Robot eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Reparatie voor Ventrale Hernia

HOOFDSTUK 1

Hallo, ik ben Rockson Liu. Ik ben een chirurg in Oakland, Californië, en ik ben met een groep genaamd Epic Care en ik ben momenteel actief in het Alta Bates Summit Medical Center in Oakland. We hebben drie Xi-robots en we zijn een hernia-epicentrum met Intuitive. Tegenwoordig hebben we een robotachtige eTEP retrorectus, of Rives-Stoppa reparatie van een ventrale hernia. Dit is een 63-jarige vrouw met een primaire supraumbilicale ventrale hernia. Het defect is ongeveer 5 cm breed en ongeveer 6 cm lang. Ze heeft ook een kleine navelbreuk en een diastase van ongeveer 6 cm. Ze heeft een opgesloten dikke darm in de hernia die niet reduceerbaar is bij lichamelijk onderzoek. Met de robotische eTEP-benadering zie je vandaag een linker laterale poortplaatsing, wat mijn standaard poortplaatsing is voor de meeste middellijn ventrale en incisiehernia's. We gaan de ingang demonstreren met de optische trocar en de mogelijkheid om te insuffleren tijdens een optische invoer, en ik ga je laten zien hoe ik de poorten plaats. Voorafgaand aan het plaatsen van de poorten gaan we ook een echografie uitvoeren om de linea semilunaris aan de ipsilaterale kant en de contralaterale linea alba te identificeren en we gaan ook een TAP-blok uitvoeren. Zodra de robot is gekoppeld, ga ik de operatie in drie fasen splitsen. De eerste fase is de linker retrorectus dissectie en identificatie van de linker linea alba. Dan zal de tweede fase crossover zijn naar de preperitoneale ruimte door de achterste rectusschede en het verwijderen van de herniazak. En dan is de derde fase de dissectie van de rechter retrorectusruimte door eerst de achterste rectusschede aan de rechterkant te delen, de retrorectusruimte binnen te gaan en vervolgens de achterste rectusschede van de rectusspier te scheiden. Daarna gaan we eventuele defecten in de achterste laag dichten en vervolgens de linea alba opnieuw benaderen om zowel de ventrale hernia te repareren als ook de diastase te plicaten. Tot slot gaan we het gaas plaatsen. Meestal gebruik ik een middelzonder, macroporeus polypropyleen gaas. We gaan streven naar minimaal 5 cm overlap in alle richtingen. Dus deze operatie voldoet aan de meeste van de moderne ventrale hernia-principes, namelijk sluiting van het fasciale defect, brede mesh-overlap, extraperitoneale mesh-plaatsing met een ongecoat gaas - macroporeus, middelzwaar gaas. En dan minimale fixatie zodat er een minimaal gebruik van hechtingen en tacks is - geen gebruik van tacks, zodat de patiënt na de operatie minder pijn zal hebben. Dus het eerste wat ik doe is een echografie uitvoeren om de linea semilunaris te identificeren aan de kant die ik binnenkom. Meestal kom ik binnen aan de linkerkant van de patiënt. Ik ga de linker retrorectusruimte in. Het is veel gemakkelijker om als rechtshandige chirurg de laparoscoop van rechts naar links of van craniaal naar caudaal te werken. En ook tijdens de dissectie is het gemakkelijker om van craniaal naar caudaal te gaan, omdat mijn crossover meestal plaatsvindt in de overbuikheid waar veel falciform vet is en het veel gemakkelijker is om over te steken. Dus ik gebruik een standaard ultrasone sonde die anesthesie gebruikt voor zenuwblokkades en vasculaire toegang. Ik gebruik deze dwarssonde en daar is het echoapparaat. Oké?

HOOFDSTUK 2

Dus het eerste wat ik doe is de rectusspier krijgen. Ik vind eerst de rectusspier. Dat is de makkelijkste structuur om te vinden, en dus scan ik dwars van links naar rechts. Terwijl ik aan het scannen ben, zie je de rectusspier daar, oké? Er is de rectusspier. Laten we de diepte veranderen, ondieper gaan. Oké, dus als ik daar scan zie je de rectusspier mediaal taps toelopen. Dat is de linea alba aan de linkerkant van de patiënt. En terwijl ik scant, zie je diastase en de rechter rectusspier van de patiënt begint daar te verschijnen. Oké? Daar zit wat vet. Dat is dus die andere linea alba. Je kon dus zien dat ze een significante diastase heeft. Oké? Dus hier is de rectusspier, en ik ga lateraal scannen totdat ik hem zie taps toelopen, en daar heeft ze een vrij dunne rectusspier, dus het is iets moeilijker om de linea semilunaris duidelijk te identificeren, maar ik denk dat het er is. Daar, oké? Dus ik ga een markering maken. Ik ga het centreren. We centreren het daar. En dan ga ik hier een markering maken op de middellijn. En ik ga caudaal naar beneden scannen en kijken waar de linea... Dus de linea semilunaris is daar eigenlijk. Oké. Laat me een back-up scannen. Dus bij deze patiënt is haar anatomie niet zo gemakkelijk te identificeren. Haar rectusspier is erg dun en het is daar. Laten we het diacontrast wijzigen. Ja, oké. Houd het daar gewoon goed. Ik denk dat het daar zal zijn, oké? Schuif het contrast nu weer feller omhoog. Oké, goed. Dus ongeveer daar, ja. Dus ik denk dat haar linea semilunaris deze kant op gaat. Dus nogmaals, ik ga naar de rectusspier kijken, houd hem gecentreerd, en het soort van - dus het verbreedt zich daar, dus het blijft omhoog komen. Zo is er haar lineaire semilunaris. En haar costale marge is hier. Oké? En dus is mijn instappunt meestal ongeveer een centimeter mediaal naar de linea semilunaris. Oké, zo betreed ik de retrorectusruimte. En op dit moment ga ik een TAP-blok doen omdat ik alle structuren van de flankspier kan visualiseren. De flank. Dus, hier is de transversus abdominis. de interne schuine en de externe schuine. Het TAP-vlak bevindt zich hier dus precies tussen de dwarse abdominis en de inwendige schuine. En dit is een - dit is een Pajunk naald. Dit is een Exparel-oplossing met 20 ml Exparel, 30 ml Marcaine en hoeveel ml zoutoplossing? 30 zoutoplossing. 30 zoutoplossing. Dit is dus een spuit met zoutoplossing. Wanneer u voor het eerst het vliegtuig betreedt, wilt u zoutoplossing gebruiken om ervoor te zorgen dat de injectie in het TAP-vliegtuig gaat. De Exparel-oplossing creëert veel bubbelartefacten en het is moeilijk om ervoor te zorgen dat u zich in het juiste vlak bevindt. Dus zodra ik het vliegtuig vind dat ik met de ultrasone sonde wil betreden - hoe steviger je drukt, hoe gemakkelijker het is om de vliegtuigen te identificeren. Zodra ik precies weet waar mijn sonde moet zijn, ontspan ik me een beetje op de sonde en ga ik vlak naast de sonde staan. Oké. En je wilt de sonde zien binnenkomen. Dus daar is mijn sonde - daar is mijn naald, oké? En ik wil de tip zien terwijl hij door de verschillende lagen reist En meestal zijn er twee knallen. Dat is een beetje diep, oké, dus ga je gang en injecteer wat zoutoplossing. Je kon dus zien dat die witte lijn bijna splijt. Oké? Oké, ga je gang en injecteer de Exparel. Dus we gaan... Ja. Dus we gaan ongeveer 20 ml Exparel in dat vliegtuig injecteren. Je kunt zien dat je met de Exparel het vliegtuig ook niet los kunt zien. Oké, oké. Dus dat is 20 ml, en deze sonde bevindt zich hier tussen de costale marge en de iliacale top. Dus nu ga ik naar de andere kant en identificeer de contralaterale linea alba, en markeer dat omdat soms tijdens crossover de exacte locatie van de linea alba niet gemakkelijk te identificeren is. Alles is wit. De diastatische linea alba ziet er net zo uit als de achterste rectusschede en je kunt per ongeluk in de diastatische linea alba snijden in plaats van in de achterste rectusschede. Dus daar heb ik de lineaire alba gecentreerd, en ik teken een lijn op de linea alba. We kunnen naar beneden scannen, en je kunt zien dat er een hernia is. We blijven vlak boven de hernialijn. Zo is er haar linea alba. Oké, dus tijdens de operatie, tijdens de procedure, kan mijn assistente hier een naald doorheen laten vallen om me te helpen de linea alba te identificeren. En nu ga ik een TAP-blok doen aan de contralaterale kant. Nogmaals, de costale marge is hier. De top van iliacale is er. Ik ga mijn sonde daar neerzetten, oké. En - ga recht langs de sonde. Laten we eens kijken of ik mijn naald kan vinden. Zorg dat ik er goed op zit. Ik ga wat meer zijdelings gaan. Daar is mijn naald. Je ziet mijn naald duwen op de - precies daar, oké? Gewoon weer een kleine pop. Oké, ga je gang en injecteer de zoutoplossing. Er zit nog wat Exparel in. Goed, dus nu ga ik 20 ml Exparel in de TAP injecteren. Daar gaan we. En dit zal anesthesie bieden aan T9 en lager. Dus rond de navelstreng en lager. Het zal het epigastrische gebied niet bedekken, dus - ik zal ook wat lokaal in het epigastrische gebied moeten injecteren. Dus als ik kan, doe ik soms een rectusblok. Oké? Ik zal een rectusblok aan de rechterkant doen, maar niet aan de linkerkant, want als ik aan de linkerkant binnenkom, wil ik niet dat de vliegtuigen worden verstoord door de Exparel-oplossing. Dus ik zal de Exparel later injecteren. Dus nogmaals, ik vind de - vind de rectusspier. Ik ga nu met de naald naar binnen en zorg dat ik mijn naald kan zien. Oké, laten we doorgaan en wat zoutoplossing injecteren. Dus hier injecteer ik er 10 ml van. Dus ik injecteer ongeveer 10 ml in dat vliegtuig. Oké? Oké, goed, kom maar op. Goed, we zijn dus klaar met het echogedeelte.

