Pricing
Sign Up
  • 1. Giriş
  • 2. Ultrason Rehberliğinde İşaretleme, İki Taraflı TAP Blokları ve Sağ Rektus Bloğu
  • 3. Sol Retrorectus Alanına Erişim ve Bağlantı Noktalarının Yerleştirilmesi
  • 4. Robot Yerleştirme
  • 5. İpsilateral (Sol) Retrorektus Boşluk Diseksiyonu ve Linea Alba Tanımlanması
  • 6. Posterior rektus kılıfından preperitoneal boşluğa girin ve preperitoneal yağ ve fıtık kesesini çıkarın
  • 7. Kontralateral (Sağ) Retrorektus Boşluk Diseksiyonu
  • 8. Diseksiyonun Özeti
  • 9. Fasya Kapatma
  • 10. Mesh Hazırlama
  • 11. Mesh Yerleştirme
  • 12. Kapanış
  • 13. Operasyon Sonrası Açıklamalar
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Ventral Fıtık için Robotik eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Onarımı

16249 views

Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Transcription

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Rockson Liu. Oakland, California'da bir cerrahım ve Epic Care adlı bir grupla birlikteyim ve şu anda Oakland'daki Alta Bates Summit Tıp Merkezi'nde çalışıyorum. Üç Xi robotumuz var ve Intuitive'li bir fıtık merkez üssüyüz. Bugün, robotik bir eTEP retrorektus veya ventral fıtığın Rives-Stoppa onarımına sahibiz. Primer supraumbilikal ventral hernisi olan 63 yaşında bir kadındır. Kusur yaklaşık 5 cm genişliğinde ve yaklaşık 6 cm uzunluğundadır. Ayrıca küçük bir göbek fıtığı ve yaklaşık 6 cm'lik bir diastazı vardır. Fizik muayenede indirgenemeyen fıtıkta kolonu hapsetti. Robotik eTEP yaklaşımıyla, bugün çoğu orta hat ventral ve insizyonel herni için standart port yerleşimim olan sol lateral port yerleşimini göreceksiniz. Optik trokar ile girişi ve optik bir giriş sırasında susturma yeteneğini göstereceğiz ve size bağlantı noktalarını nasıl yerleştirdiğimi göstereceğim. Bağlantı noktalarını yerleştirmeden önce, ipsilateral taraftaki linea semilunaris'i ve kontralateral linea alba'yı tanımlamak için bir ultrason yapacağız ve ayrıca bir TAP bloğu gerçekleştireceğiz. Robot kenetlendikten sonra, operasyonu üç aşamaya ayıracağım. İlk aşama sol retrorektus diseksiyonu ve sol linea alba'nın tanımlanmasıdır. Daha sonra ikinci aşama posterior rektus kılıfından preperitoneal boşluğa geçecek ve fıtık kesesinden aşağı indirilecektir. Ve daha sonra üçüncü aşama, önce sağ taraftaki posterior rektus kılıfını bölerek, retrorektus boşluğuna girerek ve daha sonra posterior rektus kılıfını rektus kasından ayırarak sağ retrorektus boşluğunun diseksiyonu olacaktır. Bunu takiben, arka tabakadaki herhangi bir kusuru kapatacağız ve daha sonra hem ventral fıtığı düzeltmek hem de diastazı dikleştirmek için linea alba'yı yeniden yaklaştıracağız. Son olarak, ağı yerleştireceğiz. Genellikle orta ağırlıkta, makrogözenekli bir polipropilen ağ kullanırım. Her yönde en az 5 cm örtüşmeyi hedefleyeceğiz. Bu nedenle bu operasyon, fasyal defektin kapatılması, geniş ağ örtüşmesi, kaplanmamış bir ağ - makrogözenekli, orta ağırlıkta bir ağ ile ekstraperitoneal ağ yerleştirilmesi olan modern ventral fıtık prensiplerinin çoğunu karşılamaktadır. Ve sonra minimal fiksasyon, böylece minimum dikiş ve yapışkan kullanımı vardır - yapışkan kullanılmaz, böylece hasta ameliyattan sonra daha az ağrıya sahip olur. Bu yüzden yaptığım ilk şey, girdiğim taraftaki linea semilunaris'i tanımlamak için bir ultrason yapmak. Genellikle hastanın sol tarafına girerim. Sol retrorektus boşluğuna gidiyorum. Bir sağ el cerrahı olarak laparoskopu sağdan sola veya kraniyalden kaudal'a çalışmak çok daha kolaydır. Ayrıca diseksiyon sırasında, kraniyalden kaudal'a gitmek daha kolaydır, çünkü çaprazlamam genellikle çok fazla falsiform yağın bulunduğu epigastriyumda meydana gelir ve geçmek çok daha kolaydır. Bu yüzden anestezinin sinir blokları ve vasküler erişim için kullandığı standart bir ultrason probu kullanıyorum. Bu enine probu kullanıyorum ve ultrason makinesi var. Tamam?

BÖLÜM 2

Bu yüzden yaptığım ilk şey rektus kasını almak. Önce rektus kasını buluyorum. Bulunması en kolay yapı budur ve bu yüzden yaptığım şey soldan sağa enine tarama yapmak. Ben tararken, rektus kasını orada göreceksiniz, tamam mı? Rektus kası var. Derinliği değiştirelim, sığlaşalım. Tamam, orada taradığımda rektus kasının medial olarak konik olduğunu görebilirsiniz. Yani bu, hastanın sol tarafındaki linea alba'dır. Ve taradığımda, diastazı görebilirsiniz ve hastanın sağ rektus kası orada görünmeye başlar. Tamam? Orada biraz yağ var. Yani bu diğer linea alba. Böylece önemli bir diastazı olduğunu görebiliyordunuz. Tamam? İşte rektus kası ve konik olduğunu görene kadar yanal olarak tarayacağım ve orada oldukça ince rektus kası var, bu yüzden linea semilunaris'i açıkça tanımlamak biraz daha zor, ama sanırım orada. Tam orada, tamam mı? Bu yüzden bir işaretleme yapacağım. Onu merkezleyeceğim. Onu orada merkezliyoruz. Ve sonra burada, tam orta çizgide bir işaretleme yapacağım. Ve kaudal olarak aşağıya doğru tarayacağım ve linea'nın nerede olduğunu göreceğim ... Yani linea semilunaris aslında oradadır. Tamam. Tekrar taramama izin verin. Yani bu hastada, anatomisi kolayca tanımlanamaz. Rektus kası çok ince ve tam orada. Slayt kontrastını değiştirelim. Evet, tamam. Sadece orada tutun. Sanırım tam orada olacak, tamam mı? Şimdi kontrastı tekrar daha parlak bir şekilde yukarı kaydırın. Tamam, iyi. Yani tam orada, evet. Bu yüzden onun linea semilunaris'inin bu şekilde gittiğini düşünüyorum. Yani yine, rektus kasına bakacağım, onu ortada tutacağım ve o bir tür – yani orada genişliyor, bu yüzden ortaya çıkmaya devam ediyor. Yani onun lineer semilunaris'i var. Ve kostal marjı tam burada. Tamam? Ve bu yüzden giriş noktam genellikle linea semilunaris'e yaklaşık bir santimetre medialdir. Pekala, retrorectus uzayına böyle giriyorum. Ve şu anda bir TAP bloğu yapacağım çünkü kanat kasının tüm yapılarını görselleştirebiliyorum. Kanat. İşte transversus abdominis. iç eğik ve dış eğik. Yani TAP düzlemi tam burada, enine abdominis ve iç eğik arasında. Ve bu bir - bu bir Pajunk iğnesi. Bu, 20 ml Exparel, 30 ml Marcaine ve kaç ml salin içeren bir Exparel çözeltisidir? 30 tuzlu su. 30 tuzlu su. Yani bu bir tuzlu su şırıngası. Uçağa ilk girdiğinizde, enjeksiyonun TAP düzlemine girdiğinden emin olmak için salin kullanmak istersiniz. Exparel çözümü çok sayıda kabarcık eseri oluşturur ve doğru düzlemde olduğunuzdan emin olmak zordur. Bu yüzden ultrason probu ile girmek istediğim uçağı bulduğumda - ne kadar sıkı basarsanız, uçakları tanımlamak o kadar kolay olur. Sondamın tam olarak nerede olması gerektiğini öğrendikten sonra, probun üzerinde biraz rahatlıyorum ve probun hemen yanına gidiyorum. Tamam. Ve sondanın içeri girdiğini görmek istiyorsun. Yani benim sondam var - iğnem var, tamam mı? Ve ipucunu farklı katmanlarda dolaşırken görmek istiyorum Ve genellikle iki patlama var. Bu biraz derin, tamam, bu yüzden devam edin ve biraz salin enjekte edin. Böylece o beyaz çizginin neredeyse bölündüğünü görebiliyordunuz. Tamam? Tamam, devam et ve Exparel'i enjekte et. Öyleyse yapacağız ... Evet. Bu yüzden bu düzleme yaklaşık 20 ml Exparel enjekte edeceğiz. Exparel ile uçağı ayrı ayrı da göremezsiniz. Tamam, tamam. Yani bu 20 ml'dir ve bu prob kostal marj ile iliak tepe arasındadır. Şimdi diğer tarafa geçeceğim ve kontralateral linea alba'yı tanımlayacağım ve bunu işaretleyeceğim çünkü bazen geçiş sırasında, linea alba'nın tam yerini tanımlamak kolay değildir. Her şey beyaz. Diyastatik linea alba tıpkı posterior rektus kılıfına benzer ve yanlışlıkla posterior rektus kılıfı yerine diastatik linea alba'yı kesebilirsiniz. Yani orada lineer alba ortalanmış ve linea alba üzerine bir çizgi çiziyorum. Ve tarayabiliriz ve orada bir fıtık olduğunu görebilirsiniz. Fıtık çizgisinin hemen üzerinde kalacağız. Yani onun linea alba'sı var. Tamam, ameliyat sırasında, prosedür sırasında, asistanım linea alba'yı tanımlamama yardımcı olmak için buraya bir iğne düşürebilir. Ve şimdi karşı tarafta bir TAP bloğu yapacağım. Yine, kostal marj tam burada. İlyak tepe orada. Sondamı oraya koyacağım, tamam. Ve - probun hemen yanından geçin. Bakalım iğnemi bulabilecek miyim? Bu konuda haklı olduğumdan emin ol. Biraz daha yanal gideceğim. İşte benim iğnem. İğnemin ittiğini görüyorsun - tam orada, tamam mı? Sadece başka bir küçük pop. Tamam, devam et ve salini enjekte et. Orada hala biraz Exparel var. Tamam, şimdi TAP'a 20 ml Exparel enjekte edeceğim. İşte başlıyoruz. Ve bu T9 ve daha düşük seviyelere anestezi sağlayacaktır. Yani göbek çevresinde ve daha düşük. Epigastrik bölgeyi kapsamayacak, bu yüzden - epigastrik bölgeye biraz lokal enjekte etmem gerekecek. Bu yüzden eğer yapabilirsem, bazen bir rektus bloğu yaparım. Tamam? Sağ tarafta bir rektus bloğu yapacağım, ama sol tarafta değil, çünkü sol tarafa girdiğimde, uçakların Exparel çözümü tarafından bozulmasını istemiyorum. Bu yüzden Exparel'i daha sonra enjekte edeceğim. Yani yine, rektus kasını buluyorum. Şimdi iğneyle geleceğim ve iğnemi görebildiğimden emin olacağım. Tamam, devam edelim ve biraz salin enjekte edelim. Bu yüzden burada 10 ml enjekte ediyorum. Bu yüzden o düzleme yaklaşık 10 ml enjekte ediyorum. Tamam? Tamam, iyi, hadi dışarı çık. Tamam, bu yüzden ultrason kısmı ile işimiz bitti.

