Reparación del tendón flexor para una laceración del tendón FDP de zona 2

Este caso es de una reparación del tendón flexor de la zona 2 para una lesión del tendón flexor en un dedo meñique. El cirujano tratante presenta una reparación con una sutura Ethibond 4-0 con una puntada de Kessler modificada que resultó en una reparación de hebra de 8 núcleos. El procedimiento se realizó bajo el protocolo de anestesia local despierto sin torniquete (WALANT), que entre otras fortalezas permite al cirujano probar la reparación y establecer expectativas posteriores a la rehabilitación para el paciente. El procedimiento comienza con una incisión Brunner y se cierra con una sutura crómica 5-0 en forma de colchón horizontal. Después del cierre, se aplicó una férula de yeso de bloque de extensión dorsal. La indicación para esta cirugía fue restaurar la flexión del dedo meñique en la articulación interfalángica distal (DIP). Los tendones flexores de los dedos incluyen el flexor digitorum superficialis (FDS) y el flexor digitorum profundis (FDP). Las causas comunes de las lesiones del tendón flexor de la zona 2 incluyen laceraciones superficiales y profundas en el aspecto volar de la mano, lesiones por aplastamiento y cortes de hojas de sierra. La reparación quirúrgica temprana es el tratamiento definitivo para la ruptura del tendón superior al 60%. Después de la operación, los pacientes se someten a una extensión activa – flexión pasiva para lograr el deslizamiento funcional del tendón. Los pacientes pueden esperar volver a las actividades ligeras después de 6-8 semanas y reanudar las actividades pesadas alrededor de 10-12 semanas.

Las lesiones del tendón flexor incluyen traumatismos en los tendones flexor de los dedos superficiales (FDS), flexor profundo de los dedos (FDP) o flexor largo del pollicis (FPL). Las lesiones en estos tendones se consideran raras, con una incidencia de 4.83 por cada 100,000 personas en 2018.1 Las lesiones del tendón flexor se describen principalmente por la ubicación de la lesión descrita por primera vez por Kleinert y Verdan en cinco zonas específicas. ^{1, 2}

Zona 1: Región desde la inserción de FDS hasta el tendón FDP.

Zona 2: El aspecto proximal de la polea A1 a la inserción FDS.

Zona 3: Aspecto transversal distal del ligamento carpiano a la polea A1.

Zona 4: El túnel carpiano.

Zona 5: Borde proximal del ligamento transverso del carpo a la unión musculotendinosa en el antebrazo proximal.

Las lesiones del tendón flexor con frecuencia conducen a la incapacidad de flexionar los dedos de la mano, lo que requiere una reparación quirúrgica, preferiblemente dentro de los diez días posteriores a la lesión. ³ 

Los pacientes a menudo presentan una pérdida de flexión activa de la articulación interfalángica distal (DIP) o interfalángica proximal (PIP) en el dedo afectado con desgarros completos. Conocer el mecanismo o la lesión (cuchillo limpio o sucio) puede ayudar a tomar decisiones que afectan la atención peri y postoperatoria. ⁴

El dedo meñique derecho del paciente descansa en extensión. Este paciente presenta una cascada alterada y una incapacidad para flexionar DIP con flexión PIP intacta. ROM pasiva intacta. Una laceración de 2 cm presente en la base volar de la articulación metacarpofalángica (MCP) que se cerró con sutura. Neurovascularmente intacto en todos los dedos y la mano y la muñeca.

Se pueden obtener radiografías para descartar una fractura asociada. Se puede usar un ultrasonido para evaluar las sospechas de laceraciones.

Sin una intervención quirúrgica inmediata para reparar una ruptura del tendón flexor, la curación mediante la reparación del tendón primario ya no puede ser posible debido a la hinchazón del extremo del tendón proximal, la contracción del tendón y la fibrosis muscular. Si no se realiza ninguna intervención, el paciente puede experimentar una disminución en la fuerza de flexión de los dedos y ROM debido al desarrollo de tejido cicatricial y la retracción del tendón proximalmente. ⁵ Esto es especialmente cierto con las lesiones de la zona 2 donde la presencia de múltiples poleas y tendones intermedios perjudican el movimiento libre del tendón. ⁶ 

Las opciones de tratamiento varían significativamente cuando se abordan las rupturas parciales versus completas del tendón. Una encuesta completada en 1995 encontró que el 75% de los cirujanos de mano encuestados repararían laceraciones parciales del tendón superiores al 50% del tendón. ⁷ Estudios más recientes muestran que el límite ha aumentado al 60%. ⁴ Sin embargo, el estándar de atención para la ruptura completa del tendón, como en este caso, es la reparación quirúrgica. Se debate el cronograma para la reparación; Sin embargo, existe un consenso de que cuanto antes sea la reparación, mejor será el resultado. La rehabilitación postoperatoria incluye la extensión activa: flexión pasiva para lograr la función y el deslizamiento, evitando la ruptura de los tendones. ⁸