HOOFDSTUK 3

Dus de volgende stap - we gaan de linker retrorectusruimte binnen. Dus hier is de hernia van de patiënt, en ik ga - ze heeft colon binnen deze hernia, en het is meestal reduceerbaar. Het defect is ongeveer hier. Dit is een primaire ventrale hernia. En de breedte van het defect is bijna 8 cm. Oké? Met een grote zak. Dus nogmaals, costal margin hier, linea semilunaris daar. Ik ga daar ongeveer een centimeter mediaal naar binnen, oké? Ik gebruik geen lokale verdoving om mee te beginnen, alleen omdat - de poort - een gat heeft. Dus ik gebruik deze poort graag. Het heeft daar een klein gaatje waardoor ik kan insuffleren terwijl de scope in de poort is. Er zit dus een kleine afdichting die het ontsnappen van CO₂ voorkomt. Mag ik een Raytec? Zorg er dus voor dat het lekker droog is zodat er geen bloed in dat gaatje komt. Dus ik ga me concentreren op de tip. En wat ik wil doen is verwijden door het onderhuidse weefsel totdat ik op de voorste rectusschede kom, die wit is, en de rectusspier. En je kunt zien dat mijn punt aan de achterkant zit, aan de dorsale kant van de rectusspier. Nu ga ik insuffleren tot 50 mmHg bij hoog debiet. Dus kan ik een insufflatie krijgen, alsjeblieft? Ja. Je ziet dat... Dus het systeem stelt me in staat om te insuffleren terwijl de scope binnen is, oké? En als het insuffleert, zul je zien dat de achterste rectusschede wordt weggeduwd. En ik neem hier de tijd voor. Ik laat de CO₂ echt de dissectie voor mij uitvoeren. Zo drijf ik de poort niet per ongeluk door de achterste laag in de buikholte. We willen CO₂ alleen in de retrorectusruimte behouden en daar opgesloten houden. Oké, dus nu rijd ik gewoon langzaam naar binnen. En mijn doel is om indien mogelijk recht op de achterste schede te blijven en al het fibroareolaire weefsel op te tillen. Oké, dus ik ga echt mijn tijd nemen. Ik ga een veegbeweging van links naar rechts gebruiken. Oké? En ik wil al het tepelhofweefsel optillen. Mijn doel is om lateraal genoeg te krijgen zodat ik mijn tweede poort erin kan zetten. Dus daar brak ik gewoon door - mooie laag. Ze heeft een mooie brede retrorectusruimte, voorspel ik. En een van de contra-indicaties is een patiënt met een smalle retrorectusruimte. Meestal wanneer de retrorectusruimte minder dan 6 cm is, wordt het moeilijker om in de retrorectusruimte te werken. Nu wordt mijn poort gepakt omdat er een schuine kant is, en dus wat ik doe is dat ik de poort 360 graden draai totdat ik die schuine kant langs de voorste rectusschede rijd, en nu zal het voor mij gemakkelijker zijn om verder te gaan. Oké? Hier dus. En zodra ik de poort heb gehubd, kan ik de obturator eruit halen en nog wat meer dissectie laparoscopisch uitvoeren. Oké, dus ik probeer deze dissectie zo bloedeloos mogelijk te houden. Dus mijn volgende poort zou 6-7 cm verderop moeten zijn. Mijn drie vingerbroden is 6 cm, vier is ongeveer 8, dus als ik hier rond kan gaan, denk ik dat dat een goede afstand zal zijn. Ik neem de lokale. En de lokale verdoving op een spinale naald is het beste in deze situatie, omdat er soms veel weefsel is om te doorkruisen. En daar zie je mijn naald. Het is echt belangrijk om deze poort zo zijdelings mogelijk te krijgen, omdat dit is waar de camera naartoe gaat. Dit zijn jouw ogen. Dus hoe meer lateraal je bent, hoe meer werkruimte je zult hebben, oké? Dus dit - het is van cruciaal belang om deze poort zo lateraal mogelijk te krijgen. Dus injecteer ik wat lokale verdoving in de hele laag die ik doormaak van rectus helemaal tot subq. Het is echt belangrijk om de tijd te nemen om met deze poort binnen te komen. Oké? Omdat je per ongeluk te snel, te diep en door de achterste rectusschede kunt gaan, neem ik de tijd. Kijken naar mijn - op zoek naar mijn tip op het scherm en gewoon langzaam druk uitoefenen. En ik wil dit echt doen en mijn tijd nemen, want zoals je kunt zien terwijl ik comprimeer en duw, raakt de rectus de achterste rectusschede, en zodra - wanneer je weerstandsverlies voelt, zal je punt waarschijnlijk al door de achterste rectusschede zijn. Je wilt dus echt dat de haven binnenkomt. Oké? Een andere truc die ik gebruik is... Laten we de insufflatiedruk, de ingestelde druk, verhogen tot 20. Oké. Dus door de ingestelde druk te verhogen, ontstaat er een dichter CO_2-kussen in deze ruimte. Dus daar gaat de druk omhoog. En deze ruimte zal het moeilijker hebben om in te storten. Zo zie je daar. Nu kijk ik echt hoe mijn port binnenkomt, oké? En die tip wil je de hele weg in de gaten houden. En zodra je poort binnen is, kun je de obturator eruit halen. Oké? Laten we teruggaan naar 15, alsjeblieft. Oké. En dan, laten we de scope schoonmaken. En ik neem een Maryland. Dus op dit punt kun je het groene koord nemen voor monopolaire cauterie, en ik neem het voetpedaal, alsjeblieft. Bevestig het aan een Maryland en je kunt een LigaSure gebruiken als je wilt, of een harmonische. Ik heb een eenvoudige Maryland. Deze mantel helpt me contact van het metaal van het instrument met het metaal van de poort te voorkomen. Oké? Dit helpt me om het te bedekken omdat we in een vrij kleine ruimte werken en vaak, als we door een robotpoort gaan, kan metaal metaal raken. Eikachtig? Hier dus. Dus wat ik ga doen is de Maryland gebruiken om enkele van de grotere bloedvaten te nemen en nogmaals, houd deze ruimte zo hemostatisch mogelijk, oké? Laten we de OK-lichten aandoen, alstublieft. Oké. En als ik hier beneden kom... Laten we de scope nog eens schoonmaken. Dus ik denk dat ik genoeg ruimte heb, maar ik ga gewoon wat meer ruimte creëren. Nogmaals, blijf altijd recht op de achterste rectusschede. Als er grotere schepen zijn, neem het dan met een Maryland. Oké? Julie, kun je mijn schede naar beneden duwen op de Maryland? Ja, goed, oké. Goed. En ik heb gewoon genoeg ruimte nodig voor mijn volgende haven, oké? Er is een beetje... Enkele bloedvaten daar. Goed. Oké? Dus laten we doorgaan en mijn volgende poort plaatsen. En ik wil er niet te lang over doen om de poort erin te zetten, want zoals je kunt zien, komt CO₂ op de een of andere manier nog steeds in de peritoneale holte. Oké? Hier kon je mijn naald zien. Dat wordt een goede plek voor mij om mijn volgende haven binnen te halen. En ik ben, opnieuw, 6-7 cm ver van elkaar verwijderd. Oké? Dus in deze operatie gebruiken we drie 8-mm robotpoorten. Incisies van 8 mm. Nogmaals, als je binnenkomt, wil je langzaam gaan. Zorg ervoor dat je het ziet. Oh, laten we de scoop nog eens schoonmaken. Zorg ervoor dat je de obturator de hele tijd binnen ziet komen. Oké. En vanwege de kleine ruimte beginnen we meestal met het afgelegen centrum iets buiten waar we het willen hebben. Oké. Vervolgens gaan we de 5-mm poort hier opschalen. Ik verplaatste de insufflatie naar de onderste poort. Oké, dus ik zou de bovenste poort moeten kunnen zien.