BÖLÜM 3

Yani bir sonraki adım - sol retrorektus boşluğuna gireceğiz. İşte hastanın fıtığı ve ben gideceğim - bu fıtık içinde kolon var ve çoğunlukla indirgenebilir. Kusur burada ilgili. Bu primer ventral hernidir. Ve kusurun genişliği neredeyse 8 cm'dir. Büyük bir kese ile. Yani, yine, burada kostal marj, orada linea semilunaris. Bunun için yaklaşık bir santimetre medial gireceğim, tamam mı? Başlamak için herhangi bir lokal anestezi kullanmıyorum çünkü - limanda - bir delik var. Bu yüzden bu portu kullanmayı seviyorum. Tam orada, kapsam limandayken susturmama izin veren küçük bir delik var. Yani orada CO2'nin kaçmasını önleyen küçük bir mühür var. Bir Raytec'im olabilir mi? Bu yüzden güzel ve kuru olduğundan emin olun, böylece kan o deliğe girmez. Bu yüzden ipucuna odaklanacağım. Ve yapmak istediğim şey, beyaz olan anterior rektus kılıfına ve rektus kasına gelene kadar deri altı dokusundan genişlemek istiyorum. Ve ucumun arka tarafta, rektus kasının dorsal tarafında olduğunu görebilirsiniz. Şimdi yüksek akışta 50 mmHg'ye kadar insüptasyon yapacağım. Öyleyse insüflasyon alabilir miyim, lütfen? Evet. Görüyorsunuz ki... Yani, sistem kapsam içindeyken susturmama izin veriyor, tamam mı? Ve insüflatasyon olduğunda, posterior rektus kılıfının itilmeye başlayacağını göreceksiniz. Ve burada zaman geçiriyorum. CO2'nin benim için diseksiyonu gerçekten yapmasına izin verdim. Bu şekilde portu yanlışlıkla arka tabakadan karın boşluğuna sürmem. CO2'yi sadece retrorektus alanında tutmak ve orada sınırlı tutmak istiyoruz. Tamam, şimdi yavaşça içeri giriyorum. Ve amacım mümkünse arka kılıfın üzerinde kalmak ve tüm fibroareolar dokuyu yukarı kaldırmak. Tamam, bu yüzden gerçekten zamanımı alacağım. Ve soldan sağa doğru süpürme hareketi kullanacağım. Tamam? Ve tüm areolar dokuyu kaldırmak istiyorum. Amacım yeterince yanal olmak, böylece ikinci limanımı koyabilmek. Bu yüzden orada sadece kırdım - güzel bir katman. Güzel, geniş bir retrorectus alanı var, tahmin ediyorum. Kontrendikasyonlardan biri, dar bir retrorektus alanı olan bir hastadır. Genellikle retrorektus boşluğu 6 cm'den az olduğunda, retrorektus boşluğunda çalışmak zorlaşır. Şimdi portum yakalanıyor çünkü bir eğim var ve bu yüzden yaptığım şey, ön rektus kılıfından geçen eğimi sürene kadar portu 360 derece döndüreceğim ve şimdi daha ileri gitmem daha kolay olacak. Tamam? Yani, burada. Ve sonra portu göbeklediğimde, obturatörü çıkarabilir ve laparoskopik olarak biraz daha diseksiyon yapabilirim. Tamam, bu yüzden bu diseksiyonu mümkün olduğunca kansız tutmaya çalışıyorum. Yani, bir sonraki portum 6-7 cm uzakta olmalı. Üç parmağım 6 cm, dördü yaklaşık 8, bu yüzden buralarda dolaşabilirsem, bunun iyi bir aralık olacağını düşünüyorum. Yereli alacağım. Ve bir spinal iğne üzerindeki lokal anestezik bu durumda en iyisidir, çünkü bazen geçilecek çok fazla doku vardır. Ve orada iğnemi görebilirsin. Bu portu mümkün olduğunca yanal hale getirmek gerçekten önemlidir çünkü kameranın gittiği yer burasıdır. Bu senin gözlerin. Ve böylece ne kadar yanal olursanız, o kadar fazla çalışma alanınız olur, tamam mı? Yani bu - bu portu olabildiğince yanal hale getirmek çok önemlidir. Bu yüzden rektüsten subq'ya kadar geçtiğim tüm tabakaya lokal anestezi enjekte ediyorum. Bu limana gelmek için zaman ayırmanız gerçekten önemlidir. Tamam? Çünkü istemeden çok hızlı, çok derin ve arka rektus kılıfından geçebilirsiniz, bu yüzden zamanımı alıyorum. Beni izliyorum - ekranda ipucumu arıyorum ve sadece yavaşça baskı uyguluyorum. Ve bunu gerçekten yapmak ve zaman ayırmak istiyorum çünkü sıkıştırırken ve iterken görebileceğiniz gibi, rektus posterior rektus kılıfına dokunuyor ve en kısa sürede - direnç kaybı hissettiğinizde, ucunuz muhtemelen posterior rektus kılıfından geçecektir. Yani gerçekten limanın içeri girdiğini görmek istiyorsun. Tamam? Kullandığım bir başka numara da... İnsüflasyon basıncını, ayarlanan basıncı 20'ye çıkaralım. Tamam. Böylece set basıncını artırarak, bu alanda daha yoğun bir CO2 yastığı oluşturacaktır. Yani orada, baskı artıyor. Ve bu alanın çökmesi daha zor bir zamana sahip olacak. Yani orada görebilirsiniz. Şimdi gerçekten limanımın içeri girmesini izliyorum, tamam mı? Ve tüm yol boyunca bu ipucuna göz kulak olmak istiyorsun. Ve portunuz içeri girdikten sonra, obturatörü dışarı çıkarabilirsiniz. Tamam? Lütfen 15'e geri dönelim. Tamam. Ve sonra, kapsamı temizleyelim. Ve bir Maryland alacağım. Yani bu noktada monopolar koter için yeşil kordonu alabilirsin ve ben de ayak pedalını alacağım, lütfen. Bir Maryland'e takın ve isterseniz bir LigaSure veya bir armonik kullanabilirsiniz. Basit bir Maryland'im var. Bu kılıf, cihazın metalinin limanın metaline temasını önlememe yardımcı oluyor. Tamam? Bu yüzden bu konuyu ele almama yardımcı oluyor çünkü oldukça küçük bir alanda çalışıyoruz ve sık sık, robotik bir limandan geçiyorsak, metal metale dokunuyor olabilir. Meşe? Yani, burada. Bu yüzden yapacağım şey, Maryland'i daha büyük kan damarlarından bazılarını almak için kullanmak ve yine, bu alanı mümkün olduğunca hemostatik tutmak, tamam mı? Ameliyathane ışıklarını açalım, lütfen. Tamam. Ve buraya inerken... Kapsamı tekrar temizleyelim. Bu yüzden yeterli alanım olduğunu düşünüyorum, ama sadece biraz daha fazla alan yaratacağım. Yine, her zaman posterior rektus kılıfının üzerinde durun. Daha büyük gemiler varsa, bir Maryland ile alın. Tamam? Julie, kılıfımı Maryland'e itebilir misin? Evet, iyi, tamam. İyi. Ve bir sonraki limanım için yeterli alana ihtiyacım var, tamam mı? Birazcık... Orada bazı kan damarları. İyi. Tamam? Öyleyse devam edelim ve bir sonraki portumu koyalım. Ve portu koymak için çok uzun sürmek istemiyorum çünkü gördüğünüz gibi, bir şekilde CO2 hala periton boşluğuna giriyor. Tamam? Yani burada iğnemi görebiliyordunuz. Bir sonraki limanımı getirmek için iyi bir yer olacak. Ve yine, 6-7 cm uzaktayım. Tamam? Yani bu operasyonda üç adet 8 mm'lik robot portu kullanıyoruz. 8 mm'lik kesikler. Yine, içeri girdiğinizde, yavaşça gitmek istersiniz. Gördüğünüzden emin olun. Oh, kapsamı tekrar temizleyelim. Obturatorun her zaman geldiğini gördüğünüzden emin olun. Tamam. Ve küçük alan nedeniyle, genellikle istediğimiz yerin biraz dışındaki uzak merkezle başlarız. Tamam. Daha sonra gidip buradaki 5 mm'lik bağlantı noktasını yükselteceğiz. İnsüflasyonu alt porta taşıdım. Tamam, bu yüzden üst limanı görebilmeliyim.

Üst portu yerleştirmeden önce, sadece biraz daha lokal anestezi enjekte edeceğim. Burası daha önce gerçekleştiremediğim rektus kılıf bloğunu gerçekleştirebileceğim yer, çünkü Exparel - hadi bakalım. Tamam, işte benim iğnem. Onu tam orada görebiliyordunuz. Ve biz sadece Exparel'i buraya enjekte edeceğiz. Ve şimdi buradaki dokuyu Exparel ile yıkayacağız ve umarım anestezi sağlayacağız. Tamam, şimdi beşini bir robot portu ile değiştireceğim. Tamam? Anlaşıldı. Gördüğünüz gibi, limanlarım linea semilunaris boyunca linea semilunaris'e yaklaşık bir santimetre medial olarak sıralanmıştır. Orada birkaç kan damarı var. Bunu şu anda alabilirim, çünkü robotu yerleştirdikten sonra ona ulaşmam zor olabilir. Yine, burada Maryland çok kullanışlı geliyor. Bunları sadece monopolar koter ile almak ve fazla kanama almadığınızdan emin olmak gerçekten kolaydır. Ayrıca, kamera bağlantı noktasının etrafındaki alanın boş olduğundan emin olmak istersiniz. Bu şekilde, robot dürbününü getirdiğinizde, hemen lekelenmezsiniz. Tamam? Yani şimdi kenetlenmeye hazırız. Yani bu hasta sırtüstü. Sadece kolları sıkarız, her iki kolu. Ya da üzgünüm, sol kol çünkü bu tarafta çalışıyorum ve sol kol yolda değilse daha kolay, ama gördüğünüz gibi, portlar oldukça medial. Bu yüzden, enstrümanın koluna çarpan bir perdesi olan bir kubbe üzerinde çalışırken sorun yaşamayacağız. rTAP ve robotik iPALM operasyonlarında portlarınız çok daha yanaldır. Ve ayağa kalktığınızda, hastanın kollarına vuracaksınız, bu yüzden onu yatak seviyesinin altına asmak isteyeceksiniz. Ancak bu durumda, normal şekilde sıkışmış halde bırakırız. Bu daha yüksek bir fıtık olduğu için hastayı sırtüstü bırakabilirim. Daha düşük bir kesi fıtığı ise, genellikle hastayı Trendelenburg pozisyonuna sokarım, böylece mesane ve bağırsak pelvisten düşer.

BÖLÜM 4

Tamam, bu yüzden kenetlenmeye hazırız, bu yüzden robotik kapsama geçeceğim. Stryker kamerasını geri alacağım ve sadece çekip götüreceğim. Bu yüzden onu sol renal olarak ayarlayacağız ve verimlilik için tüm kordonların aynı tarafta olduğundan emin oldum. Oh, bir başka çok önemli şey de bir duman tahliye cihazını bağlamaktır, bu yüzden bu bir duman tahliye cihazıdır, çünkü küçük bir alandır, çok fazla koter kullanıyoruz ve eğer bir duman tahliye cihazınız yoksa, iyi görmek zor olacaktır. Tamam, bir saniye bekle. Bomu döndüreceğim. Yani hastanın sol tarafından bacağının yanından bir açıyla içeri giriyoruz ve ben bomu bu şekilde döndüreceğim, tamam mı? Ve asistanım, artı işareti kamera portuyla buluşana kadar robotu sürecek. Tam orada, mükemmel. Tamam? Ve sonra o - iyi, tam orada. Ve bomu döndürmek için yaptığım şey, arkadaki bu düğmeye basmaktı - kol 4 veya 1'de. Ve tam burada olan hedef anatomiyi, fıtığı, kamera portuyla hizalayacağım. Tamam? Yazılım hedeflemesini yaptığınızda robotun yaptığı da budur. Öyleyse kenetlenelim. Bu yüzden limanı yukarı çıkarmak yerine kolu limana götürmeyi seviyorum çünkü liman retrorectus boşluğunda zar zor bulunuyor ve limanı çok fazla hareket ettirirseniz, liman retrorectus alanından çıkacak, tamam mı? Hedefleme ile yaptığım diğer şey, yerleştirdiğimde gri çubuğun çok küçük veya çok büyük olmadığından emin olmamdı. Yani bunun tam ortada olduğunu görebiliyorsunuz, tamam mı? Bu yüzden bugün 1, 2 ve 3'ü kullanacağız. Bu yüzden bir ... Makasla kesmek? Makas sağ elimde. Üzerinde yeşil kordon bulunan monopolar kavisli makas. Ve sonra, sırada ne var? Ortada kamera. Kamera, iyi. Ve bu 30 derecelik bir kapsam olacak. Tamam? Ve sonra burada bipolar zorlayın. Bu, varsayılan modunda federe bir bipolar gibi olan çift kavrama aletidir ve sarı pedala bastığımda bir kavrayıcı haline gelir. Bu yüzden yapacağım ilk şey, alt enstrümanımı, alt portumu bulmak. İşte burada. Bu kör bir araçtır. Bu yüzden kafaya doğru hareket ettiğimde, arka kılıfı delme olasılığı daha düşüktür. Bu kolu oraya doğru takip edeceğim. Tamam, böylece diğer limanımı görebiliyorum, bu da şimdi makasımla gelebileceğim anlamına geliyor. Tamam? İşte başlıyoruz, şimdi tüm limanları geğireceğim. İki enstrümanımı aynı görüş alanında görebildiğim sürece başlayabilirim. Tamam? Diğer bir şey ise, kolların arasında bir yumruk genişliğinde olduğundan emin olacağım. Yani bu, ben biraz dışarı çıkacağım. Tamam? Ve burada çarpışma olmadığından emin olun. Ve sanırım şimdi gitmek için iyiyiz, tamam mı? Ameliyat konsoluna gideceğim.

BÖLÜM 5

Yani bu ipsilateral retrorectus uzayı, sol retrorektus uzayı. Şimdi bir sonraki adım, retrorectus alanını temizlemek, böylece tüm linea alba'yı, geçiş için incelemem gereken linea alba'nın tüm uzunluğu boyunca tanımlayabiliyorum, bu yüzden ... Bu yüzden linea alba için çalışıyorum, tamam mı? Ve yine, tüm doku düzlemlerini düzgün bir şekilde görebilmek için şeyleri hemostatik tutmayı seviyorum, tamam mı? Yani biraz koter. Ve sol elinizin iyi bir şekilde aşağı doğru itilmesi, dokuyu gergin hale getirmesi ve makasın yanlışlıkla linea alba veya posterior rektus kılıfından geçmesini önlemek gerçekten önemlidir. Bunun gibi gemilerin bölünmesi gerekiyor çünkü linea alba'ya yakın geçmemiz gerekiyor. Tamam? Bu yüzden yine, her şeyi temizleyene kadar temizlemeye devam edeceğim. Bu gerçekten önemlidir, çünkü şimdi geçmeye başlarsam ve yanlışlıkla karın boşluğuna girersem, bu boşluk çökmeye başlayacak ve kavisli çizginin altındaki pelvise doğru inmek daha zor olacaktır. Tamam? Yani şu anda hala CO2'yi sınırladım. Dolayısıyla, bu diseksiyonu yapmak gördüğünüz gibi çok kolaydır, çünkü CO2 de çok fazla geri çekilme sağlar. Tamam? Yani, yine... Yani linea alba - Her zaman onu aramıyorum, ama onu aramanız gerekiyorsa, tam orada bir dikiş. Posterior rektus kılıfının anterior rektus kılıfı ile buluştuğunu veya daha spesifik olarak, iç eğikliğin posterior lamelinin anterior lamel ile buluştuğunu görebilirsiniz. Tamam, işte linea alba bu. Bu operasyonu yaparken linea alba'nın nerede olduğuna dair aklımda hiç şüphe yok. Çünkü karşıya geçtiğinizde yanlışlıkla ön rektus kılıfını kesip iyatrojenik fıtığa neden olmak istemezsiniz. Bu yüzden, aşağıya doğru disseke ederken, enstrüman ucumu bu şekilde hareket ettirmem gerekiyor. Tamam? Bazen bipolar kuvvet biraz uzun hissedebilir, ancak bu dar çalışma alanında manevra yapmak için bilekleri ve eklemleri kullanabilirsiniz. Bu yüzden yine, sol el itme, iyi pozlama, doku üzerinde iyi gerginlik sağlamak için çok önemlidir, böylece koterinizin çok uzun süre aktive edilmesi gerekmez. Yani inferior epigastrik tam oradadır. Orada bir şubesi ve orada bir dalı olduğunu görebilirsiniz. Bu linea semilunaris'e yaklaşıyor. Tüm büyük nörovasküler demetleri korumak isteyeceğiz. Yani tam orada bir tane var. Bu yüzden pelvise doğru ilerleyeceğim. Bu kusurun altında en az muhtemelen 8 cm örtüşme olmasını isteyeceğim. Ve kusur göbek hakkında gider. Bu yüzden göbek kemiğinin altına inmek isteyeceğim, tamam mı? Yani burada görebilirsiniz, ben ya bu düzlemde ya da bu düzlemde olabilirim. Posterior rektus kılıfını kavisli çizgiye ulaşıp zayıflarken takip etmek ve sarılmak genellikle en iyisidir. Bu yüzden bunu böleceğim, çünkü bu benim yolumda. Ve görüyorsunuz, ben ya retrorektus uzayı olan bu düzlemde olabilirim ya da aynı zamanda retrorektus uzayı olan bu düzlemde olabilirim, ama o bu retrorektus yağının arkasındadır, tamam mı? Bu aslında içinde bulunduğum aynı düzlem, tamam mı? Tam burada. Bu düzlem ile bu düzlem arasındaki farkı görebilirsiniz. Tamam? Ve işte zayıflatılmış posterior rektus kılıfı. O çok incedir, ama oradadır, buna dikkat edin. Ve neredeyse hiç yok, ama robotik cerrahide, katmanları birbirinden ayırabiliriz, tamam mı? Ve sonra burada ve kavisli çizginin altında temizlik yapacağım. Yani kavisli çizgi buralarda bir yerde. Hala bir linea alba var. Bu zayıflatılmış posterior rektus kılıfının linea alba'ya kadar geldiğini görebilirsiniz ve eğer onu kesersem, şimdi preperitoneal boşluktayım, tamam mı? Ve sonra karşıya geçerken, diğer zayıflatılmış posterior rektus kılıfını kestim, bazı insanlar buna transversalis fasyası diyor. Şimdi kontralateral retrorektus boşluğundayım, tamam mı? Diseksiyonumu kontralateral retrorektus boşluğuna durduracağım çünkü bu aslında daha sonra gerçekleştireceğim üçüncü aşama olacak. Bu yüzden ipsilateral retrorektus boşluk diseksiyonumu tamamlayan birinci aşamaya devam edeceğim, tamam mı? Yani orada, linea alba'mı çok iyi görebiliyorum. Tamam? Yukarı çıkacağım ve sonra, daha önce de belirttiğim gibi, mümkünse epigastriyumda geçmek istiyorum. Şimdi kesi fıtığı epigastriyuma uzanır veya ventral fıtık epigastriyuma uzanır, o zaman daha alçaktan geçebilirim, ancak falsiform yağ bu operasyonda harika bir arkadaştır çünkü periton boşluğuna girmeden geçmenize izin verir. Bu yüzden tekrar alacağım ... Yani burada makasım bu şekilde yukarı çıkmama izin vermeyecek. Bu yüzden asistanımın limanı geğirmesini sağlayacağım, tamam mı? Öyleyse Julie, yapabilir misin? Kol 3? evet. Burp kolu vücudun üçünden dışarıda. İyi, tamam. Bu diseksiyonun çoğunu gerçekleştirmek için kuvvet bipolar da kullanabilirim, çünkü bu çoğunlukla areolar doku içindir. Yani, biliyorsunuz, linea semilunaris'in nerede olduğuna dair ultrason değerlendirmesinde biraz yanlış olduğumu düşünüyorum. Yani makasım aslında çok medial olarak geldi. Videodan, ultrasondan hatırlıyor musunuz bilmiyorum, linea semilunaris'i tanımlamak biraz zordu. Çok lateral olmaktan ziyade biraz fazla medial olma ve sonra linea semilunaris'in dışında olma konusunda biraz hata yaptım. Yani sorun değil, makasım hala gerekeni yapabilecek. Anlaşıldı. Yani bu, ipsilateral retrorektus alanını temizlemek ve tamamen linea'yı tanımlamaktır. Tamam? Bu fıtık çok yükseğe çıkmıyor, bu yüzden ksifoid'e kadar gitmeme gerek kalmayacak. En azından şu anda öyle düşünmüyorum. Bu yüzden diseksiyonumu burada durduracağım. Ve hadi sadece bu kanamayı kontrol altına alalım. Tamam, orada keşiflerimin bir kısmını görebilirsiniz.

