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  • 1. Introdução
  • 2. Marcação guiada por ultrassom, bloqueios TAP bilaterais e bloqueio do reto direito
  • 3. Acesso ao espaço retrorreto esquerdo e colocação de portas
  • 4. Encaixe do robô
  • 5. Dissecção do espaço retrorreto ipsilateral (esquerda) e identificação da linha alba
  • 6. Entrar no espaço pré-peritoneal através da bainha posterior do reto e retirar a gordura pré-peritoneal e o saco herniário
  • 7. Dissecção do espaço retrorreto contralateral (direita)
  • 8. Resumo da dissecação
  • 9. Fechamento da fáscia
  • 10. Preparação da malha
  • 11. Colocação da malha
  • 12. Encerramento
  • 13. Observações pós-operatórias
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Reparo robótico eTEP Retrorectus Rives-Stoppa para hérnia ventral

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Transcription

CAPÍTULO 1

Olá, eu sou Rockson Liu. Sou cirurgião em Oakland, Califórnia, e estou com um grupo chamado Epic Care e atualmente estou operando no Alta Bates Summit Medical Center em Oakland. Temos três robôs Xi e somos um epicentro de hérnia com o Intuitivo. Hoje, temos um retrorreto eTEP robótico, ou reparo Rives-Stoppa de uma hérnia ventral. Mulher de 63 anos com hérnia ventral supraumbilical primária. O defeito tem cerca de 5 cm de largura por cerca de 6 cm de comprimento. Ela também tem uma pequena hérnia umbilical e uma diástase de cerca de 6 cm. Ela tem cólon encarcerado na hérnia que não é redutível ao exame físico. Com a abordagem eTEP robótica, hoje você verá uma colocação de porta lateral esquerda, que é a minha colocação de porta padrão para a maioria das hérnias ventrais e incisionais da linha média. Vamos demonstrar a entrada com o trocarte óptico e a capacidade de insuflar durante uma entrada óptica, e vou mostrar como coloco as portas. Antes de colocar os portos, também vamos fazer um ultrassom para identificar a linha semilunar do lado ipsilateral e a linha alba contralateral e também vamos realizar um bloqueio TAP. Assim que o robô estiver ancorado, vou separar a operação em três etapas. A primeira etapa é a dissecção do retrorreto esquerdo e identificação da linha alba esquerda. Em seguida, o segundo estágio será cruzado para o espaço pré-peritoneal através da bainha posterior do reto e retirada do saco herniário. E então o terceiro estágio será a dissecção do espaço retrorreto direito, dividindo primeiro a bainha do reto posterior do lado direito, entrando no espaço do retrorreto e, em seguida, separando a bainha do reto posterior do músculo reto. Em seguida, vamos fechar quaisquer defeitos na camada posterior e, em seguida, reaproximar a linha alba para corrigir a hérnia ventral e também plicar a diástase. Por fim, vamos colocar a malha. Geralmente uso uma malha de polipropileno macroporosa de médio peso. Vamos apontar para pelo menos 5 cm de sobreposição em todas as direções. Portanto, esta operação satisfaz a maioria dos princípios modernos de hérnia ventral, que é o fechamento do defeito fascial, sobreposição de malha larga, colocação de tela extraperitoneal com uma tela não revestida - malha macroporosa de médio peso. E então fixação mínima para que haja um uso mínimo de suturas e tachas - sem uso de tachas, para que o paciente tenha menos dor após a cirurgia. Então a primeira coisa que eu faço é fazer um ultrassom para identificar a linha semilunar do lado que eu estou entrando. Geralmente entro pelo lado esquerdo do paciente. Entro no espaço retrorreto esquerdo. É muito mais fácil como cirurgião direito trabalhar o laparoscópio da direita para a esquerda ou do cranial para o caudal. E também durante a dissecção, é mais fácil passar do cranial para o caudal, já que meu cruzamento geralmente ocorre no epigástrio, onde há muita gordura falciforme e é muito mais fácil cruzar. Então eu uso uma sonda de ultrassom padrão que a anestesia usa para bloqueios de nervos e acesso vascular. Eu uso essa sonda transversal, e tem o aparelho de ultrassom. Ok?

CAPÍTULO 2

Então, a primeira coisa que eu faço é pegar o músculo reto. Eu encontro o músculo reto primeiro. Essa é a estrutura mais fácil de encontrar, e então o que eu faço é escanear transversalmente da esquerda para a direita. Enquanto estou escaneando, você vai ver o músculo reto ali mesmo, ok? Há o músculo reto. Vamos mudar a profundidade, ir mais raso. Ok, então enquanto eu escaneio lá você pode ver o músculo reto afinar medialmente. Então essa é a linha alba do lado esquerdo do paciente. E quando eu escaneio, você pode ver a diástase e o músculo reto direito do paciente começa a aparecer ali. Ok? Tem um pouco de gordura aí. Então essa é a outra linha alba. Então você pode ver que ela tem uma diástase significativa. Ok? Então aqui está o músculo reto, e eu vou escanear lateralmente até vê-lo diminuir, e lá ela tem um músculo reto bastante fino, então é um pouco mais difícil identificar claramente a linha semilunar, mas acho que está lá. Ali mesmo, tá? Então vou fazer uma marcação. Vou centralizá-lo. A gente centraliza aí. E aí, aqui, eu vou fazer uma marcação bem na linha do meio. E eu vou escanear para baixo e ver onde está a linha... Então a linha semilunaris está realmente lá. Ok. Deixe-me digitalizar de volta. Assim, nesta paciente, sua anatomia não é tão facilmente identificável. Seu músculo reto é muito fino e está bem ali. Vamos alterar o contraste do slide. Pois é, tudo bem. É só manter bem ali. Acho que vai ser ali mesmo, tá? Agora deslize o contraste para cima mais brilhante novamente. Tá bom, bom. Então, por aí, sim. Então eu acho que a linha semilunar dela vai por esse caminho. Então, novamente, eu vou olhar para o músculo reto, mantê-lo centralizado, e ele meio que - então ele se alarga lá, então ele continua subindo. Então há seus semilunares lineares. E sua margem costal está bem aqui. Ok? E assim meu ponto de entrada é geralmente cerca de um centímetro medial à linha semilunar. Tudo bem, é assim que entro no espaço retrorrecto. E agora vou fazer um bloco TAP, pois consigo visualizar todas as estruturas do músculo do flanco. O flanco. Então, aqui está o transverso do abdome. o oblíquo interno e o oblíquo externo. Então o plano da TAP fica bem aqui entre o abdome transverso e o oblíquo interno. E isso é uma agulha Pajunk. Esta é uma solução de Exparel contendo 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaine, e quantos ml de soro fisiológico? 30 de soro fisiológico. 30 de soro fisiológico. Então esta é uma seringa de soro fisiológico. Quando entrar no avião pela primeira vez, você quer usar soro fisiológico para garantir que a injeção está indo para o avião da TAP. A solução Exparel cria muitos artefatos de bolha e é difícil garantir que você esteja no plano correto. Então, uma vez que eu encontrar o avião que eu quero entrar com a sonda de ultrassom - quanto mais firme você pressionar, mais fácil é identificar os planos. Uma vez que eu sei exatamente onde minha sonda precisa estar, eu relaxo um pouco na sonda e vou bem ao lado da sonda. Ok. E você quer ver a sonda entrar. Então tem a minha sonda - tem a minha agulha, tá? E eu quero ver a dica como ele viaja através das diferentes camadas E geralmente há dois pops. Isso é um pouco profundo, ok, então vá em frente e injete um pouco de soro fisiológico. Então dava para ver aquela linha branca quase se dividindo. Ok? Tudo bem, vá em frente e injete o Exparel. Então nós vamos... Sim. Então vamos injetar cerca de 20 ml de Exparel nesse avião. Você pode ver, com o Exparel, você não pode ver o avião separado também. Ok, tudo bem. Então são 20 ml, e essa sonda fica entre o rebordo costal e a crista ilíaca aqui mesmo. Então agora eu vou para o outro lado e identificar a linha alba contralateral, e marcar isso porque, às vezes, durante o cruzamento, a localização exata da linha alba não é fácil de identificar. Tudo é branco. A linha alba diastática se parece com a bainha do reto posterior, e você pode inadvertidamente cortar na linha alba diastática em vez da bainha do reto posterior. Então lá eu tenho a alba linear centralizada, e estou desenhando uma linha na linha alba. E nós podemos escanear, e você pode ver que há uma hérnia ali mesmo. Ficaremos logo acima da linha da hérnia. Então tem a linha alba dela. Ok, então durante a operação, durante o procedimento, meu assistente pode soltar uma agulha aqui embaixo para me ajudar a identificar a linha alba. E agora vou fazer um bloqueio TAP no lado contralateral. Mais uma vez, a margem costal está bem aqui. Crista ilíaca está lá. Vou colocar minha sonda ali mesmo, ok. E - vá direto pela sonda. Vamos ver se encontro minha agulha. Certifique-se de que estou certo nisso. Vou um pouco mais para os laterais. Aí está a minha agulha. Você vê que minha agulha tá empurrando no - ali mesmo, tá? Apenas mais um pequeno pop. Ok, vá em frente e injete o soro fisiológico. Tem um pouco de Exparel lá dentro ainda. Tudo bem, então agora vou injetar 20 ml de Exparel na TAP. Lá vamos nós. E isso proporcionará anestesia para T9 e inferior. Então, ao redor do umbigo e inferior. Não vai cobrir a área epigástrica, então - eu também vou precisar injetar algum local na área epigástrica. Então, se eu puder, às vezes eu vou fazer um bloqueio de reto. Ok? Vou fazer um bloqueio de retos do lado direito, mas não do lado esquerdo, porque quando entro no lado esquerdo, não quero que os aviões sejam interrompidos pela solução Exparel. Então vou injetar o Exparel mais tarde. Então, novamente, eu encontro o - encontrar o músculo reto. Vou entrar agora com a agulha e ter certeza de que posso ver minha agulha. Ok, vamos em frente e injetar um pouco de soro fisiológico. Então aqui eu injeto 10 ml dele. Então eu injeto cerca de 10 ml nesse plano. Ok? Tudo bem, bom, vamos lá. Tudo bem, então terminamos com a parte de ultrassom.

