腹疝的机器人eTEP后直肌铆道修复术

第一章

你好，我是刘玲珑。我是加利福尼亚州奥克兰的一名外科医生，我在一个名为Epic Care的小组工作，目前在奥克兰的Alta Bates Summit医疗中心工作。我们有三个Xi机器人，我们是Intuitive 的疝气中心。今天，我们有一个机器人eTEP后直肌，或腹疝的Rives-Stoppa修复术。这名 63 岁女性患有原发性脐上腹疝。缺损宽约5厘米，长约6厘米。她还有一个小的脐疝和约 6 厘米的分离。她在疝气中嵌足了结肠，体格检查无法复位。使用机器人eTEP方法，今天您将看到左侧端口位置，这是我对大多数中线腹侧疝和切口疝的标准端口位置。我们将演示带有光学穿刺器的入口以及在光学进入过程中充气的能力，我将向您展示如何放置端口。在放置端口之前，我们还将进行超声检查以识别同侧的半月线和对侧的白线，我们还将进行TAP阻滞。机器人对接后，我将把操作分为三个阶段。第一阶段是左后直肌解剖和左白线识别。然后第二阶段将通过后直肌鞘交叉进入腹膜前间隙并取下疝囊。然后第三阶段是解剖右后直肌空间，首先将右侧的后直肌鞘分开，进入后直肌间隙，然后将后直肌鞘与直肌分开。之后，我们将关闭后层的任何缺陷，然后重新接近白线以固定腹疝并修复分离。最后，我们将放置网格。通常我使用中等重量的大孔聚丙烯网。我们的目标是在所有方向上至少有 5 厘米的重叠。因此，这种手术满足了大多数现代腹疝原理，即筋膜缺损的闭合，宽网重叠，腹膜外网片与未涂覆的网片 - 大孔，中等重量的网状物放置。然后尽量减少固定，以便尽量减少缝合线和大头针的使用 - 不使用大头钉，这样患者在手术后的疼痛就会减少。所以我做的第一件事是做超声波检查，以识别我进入的一侧的半月线。通常我从病人的左侧进入。我进入左后直肌空间。作为右手外科医生，从右到左或从颅到尾部操作腹腔镜要容易得多。而且在解剖过程中，从颅骨到尾部更容易，因为我的交叉通常发生在上腹部，那里有很多镰状脂肪，而且更容易交叉。所以我使用麻醉用于神经阻滞和血管通路的标准超声探头。我用这个横向探头，还有超声波机。好？

第二章

所以，我做的第一件事就是得到直肌。我首先找到直肌。这是最容易找到的结构，所以我所做的是横向从左到右扫描。当我扫描时，你会看到直肌就在那里，好吗？有直肌。让我们改变深度，变浅。好的，当我扫描那里时，你可以看到直肌在内侧逐渐变细。这就是患者左侧的白线。当我扫描过去时，你可以看到分离，病人的右直肌开始出现在那里。好？那里有一些脂肪。这就是另一个白线。所以你可以看到她有明显的分离。好？这是直肌，我要横向扫描，直到我看到它变细，那里的直肌相当薄，所以要清楚地识别半月线有点困难，但我认为它就在那里。就在那里，好吗？所以我要做一个标记。我要把它居中。我们把它居中。然后在这里，我将在中线做一个标记。我要向下扫描尾部，看看线在哪里......所以半月线实际上在那边。好。让我扫描一下。所以在这个病人身上，她的解剖结构并不容易识别。她的直肌很薄，就在那里。让我们更改幻灯片对比度。是的，好的。只要把它留在那里。我想它会在那里，好吗？现在再次将对比度向上滑动更亮。好，好。所以就在那里，是的。所以我认为她的半月线是这样的。所以再一次，我要看看直肌，保持它居中，它有点 - 所以它在那里变宽，所以它不断出现。所以有她的线性半月亮。她的肋缘就在这里。好？所以我的切入点通常是半月线的内侧一厘米。好吧，这就是我进入后直肌空间的方式。现在我要做一个TAP块，因为我可以可视化侧腹肌肉的所有结构。侧翼。所以，这是横腹。内斜，外斜。所以TAP平面就在横腹和内斜肌之间。这是一个 - 这是一根垃圾针。这是一种Exparel溶液，含有20毫升Exparel，30毫升Marcaine和多少毫升盐水？盐水30。盐水30。这是盐水注射器。当您第一次进入平面时，您希望使用盐水来确保注射进入TAP平面。Exparel 解决方案会产生大量气泡伪影，并且很难确保您处于正确的平面中。因此，一旦我找到我想用超声波探头进入的飞机 - 你按得越紧，就越容易识别飞机。一旦我确切地知道我的探头需要在哪里，我就会在探头上放松一点，然后紧挨着探头。好。你想看到探头进来。所以有我的探针 - 有我的针，好吗？我想看到尖端穿过不同的层 通常有两个爆裂声。这有点深，好吧，所以继续注射一些盐水。所以你可以看到那条白线几乎要裂开了。好？好吧，继续注射Exparel。所以我们要...是的。因此，我们将向该平面注射约20毫升的Exparel。你可以看到，使用Exparel，你也看不到飞机分开。好的，好的。这是20毫升，这个探头就在肋缘和髂嵴之间。所以现在我要去另一边 识别对侧白线， 并标记它，因为有时在交叉过程中， 白线的确切位置不容易识别。一切都是白色的。白直肌线看起来就像后直肌鞘，您可能会无意中切入白肌线而不是后直肌鞘。所以我把线性阿尔巴居中，我在白线上画一条线。我们可以向下扫描，你可以看到那里有一个疝气。我们将保持在疝气线的正上方。所以有她的白线。好的，所以在手术过程中，在手术过程中，我的助手可以直接从这里放一根针，以帮助我识别白线。现在我要在对侧做一个TAP块。同样，肋缘就在这里。髂嵴在那里。我要把我的探头放在那里，好吧。而且 - 通过探头向右走。让我们看看我是否能找到我的针。确保我是正确的。我将更横向一点。这是我的针。你看到我的针在推 - 就在那里，好吗？只是又一个小爆裂声。好的，继续注射盐水。它仍然有一些Exparel在那里。好的，现在我要在TAP中注射20毫升的Exparel。我们开始吧。这将为T9及更低版本提供麻醉。所以在脐部周围和更低处。它不会覆盖上腹部区域，所以 - 我还需要在上腹部区域注射一些局部。所以如果可以的话，有时我会做一个直肌块。好？我会在右侧做一个直肌块，但不会在左侧做，因为当我从左侧进入时，我不希望飞机被 Exparel 解决方案干扰。所以我稍后会注射 Exparel。所以再一次，我找到了 - 找到直肌。我现在要带着针进来，确保我能看到我的针。好的，让我们继续注射一些生理盐水。所以在这里我注射10毫升。所以我向该平面注射了大约 10 毫升。好？好了，好了，出来吧。好了，超声波部分到此为止。