BÖLÜM 6

Şimdi geçmek için bir yer seçeceğim. Ve iyi bir nokta genellikle linea alba'dan bir santimetre uzaklıktadır. Yani yine, linea alba'nın dikişi tam orada. Yaklaşık bir santimetre uzağa gideceğim ve preperitoneal boşluğa ilk giriş sırasında - bu yüzden bu, preperitoneal boşluğa geçen ikinci aşama olacak. Sadece posterior rektus kılıfını koter olmadan kesmek istiyorum, çünkü post rektus kılıfının diğer tarafında ne olduğunu bilmiyorum. Bağırsak olabilir. Şimdi bu birincil ventral fıtıktır, bu yüzden olasılıklar düşüktür, içeride bağırsak vardır, ama asla bilemezsiniz ve her zaman güvende olmak istersiniz. Ve posterior rektus kılıfını kestiğimde, preperitoneal yağ olan yağ görüyorum, ki bu harika. Bu bana bağırsakla aramda bir doku olduğunu söylüyor. Şimdi koteri biraz daha fazla kullanabilirim - daha sık ve hala güvende olmalıyım. Sadece ventral tarafta daha fazla koterize edeceğim. Bu küçük gemileri görüyor musun? Sadece o kapları alacağım ve sonra geri kalanını keseceğim. Genellikle damarlar posterior rektus kılıfının ventral tarafındadır, tamam mı? Ve sonra geniş bir pencereyi açtığımda, preperitoneal yağı almaya başlayabilirim Ve bir sonraki adımda, preperitoneal yağı linea alba'dan, diastatik linea alba'dan tamamen çıkarmak istiyorum - bunu görüyor musunuz? Yani orada biraz yağ var. Sorun değil, ama linea alba'nın beyaz liflerini gerçekten ortaya çıkarmak istiyorsun. Tamam, burada sadece koterin fermuarını kaldırabilirim, çünkü güzel preperitoneal yağ var, bağırsakların orada sıkışıp kalmasından endişe duymuyorum. Tamam, ve biraz sıkıştıracağım. Şimdi örtüşmemin ne kadar yüksek olacağını bilmiyorum, bu yüzden burada duracağım ve daha sonra, daha fazla sefalad örtüşmesine ihtiyacım olduğunu fark edersem, her zaman biraz daha fazla diseksiyon yapabilirim. İşte size biraz fıtık. Orta hatta biraz gizli ventral herni. Orada bir tane daha var. Yani bu sadece ventral fıtık onarımı yapmayı planladığım bir hasta, ama gelecekte daha fazla fıtık almaması için tüm bu küçük gizli fıtıkları tamir etmem gerekebilir. Oldukça geniş bir diastazı var ve burada küçük fıtıklar olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden büyük olasılıkla tüm bunları çoğaltmak zorunda kalacağım. Ve yine, tüm yağları alın ve bu süpürme hareketi gerçekten yardımcı olur. Doğru düzleme girdikten sonra, her şeyi süpürebilirsiniz, tüm bu areolar doku süpürülmelidir, bu - çoğu zaman buna transversalis diyoruz. Yani burada bazı kasların ortaya çıktığını görebiliyorum. Bu kas, transversus abdominis. Bu mutlaka kas, rektus kası değil, tamam mı? Bu yüzden arka rektus kılıfımı açmaya devam edeceğim ve yine, yaklaşık bir santimetre uzakta kalacağım, böylece - oradaki o kap, koterize etmek istiyorsun ve kanamasına izin vermiyorsun, tamam mı? Ve yine, yapacağım - eğer emin değilsem, makasımı her zaman buraya sokabilirim, periton uzağa itebilirim, biraz ayrılık yaratabilirim ve sonra bunu yapabilirim. Tamam? Primer fıtıklarda genellikle güzel bir fıtık kesesi, fıtık bölgesinde güzel bir periton vardır. Bu yüzden diğer taraftaki bağırsakta yaralanma riski düşüktür. Kesi fıtıklarında, bir kese olup olmadığını asla bilemezsiniz, bu yüzden her zaman bu geçişe çok dikkat etmek istersiniz. Bu yüzden yine, sadece linea alba'dan yaklaşık bir santimetre uzakta posterior rektus kılıfını kesiyorum. Bu şekilde linea alba'nın sakatlanma şansı yoktur. Bunu yapmanın bir başka nedeni de daha sonra defekti kapattığımda ve linea alba'ya yeniden yaklaştığımda, linea alba rektus kasının ön tarafında kaybolabilir. Ve eğer bunun gibi bir posterior rektus kılıfım varsa, linea alba'yı tanımlamam ve dikişimle sağlam ısırıklar aldığımdan emin olmam daha kolay olacaktır, tamam mı? Yani bu iyi gittiği sürece, böyle devam edeceğim. Bazen kesi fıtıklarında, bu kısım zorlaşır çünkü çok fazla keseniz yoktur veya yara dokusu vardır veya potansiyel olarak buraya karşı bağırsak vardır, gidip daha kolay şeyler yapacağım, ama iyi gittiği sürece, sadece işleri geniş bir şekilde açarım. Güzel ve geniş bir çalışma alanınız olduğunda her zaman daha kolaydır ve bunu önünüzde geniş bir şekilde açarak ve sonra kendinizden uzaklaşarak başarırsınız. Orada büyük bir kap var, bu yüzden bunu bipolar ile alacağım. Kanama olmadığından emin olun. Bu yüzden linea alba'm o kadar iyi tanımlanmamış, bu yüzden - tam orada, böylece biraz daha medial olarak hareket edebilirim. Yani bölgeye neredeyse kavisli çizginin yanından geçiyoruz. Tamam? Ve kavisli çizgiyi geçtiğimde bile, bu arka tabakaya sağlam bir posterior rektus kılıfı gibi davranacağım. Bu yüzden hala tam olarak kavisli değilim. Birçok hastanın gizli bir kavisli çizgisi yoktur, tamam, bu yüzden sadece - içinde olmanız gereken uçağı görüyorsunuz, sadece kavisli çizgiye doğru inerken aynı düzlemde kalın ve başınız belaya girmez. Tam orada - bakın, arka rektus kılıfının hemen arkasında kalacağım. Tam orada, posterior rektus kılıfının hemen arkasında kalın ve posterior rektus kılıfının bölünmesini tamamlayın. Biraz zayıflatılmış posterior rektus kılıfı var. Peki, tamam mı? Şimdi posterior rektus kılıfının insizyonunu yeni tamamladım. Ve preperitoneal diseksiyonla bulunduğum yere geri döneceğim. Yine, yukarı çıkın ve tüm bu yağları aşağı indirin. Tamam? Ve - bu sizi gerçekten beladan uzak tutar. Bazen biraz daha derin olan uçaklar vardır ve zaman yok demek caziptir, ama gerçekten tüm yağları aşağı çekin. Bu şekilde, fıtık boynuna, fıtık kesesine geldiğinizde, onu tam orada görebilirsiniz, parçalara ayırmanız gereken düzlemleri tanımlamak çok daha kolaydır. Tamam? Yani fıtık var. İyi boy fıtık. Tamam? Hemostatik, tamam mı? Hemostaz, bu işlemi güvenli bir şekilde gerçekleştirebilmenin anahtarıdır. Ve yine, tüm yağları aşağı indiriyorum. Yani bu, belki de tamamen ekstraperitoneal kalabileceğim bir durumdur, ancak hangi katmanda olduğunuzdan emin değilseniz, karın boşluğuna girmekte asla yanlış bir şey yoktur, tamam mı? Yapılacak en güvenli şey peritonu açmak, karın boşluğuna girmek, pnömo'nun karın boşluğuna girmesine izin vermek ve bağırsağın ondan çıkıp çıkmayacağını görmek, tamam mı? Ama eğer yapabilirsem, tamamen ekstraperitoneal kalacağım - bu durumda bunun mümkün olup olmadığını öğreneceğiz. Tamam? İşte tam olarak beklediğim diastatik dokusunda küçük fıtıklar. Hastanın VKİ'si yaklaşık 32'dir. Tamam? Yani fazla kilolu. Sanırım bu obez olarak kabul edilirdi. Fıtık onarımı için kesinlikle makul bir BMI aralığında. Yani burada, bu yağları düşük tutmaya çalışacağım. Daha önce bahsettiğim, bu yüzden yağları düşük tutmak. Ve belki orada başka bir fıtık vardır ya da bu kavisli çizginin bir parçası olabilir. Yağı düşük tutun, bu yağın önünde kalın. Ve biraz itmenin bir kombinasyonunu kullanıyorum, değil mi? Herhangi bir kan damarını kıracak kadar zorlamıyorum, ama uçakları ayırmaya çalışacak kadar zorluyorum. Ve sonra bir kan damarına rastlarsam, onu çok kısa bir süre için zaplayacağım. Tamam? Ve burada uçakların o kadar da açık olmadığını görebilirsiniz, değil mi? Yani, bilirsiniz işte, eğer neler olup bittiğinden emin değilsem, her zaman buna geri dönebilirim çünkü çoğu zaman ona geri döndüğünüzde şeyleri tanımlamak daha kolay hale gelir. Ama bu durumda, biliyorsun, sanırım içinden geçerken sorun yok. Yani, bir noktada - göbek kemiğine rastlamadık. Bu göbek bölgesi olabilir. Göbek bölgesi ile ilgili birçok şey oluyor çünkü medial umbilikal ligament, median umbilikal ligament, kontralateral medial umbilikal ligament ve ligamentum teres'in hepsi umbilikusa kadar geliyor. Ve bence burada olan da bu. Bu yüzden bu dağınık görünümü elde edersiniz. Gelen birçok farklı elyaf var. Bu yüzden bunları yavaşça keseceğim. Sanırım burası tam da göbek kemiği. Ve biliyorsunuz, emin değilseniz, asistanınızın göbek deliğine basmasını sağlayın. Yani Julie, göbek deliğine basabilir misin? evet. Bakalım burası göbek deliğinin alanı mı? Yanılıyor olabilirim. Göbek deliği tam burada. Bakalım. Oh, aslında tam orada. Yani bu göbek deliğinin altında. Tamam, teşekkür ederim. Bu yüzden, yine, eğer yapabilirsem, tüm yağları düşük tutmaya çalışacağım. Tamam? Yani orada çok fazla yağ var. Daha sonra tahmin ediyorum - yani kavisli çizgi var - buraya gireceğim ve tüm bu yağların ortaya çıkması gerekecek, tamam mı? Ve işte tam buraya gitmem gerektiğini bu şekilde biliyorum. Tamam? Şimdi, buradaki tüm bu farklı liflerle oldukça kafa karıştırıcı olabilir. Bu yüzden her zaman buna geri dönebilirim, tamam mı? Hadi üzerinde çalışalım - yani göbek var ve o var - düzeltmek için burada olduğumuz fıtık, tamam mı? Şimdi bu iki nokta üst üste olabilir. Bu periton olabilir. Ne olduğunu söylemek zor, değil mi? Keseyi indirmeye çalışacağım ve birlikte çalışabileceğim birden fazla katman olduğunu görebilirsiniz. Sadece açılacağım, sadece bunu keseceğim. Bu bir tür a- benim sahte kese ya da anti-kese dediğim şeydir ve sadece onun içini kesin ve sadece kolayca aşağı inmek isteyen tek bir düzlem, tek bir katman olup olmadığına bakın. Tamam? Ve burada, belki şurada, hadi görelim. Evet, belki bu katman, tamam mı? Gördüğünüz gibi, bu fıtık kesesini çıkarmama izin veriyor ve bu muhtemelen periton. Diğer tarafta kolon veya yağ bulunur. Yani burada, bu doku ile fıtık kesesi etrafındaki doku arasında bir mesafe yaratmaya çalışıyorum. Tamam, belki başka bir küçük fıtık var. Ve elbette, her zaman diğer tarafta bağırsak olduğundan endişeleniyorum, bu yüzden bu ve fıtık kesesi arasında mesafe yaratamazsam koter kullanmıyorum. Yani, bu şeylerle, sadece makasla bölebilirim. Koteri kullanmam gerekirse, hızlı bir koter patlaması ile kaldıracağım. Ve bu koter kullanmama izin verelim. Tamam? Ve burada güzel bir uçağa binmiş gibi görünüyorum ve