CAPÍTULO 3

Então, o próximo passo - vamos entrar no espaço retrorreto esquerdo. Então aqui está a hérnia da paciente, e eu vou - ela tem cólon dentro dessa hérnia, e é principalmente reduzível. O defeito está por aqui. Trata-se de uma hérnia ventral primária. E a largura do defeito é de quase 8 cm. Com um saco grande. Então, de novo, margem costal aqui, linha semilunaris ali. Vou entrar uns centímetros mediais a isso, tá? Eu não uso nenhum anestésico local para começar só porque - o porto - tem um buraco. Então, eu gosto de usar essa porta. Tem um buraquinho ali mesmo que me permite insuflar enquanto o escopo está no porto. Então, há uma pequena vedação lá que impede a fuga de CO2. Posso ter um Raytec? Portanto, certifique-se de que está bonito e seco para que o sangue não entre nesse buraco. Então vou focar na dica. E o que eu quero fazer é dilatar através do tecido subcutâneo até encontrar a bainha anterior do reto, que é branca, e o músculo reto. E você pode ver que minha ponta está na parte de trás, no lado dorsal do músculo reto. Agora vou insuflar para 50 mmHg em fluxo alto. Então posso ter insuflação, por favor? Sim. Você vê que... Então, o sistema me permite insuflar enquanto o escopo está dentro, tudo bem? E quando estiver insuflando, você verá que a bainha do reto posterior vai começar a ser afastada. E eu levo meu tempo aqui. Deixei o CO2 realmente realizar a dissecção para mim. Desta forma, eu não acidentalmente conduzir o porto através da camada posterior para a cavidade abdominal. Queremos manter o CO2 apenas no espaço retrorrectus e mantê-lo confinado lá. Ok, então agora eu apenas dirijo lentamente. E meu objetivo é ficar bem na bainha posterior, se possível, e levantar todo o tecido fibroareolar. Ok, então eu vou realmente tomar meu tempo. E vou usar um movimento arrebatador da esquerda para a direita. Ok? E eu quero levantar todo o tecido areolar. Meu objetivo é ficar lateral o suficiente para que eu possa colocar minha segunda porta. Então lá eu acabei de romper - camada agradável. Ela tem um bom espaço retrorrectus amplo, eu prevejo. E uma das contraindicações é um paciente com um espaço retrorreto estreito. Normalmente, quando o espaço retrorreto é inferior a 6 cm, torna-se mais difícil trabalhar no espaço retrorreto. Agora meu porto está sendo pego porque há um chanfro, e então o que eu faço é girar o porto 360 graus até que eu dirija esse bisel além da bainha anterior do reto, e agora será mais fácil para mim ir mais longe. Ok? Então, aqui. E então, uma vez que eu hub a porta, eu posso tirar o obturador e realizar mais alguma dissecção laparoscópica. Ok, então eu tento manter essa dissecação o mais incruenta possível. Então, minha próxima porta deve estar a 6-7 cm de distância. Meus três dedos são 6 cm, quatro são cerca de 8, então se eu puder dar uma volta por aqui, acho que será um bom espaçamento. Vou pegar o local. E o anestésico local em uma agulha espinhal é melhor nessa situação, porque às vezes há muito tecido para atravessar. E lá você pode ver minha agulha. É muito importante obter essa porta o mais lateral possível, porque é para onde a câmera está indo. Este é o seu olho. E assim, quanto mais lateral você for, mais espaço de trabalho você terá, ok? Então, isso - é fundamental para obter esta porta o mais lateral possível. Então eu injeto um pouco de anestésico local em toda a camada que estou passando do reto até o subq. É muito importante tomar o seu tempo para entrar com este porto. Ok? Porque você pode inadvertidamente ir muito rápido, muito profundo e através da bainha do reto posterior, então estou tomando meu tempo. Observando o meu - procurando minha dica na tela e apenas lentamente aplicando pressão. E eu realmente quero fazer isso e tomar meu tempo, porque como você pode ver como eu estou comprimindo e empurrando, o reto está tocando a bainha do reto posterior, e assim que - quando você sentir perda de resistência, sua ponta provavelmente já estará através da bainha do reto posterior. Então você realmente quer ver o porto entrar. Ok? Outro truque que eu uso é... Vamos aumentar a pressão de insuflação, a pressão definida, para 20. Ok. Então, aumentando a pressão definida, ele criará uma almofada de CO2 mais densa dentro desse espaço. Então, aí, a pressão está subindo. E esse espaço vai ter mais dificuldade de colapso. Então você pode ver lá. Agora estou realmente vendo meu porto entrar, ok? E você quer ficar de olho nessa dica o tempo todo. E uma vez que sua porta está dentro, você pode tirar o obturador. Ok? Vamos voltar para 15, por favor. Ok. E então, vamos limpar o escopo. E vou tomar uma marmita. Então, neste ponto, você pode levar o cordão verde para cautério monopolar, e eu vou pegar o pedal, por favor. Anexe-o a um Maryland, e você pode usar um LigaSure, se quiser, ou um harmônico. Eu tenho um Maryland simples. Essa bainha me ajuda a evitar o contato do metal do instrumento com o metal do porto. Ok? Então, isso me ajuda a cobrir porque estamos trabalhando em um espaço bastante pequeno e, frequentemente, se estivermos passando por uma porta robótica, o metal pode estar tocando metal. Carvalho? Então, aqui. Então, o que eu vou fazer é usar o Maryland para tirar alguns dos vasos sanguíneos maiores e, novamente, manter esse espaço o mais hemostático possível, ok? Vamos acender as luzes OR, por favor. Ok. E quando eu chego aqui... Vamos limpar o escopo novamente. Então acho que tenho espaço suficiente, mas vou criar um pouco mais de espaço. Novamente, fique sempre à direita sobre a bainha posterior do reto. Se houver alguma embarcação maior, leve-a com um Maryland. Ok? Julie, você pode empurrar minha bainha para baixo no Maryland? Sim, bom, tudo bem. Bom. E eu só preciso de espaço suficiente para o meu próximo porto, ok? Há um pouco de... Alguns vasos sanguíneos lá. Bom. Ok? Então vamos em frente e colocar meu próximo porto. E eu não quero demorar muito para colocar a porta porque, como você pode ver, de alguma forma o CO2 ainda está entrando na cavidade peritoneal. Ok? Então aqui você podia ver minha agulha. Esse vai ser um bom lugar para eu trazer meu próximo porto. E estou, novamente, espaçado de 6 a 7 cm de distância. Ok? Então, nesta operação, usamos três portas de robô de 8 mm. Incisões de 8 mm. Novamente, quando você entra, você quer ir devagar. Certifique-se de ver. Ah, vamos limpar o escopo novamente. Certifique-se de ver o obturador entrar o tempo todo. Ok. E por causa do espaço pequeno, geralmente começamos com o centro remoto um pouco fora de onde queremos. Ok. Em seguida, vamos aumentar a porta de 5 mm aqui. Movi a insuflação para o porto inferior. Tudo bem, então eu deveria ser capaz de ver a porta superior.

Antes de colocar a porta superior, vou apenas injetar um pouco mais de anestésico local. É aqui que eu posso realizar o bloco da bainha do reto que eu não era capaz de realizar anteriormente porque o Exparel faria - vamos ver. Tudo bem, então tem a minha agulha. Dava para ver ali mesmo. E vamos injetar Exparel aqui. E agora vamos apenas banhar o tecido aqui com Exparel e espero fornecer anestésico. Ok, então agora vou substituir os cinco por uma porta de robô. Ok? Está bem. Então você pode ver, meus portos estão alinhados ao longo da linha semilunaris cerca de um centímetro medial à linha semilunaris. Há alguns vasos sanguíneos lá. Eu posso aceitar isso agora porque pode ser difícil para mim alcançá-lo uma vez que eu tenho o robô encaixado. Mais uma vez, aqui o Maryland vem muito a calhar. É muito fácil tomá-los com cautério monopolar e garantir que você não tenha muito sangramento. Você também quer ter certeza de que a área ao redor da porta da câmera está livre. Dessa forma, quando você traz o escopo do robô, você não fica borrando imediatamente. Ok? Então, agora estamos prontos para atracar. Então esse paciente está em decúbito dorsal. Nós apenas puxamos os braços, os dois braços. Ou desculpe, o braço esquerdo porque estou trabalhando deste lado, e é mais fácil se o braço esquerdo não estiver no caminho, mas como você pode ver, as portas são bastante mediais. Então, não vamos ter problemas quando estou trabalhando em uma cúpula com um tom do instrumento batendo no braço. Em operações rTAP e iPALM robóticas, suas portas são muito mais laterais. E quando você levanta, você vai bater nos braços do paciente, então você vai querer colocá-lo abaixo do nível da cama. Mas, neste caso, apenas deixamos enfiado normalmente. Como essa é uma hérnia maior, posso deixar o paciente em decúbito dorsal. Se for uma hérnia incisional inferior, costumo colocar o paciente em uma posição de Trendelenburg para que a bexiga e o intestino caiam da pelve.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então estamos prontos para atracar, então vou mudar para o escopo robótico. Vou desfazer a câmera Stryker e simplesmente retirá-la. Então, vamos colocá-lo para a esquerda e, para eficiência, me certifiquei de que todos os cabos estejam do mesmo lado. Ah, outra coisa muito importante é ligar um evacuador de fumaça, então esse é um evacuador de fumaça, já que é um espaço pequeno, estamos usando muito cautério, e se você não tiver um evacuador de fumaça, vai ser difícil enxergar bem. Tudo bem, segure um segundo. Vou rodar o boom. Então a gente está vindo do lado esquerdo do paciente pela perna em um ângulo, e eu vou girar a lança como tal, ok? E meu assistente vai conduzir o robô até que a mira encontre a porta da câmera. Ali mesmo, perfeito. Ok? E então ela - boa, ali mesmo. E o que eu fiz para girar a lança foi apertar esse botão atrás - está no braço 4 ou 1. E vou alinhar a anatomia alvo, que é bem aqui, a hérnia, com a porta da câmera. Ok? E é isso que o robô faz quando você faz a segmentação de software. Então, vamos atracar. Então eu gosto de encontrar o braço para o porto em vez de trazer o porto para cima, porque o porto mal está no espaço retroreto, e se você moveu o porto demais, o porto sairá do espaço retroreto, ok? A outra coisa que fiz com a segmentação é ter certeza de que a barra cinza não é muito pequena ou muito grande quando eu encaixo. Então você pode ver que está meio que bem no meio, tudo bem? Então vamos usar 1, 2 e 3 hoje. Então eu vou colocar um... Tesoura? Tesoura na minha mão direita. Tesoura curva monopolar com o cordão verde. E aí, o que você tem a seguir? Câmera no meio. Câmera, bom. E este será um escopo de 30 graus. Ok? E depois forçar a bipolaridade aqui. Este é o instrumento de dupla aderência que é como um bipolar fenestrado em seu modo padrão, e quando eu piso no pedal amarelo ele se torna um prograsper. Então, a primeira coisa que vou fazer é encontrar meu instrumento inferior, porta mais baixa. Aí está. Trata-se de um instrumento contundente. Então, quando eu me movo em direção à cabeça, é menos provável que perfure a bainha posterior. Vou seguir esse braço até lá. Tudo bem, para que eu possa ver minha outra porta, o que significa que posso entrar agora com minha tesoura. Ok? Vamos lá, agora vou arrotar todos os portos. Desde que eu possa ver meus dois instrumentos no mesmo campo de visão, posso começar. Ok? A outra coisa é que vou me certificar de que há uma largura de punho entre os braços. Então essa, eu vou sair um pouquinho. Ok? E certifique-se de que não há colisões aqui. E eu acho que estamos prontos para ir agora, ok? Vou para o console da cirurgia.