第3章

所以下一步 - 我们将进入左后直肌空间。这是病人的疝气，我要 - 她在这个疝气内有结肠，它大部分是可以复位的。缺陷就在这里。这是原发性腹疝。缺陷的宽度几乎是8厘米。好吗？有一个大囊。所以，再次，这里的肋缘，那里的半月线。我要进入大约一厘米的内侧，好吗？我不使用任何局部麻醉剂开始，只是因为 - 端口 - 有一个洞。所以，我喜欢使用这个端口。它有一个小孔，可以让我在示波器在端口时吹气。所以那里有一个小密封，可以防止CO₂逸出。我可以拥有Raytec吗？所以要确保它很好，很干燥，这样血液就不会进入那个洞。所以我将专注于提示。我想做的是 通过皮下组织扩张，直到我碰到白色的前直肌鞘和直肌。你可以看到我的尖端在背面，在直肌的背侧。现在我要在高流量下充气到 50 mmHg。那么我可以得到吹气吗？是的。你看...所以，系统允许我在示波器进入时吹气，好吗？当它充气时，你会看到后直肌鞘将开始被推开。我在这里慢慢来。我让CO₂ 真正为我进行解剖。这样我就不会意外地将端口穿过后层进入腹腔。我们希望仅在后直肌空间中维持CO₂ 并将其限制在那里。好了，现在我慢慢开车进去。我的目标是如果可能的话，留在后鞘上，抬起所有的纤维乳晕组织。好的，所以我要慢慢来。我将使用从左到右的扫荡动作。好？我想抬起所有的乳晕组织。我的目标是足够横向，以便我可以将第二个端口放入。所以我刚刚突破了 - 很好的一层。她有一个很好的宽阔的后直肌空间，我预测。禁忌症之一是脊柱后直肌空间狭窄的患者。通常当后直肌空间小于6厘米时，在后直肌空间中工作变得更加困难。现在我的端口被卡住了，因为有一个斜面，所以我所做的是将端口旋转360度，直到我把斜面穿过前直肌鞘，现在我更容易走得更远。好？所以，在这里。然后一旦我把端口集中起来，我就可以取出闭孔器，在腹腔镜下进行更多的解剖。好的，所以我尽量保持这种解剖不流血。所以，我的下一个端口应该在6-7厘米之外。我的三个指宽是6厘米，四个大约是8厘米，所以如果我能在这里转一圈，我认为这将是很好的间距。我会带当地去。在这种情况下，脊髓针上的局部麻醉剂是最好的，因为有时有很多组织需要穿越。在那里你可以看到我的针。让这个端口尽可能横向非常重要，因为这是相机要去的地方。这是你的眼睛。所以你越横向，你就会拥有更多的工作空间，好吗？所以这个 - 让这个端口尽可能横向是至关重要的。所以我在我从直肌一直到subq的整个层中注射了一些局部麻醉剂。花时间进入这个端口非常重要。好？因为你可能会不经意间走得太快，太深，穿过后直肌鞘，所以我慢慢来。看着我的 - 在屏幕上寻找我的尖端，只是慢慢施加压力。我真的很想这样做，慢慢来，因为正如你所看到的，当我压缩和推动时，直肌正在接触后直肌鞘，一旦 - 当你感到失去阻力时，你的尖端可能已经穿过后直肌鞘。所以你真的想看到港口进来。好？我使用的另一个技巧是...让我们将吹气压力（设定压力）增加到 20。好。因此，通过增加设定压力，它将在这个空间内产生更密集的 CO₂ 缓冲。所以在那里，压力正在上升。这个空间将更难崩溃。所以你可以看到那里。现在我真的在看着我的港口进来，好吗？你想全程关注这个提示。一旦您的端口进入，您就可以取出闭孔器。好？让我们回到15，拜托。好。然后，让我们清理范围。我会拿一个马里兰州。所以在这一点上你可以拿绿线进行单极烧灼，我拿脚踏板，拜托。把它连接到马里兰州，如果你愿意，你可以使用LigaSure，或者谐波。我有一个简单的马里兰州。这个护套可以帮助我防止仪器的金属与端口的金属接触。好？所以这有助于我覆盖它，因为我们在一个相当小的空间里工作，而且如果我们通过机器人端口，金属经常会接触到金属。橡木？所以，在这里。所以我要做的是用马里兰州来取一些较大的血管，再次，保持这个空间尽可能止血，好吗？让我们打开手术室灯，拜托。好。当我来到这里时...让我们再次清理示波器。所以我认为我有足够的空间，但我只是要创造更多的空间。同样，始终保持在后直肌鞘上。如果有更大的船只，请与马里兰州一起乘坐。好？朱莉，你能把我的刀鞘推到马里兰州吗？是的，好的，好的。好。我只需要足够的空间来容纳我的下一个端口，好吗？有一点...那里有一些血管。好。好？因此，让我们继续放置我的下一个端口。而且我不想花太长时间将端口放入，因为如您所见，CO₂ 仍然以某种方式进入腹膜腔。好？所以在这里你可以看到我的针。这将是我引入下一个港口的好地方。我再次相距 6-7 厘米。好？因此，在此操作中，我们使用三个8-mm机器人端口。8毫米切口。同样，当你进来时，你想慢慢走。确保你看到。哦，让我们再次清理范围。确保你看到闭孔器一直进来。好。而且由于空间小，通常我们从远程中心开始，稍微超出我们想要的地方。好。接下来，我们将在此处升级5-mm端口。我将吹气器移到下端口。好的，所以我应该可以看到上端口。

在我放置上端口之前，我将注射更多的局部麻醉剂。这是我可以执行直肌鞘块的地方，我之前无法执行，因为 Exparel 会 - 让我们看看。好了，这就是我的针。你可以在那里看到它。我们只是要在这里注入Exparel。现在，我们将用Exparel在这里沐浴组织，并希望提供麻醉剂。好的，现在我要用一个机器人端口替换五个。好？好吧。所以你可以看到，我的端口沿着半月线排列，大约一厘米的内侧到半月线。那里有几根血管。我现在可以接受它，因为一旦我把机器人对接起来，我可能很难到达它。同样，马里兰州在这里派上了用场。用单极烧灼术服用这些药物真的很容易，并确保你不会出血太多。您还需要确保相机端口周围的区域是空闲的。这样，当您将机器人示波器带入时，您就不会立即弄脏。好？所以现在我们已经准备好对接了。所以这个病人是仰卧的。我们只是收起胳膊，两只胳膊。或者对不起，左臂，因为我正在这边工作，如果左臂不碍事会更容易，但如您所见，端口相当内侧。因此，当我在圆顶上工作时，仪器的音高撞击手臂时，我们不会遇到问题。在 rTAP 和机器人 iPALM 操作中，您的端口更加横向。当你俯仰时，你会撞到病人的手臂，所以你会想把它吊在床的水平以下。但在这种情况下，我们只是让它正常地藏起来。由于这是较高的疝气，我可以让患者仰卧。如果是下切口疝，我通常会将患者置于特伦德伦堡位置，使膀胱和肠道从骨盆中脱落。

第4章

好了，我们已经准备好对接了，所以我要切换到机器人瞄准镜。我要解开史赛克相机，把它收起来。所以我们要把它设置为左肾，为了提高效率，我确保所有的绳子都在同一侧。哦，另一个很重要的事情是连接一个排烟器，所以这是一个排烟器，因为它的空间很小，我们使用了很多烧灼器，如果你没有排烟器，就很难看清楚。好吧，等一下。我要旋转吊杆。所以我们从病人的左边 腿上来一个角度， 我要这样旋转吊杆，好吗？我的助手将驾驶机器人，直到十字准线与相机端口相遇。就在那里，完美。好？然后她 - 很好，就在那里。我旋转吊杆所做的是按下后面的这个按钮 - 它在臂 4 或 1 上。我将把目标解剖结构 就在这里，疝气， 和相机端口对齐。好？这就是机器人在你进行软件定位时所做的。所以，让我们停靠。所以我喜欢将手臂连接到端口而不是将端口抬起，因为端口几乎不在后直肌空间中，如果你移动端口太多，端口就会从后直肌空间出来，好吗？我在定位方面所做的另一件事是，我确保灰色条在停靠后不会太小或太大。所以你可以看到它在中间，好吗？所以我们今天将使用 1、2 和 3。所以我要放一个...剪取？我右手拿着剪刀。单极弯曲剪刀，上面有绿色绳索。然后，你接下来有什么？相机在中间。相机，不错。这将是一个 30 度的范围。好？然后在这里强制双极。这是双握把乐器，在默认模式下就像一个开窗双极，当我踩下黄色踏板时，它就变成了一个抓手。所以我要做的第一件事就是找到我的下部乐器，下部端口。就是这样。这是一个钝器。因此，当我向上移动头部时，它不太可能穿孔后鞘。我要跟着这只胳膊往那边走去。好的，所以我可以看到我的另一个端口，这意味着我现在可以带着剪刀进来了。好？我们开始了，现在我要打嗝所有的端口。只要我能在同一视野中看到我的两台仪器，我就可以开始。好？另一件事是我要确保手臂之间有一个拳头的宽度。所以这个，我要搬出去一点。好？并确保这里没有碰撞。我想我们现在就可以走了，好吗？我要去手术控制台。