Voordat ik de bovenste poort plaats, ga ik nog wat lokale verdoving injecteren. Dit is waar ik het rectusschedeblok kan uitvoeren dat ik eerder niet kon uitvoeren omdat de Exparel dat wel zou doen - laten we eens kijken. Oké, daar zit dus mijn naald. Je kon het daar zien. We gaan hier gewoon Exparel injecteren. En nu gaan we het weefsel hier gewoon wassen met Exparel en hopelijk verdoving geven. Oké, dus nu ga ik de vijf vervangen door een robotpoort. Oké? OK. Zo zie je maar, mijn poorten staan opgesteld langs de linea semilunaris ongeveer een centimeter mediaal naar linea semilunaris. Daar zitten een paar bloedvaten. Ik kan dat nu nemen, omdat het voor mij misschien moeilijk is om er bij te komen als ik de robot eenmaal heb gekoppeld. Nogmaals, hier komt de Maryland erg goed van pas. Het is heel gemakkelijk om deze gewoon met monopolaire cauterie in te nemen en ervoor te zorgen dat je niet veel bloedingen krijgt. U wilt er ook zeker van zijn dat het gebied rond de camerapoort vrij is. Op deze manier krijg je bij het binnenbrengen van de robotkijker niet meteen vlekken. Oké? Dus nu zijn we klaar om aan te meren. Deze patiënt ligt dus in rug. We stoppen gewoon de armen, beide armen. Of sorry, de linkerarm omdat ik aan deze kant werk, en het is gemakkelijker als de linkerarm niet in de weg zit, maar zoals je kunt zien, zijn de poorten redelijk mediaal. Dus we zullen geen problemen hebben als ik aan een koepel werk met een toonhoogte van het instrument dat de arm raakt. Bij rTAP- en robotische iPALM-operaties zijn uw poorten veel lateraal. En als je opstaat, raak je de armen van de patiënt, dus je wilt hem onder het niveau van het bed slingeren. Maar in dit geval laten we het gewoon normaal weggestopt. Omdat dit een hogere hernia is, kan ik de patiënt achterover laten leunen. Als het een lagere incisiehernia is, zet ik de patiënt meestal in een Trendelenburg-positie, zodat de blaas en darm uit het bekken vallen.

HOOFDSTUK 4

Oké, dus we zijn klaar om aan te meren, dus ik ga overschakelen naar de robotscope. Ik ga de Stryker-camera ongedaan maken en gewoon wegstoppen. Dus we gaan het op links nier zetten, en voor de efficiëntie heb ik ervoor gezorgd dat alle snoeren aan dezelfde kant zitten. Oh, een ander heel belangrijk ding is om een rookevacuator aan te sluiten, dus dit is een rookevacuator, omdat het een kleine ruimte is, we gebruiken veel cautery, en als je geen rookevacuator hebt, zal het moeilijk zijn om goed te zien. Oké, wacht even. Ik ga de giek draaien. Dus we komen van de linkerkant van de patiënt bij het been schuin naar binnen, en ik ga de giek als zodanig draaien, oké? En mijn assistent gaat de robot besturen totdat het vizier de camerapoort ontmoet. Precies daar, perfect. Oké? En dan haar - goed, daar. En wat ik deed om de giek te draaien, was op deze knop drukken - hij zit op arm 4 of 1. Ik ga de doelanatomie uitlijnen, die hier is, de hernia, met de camerapoort. Oké? En dat is wat de robot doet als je de software targeting doet. Dus laten we dokken. Dus ik vind het leuk om de arm naar de poort te ontmoeten in plaats van de poort naar boven te brengen, omdat de poort nauwelijks in de retrorectusruimte ligt, en als je de poort te veel verplaatst, komt de poort uit de retrorectusruimte, oké? Het andere dat ik met targeting heb gedaan, is dat ik ervoor heb gezorgd dat de grijze balk niet te klein of te groot is zodra ik dock. Dus je kunt zien dat het een beetje in het midden zit, oké? Dus we gebruiken vandaag 1, 2 en 3. Dus ik ga een... Scissor? Schaar in mijn rechterhand. Monopolaire gebogen schaar met het groene koord erop. En dan, wat heb je nu? Camera in het midden. Camera, goed. En dit zal een scope van 30 graden zijn. Oké? En dan bipolair forceren hier. Dit is het dual grip-instrument dat in de standaardmodus als een fenestrated bipolair is, en als ik op het gele pedaal stap, wordt het een prograsper. Dus het eerste wat ik ga doen is mijn onderste instrument vinden, lagere poort. Daar is ie dan. Dit is een bot instrument. Dus als ik naar het hoofd toe ga, is het minder waarschijnlijk dat de achterste schede wordt geperforeerd. Ik ga deze arm volgen naar daar toe. Goed, zodat ik mijn andere poort kan zien, wat betekent dat ik nu met mijn schaar naar binnen kan komen. Oké? Daar gaan we, nu ga ik alle havens boeren. Zolang ik mijn twee instrumenten in hetzelfde gezichtsveld kan zien, kan ik beginnen. Oké? Het andere is dat ik ervoor ga zorgen dat er een vuistbreedte tussen de armen zit. Dus deze, ik ga een beetje verhuizen. Oké? En zorg ervoor dat er hier geen aanrijdingen zijn. En ik denk dat we nu goed zijn om te gaan, oké? Ik ga naar de operatiekamer.

HOOFDSTUK 5

Dit is dus de ipsilaterale retrorectusruimte, de linker retrorectusruimte. Nu is de volgende stap om de retrorectusruimte op te ruimen, zodat ik de hele linea alba over de hele lengte van linea alba kan identificeren die ik moet ontleden voor crossover, dus ... Dus ik werk toe naar de linea alba, oké? En nogmaals, ik hou ervan om dingen hemostatisch te houden om alle weefselvlakken goed te kunnen zien, oké? Een beetje cautery dus. En het is echt belangrijk dat je linkerhand goed naar beneden duwt, om het weefsel op spanning te zetten en om te voorkomen dat de schaar per ongeluk door de linea alba gaat, of de achterste rectusschede. Schepen als deze moeten worden verdeeld, omdat we dicht bij de linea alba moeten oversteken. Oké? Dus nogmaals, ik ga gewoon door met schoonmaken totdat we alles hebben opgeruimd. Dit is echt belangrijk, want als ik nu begin over te steken en ik kom per ongeluk in de buikholte, zal deze ruimte beginnen in te storten en naar beneden gaan naar het bekken onder de booglijn zal moeilijker zijn. Oké? Dus op dit moment heb ik nog steeds CO₂. Het uitvoeren van deze dissectie is dus heel eenvoudig zoals je kunt zien, omdat de CO₂ ook veel terugtrekking biedt. Oké? Dus nogmaals... Dus de linea alba - ik zoek er niet altijd naar, maar als je er wel naar moet zoeken, is het een naad daar. Je kunt zien dat de achterste rectusschede samenkomt met de voorste rectusschede, of meer specifiek, de achterste lamellen van de interne schuine samenkomen met de voorste lamellen. Goed, dat is dus de linea alba. Er is geen twijfel in mijn hoofd waar de linea alba is wanneer ik deze operatie uitvoer. Want wanneer u oversteekt, wilt u niet per ongeluk de voorste rectusschede doorsnijden en een iatrogene hernia veroorzaken. Dus terwijl ik naar beneden ontleed, moet ik mijn instrumentpunt op die manier bewegen. Oké? Soms kan de kracht bipolair een beetje lang aanvoelen, maar je kunt de polsen en de gewrichten gebruiken om te manoeuvreren in deze krappe werkruimte. Dus nogmaals, de linkerhandduw is erg belangrijk om een goede belichting te bieden, goede spanning op weefsel, zodat uw cauterie niet te lang hoeft te worden geactiveerd. Dus de inferieure epigastrische is daar. Je kunt zien dat ze daar een tak heeft en daar een tak. Dit komt in de buurt van de linea semilunaris. We willen alle grote neurovasculaire bundels behouden. Dus daar is er eentje. Dus ik ga naar beneden richting het bekken. Ik wil in ieder geval waarschijnlijk 8 cm overlap onder dit defect. En het defect gaat over de umbilicus. Dus ik wil onder de umbilicus komen, oké? Dus hier kun je zien, ik kan in dit vliegtuig of in dit vliegtuig zijn. Het is meestal het beste om de achterste rectusschede te volgen en te omhelzen als deze bij de boogvormige lijn komt en verzwakt. Dus ik ga dit verdelen omdat het me in de weg zit. En je kunt zien, ik kan ofwel in dit vlak zijn, dat is de retrorectusruimte, of in dit vlak, dat ook de retrorectusruimte is, maar het zit achter dit retrorectusvet, oké? Dit is eigenlijk hetzelfde vliegtuig waar ik in heb gezeten, oké? Hier. Je kunt het verschil zien tussen dit vliegtuig en dit vliegtuig. Oké? En hier is de verzwakte achterste rectusschede. Het is heel dun, maar het is er, merk dat op. En het is bijna onbestaande, maar in robotchirurgie kunnen we de lagen uit elkaar halen, oké? En dan ga ik hier en onder de booglijn opruimen. De boogvormige lijn ligt hier dus ergens. Er is nog steeds een linea alba. Je ziet deze verzwakte achterste rectusschede tot aan de linea alba komen, en als ik erin snijd, ben ik nu in de preperitoneale ruimte, oké? En als ik dan naar de overkant ga, snijd ik gewoon door de andere verzwakte achterste rectusschede, sommige mensen noemen het transversalis fascia. Nu ben ik in de contralaterale retrorectusruimte, oké? Ik ga mijn dissectie in de contralaterale retrorectusruimte stoppen, want dat wordt eigenlijk fase drie, die ik later zal uitvoeren. Dus ik ga verder met fase één, die mijn ipsilaterale retrorectus ruimtedissectie voltooit, oké? Daar kan ik mijn linea alba dus heel goed zien. Oké? Ik ga naar boven en dan wil ik, zoals ik al eerder zei, oversteken in de overbuikheid als dat mogelijk is. Nu strekt de incisiehernia zich uit tot in de overbuikheid, of de ventrale hernia strekt zich uit tot in de overbuikheid, dan kan ik lager oversteken, maar het falciforme vet is een geweldige metgezel bij deze operatie omdat het je in staat stelt om over te steken zonder in de peritoneale holte te komen. Dus ik ga het gewoon weer krijgen... Dus hier laat mijn schaar me niet toe om zo omhoog te gaan. Dus ik ga mijn assistent de poort laten uitboeren, oké? Dus Julie, kan jij dat? Arm 3? ja. Boer arm drie uit het lichaam. Goed, oké. Ik kan ook mijn kracht bipolair gebruiken om veel van deze dissectie uit te voeren, omdat dit meestal voor het tepelhofweefsel is. Dus, weet je, ik denk dat ik een beetje onnauwkeurig was met de echografie van waar de linea semilunaris is. Mijn schaar kwam dus eigenlijk heel mediaal binnen. Ik weet niet of je je herinnert van de video, de echografie, het was een beetje moeilijk om de linea semilunaris te identificeren. Ik vergiste me een beetje door iets te mediaal te zijn in plaats van te lateraal en dan buiten de linea semilunaris. Dus dat is oké, mijn schaar kan nog steeds doen wat nodig is. OK. Dus dat is het opruimen van de ipsilaterale retrorectusruimte en het identificeren van de volledige linea. Oké? Deze hernia gaat niet heel hoog dus ik hoef niet helemaal tot aan de xiphoid te gaan. Althans, dat denk ik nu niet. Dus ik ga hier stoppen met mijn dissectie. En laten we deze bloeding gewoon onder controle krijgen. Oké, je kunt daar een deel van mijn verkenning zien.