CAPÍTULO 5

Então este é o espaço retrorreto ipsilateral, o espaço retrorreto esquerdo. Agora o próximo passo é limpar o espaço retrorreto para que eu possa identificar toda a linha alba ao longo de toda a extensão da linha alba que eu preciso dissecar para crossover, então... Então eu estou trabalhando para a linha alba, ok? E novamente, eu gosto de manter as coisas hemostáticas para poder ver todos os planos de tecido corretamente, ok? Então, um pouco de cauterização. E é muito importante que a mão esquerda esteja empurrando bem para baixo, para colocar o tecido em tensão e evitar que a tesoura passe acidentalmente pela linha alba, ou a bainha do reto posterior. Embarcações como essa precisam ser divididas, pois precisamos cruzar perto da linha alba. Ok? Então, novamente, vou continuar limpando até que tenhamos tudo limpo. Isso é muito importante porque se eu começar a cruzar agora e acidentalmente entrar na cavidade abdominal, esse espaço começará a desmoronar e descer em direção à pelve abaixo da linha arqueada será mais difícil. Ok? Então, neste momento, eu ainda tenho CO2 confinado. Então, realizar essa dissecção é muito fácil, como você pode ver, já que o CO2 também está proporcionando muita retração. Ok? Então, de novo... Então, a linha alba - eu nem sempre procuro por ela, mas se você precisar procurá-la, é uma costura ali mesmo. Pode-se ver a bainha do reto posterior encontrando-se com a bainha anterior do reto ou, mais especificamente, a lamela posterior do oblíquo interno encontrando-se com a lamela anterior. Tudo bem, então essa é a linha alba. Não há dúvida em minha mente onde a linha alba está quando estou realizando esta operação. Porque quando você cruza, você não quer cortar acidentalmente a bainha do reto anterior e causar uma hérnia iatrogênica. Então, à medida que eu disseco para baixo, eu preciso mover minha ponta de instrumento dessa maneira. Ok? Às vezes, a força bipolar pode parecer um pouco longa, mas você pode utilizar os pulsos e as articulações para manobrar neste espaço de trabalho apertado. Então, novamente, o empurrão da mão esquerda é muito importante para proporcionar boa exposição, boa tensão no tecido para que seu cautério não precise ser ativado por muito tempo. Então o epigástrico inferior está bem ali. Você pode ver que ela tem um galho lá e um galho lá. Isso está se aproximando da linha semilunar. Vamos querer preservar todos os grandes feixes neurovasculares. Então, tem um bem ali. Então eu vou descer em direção à pélvis. Vou querer pelo menos provavelmente 8 cm de sobreposição abaixo desse defeito. E o defeito vai para o umbigo. Então eu vou querer ficar abaixo do umbigo, tá? Então aqui você pode ver, eu posso estar neste plano ou neste plano. Geralmente é melhor seguir e abraçar a bainha do reto posterior à medida que ela chega à linha arqueada e atenua. Então eu vou dividir isso, já que está no meu caminho. E você pode ver, eu posso estar nesse plano, que é o espaço retrorreto, ou nesse plano, que também é o espaço retrorreto, mas está por trás dessa gordura retrorreto, tudo bem? Este é realmente o mesmo avião em que eu estive, ok? Aqui mesmo. Você pode ver a diferença entre este plano e este plano. Ok? E aqui está a bainha do reto posterior atenuada. É muito fino, mas está lá, repare nisso. E é quase inexistente, mas na cirurgia robótica, podemos realmente separar as camadas, ok? E aí eu vou limpar aqui e abaixo da linha arqueada. Então a linha arqueada está em algum lugar por aqui. Ainda há uma linha alba. Você pode ver essa bainha de reto posterior atenuada subindo até a linha alba, e se eu cortar nela, agora estou no espaço pré-peritoneal, ok? E então, ao atravessar, eu apenas cortei a outra bainha do reto posterior atenuada, algumas pessoas chamam de fáscia transversal. Agora estou no espaço retrorreto contralateral, ok? Vou parar minha dissecção no espaço retrorreto contralateral porque na verdade vai ser a terceira etapa, que farei mais tarde. Então vou continuar com a primeira etapa, que é completar minha dissecção do espaço retrorreto ipsilateral, ok? Então, lá, eu posso ver minha linha alba muito bem. Ok? Vou subir e depois, como mencionei antes, quero cruzar no epigástrio, se possível. Agora a hérnia incisional se estende para o epigástrio, ou a hérnia ventral se estende para o epigástrio, então eu posso atravessar para baixo, mas a gordura falciforme é uma ótima companheira nesta operação, porque permite que você cruze sem entrar na cavidade peritoneal. Então eu só vou pegar de novo... Então aqui a minha tesoura não vai permitir que eu suba assim. Então eu vou mandar meu assistente arrotar a porta, tudo bem? Então Julie, você pode? Braço 3? Sim. Arrotar o braço três para fora do corpo. Bom, tudo bem. Eu também posso usar minha força bipolar para realizar muito essa dissecção, já que esta é principalmente para o tecido areolar. Então, você sabe, eu acho que eu fui um pouco impreciso com a avaliação ultrassonográfica de onde está a linha semilunares. Então, minha tesoura realmente entrou muito medialmente. Não sei se você se lembra do vídeo, do ultrassom, foi um pouco difícil identificar a linha semilunar. Eu meio que errei em ser um pouco medial demais em vez de muito lateral e depois fora da linha semilunar. Então tudo bem, minha tesoura ainda vai poder fazer o que for necessário. Está bem. Então isso é limpar o espaço retrorreto ipsilateral e identificar a linha inteira. Ok? Essa hérnia não vai muito alta, então não vou precisar ir até o xifoide. Pelo menos eu acho que não é assim agora. Então eu vou parar a minha dissecação aqui. E vamos apenas controlar esse sangramento. Ok, você pode ver um pouco da minha exploração lá.

