腹疝的机器人eTEP后直肌铆道修复术

腹侧和切口疝的微创修复在过去几年中迅速改善，主要是由于引入了新的机器人技术。随着机器人扩展视图完全腹膜外修复（eTEP）的引入，它结合了腹腔镜和开放手术的最佳方面，而没有两者的缺点，现在可以最大限度地减少进入腹腔。通过机器人eTEP后直疝修复术，机器人端口直接放置在后直肌空间中。使用交叉技术，后直肌间隙与腹膜的腹膜前桥相结合。缺陷被机器人关闭，网格被放置在后直肌空间内。在这里，我们介绍了一名63岁女性中上中线原发性腹疝的机器人eTEP后直肌Rives-Stoppa修复。

这是一名患有高血压、哮喘和双相情感障碍的 63 岁女性，患有中上线原发性腹疝。她的既往手术史对于扁桃体切除术、输卵管结扎术和通过右下腹切口进行开放性阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎具有重要意义。她没有通过疝气部位做任何切口。她身高 5 英尺 5 英寸，BMI 为 32 公斤/米²。疝气部分嵌顿，对患者造成明显疼痛。体格检查发现患者有一个大疝囊，其中含有部分可复位但大部分嵌顿。

在切口疝和较大的腹疝手术之前，特别是在计划使用机器人伸展全腹膜外 （eTEP） 技术时，应进行无静脉造影剂的腹部/骨盆 CT。回顾CT图像不仅是为了评估疝气的形态，也是为了检测可能需要更广泛手术的隐匿性疝气，测量直肌宽度以确保后直肌eTEP通路是可能的，并确定是否需要腹横肌释放（TAR）成分分离。了解这些变量进一步有助于外科医生适当地调整手术室时间表。

在这种情况下，没有造影剂的腹部/骨盆CT显示中线筋膜缺损，宽6厘米，长5厘米，包含横结肠（图1和图2）。还可见隐匿性含脂肪小脐疝。缺陷的总尺寸为 6 厘米 x 8 厘米。其他偶然发现包括几种良性肝囊肿和肝血管瘤。

图1.术前CT扫描 - 矢状切片图2. 术前CT扫描 - 横断面                               

有多种选择可以修复该患者的大腹疝和小脐疝。基于多项研究，建议使用网片以降低大于2cm的疝气的复发率.¹ 因此，对于患有6cm宽疝气缺损的患者，建议使用补片。在这种清洁的情况下，永久性合成网将是最经济和实用的选择。该网片可以放置在腹壁内的多个位置：腹膜内、腹膜前、后直肌和嵌体。

在传统的腹腔镜方法中，涂层网片通常放置在腹膜内（衬垫）位置（IPOM）。腹腔镜IPOM方法的优点包括小切口和实现良好网状重叠的能力。^{2， 3} 缺点包括经筋膜缝合和穿透性固定钉引起的疼痛，难以闭合筋膜缺损，以及需要将网片腹膜内贴在肠道上。 ⁴ 在腹腔镜方法中，由于开发腹膜外间隙的技术挑战，通常不会将网片放置在腹膜外。

通过开放手术，可以将补片放置在腹膜内位置、肌肉后位置或嵌体位置。开放式方法具有优势，原因如下：能够闭合大多数筋膜缺陷，能够使用具有成本效益的无涂层网，不需要昂贵的设备，并且不需要特定的专业知识。肌后入路很受欢迎，因为网状物对直肌的结合极好，后直肌间隙没有粘连，复发率低。开放手术的主要缺点是大切口具有较高的手术部位感染（SSI）和手术部位发生率（SSO）。

机器人eTEP腹疝修复术的引入有望结合腹腔镜和开放手术的最佳方面，而不会损害任何一种技术。通过机器人eTEP后直疝修复术，机器人端口直接放置在后直肌空间中。使用交叉技术，后直肌间隙与腹膜的腹膜前桥相结合。缺陷被机器人关闭，网格被放置在后直肌空间内。

凭借精密机器人仪器的技术能力和手术外科医生在舒适的坐姿下执行手术的能力，大缺陷可以比腹腔镜检查更容易闭合，与开放手术没有什么不同，但切口要小得多。 此外，eTEP利用熟悉的肌肉后空间放置一大块无涂层网，以实现出色的重叠。在这些情况下，我们首选中等重量的大孔聚丙烯网（~50 g/m²）。这些网格具有较大的孔隙以减少疤痕板的形成，但具有足够的球爆破强度以进行大缺陷加固。如果需要更多空间或需要释放张力，可以通过TAR以微创方式进行组分分离。

