Beugesehnenreparatur für eine FDP-Sehnenverletzung der Zone 2

In diesem Fall handelt es sich um eine Beugesehnenreparatur der Zone 2 für eine Beugesehnenverletzung in einem kleinen Finger. Der behandelnde Chirurg präsentiert eine Reparatur mit einer 4-0 Ethibond-Naht mit einem modifizierten Kesslerstich, die zu einer 8-Kern-Strangreparatur führte. Das Verfahren wurde unter hellwacher Lokalanästhesie ohne Tourniquet (WALANT) durchgeführt, das es dem Chirurgen unter anderem ermöglicht, die Reparatur zu testen und die Erwartungen an den Patienten nach der Rehabilitation festzulegen. Der Eingriff beginnt mit einem Brunner-Schnitt und wird mit einer 5-0-Chromnaht in horizontaler Matratzenmanier verschlossen. Nach dem Verschluss wurde eine dorsale Verlängerungsblockputzschiene aufgetragen. Die Indikation für diese Operation bestand darin, die kleine Fingerbeugung am distalen Interphalangealgelenk (DIP) wiederherzustellen. Zu den Fingerbeugesehnen gehören der Flexor digitorum superficialis (FDS) und der Flexor digitorum profundis (FDP). Häufige Ursachen für Verletzungen der Beugesehne der Zone 2 sind oberflächliche und tiefe Platzwunden am Volaraspekt der Hand, Quetschverletzungen und Sägeblattschnitte. Eine frühzeitige chirurgische Reparatur ist die endgültige Behandlung für mehr als 60% Sehnenruptur. Postoperativ durchlaufen die Patienten eine aktive Extension – passive Flexion, um ein funktionelles Gleiten der Sehne zu erreichen. Die Patienten können erwarten, nach 6-8 Wochen zu leichten Aktivitäten zurückzukehren und schwere Aktivitäten nach etwa 10-12 Wochen wieder aufzunehmen.

Beugesehnenverletzungen umfassen ein Trauma der Flexor digitorum superficialis (FDS), Flexor digitorum profundis (FDP) oder Flexor pollicis longus (FPL) Sehnen. Verletzungen dieser Sehnen gelten mit einer Inzidenz von 4,83 pro 100.000 Personen im Jahr 2018 als selten.1 Beugesehnenverletzungen werden in erster Linie durch die von Kleinert und Verdan zuerst beschriebene Verletzungsstelle in fünf spezifischen Zonen beschrieben. ^{1, 2}

Zone 1: Region vom FDS-Einsetzen zur FDP-Sehne.

Zone 2: Der proximale Aspekt der A1-Riemenscheibe zum FDS-Insertion.

Zone 3: Distaler Queraspekt des Karpalbandes zur A1-Riemenscheibe.

Zone 4: Der Karpaltunnel.

Zone 5: Proximale Grenze des transversalen Karpalbandes zum musculotendinösen Übergang im proximalen Unterarm.

Beugesehnenverletzungen führen häufig dazu, dass die Finger in der Hand nicht gebeugt werden können, was eine chirurgische Reparatur erforderlich macht, vorzugsweise innerhalb von zehn Tagen nach der Verletzung. ³ 

Die Patienten zeigen häufig einen Verlust der aktiven Flexion des distalen interphalangealen (DIP) oder proximalen Interphalangealgelenks (PIP) in der betroffenen Ziffer mit vollständigen Tränen. Die Kenntnis des Mechanismus oder der Verletzung (sauberes oder schmutziges Messer) kann helfen, Entscheidungen zu treffen, die sich auf die periale und postoperative Versorgung auswirken. ⁴

Der rechte kleine Finger des Patienten ruht in Verlängerung. Dieser Patient präsentiert sich mit einer veränderten Kaskade und einer Unfähigkeit, DIP mit intakter PIP-Flexion zu biegen. Passives ROM intakt. Eine 2-cm-Platzwunde an der volaren Basis des Metacarpophalangealgelenks (MCP), die mit Naht verschlossen wurde. Neurovaskulär intakt in allen Fingern sowie an Hand und Handgelenk.

Röntgenaufnahmen können angefertigt werden, um eine damit verbundene Fraktur auszuschließen. Ein Ultraschall kann verwendet werden, um vermutete Platzwunden zu beurteilen.

Ohne einen sofortigen chirurgischen Eingriff zur Reparatur einer Beugesehnenruptur ist eine Heilung durch primäre Sehnenreparatur aufgrund von proximaler Sehnenendschwellung, Sehnenkontraktion und Muskelfibrose möglicherweise nicht mehr möglich. Wenn kein Eingriff durchgeführt wird, kann der Patient aufgrund der Entwicklung von Narbengewebe und des Rückzugs der Sehne in der Nähe eine Abnahme der Fingerbeugekraft und des ROM erfahren. ⁵ Dies gilt insbesondere für Verletzungen der Zone 2, bei denen das Vorhandensein mehrerer Riemenscheiben und dazwischenliegender Sehnen die freie Bewegung der Sehne beeinträchtigt. ⁶ 

Die Behandlungsmöglichkeiten variieren erheblich, wenn partielle und vollständige Sehnenrupturen behandelt werden. Eine 1995 durchgeführte Umfrage ergab, dass 75% der befragten Handchirurgen Teilsehnenrisse von mehr als 50% der Sehne reparieren würden. ⁷ Neuere Studien zeigen, dass der Cutoff auf 60% gestiegen ist. ⁴ Der Behandlungsstandard für eine vollständige Sehnenruptur ist jedoch – wie in diesem Fall – die chirurgische Reparatur. Der Zeitplan für die Reparatur wird diskutiert; Es besteht jedoch Einigkeit darüber, dass je früher die Reparatur, desto besser das Ergebnis. Die postoperative Rehabilitation umfasst eine aktive Streckung – passive Flexion, um Funktion und Gleiten zu erreichen und gleichzeitig einen Riss der Sehnen zu vermeiden. ⁸