CAPÍTULO 6

Então agora vou escolher um lugar para atravessar. E um bom local é geralmente um centímetro de distância da linha alba. Então, novamente, a costura da linha alba está bem ali. Eu vou ir a cerca de um centímetro de distância e durante a entrada inicial no espaço pré-peritoneal - então este vai ser um estágio dois que está cruzando para o espaço pré-peritoneal. Eu quero apenas incisar a bainha do reto posterior sem cautério, porque eu não sei o que está do outro lado da bainha do reto pós-reto. Pode ser intestino. Agora esta é uma hérnia ventral primária, então as possibilidades são baixas de que há intestino por dentro, mas você nunca sabe, e você quer estar sempre seguro. E quando eu corto a bainha do reto posterior, eu vejo gordura, que é a gordura pré-peritoneal, que é ótima. Isso me diz que há um tecido entre mim e o intestino. Então agora eu posso usar cautério um pouco mais - mais vezes e ainda tenho que estar seguro. Só vou cauterizar mais do lado ventral. Viu essas pequenas embarcações? Vou pegar esses vasos e depois cortar o resto. Geralmente os vasos ficam mais na face ventral da bainha posterior do reto, ok? E então, uma vez que eu tenho uma janela larga indo, eu posso começar a tirar a gordura pré-peritoneal E no próximo passo, eu quero tirar a gordura pré-peritoneal completamente da linha alba, a linha diastática alba aqui - você vê isso? Então tem um pouquinho de gordura aí. Tudo bem, mas você realmente quer expor as fibras brancas da linha alba. Ok, então aqui eu posso usar cautério para meio que zipar já que há uma boa gordura pré-peritoneal, não estou preocupado com o intestino ficar preso lá. Ok, e eu vou compactar um pouco. Agora eu não sei o quão alta vai ser a minha sobreposição, então vou parar por aqui, e mais tarde, se eu achar que preciso de mais sobreposição cefálica, eu sempre posso fazer um pouco mais de dissecção. Então aqui está uma pequena hérnia. É uma pequena hérnia ventral oculta na linha média. Ela tem outra lá. Então esta é uma paciente que eu estava planejando apenas realizar um reparo de hérnia ventral, mas eu posso ter que reparar todas essas pequenas hérnias ocultas para que ela não tenha mais hérnias no futuro. Ela tem uma diástase muito grande, e você pode ver que ela tem pequenas hérnias aqui. Então, eu provavelmente vou ter que explicar tudo isso. E novamente, tire toda a gordura, e esse movimento arrebatador realmente ajuda. Uma vez que você entra no plano certo, você pode varrer tudo, todo esse tecido areolar deve ser varrido, isso é - muitas vezes chamamos de transversalis. Então aqui eu posso ver algum músculo aparecendo. Esse é o músculo, o transverso do abdome. Não é necessariamente o músculo, o músculo reto, ok? Então eu vou continuar abrindo minha bainha do reto posterior e, novamente, ficar a cerca de um centímetro de distância para que - aquele vaso ali mesmo, você queira cauterizar e não deixar sangrar, ok? E novamente, eu vou - se eu não tiver certeza, eu sempre posso inserir minha tesoura aqui, empurrar o peritônio para longe, criar um pouco de separação e depois fazer isso. Ok? Com hérnias primárias geralmente há um saco herniário agradável, um peritônio agradável na área da hérnia. Assim, o risco de lesão no intestino do outro lado é baixo. Nas hérnias incisionais, você nunca sabe se há um saco ou não, então você sempre quer ter muito cuidado com esse crossover. Então, novamente, estou apenas incisando a bainha do reto posterior a cerca de um centímetro de distância da linha alba. Desta forma, não há chance de lesão da linha alba. Outra razão para fazer isso é mais tarde, quando estou fechando o defeito e reaproximando a linha alba, a linha alba pode desaparecer anteriormente ao músculo reto. E se eu tiver um véu de bainha de reto posterior assim, será mais fácil para mim identificar a linha alba e garantir que eu tome mordidas robustas com minha sutura, ok? Então, enquanto isso estiver indo bem, eu vou continuar assim. Às vezes, nas hérnias incisionais, essa parte fica desafiadora porque você não tem muito saco, ou há tecido cicatricial, ou há potencialmente intestino bem contra aqui, eu vou e faço coisas mais fáceis, mas desde que esteja indo bem, eu apenas abriria as coisas amplamente. É sempre mais fácil quando você tem um bom espaço de trabalho amplo, e você consegue isso abrindo as coisas amplamente à sua frente e depois se afastando mais de si mesmo. Tem uma embarcação grande lá, então vou levar isso com bipolaridade. Certifique-se de que não temos sangramento. Então, minha linha alba não é tão bem identificada, então - ali mesmo, para que eu possa me mover um pouco mais medialmente. Então, estamos chegando à área quase pela linha arqueada. Ok? E mesmo quando eu passar da linha arqueada, vou tratar essa camada posterior como uma bainha robusta do reto posterior. Então, eu ainda não estou bem no arcuate. Muitos pacientes não têm uma linha arqueada discreta, tudo bem, então apenas - você vê o avião em que deveria estar, apenas fique no mesmo plano enquanto desce em direção à linha arqueada e você não terá problemas. Ali mesmo - veja, eu vou ficar bem atrás da bainha do reto posterior. Ali mesmo, fique logo atrás da bainha do reto posterior e complete minha divisão da bainha do reto posterior. Há um pouco de bainha do reto posterior atenuada. Então, tudo bem? Então agora eu apenas completei a incisão da bainha do reto posterior. E vou voltar para onde estava com a dissecção pré-peritoneal. Mais uma vez, suba e traga toda essa gordura para baixo. Ok? E - isso realmente mantém você longe de problemas. Às vezes, há aviões que são um pouco mais profundos, e é tentador dizer que não há tempo, mas realmente tirar toda a gordura. Dessa forma, quando você se depara com o pescoço da hérnia, o saco herniário, você pode vê-lo ali mesmo, é muito mais fácil identificar os planos que você precisa dissecar. Ok? Então tem a hérnia. Hérnia de bom tamanho. Ok? Hemostático, tudo bem? A hemostasia é a chave para poder realizar esta operação com segurança. E de novo, estou derrubando toda a gordura. Então este é um caso em que talvez eu pudesse ficar completamente extraperitoneal, mas nunca há nada de errado em entrar na cavidade abdominal se você não tem certeza em que camada você está, ok? A coisa mais segura a fazer é abrir o peritônio, entrar na cavidade abdominal, deixar a pneumo na cavidade abdominal e ver se o intestino vai sair dela, ok? Mas se eu puder, vou ficar completamente extraperitoneal, a menos que - vamos descobrir se isso é possível neste caso. Ok? Então aqui estão pequenas hérnias em seu tecido diastático, o que eu esperava plenamente. O IMC do paciente é de cerca de 32. Ok? Então ela está acima do peso. Acho que isso seria considerado obeso. Certamente dentro de uma faixa de IMC razoável para reparo de hérnia. Então, aqui, vou tentar manter essa gordura baixa. que eu mencionei anteriormente, então mantendo a gordura para baixo. E talvez haja outra hérnia lá, ou que possa fazer parte da linha arqueada. Mantenha a gordura para baixo, fique anterior a essa gordura. E eu uso uma combinação de um pouco de empurrão, certo? Eu não me esforço o suficiente para quebrar nenhum vaso sanguíneo, mas eu me esforço o suficiente para tentar separar os aviões. E então, se eu me deparar com um vaso sanguíneo, eu vou apenas zap ele muito brevemente. Ok? E aqui você pode ver que os aviões não são tão óbvios, certo? Então, você sabe, se eu não tenho certeza do que está acontecendo, eu sempre posso voltar a isso porque muitas vezes as coisas se tornam mais fáceis de identificar quando você volta a isso. Mas neste caso, você sabe, eu acho que estou bem passando. Então, em algum momento o - nós não nos deparamos com o umbigo. Esta pode ser a área umbilical. Com a área umbilical há muita coisa acontecendo porque o ligamento umbilical medial, o ligamento umbilical mediano, o ligamento umbilical medial contralateral e o ligamento redondo vêm até a cicatriz umbilical. E acho que é isso que está acontecendo aqui. É por isso que você tem esse olhar desorganizado. Há muitas fibras diferentes chegando. Então, eu vou cortar isso aos poucos. Acho que esse é o umbigo aqui. E você sabe, se você não tiver certeza, peça ao seu assistente que pressione o umbigo. Então Julie, você pode apertar o umbigo? Sim. Vamos ver se essa é a área do umbigo. Eu poderia estar errado. O umbigo está bem aqui. Vejamos. Ah, na verdade está bem ali. Então isso é abaixo do umbigo. Ok, obrigado. Então vou tentar, de novo, manter toda a gordura baixa, se puder. Ok? Então tem muita gordura lá em cima. Eu prevejo depois - então tem a linha arqueada - eu vou acabar entrando aqui, e toda essa gordura vai precisar aparecer, ok? E é assim que eu sei que preciso ir direto aqui. Ok? Agora, pode ser bastante confuso com todas essas fibras diferentes aqui. Então eu sempre posso voltar a isso, tudo bem? Vamos trabalhar - então tem o umbigo, e tem ela - a hérnia que estamos aqui para consertar, ok? Agora, isso pode ser dois pontos. Isso pode ser peritônio. É difícil dizer o que é, certo? Vou tentar derrubar o saco e você pode ver que há várias camadas com as quais posso trabalhar. Vou apenas abrir, apenas incitar isso. Isso é uma espécie de a- o que eu chamo de pseudosaco ou anti-sac, e basta cortar nele e ver se há um plano, uma camada que quer descer facilmente. Ok? E aqui, talvez ali, vamos ver. Pois é, talvez essa camada, tá? Então você pode ver, isso está me permitindo tirar o saco herniário, e isso provavelmente é peritônio. Do outro lado está o cólon ou a gordura. Então, aqui, estou tentando criar uma distância entre esse tecido e o tecido ao redor do saco herniário. Ok, há outra pequena hérnia talvez. E, claro, estou sempre preocupado que haja intestino do outro lado, então não uso cautério se não conseguir criar distância entre isso e o saco herniário. Então, com essas coisas, eu posso dividir com tesoura. Se eu precisar usar cautério, eu vou levantar, explosão rápida de cautério. E isso me deixa usar cautério. Ok? E aqui parece que eu entrei em um bom avião, e toda a hérnia vai subir. Ok? Aqui, definitivamente coisas fáceis. Você sabe, se você tiver sorte, com hérnias primárias, você pode encontrar um bom plano para reduzir seu saco herniário, ok? E eu vou passar aqui e ver se consigo mais disso dissecado. Não parece que há nenhum cólon por perto, então posso usar um pouco de cautério. E aqui, talvez o cólon esteja por perto. Vou levantar e usar um pouquinho de cautério, tá? Então, essa estrutura tem muito tecido extra, então deixe-me apenas dissecar fora do saco herniário. E isso me coloca na cavidade abdominal? Isso pode ser - essa é a cavidade abdominal, ok? Tudo bem, tudo bem? Como você pode ver, estou na cavidade abdominal, mas meu espaço de trabalho ainda está lá. E eu frequentemente abro acidentalmente o peritônio durante a eTEP porque às vezes você simplesmente não consegue dizer se é peritônio ou não. E não é grande coisa, ok? Desde que tudo do outro lado esteja claro e não haja evidências de intestino quando olhamos através do tecido. Ok, tantas pequenas hérnias que temos que reduzir. Então eu tento reduzir o máximo possível. Então, novamente, esse era o peritônio, certo? Então isso é - eu quero ficar do outro lado dessa camada, ok? Vamos continuar tirando essas coisas. Então, sim, o CT realmente só mostrou uma hérnia. Realmente não pegou essas pequenas hérnias. E nas hérnias umbilicais ventrais primárias em pacientes obesos, quase sempre você encontra pequenas hérnias adicionais na linha alba diastática. Portanto, esteja sempre preparado para consertar mais do que você espera. Então isso é um pouco mais difícil de derrubar. Então eu vou passar por aqui, apenas trabalhar em algumas coisas mais fáceis. Então esse é o umbigo, e ela tinha uma pequena hérnia umbilical visível na TC. E eu vou reduzir isso. E repare como, você sabe, eu realmente mantenho as coisas hemostáticas. Se eu acho que vai ter sangramento, eu uso um pouco de cautério. Isso tudo é gordura, então não deve haver nenhum risco de lesão no intestino. Então tem o umbigo reduzido. Este é provavelmente um dos ligamentos que estão surgindo. O ligamento umbilical medial ou o ligamento umbilical mediano. Esses podem ser divididos e realmente precisam ser divididos para que eu possa unir o espaço periumbilical com o espaço abaixo e o espaço acima. Este é provavelmente outro ligamento. Então, de novo, eu vou cortar o ligamento, ok? E se você não tiver certeza, eu vou, pegar alguns pontos de referência, para que pareça que é um espaço pré-peritoneal. E aqui eu pude ver que esse espaço se une a esse espaço, então eu deveria cortar esse tecido, tudo bem? Não sei exatamente o que é, mas provavelmente é um dos ligamentos umbilicais que parece cicatriz. Novamente, você sabe, se você sempre manter a gordura baixa, você quase sempre vai ficar no plano certo, ok? Novamente, você sabe, você pode empurrar, mas quando você empurra, você não deve quebrar os vasos sanguíneos, certo? Você empurra para expor aviões, expor vasos sanguíneos, e então você usa o seu... Agora isso pode ser peritônio do outro lado. Não tenho certeza, então deixe-me dissecá-lo com cuidado, tudo bem? Então vamos voltar e tirar todas as hérnias. E gosto de trabalhar em etapas como mencionei. O estágio um é a dissecção do espaço retrorreto ipsilateral e a dissecção da linha alba. O estágio dois é a dissecção do espaço pré-peritoneal. Assim, atravessando a bainha do reto posterior para o espaço pré-peritoneal e retirando toda a gordura pré-peritoneal e o saco herniário, e então passe para o estágio três, que é dissecar o espaço retrorreto contralateral. Mas se eu tiver dificuldade para identificar estruturas no espaço pré-peritoneal no estágio dois, vou apenas começar o estágio três, se for viável. E eu posso - eu sei onde está a linha contralateral alba e onde começa a bainha posterior do reto. Isso é só tirar um monte de hérnias pequenas aqui. Então isso não parece peritônio. Acho que o peritônio está aqui embaixo. Isso é quase como material transversal. Ok? Então eu vou raspar isso. Você pode ver que há realmente outra camada aqui que eu poderia ser - que eu posso derrubar. E aí, viu? Isso está, na verdade, derrubando o transversalis. Então, se o seu peritônio ficar muito fino, você pode realmente pular em outra, e eu sabia que havia outra camada porque havia muitos desses vasos ondulados, e isso geralmente significa que há outra camada que eu posso derrubar. Ok? E sim, esta é uma habilidade que se aprende nas reparações de hérnia ventral da TAP. Quando você está fazendo uma dissecção pré-peritoneal, você aprende a tirar essas coisas para manter seu barramento móvel de peritônio, e isso é útil no eTEP também quando você tem muito pouco peritônio, peritônio muito fino posteriormente. Ok? Então isso é um - e então bipolar é ótimo para esses pequenos vasos, porque se eu usar monopolar, o reto frequentemente pula. Assim, a energia bipolar facilita a cauterização sem que o músculo salte. Então aqui estou terminando minha retirada da gordura pré-peritoneal. Então aqui você pode ver como a anatomia é muito mais fácil de discernir, pois eu fiz algo diferente, voltei a ela. Ok? E aqui - vamos deixar isso em paz por enquanto, ok? Então isso é uma bainha do reto posterior contralateral, a linha alba provavelmente está bem ali, ok? E eu preciso terminar de tirar essa hérnia sac. Então isso está me amarrando ali mesmo, então eu vou cortar isso ali mesmo. E ainda tinha esse buraco aqui mesmo que eu tenho que lembrar de consertar depois. Bem ali. Ali mesmo, tá? Então vamos continuar tirando essa hérnia de saco. Vamos ver se temos alguma coisa fácil de fazer. Há uma arte em derrubar um saco de hérnia. E, com a prática, e, você sabe, a experiência, você começa a ver os planos que você precisa dividir. E um saco herniário tem várias camadas normalmente. Normalmente, há uma camada que você pode entrar que permitirá que você retire a maior parte do saco herniário. E ela tem um saco muito grande. E você pode ver que eu entrei em um bom avião fora do saco, ok? Estou apenas tomando todos os pequenos acessórios subcutâneos. Alguns são espumosos, outros são densos. E aqui, esse é o peritônio, eu acho. Então eu vou ficar aqui, eu sei que estou longe do intestino, é por isso que eu posso usar cautério. Ok? E eu consigo ver o saco indo por esse caminho, né? Então eu sei que posso cortar isso. E às vezes há muitos vasos no pseudosaco, então você também quer ter cuidado e não cortar os vasos maiores, que podem se retrair e sair do seu campo de visão. Vou continuar reduzindo isso. Você pode ver que há saco de hérnia com muito ar nele. Eu posso ter que estourar um buraco no peritônio apenas deixar um pouco que CO2 fora do peritônio para que o saco herniário pode reduzir. Vou estourar. Uma pequena incisão nele, vamos ver se conseguimos... Não grande o suficiente para que eu precise repará-lo, mas grande o suficiente para deixar o CO2 fora dele. Olha essa camada fina. Ele simplesmente não vai abrir. Aberto ainda? Não. Uau - oh, lá vamos nós. Desinflar o balão. Bom, tudo bem. Então vamos terminar de tirar o saco de hérnia. Então agora fica muito mais fácil. Então, meu objetivo novamente não é entrar no espaço retrorreto contralateral ainda. Basta tirar o saco da hérnia. Então, eu quero estar no mesmo plano que aqui. Aqui, quero estar no mesmo plano que aqui. Então, para encontrar esse mesmo avião, talvez eu derrube mais disso agora, e então trabalhe da direita para a esquerda, ok? Então aqui você pode ver que é muito mais fácil para mim identificar o avião em que eu preciso estar, certo? Então isso garante que eu retire o saco herniário sem violar o peritônio. Agora aqui, isso pode ser peritônio olhando para a cavidade abdominal, certo? Então eu vou estar aqui em cima, de novo, descascando essas coisas areolares, que é o que a maioria das pessoas chama de transversalis. Ok? E você pode ver que não há muitos vasos sanguíneos ondulados lá em cima, o que significa que eu tirei os transversalis, ok? E aqui, eu só vou derrubar toda a gordura. Então, aqui, o saco, o peritônio, a gordura pré-peritoneal, a fáscia transversal estão todos descendo da bainha do reto posterior. Ok? Então, no máximo, você precisa dessa dissecção do peritônio fora da bainha do reto posterior para que você possa entrar no espaço do retrorreto com segurança. Fui um pouco mais longe, o que não é grande coisa. Então agora eu terminei a segunda etapa, ok? Na verdade, eu não tenho completamente porque há algumas hérnias aqui, então eu poderia fazer mais aqui e depois passar para o estágio três, que é entrar no espaço retrorreto, ou simplesmente ir para o espaço retrorreto e depois decidir quanto dissecar aqui. Como já estou olhando para essa área, vou fazer um pouquinho mais aqui, tá? Então, novamente, de volta ao espaço retrorreto ipsilateral. Vou subir para a linha alba. Tudo bem, então a linha alba está bem ali. Então seu agarrador, uma vez que atinge a linha alba, não pode ir mais longe, tudo bem? Então essa é uma maneira de identificá-lo. É uma parede que sobe em linha reta, E então eu vou abrir isso e ver se podemos encontrar mais pequenas hérnias ocultas. E se não houver mais hérnias ocultas, então eu só preciso encontrar uma boa zona de pouso para minha malha. Além disso, posso dizer que a diástase também é bastante alta. Eu geralmente não plico diástase porque é essencialmente anatomia normal na maioria dos pacientes com sobrepeso ou obesos. E, também, acho que a sutura no tecido diastático pode levar a hérnias adicionais no futuro. Então você tem que cobri-lo com um pedaço maior de malha, e com um pedaço maior de malha vem mais material estranho no corpo e também maior risco de problemas infecciosos, já que você está criando um espaço muito maior. Só vou subir um pouquinho, tá? Então você pode ver que a última hérnia está por aí. Eu vou ter minha cobertura de malha por aqui, então vai ser uma excelente sobreposição de malha.