Existe una multitud de técnicas para que los cirujanos reparan el tendón; Sin embargo, la reparación del tendón es un compañero de las suturas centrales y periféricas, ambas contribuyen a la fuerza de la reparación. Los estudios han demostrado que la fuerza de la reparación del tendón es proporcional al número de suturas que cruzan el sitio de reparación. ^{9, 10} La elección del material de sutura para la reparación del tendón es muy variable y depende de la preferencia del cirujano y la experiencia individual. ¹¹ Estudios recientes también están arrojando luz sobre el concepto de que en el contexto de una sutura central fuerte, la falta de suturas periféricas no produjo ruptura postquirúrgica de la reparación del tendón. ¹² 

La reparación quirúrgica del tendón se realizó en este caso para establecer la función flexora a través de la articulación DIP. La reparación se logró con una sutura Ethibond 4-0 con una puntada Kessler modificada que resultó en una reparación de hebra de 2 núcleos. Lo ideal es que se utilice una reparación de 4 o 6 soportes; Por lo tanto, se colocan suturas adicionales para aumentar el sitio de reparación, lo que resulta en una reparación de hebra de 8 núcleos con una puntada epitendinosa colocada también.

La reparación primaria del tendón está contraindicada en casos de lesiones graves de múltiples tejidos en los dedos, cuando las heridas están sucias o contaminadas, o cuando ha habido pérdida de piel que recubre el sistema flexor. ¹³

Este caso presenta una reparación de la lesión del tendón de la zona 2 que implica la reinserción del tendón FDP después de una ruptura completa. Los resultados para la reparación de la lesión del tendón varían significativamente según el mecanismo de la lesión. Los resultados son peores con fracturas concomitantes, lesiones nerviosas, heridas contaminadas, lesiones por aplastamiento y lesiones que ocurren con mecanismos de desgarro como una sierra o un torno. ^13-16 Los pacientes pueden esperar volver a las actividades ligeras después de 6-8 semanas y reanudar las actividades pesadas alrededor de 10-12 semanas. La rehabilitación exitosa incluye la extensión activa: ejercicios de flexión pasiva para promover una curación fuerte y exitosa. La rehabilitación temprana puede comenzar a los 3 días después de la operación si se pudo realizar una reparación adecuada.

El tiempo quirúrgico típico para este procedimiento es de alrededor de 30-60 minutos, y se puede realizar bajo sedación o completamente despierto con anestesia local (WALANT). Los beneficios de la técnica WALANT incluyen mayor seguridad y conveniencia, disminución del costo, la capacidad de probar la fuerza y las complicaciones de la reparación, y mostrar al paciente los objetivos funcionales esperados con una rehabilitación postoperatoria adecuada. Las complicaciones de la reparación del tendón incluyen formación de adherencia, contracturas articulares, erupción del tendón, desencadenamiento, cuerda de arco, cuadriga y otras complicaciones comunes después de las intervenciones quirúrgicas. ¹⁷ El riesgo de complicaciones se reduce con la técnica quirúrgica adecuada y el curso de rehabilitación.

La mejor técnica para su uso en las reparaciones del tendón de la zona 2 sigue sin estar clara hasta la fecha. Existe una variación significativa entre el tipo de suturas, el número de hebras, el uso de hebras centrales y periféricas, y el tipo de técnica de sutura de sutura. Debido a las restricciones de fuerza de la necesidad de un movimiento activo temprano del dedo, generalmente se cree que una sutura de cuatro hebras (con una sutura 4-0 o 3-0 no absorbible) es un requisito mínimo. ¹⁸ Muchos cirujanos usan seis, ocho o más suturas trenzadas para aumentar la fuerza de reparación. Se debe tener cuidado para evitar suturas voluminosas y retorcidas, que pueden interferir con el deslizamiento suave del tendón. Tang (2013) destacó que la ventilación parcial de la polea A2 puede ser efectiva para permitir un mayor grado de movimiento del tendón si las otras poleas anulares están intactas y la liberación es inferior a 2 ^cm.18 Un cambio notable en los resultados es la disminución en la tasa de ruptura para las reparaciones del tendón flexor de la zona 2. Una revisión de las tasas de ruptura oscila entre el 0 y el 5% en la última década y media. ¹⁸ Actualmente se están llevando a cabo investigaciones adicionales sobre el uso óptimo de todos estos factores sobre la base de estudios clínicos in vivo en humanos.

No se necesita equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores desean agradecer al personal de la sala de operaciones por su ayuda en la realización de este video.