机器人eTEP后直疝修补术具有广泛的适应症。对于大多数切口疝，这是一种可重复的技术。典型的中线或中线外切口疝患者是 eTEP 的常见候选者。切口疝修补术的常见禁忌证（并非 eTEP 所特有的）包括活动吸烟状态、糖尿病控制不佳（即 HbA1C > 7.5）、营养不良和 BMI > 40 kg/m²。^5、6 我们专门用于机器人eTEP后直肌修复的一些禁忌症包括直肌宽度小于5厘米，患者身高小于5英尺，以及先前侵犯后直肌间隙（例如，以前的Rives-Stoppa修复）。 由于 eTEP 涉及切割后直肌鞘（腹壁的组成部分分离），因此对于可能因后直肌鞘分裂而出现功能缺陷的患者，我们避免使用 eEP。例如，运动员和劳动者可能会注意到，如果后直肌鞘分开，腹部核心力量和功能会丧失。

总之，在后直肌间隙中具有出色网状重叠的闭合大缺损的能力、该技术的可重复性、在手术过程中添加单侧或双侧 TAR 的灵活性、低停留时间和最小的伤口并发症使机器人 eTEP 后直肠疝修补技术成为我们切口疝修补的首选程序。

定位

将患者置于仰卧位。端口放置侧面的臂被塞入。这允许外科医生和助手在初始端口放置期间站在同一侧。另一只手臂可以不收起。我们更喜欢通过左直肌的入口，这就是患者左臂被收起的原因。与其他机器人疝气修复技术不同，床不需要倾斜或弯曲。

准备

根据需要剃光整个腹部，然后以通常的无菌方式准备和覆盖。准备工作应充分进行侧腹，以便进行双侧腹横平面 （TAP） 阻滞。

开始之前

准备好腹部后，对腹壁进行超声检查。超声用于识别同侧半月线，以确保端口位于半月线的内侧。一旦通过超声波识别出半月线，就会用皮肤标记画一条线，在外部标记该标志，以便以后在光学进入期间进行识别。还识别和标记了对侧白线。此标记在以后的交叉中很有用。在交叉过程中，通常很难在内部识别白线，这可能导致对白线的意外伤害。如果外科医生在交叉过程中将白肌线误认为是后直肌鞘，并切开了白直肌线，则会产生不需要的医源性疝气。通过在对侧白线上留下外部标记，床边助手可以通过腹壁上的线标记插入针头，直到外科医生可以看到针的内部，从而为外科医生提供白线位置的视觉效果。

一旦识别并标记了同侧半月线和对侧白线，应进行双侧TAP阻滞。使用回声针和由20mlExparel，30ml 0.25%Marcaine和30ml盐水组成的Exparel溶液进行TAP阻滞。将20ml该溶液注射到半月线外侧的内斜肌和横腹肌之间的每个TAP平面中。

超声波和TAP模块完成后，eTEP操作开始。

港口布局规划和理念

对于大多数机器人eTEP切口疝修补术，我们更喜欢将端口放置在半月线的内侧，以垂直方式排列。这是一种非常灵活的通用端口放置策略，因为它允许进入从剑突到耻骨的整个中线腹壁。在 CT 扫描中未发现的其他切口疝或隐匿性原发性中线疝并不少见。允许意外扩展夹层空间的端口放置策略对于正确解决隐匿性疝气至关重要。这种端口放置的灵活性还允许外科医生固定非常长的中线疝气，而无需额外的端口或重新对接机器人。上腹部或下腹部端口的放置阻碍了外科医生到达中线某些区域的能力，这导致需要额外的端口并重新对接机器人，或者存在解剖不充分且网格重叠不足的风险。此外，机器人eTEP切口疝修补术是一项技术上具有挑战性的手术，学习曲线陡峭。使用一致但灵活的端口放置策略可以让外科医生更快地克服学习曲线。

端口放置

我们倾向于在左上腹进入肋缘下方约2指宽处，在半月线内侧1cm处（如先前超声检查发现的那样）。通过皮肤做一个8毫米的水平切口。此时不注射局部麻醉剂，因为麻醉剂可以进入闭孔端口并模糊组织的可视化。应用医学Kii Fios穿刺器带有0度5毫米腹腔镜，用于通过组织扩张。该特定端口的优点是能够在示波器和闭孔仍在端口中时充气。使用来回扭转运动，端口被缓慢地推入皮下组织。接下来，白色前筋膜将被扩张，红色的直肌将被进入。当注意到闭孔的尖端在后直肌间隙时，扩张和推力暂时停止。在 15 mmHg 时开始高流量吹气。此时外科医生应该耐心等待，并观察CO₂ 缓慢扩张后直肌空间。后直肌鞘将被CO₂ 吹气缓慢推离直肌。一旦 CO₂ 吹气产生足够的空间，就小心地将端口和闭孔推入尾部方向的后直肌间隙。接下来，使用左右扫荡运动将所有纤维乳晕组织从后直肌鞘中抬起。目标是将闭孔器保持在平面内直接在后直肌鞘上。该解剖平面将防止上腹部血管和主要神经血管束的损伤。应开发足够的后直肌空间，以允许在第一端口尾部放置 7 cm 的第二端口。第二个端口应该是 8 毫米机器人端口。插入该端口尽可能侧向至关重要，因为内窥镜将通过该端口插入，并且外科医生希望内窥镜尽可能远离白线。一旦插入第二个端口，就可以使用具有能量的仪器来开发后直肌空间的其余部分。第三个端口插入左下腹，距相机端口约7厘米尾部。最后，将最初的 5 毫米端口放大到第三个机器人端口。

