Роботизированная коррекция eTEP Retrorectus Rives-Stoppa при вентральной грыже

ГЛАВА 1

Здравствуйте, я Роксон Лю. Я хирург в Окленде, штат Калифорния, и я работаю в группе под названием Epic Care, и в настоящее время я работаю в медицинском центре Alta Bates Summit в Окленде. У нас есть три робота Xi, и мы являемся эпицентром грыжи с Intuitive. Сегодня у нас есть роботизированная ретроректус eTEP, или пластика вентральной грыжи по методу Ривес-Стоппа. Это 63-летняя женщина с первичной надпупочной вентральной грыжей. Дефект около 5 см в ширину и около 6 см в длину. Также у нее небольшая пупочная грыжа и диастаз около 6 см. У нее ущемление толстой кишки в грыже, которая не вправляется при физическом осмотре. С помощью роботизированного подхода eTEP сегодня вы увидите левостороннее размещение порта, которое является моим стандартным размещением порта для большинства срединных вентральных и послеоперационных грыж. Мы продемонстрируем вход с оптическим троакаром и способность задыхаться во время оптического входа, и я собираюсь показать вам, как я размещаю порты. Перед установкой портов мы также собираемся провести УЗИ, чтобы идентифицировать полулунную линию на ипсилатеральной стороне и контралатеральную белую линию, а также выполним блокаду TAP. Как только робот будет состыкован, я разделю операцию на три этапа. Первый этап – рассечение левого ретроректуса и выявление левой белой линии. Затем вторым этапом будет переход в предбрюшинное пространство через заднюю прямую оболочку и удаление грыжевого мешка. И тогда третьим этапом будет рассечение правого ретроректусного пространства путем сначала разделения задней прямой оболочки с правой стороны, входа в ретроректусное пространство, а затем отделения задней прямой оболочки от прямой мышцы. После этого мы собираемся закрыть все дефекты в заднем слое, а затем повторно аппроксимировать белую линию, чтобы исправить вентральную грыжу, а также удалить диастаз. Наконец, мы собираемся разместить сетку. Обычно я использую среднеплотную, макропористую полипропиленовую сетку. Мы будем стремиться к перекрытию не менее 5 см во всех направлениях. Таким образом, эта операция удовлетворяет большинству современных принципов вентральной грыжи, которые заключаются в закрытии фасциального дефекта, широком сетчатом перекрытии, размещении внебрюшинной сетки с помощью непокрытой сетки - макропористой, средней сетки. А затем минимальная фиксация, чтобы было минимальное использование швов и прихваток - никакого использования прихваток, чтобы у пациента было меньше боли после операции. Итак, первое, что я делаю, это делаю УЗИ, чтобы определить полулунную линию на той стороне, в которую я вхожу. Обычно я вхожу с левой стороны пациента. Я захожу в левое ретроректусное пространство. Правому хирургу гораздо проще работать лапароскопом справа налево или от краниального к каудальному. Кроме того, во время рассечения легче перейти от краниального к каудальному, так как мой кроссовер обычно происходит в эпигастрии, где много фальшивого жира, и его гораздо легче пересечь. Поэтому я использую стандартный ультразвуковой датчик, который анестезия использует для блокады нервов и сосудистого доступа. Я использую этот поперечный зонд, и есть аппарат УЗИ. Хорошо?

ГЛАВА 2

Итак, первое, что я делаю, это получаю прямую мышцу. Сначала я нахожу прямую мышцу. Это самая простая структура, которую можно найти, и поэтому я сканирую поперечно слева направо. Когда я сканирую, вы увидите прямую мышцу прямо там, хорошо? Есть прямая мышца. Давайте изменим глубину, пойдем на помелье. Итак, когда я сканирую там, вы можете видеть, что прямая мышца сужается медиально. Итак, это белая линия с левой стороны пациента. И когда я сканирую, вы можете увидеть диастаз, и правая прямая мышца пациента начинает проявляться там. Хорошо? Там есть немного жира. Так что это другая linea alba. Таким образом, вы могли видеть, что у нее значительный диастаз. Хорошо? Итак, вот прямая мышца, и я собираюсь сканировать латерально, пока не увижу, что она сужается, и там у нее довольно тонкая прямая мышца, поэтому немного сложнее четко идентифицировать полулунную линию, но я думаю, что она есть. Тут же, ладно? Поэтому я собираюсь сделать разметку. Я собираюсь центрировать его. Мы сосредотачиваем его там. А затем здесь я собираюсь сделать разметку прямо на средней линии. И я собираюсь сканировать вниз каудально и посмотреть, где линия... Таким образом, linea semilunaris на самом деле там. Хорошо. Позвольте мне отсканировать обратно. Таким образом, у этой пациентки ее анатомия не так легко идентифицируется. Ее прямая мышца очень тонкая, и она находится прямо здесь. Давайте изменим контрастность слайдов. Да, хорошо. Просто держите его прямо там. Я думаю, что это будет прямо там, хорошо? Теперь снова сдвиньте контраст ярче. Хорошо, прекрасно. Так что прямо там, да. Так что я думаю, что ее linea semilunaris идет по этому пути. Итак, опять же, я собираюсь посмотреть на прямую мышцу, держать ее в центре, и она как бы расширяется там, так что она продолжает подниматься. Итак, есть ее линейный полулунный цвет. И ее реберный край находится прямо здесь. Хорошо? Таким образом, моя точка входа обычно находится примерно в сантиметре медиально от полулунной линии. Хорошо, вот как я вхожу в ретроректусное пространство. И прямо сейчас я собираюсь сделать блок TAP, так как я могу визуализировать все структуры боковой мышцы. Фланг. Итак, вот трансверсис абдоминис. внутренний косой и внешний косой. Таким образом, плоскость TAP находится прямо здесь, между поперечным брюшным прессом и внутренней косой. А это - это игла Паюнка. Это раствор Exparel, содержащий 20 мл Exparel, 30 мл Marcaine и сколько мл физиологического раствора? 30 физиологического раствора. 30 физиологического раствора. Так что это шприц с физиологическим раствором. Когда вы впервые входите в самолет, вы хотите использовать физиологический раствор, чтобы убедиться, что инъекция идет в плоскость TAP. Решение Exparel создает много пузырьковых артефактов, и трудно убедиться, что вы находитесь в правильной плоскости. Поэтому, как только я нахожу плоскость, в которую хочу войти, с помощью ультразвукового датчика - чем сильнее вы нажимаете, тем легче идентифицировать плоскости. Как только я точно знаю, где должен быть мой зонд, я немного расслабляюсь на зонде и подхожу прямо к зонду. Хорошо. И вы хотите, чтобы зонд вошел. Итак, вот мой зонд - вот моя игла, хорошо? И я хочу видеть наконечник, когда он проходит через разные слои, и обычно есть два хлопка. Это немного глубоко, хорошо, так что идите вперед и введите немного физиологического раствора. Таким образом, вы могли видеть, что белая линия почти раскалывается. Хорошо? Хорошо, идите вперед и введите Exparel. Итак, мы собираемся... Да. Итак, мы собираемся ввести около 20 мл Exparel в эту плоскость. Вы можете видеть, что с Exparel вы также не можете видеть самолет отдельно. Ладно, ладно. Итак, это 20 мл, и этот зонд находится между реберным краем и гребнем подвздошной кости прямо здесь. Итак, теперь я собираюсь перейти на другую сторону и идентифицировать контралатеральную белую линию и отметить это, потому что иногда во время кроссовера точное местоположение белой линии нелегко определить. Все белое. Диастатическая белая линия выглядит так же, как задняя прямая оболочка, и вы можете случайно врезаться в диастатическую белую линию, а не в заднюю прямую оболочку. Итак, у меня есть линейная альба по центру, и я рисую линию на линии alba. И мы можем просканировать вниз, и вы увидите, что прямо там есть грыжа. Мы останемся прямо над линией грыжи. Итак, вот ее linea alba. Итак, во время операции, во время процедуры, мой помощник может опустить иглу прямо сюда, чтобы помочь мне определить белую линию. А теперь я собираюсь сделать блок TAP на контралатеральной стороне. Опять же, реберный запас находится прямо здесь. Гребень подвздошной кости есть. Я поставлю свой зонд прямо туда, хорошо. И - идите прямо мимо зонда. Посмотрим, смогу ли я найти свою иглу. Убедитесь, что я прав в этом. Я собираюсь пойти немного более латерально. Вот моя игла. Ты видишь, как моя игла давит на - прямо там, хорошо? Просто еще одна маленькая попса. Хорошо, идите вперед и введите физиологический раствор. Там все еще есть какой-то Exparel. Итак, теперь я собираюсь ввести 20 мл Exparel в TAP. Продолжим. А это обеспечит обезболивание до Т9 и ниже. Так вокруг пупка и ниже. Он не будет охватывать эпигастральную область, поэтому мне также нужно будет сделать инъекцию в эпигастральную область. Поэтому, если я могу, иногда я делаю блокаду прямой мышцы живота. Хорошо? Я сделаю прямую кишку с правой стороны, но не с левой, потому что, когда я вхожу в левую сторону, я не хочу, чтобы плоскости были нарушены решением Exparel. Так что я введу Exparel позже. Итак, я снова нахожу - нахожу прямую мышцу. Сейчас я приду с иглой и удостоверюсь, что вижу свою иглу. Хорошо, давайте продолжим и введем немного физиологического раствора. Поэтому здесь я впрыскиваю 10 мл его. Поэтому я впрыскиваю в эту плоскость около 10 мл. Хорошо? Хорошо, хорошо, выходите. Итак, мы закончили с ультразвуковой частью.