第5章

这是同侧后直肌空间，左后直肌空间。现在下一步是清理后直肌空间，这样我就可以沿着我需要解剖以进行交叉的整个白线长度识别整个白线，所以......所以我正在朝着阿尔巴线努力，好吗？再说一次，我喜欢保持止血，以便能够正确地看到所有的组织平面，好吗？所以有点烧灼。对于你的左手来说，向下推，使组织保持张力，防止剪刀意外穿过白线或后直肌鞘，这一点非常重要。像这样的船只需要分开，因为我们需要在靠近白线的地方交叉。好？所以再说一次，我会继续打扫，直到我们把所有东西都清理干净。这真的很重要，因为如果我现在开始穿越并且我不小心进入腹腔，这个空间将开始塌陷，并且向下到弧形线以下的骨盆会更难。好？所以现在我仍然限制CO₂。因此，如您所见，执行此解剖非常容易，因为CO₂ 也提供了大量缩回。好？所以，再一次...所以 linea alba - 我并不总是寻找它，但如果你确实需要寻找它，它就在那里。您可以看到后直肌鞘与前直肌鞘相交，或者更具体地说，内斜肌的后层与前层相遇。好吧，这就是阿尔巴线。毫无疑问，当我执行此操作时，我的脑海中白线在哪里。因为当你交叉时，你不想不小心割断前直肌鞘，导致医源性疝气。因此，当我向下解剖时，我需要以这种方式移动我的仪器尖端。好？有时力双极会感觉有点长，但你可以利用手腕和关节在这个狭窄的工作空间里操纵。因此，左手按压对于提供良好的曝光，良好的组织张力非常重要，这样您的烧灼就不必被激活太久。所以下上腹部就在那里。你可以看到她那里有一根树枝，那里有一根树枝。这越来越接近半月线。我们要保留所有大的神经血管束。所以那里有一个。所以我要向下移动到骨盆。我希望在这个缺陷下方至少有 8 厘米的重叠。缺陷大约在脐带上。所以我要去脐部以下，好吗？所以在这里你可以看到，我可以在这个位面或在这个位面。通常最好跟随并拥抱后直肌鞘，因为它到达弓形线并衰减。所以我要把它分开，因为它妨碍了我。你可以看到，我可以在这个位面，也就是后直肌空间，或者在这个位面，这也是后直肌空间，但它在这个后直肌脂肪的后面，好吗？这实际上是我乘坐过的同一架飞机，好吗？就在这儿。你可以看到这个平面和这个平面之间的区别。好？这是衰减的后直肌鞘。它很薄，但它就在那里，注意这一点。它几乎不存在，但是在机器人手术中，我们实际上可以将这些层分开，好吗？然后我要清理这里和弧形线以下。所以弧形线就在这附近。还有一条白线。你可以看到这个减弱的后直肌鞘 一直到白线， 如果我切开它，现在我在腹膜前空间，好吗？然后当我穿过时，我只是切开了另一个减弱的后直肌鞘，有些人称之为横筋膜。现在我在对侧后直肌空间，好吗？我将停止对对侧后直肌空间的解剖，因为这实际上是第三阶段，我将在稍后进行。所以我将继续第一阶段，即完成我的同侧后直肌空间解剖，好吗？所以在那里，我可以很好地看到我的白线。好？我要上去，然后，正如我之前提到的，如果可能的话，我想在上腹部交叉。现在切口疝延伸到上腹部，或者腹疝延伸到上腹部，那么我可以越过下部，但镰状脂肪是这个手术的一个很好的伴侣，因为它允许你穿越而不进入腹膜腔。所以我要再得到它...所以在这里，我的剪刀不允许我这样上去。所以我要让我的助手打嗝，好吗？那么朱莉，可以吗？手臂3？是的。打嗝的手臂三出身体。好，好。我也可以使用我的力双极进行大量这种解剖，因为这主要是针对乳晕组织的。所以，你知道，我认为我对半月线在哪里的超声评估有点不准确。所以我的剪刀实际上是在非常内侧插入的。我不知道你是否还记得视频，超声波，有点难以识别半月线。我有点错误地认为有点太内侧而不是太侧，然后在半月线之外。所以没关系，我的剪刀仍然可以做需要做的事情。好吧。所以这是清理同侧后直肌空间并识别整个线。好？这个疝气不是很高，所以我不需要一直到剑突。至少我现在不这么认为。所以我要在这里停止我的解剖。让我们控制出血。好的，你可以在那里看到我的一些探索。