CAPÍTULO 7

Então, eu não cruzo aqui porque trabalhar da direita para a esquerda como destro é desafiador. Você não vai ser tão eficiente e não vai ser tão suave. Então eu gosto de descer até a linha arqueada, ok? E aqui está a linha arqueada. Você pode ver uma bela transição da bainha do reto posterior para coisas atenuadas. Vou pegar essa embarcação. [Abafados]. Então agora eu vou colocar minha mão esquerda lá, bater contra a linha alba, abrir minhas mandíbulas e depois apenas cortar entre minhas mandíbulas. Isso me manterá a cerca de um centímetro de distância da linha alba. Então, novamente, vou esbarrar na linha alba, abrir minhas mandíbulas e apenas cortar. Ok? E você pode ver como este é um movimento muito eficiente quando esbarramos na linha alba, abrimos minhas mandíbulas, e eu posso... Muitas vezes, eu gosto de tirar meu grasper e resetar porque às vezes ele entra no plano errado. Então talvez eu faça isso um pouco, tire e resete meu avião. Abrace o reto posterior. Então você pode ver aqui uma pequena mudança de direção na linha alba. Direita? Talvez? Então, vamos ver onde o grasper quer chegar. O agarrador quer entrar aqui. E ah, na verdade, a linha alba está bem ali, então ainda estamos no caminho certo. Mais uma vez, estou deixando um véu de cerca de um centímetro de bainha do reto posterior, tudo bem? Isso vai me dar um bom tecido, uma boa compra, com a minha agulha quando eu começar a reaproximar a linha alba. Então, novamente, esta é a terceira fase. Então, estou abrindo o espaço retrorreto contralateral incisando a bainha do reto posterior a 1 cm de distância da linha alba. E pode ser 2 cm, pode ser 3 cm, mas 1 cm parece ser um bom - bom lugar para incisar a bainha posterior do reto. Só para espelhar o que fiz do outro lado, vou entrar na bainha do reto posterior do lado esquerdo do paciente. Eu estava a cerca de um centímetro de distância, então eu poderia muito bem mantê-lo a um centímetro de distância aqui, por simetria. E você quer ter certeza de que sabe exatamente onde está a linha alba antes de abri-la. Então, aqui, está um pouco preso por algum motivo. Não sei se consigo... Este é provavelmente o lugar onde o... O... É, está um pouco preso lá. Então vou subir um pouco lateralmente. Volte. Agora, parece que a linha alba dela está lá, mas por algum motivo há um pouco de cicatriz. Então, não tem prejuízo, eu posso ir aqui, tudo bem? Só para ter certeza de que talvez por algum motivo sua linha média alba tenha saído daqui, então... Essa é provavelmente a inscrição tendínea do músculo reto que dá às pessoas o clássico six-pack. Os recuos horizontais. Então, novamente, então volte para - cortando a bainha do reto posterior. a cerca de um centímetro da linha alba. E você pode ver, eu realmente não uso a função de corte da tesoura. Estou apenas usando a tesoura como lâmina quente. Só estou usando coag, tá? Então, essas duas dissecações estão praticamente no mesmo nível. Então, em seguida, vou pegar a bainha do reto posterior e separá-la do músculo reto. E novamente, assim como o lado ipsilateral quando entrei pela primeira vez, quero abraçar a bainha posterior do reto. E esses pequenos vasos que estão no caminho - basta dividi-lo. Eu gosto de embalá-lo e usar cautério, mas você também pode ir até ele e cauterizá-lo também, tudo bem. Ok? E vamos descer 30. Veja melhor neste espaço. Mais uma vez, vou abraçar a bainha do reto posterior. Claro, você não quer queimar muito aqui apenas no caso de haver intestino preso até a bainha do reto posterior, e aqui você pode ver a solução Exparel que eu havia injetado. Tomara que esteja banhando os nervos intercostais. E esta é uma embarcação que é pequena para que possa ser levada. Mas à medida que você fica mais lateral, você vai começar a ver feixes neurovasculares maiores que você definitivamente quer preservar, especialmente em um caso como este, onde eu não preciso de uma grande sobreposição, então eu não preciso ir até a linha semilunar. Então, novamente, apenas embale isso. Então, novamente, meu objetivo é manter todo o tecido fibroareolar para cima. Se houver algum sangramento, você pode usar bipolar. Você pode ver como a pneumologia neste espaço ajuda a identificar o plano areolar. A gravidade também ajuda muito, né? Mais uma vez, eu sempre quero ficar bem na bainha do reto posterior. Tente não deixar muita gordura por lá. E às vezes você pode empurrar. Empurrar às vezes comprime o tecido e tira você do avião. Isso também - em alguns pacientes, você pode simplesmente empurrar e a coisa toda se abre. Ok? Então tem muito Exparel aqui, banhando esses feixes neurovasculares. Há um nervo ali mesmo. Ok? Agora, se houver um olhar do - na linha semilunaris, bem ali. Há uma costura ali mesmo. Viu essa costura ali mesmo? É aí que a lamela interna do oblíquo interno e a lamela posterior do oblíquo interno se separam do - ou se separam do aponeurose do oblíquo interno lateralmente. Ok? Essa é a demarcação da linha semilunar. Se eu estivesse fazendo um TAR, eu definitivamente gostaria de ver essa costura para que eu não corte acidentalmente as lamelas anteriores do oblíquo interno, mas neste caso, não vamos fazer um TAR. Tudo bem, então, eu vou continuar minha dissecação para além da linha arqueada, e você pode ver que eu estou ficando no mesmo plano aqui, o que me ajuda com a dissecação aqui embaixo se eu precisasse fazer um TAR de baixo para cima, certo? Esta é a bainha do reto posterior, mas apenas atenuada. Ok? Você pode ver que isso vai muito longe. Isso atenuou a bainha do reto posterior. Então esse plano, assim como dissecar bem acima da linha arqueada. Ok? Vamos levar essa embarcação também. Para que a gente fique bom, de malha larga sobreposta. Ok?

CAPÍTULO 8

Então eu completei minha dissecação. Veja, esse é o saco da hérnia. Ok? Isso tudo é saco de hérnia. E vamos olhar para cima. E você pode ver os defeitos do queijo suíço. Então esse era o umbigo. Esse era o principal defeito. Um par de defeitos de queijo suíço. Um dois três. Então vamos dizer um, dois, três, quatro, cinco, seis. E depois hérnias menores. Sete, oito, nove. pelo menos nove hérnias, talvez outra - outra como poucas outras, que não vou contar, ok?

CAPÍTULO 9

Então, agora eu poderia fechar a fáscia anterior ou a fáscia posterior, ou o defeito peritoneal posterior. Vou fechar primeiro porque quero encontrá-lo caso haja sangramento e ele fique obscurecido. Então, agora vou ter o escopo limpo. Vou pegar 3-0 V-Loc 180. Vamos fazer seis polegadas. Eu tiro minha tesoura e me dou um driver de agulha. Vamos arrotar todas as portas, colocar o centro remoto no local correto, então vamos arrotar as três portas. Ok? Em? Sim, para dentro. Ótimo, assim por diante três. Ok. Um pouco mais adiante. Ok, agora pressione a embreagem da porta, apenas para relaxar a tensão. Bom, tudo bem agora - empurre o escopo para dentro. Ok. Então o - bom, e depois a força bipolar. Ok, isso é bom. Ok, agora podemos limpar o escopo e tirar a tesoura. Está saindo. Cadê aquele buraquinho que eu fiz? Veja aquele buraquinho que eu fiz. Nossa, o buraco já se consertou. Então eu vou... Bipolar primeiro? Sim. Assim, a régua é cortada ao meio ao meio. Esse é o seu V-Loc. Ok. 3-0 seis polegadas. Obrigado. E depois o motorista da agulha. E o próximo passo - eu vou fechar esse buraco peritoneal que eu criei. Em seguida, fecharemos a fáscia anterior. Então você pode ver a liberação que você obtém com uma incisão posterior da bainha do reto. Observe a largura do músculo reto agora e a largura da bainha do reto posterior. Ok? Assim, apenas incisando a bainha do reto posterior, você permite que o músculo reto se estique medialmente, o que permite que você feche defeitos bastante grandes sem muita tensão.

Vou descer 30 de novo. Há o ápice do buraco. E eu acho que eu vou apenas seguir por esse limite e esse limite. Ok? E suturar no chão é um pouco mais difícil porque você não tem a gravidade como contratensão. Então eu gosto de usar suturas mais curtas quando estou suturando o chão. Então, seis polegadas ou nove polegadas, se possível. No teto, uso suturas bem mais longas. Então, aqui, pode haver dois pontos ali mesmo. então eu vou ser muito cuidadoso e apenas dar pequenas mordidas no lado direito da tela. E você provavelmente poderia usar uma sutura de 90 dias também. São 180 dias. Então, o que é essa agulha que o 3-0 V-Loc entra? Esse é o T20, eu acredito. T20, tudo bem. Agora, enquanto você está realizando a dissecção, se você começar a causar lágrimas, e você está preocupado que você pode não ser capaz de encontrar as lágrimas, repará-lo enquanto você está olhando para ele. Dessa forma, você não perde um defeito posterior, que pode causar uma hérnia interna mais tarde. Eu não liso nenhuma aderência que está dentro se eu não estou especificamente preocupado com uma banda que causa obstrução do intestino delgado de passagem. Toda vez que você lida a adesão, as adesões se reformam. Então eu não acho que o papel da adesão seja necessário. Mais uma vez, você quer ter certeza de que não está pegando intestino embaixo. Se você não tem certeza, você sabe, talvez abra mais o peritônio para que você possa realmente ver o tecido que você está suturando, e esta deve ser a última mordida. E eu costumo correr de volta duas vezes só para travá-lo. Certifique-se de que ele não se desfaça. Tudo bem, em seguida vou levar um 0 V-Loc 180, 18 polegadas. Ok. Então esse eu acho que foi o buraco que eu criei anteriormente para deixar um pouco desse CO2 sair da cavidade abdominal. Lá vamos nós. Agulha pronta. Ok. E vou te dar um 3 a 0 de volta. E eu estou te dando um... Vá em frente.