HOOFDSTUK 6

Dus nu ga ik een plekje uitzoeken om over te steken. En een goede plek is meestal een centimeter verwijderd van de linea alba. Dus nogmaals, de naad van de linea alba is daar. Ik ga ongeveer een centimeter verderop en tijdens de eerste binnenkomst in de preperitoneale ruimte - dus dit wordt een fase twee die overgaat in de preperitoneale ruimte. Ik wil gewoon de achterste rectusschede insnijden zonder cauterie, omdat ik niet weet wat er aan de andere kant van de post rectusschede zit. Het zou darm kunnen zijn. Nu is dit een primaire ventrale hernia, dus de mogelijkheden zijn klein dat er darm aan de binnenkant is, maar je weet maar nooit en je wilt altijd veilig zijn. En zodra ik de achterste rectusschede snijd, zie ik vet, wat preperitoneaal vet is, wat geweldig is. Dat vertelt me dat er een weefsel tussen mij en de darm zit. Dus nu kan ik cautery een beetje meer gebruiken - vaker en nog steeds moet ik veilig zijn. Ik ga gewoon meer dichtschroeien aan de ventrale kant. Zie je deze kleine vaten? Ik ga gewoon die vaten nemen en dan de rest snijden. Meestal bevinden de vaten zich meer aan de ventrale kant van de achterste rectusschede, oké? En zodra ik een breed venster heb, kan ik beginnen met het verwijderen van het preperitoneale vet En in de volgende stap wil ik het preperitoneale vet volledig van de linea alba halen, de diastatische linea alba hier - zie je dat? Er zit dus een beetje vet op. Het is prima, maar je wilt echt de witte vezels van de linea alba blootleggen. Oké, dus hier kan ik gewoon cautery gebruiken om een soort rits te maken, omdat er mooi preperitoneaal vet is, ik maak me geen zorgen dat de darm daar vastzit. Oké, en ik ga een beetje ritsen. Nu weet ik niet hoe hoog mijn overlap zal zijn, dus ik ga hier gewoon stoppen, en later, als ik merk dat ik meer cephalad-overlap nodig heb, kan ik altijd een beetje meer dissectie uitvoeren. Dus hier is een kleine hernia. Het is een kleine occulte ventrale hernia in de middellijn. Ze heeft er nog een. Dus dit is een patiënt die ik van plan was om gewoon een ventrale hernia-reparatie uit te voeren, maar misschien moet ik al deze kleine occulte hernia's repareren, zodat ze in de toekomst niet meer hernia's krijgt. Ze heeft een vrij brede diastase en je kunt zien dat ze hier kleine hernia's heeft. Dus ik zal dat hoogstwaarschijnlijk allemaal moeten plitiëren. En nogmaals, haal al het vet eruit, en deze veegbeweging helpt echt. Als je eenmaal in het juiste vlak bent, kun je alles wegvegen, al dit tepelhofweefsel moet worden weggeveegd, dat wil zeggen - vaak noemen we het de transversalis. Hier zie ik dus wat spierballen opduiken. Dat is de spier, de transversus abdominis. Het is niet per se de spier, de rectusspier, oké? Dus ik ga door met het openen van mijn achterste rectusschede, en nogmaals, ongeveer een centimeter afstand houden, zodat - dat vat daar, je wilt dichtschroeien en niet laten bloeden, oké? En nogmaals, ik ga - als ik het niet zeker weet, kan ik hier altijd mijn schaar in steken, het buikvlies wegduwen, een beetje scheiding creëren en dan dit doen. Oké? Bij primaire hernia's is er meestal een mooie herniazak, een mooi buikvlies in het gebied van de hernia. Het risico op darmletsel aan de andere kant is dus laag. Bij incisiehernia's weet je nooit of er een zak is of niet, dus je wilt altijd heel voorzichtig zijn met deze crossover. Dus nogmaals, ik ben gewoon de achterste rectusschede aan het insnijden op ongeveer een centimeter afstand van de linea alba. Op deze manier is er geen kans op blessures van de linea alba. Een andere reden om dit te doen is later wanneer ik het defect sluit en de linea alba opnieuw benadert, de linea alba kan voor de rectusspier verdwijnen. En als ik zo'n sluier van achterste rectusschede heb, is het voor mij gemakkelijker om de linea alba te identificeren en ervoor te zorgen dat ik robuuste beten neem met mijn hechting, oké? Dus zolang dit goed gaat, ga ik gewoon zo door. Soms wordt dit deel bij incisiehernia's een uitdaging omdat je niet veel van een zak hebt, of er is littekenweefsel, of er is mogelijk darm recht tegen hier, ik zal gemakkelijkere dingen gaan doen, maar zolang het goed gaat, zou ik de dingen gewoon breed openen. Het is altijd makkelijker als je een mooie brede werkruimte hebt, en dat bereik je door dingen breed voor je open te stellen en dan verder van jezelf af te gaan staan. Er is daar een groot schip, dus dat ga ik met bipolair nemen. Zorg ervoor dat we geen bloedingen krijgen. Dus mijn linea alba is niet zo goed geïdentificeerd, dus - precies daar, zodat ik een beetje meer mediaal kan bewegen. We komen dus bijna via de booglijn in het gebied. Oké? En zelfs als ik voorbij de boogvormige lijn ga, ga ik deze achterste laag behandelen als een robuuste achterste rectusschede. Ik ben dus nog steeds niet helemaal bij de boog. Veel patiënten hebben geen discrete boogvormige lijn, oké, dus gewoon - je ziet het vliegtuig waarin je hoort te zijn, blijf gewoon in hetzelfde vlak als je naar beneden gaat naar de boogvormige lijn en je zult niet in de problemen komen. Precies daar - zie, ik blijf vlak achter de achterste rectusschede. Blijf daar vlak achter de achterste rectusschede en voltooi mijn verdeling van de achterste rectusschede. Er is een klein beetje verzwakte achterste rectusschede. Dus goed? Dus nu heb ik net de incisie van de achterste rectusschede voltooid. Ik ga terug naar waar ik was met de preperitoneale dissectie. Nogmaals, ga naar boven en breng al dit vet naar beneden. Oké? En - dit houdt je echt uit de problemen. Soms zijn er vliegtuigen die een beetje dieper zijn, en het is verleidelijk om geen tijd te zeggen, maar echt al het vet naar beneden te halen. Op deze manier wanneer je de hernia-nek, de hernia-zak, tegenkomt, kun je het daar zien, het is veel gemakkelijker om de vlakken te identificeren die je moet ontleden. Oké? Dus er is de hernia. Flinke hernia. Oké? Hemostatisch, oké? Hemostase is de sleutel om deze operatie veilig uit te kunnen voeren. En nogmaals, ik breng al het vet naar beneden. Dus dit is een geval waarin ik misschien volledig extraperitoneaal zou kunnen blijven, maar er is nooit iets mis mee om in de buikholte te gaan als je niet zeker weet in welke laag je zit, oké? Het veiligste is om het buikvlies te openen, in de buikholte te komen, pneumo in de buikholte te laten en te kijken of de darm eraf komt, oké? Maar als ik kan, blijf ik volledig extraperitoneaal, tenzij - we zullen zien of dat in dit geval mogelijk is. Oké? Dus hier zijn kleine hernia's in haar diastatische weefsel, die ik volledig had verwacht. De BMI van de patiënt is ongeveer 32. Oké? Ze heeft dus overgewicht. Ik denk dat dat als zwaarlijvig zou