ГЛАВА 3

Итак, следующий шаг - мы войдем в левое ретроректусное пространство. Итак, вот грыжа пациентки, и я собираюсь - у нее толстая кишка внутри этой грыжи, и она в основном вправима. Дефект вот-вот здесь. Это первичная вентральная грыжа. А ширина дефекта составляет почти 8 см. Хорошо? С большим мешочком. Итак, опять же, реберный край здесь, линия полулунная там. Я собираюсь ввести около сантиметра медиально к этому, хорошо? Для начала я не использую местный анестетик только потому, что в порту есть отверстие. Итак, мне нравится использовать этот порт. У него есть маленькое отверстие, которое позволяет мне задыхаться, пока прицел находится в порту. Таким образом, там есть небольшое уплотнение, которое предотвращает утечку CO₂. Могу ли я иметь Raytec? Поэтому убедитесь, что он красивый и сухой, чтобы кровь не попала в эту дыру. Поэтому я собираюсь сосредоточиться на подсказке. И что я хочу сделать, так это расширить подкожную клетчатку, пока не наткнусь на переднюю прямую оболочку, которая белая, и прямую мышцу. И вы можете видеть, что мой кончик находится сзади, на тыльной стороне прямой мышцы. Теперь я собираюсь задохнуться до 50 мм рт.ст. при высоком расходе. Так могу ли я получить инсуффляцию, пожалуйста? Да. Вы видите, что... Итак, система позволяет мне задыхаться, пока прицел включен, хорошо? И когда он вспыхнет, вы увидите, что задняя оболочка прямой мышцы живота начнет отталкиваться. И я не тороплюсь здесь. Я позволил CO₂ действительно выполнить вскрытие за меня. Таким образом, я случайно не вбиваю порт через задний слой в брюшную полость. Мы хотим поддерживать CO₂ только в ретроректусном пространстве и держать его там ограниченным. Итак, теперь я просто медленно въезжаю. И моя цель состоит в том, чтобы по возможности оставаться прямо на задней оболочке и поднимать всю фиброзно-ареолярную ткань. Хорошо, так что я действительно не тороплюсь. И я собираюсь использовать размашистое движение слева направо. Хорошо? И я хочу поднять всю ареолярную ткань. Моя цель состоит в том, чтобы стать достаточно боковым, чтобы я мог вставить свой второй порт. Так что там я просто прорвался - хороший слой. Я предсказываю, что у нее хорошее широкое ретроректусное пространство. И одним из противопоказаний является пациент с узким ретроректусным пространством. Обычно, когда ретроректусное пространство составляет менее 6 см, становится труднее работать в ретроректусном пространстве. Теперь мой порт зацепляется из-за скоса, и поэтому я поворачиваю порт на 360 градусов, пока не проведу этот скос мимо передней оболочки прямой мышцы живота, и теперь мне будет легче идти дальше. Хорошо? Итак, вот. А затем, как только я установлю порт, я смогу вынуть запиратель и выполнить еще несколько лапароскопических рассечений. Итак, я стараюсь, чтобы это вскрытие было как можно более бескровным. Итак, мой следующий порт должен быть на расстоянии 6-7 см. Мои три пальца шириной 6 см, четыре - около 8, поэтому, если я смогу обойти здесь, я думаю, что это будет хорошее расстояние. Возьму местных. И местный анестетик на спинномозговой игле лучше всего подходит в этой ситуации, потому что иногда нужно пройти через много ткани. И там вы можете увидеть мою иглу. Очень важно, чтобы этот порт был как можно более боковым, потому что именно туда направляется камера. Это твои глаза. И чем более вы боковые, тем больше у вас будет рабочего пространства, хорошо? Так что это - очень важно, чтобы этот порт был как можно более боковым. Поэтому я вводю немного местного анестетика во весь слой, через который я прохожу от прямой мышцы живота до субки. Очень важно не торопиться, чтобы зайти в этот порт. Хорошо? Потому что вы можете непреднамеренно пройти слишком быстро, слишком глубоко и через заднюю прямую оболочку, поэтому я не тороплюсь. Наблюдая за мной - ищу свой подсказку на экране и просто медленно нажимаю. И я действительно хочу сделать это и не торопиться, потому что, как вы можете видеть, когда я сжимаю и толкаю, прямая мышца живота касается задней прямой оболочки, и как только - когда вы почувствуете потерю сопротивления, ваш кончик, вероятно, уже будет через заднюю прямую оболочку. Так что вы действительно хотите, чтобы порт вошел. Хорошо? Еще один трюк, который я использую... Давайте увеличим давление инсуффляции, заданное давление, до 20. Хорошо. Таким образом, увеличивая заданное давление, он создаст более плотную подушку CO₂ в этом пространстве. Так что там давление растет. И этому пространству будет труднее рухнуть. Так что вы можете увидеть там. Теперь я действительно наблюдаю за тем, как входит мой порт, хорошо? И вы хотите следить за этим наконечником на протяжении всего пути. И как только ваш порт будет подключен, вы можете вынуть обтюратор. Хорошо? Давайте вернемся к 15, пожалуйста. Хорошо. А затем, давайте очистим прицел. И я возьму Мэриленд. Так что в этот момент вы можете взять зеленый шнур для монополярного прижигания, а я, пожалуйста, возьму ножную педаль. Прикрепите его к Мэриленду, и вы можете использовать LigaSure, если хотите, или гармонику. У меня простой Мэриленд. Эта оболочка помогает мне предотвратить контакт металла инструмента с металлом порта. Хорошо? Так что это помогает мне покрыть это, потому что мы работаем в довольно маленьком пространстве, и часто, если мы проходим через роботизированный порт, металл может касаться металла. Дубовый? Итак, вот. Итак, что я собираюсь сделать, так это использовать Мэриленд, чтобы взять некоторые из более крупных кровеносных сосудов и, опять же, сохранить это пространство как можно более кровоостанавливающим, хорошо? Давайте, пожалуйста, включим свет операционной. Хорошо. И когда я спускаюсь сюда... Давайте еще раз почистим прицел. Так что я думаю, что у меня достаточно места, но я просто собираюсь создать немного больше места. Опять же, всегда оставайтесь прямо на задней прямой оболочке. Если есть какие-то более крупные суда, возьмите их с Мэрилендом. Хорошо? Джули, ты можешь спустить мои ножны на «Мэриленд»? Да, хорошо, хорошо. Хороший. И мне просто нужно достаточно места для моего следующего порта, хорошо? Есть немного... Каких-то кровеносных сосудов нет. Хороший. Хорошо? Итак, давайте продолжим и поставим мой следующий порт. И я не хочу слишком долго вставлять порт, потому что, как вы можете видеть, каким-то образом CO₂ все еще попадает в брюшную полость. Хорошо? Так что здесь вы могли видеть мою иглу. Это будет хорошее место для меня, чтобы привести мой следующий порт. А я, опять-таки, на расстоянии 6-7 см. Хорошо? Таким образом, в этой операции мы используем три 8-мм порта робота. Разрезы 8 мм. Опять же, когда вы входите, вы хотите идти медленно. Убедитесь, что вы видите. О, давайте еще раз почистим прицел. Убедитесь, что вы видите, что обтуратор входит все время. Хорошо. И из-за небольшого пространства обычно мы начинаем с удаленного центра немного снаружи, где мы хотим. Хорошо. Далее мы собираемся увеличить размер 5-мм порта. Я переместил инсуффляцию вниз в нижний порт. Хорошо, так что я должен быть в состоянии увидеть верхний порт.

Прежде чем я поставлю верхнее отверстие, я просто введу еще немного местного анестетика. Здесь я могу выполнить блок оболочки прямой мышцы живота, который я не мог выполнить раньше, потому что Exparel сделал бы - давайте посмотрим. Итак, вот моя игла. Вы могли видеть это прямо там. И мы просто собираемся ввести сюда Exparel. А теперь мы просто искупаем ткань здесь с помощью Exparel и, надеюсь, предоставим анестетик. Итак, теперь я собираюсь заменить пятерку на порт робота. Хорошо? Хорошо. Итак, вы можете видеть, что мои порты выстроены вдоль полулунной линии примерно на сантиметр медиально до полулунной линии. Там есть несколько кровеносных сосудов. Я могу принять это прямо сейчас, потому что мне может быть трудно добраться до него, когда я пристыкую робота. Опять же, здесь Мэриленд очень пригодится. Очень легко просто взять их с помощью монополярного прижигания и убедиться, что у вас нет сильного кровотечения. Вы также должны убедиться, что область вокруг порта камеры свободна. Таким образом, когда вы подносите роботизированный прицел, вы не сразу размазываетесь. Хорошо? Итак, теперь мы готовы к стыковке. Итак, этот пациент лежит на спине. Мы просто подворачиваем руки, обе руки. Или, извините, левая рука, потому что я работаю с этой стороной, и легче, если левая рука не мешает, но, как вы можете видеть, порты довольно средние. Так что у нас не будет проблем, когда я работаю над куполом с высотой звука инструмента, ударяющего по руке. В rTAP и роботизированных операциях iPALM ваши порты гораздо более горизонтальные. И когда вы подниметесь, вы ударите по рукам пациента, поэтому вам захочется перевязать его ниже уровня кровати. Но в этом случае мы просто оставляем его заправленным нормально. Так как это более высокая грыжа, я могу оставить пациента на спине. Если это нижняя послеоперационная грыжа, я обычно ставлю пациента в позу Тренделенбурга, чтобы мочевой пузырь и кишечник выпали из таза.

ГЛАВА 4

Итак, мы готовы к стыковке, поэтому я перейду на роботизированный прицел. Я собираюсь снять камеру Stryker и просто спрятать ее. Итак, мы собираемся установить его на левую почку, и для эффективности я убедился, что все шнуры находятся на одной стороне. О, еще одна очень важная вещь - подключить дымовой эвакуатор, так что это дымовой эвакуатор, так как это небольшое пространство, мы используем много прижигания, и если у вас нет дымового эвакуатора, будет трудно хорошо видеть. Хорошо, подождите одну секунду. Я собираюсь вращать стрелу. Итак, мы заходим с левой стороны пациента за ногу под углом, и я собираюсь повернуть штангу как таковую, хорошо? А мой помощник будет управлять роботом до тех пор, пока прицел не встретится с портом камеры. Прямо здесь, идеально. Хорошо? А то ее - хорошо, тут же. И что я сделал, чтобы повернуть стрелу, так это нажал эту кнопку сзади - она находится на рычаге 4 или 1. И я собираюсь выровнять целевую анатомию, которая находится прямо здесь, грыжу, с портом камеры. Хорошо? И это то, что делает робот, когда вы делаете программный таргетинг. Итак, давайте состыкуемся. Поэтому мне нравится встречать руку с портом, а не поднимать порт, потому что порт едва находится в ретроректусном пространстве, и если вы слишком сильно переместите порт, порт выйдет из ретроректусного пространства, хорошо? Еще одна вещь, которую я сделал с таргетингом, - это то, что я убедился, что серая полоса не слишком маленькая или слишком большая после стыковки. Итак, вы можете видеть, что это как бы прямо посередине, хорошо? Итак, сегодня мы будем использовать 1, 2 и 3. Итак, я собираюсь поставить... Резать ножницами? Ножницы в правой руке. Монополярные изогнутые ножницы с зеленым шнуром на нем. И потом, что у вас дальше? Камера посередине. Камера, хорошая. И это будет 30-градусный прицел. Хорошо? А потом форсировать биполярное расстройство здесь. Это инструмент с двойным захватом, который похож на фенестрированное биполярное расстройство в режиме по умолчанию, и когда я нажимаю на желтую педаль, он становится програспером. Итак, первое, что я собираюсь сделать, это найти свой нижний инструмент, нижний порт. Вот оно. Это тупой инструмент. Поэтому, когда я двигаюсь вверх к голове, вероятность перфорации задней оболочки снижается. Я собираюсь последовать за этой рукой туда. Итак, я вижу свой другой порт, а это значит, что теперь я могу войти с ножницами. Хорошо? Поехали, теперь я собираюсь отрыгнуть все порты. Пока я вижу два своих инструмента в одном поле зрения, я могу начать. Хорошо? Во-вторых, я собираюсь убедиться, что между руками есть ширина кулака. Итак, на этот раз я собираюсь немного съехать. Хорошо? И убедитесь, что здесь нет столкновений. И я думаю, что теперь все готово, хорошо? Я собираюсь подойти к операционному пульту.

ГЛАВА 5

Итак, это ипсилатеральное ретроректусное пространство, левое ретроректусное пространство. Теперь следующим шагом будет очистка ретроректусного пространства, чтобы я мог идентифицировать всю белую линию по всей длине белой линии, которую мне нужно рассечь для кроссовера, так что... Итак, я работаю над линией alba, хорошо? И опять же, мне нравится держать вещи в состоянии кровоостанавливания, чтобы иметь возможность правильно видеть все плоскости ткани, хорошо? Так что немного прижигания. И очень важно, чтобы ваша левая рука хорошо надавливала, натягивала ткань и предотвращала случайное попадание ножниц через белую линию или заднюю прямую оболочка. Такие сосуды должны быть разделены, так как нам нужно пересечь их близко к белой линии. Хорошо? Так что, опять же, я просто собираюсь продолжать убирать, пока мы все не уберем. Это действительно важно, потому что, если я начну переходить сейчас и случайно попаду в брюшную полость, это пространство начнет разрушаться, и спускаться к тазу ниже дугообразной линии будет сложнее. Хорошо? Так что прямо сейчас у меня все еще ограниченный CO₂. Таким образом, выполнить это вскрытие очень просто, как вы можете видеть, поскольку CO₂ также обеспечивает большое втягивание. Хорошо? Итак, опять... Так что linea alba - я не всегда ищу его, но если вам нужно его поискать, это шов прямо здесь. Вы можете увидеть, как задняя прямая оболочка встречается с передней прямой оболочкой, или, более конкретно, задняя пластинка внутренней косой пластинки встречается с передней пластинкой. Хорошо, так что это linea alba. У меня нет никаких сомнений в том, где находится белая линия, когда я выполняю эту операцию. Потому что, когда вы переходите, вы не хотите случайно порезать переднюю прямую оболочку и вызвать ятрогенную грыжу. Итак, когда я рассекаю вниз, мне нужно двигать кончик инструмента в этом направлении. Хорошо? Иногда силовое биполярное расстройство может казаться немного длинным, но вы можете использовать запястья и суставы, чтобы маневрировать в этом тесном рабочем пространстве. Итак, опять же, толчок левой рукой очень важен для обеспечения хорошего воздействия, хорошего натяжения ткани, чтобы ваше прижигание не приходилось активировать слишком долго. Таким образом, нижний эпигастрий находится прямо здесь. Вы можете видеть, что у нее есть филиал там и филиал там. Это приближается к полулунной линии. Мы хотим сохранить все большие сосудисто-нервные пучки. Так что есть один прямо здесь. Итак, я собираюсь двигаться вниз к тазу. Я хочу, по крайней мере, вероятно, 8 см перекрытия ниже этого дефекта. А дефект идет примерно до пупка. Так что я захочу опуститься ниже пупка, хорошо? Так что здесь вы можете видеть, что я могу быть либо в этой плоскости, либо в этой плоскости. Обычно лучше всего следовать за задней оболочкой прямой мышцы живота и обнимать ее, когда она доходит до дугообразной линии и ослабевает. Так что я собираюсь разделить это, так как это мешает мне. И вы можете видеть, что я могу быть либо в этой плоскости, которая является ретроректусным пространством, либо в этой плоскости, которая также является ретроректусным пространством, но она находится за этим ретроректусным жиром, хорошо? На самом деле это тот же самолет, в котором я был, хорошо? Прямо здесь. Вы можете увидеть разницу между этим самолетом и этим самолетом. Хорошо? А вот ослабленная задняя прямая оболочка. Он очень тонкий, но он есть, обратите на это внимание. И этого почти не существует, но в роботизированной хирургии мы действительно можем разделить слои, хорошо? А потом я собираюсь навести порядок здесь и ниже дугообразной линии. Так что дугообразная линия где-то здесь. Есть еще linea alba. Вы можете видеть, как эта ослабленная задняя прямая оболочка подходит к белой линии, и если я врежусь в нее, то теперь я нахожусь в предбрюшинном пространстве, хорошо? А затем, когда я перехожу, я просто разрезаю другую ослабленную заднюю прямую оболочка, некоторые люди называют ее поперечной фасцией. Теперь я нахожусь в контралатеральном ретроректном пространстве, хорошо? Я собираюсь прекратить свое вскрытие в контралатеральное ретроректное пространство, потому что на самом деле это будет третья стадия, которую я проведу позже. Итак, я собираюсь продолжить первый этап, который завершает мою ипсилатеральную ретроректовую диссекцию пространства, хорошо? Так что там я очень хорошо вижу свою белую линию. Хорошо? Я собираюсь подняться, а затем, как я уже упоминал ранее, я хочу пересечь эпигастрий, если это возможно. Теперь послеоперационная грыжа распространяется в эпигастрий, или вентральная грыжа распространяется в эпигастрий, тогда я могу перейти ниже, но фальциформный жир является отличным компаньоном в этой операции, потому что позволяет переходить, не попадая в брюшную полость. Так что я просто собираюсь получить это снова... Так что здесь мои ножницы не позволят мне вот так подняться. Так что я попрошу своего помощника отрыгнуть порт, хорошо? Итак, Джули, ты можешь? Рука 3? да. Отрыжка руки тремя из туловища. Хорошо, ладно. Я также могу использовать свою силу биполярного расстройства, чтобы выполнить большую часть этого рассечения, так как это в основном для ареолярной ткани. Так что, вы знаете, я думаю, что я был немного неточен с ультразвуковой оценкой того, где находится полулунная линия. Так что мои ножницы на самом деле вошли очень медиально. Я не знаю, помните ли вы по видео, УЗИ, было немного трудно идентифицировать полулунную линию. Я как бы ошибся, будучи слишком медиальным, а не слишком латеральным, а затем за пределами полулунной линии. Так что ничего страшного, мои ножницы все равно смогут делать то, что нужно. Хорошо. Таким образом, это очистка ипсилатерального ретроректного пространства и идентификация полностью линии. Хорошо? Эта грыжа не поднимается очень высоко, поэтому мне не нужно будет доходить до мечевидной кости. По крайней мере, сейчас я так не думаю. Итак, я собираюсь прекратить свое препарирование здесь. И давайте просто возьмем под контроль это кровотечение. Хорошо, вы можете увидеть некоторые из моих исследований там.