第6章

所以现在我要选择一个地方交叉。一个好的地方通常是离白线一厘米远的地方。所以再一次，线的接缝就在那里。我将在最初进入腹膜前空间时，大约一厘米远 - 所以这将是进入腹膜前空间的第二阶段。我想切开后直肌鞘而不烧灼，因为我不知道后直肌鞘的另一侧是什么。可能是肠子。现在这是原发性腹疝，所以里面有肠子的可能性很低，但你永远不知道，你想永远安全。一旦我切开后直肌鞘，我就会看到脂肪，这是腹膜前脂肪，这很棒。这告诉我，我和肠道之间有一块组织。所以现在我可以更多地使用烧灼术 - 更频繁，但我仍然必须安全。我只是要在腹侧烧灼更多。看到这些小船了吗？我只拿走这些船只，然后切割其余的。通常血管更多地在后直肌鞘的腹侧，好吗？然后一旦我有一个宽阔的窗口，我就可以开始去除腹膜前脂肪，下一步，我想把腹膜前脂肪完全从白线上取下来，这里的白线——你看到了吗？所以上面有一点脂肪。这很好，但你真的想暴露白线的白色纤维。好的，所以在这里我可以用烧灼来拉紧拉链，因为有很好的腹膜前脂肪，我不担心肠道卡在那里。好的，我要拉上一点拉链。现在我不知道我的重叠会有多高，所以我就停在这里，以后，如果我发现我需要更多的头重叠，我总是可以多做一点解剖。这里有一个小疝气。这是中线的隐匿性腹疝。她那里还有另一个。所以这是一个病人，我打算只做腹疝修补术，但我可能不得不修复所有这些小隐匿性疝气，这样她将来就不会再得更多的疝气了。她有一个相当宽的分离，你可以看到她这里有小疝气。所以我很可能不得不把所有这些东西都说出来。再一次，把所有的脂肪都拿下来，这个扫荡的动作真的很有帮助。一旦你进入正确的平面，你就可以扫除所有东西，所有这些乳晕组织都应该被扫掉，那就是——很多时候我们称之为横向。所以在这里我可以看到一些肌肉出现。那是肌肉，横腹。不一定是肌肉，直肌，好吗？所以我要继续打开我的后直肌鞘，再一次，保持大约一厘米的距离，这样——那个血管就在那里，你想烧灼，不允许出血，好吗？再一次，我要 - 如果我不确定，我总是可以把剪刀插入这里，把腹膜推开，创造一点点分离，然后这样做。好？对于原发性疝气，通常有一个很好的疝囊，疝气区域有一个很好的腹膜。因此，另一侧肠道受伤的风险很低。在切口疝气中，你永远不知道是否有囊，所以你总是要非常小心这个交叉。所以再一次，我只是切开离白线约一厘米的后直肌鞘。这样就没有机会伤害白线。这样做的另一个原因是后来当我关闭缺陷并重新逼近白线时，白线可以在直肌前方消失。如果我有这样的后直肌鞘面纱，我会更容易识别白线，并确保我用缝合线有力地咬住，好吗？所以只要一切顺利，我就这样继续下去。有时在切口疝气中，这部分变得具有挑战性，因为你没有太多的囊，或者有疤痕组织，或者这里有潜在的肠道，我会去做更简单的事情，但只要进展顺利，我只会广泛地打开东西。当你有一个很好的宽阔的工作空间时，这总是更容易的，你通过在你面前广泛地打开东西，然后远离自己来实现这一目标。那里有一艘大船，所以我要用双极来接受它。确保我们不会流血。所以我的白线没有很好地识别，所以 - 就在那里，这样我就可以在更内侧移动一点。所以我们几乎通过弧形线到达了该地区。好？即使我越过弓形线，我也会把这个后层当作一个坚固的后直肌鞘。所以我还没有完全达到弧线。很多病人没有一个谨慎的弧形线，好吧，所以只是 - 你看到你应该在的飞机上，只要呆在同一架飞机上，当你向下走向弧形线时，你就不会遇到麻烦。就在那里 - 看，我要留在后直肌鞘后面。就在那里，留在后直肌鞘后面，完成我对后直肌鞘的划分。有一点减弱的后直肌鞘。所以，好吗？所以现在我刚刚完成了后直肌鞘的切口。我要回到腹膜前夹层的地方。再一次，上去把所有这些脂肪都放下来。好？而且 - 这真的让你远离麻烦。有时飞机更深一点，很容易说没有时间，但真的把所有的脂肪都拿下来。这样，当你看到疝气颈，疝囊时，你可以看到它，更容易识别你需要解剖的平面。好？所以有疝气。大小适中的疝气。好？止血，好吗？止血是能够安全进行此操作的关键。再一次，我把所有的脂肪都降下来了。所以在这种情况下，也许我可以完全保持腹膜外，但如果你不确定自己在哪一层，进入腹腔永远不会有什么错，好吗？最安全的做法是打开腹膜，进入腹腔，让气探进入腹腔，看看肠子会不会脱落，好吗？但如果可以的话，我将完全保持腹膜外，除非 - 我们会找出在这种情况下是否可能。好？所以这是她的变质组织中的小疝气，这是我完全预料到的。患者的BMI约为32。好？所以她超重。我想那会被认为是肥胖。当然在疝气修复的合理BMI范围内。所以在这里，我将努力降低这种脂肪。我之前提到过，所以保持脂肪下降。那里可能有另一个疝气，或者可能是弧形线的一部分。保持脂肪下降，保持这种脂肪的前方。我用一点点推动的组合，对吧？我不会用力去破坏任何血管，但我用力去试图分开平面。然后，如果我遇到血管，我会非常简短地将其击倒。好？在这里你可以看到飞机不是那么明显，对吧？所以，你知道，如果我不确定发生了什么，我总是可以回到这个问题，因为很多时候当你回到它时，事情变得更容易识别。但在这种情况下，你知道，我想我还可以通过。所以，在某些时候 - 我们还没有遇到脐带。这可能是脐带区域。随着脐带区域发生很多事情，因为脐内侧韧带，正中脐韧带，对侧内侧脐韧带和韧带都延伸到脐带。我认为这就是这里正在发生的事情。这就是为什么你会得到这种杂乱无章的外观。有很多不同的纤维通过。所以我要慢慢地切入这些。我认为这就是这里的脐带。你知道，如果你不确定，让你的助手按下肚脐。那么朱莉，你能按下肚脐吗？是的。让我们看看这是否是肚脐的区域。我可能是错的。肚脐就在这里。我看看。哦，它实际上就在那里。所以这是在肚脐下方。好的，谢谢。所以我会再次尝试，如果可以的话，把所有的脂肪都压下来。好？所以那里有很多脂肪。我稍后预测 - 所以有弧形线 - 我最终会进入这里，所有这些脂肪都需要出现，好吗？所以这就是我知道我需要去这里的方式。好？现在，这里可能会与所有这些不同的纤维混淆。所以我总是可以回到这个，好吗？让我们继续努力 - 所以有脐带，有她 - 我们在这里修复的疝气，好吗？现在这可能是冒号。这可能是腹膜。很难说它是什么，对吧？我将尝试取下囊，你可以看到我可以处理多层。我要打开，只是切开这个。这有点像我所说的假囊或反囊，然后切入它，看看是否有一个平面，一层想要轻松下降。好？在这里，也许在那边，让我们看看。是的，也许这一层，好吗？所以你可以看到，这让我可以取出疝囊，这可能是腹膜。另一边是结肠或脂肪。所以在这里，我试图在这个组织和疝囊周围的组织之间建立一个距离。好吧，也许还有另一个小疝气。当然，我总是担心另一边有肠子，所以如果我不能在它和疝囊之间建立距离，我就不会使用烧灼术。所以，有了这些东西，我可以用剪刀分开。如果我需要使用烧灼，我会抬起，快速爆发的烧灼。那让我用烧灼术。好？在这里，看起来我坐上了一架漂亮的飞机，整个疝气都会出现。好？在这里，绝对是简单的东西。你知道，如果你幸运的话，对于原发性疝气，你可以找到一个很好的飞机来减少你的疝囊，好吗？我要去这里看看我能不能解剖更多的东西。看起来附近没有任何结肠，所以我可以使用一点烧灼。在这里，也许结肠会在附近。我要抬开，用一点烧灼，好吗？所以，这个结构有很多额外的组织，所以让我在疝囊外解剖。这会让我进入腹腔吗？那可能是 - 那是腹腔，好吗？哪个可以，好吗？如您所见，我在腹腔中，但我的工作空间仍然存在。在eTEP期间，我经常不小心打开腹膜，因为有时你无法分辨它是否是腹膜。这没什么大不了的，好吗？只要另一边的一切都清楚，当我们看组织时没有肠道的证据。好的，很多小疝气，我们必须减少。所以我尽量减少这种情况。所以，这又是腹膜，对吧？所以这是 - 我想留在这一层的另一边，好吗？让我们继续把这些东西拿下来。所以是的，CT真的只是显示了一个疝气。并没有真正捡到这些小疝气。在肥胖患者的原发性腹侧脐疝中，您几乎总是在白线中发现额外的小疝气。因此，请始终准备好修复比您预期的更多问题。所以这有点难打倒。所以我要去这里，做一些更简单的事情。这是脐带，她确实有一个小的脐疝在CT上可见。我要减少这个。请注意，你知道，我真的让事情变得止血。如果我认为会有出血，我会用一点烧灼。这都是脂肪，所以不应该有任何肠道受伤的风险。所以脐带减少了。这可能是一些即将出现的韧带。脐内侧韧带或正中脐带。这些可以划分，实际上需要将它们分开，以便我将脐周空间与下面的空间和上面的空间连接起来。这可能是另一条韧带。所以再一次，我要切断韧带，好吗？如果你不确定，我会去找一些地标，所以看起来它是一个腹膜前的空间。在这里我可以看到这个空间和那个空间连接在一起，所以我应该切开这个组织，好吗？我不知道它到底是什么，但它可能是看起来像疤痕的脐带韧带之一。再说一次，你知道，如果你总是把脂肪压下来，你几乎总是会保持在正确的平面上，好吗？再说一次，你知道，你可以推，但当你推的时候，你不应该打破血管，对吧？你推动暴露平面，暴露血管，然后你使用你的...现在这可能是另一边的腹膜。我不确定，所以让我仔细剖析一下，好吗？所以让我们回去把所有的疝气都拿下来。我喜欢像我提到的那样分阶段工作。第一阶段是同侧后直肌间隙解剖和解剖白线。第二阶段是解剖腹膜前间隙。因此，穿过后直肌鞘进入腹膜前间隙，取出所有腹膜前脂肪和疝囊，然后进入第三阶段，即解剖对侧后直肌间隙。但是，如果我在第二阶段难以识别腹膜前间隙的结构，如果可行，我将开始第三阶段。我可以 - 我知道对侧白线在哪里以及后直肌鞘从哪里开始。这只是在这里取出一堆小疝气。所以这看起来不像腹膜。我认为腹膜在这里。这几乎就像横向材料一样。好？所以我要把这个刮下来。你可以看到，我实际上还有另一层——我可以把它拿下来。所以就在那里，看到了吗？这实际上是在降低横向。所以，如果你的腹膜变得非常薄，你实际上可以跳到另一层，我知道还有另一层，因为有很多这样的波浪形血管，这通常意味着我可以取下另一层。好？是的，这是您在TAP腹疝修复中学到的一项技能。当你做腹膜前夹层时，你学会把这些东西拿下来，以保持你的腹膜移动总线，当你的腹膜很少，腹膜后部非常薄时，这在eTEP中也会派上用场。好？所以这是一个 - 然后双极非常适合这些小血管，因为如果我使用单极，直肌经常跳跃。因此，双极能量使其更容易烧灼而不会使肌肉跳跃。所以在这里，我正在完成对腹膜前脂肪的去除。所以在这里你可以看到解剖结构如何更容易辨别，因为我做了一些不同的事情，回到了它。好？在这里 - 让我们暂时不理会它，好吗？所以这是一个对侧后直肌鞘，白线可能就在那里，好吗？我需要完成取下这个疝囊。所以这把我拴在那里，所以我要把它剪在那里。这里还有这个洞，我以后得记得修好。就在那儿。就在那里，好吗？所以让我们继续取下这个疝囊。让我们看看我们是否有任何简单的事情要做。取下疝囊是一门艺术。而且，通过练习，以及经验，你开始看到你需要划分的平面。疝囊通常有多层。通常，您可以进入一层，可以取出大部分疝囊。她有一个非常大的囊。你可以看到我已经进入了囊外的一架漂亮的飞机，好吗？我只是拿走所有的小皮下附件。有些是泡沫状的，有些是致密的。我想，这就是腹膜。所以我要留在这里，我知道我远离肠道，这就是为什么我可以使用烧灼术。好？我可以看到囊朝那个方向发展，对吧？所以我知道我可以削减这个。有时假囊中有很多血管，所以你也要确保你小心，不要切割较大的血管，这些血管可能会缩回并超出你的视野。我将继续减少这一点。你可以看到有一个疝囊，里面有很多空气。我可能不得不在腹膜上开一个洞，让一些 CO₂ 从腹膜中取出，这样疝囊就可以减少。我要把它弹出来。稍微切开一点，让我们看看是否可以...不够大，我需要修理它，但足够大，可以让 CO₂ 从中取出。看看那薄薄的一层。它只是打不开。开放了吗？不。哇 - 哦，我们开始了。放气气球。好，好。所以让我们完成取下疝囊。所以现在它变得容易多了。所以我的目标再次是还没有进入对侧后直肌空间。只是取下疝囊。所以，我想和这里在同一架飞机上。在这里，我想和这里在同一架飞机上。所以为了找到同一架飞机，也许我现在会取下更多这个，然后从右到左，好吗？所以在这里你可以看到我更容易识别我需要乘坐的飞机，对吧？这样就可以确保我在不侵犯腹膜的情况下取出疝囊。现在在这里，这可能是腹膜看着腹腔，对吧？所以我要在这里，再次剥开乳晕的东西，也就是大多数人所说的横向。好？你可以看到那里没有很多波浪形的血管，这意味着我已经取下了横向血管，好吗？在这里，我要把所有的脂肪都减下来。所以在这里，囊，腹膜，腹膜前脂肪，横筋膜都从后直肌鞘上下来。好？所以最多，你需要从后直肌鞘上解剖腹膜，这样你才能安全地进入后直肌空间。我走得更远了，这没什么大不了的。所以现在我已经完成了第二阶段，好吗？实际上，我还没有完全，因为这里有一些疝气，所以我可以在这里做更多的事情，然后进入第三阶段，即进入后直肌空间，或者只是进入后直肌空间，然后决定在这里解剖多少。既然我已经在看这个领域了，我就在这里多做一点，好吗？所以，再次回到同侧后直肌空间。我要上去阿尔巴线。好吧，所以阿尔巴线就在那里。所以你的抓手，一旦碰到白线，就不能再进一步了，好吗？所以这是识别它的一种方法。这是一堵笔直向上爬的墙， 然后我要打开它， 看看我们能不能找到更多的小隐匿性疝气。如果不再有隐匿性疝气，那么我只需要为我的网状物找到一个好的着陆区。另外，我也可以把分离度调得相当高。我通常不会进行分离，因为它在大多数超重或肥胖患者中基本上是正常的解剖结构。而且，我也认为缝合到变质组织会导致将来出现额外的疝气。因此，你必须用更大的网片覆盖它，而更大的网片会有更多的异物进入体内，并且由于您正在创造一个更大的空间，因此感染问题的风险也更高。我只是要走得更高一点，好吗？所以你可以看到最后一个疝气就在那里。我将把我的网格覆盖到这里，所以这将是非常好的网格重叠。

