissulaires multiples graves aux doigts, lorsque les plaies sont sales ou contaminées, ou lorsqu’il y a eu une perte de peau recouvrant le système fléchisseur. ¹³

Ce cas présente une réparation d’une blessure au tendon de la zone 2 impliquant la réattache du tendon FDP après une rupture complète. Les résultats de la réparation des lésions tendineuses varient considérablement en fonction du mécanisme de la blessure. Les résultats sont pires avec des fractures concomitantes, des lésions nerveuses, des plaies contaminées, des blessures par écrasement et des blessures qui se produisent avec des mécanismes de déchirure tels qu’une scie ou un tour. ^13-16 Les patients peuvent s’attendre à reprendre des activités légères après 6 à 8 semaines et à reprendre des activités lourdes vers 10 à 12 semaines. Une rééducation réussie comprend une extension active – des exercices de flexion passive pour favoriser une guérison forte et réussie. La rééducation précoce peut commencer 3 jours après l’opération si une réparation adéquate a pu être effectuée.

La durée chirurgicale typique de cette procédure est d’environ 30 à 60 minutes, et elle peut être réalisée sous sédation ou bien éveillée avec une anesthésie locale (WALANT). Les avantages de la technique WALANT comprennent une sécurité et une commodité accrues, une réduction des coûts, la possibilité de tester la force et les complications de la réparation, et de montrer au patient les objectifs fonctionnels attendus avec une réadaptation postopératoire appropriée. Les complications de la réparation des tendons comprennent la formation d’adhérences, les contractures articulaires, la rerupture du tendon, le déclenchement, la corde d’arc, le quadrige et d’autres complications courantes après des interventions chirurgicales. ¹⁷ Le risque de complications est réduit grâce à une technique chirurgicale et à une rééducation appropriées.

La meilleure technique d’utilisation dans les réparations de tendons de la zone 2 reste incertaine à ce jour. Il existe des variations importantes entre le type de sutures, le nombre de brins, l’utilisation de brins centraux et périphériques et le type de technique de couture de suture. En raison des contraintes de force liées à la nécessité d’un mouvement actif précoce du doigt, on pense généralement qu’une suture à quatre brins (avec une suture non résorbable 4-0 ou 3-0) est une exigence minimale. ¹⁸ De nombreux chirurgiens utilisent six, huit ou plus de sutures torsadées pour augmenter la force de réparation. Des précautions doivent être prises pour éviter les sutures volumineuses et tordues, qui peuvent interférer avec le glissement en douceur du tendon. Tang (2013) a souligné que la ventilation partielle de la poulie A2 peut être efficace pour permettre un plus grand mouvement du tendon si les autres poulies annulaires sont intactes et que le relâchement est inférieur à 2 ^cm.18 Un changement notable dans les résultats est la diminution du taux de rupture pour les réparations du tendon fléchisseur de la zone 2. Un examen des taux de rupture varie de 0 à 5 % au cours des quinze dernières années. ¹⁸ D’autres recherches sont actuellement menées sur l’utilisation optimale de tous ces facteurs sur la base d’études cliniques in vivo chez l’homme.

Aucun équipement spécial n’est nécessaire.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Les auteurs tiennent à remercier le personnel de la salle d’opération pour leur aide dans la réalisation de cette vidéo.