tüm fıtık ortaya çıkacak. Tamam? Burada, kesinlikle kolay şeyler. Biliyorsun, eğer şanslıysan, birincil fıtıklarla, fıtık kesesini azaltmak için güzel bir uçak bulabilirsin, tamam mı? Ve ben buraya gideceğim ve bu disseke edilmiş daha fazlasını alıp alamayacağımı göreceğim. Yakınlarda herhangi bir kolon var gibi görünmüyor, bu yüzden biraz koter kullanabilirim. Ve burada, belki kolon yakın olacak. Kaldıracağım ve biraz koter kullanacağım, tamam mı? Yani, bu yapının çok fazla ekstra dokusu var, bu yüzden fıtık kesesinin dışında disseke etmeme izin verin. Ve bu beni karın boşluğuna sokar mı? Bu olabilir - bu karın boşluğu, tamam mı? Hangisi tamam, tamam mı? Gördüğünüz gibi karın boşluğundayım ama çalışma alanım hala orada. Ve sık sık eTEP sırasında yanlışlıkla periton açarım çünkü bazen periton olup olmadığını söyleyemezsiniz. Ve bu önemli bir şey değil, tamam mı? Diğer taraftaki her şey açık olduğu sürece ve dokuya baktığımızda bağırsak kanıtı olmadığı sürece. Tamam, azaltmamız gereken çok sayıda küçük fıtık. Bu yüzden bunu mümkün olduğunca azaltmaya çalışıyorum. Yani yine, bu peritondu, değil mi? Yani bu – Ben bu katmanın diğer tarafında kalmak istiyorum, tamam mı? Bu şeyleri indirmeye devam edelim. Yani evet, BT gerçekten sadece bir fıtık gösterdi. Bu küçük fıtıkları gerçekten almadım. Obez hastalarda primer ventral göbek fıtıklarında, diastatik linea alba'da hemen hemen her zaman ek küçük fıtıklar bulunur. Bu yüzden her zaman beklediğinizden daha fazlasını düzeltmeye hazır olun. Yani bunu yıkmak biraz daha zor. Bu yüzden buraya gideceğim, sadece daha kolay şeyler üzerinde çalışacağım. Yani bu göbek kemiği ve BT'de görülebilen küçük bir göbek fıtığı vardı. Ve bunu azaltacağım. Ve dikkat edin, bilirsiniz, şeyleri gerçekten hemostatik tutuyorum. Kanama olacağını düşünürsem, biraz koter kullanırım. Bunların hepsi yağdır, bu nedenle bağırsakta herhangi bir yaralanma riski olmamalıdır. Yani göbek azalmış var. Bu muhtemelen ortaya çıkan bağlardan bazılarıdır. Medial umbilikal ligament veya median umbilikal ligament. Bunlar bölünebilir ve aslında periumbilikal uzaya aşağıdaki boşlukla ve yukarıdaki boşlukla katılmam için bölünmeleri gerekir. Bu muhtemelen başka bir bağdır. Yani yine, bağı keseceğim, tamam mı? Ve eğer emin değilseniz, gideceğim, bazı yer işaretleri alacağım, böylece preperitoneal bir alan gibi görünüyor. Ve burada bu boşluğun o alanla birleştiğini görebiliyordum, bu yüzden bu dokuyu kesmeliyim, tamam mı? Tam olarak ne olduğunu bilmiyorum, ama muhtemelen yara izi gibi görünen göbek bağlarından biri. Yine, bilirsiniz, eğer her zaman yağları düşük tutarsanız, neredeyse her zaman doğru düzlemde kalırsınız, tamam mı? Yine, bilirsiniz, itebilirsiniz, ama ittiğinizde, kan damarlarını kırmamalısınız, değil mi? Uçakları açığa çıkarmak, kan damarlarını açığa çıkarmak için itiyorsunuz ve sonra ... Şimdi bu diğer tarafta periton olabilir. Emin değilim, bu yüzden dikkatlice incelememe izin verin, tamam mı? Öyleyse geri dönelim ve tüm fıtıkları alalım. Ve bahsettiğim gibi aşamalar halinde çalışmayı seviyorum. Birinci aşama ipsilateral retrorektus boşluk diseksiyonu ve linea alba'nın diseksiyonudur. İkinci aşama preperitoneal boşluğun diseksiyonudur. Böylece posterior rektus kılıfından preperitoneal boşluğa geçerek tüm preperitoneal yağları ve fıtık kesesini aşağı çekin ve daha sonra kontralateral retrorektus boşluğunu diseksiyon eden üçüncü aşamaya geçin. Ancak ikinci aşamada preperitoneal alandaki yapıları tanımlamakta zorlanırsam, mümkünse üçüncü aşamaya başlayacağım. Ve yapabilirim - kontralateral linea alba'nın nerede olduğunu ve posterior rektus kılıfının nerede başladığını biliyorum. Bu sadece burada bir sürü küçük fıtık çıkarıyor. Yani bu periton gibi görünmüyor. Sanırım periton burada aşağıda. Bu neredeyse transversalis malzemesi gibidir. Tamam? Bu yüzden bunu kazıyacağım. Burada aslında olabileceğim başka bir katman olduğunu görebilirsiniz – onu yıkabileceğim. Yani tam orada, bunu görüyor musun? Bu aslında transversalis'i aşağı çekiyor. Yani, eğer peritonunuz gerçekten incelirse, aslında başka bir katmana atlayabilirsiniz ve başka bir katman olduğunu biliyordum çünkü bu dalgalı damarların birçoğu vardı ve bu genellikle alabileceğim başka bir katman olduğunu gösterir. Tamam? Ve evet, bu TAP ventral fıtık onarımlarında öğrendiğiniz bir beceridir. Preperitoneal diseksiyon yaparken, periton mobil otobüsünüzü tutmak için bu şeyleri aşağı çekmeyi öğrenirsiniz ve bu, eTEP'te çok az peritonunuz olduğunda, posteriorda çok ince peritonunuz olduğunda da kullanışlı olur. Tamam? Yani bu bir - ve sonra bipolar bu küçük damarlar için harikadır çünkü monopolar kullanırsam, rektus sık sık atlar. Böylece bipolar enerji, kas sıçraması olmadan koterize etmeyi kolaylaştırır. Bu yüzden burada preperitoneal yağın alınmasını bitiriyorum. Yani burada anatominin ayırt edilmesinin nasıl çok daha kolay olduğunu görebilirsiniz, çünkü ben farklı bir şey yaptım, ona geri döndüm. Tamam? Ve burada - şimdilik bunu yalnız bırakalım, tamam mı? Yani bu bir kontralateral posterior rektus kılıfı, linea alba muhtemelen tam orada, tamam mı? Ve bu fıtık kesesini indirmeyi bitirmem gerekiyor. Yani bu beni tam oraya bağlıyor, bu yüzden onu tam orada keseceğim. Ve tam burada hala daha sonra tamir etmeyi hatırlamam gereken bir delik vardı. Tam orada. Tam orada, tamam mı? Öyleyse gidelim ve bu fıtık kesesini indirmeye devam edelim. Bakalım yapacak kolay bir şeyimiz var mı? Fıtık kesesini indirmenin bir sanatı vardır. Ve pratikle, ve bilirsiniz işte, deneyimle, bölmeniz gereken düzlemleri görmeye başlarsınız. Ve bir fıtık kesesi genellikle birden fazla katmana sahiptir. Genellikle, fıtık kesesinin çoğunu indirmenize izin verecek bir tabaka vardır. Ve gerçekten büyük bir kesesi var. Ve kesenin dışında güzel bir uçağa girdiğimi görebiliyorsun, tamam mı? Ben sadece tüm küçük deri altı takıntılarını alıyorum. Bazıları köpüklü, bazıları yoğundur. Ve burada, sanırım periton bu. Bu yüzden burada kalacağım, bağırsaktan uzak olduğumu biliyorum, bu yüzden koter kullanabilirim. Tamam? Ve kesenin bu yöne gittiğini görebiliyorum, değil mi? Bu yüzden bunu kesebileceğimi biliyorum. Ve bazen sahte kesede çok fazla gemi vardır, bu yüzden dikkatli olduğunuzdan ve geri çekilip görüş alanınızdan çıkabilen daha büyük kapları kesmediğinizden emin olmak istersiniz. Bunu azaltmaya devam edeceğim. İçinde çok fazla hava bulunan fıtık kesesi olduğunu görebilirsiniz. Peritonda bir delik açmam gerekebilir, sadece bazı CO2'nin peritondan çıkmasına izin verin, böylece fıtık kesesi azalabilir. Sadece patlatacağım. İçine küçük bir kesik, bakalım yapabilecek miyiz... Tamir etmem gereken kadar büyük değil, ama CO2'nin çıkmasına izin verecek kadar büyük. Şu ince tabakaya bakın. Sadece açılmayacak. Henüz açılmadı mı? Hayır. Vay canına, oh, işte başlıyoruz. Balonu söndürmek. İyi, tamam. Öyleyse fıtık kesesini indirmeyi bitirelim. Yani şimdi çok daha kolay hale geliyor. Bu yüzden yine amacım henüz kontralateral retrorektus boşluğuna girmek değil. Sadece fıtık kesesini indirmek. Bu yüzden, burada olduğu gibi aynı düzlemde olmak istiyorum. Burada, burada olduğu gibi aynı düzlemde olmak istiyorum. Yani aynı düzlemi bulmak için, belki de şu anda bunun daha fazlasını indiririm ve sonra sağdan sola doğru yolumu çalışırım, tamam mı? Yani burada içinde olmam gereken uçağı tanımlamamın çok daha kolay olduğunu görebilirsiniz, değil mi? Böylece bu, fıtık kesesini peritonu ihlal etmeden indirmemi sağlar. Şimdi burada, bu karın boşluğuna bakan periton olabilir, değil mi? Bu yüzden ben burada, yine, bu areolar şeyleri soyacağım, ki çoğu insanın transversalis dediği şey budur. Tamam? Ve orada çok fazla dalgalı kan damarı olmadığını görebilirsiniz, bu da transversalis'i indirdiğim anlamına gelir, tamam mı? Ve burada, sadece tüm yağları indireceğim. Yani burada, kese, periton, preperitoneal yağ, transversalis fasya, hepsi posterior rektus kılıfından aşağı iniyor. Tamam? Bu yüzden en fazla, retrorektus boşluğuna güvenli bir şekilde girebilmeniz için posterior rektus kılıfından periton diseksiyonuna ihtiyacınız vardır. Biraz daha ileri gittim, ki bu çok da önemli değil. Şimdi ikinci aşamayı bitirdim, tamam mı? Aslında, tamamen yapmadım çünkü burada bazı fıtıklar var, bu yüzden burada daha fazlasını yapabilir ve sonra retrorektus alanına giren üçüncü aşamaya geçebilirim ya da sadece retrorektus alanına girebilir ve daha sonra burada ne kadar disseke edeceğime karar verebilirim. Zaten bu alana baktığım için, burada biraz daha fazlasını yapacağım, tamam mı? Yani yine, ipsilateral retrorectus uzayına geri dönelim. Linea alba'ya çıkacağım. Tamam, linea alba tam orada. Yani kavrayıcınız, linea alba'ya bir kez çarptığında, daha ileri gidemez, tamam mı? Yani onu tanımlamanın bir yolu budur. Bu dümdüz yukarı tırmanan bir duvar, Ve sonra bunu açacağım ve daha küçük gizli fıtıklar bulup bulamayacağımıza bakacağım. Ve eğer artık gizli fıtıklar yoksa, o zaman ağım için iyi bir iniş bölgesi bulmam gerekiyor. Ayrıca, diastazı da oldukça yüksek tutabilirim. Genellikle diastazı plikasyonum çünkü çoğu kilolu veya obez hastada esasen normal anatomidir. Ayrıca, diyastatik dokuya dikiş atmanın gelecekte ek fıtıklara yol açabileceğini düşünüyorum. Bu yüzden onu daha büyük bir ağ parçasıyla örtmeniz gerekir ve daha büyük bir ağ parçası ile vücutta daha fazla yabancı madde gelir ve ayrıca çok daha büyük bir alan yarattığınız için bulaşıcı sorunlar için daha yüksek risk oluşturursunuz. Sadece biraz daha yükseğe çıkacağım, tamam mı? Böylece son fıtığın orada olduğunu görebilirsiniz. Örgü kapağımı buraya kadar getireceğim, bu yüzden mükemmel ağ örtüşmesi olacak.