第7章

所以，我不会在这里交叉，因为作为右撇子从右到左工作具有挑战性。你不会那么高效，也不会那么顺利。所以我喜欢下到弧形线，好吗？这是弧形线。你可以看到从后直肌鞘到衰减物的美丽过渡。我要坐这艘船。[被声音淹没]。所以现在我要把我的左手放进去，撞到白线上，张开我的下巴，然后切开我的下巴。这将使我离白线大约一厘米。所以，我又要撞到白线，张开我的下巴，然后切开。好？你可以看到这是一个非常有效的动作，当我们撞到白线，张开我的下巴，我可以......很多时候，我喜欢拿出我的抓手并重置，因为有时它会进入错误的平面。所以我可能会做一点，把它拿出来，然后重置我的飞机。拥抱后直肌。所以你可以看到这是白线的轻微方向变化。右？或？所以让我们看看抓手想去哪里。抓手想进去。哦，实际上，linea alba就在那里，所以我们仍然在正确的轨道上。再说一次，我要留下大约一厘米的后直肌鞘的面纱，好吗？这将给我很好的组织，很好的购买，当我开始重新接近白线时，用我的针头。所以，这又是第三阶段。因此，我通过在距离白线1厘米处切开后直肌鞘来打开对侧后直肌空间。它可以是2厘米，可以是3厘米，但1厘米似乎是一个很好的地方 - 切开后直肌鞘的好地方。为了反映我在另一侧所做的，我将进入患者左侧的后直肌鞘。我离我大约一厘米远，所以我不妨把它留在这里一厘米远，为了对称。而且你要确保在打开它之前，你确切地知道白线在哪里。所以在这里，由于某种原因，它有点卡住了。我不确定我能不能...这可能是...这。。。是的，它有点卡在那里。所以我就横向上升一点。回来。现在，看起来她的白线在那里，但由于某种原因，有一点疤痕。所以，无妨，我可以去这里，好吗？只是为了确保也许出于某种原因，她的中线阿尔巴已经来到这里，所以......那大概就是直肌的肌腱铭文，给人以经典的六块腹肌。水平缩进。所以再一次，然后回到 - 切割后直肌鞘。距离阿尔巴线约一厘米。你可以看到，我真的没有使用剪刀的切割功能。我只是把剪刀当作热刀片。我只是在用coag，好吗？所以，这两个解剖几乎处于同一水平。接下来，我将取后直肌鞘并将其与直肌分开。再一次，就像我第一次进入时的同侧一样，我想拥抱后直肌鞘。而这些挡路的小船——把它分开。我喜欢把它抱起来，只用烧灼，但你也可以去它，也只是烧灼它，这很好。好？而且，让我们往下走 30 点。更好地观察这个空间。再一次，我要拥抱后直肌鞘。当然，你不想在这里烧太多，以防有肠子粘在后直肌鞘上，在这里你可以看到我注射的Exparel溶液。希望它能沐浴肋间神经。这是一艘很小的容器，所以可以拿走。但是当你变得更侧向时，你会看到更大的神经血管束，你肯定想要保留，特别是在这样的情况下，我不需要巨大的重叠，所以我不需要一直到半月线。所以再一次，只要摇篮这个。所以，我的目标是保持所有的纤维乳晕组织。如果有任何出血，您可以使用双相。您可以看到此空间中的气动如何帮助您识别乳晕平面。重力也有很大帮助，对吧？同样，我总是想留在后直肌鞘上。尽量不要在那里留下太多脂肪。有时你可以推动。推有时压迫组织并使您离开飞机。这也是 - 在某些患者中，您只需推动一下，整个事情就会打开。好？所以这里有很多Exparel，给这些神经血管束洗澡。那里有神经。好？现在，如果有一个外观 - 在半月线，就在那里。那里有一条缝。看到那里的接缝了吗？这就是内斜的内层和内斜的后层与 - 分离或与顶端分离的地方内斜侧侧。好？这就是半月线的分界线。如果我在做TAR技术，我肯定会想看到那个接缝，这样我就不会不小心切入内斜肌的前层，但在这种情况下，我们不会做TAR的。好吧，所以，我要继续解剖，越过弧形线，你可以看到我在这里呆在同一个平面上，如果我需要做一个自下而上的TAR解剖，这对我有帮助，对吧？这是后直肌鞘，但只是减弱了。好？你可以看到这很远。后直肌鞘减弱。所以这个平面，就像在弧形线上方解剖一样。好？让我们也拿这艘船。这样我们就可以得到良好的宽网格重叠。好？

第8章

所以我完成了解剖。看，那是疝囊。好？这都是疝囊。我们要抬头看看。你可以看到瑞士奶酪的缺陷。这就是脐带。这是主要缺陷。几个瑞士奶酪缺陷。一二三。所以我们要说一、二、三、四、五、六。然后是较小的疝气。七、八、九。至少有九个小疝气，也许是另一个 - 另一个像其他几个一样，我不会数，好吗？

第9章

所以，现在我可以关闭前筋膜或后筋膜，或后腹膜缺损。我将首先关闭它，因为我想找到它以防出血，并且它被掩盖了。所以，现在我要清理范围。我将得到 3-0 V-Loc 180。让我们把它做成六英寸。我拿出剪刀，给了我一把针刀。让我们打嗝所有端口，让远程中心进入正确的位置，所以让我们打嗝所有三个端口。好？在？是的，向内。太好了，三个如此。好。再远一点。好的，现在按下端口离合器，只是为了放松紧张。好，现在好了 - 把范围推进去。好。然后是 - 好，然后是力双极。好的，那很好。好的，现在我们可以清理瞄准镜并取出剪刀。它出来了。我挖的那个小洞在哪里？看到我开的那个小洞。哇，洞已经自我修复了。所以我要...双极第一？是的。所以尺子从中间切成两半。那是你的V-Loc。好。3-0 六英寸。谢谢。然后是针刀。下一步 - 我将关闭我创建的腹膜孔。然后我们将关闭前筋膜。所以你可以看到你通过后直肌鞘切口得到的释放。看看现在直肌的宽度和后直肌鞘的宽度。好？因此，只需切开后直肌鞘，您就可以让直肌向内侧伸展，从而可以在没有太大张力的情况下闭合相当大的缺陷。