worden beschouwd. Zeker binnen een redelijk BMI-bereik voor hernia-reparatie. Dus hier ga ik proberen dit vet laag te houden. dat ik al eerder noemde, dus het vet laag houden. En er is misschien nog een hernia, of dat kan deel uitmaken van de boogvormige lijn. Houd het vet laag, blijf voor dit vet. En ik gebruik een combinatie van een beetje duwen, toch? Ik duw niet hard genoeg om bloedvaten te breken, maar ik duw hard genoeg om te proberen vlakken te scheiden. En als ik dan op een bloedvat kom, zapp ik het heel kort. Oké? En hier kun je zien dat de vliegtuigen niet zo voor de hand liggend zijn, toch? Dus, weet je, als ik niet zeker weet wat er aan de hand is, kan ik hier altijd op terugkomen, omdat dingen vaak gemakkelijker te identificeren zijn als je erop terugkomt. Maar in dit geval, weet je, denk ik dat ik oké ben om door te gaan. Dus op een gegeven moment zijn we de - we zijn de umbilicus niet tegengekomen. Dit kan de navelstreek zijn. Met het navelstrenggebied gebeurt er veel omdat de mediale navelstreng, de mediane navelstreng, de contralaterale mediale navelstreng en de ligamentum teres allemaal tot aan de navelstreng komen. En ik denk dat dat is wat hier aan de hand is. Daarom krijg je deze ongeorganiseerde blik. Er komen veel verschillende vezels door. Dus ik ga er gewoon langzaam doorheen snijden. Ik denk dat dit de umbilicus hier is. En weet je, als je het niet zeker weet, laat je assistent op de navel drukken. Dus Julie, kun je op de navel drukken? ja. Laten we eens kijken of dit het gebied van de navel is. Ik kan me vergissen. De navel is hier. Laten we eens kijken. Oh, het is er eigenlijk wel. Dit zit dus onder de navel. Oké, dank u wel. Dus ik ga proberen om, nogmaals, al het vet laag te houden als ik kan. Oké? Er zit dus veel vet in. Ik voorspel later - dus er is de boogvormige lijn - dat ik hier uiteindelijk naar binnen ga, en al dit vet zal naar boven moeten komen, oké? En zo weet ik dus dat ik hier naartoe moet. Oké? Nu kan het behoorlijk verwarrend zijn met al die verschillende vezels hier. Dus ik kan hier altijd op terugkomen, oké? Laten we werken aan - dus daar is de navel, en daar is haar - de hernia die we hier zijn om te repareren, oké? Nu zou dit dubbele punt kunnen zijn. Dit zou peritoneum kunnen zijn. Het is moeilijk te zeggen wat het is, toch? Ik ga proberen de zak naar beneden te halen, en je kunt zien dat er meerdere lagen zijn waarmee ik kan werken. Ik ga me gewoon openstellen, dit gewoon insnijden. Dit is een soort van wat ik de pseudosac of de anti-sac noem, en snijd er gewoon in en kijk gewoon of er één vlak is, één laag die gemakkelijk naar beneden wil komen. Oké? En hier, misschien daar, laten we eens kijken. Ja, misschien deze laag, oké? Zo zie je maar, hierdoor kan ik de herniazak neerhalen, en dat is waarschijnlijk peritoneum. Aan de andere kant is dikke darm of vet. Dus hier probeer ik een afstand te creëren tussen dit weefsel en het weefsel rond de herniazak. Oké, er is nog een kleine hernia misschien. En natuurlijk ben ik altijd bang dat er darmen aan de andere kant zijn, dus ik gebruik geen cauterie als ik geen afstand kan creëren tussen dit en de herniazak. Dus met dit spul kan ik gewoon delen met een schaar. Als ik cautery moet gebruiken, zal ik wegtillen, snelle uitbarsting van cautery. En dat laat me cautery gebruiken. Oké? En hier lijkt het alsof ik in een mooi vliegtuig ben gestapt, en de hele hernia gaat naar boven komen. Oké? Hier, zeker makkelijke dingen. Weet je, als je geluk hebt, met primaire hernia's, kun je een mooi vliegtuig vinden om je herniazak te verminderen, oké? Ik ga hierheen kijken of ik meer van dit kan ontleden. Het lijkt er niet op dat er een dikke darm in de buurt is, dus ik kan wel een beetje cautery gebruiken. En hier zal misschien de dikke darm in de buurt zijn. Ik ga wegtillen en een beetje cautery gebruiken, oké? Deze structuur heeft dus veel extra weefsel, dus laat ik gewoon buiten de herniazak ontleden. En brengt dit me in de buikholte? Dat kan zijn - dat is de buikholte, oké? Dat is oké, oké? Zoals je ziet zit ik in de buikholte, maar mijn werkruimte is er nog steeds. En ik open vaak per ongeluk het peritoneum tijdens eTEP omdat je soms gewoon niet kunt zien of het peritoneum is of niet. En het is niet erg, oké? Zolang alles aan de andere kant duidelijk is en er geen bewijs van darm is als we door het weefsel kijken. Oké, dus veel kleine hernia's die we moeten verminderen. Ik probeer hier dus zoveel mogelijk van te verminderen. Dus nogmaals, dit was het buikvlies, toch? Dus dit is - ik wil aan de andere kant van deze laag blijven, oké? Laten we dit spul blijven verwijderen. Dus ja, de CT liet echt maar één hernia zien. Pakte deze kleine hernia's niet echt op. En bij primaire ventrale navelbreuken bij zwaarlijvige patiënten vind je bijna altijd extra kleine hernia's in de diastatische linea alba. Wees dus altijd bereid om meer te repareren dan je verwacht. Dus dat is iets moeilijker om naar beneden te halen. Dus ik ga hierheen, gewoon werken aan wat gemakkelijkere dingen. Dit is dus de navel, en ze had wel een kleine navelbreuk zichtbaar op CT. En ik ga dit verminderen. En merk op hoe, weet je, ik houd de dingen echt hemostatisch. Als ik denk dat er bloedingen gaan komen, gebruik ik een beetje cautery. Dit is allemaal vet, dus er mag geen risico zijn op letsel aan de darm. Dus daar is de navelspanticus verminderd. Dit zijn waarschijnlijk enkele van de ligamenten die naar boven komen. De mediale navelstreng of de mediane navelstreng. Die kunnen worden verdeeld en ze moeten eigenlijk worden verdeeld voordat ik de periumbilicale ruimte kan verbinden met de ruimte onder en de ruimte erboven. Dit is waarschijnlijk een ander ligament. Dus nogmaals, ik ga het ligament doorknippen, oké? En als je het niet zeker weet, ga ik wat oriëntatiepunten halen, dus dat ziet eruit alsof het een preperitoneale ruimte is. En hier kon ik zien dat deze ruimte aansluit op die ruimte, dus ik zou dit weefsel moeten snijden, oké? Ik weet niet precies wat het is, maar het is waarschijnlijk een van de navelstrengbanden die op litteken lijkt. Nogmaals, weet je, als je het vet altijd laag houdt, blijf je bijna altijd in het juiste vlak, oké? Nogmaals, weet je, je kunt duwen, maar als je duwt, moet je geen bloedvaten breken, toch? Je duwt om vliegtuigen bloot te leggen, bloedvaten bloot te leggen en dan gebruik je je ... Nu kan dit peritoneum aan de andere kant zijn. Ik weet het niet zeker, dus laat ik het voorzichtig ontleden, oké? Dus laten we teruggaan en alle hernia's naar beneden halen. En ik werk graag in fases zoals ik al zei. Fase één is de ipsilaterale retrorectus ruimtedissectie en het ontleden van de linea alba. Fase