BÖLÜM 7

Bu yüzden, buraya geçmiyorum çünkü sağ elini kullanan biri olarak sağdan sola çalışmak zorlayıcı. O kadar verimli olmayacaksın ve o kadar pürüzsüz olmayacaksın. Bu yüzden kavisli çizgiye inmeyi seviyorum, tamam mı? Ve işte kavisli çizgi. Posterior rektus kılıfından zayıflatılmış şeylere güzel bir geçiş görebilirsiniz. Ben sadece bu kabı alacağım. [Sesle boğuldu]. Şimdi sol elimi oraya koyacağım, linea alba'ya çarpacağım, çenelerimi açacağım ve sonra çenelerimin arasını keseceğim. Bu beni linea alba'dan yaklaşık bir santimetre uzakta tutacak. Bu yüzden yine, linea alba'ya çarpacağım, çenelerimi açacağım ve sadece keseceğim. Tamam? Ve linea alba'ya çarptığımızda, çenelerimi açtığımızda bunun nasıl çok etkili bir hareket olduğunu görebilirsiniz ve ben de yapabilirim ... Çoğu zaman, kavrayıcımı çıkarmayı ve sıfırlamayı severim çünkü bazen yanlış düzleme girer. Bu yüzden belki bunu biraz yaparım, çıkarırım ve uçağımı sıfırlarım. Posterior rektüsü kucaklayın. Yani burada linea alba'da hafif bir yön değişikliği olduğunu görebilirsiniz. Sağ? Belki? Öyleyse kavrayıcının nereye gitmek istediğini görelim. Kavrayıcı buraya girmek istiyor. Ve ah, aslında, linea alba tam orada, bu yüzden hala doğru yoldayız. Yine, yaklaşık bir santimetre posterior rektus kılıfından oluşan bir örtü bırakıyorum, tamam mı? Bu bana linea alba'yı yeniden yakmaya başladığımda iğnemle iyi bir doku, iyi bir satın alma sağlayacak. Yani yine, bu üçüncü aşamadır. Bu yüzden posterior rektus kılıfını linea alba'dan 1 cm uzağa keserek kontralateral retrorektus boşluğunu açıyorum. Ve 2 cm olabilir, 3 cm olabilir, ancak 1 cm posterior rektus kılıfını kesmek için iyi bir yer gibi görünüyor. Sadece diğer tarafta yaptıklarımı yansıtmak için, hastanın sol tarafındaki posterior rektus kılıfına gireceğim. Yaklaşık bir santimetre uzaktaydım, bu yüzden simetri için burayı bir santimetre uzakta tutabilirdim. Ve açmadan önce linea alba'nın tam olarak nerede olduğunu bildiğinizden emin olmak istersiniz. Yani burada, bir nedenden dolayı biraz sıkışmış. Yapabileceğimden emin değilim... Burası muhtemelen... Konukların... Evet, orada biraz sıkışmış. Bu yüzden sadece biraz yanal olarak yukarı çıkacağım. Gene gel. Şimdi, linea alba'sı oradaymış gibi görünüyor, ama nedense biraz yara izi var. Yani, zarar yok, buraya gidebilirim, tamam mı? Sadece belki de bir nedenden dolayı orta hat linea alba'nın buraya geldiğinden emin olmak için, yani... Bu muhtemelen insanlara klasik altı paketi veren rektus kasının tendinöz yazıtıdır. Yatay girintiler. Yani tekrar, sonra geri dön - posterior rektus kılıfını kesmek. linea alba'dan yaklaşık bir santimetre. Ve gördüğünüz gibi, makasın kesme işlevini gerçekten kullanmıyorum. Makası sadece sıcak bıçak olarak kullanıyorum. Sadece coag kullanıyorum, tamam mı? Yani, bu iki diseksiyon hemen hemen aynı seviyededir. Bu yüzden sonra, posterior rektus kılıfını alacağım ve rektus kasından ayıracağım. Ve yine, tıpkı ilk girdiğimdeki ipsilateral taraf gibi, posterior rektus kılıfına sarılmak istiyorum. Ve yoldaki bu küçük kaplar - sadece bölün. Onu bir nevi beşiklemeyi ve sadece koter kullanmayı seviyorum, ama aynı zamanda ona gidip sadece koterize edebilirsiniz, sorun değil. Tamam? Ve hadi 30 aşağı inelim. Bu alanı daha iyi görün. Yine, posterior rektus kılıfına sarılacağım. Tabii ki, arka rektus kılıfına yapışmış bağırsak olması durumunda buraya çok fazla yanmak istemezsiniz ve burada enjekte ettiğim Exparel solüsyonunu görebilirsiniz. Umarım, interkostal sinirleri yıkıyordur. Ve bu küçük bir kaptır, bu yüzden alınabilir. Ancak daha yanal hale geldikçe, kesinlikle korumak istediğiniz daha büyük nörovasküler demetler görmeye başlayacaksınız, özellikle de büyük bir örtüşmeye ihtiyaç duymadığım böyle bir durumda, bu yüzden linea semilunaris'e kadar gitmeme gerek yok. Yani yine, sadece bunu beşikleyin. Yani yine, amacım tüm fibroareolar dokuyu ayakta tutmaktır. Herhangi bir kanama varsa, bipolar kullanabilirsiniz. Bu alandaki pnömo'nun areolar düzlemi tanımlamanıza nasıl yardımcı olduğunu görebilirsiniz. Ayrıca yerçekimi çok yardımcı olur, değil mi? Yine, her zaman posterior rektus kılıfının üzerinde kalmak istiyorum. Orada fazla yağ bırakmamaya çalışın. Ve bazen itebilirsiniz. İtmek bazen dokuyu sıkıştırır ve sizi uçaktan çıkarır. Bu aynı zamanda - bazı hastalarda, sadece itebilirsiniz ve her şey açılır. Tamam? Yani burada bir sürü Exparel var, bu nörovasküler demetleri yıkıyor. Tam orada bir sinir var. Tamam? Şimdi, eğer linea semilunaris'e bir bakış varsa, tam orada. Tam orada bir dikiş var. Şu dikişi görüyor musun? İç eğikliğin iç lamelleri ve iç eğikliğin arka lamelleri aponeurden ayrılır veya ayrılıryanal olarak iç eğik osis. Tamam? Bu, linea semilunaris'in sınırıdır. Bir TAR yapıyor olsaydım, kesinlikle o dikişi görmek isterdim, böylece yanlışlıkla iç eğiğin ön lamellerini kesmem, ancak bu durumda, bir TAR yapmayacağız. Tamam, öyleyse, diseksiyonuma kavisli çizgiyi geçerek devam edeceğim ve burada aynı düzlemde kaldığımı görebilirsiniz, bu da aşağıdan yukarıya TAR yapmam gerekirse buradaki diseksiyonda bana yardımcı olur, değil mi? Bu posterior rektus kılıfıdır, ancak sadece zayıflatılmıştır. Tamam? Bunun oldukça aşağıya indiğini görebilirsiniz. Bu zayıflatılmış posterior rektus kılıfı. Yani bu düzlem, tıpkı kavisli çizginin yukarısına doğru disseke etmek gibi. Tamam? Bu gemiyi de alalım. Böylece iyi, geniş ağ örtüşmesi elde ederiz. Tamam?

BÖLÜM 8

Böylece diseksiyonumu tamamladım. Bakın, bu fıtık kesesi. Tamam? Bunların hepsi fıtık kesesi. Ve yukarı bakacağız. Ve İsviçre peyniri kusurlarını görebilirsiniz. Yani bu göbek kemiğiydi. Asıl kusur buydu. Birkaç İsviçre peyniri kusuru. Bir iki üç. Yani bir, iki, üç, dört, beş, altı diyeceğiz. Ve sonra daha küçük fıtıklar. Yedi, sekiz, dokuz. en az dokuz küçük fıtık, belki bir başkası - saymayacağım birkaç tane daha var, tamam mı?

BÖLÜM 9

Yani, şu anda ya anterior fasyayı ya da posterior fasyayı ya da posterior peritoneal defekti kapatabilirim. Önce bunu kapatacağım çünkü kanama olması durumunda onu bulmak istiyorum ve gizleniyor. Yani, şimdi kapsamı temizleyeceğim. 3-0 V-Loc 180 alacağım. Altı santim yapalım. Makasımı çıkarıp bana bir iğne şoförü veriyorum. Tüm portları içeri sokalım, uzak merkezi doğru noktaya getirelim, bu yüzden üç portu da geğirelim. Tamam? İçinde? Evet, içeriye. Harika, yani üç. Tamam. Biraz daha ileri. Tamam, şimdi gerginliği azaltmak için port debriyajına basın. İyi, tamam şimdi - kapsamı içeri itin. Tamam. Sonra - iyi ve sonra kuvvet bipolar. Tamam, bu iyi. Tamam, şimdi kapsamı temizleyebilir ve makası çıkarabiliriz. Çıkıyor. Yaptığım o küçük delik nerede? Yaptığım o küçük deliği gör. Vay canına, delik zaten kendini onardı. Bu yüzden yapacağım ... Önce bipolar mı? Evet. Böylece cetvel ortadan ikiye bölünür. Bu sizin V-Loc'unuz. Tamam. 3-0 altı inç. Teşekkürler. Ve sonra iğne sürücüsü. Ve bir sonraki adım - yarattığım periton deliğini kapatacağım. Sonra ön fasyayı kapatacağız. Böylece posterior rektus kılıf insizyonu ile elde ettiğiniz salınımı görebilirsiniz. Şimdi rektus kasının genişliğine ve posterior rektus kılıfının genişliğine bakın. Tamam? Bu nedenle, sadece posterior rektus kılıfını keserek, rektus kasının medial olarak gerilmesine izin verirsiniz, bu da oldukça büyük kusurları fazla gerginlik olmadan kapatmanıza izin verir.

Tekrar 30 aşağı ineceğim. Deliğin tepesi var. Ve sanırım sadece bu kenar boyunca ilerleyeceğim ve bu kenar. Tamam? Ve yere dikiş atmak biraz daha zordur çünkü karşı gerilim olarak yerçekimine sahip değilsiniz. Bu yüzden zemini dikerken daha kısa dikişler kullanmayı seviyorum. Yani mümkünse altı inç veya dokuz inç. Tavanda çok daha uzun dikişler kullanıyorum. Yani burada, tam orada kolon olabilir. Bu yüzden çok dikkatli olacağım ve ekranın sağ tarafında küçük ısırıklar alacağım. Ve muhtemelen 90 günlük bir dikiş de kullanabilirsiniz. Bu 180 gündür. Peki 3-0 V-Loc'un içine girdiği iğne nedir? Bu T20, inanıyorum. T20, tamam. Şimdi diseksiyonu yaparken, gözyaşlarına neden olmaya başlarsanız ve gözyaşlarını bulamayabileceğinizden endişeleniyorsanız, ona bakarken onarın. Bu şekilde, daha sonra iç fıtığa neden olabilecek bir arka kusuru kaçırmazsınız. Geçişte ince bağırsak tıkanıklığına neden olan bir bant hakkında özellikle endişelenmiyorsam, içerideki herhangi bir yapışmayı lize etmem. Yapışmayı her lize ettiğinizde, yapışmalar yeniden şekillenir. Bu yüzden adeziyolizin rolünün gerekli olduğunu düşünmüyorum. Yine, altındaki bağırsakları tutmadığınızdan emin olmak istersiniz. Emin değilseniz, bilirsiniz, belki de peritonu daha fazla açın, böylece dikiş attığınız dokuyu gerçekten görebilirsiniz ve bu son ısırık olmalıdır. Ve genellikle sadece kilitlemek için iki kez geri çalıştırırım. Çözülmediğinden emin olun. Tamam, sonra 0 V-Loc 180, 18 inç alacağım. Tamam. Sanırım bu, CO2'nin bir kısmının karın boşluğundan çıkmasına izin vermek için daha önce yarattığım delikti. İşte başlıyoruz. İğne hazır. Tamam. Ve sana 3-0'lık bir geri dönüş vereceğim. Ve sana bir şey veriyorum... Bunun için gidin.