我又要往下走30了。有洞的顶点。我想我只是沿着这个边缘和这个边缘走。好？在地板上缝合有点困难，因为你没有重力作为反张力。所以我喜欢在缝合地板时使用较短的缝合线。所以六英寸或九英寸，如果可能的话。在天花板上，我使用更长的缝合线。所以在这里，那里可能有冒号。所以我会非常小心，只是在屏幕的右侧吃一小口。您可能也可以使用90天的缝合线。这是180天。那么3-0 V-Loc的这根针是什么呢？我相信这就是T20。T20，好的。现在，当你进行解剖时，如果你开始引起眼泪，并且你担心你可能无法找到眼泪，当你看着它时修复它。这样您就不会错过后部缺陷，这可能会导致以后的内部疝气。如果我不是特别担心导致小肠梗阻的带子，我不会裂解里面的任何粘连。每次裂解粘附时，粘附都会发生变化。所以我不认为粘连松解的作用是必要的。同样，你要确保你没有抓住下面的肠子。如果你不确定，你知道，也许把腹膜打开更多，这样你就可以真正看到你正在缝合的组织，这应该是最后一口。我通常会把它跑回去两次只是为了锁定它。确保它不会解开。好的，接下来我将采取0 V-Loc 180,18英寸。好。所以我认为这是我之前创造的洞，让一些CO₂ 从腹腔中排出。我们开始吧。针头准备好了。好。我会给你一个3-0的回报。我给你一个...去吧。

好的，所以下一步是关闭前筋膜。我要去30。好？我要重新估计整个线性阿尔巴，好吗？这就是重建中线。我喜欢在屏幕上从尾部到颅骨，或者从左到右。作为一个右撇子，这样对我来说效果更好。好？我从中线的白线聚集的地方开始。所以就在这里。你可以看到，我们有很多远端或尾部重叠的网格。好？所以你从左到右开始是因为你之前提到的？你是右撇子，更容易吗？是的，而且 - 有时我从头到尾，但通常我从尾部到头颅只是因为它对我来说更容易。对我来说更容易 - 用左手将所有缝合线推到尾侧。在我缝合时不要挡住它。这是另一个原因。好？你使用的是3-0吗？这是一个 0。是0？好。并带有GS 21针。好？好。所以我想在对侧好好咬白线，然后在同侧咬好白线，好吗？而且，你知道，白线是由后直肌鞘上的这个切口划定的。当然，这只是一个内侧，因为我们留下了一个1厘米的袖口，好吗？在身体上缝合18英寸可能很困难，但是，你知道，我们有很多空间。我做的是 抓住缝合线 靠近它从筋膜中出来的地方， 把它拉到屏幕的右侧 然后我可以用右手来推动。好？另一种方法是这样拉，用右手向下推。好？所以有几种不同的方法来管理缝合线，但最初我喜欢拉缝合线，但不是拉紧。好？我想消除一些松弛。或者另一种选择是这样做。所以，我又要抓住白线。好？你想要好 - 大约一厘米，只需拉一点点。好？不是全部。这样我就有足够的工作了。然后我要，再次，进去 - 尝试进入90度的组织。我大约不到一厘米，大概是8毫米。好吗？又是一口好吃的。所以在这里你可以看到，我用完了缝合线的长度，所以我可以用左手，松弛一点。好？然后我在这里还有一点。这样我就不会一直使用很长的缝合线。我从不 - 我尽量不 - 我尽量不放开针头。所以如果我想放开针头，我会把它停好，然后用两只手拉，好吗？因此，对于这些更大、更宽的缺陷，您不想拉紧缝合线并开始重新逼近白线。出于几个原因，你有点想让它就这样离开。一个是，如果你先缝很多缝合线，你会沿着缺陷的整个长度分布张力，就像收紧紧身胸衣一样。当您沿着所有 - 多个缝合线 - 区域分配力时，它会容易得多。另一个原因是，如果你开始把这些非常宽的缺陷拉在一起，你会在最后一个缝合孔处开始撕裂。一旦我开始进入白色区域，我将在中间咬一口，只是为了减少死区，并稍微结合疝囊。所以，另一个不收紧的原因是你不想一直使用18英寸的缝合线。如果你拉过，它会是 17.5 英寸，然后是 17 英寸，然后是 16.5 英寸，这只是很多缝合线需要不断使用，好吗？在这里，我只是用一点缝合线，这更容易处理。然后当我开始用完长度时，我可以去拉更多一点。好？当我拉的时候，我尽量不去看——这样拉得太用力，因为它会锯到纸巾。我试着拉到六点左右，也许用左手支撑一下纸巾。好？所以拉，支撑一点，直到它贴合。我们稍后会收紧它。好？它很舒适。好？你可以看到如果你拉得太用力，你怎么能开始锯开组织。现在这给了我更多的长度，我要抓住线 alba。好？朱莉，她的脐带是被拴住的还是出柜的？它下来了。是的，好的。所以我不需要抓住脐茎，因为脐茎可能仍然完好无损并附着在白线上。所以在这里我缝合线快用完了。所以让我们开始收紧这点。好？再一次，试着拉到六点左右。用左手支撑。在这一点上，我将让我的助手准备好另一个 0 V-Loc 180。又是18英寸？18英寸。因为我知道我会需要它。这样就没有停机时间。再次，拉向并握住我的肚脐。所以，那里相当紧。我以后不必再收紧了。好？你可以看到，这点收紧给了我更多的缝合长度。好？我的针停在那里让我去。所以我不会浪费时间寻找针头。然后是这个小动作 - 向下推，帮助你拉出 - 你需要的缝合线长度。我不会抓住疝囊，因为那是一个小疝气。准备好后请告诉我。好吧，还没有。看看我能不能再收紧一点，缝合多一点。你还想要 15 个？目前。如此坚固的阿尔巴线部分。因此，人们总是询问永久性缝合线与可吸收缝合线。我绝对认为90天的缝合太短了。这就是我使用 180 天的原因。在大多数情况下，我不使用永久性缝合线，因为我认为，你知道，超过180天，筋膜缺陷应该非常坚固。闭合应该非常坚固。网格确实在防止复发方面做了所有工作。我们都去过有永久性缝合线的腹部，你可以在缝合线上看到大洞。我认为，你知道，从长远来看，永久性缝合线将继续锯穿组织，特别是因为大多数人随着年龄的增长而体重增加并产生新的疝气。所以我认为在180天后，缝合线已经完成了防止急性复发的工作，你知道，一个好的组织重塑发生。在那之后，就不需要了。所以我几乎用180天来修复我的大部分疝气。所以发生的另一件事是，如果你开始收紧，你可以看到筋膜开始消失。看看前直肌鞘如何开始消失。它在那边。如果我真的把它拉在一起，直肌，因为它是一块长肌肉，会内侧，而前直肌鞘，它没有被任何东西拴住，会开始以这种方式缩回。所以这是另一个原因，不要拧紧并引入另一针。所以让我们再缝一针。你可以拿出我的针刀。而且缺陷越大，我腹部的缝合线就越多。因此，学习如何管理意大利面也很重要。我将向您展示我用来管理和防止缝合线缠绕的不同策略。所以，疝气缺损大约4厘米。所以腹部是4x5。但分离的宽度约为5.5厘米。长度应该是15厘米。好吗？所以，整个事情大约是 5x15。取最头疝和最尾疝之间的距离。所以，我将不得不在某个地方开始缝合。我不想从这里开始，因为当我收紧这些时，我将能够关闭这个区域。所以我将从这里开始，离最后一针有点距离。第一口，我就不抓中线了。我发现很难将缝合线拉在一起。在这个病人身上，我肯定会抓住那个疝囊。所以你可以看到我像这样向下拉，我用右手推开。只需对 18 英寸重复两到三次，直到我看到我的循环。然后我把缝合线推到屏幕的左侧。这样它就不会妨碍我。然后抓住白线。所以，你可以看到它从左到右。我把所有的缝合线都放在那里，这样它就不会缠住。所以这么大的囊，我大概要在这里咬两口。如果你不...所以我需要我的助手向下推，因为我无法一直到达那里。那么，朱莉，你能压住腹壁吗？而且，这是一个很好的视频捕捉。让我们走向脚和患者的右侧。另一边。是的，我要 - 完美，就在那里。是的，好的。你现在可以放松一下，然后我很快就会让你再做一次。所以，首先我想咬一口白线。所以我必须能够很好地看到白线。好？我看不到白线，那么我将不得不做其他事情才能可视化它。有时这意味着放置额外的端口。我还在对侧放了腹腔镜，腹腔镜观察自己缝合，这是非常痛苦的，我不建议这样做。我建议也许放置额外的端口，这样你就会稍微偏离角度，但你可以看到它。好吧，朱莉，我可以让你再按一次吗？因此，通过把囊与你的修复一起放入，你将把一个大的单个囊，变成多个小囊。所以你把一个大的血清肿变成多个小血清瘤，这会更好地耐受，它在美容上会更少症状，它会不那么明显。患者会有酒窝和不规则的腹部 - 不规则的皮肤轮廓，但随着时间的推移会变得平滑。所以，我告诉患者不要担心腹壁的外观，因为大约 4-6 个月后，它会变平。所以在这里你可以看到缺陷的宽度很好地占据了我的缝合线。所以我不必处理很多缝合线。然后当我需要它时，我会拉更多。再次向下推。是的，谢谢。我没有抓住它太多的皮肤，对吧？不。是的，最好让床边助理检查并确保你没有抓住真皮或将针头穿过皮肤。尽量不要抓住太多的肌肉，但有时你会情不自禁地抓住一点肌肉。所以我的长度已经不多了，所以我现在可以把它停放了。实际上，既然它留在那里，我就这样离开它。再一次，当我拉动时 - 通过使用一点点力，我试图拉向六点钟，稍微支撑组织。这给了我很多时间可以再次工作。你能从上腹部推吗？来吧 - 实际上，看起来我可能能够达到它。好，谢谢。这应该是需要做的所有推动。所以在这里你可以看到这个区域并没有真正有白线消失的风险。好？所以，我可能会开始收紧所有的缝合线，然后回到这里使用其余的缝合线。所以我要回到这里，开始收紧，把事情放在一起。因此，如果此时难以拧紧，您可以降低气腹。我也喜欢在内侧打嗝，这样，你知道，三个端口固定在适当的位置，它不会让这个同侧腹壁向内侧滑动。因此，通过打嗝端口，您可以释放腹壁上端口的张力，让腹壁更容易滑动。这个缺陷不是那么大。没那么大。所以我认为这不会成为问题，但如果看起来缺陷不想在没有张力的情况下闭合，那么我会打嗝，希望它能帮助腹壁滑动。如果是同侧的，患者的左侧疝气会向内侧滑动。我要赶上另一条缝合线，它会恰到好处。如果我有任何多余的缝合线，它实际上是完美的，因为我喜欢把缝合线向后跑一点。让我们看看我是否可以再拧紧一些。你可以看到，这是一个轻轻地把间隙放在一起的好方法。你不想勒死纸巾，所以我不会把它拉得太紧。好？直到白线被很好地重新近似。所以再一次，向下拉，然后按下，然后你按下。这样，您可以快速拉动大量缝合线。我这里还需要一条缝合线。好了，我就移动头颅而言完成了这条缝合线。因此，不忘记哪个缝合线属于哪个缝合线的关键是在最后一次缝合后停放针头。好？所以我知道右边是 - 这是一个新针，这是旧针。在这里，我现在也可以再收紧一点。好？也许我不会一直收紧它。我会拉它，直到它有点绷紧。去掉很多松弛，给我很多额外的缝合长度来处理。得到线的背面 阿尔巴.我们将继续这样做，直到我超越最后一个疝气。我得咬一口中线，没关系。您不必每次都咬一口中线。这些移动可能非常有效，因此您可以非常快速地关闭它们。于是，左手再次拔出针头，右手准备抓住它，准备出发。再扔一次，然后我会去把东西拉得更紧。好？我可以回去收紧其余的缝合线。再次，拉向六点钟，稍微支撑一下纸巾。所以，因为我咬了一口囊，有时有一个 - 你可以用力一点，以确保囊没有挂在旅行缝合线上。好？18英寸很长。您通常可以用它关闭一个很长的切口。所以，有时候，你知道，对于一个非常大的疝气，它似乎不会持续很长时间，但对于中等大小的疝气，它可以持续很长时间。