在初次进入或插入端口时，应格外小心，避免穿透后直肌鞘和腹膜。如果在任何时候侵犯后直肌鞘和腹膜，CO₂ 将逸出到腹腔。当压力均衡时，可能没有足够的逆直工作空间来插入端口。为了重新建立足够的工作空间，需要在对侧腹腔中插入一个 5 毫米的端口以疏通腹膜腔。

机器人现在可以对接了。机器人应以45度角朝床驱动，以方便对接，并为助手在患者和机器人之间工作留出空间。此时可以使用达芬奇Xi机器人进行自动定位。但是，手动定位是首选，因为eTEP不是机器人中的编程设置。手动对接涉及手动旋转吊杆，直到相机端口上的绿色十字准线与目标解剖结构对齐（即疝气中部）。然后降低或抬起动臂，以确保臂有足够的垂直游隙，以便在操作过程中根据需要缩回或伸展。左手乐器通常是开窗双极或强制双极抓握器。右手乐器是单极弯曲剪刀。使用 30 度示波器。

解剖

第 1 阶段（同侧后直肌夹层）

当机器人手术开始时，外科医生应继续解剖同侧后直肌间隙，并从后直肌鞘上清除剩余的纤维乳晕组织。这将允许明确识别白线，以避免在交叉过程中伤害这一重要结构。此外，此时通常仍然包含CO₂ ，这使外科医生可以更轻松地解剖空间。此外，下上腹部血管受伤的风险将降低。要开发的后直肌空间的大小取决于需要放置的网格的大小。

第 2 阶段（腹膜前间隙的交叉和解剖）

一旦同侧后直肌间隙被清除，就可以开始交叉。优选上腹部交叉，其中镰状腹膜前脂肪通常丰富。交叉开始于切开后直肌鞘，距离白线约1厘米。后直肌鞘切得不要太靠近白线，以免白线变弱或损伤，从而导致医源性疝气。

在开始交叉时不应使用烧灼，以防后直肌鞘的另一侧有肠。一旦腹膜前脂肪可见，烧灼可以更自由但明智地使用。后直肌鞘切口应继续在头颅和尾部。腹膜前脂肪应从中线切除。当遇到疝囊时，应复位整个疝囊。此时，通常会意外切开疝囊或腹膜并进入腹腔。这不应被视为失败。它使手术外科医生有机会查看腹腔内并确定疝囊的内容物。如果注意到广泛的粘连，这是一个完全进入腹腔并裂解粘连的机会，以使囊取出更安全。有时，囊会很容易缩小，从而消除了广泛粘附松解的需要。一旦腹膜前间隙发育且疝囊缩小，即可进入右后直肌间隙。

第 3 阶段（进入对侧后直肌间隙）

如果可能，对侧后直肌间隙从弓形线进入。更容易识别后直肌鞘非常衰减的弓形线下方的直肌。如果入口不在弓形线附近，并且白线的确切位置不明显，则要求床边助理通过超声标记的白线插入针头，以方便识别腹部内的白线。这种操作将帮助外科医生避免无意中切开白线内侧并导致医源性中线疝气。

就像在同侧一样，后直肌鞘应在白线外侧切开约1厘米。分割的后直肌鞘量应反映同侧。 一旦后直肌鞘被分割，后直肌鞘就与直肌分离。纤维乳晕后组织应再次从后直肌鞘上抬起，以避免损伤上腹部下血管和神经血管束。

重建

如果腹膜中有任何大于5毫米的小缺陷，应用八字形3-0 Vicryl缝合线闭合。如果缺陷很大，则使用3-0可吸收的倒刺缝合线以运行方式进行修复。不建议在没有组件分离的情况下重新逼近后直肌鞘，因为会有太大的张力。这种张力可导致术后缝合线中断和顶内疝。