ГЛАВА 6

Итак, теперь я собираюсь выбрать место для пересечения. И хорошее место обычно находится в сантиметре от белой линии. Итак, опять же, шов linea alba находится прямо здесь. Я собираюсь отойти примерно на сантиметр и во время первоначального входа в предбрюшинное пространство - так что это будет вторая стадия, которая переходит в предбрюшинное пространство. Я хочу просто надрезать заднюю прямую оболочку без прижигания, потому что я не знаю, что находится на другой стороне оболочки прямой мышцы живота. Это может быть кишечник. Теперь это первичная вентральная грыжа, поэтому вероятность того, что внутри есть кишечник, невелика, но вы просто никогда не знаете, и вы всегда хотите быть в безопасности. И как только я разрезаю заднюю прямую оболочку, я вижу жир, который является предбрюшинным жиром, и это здорово. Это говорит мне о том, что между мной и кишечником есть ткань. Так что теперь я могу использовать прижигание немного больше - чаще, и все же я должен быть в безопасности. Я просто собираюсь больше прижигать на брюшной стороне. Видите эти маленькие сосуды? Я собираюсь просто взять эти сосуды, а затем разрезать остальные. Обычно сосуды находятся больше на вентральной стороне задней прямой оболочки, хорошо? А затем, как только у меня появится широкое окно, я смогу начать удалять преперитонеальный жир И на следующем этапе я хочу полностью удалить преперитонеальный жир из белой линии, диастатической белой линии здесь - вы видите это? Так что там есть немного жира. Это прекрасно, но очень хочется обнажить белые волокна белой белой линии. Итак, здесь я могу просто использовать прижигание, чтобы застегнуть молнию, так как есть хороший преперитонеальный жир, я не беспокоюсь о том, что кишечник застрянет там. Хорошо, и я собираюсь немного застегнуть молнию. Теперь я не знаю, насколько высоким будет мое перекрытие, поэтому я просто остановлюсь здесь, а позже, если я обнаружу, что мне нужно больше перекрытия голов, я всегда могу выполнить немного больше рассечения. Итак, вот маленькая грыжа. Это маленькая скрытая вентральная грыжа по средней линии. У нее там есть еще один. Итак, это пациентка, которой я планировал просто выполнить операцию по удалению вентральной грыжи, но мне, возможно, придется исправить все эти маленькие скрытые грыжи, чтобы у нее не было больше грыж в будущем. У нее довольно широкий диастаз, и вы можете видеть, что у нее небольшие грыжи. Так что мне, скорее всего, придется все это обсудить. И снова удалите весь жир, и это размашистое движение действительно помогает. Как только вы попадете в нужную плоскость, вы можете смести все, вся эта ареолярная ткань должна быть сметена, это - часто мы называем это трансверсалисом. Так что здесь я вижу некоторые мышцы. Это мышца, поперечная мышца живота. Это не обязательно мышца, прямая мышца, хорошо? Итак, я собираюсь продолжать открывать заднюю прямую оболочка и снова, оставаясь на расстоянии около сантиметра, чтобы - этот сосуд прямо там, вы хотите прижечь и не дать кровоточить, хорошо? И опять же, если я не уверен, я всегда могу вставить сюда свои ножницы, отодвинуть брюшину, создать небольшое разделение, а затем сделать это. Хорошо? При первичных грыжах обычно имеется красивый грыжевой мешок, красивая брюшина в области грыжи. Таким образом, риск травмирования кишечника с другой стороны низок. При послеоперационных грыжах вы никогда не знаете, есть ли мешок или нет, поэтому вы всегда должны быть очень осторожны с этим кроссовером. Итак, опять же, я просто разрезаю заднюю прямую оболочку примерно в сантиметре от белой линии. Таким образом, нет никаких шансов на травму белой линии. Другая причина сделать это заключается в том, что позже, когда я закрываю дефект и повторно приближаю белую линию, белая линия может исчезнуть спереди от прямой мышцы. И если у меня будет такая вуаль задней прямой мышцы живота, мне будет легче идентифицировать белую линию и убедиться, что я делаю крепкие укусы с помощью шва, хорошо? Так что, пока все идет хорошо, я просто буду продолжать в том же духе. Иногда при послеоперационных грыжах эта часть становится сложной, потому что у вас не так много мешочка, или есть рубцовая ткань, или потенциально есть кишечник, я пойду и сделаю более простые вещи, но пока все идет хорошо, я бы просто открыл вещи широко. Всегда легче, когда у вас есть хорошее широкое рабочее пространство, и вы достигаете этого, широко открывая вещи перед собой, а затем отдаляясь от себя. Там есть большой сосуд, так что я собираюсь взять его с биполярным. Убедитесь, что у нас нет кровотечения. Таким образом, моя белая линия не так хорошо идентифицирована, поэтому - прямо здесь, чтобы я мог двигаться немного более медиально. Таким образом, мы добираемся до этого района почти по дугообразной линии. Хорошо? И даже когда я выхожу за дугообразную линию, я буду относиться к этому заднему слою как к прочной задней прямой оболочке. Так что я все еще не совсем на дуге. У многих пациентов нет незаметной дугообразной линии, хорошо, так что просто - вы видите самолет, в котором вы должны быть, просто оставайтесь в той же плоскости, когда вы спускаетесь к дугообразной линии, и вы не попадете в беду. Вот тут - видите, я останусь прямо за задней прямой оболочкой. Прямо здесь оставайтесь прямо за задней прямой оболочкой и завершите мое деление задней прямой оболочки. Есть немного ослабленной задней прямой оболочки. Итак, хорошо? Итак, сейчас я только что завершил разрез заднего влагалища прямой мышцы живота. И я собираюсь вернуться туда, где я был с предбрюшинным расслоением. Опять же, поднимитесь и обрушьте весь этот жир вниз. Хорошо? И - это действительно убережет вас от неприятностей. Иногда есть самолеты, которые немного глубже, и заманчиво сказать, что нет времени, но действительно снять весь жир. Таким образом, когда вы натыкаетесь на грыжу шеи, грыжевой мешок, вы можете увидеть ее прямо там, гораздо легче определить плоскости, которые вам нужно рассечь. Хорошо? Итак, есть грыжа. Грыжа хорошего размера. Хорошо? Кровоостанавливающее, хорошо? Гемостаз является ключом к безопасному выполнению этой операции. И опять же, я сбиваю весь жир. Так что это тот случай, когда, возможно, я мог бы остаться полностью внебрюшинным, но нет ничего плохого в том, чтобы войти в брюшную полость, если вы не уверены, в каком слое вы находитесь, хорошо? Безопаснее всего открыть брюшину, попасть в брюшную полость, пустить пневмо в брюшную полость и посмотреть, выйдет ли из нее кишечник, хорошо? Но если я смогу, я останусь полностью внебрюшинным, если мы не узнаем, возможно ли это в этом случае. Хорошо? Итак, вот небольшие грыжи в ее диастатической ткани, которых я вполне ожидала. ИМТ пациента составляет около 32. Хорошо? Значит, у нее лишний вес. Я предполагаю, что это будет считаться ожирением. Конечно, в пределах разумного диапазона ИМТ для пластики грыжи. Итак, здесь я постараюсь удержать этот жир. что я упоминал ранее, так что держите жир внизу. И, возможно, там есть еще одна грыжа, или это может быть частью дугообразной линии. Держите жир внизу, оставайтесь впереди этого жира. И я использую комбинацию небольшого толчка, верно? Я не давлю достаточно сильно, чтобы разорвать кровеносные сосуды, но я давлю достаточно сильно, чтобы попытаться разделить плоскости. А затем, если я наткнусь на кровеносный сосуд, я просто очень ненадолго его зарежу. Хорошо? И здесь вы можете видеть, что самолеты не так очевидны, верно? Так что, вы знаете, если я не уверен, что происходит, я всегда могу вернуться к этому, потому что во многих случаях вещи становится легче идентифицировать, когда вы возвращаетесь к этому. Но в этом случае, вы знаете, я думаю, что у меня все в порядке. Итак, в какой-то момент мы не сталкивались с пупком. Это может быть пупочная область. С пупочной областью происходит много всего, потому что медиальная пупочная связка, срединная пупочная связка, контралатеральная медиальная пупочная связка и связка teres подходят к пупку. И я думаю, что это то, что происходит здесь. Вот почему вы получаете этот неорганизованный вид. Через него проходит много разных волокон. Так что я собираюсь просто медленно прорваться через них. Я думаю, что это пупок прямо здесь. И вы знаете, если вы не уверены, попросите вашего помощника нажать на пупок. Итак, Джули, ты можешь нажать на пупок? да. Давайте посмотрим, является ли это областью пупка. Могу ошибаться. Пупок прямо здесь. Давайте посмотрим. О, это на самом деле прямо там. Так это ниже пупка. Хорошо, спасибо. Так что я постараюсь, опять же, убрать весь жир, если смогу. Хорошо? Так что там много жира. Я предсказываю позже - так что есть дугообразная линия - я собираюсь в конечном итоге войти сюда, и весь этот жир должен будет всплыть, хорошо? И вот как я знаю, что мне нужно идти прямо сюда. Хорошо? Теперь это может быть довольно запутанным со всеми этими различными волокнами здесь. Так что я всегда могу вернуться к этому, хорошо? Давайте поработаем над тем, что есть пупок, а есть она - грыжа, которую мы здесь, чтобы исправить, хорошо? Теперь это может быть двоеточие. Это может быть брюшина. Сложно сказать, что это такое, правда? Я попытаюсь снять мешок, и вы увидите, что есть несколько слоев, с которыми я могу работать. Я собираюсь просто открыть, просто вырезать это. Это что-то вроде того, что я называю псевдосаком или анти-мешочком, и просто врезаюсь в него и просто смотрю, есть ли одна плоскость, один слой, который хочет легко спуститься. Хорошо? А здесь, может быть, там, посмотрим. Да, может быть, этот слой, хорошо? Итак, вы можете видеть, что это позволяет мне удалить грыжевой мешок, и это, вероятно, брюшина. С другой стороны находится толстая кишка или жир. Итак, здесь я пытаюсь создать расстояние между этой тканью и тканью вокруг грыжевого мешка. Ладно, может быть, есть еще одна маленькая грыжа. И, конечно же, я всегда беспокоюсь о том, что на другой стороне есть кишечник, поэтому я не использую прижигание, если не могу создать расстояние между этим и грыжевым мешком. Итак, с этим материалом я могу просто разделить ножницами. Если мне нужно использовать прижигание, я сниму, быстро лопнув прижигание. И это позволяет мне использовать прижигание. Хорошо? И вот, похоже, я попал в красивую плоскость, и вся грыжа вот-вот всплывет. Хорошо? Здесь, безусловно, легкие вещи. Вы знаете, если вам