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第10章

让我们测量一下空间，同时等待我的助手擦洗以将端口推回去。所以，纵向上，我们看的是15个。朱莉，你能把我的弯曲关节移回来吗？她要按下左舷离合器，然后摆动...有点回到原来的地方。这只会帮助我回到中立位置，我可以朝向脚和头部工作。美丽。好吧，我们仍然在那里，然后我们将 - 所以这是统治者结束的点，所以我要把它向下移动。所以我们看到的几乎是30厘米。我们可以说30厘米，所以我们将使用30厘米长的网格。然后。。。宽度方面 - 所以我基本上拿起尺子，进入我的范围，撞到半月线。好？所以它会铺设这样的东西。然后让我们看看，15 是那里，然后我们将添加另一个......所以从半月线到半月线将是19。但是当我们脱脂时...不好意思？迈克现在进来了。好。当我们对腹部进行脱脂时，空间会变窄，所以我现在不需要一个在50 mmHg下从半月线到半月线的网眼。所以我实际上要把它减少大约2厘米。所以我们说它将是一个17厘米宽的网眼。好？所以再一次，我要在我的相机下一路走下去。统治者来了。你知道我的 - 我记得我的瞄准镜非常接近半月线，好吗？所以它不应该 - 我不应该在我的下巴下走得太远。所以15。我们加三个，我们做18个，好吗？18x30 将是网格。因此，让我们打开Bard软网格，30x30。迈克，我要你进来。我的助手已经卸下了机器人的停靠，现在他正试图把那个端口放回去。我认为它就在这里。请继续为我和尺子拿出针。是的。当机器人脱离对接时，这更容易。好？只是为了确认，它是 18x30。18x30，是的。然后是统治者。太好了，好的。迈克，你能清理我的瞄准镜吗？是的。因此，防止无法进入腹腔的一种方法是将内窥镜拉回端口。确保没有组织落入您的视野。如果有，则意味着端口在后直肌空间之外。然后，在取出瞄准镜之前，您让助手打嗝。所以现在看起来我的端口在后直肌空间，所以我的助手可以把它拿出来清理它。你只需将缝合线放在中心的紫色线上。由于这是一块30厘米的网眼，他想要一个非常紧的卷，这样它就可以放在A端口上。如果它不会沿着 A 端口向下滚动，您可以随时以另一种方式滚动它，这样它会更薄，但一块 30 厘米的 Bard 软网将适合 A 端口。当他准备将网格放入时，一个人将卸下端口密封，另一个人将快速推动网格通过端口。有时抓手会从网眼上脱落，但只要网片部分引入腹腔，我就能抓住它，我会从里面拉，而助手会推外面。因此，如果您的助手花时间滚动这个漂亮而紧密的东西，它会容易得多，并且可以防止挫败感和撕裂网。他从网状物的头侧开始，最后是网状物的尾侧。所以，当他把它引入腹腔时，他将不得不以正确的方向抓住它，这将是在他的右手接触的一侧，他要从上端口引导它，手臂一号所在，并将其向下引导到骨盆。而我的第三臂抓手将准备好取回它。好？他要把它剪下来，留下一条尾巴，大约一英寸长的尾巴，伸出来，这样我就能看到缝合线。好？你可以看到他只是拿了一个标准的抓手。他会抓住接近终点。