Es gibt eine Vielzahl von Techniken für Chirurgen, um die Sehne zu reparieren; Die Sehnenreparatur ist jedoch ein Begleiter von Kern- und peripheren Nähten, die beide zur Festigkeit der Reparatur beitragen. Studien haben gezeigt, dass die Stärke der Sehnenreparatur proportional zur Anzahl der Nähte ist, die die Reparaturstelle kreuzen. ^{9, 10} Die Wahl des Nahtmaterials für die Sehnenreparatur ist sehr variabel und hängt von den Vorlieben und individuellen Erfahrungen des Chirurgen ab. ¹¹ Neuere Studien beleuchten auch das Konzept, dass bei einer starken Kernnaht ein Mangel an peripheren Nähten keine postoperative Ruptur der Sehnenreparatur verursachte. ¹² 

In diesem Fall wurde eine chirurgische Sehnenreparatur durchgeführt, um die Beugefunktion über das DIP-Gelenk zu etablieren. Die Reparatur wurde mit einer 4-0 Ethibond-Naht mit einem modifizierten Kessler-Stich durchgeführt, was zu einer 2-adrigen Strangreparatur führte. Idealerweise wird eine 4- oder 6-Stand-Reparatur verwendet; Daher werden zusätzliche Nähte platziert, um die Reparaturstelle zu erweitern, was zu einer 8-Kern-Strangreparatur mit einem epitendinösen Stich führt.

Die primäre Reparatur der Sehne ist bei schweren Verletzungen des multiplen Gewebes der Finger, wenn die Wunden schmutzig oder kontaminiert sind oder wenn Hautverlust über dem Beugesystem aufgetreten ist, kontraindiziert. ¹³

Dieser Fall stellt eine Sehnenverletzungsreparatur der Zone 2 dar, bei der die FDP-Sehne nach einem vollständigen Riss wieder befestigt wird. Die Ergebnisse für die Reparatur von Sehnenverletzungen variieren signifikant je nach Mechanismus der Verletzung. Die Ergebnisse sind schlechter bei begleitenden Frakturen, Nervenverletzungen, kontaminierten Wunden, Quetschverletzungen und Verletzungen, die mit Reißmechanismen wie einer Säge oder Drehbank auftreten. ^13-16 Die Patienten können erwarten, nach 6-8 Wochen zu leichten Aktivitäten zurückzukehren und schwere Aktivitäten nach etwa 10-12 Wochen wieder aufzunehmen. Erfolgreiche Rehabilitation beinhaltet aktive Extension - passive Flexionsübungen, um eine starke und erfolgreiche Heilung zu fördern. Die frühzeitige Rehabilitation kann 3 Tage nach der Operation beginnen, wenn eine angemessene Reparatur durchgeführt werden konnte.

Die typische Operationszeit für diesen Eingriff beträgt etwa 30-60 Minuten und kann unter Sedierung oder hellwach mit Lokalanästhetikum (WALANT) durchgeführt werden. Zu den Vorteilen der WALANT-Technik gehören erhöhte Sicherheit und Komfort, geringere Kosten, die Fähigkeit, die Festigkeit und Reparaturkomplikationen zu testen und dem Patienten die erwarteten funktionellen Ziele mit einer angemessenen postoperativen Rehabilitation zu zeigen. Komplikationen der Sehnenreparatur umfassen Adhäsionsbildung, Gelenkkontrakturen, Sehnenruptur, Triggerung, Bogensehnen, Quadriga und andere häufige Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen. ¹⁷ Das Risiko von Komplikationen wird durch die richtige Operationstechnik und den Rehabilitationskurs gesenkt.

Die beste Technik für den Einsatz bei Sehnenreparaturen der Zone 2 ist bis heute unklar. Es gibt signifikante Unterschiede zwischen der Art der Nähte, der Anzahl der Stränge, der Verwendung von Kern- und peripheren Strängen und der Art der Nahtnahttechnik. Aufgrund der Kraftbeschränkungen der Notwendigkeit einer frühen aktiven Bewegung des Fingers wird allgemein angenommen, dass eine viersträngige Kernnaht (mit einer 4-0 oder 3-0 nicht resorbierbaren Naht) eine Mindestanforderung ist. ¹⁸ Viele Chirurgen verwenden sechs, acht oder mehr gestrandete Nähte, um die Reparaturfestigkeit zu erhöhen. Es sollte darauf geachtet werden, sperrige und verdrehte Nähte zu vermeiden, die das reibungslose Gleiten der Sehne beeinträchtigen können. Tang (2013) skizzierte, dass eine teilweise Entlüftung der A2-Riemenscheibe wirksam sein kann, um ein höheres Maß an Sehnenbewegung zu ermöglichen, wenn die anderen ringförmigen Riemenscheiben intakt sind und die Freigabe weniger als 2 cm ^beträgt.18 Eine bemerkenswerte Veränderung der Ergebnisse ist die Abnahme der Bruchrate für Reparaturen von Beugesehnen der Zone 2. Eine Überprüfung der Bruchraten reicht von 0-5% in den letzten anderthalb Jahrzehnten. ¹⁸ Weitere Forschungen zur optimalen Nutzung all dieser Faktoren werden derzeit auf der Grundlage klinischer In-vivo-Humanstudien durchgeführt.

Es ist keine spezielle Ausrüstung erforderlich.

Nichts zu enthüllen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren danken dem OP-Personal für ihre Hilfe bei der Erstellung dieses Videos.