повезет, с первичными грыжами вы можете найти хороший самолет для уменьшения грыжевого мешка, хорошо? И я собираюсь пойти сюда и посмотреть, смогу ли я больше препарировать это. Не похоже, что поблизости есть толстая кишка, поэтому я могу использовать немного прижигания. И тут, может быть, толстая кишка будет рядом. Я собираюсь уйти и использовать немного прижигания, хорошо? Итак, в этой структуре много лишней ткани, поэтому позвольте мне просто препарировать за пределами грыжевого мешка. И это помещает меня в брюшную полость? Это может быть - это брюшная полость, хорошо? Что нормально, хорошо? Как видите, я нахожусь в брюшной полости, но мое рабочее место все еще там. И я часто случайно вскрываю брюшину во время eTEP, потому что иногда вы просто не можете сказать, брюшина это или нет. И это не имеет большого значения, хорошо? До тех пор, пока все на другой стороне ясно, и нет никаких признаков кишечника, когда мы смотрим через ткани. Итак, так много маленьких грыж, которые мы должны уменьшить. Поэтому я стараюсь сократить это как можно больше. Итак, опять же, это была брюшина, верно? Так что это - я хочу остаться по другую сторону этого слоя, хорошо? Давайте продолжим снимать этот материал. Так что да, КТ действительно показала только одну грыжу. Не особо подхватывала эти маленькие грыжи. А при первичных вентральных пупочных грыжах у пациентов с ожирением почти всегда можно обнаружить дополнительные небольшие грыжи в диастатической белой линии. Поэтому всегда будьте готовы исправить больше, чем вы ожидаете. Так что это немного сложнее сбить. Так что я собираюсь пойти сюда, просто поработать над некоторыми более простыми вещами. Итак, это пупок, и у нее действительно была небольшая пупочная грыжа, видимая на КТ. И я собираюсь уменьшить это. И заметьте, как, знаете ли, я действительно держу вещи находчивыми. Если я думаю, что будет кровотечение, я использую немного прижигания. Это все жир, поэтому риска травмирования кишечника быть не должно. Таким образом, пупок уменьшается. Вероятно, это некоторые из предстоящих связок. Медиальная пупочная связка или срединная пупочная связка. Их можно разделить, и их действительно нужно разделить, чтобы я мог соединить околопуповинное пространство с пространством внизу и пространством наверху. Вероятно, это еще одна связка. Итак, я снова собираюсь перерезать связку, хорошо? И если вы не уверены, я пойду, возьму несколько ориентиров, так что это похоже на предбрюшинное пространство. И здесь я мог видеть, что это пространство соединяется с этим пространством, поэтому я должен разрезать эту ткань, хорошо? Я не знаю точно, что это такое, но, вероятно, это одна из пупочных связок, похожая на шрам. Опять же, вы знаете, если вы всегда держите жир на низком уровне, вы почти всегда будете оставаться в правильной плоскости, хорошо? Опять же, вы знаете, вы можете толкаться, но когда вы толкаетесь, вы не должны разрывать кровеносные сосуды, верно? Вы толкаете, чтобы обнажить самолеты, обнажить кровеносные сосуды, а затем вы используете свою... Теперь это может быть брюшина с другой стороны. Я не уверен, так что позвольте мне тщательно проанализировать это, хорошо? Итак, давайте вернемся и уберем все грыжи. И мне нравится работать поэтапно, как я уже упоминал. Первая стадия - иссечение ипсилатерального ретроректусного пространства и рассечение белой линии. Вторая стадия – рассечение предбрюшинного пространства. Таким образом, переход через заднюю прямую оболочку в предбрюшинное пространство и удаление всего предбрюшинного жира и грыжевого мешка, а затем переход к третьей стадии, которая рассекает контралатеральное ретроректное пространство. Но если у меня возникнут проблемы с идентификацией структур в предбрюшинном пространстве на второй стадии, я просто начну третью стадию, если это возможно. И я могу - я знаю, где находится контралатеральная белая линия и где начинается задняя прямая оболочка. Это просто удаление кучи маленьких грыж здесь. Так что это не похоже на брюшину. Я думаю, что брюшина здесь, внизу. Это почти как поперечный материал. Хорошо? Так что я собираюсь соскрести это. Вы можете видеть, что на самом деле здесь есть еще один слой, которым я мог бы быть - который я могу снять. Итак, прямо здесь, видите это? Это на самом деле сбивает трансверсалис. Итак, если ваша брюшина становится очень тонкой, вы можете прыгнуть в другую, и я знал, что есть еще один слой, потому что было много этих волнистых сосудов, и это обычно означает, что есть еще один слой, который я могу снять. Хорошо? И да, это навык, которому вы научитесь при пластике вентральной грыжи TAP. Когда вы делаете предбрюшинную диссекцию, вы учитесь снимать это вещество, чтобы сохранить мобильную шину брюшины, и это пригодится в eTEP, когда у вас очень маленькая брюшина, очень тонкая брюшина сзади. Хорошо? Так что это - и тогда биполярное расстройство отлично подходит для этих маленьких сосудов, потому что, если я использую монополярный, прямая мышца живота часто прыгает. Таким образом, биполярная энергия облегчает прижигание без прыжков мышц. Итак, вот я заканчиваю удаление предбрюшинного жира. Так что здесь вы можете видеть, как анатомию гораздо легче различить, поскольку я сделал что-то другое, вернулся к этому. Хорошо? И вот - давайте пока оставим это в покое, ладно? Итак, это контралатеральная задняя прямая оболочка, белая линия, вероятно, прямо там, хорошо? И мне нужно закончить удаление этого грыжевого мешка. Так что это привязывает меня прямо там, так что я собираюсь сократить это прямо здесь. И прямо здесь все еще была эта дыра, которую я должен не забыть заделать позже. Прямо там. Тут же, ладно? Итак, пойдем и продолжим снимать этот грыжевой мешок. Давайте посмотрим, есть ли у нас какие-нибудь простые вещи. В удалении грыжевого мешка есть искусство. И, с практикой и, знаете, опытом, вы начинаете видеть плоскости, которые вам нужно разделить. А грыжевой мешок обычно имеет несколько слоев. Обычно есть слой, в который вы можете попасть, что позволит вам удалить большую часть грыжевого мешка. И у нее действительно большой мешок. И вы можете видеть, что я вошел в хороший самолет за пределами мешка, хорошо? Я просто беру все маленькие подкожные насадки. Какие-то пенистые, какие-то плотные. И вот, я думаю, это брюшина. Так что я останусь здесь, я знаю, что нахожусь вдали от кишечника, поэтому я могу использовать прижигание. Хорошо? И я вижу, как мешок движется в этом направлении, верно? Так что я знаю, что могу это сократить. А иногда в псевдомешочке много сосудов, поэтому вы также должны быть осторожны и не перерезать более крупные сосуды, которые могут втянуться и выйти из вашего поля зрения. Я собираюсь продолжать сокращать это. Вы можете видеть, что есть грыжевой мешок с большим количеством воздуха в нем. Возможно, мне придется проделать отверстие в брюшине, просто выпустить немного CO₂ из брюшины, чтобы грыжевой мешок мог уменьшиться. Я собираюсь просто лопнуть его. Небольшой надрез, посмотрим, сможем ли мы... Недостаточно большой, чтобы мне нужно было его отремонтировать, но достаточно большой, чтобы выпустить из него CO₂ . Посмотрите на этот тонкий слой. Он просто не откроется. Еще не открыты? Нет. Вау - о, поехали. Сдувание воздушного шара. Хорошо, ладно. Итак, давайте закончим удаление грыжевого мешка. Так что теперь это становится намного проще. Таким образом, моя цель снова состоит в том, чтобы пока не входить в контралатеральное ретроректное пространство. Просто снимаем грыжевой мешок. Поэтому я хочу быть в той же плоскости, что и здесь. Здесь я хочу быть в той же плоскости, что и здесь. Так что, чтобы найти тот же самый самолет, может быть, я сниму больше этого прямо сейчас, а затем проложу свой путь справа налево, хорошо? Итак, здесь вы можете видеть, что мне намного легче определить самолет, в котором мне нужно находиться, верно? Так что это гарантирует, что я сниму грыжевой мешок, не нарушая брюшину. Теперь вот, это может быть брюшина, смотрящая в брюшную полость, верно? Итак, я собираюсь снова быть здесь, очищая эту ареолярную штуку, которую большинство людей называют трансверсалисом. Хорошо? И вы можете видеть, что там не так много волнистых кровеносных сосудов, а это значит, что я снял трансверсалис, хорошо? И здесь я просто собираюсь сбить весь жир. Таким образом, здесь мешок, брюшина, предбрюшинный жир, поперечная фасция - все это спускается с задней прямой оболочки. Хорошо? Таким образом, в лучшем случае вам нужно примерно столько же расслоения брюшины из задней прямой оболочки, чтобы вы могли безопасно войти в ретроректное пространство. Я пошел немного дальше, что не имеет большого значения. Итак, теперь я закончил второй этап, хорошо? На самом деле, я не полностью, потому что здесь есть некоторые грыжи, поэтому я мог бы сделать больше здесь, а затем перейти к третьей стадии, которая входит в ретроректусное пространство, или просто перейти в ретроректусное пространство, а затем решить, сколько здесь препарировать. Поскольку я уже смотрю на эту область, я просто собираюсь сделать здесь немного больше, хорошо? Итак, снова вернемся к ипсилатеральному ретроректусному пространству. Я собираюсь подняться до linea alba. Итак, linea alba находится прямо здесь. Итак, ваш хват, как только он попадает в белую линию, он не может идти дальше, хорошо? Так что это один из способов определить это. Это стена, которая поднимается прямо вверх, а затем я открою ее и посмотрю, сможем ли мы найти больше маленьких скрытых грыж. И если больше нет скрытых грыж, то мне просто нужно найти хорошую зону приземления для моей сетки. Кроме того, я могу довольно сильно развить диастаз. Обычно я не лечу диастаз, потому что это, по сути, нормальная анатомия у большинства пациентов с избыточным весом или ожирением. Кроме того, я думаю, что наложение швов на диастатическую ткань может привести к дополнительным грыжам в будущем. Таким образом, вы должны покрыть его большим куском сетки, и с большим куском сетки в организме появляется больше инородного материала, а также более высокий риск инфекционных проблем, поскольку вы создаете гораздо большее пространство. Я просто собираюсь подняться немного выше, хорошо? Таким образом, вы можете видеть, что последняя грыжа вот-вот там. У меня будет сетчатое покрытие примерно здесь, так что это будет отличное сетчатое перекрытие.