Tudo bem, então o próximo passo é fechar a fáscia anterior. Vou subir 30. Ok? Vou reaproximar toda a alba linear, tudo bem? Isso é reconstruir a linha média. E gosto de ir de caudal para cranial, ou da esquerda para direita, na tela. Como destro, funciona melhor para mim dessa forma. Ok? Começo onde a linha alba se junta bem na linha média. Então, por aqui. E você pode ver, temos muita sobreposição distal ou caudal para a malha. Ok? Então você está começando da esquerda para a direita por causa do que você mencionou anteriormente? Você é destro e é mais fácil? Sim, e - às vezes eu começo de cefálico para caudal, mas geralmente eu vou caudal para cefálico só porque é mais fácil para mim. É mais fácil para mim empurrar toda a sutura para o lado caudal com a mão esquerda. Mantenha-o fora do caminho enquanto estou suturando. Esse é outro motivo. Ok? Está usando um 3-0? Este é um 0. É um 0? Ok. E com uma agulha GS 21. Ok? Ok. Então eu quero uma boa mordida da linha alba no lado contralateral e depois uma boa mordida da linha alba no lado ipsilateral, ok? E, você sabe, a linha alba é demarcada por esse corte na bainha posterior do reto. Isso vai ser só um pouco medial, claro, para esse corte, já que deixamos um manguito de 1 cm, tudo bem? E pode ser difícil manejar uma sutura de 18 polegadas no corpo, mas, você sabe, temos muito espaço. E o que eu faço é pegar a sutura perto de onde ela saiu da fáscia, puxá-la para o lado direito da tela e então eu posso usar minha mão direita para meio que empurrar. Ok? Outra maneira de fazer isso é puxar dessa maneira e usar minha mão direita para empurrar para baixo. Ok? Então, algumas maneiras diferentes de manejar a sutura, mas inicialmente eu gosto de puxar a sutura, mas não tensa. Ok? Quero tirar um pouco da folga. Ou outra opção é fazer isso. Então, de novo, eu vou pegar a linha alba. Ok? Você quer o bem - cerca de um centímetro, basta puxar um pouco. Ok? Nem todas. Dessa forma, tenho o suficiente para trabalhar. E então eu vou, novamente, entrar - tentar ir em 90 graus para o tecido. Estou viajando um pouco menos de um centímetro, provavelmente uns 8 mm. E mais uma boa mordida. Então aqui você pode ver, eu uso até o comprimento da minha sutura para que eu possa usar apenas a minha mão esquerda, ficar um pouco mais frouxa. Ok? E aí eu tenho um pouquinho mais aqui. Dessa forma, não estou trabalhando com uma sutura muito longa o tempo todo. Eu nunca - tento não - tento não soltar a agulha. Então, se eu quiser soltar a agulha, vou estacioná-la e depois usar duas mãos para puxar, ok? Então, com esses defeitos maiores e mais largos, você não quer puxar a sutura com força e começar a reaproximar a linha alba à medida que avança. Você meio que quer deixar assim por vários motivos. Uma delas é que, se você colocar muitas suturas primeiro, você distribuirá a tensão por toda a extensão do defeito, e será como apertar um espartilho. Será muito mais fácil à medida que você distribuir as forças ao longo de todas as áreas - múltiplas suturas. E outra razão é que você começará a rasgar no último orifício de sutura se começar a juntar esses defeitos muito largos. Assim que eu começar a entrar na área branca, vou dar uma mordida no meio só para plicá-la para diminuir o espaço morto e também incorporar um pouco o saco herniário. Então, e então outra razão para não apertar como você vai é que você não quer ter que trabalhar com uma sutura de 18 polegadas o tempo todo. Se você puxar, será 17,5 polegadas e depois 17 polegadas e depois 16,5, e isso é apenas um monte de sutura para trabalhar constantemente, certo? Aqui, estou apenas trabalhando com um pouco de sutura, que é muito mais fácil de manusear. E aí, quando eu começar a ficar sem comprimento, eu posso ir e puxar um pouco mais. Ok? E quando eu puxo, eu tento não ver - puxo muito forte dessa forma porque vai ver o tecido. Tento puxar por volta das seis horas, e talvez apertar um pouco o tecido com a mão esquerda. Ok? Então puxe, aperte um pouco, só até ficar confortável. Vamos apertar depois. Ok? É confortável. Ok? Você pode ver como você pode começar a serrar através do tecido se você puxar com muita força. Agora isso me dá um pouco mais de comprimento, e eu vou pegar a linha alba. Ok? Julie, seu umbigo está preso ou é uma saída? Está em baixa. Pois é, tudo bem. Então eu não preciso pegar o talo umbilical, já que o talo provavelmente ainda está intacto e preso à linha alba. Então aqui estou ficando sem sutura. Então vamos lá e começar a apertar nesse pedacinho. Ok? E, novamente, tente puxar por volta das seis horas. Aperte com a mão esquerda. E neste ponto, eu vou ter meu assistente obter outro 0 V-Loc 180 pronto. 18 polegadas de novo? 18 polegadas. Porque eu sei que vou precisar. Dessa forma, não há tempo de inatividade. Novamente, puxe e segure meu umbigo. E assim, lá embaixo é bem apertado. Não preciso apertar mais depois. Ok? E você pode ver que apenas esse pouco de aperto me deu muito mais comprimento de sutura para trabalhar. Ok? E minha agulha está estacionada lá para eu ir. Então não estou perdendo tempo procurando a agulha. Então há esse pequeno movimento - empurrar para baixo, ajuda a puxar o - o comprimento da sutura que você precisa. E eu não vou pegar o saco de hérnia, já que é uma hérnia pequena. Deixe-me saber quando você estiver pronto. Ok, ainda não. Vê se consigo apertar um pouquinho mais, pegar um pouquinho mais de sutura. Você quer 15 ainda? Por enquanto. Tão boa parte robusta da linha alba. Então as pessoas sempre perguntam sobre suturas permanentes versus absorvíveis. Eu definitivamente acho que uma sutura de 90 dias é muito curta. É por isso que eu uso um dia 180. Eu não uso uma sutura permanente na maioria dos casos porque eu acho, você sabe, além de 180 dias, o defeito fascial deve ser bem robusto. O fechamento deve ser bem robusto. E a malha está realmente fazendo todo o trabalho na prevenção da recorrência. Todos nós já estivemos em abdômen onde há pontos permanentes e você pode ver grandes orifícios na linha de sutura. E eu acho, você sabe, a longo prazo, a sutura permanente continuará a ser vista através do tecido, especialmente porque a maioria das pessoas ganha peso à medida que envelhece e cria novas hérnias. Então eu acho que depois de 180 dias, a sutura tem feito o seu trabalho de evitar uma recorrência aguda antes, né, que uma boa remodelação do tecido aconteça. E depois disso, não é necessário. Então eu praticamente uso o dia 180 para a maioria dos meus reparos de hérnia. Então, outra coisa que acontece é se você começar a apertar à medida que avança, é que você pode ver que a fáscia começa a desaparecer. Veja como a bainha anterior do reto começa a desaparecer. Está lá. Se eu realmente juntar isso, o músculo reto, como é um músculo longo, vai mediar, enquanto a bainha anterior do reto, que não está presa a nada, vai começar a se retrair dessa forma. Então esse é mais um motivo para deixar isso sem aperto e trazer outro ponto. Então vamos trazer outro ponto. Pode tirar meu motorista de agulha. E quanto maior o defeito, mais suturas terei na barriga. Por isso, aprender a manejar o espaguete também é importante. Vou mostrar diferentes táticas que uso para gerenciar e evitar o emaranhamento das suturas. Então, o defeito da hérnia tem cerca de 4 cm. Então o abdominal era 4x5. Mas a largura da diástase é de cerca de 5,5 cm. O comprimento é, deve ser ali mesmo, 15 cm. Então, a coisa toda é sobre 5x15. Tome a distância entre a hérnia mais cefálica e a hérnia mais caudal. Então, vou ter que começar a sutura em algum lugar. Não quero começar por aqui porque, à medida que apertar, vou poder fechar essa área. Então vou começar por aqui, um pouco longe do último ponto. Com a primeira mordida, eu não pego a linha média. Acho mais difícil fazer a sutura. Nesse paciente, eu definitivamente vou pegar essa bolsa herniária. Então você pode ver que eu estou puxando para baixo assim e estou afastando com a mão direita. E é só repetir isso duas ou três vezes para as 18 polegadas até eu ver meu loop. Em seguida, empurro a sutura para o lado esquerdo da tela. Dessa forma, não vai atrapalhar. E então pegue a linha alba. Então, você pode vê-lo indo da esquerda para a direita. Guardo toda a minha sutura ali para não enroscar. Então, com um saco tão grande, eu vou pegar provavelmente duas mordidas aqui. Se não... Então eu vou precisar que meu assistente empurre para baixo, já que eu não consigo chegar até lá. Então, Julie, você pode empurrar a parede abdominal? E é uma boa para capturar em vídeo. Vamos em direção aos pés e ao lado direito do paciente. O outro lado. Sim, eu vou - perfeito, ali mesmo. Pois é, tudo bem. Você pode relaxar por enquanto e então eu vou mandar você fazer isso novamente em breve. Então, primeiro eu quero dar mordidas na linha alba. Por isso, devo ser capaz de ver bem a linha alba. Ok? Não consigo ver a linha alba, então vou ter que fazer outra coisa para poder visualizá-la. E às vezes isso significa colocar portas extras. Também coloquei um laparoscópio no lado contralateral e me vi laparoscopicamente suturando, que é extremamente dolorosa e não recomendo. Eu recomendaria talvez colocar portas adicionais, para que você esteja um pouco fora do ângulo, mas você será capaz de vê-lo. Tudo bem, Julie, posso fazer você pressionar na mesma área novamente? Então, ao colocar o saco com seu reparo, você vai pegar um saco grande e transformá-lo em vários sacos pequenos. Então você transforma um seroma grande em vários pequenos seromas, que serão muito mais bem tolerados, serão menos sintomáticos cosmeticamente, serão menos aparentes. O paciente terá covinhas e contornos de pele irregulares - abdominais, mas que irão suavizar com o tempo. Então, eu digo aos pacientes para não se preocuparem com a aparência de sua parede abdominal, porque depois de cerca de 4-6 meses, ele vai suavizar. Então aqui você pode ver a largura do defeito está ocupando minhas suturas bem. Então eu não tenho que lidar com muitas suturas. E aí, quando eu preciso, eu só puxo mais. Empurre para baixo novamente. Sim, obrigado. Não estou pegando muito na pele, né? Não. Sim, é bom ter o assistente de cabeceira verificar e certificar-se de que você não está agarrando a derme ou empurrando sua agulha através da pele. Tente não pegar muito músculo, mas às vezes você não pode deixar de pegar um pouco de músculo. Então, estou ficando sem comprimento, então posso estacionar isso por enquanto. Na verdade, já que está ficando lá dentro, vou deixar assim. E então, novamente, quando eu puxo - e usando um pouco de força, tento puxar para as seis horas, apertar um pouco o tecido. Isso me dá muito tempo para trabalhar novamente. Pode empurrar da parte superior do abdômen? Vá em frente - na verdade, parece que eu posso ser capaz de alcançá-lo. Bom, obrigado. Esse deve ser todo o esforço que precisa ser feito. Então aqui você pode ver que esta área não está realmente em risco para a linha alba desaparecer. Ok? Então, eu provavelmente posso começar a apertar todas as suturas e depois voltar para cá para usar o resto da sutura. Então eu vou voltar aqui e começar a trabalhar no aperto, na junção das coisas. Então, se neste momento ficar difícil apertar, você pode baixar o pneumoperitônio. Eu também gosto de arrotar as três portas medialmente para que, você sabe, as três portas sejam fixas no lugar, e não vai deixar essa parede abdominal ipsilateral deslizar medialmente. Assim, ao arrotar o porto, você libera a tensão dos portos na parede abdominal e deixa a parede abdominal deslizar com mais facilidade. Esse defeito não é tão grande assim. Não é tão grande assim. Então eu não acho que isso será um problema, mas se parece que o defeito não quer fechar sem tensão, então eu vou arrotar a porta e espero que ajude a parede abdominal a deslizar. Se for ipsilateral, a hérnia do lado esquerdo do paciente deslizará medialmente. Vou pegar essa outra sutura, e vai dar tudo certo. E se eu tiver alguma sutura redundante, é realmente perfeito porque eu gosto de passar a sutura para trás um pouco. Vamos ver se consigo apertar mais um pouco. E você pode ver, esta é uma boa maneira de apenas gentilmente juntar a lacuna. Você não quer estrangular o tecido, então eu não vou puxá-lo com muita força. Ok? Apenas até que a linha alba seja bem reaproximada. Então, novamente, puxe para baixo e depois pressione, então você pressiona para longe. Desta forma, você pode rapidamente puxar um monte de sutura. Preciso de mais uma sutura aqui. Tudo bem, então eu terminei com essa sutura em termos de cefálica móvel. Então, a chave para não perder de vista qual sutura pertence é estacionar a agulha após o último ponto. Ok? Então eu sei que do lado direito é - este é um ponto novo, este é o ponto antigo. E aqui eu posso apertar um pouco mais isso agora também. Ok? E talvez eu não aperte tudo ainda. Vou apenas puxá-lo até que fique um pouco tenso. Tire muita folga, me dê muito comprimento extra de sutura para trabalhar. Pegue a parte de trás da linha alba. E vamos continuar levando isso até a última hérnia. Eu tenho que dar uma mordida na linha média, o que é ok. Você não precisa dar uma mordida na linha média todas as vezes. Esses movimentos podem ser bastante eficientes para que você possa fechá-los rapidamente. Então, novamente, a mão esquerda puxa a agulha para fora, a mão direita está pronta para agarrá-la e pronta para ir. Mais um lance e depois vou puxar as coisas mais apertadas. Ok? Eu posso voltar e apertar o resto dessas suturas. Novamente, puxe para as seis horas, prenda um pouco o tecido. Então, porque eu levei uma mordida do saco, às vezes há um - você pode puxar um pouco mais duro apenas para ter certeza de que o saco não está pendurando a sutura de viagem. Ok? 18 polegadas é bastante longo. Você geralmente pode fechar uma incisão muito longa com ele. Então, às vezes, você sabe, com uma hérnia muito grande, não parece durar muito tempo, mas com as hérnias de tamanho médio, pode durar bastante tempo.