有多种操作，除了进行成分分离之外，可用于募集组织以关闭后部的较大间隙。第一种涉及在镰状头或膀胱尾部进入耻骨后间隙进行进一步的腹膜动员。还可以调动对侧腹股沟的腹膜，类似于在TAPP腹股沟疝修补术中进行的夹层。作者经常使用这些操作，因为使用天然组织，不需要分离成分，并且几乎不需要额外的时间。如果这些简单的操作不够，可以从其原生位置募集疝囊或假囊来修补缺损。 这将是一次免费的组织转移。 同样，如果作者预计在 2 期夹层期间会出现较大的后间隙，则作者会募集疝囊并将其拴在对侧腹膜或后直肌鞘上。其他贴片包括使用坚固的网膜作为贴片，以防止网状物接触肠道。涂层网格也可以用作镶嵌贴片。然而，这种涂层网片不能取代用于疝气修复的通常的肌肉后网片。

通过用 0 长可吸收倒刺缝线重新逼近白线来修复前缺损。对于大多数大于几厘米的缺陷，我们使用一种类似于用一条或多条 18 英寸缝合线绑紧身胸衣的缝合技术。如视频所示，我们在缝合线前进时不收紧。一旦大部分缝合线用完，我们回到缝合线的起点，开始拉紧缝合线以缓慢闭合缺陷。沿着较长的缺损分布张力可以更容易地闭合较宽的缺损，而不会破坏缝合线或撕裂组织。闭合缺陷后，倒刺缝合线至少向后推两次以锁定缝合线。

网孔

当前后缺损闭合时，插入网片。我们经常使用中等重量的大孔聚丙烯网。地板尺寸在中线进行一次颅尾测量，在最宽的水平上进行一次横向测量。然后将网格修剪成这些尺寸的椭圆形。如果未执行 TAR，网格的宽度通常小于 20 厘米。在这种情况下，使用17厘米宽的网格。网格应填充从半月线到半月线的空间。对于大多数疝气，这个宽度应该提供大量的侧网重叠。对于大多数疝气，网片应与颅尾方向重叠至少 5 cm。在这种情况下，聚集疝气缺损长17厘米，网状物长28厘米，在颅骨和尾部方向上都有约5厘米的重叠。

网片通常不会缝合到位，因为后直肌空间是一个密闭空间，网片不应移动太多。此外，大孔聚丙烯网应该相当迅速地整合到后直肌空间中。

如果未进行双侧 TAR，则常规使用引流管。

行动结束

后直肌空间在直接可视化下进行解散，以确保网格不会过度冗余。然后移除机器人仪器，机器人脱离对接。端口将被删除。由于网格覆盖端口位置，因此不需要关闭筋膜。 皮肤只是简单地用间断的皮下4-0 Monocryl缝合线重新近似。涂上皮肤胶。腹部周围放置腹部粘合剂。

微创腹侧和切口疝修补术在过去几年中迅速发展，主要是由于引入了新的机器人技术。通过利用腹腔镜检查和开放手术的优势，而没有与这些传统方法相关的缺点，机器人手术有可能进一步降低复发和并发症发生率，缩短住院时间，并加快手术后的恢复。其他好处包括能够持续闭合筋膜缺损，以微创方式利用肌后间隙，提供出色的网状重叠，并在需要时添加组件分离，而无需更大的切口。随着机器人eTEP后直肌修复的引入，现在也可以最大限度地减少进入腹腔的潜力。

在这种情况下，对于有高血压、哮喘和双相情感障碍病史的 63 岁女性，进行机器人 eTEP 后直肠 Rives-Stoppa 修复术，以修复部分可复位但大部分嵌顿且大于 6 cm 的中线原发性腹疝。由于建议使用网片来减少大于 2 cm 的疝气复发，因此使用 17 cm 宽、28 cm 长、中等重量的大孔聚丙烯网片来覆盖大缺损，并使疝气的颅骨和尾部方向重叠至少 5 cm。该过程完成没有任何并发症。

该患者住了一晚，术后第1天出院。大多数患者可以在同一天或第二天出院，具体取决于疝气的大小。给予患者不受限制的饮食，并鼓励患者立即走动。通过TAP阻滞和微创手术，大多数患者服用泰诺，布洛芬和氢可酮治疗术后疼痛。鼓励他们佩戴活页夹一个月。允许患者在术后第 2 天淋浴，并要求至少一个月内避免剧烈活动。患者通常在手术后两周就诊。如果患者情况良好，则在手术后约两个月，六个月和一年就诊。一年后，预计将无限期地每年进行随访。

• 便携式超声设备
• 应用医疗Kii Fios穿刺器，带0度5毫米腹腔镜
• 达芬奇席机器人
• 中等重量、微孔聚丙烯网

• 直观外科 – 顾问、课程讲师
• BD – 顾问团顾问
• 美敦力 - 顾问

本视频文章中提到的患者杰奎琳·布鲁伊特（Jacqueline Blueitt）已知情同意被拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。布鲁伊特女士要求酌情提及她的名字。

作者要感谢杰奎琳·布鲁伊特女士为改善医学教育所做的贡献。