ГЛАВА 7

Так что я не перехожу сюда, потому что работать справа налево в качестве правши сложно. Вы не будете так эффективны и не будете такими гладкими. Так что мне нравится спускаться к дугообразной линии, хорошо? А вот и дугообразная линия. Вы можете увидеть красивый переход от задней прямой оболочки к ослабленному материалу. Я собираюсь просто взять это судно. [Заглушается звуком]. Итак, теперь я собираюсь засунуть туда левую руку, наткнуться на белую линию, открыть челюсти, а затем просто разрезать между челюстями. Это будет держать меня примерно в сантиметре от белой линии. Итак, я снова натыкаюсь на белую линию, раскрываю челюсти и просто режу. Хорошо? И вы можете видеть, насколько это очень эффективный ход, когда мы натыкаемся на белую линию, открываем челюсти, и я могу... Часто мне нравится вынимать захват и перезагружать, потому что иногда он попадает не в ту плоскость. Так что я, может быть, сделаю это немного, вытащу его и перезагрузлю свой самолет. Обнимите заднюю прямую мышцу живота. Таким образом, вы можете видеть, что вот небольшое изменение направления в белой линии. Правильно? Может быть? Итак, давайте посмотрим, куда хочет пойти захватчик. Хвататель хочет войти сюда. И, о, на самом деле, linea alba прямо здесь, так что мы все еще на правильном пути. Опять же, я оставляю вуаль размером около сантиметра задней прямой оболочки, хорошо? Это даст мне хорошую ткань, хорошую покупку с моей иглой, когда я начну переаппроксимировать белую линию. Итак, опять же, это третий этап. Таким образом, я открываю контралатеральное ретроректусное пространство, разрезая заднюю оболочку прямой мышцы живота на расстоянии 1 см от белой линии. И это может быть 2 см, это может быть 3 см, но 1 см кажется хорошим - хорошее место для надреза заднего влагалища прямой мышцы. Чтобы отразить то, что я сделал с другой стороны, я собираюсь войти в заднюю оболочку прямой мышцы живота с левой стороны пациента. Я был примерно в сантиметре от меня, так что я мог бы с таким же успехом держать его в сантиметре здесь, для симметрии. И вы хотите убедиться, что точно знаете, где находится белая линия, прежде чем открывать ее. Так что здесь он почему-то немного застрял. Я не уверен, что смогу... Вероятно, именно здесь... Тем... Да, он там немного застрял. Так что я просто поднимусь немного вбок. Вернись. Теперь это выглядит так, как будто ее linea alba есть, но по какой-то причине есть небольшой шрам. Так что, ничего страшного, я могу пойти сюда, хорошо? Просто чтобы убедиться, что, может быть, по какой-то причине ее средняя линия alba вышла сюда, так что... Вероятно, это сухожильная надпись прямой мышцы, которая дает людям классическую упаковку из шести штук. Горизонтальные углубления. Итак, снова вернемся к - разрезанию заднего влагалища прямой мышцы живота. примерно в сантиметре от линии Alba. И вы можете видеть, что я не очень использую режущую функцию ножниц. Я просто использую ножницы как горячее лезвие. Я просто использую coag, хорошо? Таким образом, эти два вскрытия находятся в значительной степени на одном уровне. Итак, теперь я возьму заднюю оболочку прямой мышцы живота и отделю ее от прямой мышцы. И снова, точно так же, как ипсилатеральная сторона, когда я впервые вошел, я хочу обнять заднюю прямую оболочку. И эти маленькие сосуды, которые мешают - просто делят его. Мне нравится убаюкивать его и просто использовать прижигание, но вы также можете просто подойти к нему и просто прижечь его, это нормально. Хорошо? И давайте спустимся на 30 градусов. Загляните в это пространство лучше. Опять же, я собираюсь обнять заднюю оболочку прямой мышцы живота. Конечно, вы не хотите слишком сильно обжигаться здесь на тот случай, если кишечник застрял в задней оболочке прямой мышцы живота, и здесь вы можете увидеть раствор Exparel, который я ввел. Надеюсь, это купание межреберных нервов. И это судно, которое маленькое, чтобы его можно было взять. Но по мере того, как вы становитесь более латеральными, вы начнете видеть более крупные сосудисто-нервные пучки, которые вы определенно хотите сохранить, особенно в таком случае, когда мне не нужно огромное перекрытие, поэтому мне не нужно идти до полулунной линии. Так что, опять же, просто баюкайте это. Итак, опять же, моя цель состоит в том, чтобы сохранить всю фиброзно-ареолярную ткань. Если есть кровотечение, вы можете использовать биполярное расстройство. Вы можете увидеть, как пневмо в этом пространстве помогает идентифицировать ареолярную плоскость. Также гравитация очень помогает, верно? Опять же, я всегда хочу оставаться прямо на задней прямой оболочке. Старайтесь не оставлять там много жира. А иногда можно и подтолкнуть. Толкание иногда сжимает ткань и выводит вас из плоскости. Это также - у некоторых пациентов вы можете просто надавить, и все это откроется. Хорошо? Так что здесь много Экспареля, купающего эти сосудисто-нервные пучки. Здесь есть нерв. Хорошо? Теперь, если посмотреть на полулунную линию, прямо там. Тут же шов. Видите этот шов прямо там? Именно здесь внутренняя ламель внутренней косой и задняя пластинка внутренней косой отделяются от - или отделяются от апонераОз внутренней косой с боковых сторон. Хорошо? Это разграничение полулунной линии. Если бы я делал TAR, я бы определенно хотел увидеть этот шов, чтобы случайно не врезаться в передние ламели внутренней косой кости, но в этом случае мы не собираемся делать TAR. Итак, я собираюсь продолжить свое вскрытие вниз за дугообразной линией, и вы можете видеть, что я остаюсь здесь в той же плоскости, что помогает мне с рассечением здесь, если мне нужно сделать TAR снизу вверх, верно? Это задняя прямая оболочка, но только ослабленная. Хорошо? Вы можете видеть, что это идет довольно далеко. Это ослабленная задняя прямая оболочка. Так что эта плоскость, точно так же, как рассекает высоко над дугообразной линией. Хорошо? Возьмем и это судно. Так что у нас получится хорошее, широкое сетчатое перекрытие. Хорошо?

ГЛАВА 8

Итак, я закончил свое вскрытие. Видите, это грыжевой мешок. Хорошо? Это все грыжевой мешок. И мы собираемся посмотреть вверх. И вы можете увидеть дефекты швейцарского сыра. Так это был пупок. Это был главный недостаток. Пара дефектов швейцарского сыра. Раз, два, три. Итак, мы скажем один, два, три, четыре, пять, шесть. А потом грыжи поменьше. Семь, восемь, девять. по крайней мере девять маленьких грыж, может быть, еще одна - еще одна, как несколько других, которые я не буду считать, хорошо?

ГЛАВА 9

Таким образом, прямо сейчас я могу закрыть либо переднюю фасцию, либо заднюю фасцию, либо задний дефект брюшины. Я собираюсь закрыть его первым, потому что я хочу найти его на случай, если будет кровотечение, и оно будет скрыто. Итак, теперь я собираюсь очистить прицел. Я собираюсь получить 3-0 V-Loc 180. Давайте сделаем его шестидюймовым. Я достаю ножницы и даю мне иголку. Давайте отрыгнем все порты, переместим удаленный центр в нужное место, так что давайте отрыгнем все три порта. Хорошо? В? Да, внутрь. Отлично, так на троих. Хорошо. Чуть дальше. Хорошо, теперь нажмите на муфту порта, просто чтобы ослабить напряжение. Хорошо, ладно теперь - толкайте прицел. Хорошо. Затем - хорошая, а затем сила биполярная. Хорошо, это хорошо. Хорошо, теперь мы можем почистить прицел и вынуть ножницы. Он выходит. Где та маленькая дырочка, которую я сделал? Посмотрите на ту маленькую дырочку, которую я сделал. Надо же, дырка уже сама себя отремонтировала. Так что я собираюсь... Сначала биполярное расстройство? Да. Таким образом, линейка разрезается пополам посередине. Это ваш V-Loc. Хорошо. 3-0 шесть дюймов. Спасибо. А потом поводок для иглы. И следующий шаг - я собираюсь закрыть то отверстие брюшины, которое я создал. Затем мы закроем переднюю фасцию. Таким образом, вы можете увидеть высвобождение, которое вы получаете при разрезе заднего влагалища прямой мышцы живота. Теперь посмотрите на ширину прямой мышцы и ширину задней прямой оболочки. Хорошо? Таким образом, просто разрезая заднюю прямую оболочку, вы позволяете прямой мышце растягиваться медиально, что позволяет закрыть довольно большие дефекты без особого напряжения.

Я собираюсь снова спуститься на 30. Вот вершина дыры. И я думаю, что я просто пойду по этому краю и этому краю. Хорошо? И шить на полу немного сложнее, потому что у вас нет силы тяжести в качестве противонатяжения. Поэтому мне нравится использовать более короткие швы, когда я зашиваю пол. Так что шесть дюймов или девять дюймов, если это возможно. В потолке я использую гораздо более длинные швы. Так что здесь может быть двоеточие. поэтому я буду очень осторожен и просто буду делать небольшие кусочки в правой части экрана. И вы, вероятно, могли бы использовать 90-дневный шов. Это 180 дней. Так что же это за игла, в которую входит V-Loc 3-0? Я полагаю, что это T20. Т20, ладно. Теперь, когда вы выполняете вскрытие, если вы начинаете вызывать слезы, и вы беспокоитесь, что не сможете найти слезы, восстановите их, пока вы смотрите на них. Таким образом, вы не пропустите задний дефект, который впоследствии может вызвать внутреннюю грыжу. Я не лизирую спайки, которые находятся внутри, если я специально не беспокоюсь о полосе, которая вызывает непроходимость тонкой кишки. Каждый раз, когда вы лизируете адгезию, спайки восстанавливаются. Поэтому я не думаю, что роль адгезиолиза необходима. Опять же, вы хотите убедиться, что вы не хватаетесь за кишечник под ним. Если вы не уверены, вы знаете, может быть, откройте брюшину больше, чтобы вы действительно могли видеть ткань, которую вы сшиваете, и это должен быть последний укус. И я обычно запускаю его дважды, чтобы запереть. Убедитесь, что он не распутывается. Хорошо, далее я возьму 0 V-Loc 180, 18 дюймов. Хорошо. Так что, я думаю, это было отверстие, которое я создал ранее, чтобы выпустить часть этого CO₂ из брюшной полости. Продолжим. Игла готова. Хорошо. И я дам вам 3-0 назад. И я даю вам... Дерзайте.