Tamam, bu yüzden bir sonraki adım ön fasyayı kapatmaktır. 30 yukarı çıkacağım. Tamam? Tüm lineer alba'ya yeniden yaklaşacağım, tamam mı? Bu, orta çizgiyi yeniden inşa etmektir. Ve ekranda kaudalden kraniyal ya da soldan sağa gitmeyi seviyorum. Bir sağ elini kullanan biri olarak, bu şekilde benim için daha iyi çalışıyor. Tamam? Linea alba'nın tam orta çizgide bir araya geldiği yerden başlıyorum. Yani tam burada. Ve gördüğünüz gibi, ağ için bol miktarda distal veya kaudal örtüşme var. Tamam? Yani daha önce bahsettiğiniz şey yüzünden soldan sağa mı başlıyorsunuz? Sağ elini kullanıyorsunuz ve bu daha mı kolay? Evet ve - bazen sefalandan kaudal'a başlarım, ama genellikle benim için daha kolay olduğu için kaudal'dan sefalada giderim. Benim için bir şekilde daha kolay - tüm dikişleri sol elimle kaudal tarafa doğru itmek. Dikiş atarken yoldan uzak tutun. Bu da başka bir neden. Tamam? 3-0 mı kullanıyorsunuz? Bu bir 0'dır. Bu bir 0 mı? Tamam. Ve bir GS 21 iğnesi ile. Tamam? Tamam. Bu yüzden karşı taraftaki linea alba'nın iyi bir ısırığını ve sonra ipsilateral taraftaki linea alba'nın iyi bir ısırığını istiyorum, tamam mı? Ve biliyorsunuz, linea alba, posterior rektus kılıfındaki bu kesikle sınırlandırılmıştır. Bu, elbette, 1 cm'lik bir kelepçe bıraktığımız için bu kesim için sadece biraz medial olacak, tamam mı? Ve vücutta 18 inçlik bir sütürü yönetmek zor olabilir, ama biliyorsunuz, çok fazla yerimiz var. Ve yaptığım şey, dikişi fasyadan çıktığı yere yakın bir yerde tutuyorum, ekranın sağ tarafına çekiyorum ve sonra sağ elimi bir tür itmek için kullanabiliyorum. Tamam? Bunu yapmanın bir başka yolu da bu şekilde çekmek ve aşağı itmek için sağ elimi kullanmaktır. Tamam? Bu yüzden dikişi yönetmenin birkaç farklı yolu, ama başlangıçta dikişi çekmeyi seviyorum, ama gergin değil. Tamam? Gevşekliğin bir kısmını çıkarmak istiyorum. Veya başka bir seçenek bunu yapmaktır. Bu yüzden yine, linea alba'yı alacağım. Tamam? İyi istiyorsun - yaklaşık bir santimetre, sadece biraz çek. Tamam? Hepsi değil. Bu şekilde çalışmak için yeterince şeyim var. Ve sonra, yine, içeri gireceğim – dokuya 90 derece gitmeye çalışacağım. Bir santimetreden biraz daha az seyahat ediyorum, muhtemelen 8 mm gibi. Ve başka bir iyi ısırık. Yani burada görebilirsiniz, dikişimin uzunluğunu kullanıyorum, böylece sadece sol elimi kullanabiliyorum, biraz daha gevşeyebiliyorum. Tamam? Ve sonra burada biraz daha var. Bu şekilde, tüm zaman boyunca çok uzun bir dikiş uzunluğu ile çalışmıyorum. Asla - yapmamaya çalışıyorum - iğneyi bırakmamaya çalışıyorum. Yani iğneyi bırakmak istersem, park edeceğim ve sonra çekmek için iki elimi kullanacağım, tamam mı? Bu nedenle, bu daha büyük, daha geniş kusurlarla, dikişi sıkıca çekmek ve ilerledikçe linea alba'ya yeniden yaklaşmaya başlamak istemezsiniz. Birkaç nedenden dolayı onu böyle bırakmak istiyorsunuz. Birincisi, önce çok fazla dikiş koyarsanız, gerginliği kusurun tüm uzunluğu boyunca dağıtırsınız ve bu bir korseyi sıkmak gibi olur. Kuvvetleri tüm – çoklu dikiş – alanlarına dağıttığınızda çok daha kolay olacaktır. Ve başka bir neden de, bu çok geniş kusurları bir araya getirmeye başlarsanız, son dikiş deliğinde yırtılmaya başlayacaksınız. Beyaz alana girmeye başladığımda, ölü alanı azaltmak ve fıtık kesesini biraz dahil etmek için sadece dilimlemek için ortada bir ısırık alacağım. Bu nedenle, ilerledikçe sıkmamak için başka bir neden, tüm zaman boyunca 18 inçlik bir dikişle çalışmak zorunda kalmak istememenizdir. Eğer çekerseniz, 17.5 inç ve sonra 17 inç ve sonra 16.5 olacak ve bu sürekli çalışmak için çok fazla dikiş, tamam mı? Burada, sadece biraz dikişle çalışıyorum, ki bu da kullanımı çok daha kolay. Ve sonra uzunluğum tükenmeye başladığında, gidip biraz daha çekebilirim. Tamam? Ve çektiğim zaman, görmemeye çalışıyorum - bu şekilde çok sert çekiyorum çünkü dokuyu görecek. Saat altıya doğru çekmeye çalışıyorum ve belki de sol elimle dokuyu biraz destekliyorum. Tamam? Bu yüzden çekin, biraz destekleyin, sadece sıkışana kadar. Daha sonra sıkılaştıracağız. Tamam? Çok rahat. Tamam? Çok sert çekerseniz dokuyu kesmeye nasıl başlayabileceğinizi görebilirsiniz. Şimdi bu bana biraz daha fazla uzunluk veriyor ve linea alba'yı alacağım. Tamam? Julie, göbeği bağlı mı yoksa bir çıkış mı? Düştü. Evet, tamam. Bu yüzden göbek sapını tutmama gerek yok çünkü sap muhtemelen hala sağlam ve linea alba'ya bağlı. Yani burada dikişim bitiyor. Öyleyse gidelim ve bu birazcık sıkmaya başlayalım. Tamam? Ve yine, saat altıya doğru çekmeye çalışın. Sol elinizle destekleyin. Ve bu noktada, asistanımın başka bir 0 V-Loc 180 hazırlamasını sağlayacağım. Yine 18 inç mi? 18 inç. Çünkü buna ihtiyacım olacağını biliyorum. Bu şekilde kesinti süresi olmaz. Yine, göbek deliğime doğru çekin ve basılı tutun. Ve böylece, aşağıda oldukça sıkı. Daha sonra daha fazla sıkmak zorunda değilim. Tamam? Ve sadece bu küçük sıkma işleminin bana çalışmak için çok daha fazla dikiş uzunluğu verdiğini görebilirsiniz. Tamam? Ve iğnem oraya gitmem için park etti. Bu yüzden iğneyi aramak için zaman kaybetmiyorum. Sonra bu küçük hareket var - aşağı itin, çıkarmanıza yardımcı olur - ihtiyacınız olan dikiş uzunluğu. Ve fıtık kesesini kapmayacağım çünkü bu küçük bir fıtık. Hazır olduğunda bana haber ver. Tamam, henüz değil. Bakın biraz daha sıkabilir miyim, biraz daha dikiş atabilir miyim? Hala 15 tane mi istiyorsun? Şimdilik. Linea alba'nın çok iyi sağlam bir parçası. Bu yüzden insanlar her zaman kalıcı ve emilebilir dikişler hakkında sorular sorarlar. Kesinlikle 90 günlük bir dikişin çok kısa olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden 180 gün kullanıyorum. Çoğu durumda kalıcı bir dikiş kullanmıyorum çünkü 180 günden sonra fasyal defektin oldukça sağlam olması gerektiğini düşünüyorum. Kapanış oldukça sağlam olmalıdır. Ve ağ, tekrarı önlemek için gerçekten tüm işi yapıyor. Hepimiz kalıcı dikişlerin olduğu karınlara girdik ve dikiş hattında büyük delikler görebiliyordunuz. Ve bence, biliyorsunuz, uzun vadede, kalıcı dikiş dokuyu görmeye devam edecek, özellikle de çoğu insan yaşlandıkça kilo alıp yeni fıtıklar yarattığından. Bu yüzden bence 180 gün sonra, dikiş daha önce akut bir nüksetmeyi önlemek için işini yaptı, biliyorsunuz, dokunun iyi bir şekilde yeniden şekillenmesi gerçekleşir. Ve bundan sonra, buna gerek yok. Bu yüzden fıtık onarımlarımın çoğu için 180 günü hemen hemen kullanıyorum. Yani olan bir başka şey de, ilerledikçe sıkmaya başlarsanız, fasyanın kaybolmaya başladığını görebilmenizdir. Anterior rektus kılıfının nasıl kaybolmaya başladığını görün. Orada bitti. Bunu gerçekten bir araya getirirsem, rektus kası, uzun bir kas olduğu için, hiçbir şeye bağlı olmayan anterior rektus kılıfı bu şekilde geri çekilmeye başlarken, medialize olur. Yani bu, bunu sıkılmadan bırakmak ve başka bir dikiş getirmek için başka bir neden. Öyleyse başka bir dikiş getirelim. İğne sürücümü çıkarabilirsin. Ve kusur ne kadar büyükse, karnımda o kadar çok dikiş olur. Bu yüzden spagetti'nin nasıl yönetileceğini öğrenmek de önemlidir. Size dikişlerin dolaşmasını yönetmek ve önlemek için kullandığım farklı taktikleri göstereceğim. Yani, fıtık defekti yaklaşık 4 cm'dir. Yani karın 4x5 idi. Ancak diastazın genişliği yaklaşık 5,5 cm'dir. Uzunluk, tam orada olmalı, 15 cm. Tamam mı? Yani, her şey yaklaşık 5x15. En sefalad fıtığı ile en kaudal fıtık arasındaki mesafeyi alın. Bu yüzden, dikişe bir yerden başlamam gerekecek. Buradan başlamak istemiyorum çünkü bunları sıktıkça bu alanı kapatabileceğim. Bu yüzden burada başlayacağım, son dikişten biraz uzakta. İlk ısırıkta, orta çizgiyi tutmuyorum. Dikişi bir araya getirmeyi daha zor buluyorum. Bu hastada kesinlikle o fıtık kesesini kayacağım. Yani bu şekilde aşağı çekildiğimi ve sağ elimle ittiğimi görebilirsiniz. Ve döngümü görene kadar bunu 18 inç için iki veya üç kez tekrarlayın. Sonra dikişi ekranın sol tarafına doğru itiyorum. Bu şekilde yoluma çıkmayacak. Ve sonra linea alba'yı kap. Böylece, soldan sağa doğru gittiğini görebilirsiniz. Tüm dikişimi orada tutuyorum, böylece dolaşmıyor. Bu yüzden böyle büyük bir keseyle, muhtemelen burada iki ısırık alacağım. Bunu yapmazsanız... Bu yüzden asistanımın aşağı itmesine ihtiyacım olacak, çünkü oraya kadar ulaşamıyorum. Öyleyse Julie, karın duvarına bastırabilir misin? Ve videoda yakalamak için iyi bir şey. Ayaklara ve hastanın sağ tarafına doğru gidelim. Diğer taraf. Evet, gideceğim - mükemmel, tam orada. Evet, tamam. Şimdilik rahatlayabilirsin ve sonra yakında tekrar yapmanı sağlayacağım. Bu yüzden, önce linea alba'nın ısırıklarını almak istiyorum. Bu yüzden linea alba'yı iyi görebilmeliyim. Tamam? Linea alba'yı göremiyorum, o zaman onu görselleştirebilmek için başka bir şey yapmam gerekecek. Ve bazen bu, ekstra bağlantı noktaları koymak anlamına gelir. Ayrıca kontralateral tarafa bir laparoskop koydum ve laparoskopik olarak kendimi dikiş dikerken izledim, ki bu son derece acı verici ve bunu önermiyorum. Belki ek bağlantı noktaları koymanızı tavsiye ederim, bu yüzden biraz açı dışısınız, ancak bunu görebileceksiniz. Tamam Julie, seni tekrar aynı alana bastırabilir miyim? Bu yüzden kesesi onarımınızla birlikte dilimleyerek, büyük bir tek kese alacak ve onu birden fazla küçük keseye dönüştüreceksiniz. Böylece büyük bir seromayı çok daha iyi tolere edilecek olan çoklu küçük seromalara dönüştürürsünüz, kozmetik olarak daha az semptomatik olur, daha az belirgin olur. Hastanın gamzeleri ve düzensiz karın - düzensiz cilt hatları olacaktır, ancak bu zamanla düzelecektir. Bu yüzden, hastalara karın duvarlarının görünümü hakkında endişelenmemelerini söylüyorum çünkü yaklaşık 4-6 ay sonra düzelecek. Yani burada kusurun genişliğinin dikişlerimi güzelce aldığını görebilirsiniz. Bu yüzden çok fazla dikişle uğraşmak zorunda değilim. Ve sonra ihtiyacım olduğunda, sadece daha fazlasını çekiyorum. Tekrar aşağı itin. Evet, teşekkür ederim. Deriden çok fazla tutmuyorum, değil mi? Hayır. Evet, başucu asistanının kontrol etmesini sağlamak ve dermisi tutmadığınızdan veya iğnenizi deriden geçirmediğinizden emin olmak iyidir. Çok fazla kas kapmamaya çalışın, ancak bazen yardım edemezsiniz ama biraz kas kapabilirsiniz. Bu yüzden uzunluğum tükeniyor, bu yüzden şimdilik park edebilirim. Aslında, orada kaldığı için, onu sadece böyle bırakacağım. Ve sonra yine, çektiğimde - ve biraz güç kullanarak, saat altıya doğru çekmeye çalışıyorum, dokuyu biraz destekliyorum. Bu bana tekrar çalışmak için çok fazla uzunluk veriyor. Üst karın bölgesinden itebilir misiniz? Devam et - aslında, ona ulaşabileceğim gibi görünüyor. İyi, teşekkür ederim. Yapılması gereken tüm zorlama bu olmalı. Yani burada bu alanın linea alba'nın kaybolması için gerçekten risk altında olmadığını görebilirsiniz. Tamam? Bu yüzden, muhtemelen tüm dikişleri sıkmaya başlayabilir ve daha sonra dikişin geri kalanını kullanmak için buraya geri dönebilirim. Bu yüzden buraya geri döneceğim ve sıkılaştırmak, şeyleri bir araya getirmek için çalışmaya başlayacağım. Bu nedenle, bu noktada sıkmak zorlaşırsa, pnömoperitoneumu düşürebilirsiniz. Ayrıca üç portu medial olarak geğirmeyi seviyorum, böylece biliyorsunuz, üç port yerine sabitlenir ve bu ipsilateral abdominal duvarın medial olarak kaymasına izin vermez. Böylece portu geğirerek, karın duvarındaki portların gerginliğini serbest bırakır ve karın duvarının daha kolay kaymasına izin verirsiniz. Bu kusur o kadar da büyük değil. O kadar da büyük değil. Bu yüzden bunun bir sorun olacağını sanmıyorum, ancak kusur gerginlik olmadan kapanmak istemiyor gibi görünüyorsa, o zaman limanı geğireceğim ve karın duvarının kaymasına yardımcı olacağını umuyorum. İpsilateral ise, hastanın sol taraflı fıtığı medial olarak kayacaktır. Diğer dikişe yetişeceğim ve bu doğru olacak. Ve eğer gereksiz dikişlerim varsa, aslında mükemmel çünkü dikişi biraz geriye doğru koşmayı seviyorum. Bakalım biraz daha sıkabilecek miyim? Ve gördüğünüz gibi, bu boşluğu nazikçe bir araya getirmenin güzel bir yoludur. Dokuyu boğmak istemezsiniz, bu yüzden onu çok sıkı çekmeyeceğim. Tamam? Sadece linea alba güzelce yeniden yaklaşana kadar. Yani tekrar, aşağı çekin ve sonra basın, sonra bastırın. Bu şekilde hızlı bir şekilde çok fazla dikiş çekebilirsiniz. Burada bir dikişe daha ihtiyacım var. Tamam, bu yüzden sefaladın taşınması açısından bu dikişle işim bitti. Bu nedenle, hangi dikişin hangisine ait olduğunun izini kaybetmemenin anahtarı, iğneyi son dikişinizden sonra park etmektir. Tamam? Yani sağ tarafta biliyorum - bu yeni bir dikiş, bu eski dikiş. Ve burada şimdi bunu biraz daha sıkılaştırabilirim. Tamam? Ve belki de henüz sonuna kadar sıkmayacağım. Sadece biraz gergin olana kadar çekeceğim. Çok fazla gevşekliği çıkarın, bana çalışmak için çok fazla dikiş uzunluğu verin. Linea alba'nın arkasını alın. Ve bunu son fıtığın ötesine geçene kadar almaya devam edeceğiz. Orta çizgiden bir ısırık almalıyım, ki bu sorun değil. Her seferinde orta hattan bir ısırık almak zorunda değilsiniz. Bu hareketler oldukça verimli olabilir, böylece bunları oldukça hızlı bir şekilde kapatabilirsiniz. Yani yine, sol el iğneyi çeker, sağ el onu tutmaya ve gitmeye hazırdır. Bir atış daha yapacağım ve sonra gidip işleri daha sıkı çekeceğim. Tamam? Geri dönüp bu dikişlerin geri kalanını sıkabilirim. Yine, saat altıya doğru çekin, dokuyu biraz destekleyin. Yani, kesenin bir ısırığını aldığım için, bazen bir - kesenin seyahat eden dikişi asmadığından emin olmak için biraz daha sert çekebilirsiniz. Tamam? 18 inç oldukça uzun. Genellikle onunla çok uzun bir kesiyi kapatabilirsiniz. Yani, bazen, bilirsiniz, gerçekten büyük bir fıtık ile, çok uzun sürmez gibi görünür, ancak orta büyüklükteki fıtıklarla, oldukça uzun sürebilir.