第11章

所以我要看港口。我要去寻找进来的网，我的抓手会准备好抓住网。所以在这个时候，我将经历气动的损失，因为它们将取下端口密封。哦，他们没有取出端口封条。你们把端口封条拿出来了吗？不。哦，哇，好吧。所以他把它卷得非常好，所以它不需要拆下端口密封就可以进入。所以我要踩下黄色踏板并激活强大的抓地力。这样我就更容易把它拉过去，尽管这个网格很容易进来。好？所以我要等我的针刀，然后再移动网眼太多。我不希望这个网格在我定位之前解开太多。所以，请记住这是尾侧。所以那个紫色标记告诉我中线在哪里。我要旋转它。然后，我只是要拉动并放置网格 - 尽可能低。它可能有点宽，更低，没关系。此时，它会使网格更难展开，但是...看起来它几乎刚刚好。所以我现在能做的就是抓住这条缝合线，用左手按压网状物，当我向上拉时，我的左手会跟着。好？如果你去掉这些小折痕，它会更容易展开网格。好？让我们确保网格很好地适合此缺陷的宽度。看起来是这样。也许我可以试着站起来一点点，让它居中。在解开太多之前，我只想确保它处于良好的位置。只是低一点。好，好。好？我原以为这个网格大约在一厘米远的地方，也许大约一厘米远的地方。所以还是不太对劲，所以...好的，所以现在它的位置差不多了，也许这样多一点。一旦我解散，一切都可能会平衡，所以我们不必在这里太精确。好？所以现在我要展开整个事情。近乎完美。有点短，所以我需要更多 - 更好的覆盖范围，所以我只是将网格向上拖动一点，因为我有多余的重叠。好？并确保网格很好地覆盖两侧。我的三臂被困住了。是的。哦，知道了，好的。好的，所以现在让我 - 现在把它拉向我。如果可能的话，我将尝试将网格塞在我的端口下方。是的，看起来不错。好吧，让我们将肺气减少到8个。所以我要慢慢减少气腹，以确保在我脱脂时网状物不会移动太多。好的，所以这看起来处于良好的位置。随着空间的消退，半月线应该会越来越接近这个边缘。如您所见，我为这个缺陷闭包提供了大量的网格重叠。好？然后不要走得太远——因为那样我会让你走得更低 所以有时边缘会被抓住，所以......好。所以你可以看到我的网状物一直延伸到那里，所以它将比我的最后一针高出几厘米。因此，如果这针线拉开并且疝气试图发展，我将具有良好的网状覆盖，好吗？我的网眼藏在我的端口下面。好吧，让我们在气动上放低一点。好吧，为了什么？让我们去四个。好吧。因此，当网格执行此操作时，您可以...现在是四点。有点帮助它自己折叠。好？好，好吧。来吧，拿出我的针刀。让我们归结为两个。针刀出来了。是的，你两岁了。你可以看到我的整个缝合线都有很好的覆盖率，远远超过5厘米。很好。好吧，我们可以去除力双极，去除吹气，完全脱脂空间。手术到此结束。所以机器人将被解除对接，然后我们将用一些4-0的Monocryls关闭皮肤并涂上皮肤胶。患者将得到一个腹部粘合剂，佩戴大约一个月。该患者选择在医院过夜。所以她今晚可能会留下来，然后明天离开。任何腹腔内气体都会被重新吸收。所以这不是一个 - 这不是一个问题，不需要被驱逐。但是端口密封可以取下，以释放仍在后直肌空间中的任何气体。

第12章

所以我关闭了 - 一，二，一，二，三。

第13章

案例进行得相当顺利，非常常规的机器人eTEP Rives-Stoppa修复了一个大的腹疝。如您所见，我首先进行了超声波检查以识别半月线，这可能是病例开始时最关键的步骤之一，因为您不想在进入期间最终到达半月线的侧面。我认为，光学穿刺器也是一种非常重要的产品，它使进入变得非常容易。没有光学穿刺器，有了那个小孔，当你把它进入后直肌空间时，你必须依靠闭孔尖端的钝性解剖，这可能是非常具有挑战性的，我在后直肌鞘和腹膜上打了孔，经常没有吹气的能力。因此，使用应用医学Kii Fios穿刺器，您有能力充气，让吹气在后直肌空间中为您创造空间，这样您就可以进入更大的空间，而不会对后直肌鞘和腹膜造成伤害。如果你正在做这种情况，并且你确实侵犯了后直肌鞘和腹膜，并且你开始向腹腔充气并且你失去了这个空间，我建议在腹腔中放置一个5毫米的端口来使腹腔脱气，这样你就可以再次打开后直肌空间。如果在随后的端口放置过程中发生后直肌鞘和腹膜的侵犯，假设第二个端口放置，您可以随时使用抓手向上推后鞘为自己创造空间，而无需放入额外的端口。正如我提到的，端口应间隔约 6-7 厘米。你不希望它离得太近。所以6厘米是最小距离。而且你不希望它相距太远。不超过 8 厘米，因为当我们在上腹部、下腹部工作时，我们需要仪器能够平行，如果它们相距太远，它们就会开始更频繁地相互碰撞。然后，一旦机器人对接，我演示了在手术的第一阶段对同侧后直肌空间的板解剖。我认为这一点也相当重要，虽然不是绝对必要的，但你可以马上交叉，但是在教授这个操作时，我发现很多人如果过早尝试交叉就会迷路，他们无法分辨白线在哪里，他们可能会不小心切入白线。所以我认为解剖同侧后直肌空间非常重要，识别白线的整个长度，这样你就不会忘记它。然后，当您开始第二阶段并切入后直肌鞘时，您不会意外地向前偏转并切断前直肌鞘并导致医源性疝气。然后在解剖的第二阶段，记住把所有的脂肪都放下来。拥抱前直肌鞘或白直肌线。当您对白线使用烧灼术时，当然要小心使用，以免伤害白线并引起医源性疝气。当你接近疝囊时，请记住，即使你越过后直肌鞘，也要始终假设另一侧有肠。因此，您不希望在此操作期间的任何时候广泛使用能源。它们应该是非常短的，短暂的烧灼发作。我把我的杆子设置为经典，两个最大瓦数为 50。这应该减少我使用烧灼时的热扩散量。为了避免组织另一侧的肠道受伤，我所做的其他动作是尽可能在腹膜和后直肌鞘之间建立分离。这样当我烧灼后直肌鞘时，我就不会伤害肠道。当我取下疝囊时，如果我没有进入腹腔给腹腔充气并放下疝气内容物，我会确保在取下疝囊时不使用烧灼术，我尽量留在无血管平面上，这样我就可以主要使用剪刀和推力来缩小疝囊。当它是切口疝时，我通常不会得到这样的好囊。所以，我会经常打开腹膜，看看腹腔，看看囊里有什么。如果只是网膜，那么我可以更积极地在囊外使用烧灼术。如果是肠道，那么我要么尝试减少肠道，要么用很少的烧灼术取下囊。我还证明，我不会过早地跳入对侧后直肌空间，因为我觉得没有必要。它有时会混淆图片。如果你同时打开了同侧后直肌间隙、腹膜前间隙和另一个后直肌间隙，如果组织流血，那么你就无法分辨对侧白线在哪里。所以如果可能的话，我喜欢取下整个腹膜前空间和疝囊，然后下到弧形线，从左到右开始工作。你看到了从尾部到颅骨的从左到右的解剖。左手的抓手使解剖非常高效和安全，因为我可以用抓手找到白线，然后我可以在抓手之间切割，这样我就不会损坏白线。对于后直肌闭合，我从不重新接近后直肌鞘，因为它会承受太大的张力。我们不会通过固定网格作为开放式 Rives-Stoppa 修复来减轻中线张力。因此，中线张力仍然存在，并且不会被网格卸载。因此，如果您像TAR一样在没有成分分离的情况下关闭后直肌鞘，后直肌鞘可能会散开，并且可能会患上内疝。所以，我不关闭后直肌鞘。我依靠腹膜来弥合后直肌鞘之间的间隙。如果在腹膜前夹层的疝气取出过程中腹膜有任何缺陷，您肯定想用Vicryls或V-Loc缝合线将其封闭。随着缺陷在前面闭合，我几乎总是重新逼近白线以重建白线，重建中线。你可以看到，在白线的后直肌鞘中的面纱，很容易识别白线，并获得白线的良好实心咬合。每口大约8毫米到10毫米，行程大致相同。我演示了紧身胸衣技术的使用，我将缝合线放在缺陷上，直到整个缝合线长度被占用，然后我开始收紧。这样做的好处是不必一直处理很长的缝合线。分散张力，这样您就不必在任何给定点拉得太用力，这可能会撕裂筋膜。然后，你也不会失去白线或前直肌鞘的踪迹，因为它不会缩回直肌的前方。然后我还演示了图像反转的使用，当你的右手离工作点太近时。所以在这种情况下，当我缝合上腹部区域时，我的右手离白线太近，我无法缝合。所以我使用图像反转，把我的左手变成我的右手，这样我就可以更有效，更容易地缝合。这位患者不需要引流管，因为有了这个较小的eTEP后直肌空间，我发现引流管是不必要的。如果我做了双侧 TAR，我会在患者体内留下一个引流管并将其留在里面，直到每天输出约 30 cc。她要去找一个腹部粘合剂。正如我所说，她要穿它大约一个月。我发现大多数患者都想戴一个月，然后在第一个月到第二个月之间，有些患者宁愿不戴，有些患者会戴两个月左右。就术后活动而言，我确实限制他们只是走路，最小的举重。重量限制应约为10-15磅。我要求他们不要弯腰太多，不要扭动，不要伸手大约一个月。一个月后，我会重新评估。在这样的病人中，一切都很好地结合在一起，他们有非常好的网状重叠，大约一个月后，我会告诉他们以疼痛为指导，他们几乎不会有任何限制。如果是更大的缺陷，双侧TARs，在紧张的情况下聚集在一起，组织不良，没有那么多的网状重叠，那么我可能会将限制延长两个月，也许三个月。感谢您的收看。我希望这是一个非常有用的视频。