Итак, следующим шагом будет закрытие передней фасции. Я собираюсь подняться на 30. Хорошо? Я собираюсь переаппроксимировать всю линейную альбу, хорошо? Это реконструкция средней линии. И мне нравится переходить от каудального к черепному, или слева направо, на экране. Мне, как правше, это работает лучше. Хорошо? Я начинаю с того места, где белая линия сходится прямо по средней линии. Так что прямо здесь. И вы можете видеть, что у нас есть много дистальных или каудальных перекрытий для сетки. Хорошо? Итак, вы начинаете слева направо из-за того, что вы упомянули ранее? Вы правша и это проще? Да, и - иногда я начинаю от цефалады к кауде, но обычно я иду от каула к кефаладе просто потому, что мне так легче. Мне проще вроде как - левой рукой передвинуть весь шов на каудальную сторону. Держи его подальше, пока я накладываю швы. Это еще одна причина. Хорошо? Вы используете 3:0? Это 0. Это 0? Хорошо. И с иглой GS 21. Хорошо? Хорошо. Итак, я хочу хорошо откусить белую линию на контралатеральной стороне, а затем хороший укус белой линии на ипсилатеральной стороне, хорошо? И, вы знаете, белая линия разграничена этим разрезом в задней прямой оболочке. Конечно, это будет немного посредственно для этого разреза, так как мы оставили 1-сантиметровую манжету, хорошо? И может быть трудно справиться с 18-дюймовым швом в теле, но, вы знаете, у нас много места. И что я делаю, так это хватаю шов близко к тому месту, где он вышел из фасции, тяну его к правой стороне экрана, а затем могу использовать правую руку, чтобы как бы надавить. Хорошо? Другой способ сделать это - потянуть таким образом и использовать правую руку, чтобы надавить вниз. Хорошо? Итак, есть несколько разных способов справиться с швом, но изначально мне нравится протягивать шов насквозь, но не натягивать. Хорошо? Я хочу убрать часть слабины. Или другой вариант - сделать это. Итак, я снова собираюсь взять linea alba. Хорошо? Хочешь хорошего – около одного сантиметра, только протяни чуть-чуть. Хорошо? Не все. Таким образом, у меня есть с чем работать. А потом я собираюсь, опять же, зайти - попробовать зайти на 90 градусов к ткани. Я еду примерно чуть меньше сантиметра, наверное, около 8 мм. Хорошо? И еще один хороший клев. Итак, здесь вы можете видеть, что я использую длину своего шва, поэтому я могу просто использовать левую руку, немного расслабиться. Хорошо? И тогда у меня есть еще немного здесь. Таким образом, я не работаю с очень длинным швом все время. Я никогда - я стараюсь не делать - я стараюсь не отпускать иглу. Так что, если я хочу отпустить иглу, я припаркую ее, а затем потяну двумя руками, хорошо? Таким образом, с этими более крупными и широкими дефектами вы не хотите туго натягивать шов и начинать пересматривать белую линию по ходу дела. Вы как бы хотите просто оставить это так по нескольким причинам. Во-первых, если вы сначала наложите много швов, вы распределите натяжение по всей длине дефекта, и это будет похоже на затягивание корсета. Это будет намного проще, так как вы распределите силы по всем участкам с несколькими швами. И еще одна причина заключается в том, что вы начнете рвать последнее отверстие шва, если начнете стягивать эти очень широкие дефекты. Как только я начну проникать в белую область, я собираюсь откусить кусочек посередине, чтобы уменьшить мертвое пространство, а также немного включить грыжевой мешок. Итак, и еще одна причина, по которой не следует затягивать по ходу дела, заключается в том, что вы не хотите все время работать с 18-дюймовым швом. Если вы протянете, это будет 17,5 дюйма, затем 17 дюймов, а затем 16,5, и это просто много швов, с которыми нужно постоянно работать, хорошо? Здесь я просто работаю с небольшим количеством швов, с которым гораздо легче справиться. А затем, когда у меня начинает заканчиваться длина, я могу пойти и потянуть еще немного. Хорошо? И когда я тяну, я стараюсь не пилить - тянуть слишком сильно в эту сторону, потому что это распилит ткань. Я пытаюсь подтянуться примерно к шести часам и, возможно, немного закрепить ткань левой рукой. Хорошо? Так что потяните, немного приготовьтесь, пока он не станет плотным. Мы затянем его позже. Хорошо? Это уютно. Хорошо? Вы можете увидеть, как вы можете начать пилить ткань, если вы тянете слишком сильно. Теперь это дает мне немного больше длины, и я собираюсь взять linea alba. Хорошо? Джули, ее пупок привязан или это каминг-аут? Это внизу. Да, хорошо. Поэтому мне не нужно хвататься за пупочный стебель, так как стебель, вероятно, все еще цел и прикреплен к белой линии. И вот у меня заканчивается шов. Итак, давайте пойдем и начнем немного затягивать это. Хорошо? И снова попробуйте потянуть примерно к шести часам. Зафиксируйте левой рукой. И на этом этапе я собираюсь попросить своего помощника подготовить еще один 0 V-Loc 180. Опять 18-дюймовый? 18 дюймов. Потому что я знаю, что мне это понадобится. Таким образом, нет простоев. Снова потяните к моему пупку и удерживайте его. Итак, там, внизу, довольно тесно. Мне больше не придется затягиваться позже. Хорошо? И вы можете видеть, что именно эта небольшая подтяжка дала мне гораздо большую длину шва для работы. Хорошо? И моя игла припаркована там, чтобы я мог пойти. Так что я не трачу время на поиски иглы. Затем есть это маленькое движение - надавливание, помогает вам вытащить длину шва, которая вам нужна. И я не собираюсь хвататься за грыжевой мешок, так как это маленькая грыжа. Дайте мне знать, когда будете готовы. Ладно, пока не совсем. Посмотри, смогу ли я еще немного подтянуться, наложить еще немного швов. Хочешь еще 15? Теперь. Так хороша крепкая часть linea alba. Поэтому люди всегда спрашивают о постоянных и рассасывающихся швах. Я определенно считаю, что 90-дневный шов слишком короткий. Вот почему я использую 180 дней. В большинстве случаев я не использую постоянный шов, потому что думаю, что после 180 дней фасциальный дефект должен быть довольно прочным. Закрытие должно быть довольно надежным. И сетка действительно выполняет всю работу по предотвращению повторения. Мы все были в брюшной полости, где есть постоянные швы, и вы могли видеть большие отверстия на линии шва. И я думаю, вы знаете, в долгосрочной перспективе постоянный шов будет продолжать распиливать ткань, тем более что большинство людей набирают вес с возрастом и создают новые грыжи. Поэтому я думаю, что через 180 дней шов сделал свою работу, чтобы предотвратить острый рецидив, прежде чем произойдет хорошее ремоделирование ткани. И после этого он не нужен. Таким образом, я в значительной степени использую 180 дней для большинства операций по удалению грыжи. Итак, еще одна вещь, которая происходит, это то, что если вы начнете подтягиваться по ходу дела, вы увидите, что фасция начинает исчезать. Посмотрите, как начинает исчезать передняя прямая оболочка. Это вон там. Если я действительно соберу это вместе, прямая мышца, поскольку это одна длинная мышца, будет медилизироваться, в то время как передняя оболочка прямой мышцы, которая ни к чему не привязана, начнет втягиваться таким образом. Так что это еще одна причина, чтобы оставить это незатянутым и добавить еще один стежок. Итак, давайте внесем еще один стежок. Вы можете вытащить мой игольчатый погон. И чем больше дефект, тем больше у меня будет швов на животе. Поэтому научиться обращаться со спагетти тоже важно. Я покажу вам различные тактики, которые я использую для управления и предотвращения запутывания швов. Так, дефект грыжи составляет около 4 см. Таким образом, брюшная полость была 4х5. А вот ширина диастаза составляет около 5,5 см. Длина, должна быть тут же, 15 см. Хорошо? Итак, все дело в 5х15. Измерьте расстояние между самой головной грыжей и самой каудальной грыжей. Итак, мне придется где-то начинать наложение швов. Я не хочу начинать здесь, потому что, когда я затяну их, я смогу закрыть эту область. Итак, я собираюсь просто начать здесь, немного дальше от последнего стежка. При первом укусе я не хватаюсь за среднюю линию. Мне труднее стянуть шов. У этого пациента я определенно собираюсь схватить этот грыжевой мешок. Итак, вы можете видеть, что я тяну вниз вот так и отталкиваюсь правой рукой. И просто повторите это два или три раза для 18 дюймов, пока я не увижу свою петлю. Затем я отодвигаю шов к левой стороне экрана. Таким образом, это не помешает мне. А потом хватайте linea alba. Итак, вы можете видеть, как он движется слева направо. Я держу весь свой шов там, чтобы он не запутался. Так что с таким большим мешком я собираюсь захватить, вероятно, два укуса здесь. Если вы этого не сделаете... Так что мне понадобится мой помощник, чтобы спуститься вниз, так как я не могу дотянуться до него до конца. Итак, Джули, ты можешь надавить на брюшную стенку? И это хорошо для съемки на видео. Перейдем к стопам и правому боку пациента. Другая сторона. Да, я собираюсь - идеально, прямо здесь. Да, хорошо. Вы можете расслабиться на данный момент, а затем я попрошу вас сделать это снова в ближайшее время. Итак, сначала я хочу откусить белую линию. Так что я должен быть в состоянии хорошо видеть linea alba. Хорошо? Я не вижу белой линии, тогда мне придется сделать что-то еще, чтобы визуализировать ее. А иногда это означает установку дополнительных портов. Я также установил лапароскоп на контралатеральной стороне и лапароскопически наблюдал за тем, как мне накладывают швы, что очень болезненно, и я не рекомендую это делать. Я бы порекомендовал, возможно, поставить дополнительные порты, чтобы вы были немного не под углом, но вы сможете это увидеть. Хорошо, Джули, могу я попросить тебя снова нажать на ту же область? Таким образом, вставляя мешок во время ремонта, вы возьмете большой один мешок и превратите его в несколько маленьких мешочков. Таким образом, вы превращаете одну большую сеому в несколько маленьких сером, которые будут гораздо лучше переноситься, они будут менее симптоматичными косметически, они будут менее заметными. У пациента будут ямочки и неровный живот - неровные контуры кожи, но со временем они сгладятся. Поэтому я советую пациентам не беспокоиться о появлении брюшной стенки, потому что примерно через 4-6 месяцев она разгладится. Таким образом, здесь вы можете видеть, что ширина дефекта хорошо снимает мои швы. Так что мне не приходится иметь дело с большим количеством швов. А затем, когда мне это нужно, я просто вытаскиваю больше. Снова надавите. Да, спасибо. Я не хватаю его слишком сильно, верно? Нет. Да, хорошо, если помощник у постели больного проверит и убедится, что вы не хватаетесь за дерму и не проталкиваете иглу через кожу. Старайтесь не захватывать слишком много мышц, но иногда вы не можете не захватить немного мышц. Так что у меня заканчивается длина, так что я могу пока припарковать это. На самом деле, поскольку он остается там, я просто оставлю его таким. И опять же, когда я тяну - и, используя немного силы, я пытаюсь потянуть к шести часам, немного укрепить ткань. Это дает мне много времени для работы. Можно ли отжиматься от верхней части живота? Продолжайте - на самом деле, похоже, что я смогу до него добраться. Хорошо, спасибо. Это должно быть все, что нужно сделать. Таким образом, здесь вы можете видеть, что эта область на самом деле не подвержена риску исчезновения белой линии. Хорошо? Итак, я, вероятно, смогу начать подтягивать все швы, а затем вернуться сюда, чтобы использовать оставшуюся часть шва. Так что я собираюсь вернуться сюда и начать работать над ужесточением, сближением вещей. Так, если в этот момент становится трудно подтянуться, можно опустить пневмоперитонеум. Мне также нравится отрыгивать три порта медиально, чтобы, вы знаете, три порта были зафиксированы на месте, и это не позволит ипсилатеральной брюшной стенке скользить медиально. Таким образом, отрыгивая порт, вы снимаете напряжение портов на брюшной стенке и позволяете брюшной стенке легче скользить. Этот недостаток не так уж и велик. Он не такой уж и большой. Так что я не думаю, что это будет проблемой, но если кажется, что дефект не хочет закрываться без напряжения, то я отрыгиваю порт и надеюсь, что это поможет брюшной стенке скользить. Если это ипсилатерально, левосторонняя грыжа пациента будет скользить медиально. Я собираюсь догнать этот другой шов, и это будет в самый раз. И если у меня есть какие-то избыточные швы, это на самом деле идеально, потому что мне нравится немного наложить швы. Посмотрим, смогу ли я подтянуть его еще немного. И вы можете видеть, что это хороший способ просто аккуратно свести разрыв вместе. Вы не хотите душить ткань, поэтому я не собираюсь натягивать ее слишком туго. Хорошо? Просто до тех пор, пока linea alba не будет красиво переделана. Итак, снова потяните вниз, а затем нажмите, затем вы отжмете. Таким образом, вы можете быстро протянуть много швов. Мне нужен еще один шов. Итак, я закончил с этим швом с точки зрения перемещения головного мозга. Итак, ключ к тому, чтобы не потерять из виду, какой шов к какому относится, - это припарковать иглу после последнего шва. Хорошо? Итак, я знаю, что с правой стороны есть - это новый стежок, это старый стежок. И здесь я могу немного подтянуть это сейчас. Хорошо? И, может быть, я пока не буду затягивать его до конца. Я просто потяну его до тех пор, пока он не станет достаточно натянутым. Уберите много слабины, дайте мне много дополнительной длины шва для работы. Получите заднюю часть linea alba. И мы просто продолжим делать это до тех пор, пока я не выйду за пределы последней грыжи. Я должен откусить кусочек средней линии, и это нормально. Вам не нужно каждый раз откусывать кусочек средней линии. Эти шаги могут быть довольно эффективными, поэтому вы можете закрыть их довольно быстро. Итак, снова левая рука вытаскивает иглу, правая рука готова схватить ее и готова к работе. Еще один бросок, а потом я пойду и потяну все покрепче. Хорошо? Я могу вернуться и подтянуть остальные швы. Снова потяните к шести часам, немного закрепите ткань. Итак, поскольку я откусил мешок, иногда бывает - вы можете потянуть немного сильнее, чтобы убедиться, что мешок не подвешивает дорожный шов. Хорошо? 18 дюймов - это довольно долго. Обычно им можно закрыть очень длинный разрез. Так что иногда, вы знаете, при действительно большой грыже кажется, что она длится не очень долго, но при грыжах среднего размера она может длиться довольно долго.