twee is het ontleden van de preperitoneale ruimte. Dus oversteken door de achterste rectusschede naar de preperitoneale ruimte en al het preperitoneale vet en de herniazak verwijderen, en dan overgaan naar fase drie, die contralaterale retrorectusruimte ontleedt. Maar als ik moeite heb met het identificeren van structuren in de preperitoneale ruimte in fase twee, zal ik gewoon beginnen met fase drie als het haalbaar is. En dat kan ik - ik weet waar de contralaterale linea alba is en waar de achterste rectusschede begint. Dit is gewoon het wegnemen van een stel kleine hernia's hier. Dit lijkt dus niet op buikvlies. Ik denk dat het buikvlies hier beneden is. Dit is bijna als transversaal materiaal. Oké? Dus ik ga dit schrapen. Je kunt zien dat er hier eigenlijk een andere laag is die ik zou kunnen zijn - die ik kan neerhalen. Dus daar, zie je dat? Dit is eigenlijk het neerhalen van de transversalis. Dus als je buikvlies heel dun wordt, kun je eigenlijk in een andere springen, en ik wist dat er een andere laag was omdat er veel van deze kronkelige vaten waren, en dat betekent meestal dat er nog een laag is die ik kan verwijderen. Oké? En ja, dit is een vaardigheid die je leert in TAP ventrale hernia reparaties. Wanneer je een preperitoneale dissectie doet, leer je dit spul naar beneden te halen om je peritoneum mobiele bus te houden, en dat komt van pas bij eTEP, ook als je heel weinig peritoneum hebt, heel dun peritoneum posterior. Oké? Dus dit is een - en dan bipolair is geweldig voor deze kleine vaten, want als ik monopolair gebruik, springt de rectus vaak. Bipolaire energie maakt het dus gemakkelijker om te dichtschroeien zonder dat de spier springt. Dus hier ben ik bezig met het afronden van mijn verwijdering van het preperitoneale vet. Dus hier kun je zien hoe de anatomie veel gemakkelijker te onderscheiden is als ik iets anders deed, erop terugkwam. Oké? En hier - laten we dat voorlopig met rust laten, oké? Dus dat is een contralaterale achterste rectusschede, de linea alba zit daar waarschijnlijk goed, oké? En ik moet klaar zijn met het verwijderen van deze herniazak. Dus dat bindt me daar, dus ik ga dat daar knippen. En er was hier nog steeds een gat dat ik moet onthouden om later te repareren. Precies daar. Daar, oké? Dus laten we gaan en doorgaan met het verwijderen van deze herniazak. Laten we eens kijken of we makkelijke dingen te doen hebben. Het is een kunst om een herniazak neer te halen. En met oefening, en, weet je, ervaring, begin je de gebieden te zien die je moet verdelen. En een herniazak heeft meestal meerdere lagen. Meestal is er een laag waar je in kunt komen waarmee je het grootste deel van de herniazak kunt verwijderen. En ze heeft een hele grote zak. En je kunt zien dat ik in een mooi vliegtuig buiten de zak ben gegaan, oké? Ik neem gewoon alle kleine onderhuidse hulpstukken. Sommige zijn schuimig, sommige zijn dicht. En hier, dat is het buikvlies, denk ik. Dus ik blijf hier, ik weet dat ik weg ben van de darm, daarom kan ik cautery gebruiken. Oké? En ik zie de zak die kant op gaan, toch? Dus ik weet dat ik dit kan knippen. En soms zijn er veel vaten in de pseudosac, dus je wilt er ook voor zorgen dat je voorzichtig bent en niet de grotere vaten snijdt, die zich kunnen terugtrekken en uit je gezichtsveld kunnen gaan. Ik ga dit verder afbouwen. Je kunt zien dat er een herniazak is met veel lucht erin. Misschien moet ik een gaatje in het buikvlies prikken laat ik gewoon wat CO₂ uit het buikvlies zodat de herniazak kan verminderen. Ik ga het gewoon knallen. Een kleine incisie erin, laten we eens kijken of we kunnen ... Niet groot genoeg dat ik het moet repareren, maar wel groot genoeg om de CO₂ eruit te laten. Kijk naar dat dunne laagje. Het gaat gewoon niet open. Al open? Nee. Wow - oh, daar gaan we. De ballon leeglaten lopen. Goed, oké. Dus laten we klaar zijn met het verwijderen van de herniazak. Dus nu wordt het veel gemakkelijker. Dus mijn doel is opnieuw om de contralaterale retrorectusruimte nog niet te betreden. Gewoon de herniazak naar beneden halen. Ik wil dus in hetzelfde vlak zitten als hier. Hier wil ik in hetzelfde vliegtuig zitten als hier. Dus om datzelfde vliegtuig te vinden, misschien haal ik er nu meer van neer en werk ik me een weg van rechts naar links, oké? Dus hier kun je zien dat het voor mij veel gemakkelijker is om het vliegtuig te identificeren waarin ik moet zijn, toch? Dat zorgt er dus voor dat ik de herniazak naar beneden haal zonder het buikvlies te schenden. Hier kan dat peritoneum zijn dat in de buikholte kijkt, toch? Dus ik ga hier weer zijn, dit tepelhofspul, wat de meeste mensen transversalis noemen. Oké? En je kunt zien dat er daarboven niet veel kronkelige bloedvaten zijn, wat betekent dat ik de transversalis heb verwijderd, oké? En hier ga ik gewoon al het vet naar beneden halen. Dus hier komen de zak, het peritoneum, het preperitoneale vet, de transversalis fascia allemaal van de achterste rectusschede naar beneden. Oké? Je hebt dus hooguit zoveel dissectie van het peritoneum van de achterste rectusschede nodig, zodat je veilig de retrorectusruimte kunt betreden. Ik ben iets verder gegaan, wat niet erg is. Dus nu heb ik etappe twee achter de rug, oké? Eigenlijk heb ik dat niet helemaal gedaan omdat er hier wat hernia's zijn, dus ik zou hier meer kunnen doen en dan naar fase drie gaan, dat is in de retrorectusruimte komen, of gewoon in de retrorectusruimte gaan en later beslissen hoeveel ik hier moet ontleden. Aangezien ik al naar dit gebied kijk, ga ik hier gewoon een beetje meer doen, oké? Dus nogmaals, terug naar de ipsilaterale retrorectusruimte. Ik ga naar de linea alba. Oké, dus de linea alba is daar. Dus je grijper, als het eenmaal de linea alba raakt, kan het niet verder, oké? Dus dat is een manier om het te identificeren. Het is een muur die recht omhoog klimt, En dan ga ik dit openen en kijken of we meer kleine occulte hernia's kunnen vinden. En als er geen occulte hernia's meer zijn, dan moet ik gewoon een goede landingszone voor mijn gaas vinden. Ook kan ik de diastase vrij hoog pliceren. Ik plicateer diastase meestal niet omdat het in wezen normale anatomie is bij de meeste patiënten met overgewicht of obesitas. En ik denk ook dat hechten aan het diastatische weefsel in de toekomst kan leiden tot extra hernia's. Dus dan moet je het bedekken met een groter stuk gaas, en met een groter stuk gaas komt er meer vreemd materiaal in het lichaam en ook een hoger risico op infectieuze problemen omdat je een veel grotere ruimte creëert. Ik ga gewoon wat hoger, oké? Je kunt dus zien dat de laatste hernia er ongeveer is. Ik ga mijn mesh-hoes hier ongeveer hebben, dus dat zal een uitstekende mesh-overlap zijn.