Então, aqui eu estou começando a notar que minha mão direita está começando a alcançar, tem algumas limitações. Você pode ver que eu estarei muito de perto aqui. Vou ter dificuldade para suturar aqui. Ok? E eu vou ter que suturar aqui e vou ter muita dificuldade nessa área. Então, o que eu vou fazer é fazer inversão de imagem para poder usar a mão esquerda para suturar. Então, se você olhou como... Veja que minha mão esquerda pode entrar aqui e suturar com muita facilidade, né? E minha mão direita realmente só precisa, se tudo o que ela faz é puxar a agulha e apresentá-la à mão esquerda, então é fácil. Agora, se eu fosse ambidestro, poderia começar a suturar com a mão esquerda, mas não sou. Mas eu poderia virar a imagem de cabeça para baixo, trocar o instrumento, e colocar meu driver de agulha na minha mão esquerda atual e minha força bipolar na minha mão direita atual, e trocá-la para que o driver da agulha após a inversão da imagem se tornasse minha mão direita. Ok? Então vamos fazer isso agora. E a inversão de imagem pode ser feita de duas maneiras diferentes. Então, uma maneira é tirar a embreagem da câmera de escopo, ok? E girá-lo. Ok? Então agora eu tenho que resetar minha mão e depois girá-la novamente. Vamos mais longe. Gire de novo. Ok? Então agora eu estou procurando... Agora meus instrumentos estão para trás e vou pedir para meu assistente tirar os instrumentos e trocá-los. Pronto? Ok. E então... E força bipolar? Uh hein. Ok? Então, agora meu assistente trocou os instrumentos. Na tela sensível ao toque, eu vou para os controles aqui, vá para o controle manual, configurar atribuições de controle manual, ir para manual. E então eu estou usando um e três como meu driver de agulha e agarrador, então vou trocar um e três e clicar em salvar. Ok? A outra coisa que vou fazer é ir para 30 para baixo. E agora você pode ver... E aí, vai dizer instrumentos recolocados, aperte troca de braço, então eu vou chutar esse pedal, o pedal de troca de braço, e agora os instrumentos... Ah, eu preciso analisar isso, ok. Agora os instrumentos são remanejados, ok? Então vou procurar para cima, encontrar meus instrumentos. Então, agora, se eu mover minha mão esquerda, você vê o instrumento da mão esquerda se movendo. Se eu mover minha mão direita, meu instrumento da mão direita está se movendo, mas se você olhar para baixo, verá que três é a força bipolar, e um é o corte de sutura Omega. Enquanto antes, era o contrário. Então essa mão, você sabe, eu sou muito limitada. Ok? Mas a mão mais importante é a mão direita, que está fazendo a sutura, ok? Então, isso deve facilitar um pouco a sutura, embora ainda seja um pouco desafiador, e, você sabe, com a doca lateral, você ocasionalmente entra em situações como essa, mas a inversão de imagem realmente ajuda você a ser um pouco mais suave com a sutura. Então, minha mão esquerda é um pouco limitada, mas minha mão direita pode controlar arremessos muito precisos. E - então eu vou usar minha mão direita. Há um pouco de... Vamos diminuir o pneumo. Então, minha mão direita agora está tendo dificuldade para subir antes, certo? Então eu vou baixar o pneumo para 10 e trazer o teto para baixo para que minha mão direita possa chegar mais facilmente lá em cima. Ok? Então, vamos baixar o pneumo agora. Ok, está aos 10. E eu quero ver isso. Agora, como estou limitado no alcance aqui, vou ter meu assistente arrotar mais um pouco. Braço três é sua força bipolar? Sim. Ok. Tá bom, bom. Ok, talvez agora eu possa ver a linha alba um pouco melhor. Um, dois ou três estão fechados? Ou você quer que eu me mova para aumentá-lo? Ok, quando estou trabalhando para os extremos, e os instrumentos estão colapsados uns sobre os outros, pode ser muito difícil trabalhar. Para fazer com que os instrumentos se desempilham sobre si mesmos e possam funcionar nesses extremos, você precisa mover as juntas flexíveis. Ok? Então, para mover as juntas flexíveis, você pressiona o botão de embreagem da porta e, em seguida, isso desengata todo o braço e, em seguida, você o move ou o desloca para a direção em que está trabalhando. Então, nesse caso, vai ser em direção à cabeça, então meu assistente vai fazer isso agora. Ao fazer isso, os instrumentos se desempilharão e será mais fácil trabalhar nessa direção. Ok? Então vamos ver se está um pouco mais fácil agora. É, então é um pouco... Sim, agora eu tenho melhor amplitude de movimento. Ok? Agora continuo a ter problemas com a mão direita, ou desculpe a mão esquerda. Então, uma opção é ir com um instrumento que tenha mandíbulas um pouco mais curtas, como um Cartier ou um bipolar fenestrado. Mas vou continuar tentando usar esse grasper e ver se consigo atrapalhar meu caminho até ele, se não, vou mudar de grasper. Circule toda a linha alba. Deve ser um pouco mais fácil agora, pegando um pouco da fáscia da linha média. Isso é chamado de técnica cega veneziana. Então eu cheguei ao fim dessa hérnia. Eu não vou perseguir a diástase até o fim porque eu tenho que persegui-la até o xifoide, então o que eu vou fazer é começar a tomar mordidas mais medialmente e não dar mordidas na linha alba. E isso vai afinando lentamente a linha de sutura para que não haja um grande passo para cima externamente. Ok? Então esta será minha última mordida. Ok? Então a gente vai voltar e apertar as suturas. E se eu viajar demais ou houver uma lacuna, eu sempre posso voltar com a mesma sutura, e - e reaproximar a fáscia. Agora isso pode ser desorientador, mas se você se concentrar apenas na sutura, é realmente como fechar uma incisão de laparotomia. Ok? Então agora eu vou voltar e pegar um pouco da bainha do reto posterior. Vou pegar a espessura total. E apenas um pouco da bainha do reto posterior. Aqui você pode simplesmente voltar cerca de dois arremessos, mas você pode voltar um pouco mais. Acho que ajuda a reforçar o fechamento e tirar um pouco mais de tensão da linha de sutura principal. Então, estamos quase terminando o fechamento, e o próximo passo será colocar malha. Se eu tivesse sido mais eficiente, teria medido o espaço e pedido ao meu assistente para pegar a malha e depois começar a aparar a malha, mas esqueci de planejar essa etapa. Então vamos medir assim que eu terminar de fechar. Ok? Então, isso provavelmente é suficiente. Você sabe, não havia muito tecido na diástase, então eu realmente não preciso ir muito para trás. Então vamos terminar por aqui. Agora vamos olhar para o outro. Eu nunca corri esse de volta. Então eu vou correr esse de volta também. Então, correr para trás seria ir nessa direção, já que estamos de cabeça para baixo. Novamente, basta pegar um pouco da bainha do reto posterior, levantar. Ok, isso deve ser suficiente. Nice e apertada linea alba reaproximação sem tensão. Então, agora vamos voltar à nossa imagem não invertida. Então, vou apenas colocar meu escopo de volta na posição do lado direito para cima, e então vou ter meu assistente trocando os instrumentos novamente. Você pode deixar a agulha de sutura mega de fora, basta colocar a força bipolar. Então eu vou te devolver as duas agulhas. Então, vou voltar aos meus controles e configurar a atribuição de controle manual e, em seguida, alterar um e três de volta à sua posição original e salvar. E aí lá dentro eu vou estar chutando a troca de pedal de novo. Vamos aumentar nosso pneumo de volta para 15. Assim, Julie pode entrar e obter a sutura. Você pode redirecionar a porta um pouco. Então solte a mão. Deixe-me ajudar a encontrá-lo. Segure um segundo. Então essa é uma lição que eu sempre esqueço. Depois de mudar a pressão do pneumo, você deve realmente olhar para suas portas e certificar-se de que elas ainda estão dentro antes de tirar um instrumento, ok? Então, nesse caso, a gente baixou o pneumo para 10. E quando você abaixa a pneumo para baixo, a parede abdominal desliza para baixo ao longo do eixo dos instrumentos e, de repente, a porta pode estar fora. Então, para evitar que isso aconteça antes de tirar um instrumento, depois de uma mudança de pressão, olhe para o porto. Ok? Em seguida, embreagem para tirar a pressão. Bom, tudo bem.

CAPÍTULO 10

Vamos medir o espaço enquanto esperamos que meu assistente esfregue para empurrar a porta de volta. Então, no sentido do comprimento, estamos olhando para 15. E Julie, você pode mover minhas articulações flexíveis para trás? Ela vai apertar a embreagem da porta e depois é só balançar a... Meio que de volta para onde estava. E isso só me ajuda a voltar para as posições neutras, posso trabalhar para os pés e para a cabeça. Bonito. Tudo bem, nós ainda estamos lá, e então nós vamos - então esse é um ponto em que a régua termina, então eu vou movê-la para baixo. Então estamos olhando para quase 30 cm. Podemos dizer 30 cm, então vamos usar uma malha de 30 cm de comprimento. E então... Largura - então eu basicamente pego a régua e vou sob o meu escopo e esbarro contra a linha semilunaris. Ok? E então vai ser algo assim. E aí vamos ver, 15 é para lá, e depois vamos acrescentar outro... Assim, seriam 19 de linea semilunaris a linea semilunaris. Mas como a gente desabafa... Desculpa? Mike está em agora. Ok. À medida que desinflamos o abdômen, o espaço vai se estreitando, e então eu não preciso de uma malha que vá linea semilunaris para linea semilunaris agora em 50 mmHg. Então eu vou realmente reduzi-lo em cerca de 2 cm. Então vamos dizer que será uma malha de 17 cm de largura. Ok? Então, de novo, eu vou até debaixo da minha câmera. Régua está aqui. Sabe o meu - eu lembro que meu escopo chegou bem perto da linha semilunaris tudo bem? Então não deveria - eu não deveria ir muito longe debaixo do meu queixo. Então, 15. Vamos somar três, vamos fazer 18, tá? 18x30 será a malha. Então vamos abrir a malha macia da Bard, 30x30. E Mike, eu vou querer que você entre aqui. Meu assistente desencaixou o robô e agora está tentando recuperar essa porta. Acho que está bem aqui. E vá em frente e tire as agulhas para mim, por favor, e o governante. Sim. É mais fácil enquanto o robô está desencaixado. Ok? Só para confirmar, é 18x30. 18x30, sim. E depois o governante. Excelente, tudo bem. Mike, você pode limpar meu escopo? Sim. Então, uma maneira de evitar a perda de acesso à cavidade abdominal é puxar seu escopo de volta para a porta. Certifique-se de que não há nenhum tecido caindo em seu campo de visão. Se houver, isso significa que a porta está fora do espaço retrorrecto. Em seguida, você tem seu assistente arrotá-lo antes de tirar o escopo. Então, agora parece que minha porta está no espaço retrorrectus, então meu assistente pode tirá-la e limpá-la. E você vai apenas colocar essa sutura na linha roxa no centro. E como se trata de uma malha de 30 cm, ele vai querer um rolo bem apertado, para que caiba na porta A. Se ele não descer pela porta A, você sempre pode rolá-la da outra maneira, então ela será muito mais fina, mas um pedaço de malha macia Bard de 30 cm caberá em uma porta A. Quando ele estiver pronto para colocar a malha, uma pessoa removerá o selo da porta e a outra pessoa empurrará rapidamente a malha através da porta. E às vezes o agarrador vai sair da malha, mas desde que a malha tenha sido parcialmente introduzida na cavidade abdominal, eu vou ser capaz de agarrá-la e vou puxar por dentro enquanto o assistente empurra o lado de fora. Então, se o seu assistente demorar para rolar tão bonito e apertado vai ser muito mais fácil e vai evitar frustração e rasgo da malha. Ele começou com o lado cefálico da malha e vai terminar com o lado caudal da malha. Então, quando ele introduz na cavidade abdominal, ele vai ter que pegá-lo na orientação correta, que vai ser do lado que a mão direita está tocando, e ele vai direcioná-lo do orifício superior, onde está o braço um, e direcioná-lo para baixo em direção à pélvis. E meu agarrador no braço três estará pronto para recuperá-lo. Ok? Ele vai cortá-lo e deixar um rabo, cerca de um centímetro, saindo para que eu possa ver a sutura. Ok? Você pode ver que ele apenas pega um grasper padrão. Ele vai agarrar mais perto do fim.