Итак, здесь я начинаю замечать, что моя правая рука начинает тянуться, иметь некоторые ограничения. Вы можете видеть, что я собираюсь быть здесь очень близко. Мне будет трудно наложить швы здесь. Хорошо? И мне придется наложить швы примерно здесь, и у меня действительно возникнут трудности в этой области. Итак, что я собираюсь сделать, так это выполнить инверсию изображения, чтобы я мог использовать левую руку для наложения швов. Так что, если вы посмотрите на то, как... Видите ли, моя левая рука может войти сюда и очень легко наложить швы, верно? И моя правая рука действительно просто нуждается, если все, что она делает, это тянет иглу и представляет ее левой руке, тогда это легко. Теперь, если бы я был амбидекстром, я мог бы просто начать накладывать швы левой рукой, но это не так. Но я мог бы перевернуть изображение вверх ногами, поменять инструмент местами и поместить свой игольчатый шуруповерт в мою текущую левую руку, а мой силовой биполярный в мою нынешнюю правую руку, и поменять его местами так, чтобы игольчатый драйвер после инверсии изображения стал моей правой рукой. Хорошо? Так что мы собираемся сделать это прямо сейчас. А инверсию изображения можно сделать несколькими разными способами. Итак, один из способов — взять муфту камеры прицела, хорошо? И раскрутить его. Хорошо? Так что теперь мне нужно сбросить руку, а затем снова вращать ее. Давайте пойдем дальше. Раскрутите его еще раз. Хорошо? Так что теперь я ищу... Теперь мои инструменты перевернуты, и я попрошу моего помощника вынуть инструменты и поменять их местами. Готовый? Хорошо. И потом... А форсировать биполярный? Угу. Хорошо? Итак, теперь мой помощник поменял инструменты местами. На сенсорном экране я перейду к элементам управления здесь, перейду к ручному управлению, настрою назначения ручного управления, перейду к ручному. А затем я использую один и три в качестве иглоруба и захвата, поэтому я собираюсь поменять местами один и три и нажать «Сохранить». Хорошо? Еще одна вещь, которую я собираюсь сделать, это пойти на 30 вниз. И вот теперь вы можете видеть... А затем, он скажет, что инструменты переназначены, нажмите на замену рук, так что я собираюсь нажать на эту педаль, педаль смены рук, а теперь инструменты... О, мне нужно разобраться в этом, хорошо. Теперь инструменты переназначены, хорошо? Так что я собираюсь посмотреть вверх, найти свои инструменты. Итак, теперь, если я двигаю левой рукой, вы видите, что левый инструмент движется. Если я двигаю правой рукой, мой правый инструмент движется, но если вы посмотрите вниз, вы увидите, что три из них - это биполярная сила, а один - разрез шва Омега. Тогда как раньше все было наоборот. Так что эта рука, знаете ли, у меня очень ограничена. Хорошо? Но более важная рука - это правая рука, которая накладывает швы, хорошо? Так что это должно немного облегчить мне наложение швов, хотя это все равно будет немного сложно, и, вы знаете, с боковой док-станцией вы иногда попадаете в подобные ситуации, но инверсия изображения действительно помогает вам быть немного более плавным с наложением швов. Так что моя левая рука немного ограничена, но моя правая рука может контролировать очень точные броски. И - поэтому я просто собираюсь использовать свою правую руку. Есть немного... Давайте уменьшим пневмо. Итак, моя правая рука сейчас с трудом движется вверх вперед, верно? Поэтому я собираюсь опустить пневмофонию до 10 и опустить потолок, чтобы моей правой руке было легче дотянуться туда. Хорошо? Так что мы собираемся снизить пневмо прямо сейчас. Ладно, это в 10. И я хочу это увидеть. Теперь, поскольку я ограничен в диапазоне, я собираюсь попросить моего помощника отрыгнуть руку еще три. Третья рука - это ваша сила биполярная? Да. Хорошо. Хорошо, прекрасно. Хорошо, может быть, теперь я могу видеть linea alba немного лучше. И один, и два, или три закрыты? Или вы хотите, чтобы я переехал, чтобы увеличить его? Хорошо, когда я работаю в крайностях, а инструменты рушатся друг на друга, это может быть очень трудно работать. Чтобы инструменты распаковывались сами по себе и могли функционировать в этих экстремальных условиях, вам нужно перемещать гибкие соединения. Хорошо? Итак, чтобы переместить гибкие шарниры, вы нажимаете кнопку муфты порта, а затем она отключает весь рычаг, а затем перемещаете его или смещаете в направлении работы. Так что в данном случае это будет по направлению к голове, поэтому мой помощник собирается выполнить это прямо сейчас. Таким образом, инструменты будут разлагаться, и работать в этом направлении будет легче. Хорошо? Так что давайте посмотрим, стало ли теперь немного легче. Ага, так это немного... Да, теперь у меня лучший диапазон движений. Хорошо? Теперь у меня по-прежнему проблемы с правой рукой или, извините, с левой рукой. Таким образом, один из вариантов — использовать инструмент с немного более короткими челюстями, как у Cartier, или фенестрированный биполярный. Но я собираюсь продолжать пытаться использовать этот захват и посмотреть, смогу ли я запутать свой путь к нему, если нет, я поменяю захваты. Обведите всю белую линию. Теперь должно быть немного легче, захватив немного срединной фасции. Это называется техникой венецианских слепых. Итак, я подошел к концу этой грыжи. Я не собираюсь преследовать диастаз до самого верха, потому что я должен преследовать его вплоть до мечевидного узла, поэтому я собираюсь начать делать укусы более медиально и не делать укусы на белой линии. И это будет медленно сужать линию шва, чтобы не было большого шага наружу. Хорошо? Так что это будет мой последний кусочек. Хорошо? Итак, мы вернемся и затянем швы. И если я слишком много путешествую или есть разрыв, я всегда могу вернуться с тем же швом и - и заново приблизить фасцию. Это может дезориентировать, но если вы просто сосредоточитесь на наложении швов, это действительно похоже на закрытие лапаротомического разреза. Хорошо? Итак, теперь я собираюсь вернуться и просто взять немного задней прямой оболочки. Я собираюсь захватить всю толщину. И совсем чуть-чуть задней прямой оболочки. Здесь вы можете просто вернуться примерно на два броска, но вы можете вернуться еще немного. Я думаю, что это помогает усилить закрытие и немного больше снять напряжение с основной линии шва. Итак, мы почти закончили с закрытием, и следующим шагом будет размещение сетки. Если бы я был более эффективным, я бы измерил пространство и попросил своего помощника получить сетку, а затем начать обрезать сетку, но я забыл спланировать этот шаг. Так что мы измерим его, как только я закончу закрытие. Хорошо? Так что, этого, наверное, достаточно. Вы знаете, на диастазе было не так много ткани, так что мне не нужно заходить слишком далеко. На этом мы и закончим. Теперь давайте посмотрим на другой. Я никогда не запускал это обратно. Так что я собираюсь запустить и этот. Так что запустить его обратно было бы в этом направлении, поскольку мы перевернуты вверх ногами. Опять же, просто возьмитесь немного за заднюю оболочку прямой мышцы живота, поднимите. Хорошо, этого должно быть достаточно. Красивое и плотное повторное приближение linea alba без натяжения. Итак, теперь мы вернемся к нашему неинвертированному изображению. Поэтому я просто поставлю прицел обратно в положение правой стороной вверх, а затем попрошу моего помощника снова поменять инструменты. Вы можете оставить мега-шовную иглу, просто вставьте усилие биполярное. Тогда я верну тебе две иглы. Итак, я собираюсь вернуться к своим элементам управления и настроить назначение ручного управления, а затем изменить один и три обратно в исходное положение и сохранить. А потом внутри я снова буду нажимать на педаль. Давайте увеличим нашу пневмонагрузку до 15. Таким образом, Джули может прийти и наложить шов. Можете ли вы немного перенаправить порт. Так что опустите руку. Позволь мне помочь найти тебя. Задержитесь на одну секунду. Так что это урок, который я всегда забываю. После того, как вы измените давление пневмонии, вы должны посмотреть на свои порты и убедиться, что они все еще в наличии, прежде чем вынимать инструмент, хорошо? Таким образом, в этом случае мы снизили пневмо до 10. И когда вы опускаете пневмо вниз, брюшная стенка скользит вниз по стволу инструментов, и вдруг порт может выйти наружу. Поэтому, чтобы этого не произошло, прежде чем вынимать инструмент, после изменения давления посмотрите на порт. Хорошо? Затем сцепитесь, чтобы снять давление. Хорошо, ладно.

ГЛАВА 10

Давайте измерим пространство, пока мы ждем, пока мой помощник очистит, чтобы вставить порт обратно. Итак, по длине мы смотрим на 15. И Джули, ты можешь отодвинуть мои гибкие суставы назад? Она собирается нажать на муфту порта, а затем просто качнуть... Как бы вернувшись туда, где это было. И это просто помогает мне вернуться в нейтральные позиции, я могу работать в направлении ног и головы. Красивый. Итак, мы все еще там, а затем мы собираемся - так что это точка, где заканчивается линейка, поэтому я собираюсь переместить ее вниз. Таким образом, мы смотрим почти на 30 см. Мы можем сказать 30 см, поэтому мы будем использовать сетку длиной 30 см. И потом... По ширине - так что я в основном беру линейку, иду под прицел и натыкаюсь на полулунную линию. Хорошо? И поэтому он собирается заложить что-то вроде этого. А потом посмотрим, 15 там, а потом мы добавим еще один... Таким образом, будет 19 от полулунной линии до полулунной линии. Но по мере того, как мы задыхаемся... Извините? Майк уже в деле. Хорошо. По мере того, как мы удаляем брюшную полость, пространство сужается, и поэтому мне не нужна сетка, которая идет от полулунной линии к полулунной линии прямо сейчас при 50 мм рт.ст. Так что я собираюсь уменьшить его примерно на 2 см. Итак, мы скажем, что это будет сетка шириной 17 см. Хорошо? Итак, я снова собираюсь пройти весь путь под своей камерой. Правитель здесь. Вы знаете мой - я помню, что мой прицел подошел довольно близко к полулунной линии, хорошо? Так что не должно - я не должен заходить очень далеко под подбородок. Итак, 15. Добавим три, сделаем 18, ладно? 18x30 будет сеткой. Итак, давайте откроем мягкую сетку Bard, 30x30. И Майк, я хочу, чтобы ты пришел сюда. Мой помощник отстыковал робота, и теперь он пытается вернуть этот порт. Я думаю, что это прямо здесь. И давай, вынь иголки для меня, пожалуйста, и правителя. Да. Это проще, пока робот отстыкован. Хорошо? Просто чтобы подтвердить, это 18x30. 18х30, ага. А потом правитель. Отлично, ладно. Майк, ты можешь почистить мой прицел? да. Таким образом, один из способов предотвратить потерю доступа к брюшной полости — вытащить прицел обратно в порт. Убедитесь, что в ваше поле зрения не попадает ткань. Если есть, это означает, что порт находится за пределами ретроректусного пространства. Затем ваш помощник отрыгивает его, прежде чем вы вынимаете прицел. Так что сейчас похоже, что мой порт находится в ретроректусном пространстве, поэтому мой помощник может вынуть его и очистить. И вы просто наложите этот шов на фиолетовую линию вниз по центру. И поскольку это 30-сантиметровый кусок сетки, он захочет свернуть его очень плотно, чтобы он поместился в порт A. Если он не будет идти вниз по порту A, вы всегда можете свернуть его в другую сторону, так что он будет намного тоньше, но 30-сантиметровый кусок мягкой сетки Bard поместится в порт A. Когда он будет готов вставить сетку, один человек снимет уплотнение порта, а другой человек быстро протолкнет сетку через порт. И иногда захват отрывается от сетки, но пока сетка частично введена в брюшную полость, я смогу схватить ее и тянуть изнутри, пока помощник толкает наружу. Так что, если ваш помощник не торопится, чтобы свернуть это красиво и плотно, это будет намного проще, и это предотвратит разочарование и разрыв сетки. Он начал с головной стороны сетки, а закончит с каудальной стороны сетки. Поэтому, когда он вводит его в брюшную полость, ему нужно будет схватить его в правильной ориентации, которая будет на той стороне, к которой касается его правая рука, и он направит его из верхнего порта, где находится первая рука, и направит его вниз к тазу. И мой хват в руке три будет готов вернуть его. Хорошо? Он собирается разрезать его и оставить хвост, примерно в один дюйм, торчащий, чтобы я мог видеть шов. Хорошо? Вы можете видеть, что он просто берет стандартный захват. Он собирается схватить ближе к концу.