HOOFDSTUK 7

Ik kruis hier dus niet omdat het werken van rechts naar links als rechtshandige een uitdaging is. Je zult niet zo efficiënt zijn en je zult niet zo soepel zijn. Dus ik ga graag naar de booglijn, oké? En hier is de boogvormige lijn. Je ziet een mooie overgang van achterste rectusschede naar verzwakt spul. Ik ga gewoon dit schip nemen. [Overstemd door geluid]. Dus nu ga ik mijn linkerhand erin steken, tegen de linea alba stoten, mijn kaken openen en dan gewoon tussen mijn kaken snijden. Dat houdt me ongeveer een centimeter verwijderd van de linea alba. Dus nogmaals, ik ga tegen de linea alba botsen, mijn kaken openen en gewoon snijden. Oké? En je kunt zien hoe dit een zeer efficiënte zet is als we tegen de linea alba botsen, mijn kaken openen, en ik kan... Vaak vind ik het leuk om mijn grijper tevoorschijn te halen en te resetten omdat het soms in het verkeerde vliegtuig terechtkomt. Dus ik zal dit misschien een beetje doen, het eruit halen en mijn vliegtuig resetten. Omhels de achterste rectus. Je kunt dus zien dat hier een kleine richtingsverandering is in de linea alba. Rechts? Misschien? Dus laten we eens kijken waar de grijper naartoe wil. De grijper wil hier naar binnen. En oh, eigenlijk, linea alba is daar, dus we zijn nog steeds op de goede weg. Nogmaals, ik laat een sluier achter van ongeveer een centimeter achterste rectusschede, oké? Dit geeft me goed weefsel, goede aankoop, met mijn naald wanneer ik de linea alba opnieuw begin te benaderen. Dus nogmaals, dit is fase drie. Dus ik open de contralaterale retrorectusruimte door de achterste rectusschede op 1 cm afstand van de linea alba in te snijden. En het kan 2 cm zijn, het kan 3 cm zijn, maar 1 cm lijkt een goede - goede plek om de achterste rectusschede in te snijden. Om te spiegelen wat ik aan de andere kant deed, ga ik de achterste rectusschede aan de linkerkant van de patiënt in. Ik was ongeveer een centimeter verderop, dus ik kon het hier net zo goed een centimeter verderop houden, voor symmetrie. En je wilt er zeker van zijn dat je precies weet waar de linea alba is voordat je hem opent. Dus hier zit het om de een of andere reden een beetje vast. Ik weet niet zeker of ik dat kan... Dit is waarschijnlijk waar de... De... Ja, daar zit het een beetje vast. Dus ik ga gewoon een beetje zijdelings omhoog. Kom terug. Nu lijkt het erop dat haar linea alba er is, maar om de een of andere reden is er een klein beetje litteken. Dus geen kwaad, ik kan hier terecht, oké? Gewoon om er zeker van te zijn dat misschien om de een of andere reden haar midline linea alba hier is uitgekomen, dus... Dat is waarschijnlijk de tendineuze inscriptie van de rectusspier die mensen het klassieke sixpack geeft. De horizontale inkepingen. Dus nogmaals, dan terug naar - het snijden van de achterste rectusschede. Ongeveer een centimeter van de Linea alba. En je ziet, ik gebruik niet echt de knipfunctie van de schaar. Ik gebruik de schaar gewoon als een heet mes. Ik gebruik gewoon coag, oké? Die twee dissecties liggen dus vrijwel op hetzelfde niveau. Dus vervolgens ga ik de achterste rectusschede nemen en deze scheiden van de rectusspier. En nogmaals, net als de ipsilaterale kant toen ik voor het eerst binnenkwam, wil ik de achterste rectusschede knuffelen. En deze kleine vaten die in de weg zitten - verdeel het gewoon. Ik vind het leuk om het een beetje te wiegen en gewoon cautery te gebruiken, maar je kunt er ook gewoon naartoe gaan en het ook gewoon dichtschroeien, dat is prima. Oké? En laten we 30 naar beneden gaan. Kijk beter in deze ruimte. Nogmaals, ik ga de achterste rectusschede knuffelen. Natuurlijk wil je hier niet te veel in branden voor het geval er darm vastzit aan de achterste rectusschede, en hier zie je de Exparel-oplossing die ik had geïnjecteerd. Hopelijk baadt het de intercostale zenuwen. En dit is een vat dat klein is, zodat het kan worden meegenomen. Maar naarmate je meer lateraal wordt, zul je grotere neurovasculaire bundels zien die je zeker wilt behouden, vooral in een geval als dit waar ik geen enorme overlap nodig heb, dus ik hoef niet helemaal naar de linea semilunaris te gaan. Dus nogmaals, wieg dit gewoon. Dus nogmaals, mijn doel is om al het fibroareolaire weefsel op peil te houden. Als er een bloeding is, kunt u bipolair gebruiken. Je kunt zien hoe pneumo in deze ruimte je helpt het tepelhofvlak te identificeren. Ook de zwaartekracht helpt veel, toch? Nogmaals, ik wil altijd recht op de achterste rectusschede blijven. Probeer daar niet veel vet op te laten zitten. En soms kun je duwen. Duwen comprimeert soms het weefsel en haalt je uit het vliegtuig. Dat is ook - bij sommige patiënten kun je gewoon duwen en het hele ding opent zich. Oké? Dus er is hier veel Exparel, die deze neurovasculaire bundels baadt. Daar zit een zenuw. Oké? Als er nu een blik is van de - op de linea semilunaris, ongeveer daar. Daar zit een naad. Zie je die naad daar? Dat is waar de interne lamellen van de interne schuine en de achterste lamellen van de interne schuine zich scheiden van de - of gesplitst van de aponeurosis van de interne schuine zijdelingse. Oké? Dat is de afbakening van de linea semilunaris. Als ik een TAR zou doen, zou ik die naad zeker willen zien, zodat ik niet per ongeluk in de voorste lamellen van de interne schuine kant snijd, maar in dit geval gaan we geen TAR doen. Oké, dus ik ga verder met mijn dissectie voorbij de booglijn, en je kunt zien dat ik hier in hetzelfde vlak blijf, wat me helpt met de dissectie hier beneden als ik een bottoms up TAR moest doen, toch? Dit is de achterste rectusschede, maar net verzwakt. Oké? Je kunt zien dat dit behoorlijk ver naar beneden gaat. Dat verzwakte achterste rectusschede. Dus dit vlak, net als het ontleden hoog boven de booglijn. Oké? Laten we ook dit schip nemen. Zodat we goede, brede maasoverlapping krijgen. Oké?

HOOFDSTUK 8

Dus ik heb mijn dissectie voltooid. Kijk, dat is de herniazak. Oké? Dit is allemaal herniazak. En we gaan omhoog kijken. En je ziet de Zwitserse kaasgebreken. Dit was dus de umbilicus. Dit was het grootste gebrek. Een paar Zwitserse kaasdefecten. Een twee drie. Dus we zeggen één, twee, drie, vier, vijf, zes. En dan kleinere hernia's. Zeven, acht, negen. minstens negen kleine hernia's, misschien een andere - een andere als weinig andere, die ik niet zal tellen, oké?

HOOFDSTUK 9

Dus op dit moment zou ik de voorste fascia of de achterste fascia kunnen sluiten, of het achterste peritoneale defect. Ik ga dat eerst sluiten omdat ik het wil vinden voor het geval er bloedingen zijn en het wordt verduisterd. Dus nu ga ik de scope laten reinigen. Ik ga 3-0 V-Loc 180 halen. Laten we er zes centimeter van maken. Ik haal mijn schaar tevoorschijn en geef me een naaldendraaier. Laten we alle poorten ingraven, het externe midden op de juiste plek krijgen, dus laten we alle drie de poorten ingraven. Oké? In? Ja, naar binnen. Geweldig, dus op drie. Oké. Een beetje verderop. Oké, druk nu op de poortkoppeling, gewoon om de spanning te ontspannen. Goed, oké nu - duw de scope erin. Oké. Dan de - goed, en dan de kracht bipolair. Oké, dat is goed. Oké, nu kunnen we de scoop schoonmaken en de schaar eruit halen. Het komt eruit. Waar is dat gaatje dat ik heb gemaakt? Zie dat gaatje dat ik gemaakt heb. Wauw, het gat heeft zichzelf al gerepareerd. Dus ik ga... Bipolair eerst? Ja. De liniaal wordt dus in het midden doormidden gesneden. Dat is je V-Loc. Oké. 3-0 zes inch. Bedankt. En dan de naaldendraaier. En de volgende stap - ik ga dat peritoneale gat dichten dat ik heb gemaakt. Dan sluiten we de voorste fascia. Je kunt dus de afgifte zien die je krijgt met een achterste rectusschede-incisie. Kijk nu naar de breedte van de rectusspier en de breedte van de achterste rectusschede. Oké? Dus door gewoon de achterste rectusschede in te snijden, laat je de rectusspier mediaal uitrekken, waardoor je vrij grote defecten zonder veel spanning kunt dichten.

Ik ga weer 30 naar beneden. Daar is de top van het gat. Ik denk dat ik gewoon langs deze rand en deze rand ga. Oké? En hechten op de vloer is iets moeilijker omdat je geen zwaartekracht als tegenspanning hebt. Ik gebruik dus graag kortere hechtingen als ik de vloer hecht. Dus zes inch of negen inch, als het even kan. In het plafond gebruik ik veel langere hechtingen. Dus hier kan er een dubbele punt zijn. dus ik ga heel voorzichtig zijn en gewoon kleine hapjes nemen aan de rechterkant van het scherm. En je zou waarschijnlijk ook een hechting van 90 dagen kunnen gebruiken. Dit is een 180 dag. Dus wat is deze naald waar de 3-0 V-Loc in komt? Dat is de T20, geloof ik. T20, oké. Nu, terwijl je de dissectie uitvoert, als je tranen begint te veroorzaken en je je zorgen maakt dat je de tranen misschien niet kunt vinden, repareer het dan terwijl je ernaar kijkt. Zo mis je geen posterieure afwijking, die later een inwendige hernia kan veroorzaken. Ik lyseer geen verklevingen die erin zitten als ik me niet specifiek zorgen maak over een band die dunne darmobstructie veroorzaakt. Elke keer dat je de hechting lyse, hervormen de verklevingen. Dus ik denk niet dat de rol van adhesiolyse nodig is. Nogmaals, je wilt er zeker van zijn dat je er geen darm onder grijpt. Als je het niet zeker weet, weet je, open dan misschien het peritoneum meer, zodat je echt het weefsel kunt zien dat je hecht, en dit zou de laatste hap moeten zijn. En ik laat het meestal twee keer terug lopen om het te vergrendelen. Zorg ervoor dat het niet ontrafelt. Goed, vervolgens neem ik een 0 V-Loc 180, 18 inch. Oké. Dus dit was denk ik het gat dat ik eerder had gemaakt om een deel van die CO₂ uit de buikholte te laten. Daar gaan we. Naald klaar. Oké. En ik geef je een 3-0 achterstand. En ik geef je een... Ga ervoor.