CAPÍTULO 11

Então eu vou assistir o porto. Vou procurar a malha que está entrando, e meu agarrador vai estar pronto para pegar a malha. Então, neste momento, eu vou ter perda de pneumo porque eles vão tirar o selo do porto. Ah, eles não tiraram o selo do porto. Vocês tiraram o selo do porto? Não. Ah, nossa, tudo bem. Então ele rolou muito bem, então ele entrou sem que o selo do porto precisasse ser removido. Então vou apertar o pedal amarelo e ativar a aderência forte. Dessa forma, seria mais fácil para mim atravessá-lo, embora essa malha entrasse com muita facilidade. Ok? Então vou esperar meu driver de agulha antes de mover muito a malha. Não quero que essa malha se desfaça muito antes de posicioná-la. Então, lembre-se que este é o lado caudal. Então essa marca roxa me diz onde está a linha média. Vou rodar. E então, eu vou apenas puxar e colocar a malha para baixo - o mais baixo que eu puder ir. Pode ser um pouco largo, mais baixo, o que é bom. Isso tornará a malha um pouco mais difícil de desenrolar neste momento, mas... Parece que está quase certo. Então, o que eu posso fazer agora é segurar essa sutura, pressionar a malha com a mão esquerda e, à medida que eu puxar, minha mão esquerda vai seguir. Ok? Se você tirar esses pequenos vincos, vai facilitar o desenrolar da malha. Ok? Vamos apenas nos certificar de que a malha está se encaixando bem na largura desse defeito. Parece que sim. Talvez eu possa tentar me levantar um pouquinho aqui para centralizá-lo. Antes de desvendar muita coisa, eu só quero ter certeza de que ela está em boa posição. Apenas um pouco mais abaixo. Bom, tudo bem. Ok? E eu esperava que essa malha estivesse a cerca de um centímetro de distância lá e talvez a cerca de um centímetro de distância aqui. Então ainda não está certo, então... Ok, então agora é sobre igualmente colocado, talvez um pouco mais desta forma. Provavelmente tudo vai se equilibrar quando eu desinflar, então não precisamos ser muito precisos aqui. Ok? Então agora eu vou desenrolar a coisa toda. Quase perfeito. Um pouco curto, então eu preciso de mais - melhor cobertura aqui em cima, então eu vou apenas arrastar a malha para cima um pouco, já que eu tenho excesso de sobreposição para baixo. Ok? E certifique-se de que a malha está cobrindo bem os dois lados. Meu braço três está preso. Sim. Ah, entendi, tudo bem. Ok, então deixe-me agora - puxe isso para mim agora. Vou tentar enfiar a malha debaixo das minhas portas, se possível. Sim, parece bom. Tudo bem, vamos diminuir o pneumo para oito. Então eu vou diminuir lentamente o pneumoperitônio só para ter certeza de que a malha não muda muito quando eu desinsuflar. Ok, então isso parece estar em boa posição. À medida que o espaço se desbasta, a linha semilunar deve se aproximar dessa borda. Como você pode ver, eu tenho muita sobreposição de malha para este fechamento de defeito. Ok? E então não vá muito longe - porque então eu vou fazer você ir mais baixo Então às vezes as bordas são pegas, então... Bom. Então você pode ver minha malha vai até lá, então vai estar alguns centímetros além do meu último ponto. Então, se esse ponto puxar e uma hérnia tentar se desenvolver, terei uma boa cobertura de malha, ok? E minha malha está enfiada embaixo do meu porto. Tudo bem, vamos mais abaixo no pneumo. Ok, para quê? Vamos a quatro. Está bem. Então, como a malha faz isso, você pode... Está a quatro. tipo de ajuda que ele se dobra sobre si mesmo. Ok? Bom, tudo bem. Vá em frente e tire meu motorista de agulha. E vamos a dois. Motorista de agulha saindo. Sim, você está com dois. Dá para ver que vou ter uma excelente cobertura de toda a minha linha de sutura, indo bem além dos 5 cm. Tudo bem, podemos remover a força bipolar e remover a insuflação e desinchar completamente o espaço. E isso encerra a operação. Então o robô vai ser desencaixado, e então vamos fechar a pele com uns 4-0 Monocryls e aplicar cola de pele. O paciente receberá uma pasta abdominal para usar por cerca de um mês. Este paciente optou por pernoitar no hospital. Então, ela provavelmente vai ficar hoje à noite e depois sair amanhã. Qualquer gás intra-abdominal será reabsorvido. Portanto, não é um problema e não precisa ser expulso. Mas as vedações do porto podem ser retiradas para liberar qualquer gás que ainda esteja no espaço retrorrecto.

CAPÍTULO 12

Então eu fechei o - um, dois, um, dois, três.

CAPÍTULO 13

O caso correu razoavelmente bem, bastante rotineiro reparo robótico eTEP Rives-Stoppa de uma grande hérnia ventral. Como você viu, eu realizei um ultrassom primeiro para identificar a linha semilunar, que é provavelmente uma das etapas mais cruciais no início do caso, porque você não quer acabar lateralmente à linha semilunar durante a entrada. O trocarte óptico também é, eu acho, um produto muito importante que torna a entrada muito fácil. Sem o trocarte óptico, com aquele pequeno orifício, quando você entra no espaço retrorreto, você tem que confiar apenas na dissecção romba com essa ponta obturadora, o que pode ser bastante desafiador e eu fiz buracos na bainha do reto posterior e no peritônio muitas vezes sem a capacidade de insuflação. Então, com o trocarte Kii Fios Médico Aplicado, você tem a capacidade de insuflar e deixar a insuflação criar esse espaço para você no espaço retrorreto para que você dirija para um espaço maior sem potencial para lesões na bainha posterior do reto e no peritônio. Se você está fazendo este caso, e você viola a bainha do reto posterior e o peritônio, e você começa a insuflar a cavidade abdominal e você perde esse espaço, eu recomendo colocar um port de 5 mm na cavidade abdominal para desinflar a cavidade abdominal para que você possa obter o espaço retrorreto aberto novamente. Se a violação da bainha posterior do reto e do peritônio acontecer durante as colocações subsequentes da porta, digamos a colocação da segunda porta, você sempre pode usar um grasper para empurrar a bainha posterior para criar espaço para si mesmo sem ter que colocar essa porta extra. Como mencionei, as portas devem ser espaçadas cerca de 6-7 cm de distância. Você não quer que ele fique muito perto. Portanto, 6 cm é a distância mínima. E você não quer isso muito distante. Não mais do que 8 cm, pois enquanto trabalhamos no abdômen superior, abdômen inferior, precisamos que os instrumentos possam ser paralelos e, se estiverem muito distantes, eles começarão a se encontrar com mais frequência. E então, uma vez que o robô estava ancorado, demonstrei a dissecção da placa do espaço retrorreto ipsilateral durante a etapa um da operação. Isso é algo que eu acho que também é bastante importante, embora não seja absolutamente necessário, você poderia cruzar imediatamente, mas ao ensinar essa operação, acho que muitas pessoas se perdem se tentarem atravessar muito cedo e não conseguirem dizer onde está a linha alba e podem acidentalmente cortar a linha alba. Então eu acho que é muito importante dissecar esse espaço retrorreto ipsilateral, identificar todo o comprimento da linha alba para que você nunca perca o controle dele. E então, quando você começa o estágio dois e corta a bainha do reto posterior, você não vai acidentalmente desviar anteriormente e cortar a bainha do reto anterior e causar uma hérnia iatrogênica. E então, com a segunda parte da dissecção, lembre-se de trazer toda a gordura para baixo. Abrace a bainha anterior do reto ou a linha alba diastática. Quando você estiver usando cautério contra a linha alba diastática, é claro usá-lo com cuidado, para que você não machuque a linha alba e cause hérnias iatrogênicas. Quando você estiver chegando perto do saco herniário, lembre-se sempre de assumir, na verdade, mesmo quando você estiver atravessando cortando a bainha do reto posterior, sempre assuma que há intestino do outro lado. Então, você não quer usar energia extensivamente em nenhum momento durante esta operação. Devem ser muito curtos, breves rajadas de cautério. Tenho a minha pole que defini para clássica e duas com potência máxima de 50. E isso deve reduzir a quantidade de propagação térmica quando uso cautério. Outras manobras que faço para evitar lesões no intestino que está do outro lado do tecido é criar separação entre o peritônio e a bainha do reto posterior quando posso. Para que quando estou cauterizando a bainha do reto posterior, eu não machuque o intestino. Quando eu tirei o saco herniário, se eu não entrei na cavidade abdominal para insuflar a cavidade abdominal e ter o conteúdo da hérnia caído, eu me certifico de que eu não uso cautério quando estou tirando o saco herniário e eu tento ficar nesse plano avascular para que eu possa usar principalmente apenas tesoura e empurrando para reduzir o saco herniário. Quando é uma hérnia incisional, eu não costumo ter um saco bonito assim. Então, eu frequentemente abro o peritônio, olho para a cavidade abdominal e vejo o que está dentro do saco. Se for só omento, posso usar cautério de forma mais agressiva fora do saco. Se for intestino, então eu tentaria reduzir o intestino ou tirar o saco com muito pouco cautério. Também demonstrei que não pulo para o espaço retrorreto contralateral cedo porque não sinto necessidade. Às vezes, confunde o quadro. Se você tinha o espaço retrorreto ipsilateral, o espaço pré-peritoneal e o outro espaço retrorreto abertos, e se os tecidos ficarem ensanguentados, então você não pode dizer onde está a linha alba contralateral. Então eu gosto de tirar todo o espaço pré-peritoneal e o saco herniário, se possível, e depois descer para a linha arqueada e começar a trabalhar da esquerda para a direita. E você viu isso com a dissecção da esquerda para a direita da dissecção caudal para a craniana. O grasper da mão esquerda tornou a dissecção muito eficiente e segura, porque eu posso usar um grasper para encontrar a linha alba, e então eu posso cortar entre o grasper para que eu não danifique a linea alba. Para o fechamento posterior, nunca reaproximo a bainha do reto posterior porque ela estará sob muita tensão. Não estamos descarregando a tensão da linha média com a fixação da malha como um reparo aberto Rives-Stoppa. Assim, a tensão da linha média ainda está presente e não é descarregada pela malha. Então, se você fechar a bainha do reto posterior sem uma separação de componentes, como um TAR, a bainha do reto posterior pode desmoronar, e você pode ter hérnias internas. Então, eu não fecho a bainha do reto posterior. Conto com o peritônio para preencher o espaço entre a bainha do reto posterior. E se houver algum defeito no peritônio durante a retirada da hérnia na dissecção pré-peritoneal, você definitivamente quer fechá-los com suturas Vicryls ou V-Loc. Com o fechamento do defeito anteriormente, quase sempre reaproximo a linha alba para reconstruir a linha alba, reconstruir a linha média. E você pode ver com o véu na bainha posterior do reto na linha alba, é muito fácil identificar a linha alba e obter boas mordidas sólidas da linha alba. Cada mordida é de cerca de 8 mm a 10 mm, e o curso é aproximadamente o mesmo. Demonstrei o uso da técnica do espartilho, onde coloco as suturas em todo o defeito até que todo o comprimento da sutura seja retomado e então comecei a apertar. Isso tem o benefício de não ter que lidar com uma sutura muito longa o tempo todo. Distribuindo a tensão para que você não precise puxar muito forte em determinado ponto, o que poderia rasgar a fáscia. E então, você também não vai perder o controle da linha alba ou da bainha anterior do reto, porque ela não vai se retrair anteriormente ao músculo reto. E também demonstrei o uso de inversão de imagem, quando sua mão direita está muito próxima do ponto de trabalho. Então, nesse caso, quando eu estava suturando a região epigástrica, minha mão direita estava muito próxima da linha alba, e eu não ia conseguir suturar. Então usei a inversão de imagem e peguei minha mão esquerda e a transformei na mão direita, para que eu pudesse suturar de forma mais eficiente e mais fácil. Esse paciente não necessitou de dreno, pois com esse espaço menor da eTEP retrorreto, acho que o dreno não é necessário. Se eu tivesse feito um TAR bilateral, eu teria deixado um dreno no paciente e deixado até que a saída fosse de cerca de 30 cc por dia. Ela vai receber uma pasta abdominal. E como eu disse, ela vai usar por cerca de um mês. Eu acho que a maioria dos pacientes quer usá-lo por um mês, e então entre o mês um e o mês dois, alguns pacientes preferem não usá-lo, outros vão usá-lo por cerca de dois meses. Em termos de atividades pós-operatórias, eu realmente as restrinjo a apenas caminhar, levantamento de peso mínimo. O limite de peso deve ser de cerca de 10-15 libras. Peço que não se dobrem muito, que não torçam, que não se esforcem por cerca de um mês. E depois de um mês, vou reavaliar. Em um paciente como esse, onde tudo se encaixou muito bem, eles têm uma sobreposição de malha muito boa, em cerca de um mês, vou apenas dizer a eles para usar a dor como guia, e eles praticamente não terão nenhuma restrição. Se fosse um defeito maior, TARs bilaterais, as coisas se juntassem sob tensão, tecido pobre, não tanta sobreposição de malha, então eu provavelmente prolongaria a restrição por dois meses, talvez três meses. Obrigado por assistir. Espero que este tenha sido um vídeo muito útil.