ГЛАВА 11

Так что я собираюсь наблюдать за портом. Я собираюсь поискать входящую сетку, и мой захватчик будет готов схватить сетку. Так что в это время я испытаю потерю пневмо, потому что они собираются снять пломбу порта. О, не вывезли портовую пломбу. Вы, ребята, вытащили печать порта? Нет. О, ничего себе, ладно. Так что он свернул его очень хорошо, так что он вошел без необходимости снимать уплотнение порта. Итак, я собираюсь нажать на желтую педаль и активировать сильное сцепление. Таким образом, мне было бы легче протащить его, хотя эта сетка входила очень легко. Хорошо? Поэтому я собираюсь дождаться поручня иглы, прежде чем слишком сильно сдвинуть сетку. Я не хочу, чтобы эта сетка слишком сильно распутывалась, прежде чем я ее поставлю. Итак, помните, что это каудальная сторона. Так что эта фиолетовая метка говорит мне, где находится средняя линия. Я собираюсь его вращать. А затем я просто потяну и поставлю сетку вниз - так низко, как только смогу. Он может быть немного широким, ниже вниз, и это нормально. На этом этапе сетку будет немного сложнее развернуть, но... Похоже, это почти в самый раз. Итак, что я могу сделать, так это держаться за этот шов, надавливать на сетку левой рукой, и когда я подтягиваюсь, моя левая рука будет следовать за мной. Хорошо? Если вы уберете эти маленькие складки, вам будет легче развернуть сетку. Хорошо? Давайте просто убедимся, что сетка хорошо подходит по ширине этого дефекта. Похоже на то, что так оно и есть. Может быть, я смогу попытаться немного встать здесь, чтобы сконцентрировать его. Прежде чем распутывать слишком много, я просто хочу убедиться, что он находится в хорошем положении. Только чуть ниже. Хорошо, ладно. Хорошо? И я ожидал, что эта сетка будет примерно в сантиметре от нас и, может быть, примерно в сантиметре здесь. Так что это все еще не совсем правильно, так что... Итак, теперь он примерно в равных условиях, может быть, немного больше. Все это, вероятно, выровняется, как только я услышу, так что нам не нужно быть слишком точными. Хорошо? Итак, теперь я собираюсь развернуть все это. Почти идеально. Немного коротко, поэтому мне нужно больше - лучшее покрытие здесь, поэтому я собираюсь просто немного перетащить сетку вверх, так как у меня есть избыточное перекрытие внизу. Хорошо? И убедитесь, что сетка хорошо покрывает обе стороны. Моя третья рука в ловушке. Да. О, понял, ладно. Хорошо, так что позвольте мне сейчас - потяните это на меня сейчас. Я постараюсь заправить сетку под порты, если это возможно. Да, выглядит неплохо. Хорошо, давайте уменьшим пневмо до восьми. Поэтому я собираюсь медленно уменьшать пневмоперитонеум, чтобы убедиться, что сетка не смещается слишком сильно, когда я задыхаюсь. Итак, похоже, что он находится в хорошем положении. По мере того, как пространство исчезает, полулунная линия должна приблизиться к этому краю. Как видите, у меня было много сетчатых перекрытий для этого закрытия дефекта. Хорошо? И тогда не заходи слишком далеко - потому что тогда я заставлю тебя спуститься ниже. Так что иногда края зацепляются, так что... Хороший. Таким образом, вы можете видеть, что моя сетка идет прямо туда, так что она будет на несколько сантиметров дальше моего последнего стежка. Так что, если этот шов прорвется и грыжа попытается развиться, у меня будет хорошее сетчатое покрытие, хорошо? И моя сетка заправлена под мой порт. Ладно, спустимся ниже на пневмо. Ладно, к чему? Перейдем к четырем. Хорошо. Так как сетка делает это, вы можете... Это в четыре. Как бы помогите ему сложиться на себя. Хорошо? Хорошо, хорошо. Давай, вытащи мой поводок для игл. И давайте спустимся к двум. Игольчатый погонщик выходит. Да, вы на два. Вы можете видеть, что у меня будет отличное покрытие всей линии шва, выходящее далеко за пределы 5 см. Хорошо. Хорошо, мы можем убрать биполярную силу, убрать инсуффляцию и полностью осушить пространство. На этом операция заканчивается. Итак, робот будет отстыкован, а затем мы собираемся закрыть кожу какими-то монокрилами 4-0 и нанести клей для кожи. Пациент получит абдоминальное связующее, которое он будет носить около месяца. Этот пациент решил остаться на ночь в больнице. Так что она, вероятно, останется сегодня вечером, а завтра уйдет. Любой внутрибрюшной газ будет реабсорбирован. Так что это не проблема - это не проблема и не нужно высылать. Но портовые уплотнения можно снять, чтобы выпустить любой газ, который все еще находится в ретроректусном пространстве.

ГЛАВА 12

Итак, я закрыл - раз, два, один, два, три.

ГЛАВА 13

Дело прошло довольно хорошо, довольно рутинная роботизированная операция eTEP Rives-Stoppa по удалению большой вентральной грыжи. Как вы видели, сначала я провел УЗИ, чтобы определить полулунную линию, что, вероятно, является одним из самых важных шагов в начале дела, потому что вы не хотите оказаться латерально к полулунной линии во время входа. Я думаю, что оптический троакар также является действительно важным продуктом, который делает вход очень простым. Без оптического троакара с этим маленьким отверстием, когда вы вводите его в ретроректусное пространство, вам приходится полагаться только на тупое рассечение с помощью этого запирательного наконечника, что может быть довольно сложным, и я делал отверстия в задней оболочке прямой мышцы живота и брюшине, часто без возможности задохнуться. Таким образом, с троакаром Applied Medical Kii Fios у вас есть возможность задохнуться и позволить инсуффляции создать для вас это пространство в ретроректусном пространстве, чтобы вы въехали в большее пространство без возможности травм заднего влагалища прямой мышцы живота и брюшины. Если вы делаете этот случай, и вы нарушаете заднюю прямую оболочку и брюшину, и вы начинаете инсуфляцию брюшной полости и теряете это пространство, я рекомендую поместить 5-миллиметровый порт в брюшную полость, чтобы удалить брюшную полость, чтобы вы могли снова открыть ретроректусное пространство. Если нарушение заднего влагалища прямой мышцы живота и брюшины происходит во время последующих размещений порта, скажем, второго порта, вы всегда можете использовать захват, чтобы надавить на заднюю оболочку, чтобы освободить место для себя, не вставляя этот дополнительный порт. Как я уже упоминал, порты должны быть расположены на расстоянии около 6-7 см друг от друга. Вы не хотите, чтобы это было слишком близко. Таким образом, 6 см - это минимальное расстояние. И вы не хотите, чтобы это было слишком далеко друг от друга. Не более 8 см, поскольку, пока мы работаем в верхней части живота, нижней части живота, нам нужно, чтобы инструменты могли быть параллельны, и если они находятся слишком далеко друг от друга, они начнут чаще сталкиваться друг с другом. А затем, когда робот был состыкован, я продемонстрировал рассечение пластины ипсилатерального ретроректусного пространства во время первой части операции. Это то, что я считаю также довольно важным, хотя это и не является абсолютно необходимым, вы можете сразу же пересечься, но, обучая этой операции, я обнаружил, что многие люди теряются, если пытаются пересечь слишком рано, и они не могут сказать, где находится белая линия, и они могут случайно врезаться в белую линию. Поэтому я думаю, что очень важно рассечь это ипсилатеральное ретроректное пространство, определить всю длину белой линии, чтобы никогда не потерять ее из виду. А затем, когда вы начнете вторую стадию и врежете заднюю прямую оболочка, вы не собираетесь случайно отклониться кпереди и разрезать переднюю прямую оболочку и вызвать ятрогенную грыжу. А затем, на втором этапе рассечения, не забудьте сбить весь жир. Обнимите переднюю прямую оболочку или диастатическую белую линию. Когда вы используете прижигание против диастатической белой линии, конечно, используйте ее осторожно, чтобы не повредить белую линию и не вызвать ятрогенные грыжи. Когда вы приближаетесь к грыжевому мешку, помните, что всегда предполагайте, на самом деле, даже когда вы пересекаете заднюю прямую оболочка, всегда предполагайте, что на другой стороне есть кишечник. Таким образом, вы не хотите широко использовать энергию в любой момент во время этой операции. Они должны быть очень короткими, короткими всплесками прижигания. У меня есть полюс, который я установил на классический, и два с максимальной мощностью 50. И это должно уменьшить количество теплового разброса при использовании прижигания. Другие маневры, которые я делаю, чтобы избежать повреждения кишечника, находящегося на другой стороне ткани, заключаются в том, чтобы создать разделение между брюшиной и задней прямой оболочкой, когда я могу. Чтобы, когда я прижигаю заднюю прямую оболочка, я не травмировал кишечник. Когда я снял грыжевой мешок, если я не пошел в брюшную полость, чтобы задушить брюшную полость и опустить содержимое грыжи вниз, я слежу за тем, чтобы не использовать прижигание, когда снимаю грыжевой мешок, и я стараюсь оставаться в этой аваскулярной плоскости, чтобы я мог использовать в основном только ножницы и толчки, чтобы уменьшить грыжевой мешок. Когда это послеоперационная грыжа, у меня обычно не получается такой хороший мешочек. Поэтому я часто открываю брюшину, заглядываю в брюшную полость и смотрю, что находится внутри мешочка. Если это просто сальник, то я могу более агрессивно использовать прижигание вне мешочка. Если это кишечник, то я бы либо попытался уменьшить кишечник, либо удалить мешочек с очень небольшим прижиганием. Я также продемонстрировал, что не прыгаю в контралатеральное ретроректное пространство рано, потому что не чувствую в этом необходимости. Иногда это сбивает с толку картину. Если у вас были открыты и ипсилатеральное ретроректусное пространство, и предбрюшинное пространство, и другое ретроректное пространство, и если ткани окровавлены, то вы не можете сказать, где находится контралатеральная белая линия. Поэтому мне нравится снимать все предбрюшинное пространство и грыжевой мешок, если это возможно, а затем спускаться к дугообразной линии и начинать работать слева направо. И вы видели это при рассечении слева направо от каудального до черепно-мозгового рассечения. Захват левой руки сделал рассечение очень эффективным и безопасным, потому что я могу использовать захват, чтобы найти белую линию, а затем я могу разрезать между захватом, чтобы не повредить белую линию. Что касается заднего закрытия, я никогда не переделываю заднюю оболочку прямой мышцы живота, потому что она будет находиться под слишком большим натяжением. Мы не снимаем натяжение средней линии с закреплением сетки в качестве открытого ремонта Rives-Stoppa. Таким образом, натяжение средней линии все еще присутствует и не разгружается сеткой. Таким образом, если вы закроете заднюю прямую оболочка без разделения компонентов, как TAR, задняя прямая оболочка может развалиться, и вы можете получить внутренние грыжи. Таким образом, я не закрываю заднюю прямую оболочку. Я рассчитываю на то, что брюшина перекроет промежуток между задними прямыми влагалищами. И если есть какие-либо дефекты брюшины во время удаления грыжи в предбрюшинном расслоении, вы обязательно захотите закрыть их швами Vicryls или V-Loc. При закрытии дефекта кпереди я почти всегда реаппроксимирую белую линию, чтобы реконструировать белую линию, реконструировать среднюю линию. И вы можете видеть с вуалью в задней прямой оболочке на белой линии, очень легко идентифицировать белую линию и получить хорошие твердые укусы белой линии. Каждый укус составляет от 8 мм до 10 мм, а ход примерно такой же. Я продемонстрировала использование техники корсета, когда накладывала швы поперек дефекта до тех пор, пока не будет занята вся длина шва, а затем начинала подтягивать. Это имеет то преимущество, что не нужно иметь дело с очень длинным швом все время. Распределите напряжение так, чтобы вам не приходилось слишком сильно тянуть в любой заданной точке, что может привести к разрыву фасции. И тогда вы также не потеряете след белой линии или передней прямой оболочки, потому что она не будет втягиваться кпереди от прямой мышцы. А еще я продемонстрировал использование инверсии изображения, когда правая рука находится слишком близко к рабочей точке. Так что в этом случае, когда я накладывал швы на эпигастральную область, моя правая рука была слишком близко к белой линии, и я не мог наложить швы. Поэтому я использовал инверсию изображения, взял левую руку и превратил ее в правую, чтобы мне было легче и легче накладывать швы. Этот пациент не нуждался в дренаже, потому что с этим меньшим ретроректусным пространством eTEP я считаю, что дренаж не нужен. Если бы я сделал двусторонний TAR, я бы оставил дренаж у пациента и оставил его до тех пор, пока выход не составит около 30 куб. см в день. Она собирается получить абдоминальную связующую. И, как я уже сказал, она будет носить его около месяца. Я обнаружил, что большинство пациентов хотят носить его в течение месяца, а затем между первым и вторым месяцем некоторые пациенты предпочитают не носить его, другие будут носить его около двух месяцев. Что касается активности после операции, я действительно ограничиваю их простой ходьбой, минимальной тяжелой атлетикой. Ограничение по весу должно составлять около 10-15 фунтов. Я прошу их не наклоняться слишком сильно, не скручиваться, не тянуться вверх около месяца. А через месяц я проведу повторную оценку. У такого пациента, как этот, где все сложилось довольно хорошо, у них действительно хорошее перекрытие сетки, примерно через месяц я просто скажу им использовать боль в качестве ориентира, и у них практически не будет никаких ограничений. Если бы это был более крупный дефект, двусторонние TAR, вещи сошлись под напряжением, плохая ткань, не такое сильное перекрытие сетки, то я, вероятно, продлил бы ограничение на два месяца, может быть, на три месяца. Спасибо за просмотр. Я надеюсь, что это было очень полезное видео.