Yani, burada sağ elimin ulaşmaya başladığını, bazı sınırlamaları olduğunu fark etmeye başlıyorum. Burada çok yakından olacağımı görebilirsiniz. Burada dikiş atmakta zorlanacağım. Tamam? Ve buraya kadar dikiş atmak zorunda kalacağım ve bu alanda gerçekten zorluk çekeceğim. Bu yüzden yapacağım şey, sol elimi dikiş atmak için kullanabilmek için görüntü ters çevirme yapacağım. Yani nasıl olduğuna bakarsanız... Sol elimin buraya gelip çok kolay bir şekilde dikiş atabileceğini görün, değil mi? Ve sağ elimin gerçekten sadece ihtiyacı var, eğer yaptığı tek şey iğneyi çekip sol ele sunmaksa, o zaman kolaydır. Şimdi, eğer iki yönlü olsaydım, sol elimle dikiş atmaya başlayabilirdim, ama değilim. Ama görüntüyü ters çevirebilir, aleti değiştirebilir ve iğne sürücümü mevcut sol elime ve kuvvet bipolar gücümü mevcut sağ elime koyabilir ve görüntü ters çevrildikten sonra iğne sürücüsünün sağ elim haline gelmesi için değiştirebilirim. Tamam? Yani biz bunu şu anda yapacağız. Ve görüntü ters çevirme birkaç farklı şekilde yapılabilir. Yani, bir yol dürbün kamerası debriyajını almaktır, tamam mı? Ve döndürün. Tamam? Bu yüzden şimdi elimi sıfırlamam ve sonra tekrar döndürmem gerekiyor. Daha da ileri gidelim. Tekrar döndürün. Tamam? Şimdi bakıyorum... Şimdi enstrümanlarım geriye doğru gidiyor ve asistanımın enstrümanları çıkarmasını ve değiştirmesini sağlayacağım. Hazır? Tamam. Ve sonra... Ve bipolar kuvvet? Uh ha. Tamam? Şimdi asistanım enstrümanları değiştirdi. Dokunmatik ekranda, buradaki kontrollere gideceğim, el kontrolüne gideceğim, el kontrolü atamalarını yapılandıracağım, manuel'e gideceğim. Ve sonra iğne sürücüm ve kavrayıcım olarak bir ve üçünü kullanıyorum, bu yüzden bir ve üçü değiştirip kaydet'i tıklayacağım. Tamam? Yapacağım diğer şey ise 30'un altına ineceğim. Ve şimdi görebilirsiniz ... Ve sonra, enstrümanların yeniden atandığını, kolların değiştirilmesine basıldığını söyleyecek, bu yüzden bu pedalı tekmeleyeceğim, kol değiştirme pedalı ve şimdi enstrümanlar ... Oh, buna bakmam gerekiyor, tamam. Şimdi enstrümanlar yeniden atandı, tamam mı? Bu yüzden yukarı bakacağım, enstrümanlarımı bulacağım. Yani şimdi sol elimi hareket ettirirsem, sol el aletinin hareket ettiğini görürsünüz. Sağ elimi hareket ettirirsem, sağ elimdeki alet hareket ediyor, ancak aşağıya bakarsanız, üçünün kuvvet bipolar olduğunu ve birinin Omega dikiş kesimi olduğunu göreceksiniz. Oysa daha önce, tam tersiydi. Yani bu el, bilirsiniz işte, ben çok sınırlıyım. Tamam? Ama daha önemli olan el, dikişi yapan sağ eldir, tamam mı? Bu yüzden bu, dikiş atmamı biraz daha kolaylaştırmalı, yine de biraz zor olsa da, ve bilirsiniz, yanal rıhtımla, ara sıra böyle durumlara girersiniz, ancak görüntü ters çevirme gerçekten dikiş ile biraz daha pürüzsüz olmanıza yardımcı olur. Bu yüzden sol elim biraz sınırlı ama sağ elim çok hassas atışları kontrol edebiliyor. Ve - bu yüzden sadece sağ elimi kullanacağım. Birazcık... Pnömo'yu azaltalım. Yani şu anda sağ elim önden yukarı çıkmakta zorlanıyor, değil mi? Bu yüzden pnömo'yu 10'a indireceğim ve tavanı aşağı indireceğim, böylece sağ elim oraya daha kolay ulaşabilir. Tamam? Bu yüzden şu anda pnömo'yu azaltacağız. Tamam, saat 10'da. Ve bunu görmek istiyorum. Şimdi, burada menzilim sınırlı olduğu için, asistanımın geğirme kolunu biraz daha dışarı çıkaracağım. Üçüncü kol senin kuvvetin bipolar mı? Evet. Tamam. Tamam, iyi. Tamam, belki şimdi linea alba'yı biraz daha iyi görebiliyorum. Bir, iki veya üç kapalı mı? Yoksa bunu artırmak için hareket etmemi mi istiyorsun? Tamam, aşırı uçlara doğru çalıştığımda ve enstrümanlar birbirinin üzerine çöktüğünde, çalışmak çok zor olabilir. Aletlerin kendi üzerine yığılmasını sağlamak ve bu uç noktalarda çalışabilmek için esnek bağlantıları hareket ettirmeniz gerekir. Tamam? Bu nedenle, esnek bağlantıları hareket ettirmek için, bağlantı noktası debriyaj düğmesine basarsınız ve ardından tüm kolu ayırır ve sonra onu hareket ettirir veya çalıştığınız yöne doğru kaydırırsınız. Yani bu durumda, kafaya doğru olacak, bu yüzden asistanım şu anda bunu gerçekleştirecek. Bunu yaparak, enstrümanlar istiflenecek ve bu yönde çalışmak daha kolay olacaktır. Tamam? Bakalım şimdi biraz daha kolay mı? Evet, bu yüzden biraz... Evet, şimdi daha iyi hareket aralığına sahibim. Tamam? Şimdi sağ elimle ilgili sorunlar yaşamaya devam ediyorum ya da sol elimden özür dilerim. Bu nedenle, bir seçenek, Cartier veya federe bir bipolar gibi biraz daha kısa çenelere sahip bir aletle gitmektir. Ama bu kavrayıcıyı kullanmaya çalışmaya devam edeceğim ve ona giden yolu karıştırıp karıştıramayacağımı göreceğim, eğer değilse, kavrayıcıları değiştireceğim. Tüm linea alba'yı daire içine alın. Şimdi biraz daha kolay olmalı, orta hat fasyasının bir kısmını kapmalı. Buna Venedik kör tekniği denir. Yani o fıtığın sonuna geldim. Diastasis'i sonuna kadar kovalamayacağım çünkü onu xiphoid'e kadar kovalamam gerekiyor, bu yüzden yapacağım şey ısırıkları daha medial olarak almaya başlamak ve linea alba'da ısırık almamak. Ve bu, dikiş hattını yavaşça inceltecek, böylece dışarıdan büyük bir adım atılmayacaktır. Tamam? Yani bu benim son ısırığım olacak. Tamam? Sonra geri dönüp dikişleri sıkacağız. Ve eğer çok fazla seyahat edersem veya bir boşluk varsa, her zaman aynı dikişle geri dönebilirim ve - ve fasyayı yeniden yaklaştırabilirim. Şimdi bu kafa karıştırıcı olabilir, ancak sadece dikişe odaklanırsanız, gerçekten bir laparotomi insizyonunu kapatmak gibidir. Tamam? Şimdi geri döneceğim ve sadece posterior rektus kılıfından biraz alacağım. Tam kalınlığı yakalayacağım. Ve posterior rektus kılıfının sadece birazcık. Burada sadece iki atış kadar geri dönebilirsiniz, ancak biraz daha geriye gidebilirsiniz. Bence kapanmayı güçlendirmeye ve ana dikiş hattından biraz daha fazla gerginlik çekmeye yardımcı oluyor. Yani kapanışı neredeyse bitirdik ve bir sonraki adım ağ yerleştirmek olacak. Daha verimli olsaydım, alanı ölçerdim ve asistanımdan ağı almasını ve ardından ağı kırpmaya başlamasını isterdim, ancak bu adımı planlamayı unuttum. Bu yüzden kapanışı bitirdiğimde ölçeceğiz. Tamam? Yani, bu muhtemelen yeterli. Biliyorsunuz, diastaz üzerinde çok fazla doku yoktu, bu yüzden çok geriye gitmeme gerek yok. Yani burada bitireceğiz. Şimdi gidip diğerine bakalım. Bunu asla geri koşmadım. Bu yüzden bunu da geri götüreceğim. Bu yüzden onu geri koşmak, baş aşağı olduğumuz için bu yönde gitmek olurdu. Yine, sadece posterior rektus kılıfından biraz tutun, kaldırın. Tamam, bu yeterli olmalı. Güzel ve sıkı linea alba gerginlik olmadan yeniden yaklaşım. Şimdi tersine çevrilmemiş imajımıza geri döneceğiz. Bu yüzden dürbünümü tekrar sağ taraftaki yukarı pozisyona getireceğim ve sonra asistanımın enstrümanları tekrar değiştirmesini sağlayacağım. Mega dikiş iğnesini dışarıda bırakabilirsiniz, sadece kuvvet bipolarını koyun. O zaman sana iki iğneyi geri vereceğim. Bu yüzden kontrollerime geri döneceğim ve el kontrolü atamasını yapılandıracağım ve ardından bir ve üçünü orijinal konumuna geri döndürüp kaydedeceğim. Ve sonra içeride tekrar pedal takasını tekmeleyeceğim. Pnömomuzu tekrar 15'e çıkaralım. Böylece Julie içeri girebilir ve dikişi alabilir. Portu biraz yönlendirebilir misiniz? Bu yüzden elinizi bırakın. Seni bulmama yardım etmeme izin ver. Bir saniye bekleyin. Yani bu her zaman unuttuğum bir ders. Pnömo basıncını değiştirdikten sonra, aslında bağlantı noktalarınıza bakmalı ve bir alet çıkarmadan önce hala içeride olduklarından emin olmalısınız, tamam mı? Yani bu durumda, pnömo'yu 10'a düşürmüştük. Pnömo'yu aşağı indirdiğinizde, karın duvarı aletlerin şaftı boyunca aşağı doğru kayar ve aniden port dışarı çıkabilir. Bu nedenle, bir aleti çıkarmadan önce, basınçtaki bir değişiklikten sonra bunun olmasını önlemek için, limana bakın. Tamam? Sonra basıncı çıkarmak için debriyajlayın. İyi, tamam.

BÖLÜM 10

Asistanımın bağlantı noktasını tekrar içeri itmek için fırçalamasını beklerken alanı ölçelim. Yani, uzunlamasına 15'e bakıyoruz. Ve Julie, esnek eklemlerimi geri hareket ettirebilir misin? Liman debriyajına basacak ve sonra sadece liman debriyajını sallayacak... Bir nevi olduğu yere geri döndüm. Ve bu sadece nötr pozisyonlara geri dönmeme yardımcı oluyor, ayaklara ve kafaya doğru çalışabiliyorum. Güzel. Tamam, biz hala oradayız ve sonra oraya gideceğiz – yani bu cetvelin bittiği bir noktadır, bu yüzden onu aşağıya çekeceğim. Yani neredeyse 30 cm'ye bakıyoruz. 30 cm diyebiliriz, bu yüzden 30 cm uzunluğunda bir ağ kullanacağız. Ve sonra... Genişlik açısından - bu yüzden temelde cetveli alıp kapsamımın altına giriyorum ve linea semilunaris'e çarpıyorum. Tamam? Ve böylece böyle bir şey ortaya koyacak. Ve sonra görelim, 15 oraya gidiyor ve sonra bir tane daha ekleyeceğiz ... Yani linea semilunaris'ten linea semilunaris'e 19 olacaktır. Ama biz umutsuzluğa kapılırken... Pardon? Mike şimdi içeride. Tamam. Karnı boşalttıkça, alan daralacak ve bu yüzden şu anda 50 mmHg'de linea semilunaris'e linea semilunaris'e giden bir ağa ihtiyacım yok. Bu yüzden aslında yaklaşık 2 cm azaltacağım. Yani 17 cm genişliğinde bir örgü olacağını söyleyeceğiz. Tamam? Bu yüzden yine, kameramın altına kadar gideceğim. Cetvel burada. Biliyorsun benim - kapsamımın linea semilunaris'e oldukça yaklaştığını hatırlıyorum, tamam mı? Bu yüzden olmamalı - çenemin altına çok fazla gitmemeliyim. Yani 15. Üç tane ekleyeceğiz, 18 yapacağız, tamam mı? 18x30 ağ olacak. Öyleyse Bard yumuşak ağını açalım, 30x30. Ve Mike, buraya gelmeni isteyeceğim. Asistanım robotu çıkardı ve şimdi o portu tekrar içeri sokmaya çalışıyor. Bence tam burada. Ve devam et ve benim için iğneleri çıkar lütfen, ve cetvel. Evet. Robot yuvadan çıkarıldığında daha kolaydır. Tamam? Sadece onaylamak için, 18x30. 18x30, evet. Ve sonra cetvel. Mükemmel, tamam. Mike, kapsamımı temizleyebilir misin? evet. Bu nedenle, karın boşluğuna erişim kaybını önlemenin bir yolu, kapsamınızı tekrar bağlantı noktasına çekmektir. Görüş alanınıza giren doku olmadığından emin olun. Eğer varsa, bu limanın retrorectus alanının dışında olduğu anlamına gelir. Ardından, kapsamı çıkarmadan önce asistanınızın geğirmesini sağlarsınız. Yani şu anda limanım retrorektus boşluğundaymış gibi görünüyor, bu yüzden asistanım onu çıkarıp temizleyebilir. Ve bu dikişi merkezdeki mor çizginin üzerine koyacaksınız. Ve bu 30 cm'lik bir ağ parçası olduğu için, A portuna sığacak şekilde gerçekten sıkı bir rulo isteyecek. A portundan aşağı inmeyecekse, her zaman başka bir şekilde yuvarlayabilirsiniz, bu yüzden çok daha ince olacaktır, ancak 30 cm'lik bir Bard yumuşak ağ parçası bir A portuna sığacaktır. Ağı yerleştirmeye hazır olduğunda, bir kişi bağlantı noktası mührünü çıkaracak ve diğer kişi ağı hızlı bir şekilde bağlantı noktasından itecektir. Ve bazen kavrayıcı ağdan çıkar, ancak ağ kısmen karın boşluğuna sokulduğu sürece, onu tutabileceğim ve asistan dışarıyı iterken içeriden çekeceğim. Bu nedenle, asistanınız bu güzel ve sıkı bir şekilde yuvarlanmak için zaman ayırırsa, çok daha kolay olacak ve ağın hayal kırıklığını ve yırtılmasını önleyecektir. Ağın sefalad tarafıyla başladı ve ağın kaudal tarafıyla bitecek. Bu yüzden, onu karın boşluğuna soktuğunda, onu sağ elinin dokunduğu tarafta olacak olan doğru yönde tutması gerekecek ve onu kolun bulunduğu üst porttan yönlendirecek ve pelvise doğru yönlendirecektir. Ve üçüncü koldaki kavrayıcım onu almaya hazır olacak. Tamam? Onu kesecek ve bir kuyruk bırakacak, yaklaşık bir inçlik bir kuyruk, dikişi görebilmem için dışarı yapışacak. Tamam? Sadece standart bir kavrayıcı aldığını görebilirsiniz. Sona yaklaşacak.

BÖLÜM 11

Bu yüzden limanı izleyeceğim. İçeri giren ağı arayacağım ve kavrayıcım ağı almaya hazır olacak. Bu yüzden şu anda, pnömo kaybı yaşayacağım çünkü liman mührünü çıkaracaklar. Oh, liman mührünü çıkarmadılar. Siz çocuklar liman mührünü çıkardınız mı? Hayır. Oh, vay, tamam. Bu yüzden onu gerçekten iyi yuvarladı, bu yüzden liman mührünün çıkarılmasına gerek kalmadan içeri girdi. Bu yüzden sarı pedala basacağım ve güçlü tutuşu etkinleştireceğim. Bu şekilde, bu ağ çok kolay bir şekilde gelmesine rağmen, onu çekmem daha kolay olurdu. Tamam? Bu yüzden ağı çok fazla hareket ettirmeden önce iğne sürücümü bekleyeceğim. Bu ağı konumlandırmadan önce çok fazla çözülmesini istemiyorum. Yani, bunun kaudal taraf olduğunu hatırlayın. Böylece bu mor işaret bana orta çizginin nerede olduğunu söylüyor. Onu döndüreceğim. Ve sonra, ağı çekip aşağıya yerleştireceğim - gidebildiğim kadar alçak. Biraz geniş, daha alçak olabilir, ki bu sorun değil. Bu noktada ağın açılmasını biraz zorlaştıracak, ama... Neredeyse doğru gibi görünüyor. Bu yüzden şimdi yapabileceğim şey bu dikişe tutunmak, sol elimle ağa basmak ve yukarı çektiğimde sol elim takip edecek. Tamam? Bu küçük kırışıklıkları çıkarırsanız, ağı açmayı kolaylaştırır. Tamam? Sadece ağın bu kusurun genişliğine iyi uyduğundan emin olalım. Öyle görünüyor. Belki de onu merkezlemek için burada biraz kalkmayı deneyebilirim. Çok fazla çözmeden önce, sadece iyi konumda olduğundan emin olmak istiyorum. Sadece biraz daha düşük. İyi, tamam. Tamam? Ve bu ağın orada yaklaşık bir santimetre uzakta ve belki de burada yaklaşık bir santimetre uzaklıkta olmasını bekliyordum. Yani hala tam olarak doğru değil, bu yüzden ... Tamam, şimdi eşit olarak yerleştirilmiş, belki de biraz daha bu şekilde. Muhtemelen hepsi bir kez susturduğumda bile dışarı çıkacak, bu yüzden burada çok kesin olmamıza gerek yok. Tamam? Şimdi her şeyi ortaya çıkaracağım. Neredeyse mükemmel. Biraz kısa, bu yüzden daha fazlasına ihtiyacım var - burada daha iyi kapsama alanı, bu yüzden ağı biraz yukarı sürükleyeceğim, çünkü aşırı örtüşme düşük. Tamam? Ve ağın her iki tarafı da iyi kapladığından emin olun. Üç kolum kapana kısılmış. Evet. Oh, anladım, tamam. Tamam, şimdi bana izin verin - bunu şimdi bana doğru çekin. Mümkünse ağı bağlantı noktalarımın altına sokmaya çalışacağım. Evet, iyi görünüyor. Tamam, pnömo'yu sekize indirelim. Bu yüzden pnömoperitoneumu yavaşça azaltacağım, sadece desusturduğumda ağın çok fazla kaymadığından emin olmak için. Tamam, bu yüzden bu iyi bir konumda gibi görünüyor. Uzay azaldıkça, linea semilunar bu kenara yaklaşmalıdır. Gördüğünüz gibi, bu kusur kapatma için bol miktarda ağ örtüşmesi aldım. Tamam? Ve sonra çok ileri gitmeyin - çünkü o zaman sizi aşağıya indireceğim, bu yüzden bazen kenarlar yakalanır, bu yüzden ... İyi. Böylece ağımın oraya kadar gittiğini görebilirsiniz, bu yüzden son dikişimin birkaç santimetre ötesinde olacak. Yani bu dikiş çekilirse ve bir fıtık gelişmeye çalışırsa, iyi bir ağ kapsama alanına sahip olacağım, tamam mı? Ve ağım limanımın altına sıkışmış. Tamam, pnömoda daha aşağıya inelim. Tamam, neye göre? Dörde gidelim. Anlaşıldı. Yani ağ bunu yaparken, şunları yapabilirsiniz... Saat dörtte. bir nevi kendi üzerine katlanmasına yardımcı olur. Tamam? İyi, tamam. Devam et ve iğne şoförümü çıkar. Ve ikiye inelim. İğne sürücüsü çıkıyor. Evet, iki yaşındasın. Tüm dikiş çizgimin mükemmel bir şekilde kaplanacağını, 5 cm'nin çok ötesine geçeceğimi görebilirsiniz. Tamam, bipolar kuvveti kaldırabilir ve insüflasyonu kaldırabilir ve alanı tamamen boşaltabiliriz. Bu da operasyonu sonuçlandırıyor. Böylece robot kenetlenecek ve sonra cildi 4-0 Monocryls ile kapatacağız ve cilt yapıştırıcısı uygulayacağız. Hasta yaklaşık bir ay boyunca giymek için bir karın bağlayıcı alacaktır. Bu hasta hastanede bir gece kalmayı seçti. Bu yüzden muhtemelen bu gece kalacak ve yarın ayrılacak. Herhangi bir karın içi gaz yeniden emilecektir. Yani bu bir sorun değil - bu bir sorun değil ve kovulması gerekmiyor. Ancak liman contaları, hala retrorektus alanında bulunan herhangi bir gazı dışarı atmak için çıkarılabilir.

BÖLÜM 12

Bu yüzden kapattım - bir, iki, bir, iki, üç.

BÖLÜM 13

Olgu oldukça iyi geçti, oldukça rutin robotik eTEP Rives-Stoppa büyük bir ventral fıtık onarımı. Gördüğünüz gibi, linea semilunaris'i tanımlamak için önce bir ultrason yaptım, bu muhtemelen vakanın başlangıcındaki en önemli adımlardan biridir, çünkü giriş sırasında linea semilunaris'e yanal olmak istemezsiniz. Optik trokar da bence girişi çok kolaylaştıran gerçekten önemli bir ürün. Optik trokar olmadan, bu küçük delikle, retrorektus boşluğuna girdiğinizde, bu obturatör ucu ile sadece künt diseksiyona güvenmek zorundasınız, ki bu oldukça zor olabilir ve arka rektus kılıfına ve peritona delikler açtım. Bu nedenle, Uygulamalı Tıbbi Kii Fios trokar ile, insüflasyonun retrorektus alanında sizin için bu alanı yaratmasına izin verme ve insüflasyonun sizin için bu alanı oluşturmasına izin verme yeteneğine sahipsiniz, böylece posterior rektus kılıfı ve periton yaralanma potansiyeli olmadan daha geniş bir alana girersiniz. Bu davayı yapıyorsanız ve posterior rektus kılıfını ve peritonunu ihlal ediyorsanız ve karın boşluğunu insüflasyona başlarsanız ve bu boşluğu kaybederseniz, karın boşluğunu söndürmek için karın boşluğuna 5 mm'lik bir port yerleştirmenizi öneririm, böylece retrorektus boşluğunu tekrar açabilirsiniz. Posterior rektus kılıfının ve periton ihlali sonraki port yerleşimleri sırasında meydana gelirse, ikinci port yerleşimi diyelim, bu ekstra portu koymak zorunda kalmadan kendinize yer açmak için posterior kılıfı yukarı itmek için her zaman bir tutucu kullanabilirsiniz. Bahsettiğim gibi, portlar yaklaşık 6-7 cm aralıklarla yerleştirilmelidir. Çok yakın olmasını istemezsiniz. Yani minimum mesafe 6 cm'dir. Ve bunun çok uzak olmasını istemezsiniz. Üst karın, alt karın bölgesinde çalışırken, paralel olabilmek için aletlere ihtiyacımız olduğu için 8 cm'den fazla değil ve eğer çok uzaktalarsa, birbirleriyle daha sık karşılaşmaya başlayacaklar. Ve sonra robot kenetlendikten sonra, operasyonun bir kısmı sırasında ipsilateral retrorectus boşluğunun plaka diseksiyonunu gösterdim. Bu da oldukça önemli olduğunu düşündüğüm bir şey, kesinlikle gerekli olmasa da, hemen geçiş yapabilirsiniz, ancak bu operasyonu öğretirken, çok erken geçmeye çalışırlarsa birçok insanın kaybolduğunu ve linea alba'nın nerede olduğunu söyleyemediklerini ve yanlışlıkla linea alba'ya kesebileceklerini görüyorum. Bu yüzden ipsilateral retrorectus uzayını incelemenin, linea alba'nın tüm uzunluğunu tanımlamanın gerçekten önemli olduğunu düşünüyorum, böylece izini asla kaybetmezsiniz. Ve sonra ikinci aşamaya başladığınızda ve posterior rektus kılıfını kestiğinizde, yanlışlıkla önden sapmayacak ve anterior rektus kılıfını kesip iyatrojenik bir fıtığa neden olmayacaksınız. Ve sonra diseksiyonun ikinci aşaması ile tüm yağları azaltmayı unutmayın. Anterior rektus kılıfına veya diastatik linea alba'ya sarılın. Diyastatik linea alba'ya karşı koter kullanırken, elbette dikkatli kullanın, böylece linea alba'ya zarar vermez ve iyatrojenik fıtıklara neden olmazsınız. Fıtık kesesine yaklaşırken, her zaman varsaymayı unutmayın, aslında posterior rektus kılıfını kesmeyi geçerken bile, her zaman diğer tarafta bağırsak olduğunu varsayın. Bu nedenle, bu işlem sırasında herhangi bir noktada enerjiyi yoğun bir şekilde kullanmak istemezsiniz. Çok kısa, kısa koter patlamaları olmalıdır. Klasik olarak ayarladığım direğim ve maksimum 50 watt gücünde iki tane var. Ve bu, koter kullandığımda termal yayılma miktarını azaltmalıdır. Dokunun diğer tarafındaki bağırsağın yaralanmasını önlemek için yaptığım diğer manevralar, elimden geldiğince periton ve arka rektus kılıfı arasında ayrım yaratmaktır. Böylece posterior rektus kılıfını koterize ederken, bağırsağa zarar vermem. Fıtık kesesini indirdiğimde, karın boşluğunu doldurmak için karın boşluğuna girmediysem ve fıtık içeriğini düşürmediysem, fıtık kesesini indirirken koter kullanmadığımdan emin olurum ve o avasküler düzlemde kalmaya çalışırım, böylece çoğunlukla sadece makas kullanabilir ve fıtık kesesini azaltmak için itebilirim. Kesi fıtığı olduğunda, genellikle böyle güzel bir kese almıyorum. Bu yüzden sık sık peritonu açacağım, karın boşluğuna bakacağım ve kesenin içinde ne olduğunu göreceğim. Eğer sadece omentum ise, o zaman kesenin dışında koteriyi daha agresif bir şekilde kullanabilirim. Eğer bağırsak ise, o zaman ya bağırsağı azaltmaya çalışırdım ya da kesesi çok az koter ile aşağı indirirdim. Ayrıca, kontralateral retrorektus boşluğuna erken atlamadığımı gösterdim çünkü ihtiyaç duymuyorum. Bazen resmin kafasını karıştırır. Hem ipsilateral retrorektus boşluğunuzu, hem preperitoneal boşluğunuzu hem de diğer retrorektus boşluğunuz açıksa ve dokular kanlanırsa, kontralateral linea alba'nın nerede olduğunu söyleyemezsiniz. Bu yüzden mümkünse tüm preperitoneal boşluğu ve fıtık kesesini indirmeyi ve sonra kavisli çizgiye inmeyi ve soldan sağa doğru çalışmaya başlamayı seviyorum. Ve bunu kaudalden kraniyal diseksiyona kadar soldan sağa diseksiyonda gördünüz. Sol elin kavrayıcısı diseksiyonu çok verimli ve güvenli hale getirdi çünkü linea alba'yı bulmak için bir kavrayıcı kullanabilirim ve sonra linea alba'ya zarar vermemek için kavrayıcı arasında kesebilirim. Posterior kapanış için, posterior rektus kılıfına asla yeniden yaklaşmam, çünkü çok fazla gerginlik altında olacaktır. Orta hat gerginliğini, ağı açık bir Rives-Stoppa onarımı olarak sabitleyerek boşaltmıyoruz. Bu nedenle, orta hat gerginliği hala mevcuttur ve ağ tarafından boşaltılmaz. Bu nedenle, posterior rektus kılıfını bir TAR gibi bir bileşen ayrımı olmadan kapatırsanız, posterior rektus kılıfı parçalanabilir ve iç fıtıklar alabilirsiniz. Bu yüzden posterior rektus kılıfını kapatmıyorum. Posterior rektus kılıfı arasındaki boşluğu doldurmak için peritona güveniyorum. Preperitoneal diseksiyonda fıtık sırasında peritonda herhangi bir kusur varsa, bunları kesinlikle Vicryls veya V-Loc sütürlerle kapatmak istersiniz. Defektin önden kapanmasıyla birlikte, linea alba'yı yeniden yapılandırmak, orta hattı yeniden yapılandırmak için neredeyse her zaman linea alba'ya yeniden yaklaştırırım. Ve linea alba'daki posterior rektus kılıfındaki peçe ile görebilirsiniz, linea alba'yı tanımlamak ve linea alba'nın iyi katı ısırıklarını almak çok kolaydır. Her ısırık yaklaşık 8 mm ila 10 mm'dir ve seyahat yaklaşık olarak aynıdır. Korse tekniğinin kullanımını gösterdim, burada dikişleri tüm dikiş uzunluğu alınana kadar defekt boyunca yatırdım ve sonra sıkmaya başladım. Bu, tüm zaman boyunca çok uzun bir dikişle uğraşmak zorunda kalmama avantajına sahiptir. Herhangi bir noktada çok fazla çekmek zorunda kalmamanız için gerginliği dağıtmak, bu da fasyayı yırtabilir. Ve sonra, linea alba veya anterior rektus kılıfının izini kaybetmeyeceksiniz, çünkü anterior rektus kasına geri çekilmeyecek. Ve sonra, sağ eliniz çalışma noktasına çok yakın olduğunda, görüntü ters çevirme kullanımını da gösterdim. Yani bu durumda, epigastrik bölgeyi dikerken, sağ elim linea alba'ya çok yakındı ve dikiş atamayacaktım. Bu yüzden görüntü ters çevirmeyi kullandım ve sol elimi aldım ve sağ elime çevirdim, böylece daha verimli ve daha kolay dikiş atabildim. Bu hastanın drene ihtiyacı yoktu çünkü bu daha küçük eTEP retrorektus boşluğu ile drenin gerekli olmadığını görüyorum. İki taraflı bir TAR yapmış olsaydım, hastada bir dren bırakırdım ve çıkış günde yaklaşık 30 cc olana kadar içeride bırakırdım. Karın bağlayıcı alacak. Ve dediğim gibi, yaklaşık bir ay boyunca giyecek. Çoğu hastanın bir ay boyunca giymek istediğini ve daha sonra bir ay ile ikinci ay arasında, bazı hastaların giymemeyi tercih ettiğini, diğerlerinin ise yaklaşık iki ay boyunca giyeceğini görüyorum. Ameliyat sonrası aktiviteler açısından, onları gerçekten sadece yürümek, minimum ağırlık kaldırmak ile sınırlıyorum. Ağırlık sınırı yaklaşık 10-15 pound olmalıdır. Onlardan çok fazla eğilmemelerini, bükülmemelerini, yaklaşık bir ay boyunca uzanmamalarını istiyorum. Ve bir ay sonra yeniden değerlendireceğim. Her şeyin oldukça güzel bir şekilde bir araya geldiği böyle bir hastada, gerçekten iyi bir ağ örtüşmesine sahipler, yaklaşık bir ayda, onlara sadece ağrıyı bir rehber olarak kullanmalarını söyleyeceğim ve neredeyse herhangi bir kısıtlamaya sahip olmayacaklar. Daha büyük bir kusur olsaydı, iki taraflı TAR'lar, gerginlik altında bir araya gelen şeyler, zayıf doku, çok fazla ağ örtüşmesi olmasaydı, o zaman muhtemelen kısıtlamayı son iki ay, belki de üç ay uzatırdım. İzlediğiniz için teşekkür ederiz. Umarım bu çok yararlı bir video olmuştur.