Goed, dus de volgende stap is om de voorste fascia te sluiten. Ik ga 30 omhoog. Oké? Ik ga de hele lineaire alba opnieuw benaderen, oké? Dat is het reconstrueren van de middellijn. En ik ga graag van caudaal naar craniaal, of van links naar rechts, op het scherm. Als rechtshandige werkt het voor mij op die manier beter. Oké? Ik begin waar de linea alba samenkomt in de middellijn. Dus hier ongeveer. En je kunt zien, we hebben veel distale of caudale overlap voor het gaas. Oké? Dus je begint van links naar rechts vanwege wat je eerder noemde? Je bent rechtshandig en het is makkelijker? Ja, en - soms begin ik van cephalad naar caudaal, maar meestal ga ik caudaal naar cephalad gewoon omdat het gemakkelijker voor me is. Het is gemakkelijker voor mij om een soort van - om alle hechtingen naar de caudale kant te duwen met mijn linkerhand. Houd het uit de weg terwijl ik hecht. Dat is een andere reden. Oké? Gebruik je een 3-0? Dit is een 0. Het is een 0? Oké. En met een GS 21 naald. Oké? Oké. Dus ik wil een goede hap van de linea alba aan de contralaterale kant en dan een goede hap van de linea alba aan de ipsilaterale kant, oké? En, weet je, de linea alba wordt afgebakend door deze snee in de achterste rectusschede. Dit zal natuurlijk maar een beetje mediaal zijn voor die snit, omdat we een manchet van 1 cm hebben achtergelaten, oké? En het kan moeilijk zijn om een hechtdraad van 18 inch in het lichaam te beheren, maar weet je, we hebben veel ruimte. Wat ik doe is de hechting vastpakken dicht bij waar hij uit de fascia kwam, hem naar de rechterkant van het scherm trekken en dan kan ik mijn rechterhand gebruiken om te duwen. Oké? Een andere manier om het te doen is op deze manier te trekken en mijn rechterhand te gebruiken om naar beneden te duwen. Oké? Dus een paar verschillende manieren om de hechting te beheren, maar in eerste instantie trek ik de hechting er graag doorheen, maar niet strak. Oké? Ik wil een deel van de speling eruit halen. Of een andere optie is om dit te doen. Dus nogmaals, ik ga de linea alba pakken. Oké? Je wilt goed - ongeveer een centimeter, trek er gewoon een beetje doorheen. Oké? Niet alles. Zo heb ik genoeg om mee te werken. En dan ga ik, opnieuw, naar binnen - probeer in 90 graden naar weefsel te gaan. Ik reis ongeveer iets minder dan een centimeter, waarschijnlijk zo'n 8 mm. Oké? En nog een goede hap. Dus hier kun je zien, ik gebruik de lengte van mijn hechtdraad zodat ik gewoon mijn linkerhand kan gebruiken, een beetje meer speling kan krijgen. Oké? En dan heb ik hier nog een klein beetje meer. Op deze manier werk ik niet de hele tijd met een hele lange hechttijd. Ik probeer nooit - ik probeer het niet te doen - de naald niet los te laten. Dus als ik de naald los wil laten, parkeer ik hem en gebruik dan twee handen om aan te trekken, oké? Dus met deze grotere, bredere defecten wil je de hechting niet strak trekken en de linea alba gaandeweg opnieuw benaderen. Je wilt het om verschillende redenen gewoon zo laten. Een daarvan is dat als je eerst veel hechtingen plaatst, je de spanning over de hele lengte van het defect verdeelt, en het zal zijn als het aanspannen van een korset. Het zal veel gemakkelijker zijn als je de krachten over alle - meerdere hechtingen - gebieden verdeelt. En een andere reden is dat je begint te scheuren bij het laatste hechtgat als je deze zeer brede defecten begint samen te trekken. Zodra ik in het witte gebied begin te komen, ga ik een hap in het midden nemen om het te pliteren om de dode ruimte te verkleinen en ook de herniazak een beetje op te nemen. Dus, en dan nog een reden om niet aan te spannen terwijl je gaat, is dat je niet de hele tijd met een 18-inch hechtdraad wilt moeten werken. Als je doortrekt, is het 17,5 inch en dan 17 inch en dan 16,5, en dat is gewoon veel hechting om constant mee te werken, oké? Hier werk ik gewoon met een klein beetje hechtdraad, wat veel gemakkelijker te hanteren is. En als ik dan door mijn lengte heen begin te lopen, kan ik nog een beetje gaan trekken. Oké? En als ik trek, probeer ik niet te zagen - trek te hard op deze manier omdat het het weefsel zal zien. Ik probeer tegen een uur of zes te trekken, en misschien met mijn linkerhand het weefsel een beetje te schrapen. Oké? Dus trek, zet je een beetje schrap, net zolang tot het goed zit. We zullen het later aanscherpen. Oké? Het is knus. Oké? Je kunt zien hoe je door weefsel kunt gaan zagen als je te hard trekt. Dit geeft me iets meer lengte, en ik ga de linea alba pakken. Oké? Julie, is haar navelstreng vastgebonden of is het een coming out? Het is down. Ja, oké. Ik hoef de navelstrengstengel dus niet te pakken aangezien de stengel waarschijnlijk nog intact is en vastzit aan de linea alba. Dus hier heb ik bijna geen hechting meer. Dus laten we beginnen met het aanscherpen van dit kleine beetje. Oké? En nogmaals, probeer naar een uur of zes te trekken. Zet je schrap met de linkerhand. En op dit punt laat ik mijn assistent nog een 0 V-Loc 180 klaarzetten. Weer 18-inch? 18 inch. Omdat ik weet dat ik het nodig ga hebben. Op deze manier is er geen downtime. Nogmaals, trek naar mijn navel toe en houd deze vast. En dus is het daar beneden vrij krap. Ik hoef strakker strakker niet meer. Oké? En je kunt zien dat dit kleine beetje aanscherping me veel meer hechtlengte gaf om mee te werken. Oké? En mijn naald staat daar geparkeerd zodat ik kan gaan. Ik verspil dus geen tijd aan het zoeken naar de naald. Dan is er deze kleine beweging - duw naar beneden, helpt je de - de lengte van de hechting die je nodig hebt eruit te trekken. En ik ga niet naar de herniazak grijpen, want dat is een kleine hernia. Laat me weten wanneer je er klaar voor bent. Oké, nog niet helemaal. Kijken of ik wat meer kan aanspannen, een beetje meer hechting kan krijgen. Wil je er nog 15? Voor nu. Dus goed robuust deel van de linea alba. Mensen vragen dus altijd naar permanente versus absorbeerbare hechtingen. Ik denk zeker dat een hechting van 90 dagen te kort is. Daarom gebruik ik een 180 dag. Ik gebruik in de meeste gevallen geen permanente hechting omdat ik denk dat, weet je, na 180 dagen het fasciale defect behoorlijk robuust moet zijn. De sluiting moet behoorlijk robuust zijn. En het gaas doet echt al het werk om herhaling te voorkomen. We zijn allemaal wel eens in buiken geweest waar permanente hechtingen zitten en je grote gaten bij de hechtlijn kon zien. En ik denk, weet je, op de lange termijn zal de permanente hechting door het weefsel blijven bladeren, vooral omdat de meeste mensen aankomen naarmate ze ouder worden en nieuwe hernia's creëren. Dus ik denk dat na 180 dagen de hechting zijn werk heeft gedaan om een acuut recidief te voorkomen voordat, weet je, een goede remodellering van weefsel plaatsvindt. En daarna is het niet meer nodig. Dus ik gebruik de 180 dagen vrijwel voor de meeste van mijn hernia-reparaties. Dus een ander ding dat gebeurt, is als je begint aan te spannen terwijl je gaat, is dat je kunt zien dat de fascia begint te verdwijnen. Zie hoe de voorste rectusschede begint te verdwijnen. Het is daar. Als ik dit echt samentrek, zal de rectusspier, omdat het één lange spier is, medialiseren terwijl de voorste rectusschede, die nergens aan vastzit, zich op die manier zal terugtrekken. Dus dat is nog een reden om dit los te laten en er nog een steek in te doen. Dus laten we er nog een steek bij halen. Je kunt mijn naalddriver eruit halen. En hoe groter het defect, hoe meer hechtingen ik in de buik zal hebben. Dus leren omgaan met de spaghetti is ook belangrijk. Ik zal je verschillende tactieken laten zien die ik gebruik om verstrengeling van de hechtingen te beheersen en te voorkomen. Het hernia-defect is dus ongeveer 4 cm. De buik was dus 4x5. Maar de breedte van de diastase is ongeveer 5,5 cm. De lengte is, zou daar moeten zijn, 15 cm. Oké? Het geheel is dus ongeveer 5x15. Neem de afstand tussen de meest cephalad hernia en de meest caudale hernia. Dus ik zal de hechting ergens moeten starten. Ik wil hier niet beginnen, want als ik die aanscherp, kan ik dit gebied sluiten. Dus ik ga hier gewoon beginnen, een beetje ver van de laatste steek. Bij de eerste hap pak ik de middellijn niet. Ik vind het moeilijker om de hechtdraad bij elkaar te trekken. Bij deze patiënt ga ik zeker die herniazak pakken. Je kunt zien dat ik zo naar beneden trek en met mijn rechterhand wegduw. En herhaal dit gewoon twee of drie keer voor de 18 inch totdat ik mijn lus zie. Dan duw ik de hechting af naar de linkerkant van het scherm. Zo zit het me niet in de weg. En pak dan de linea alba. Je ziet het dus van links naar rechts gaan. Ik bewaar al mijn hechtingen daar zodat het niet verstrikt raakt. Dus met zo'n grote zak ga ik hier waarschijnlijk twee happen pakken. Als je dat niet doet... Dus ik zal mijn assistent nodig hebben om naar beneden te duwen, omdat ik daar niet helemaal naar boven kan reiken. Dus, Julie, kun je op de buikwand duwen? En het is een goede om op video vast te leggen. Laten we naar de voeten en de rechterkant van de patiënt gaan. De andere kant. Ja, ik ga - perfect, daar. Ja, oké. Je kunt even ontspannen en dan laat ik je het snel weer doen. Dus eerst wil ik hapjes nemen van de linea alba. Ik moet de linea alba dus goed kunnen zien. Oké? Ik kan de linea alba niet zien, dan zal ik iets anders moeten doen om het te kunnen visualiseren. En soms betekent dat het plaatsen van extra poorten. Ik heb ook een laparoscoop in de contralaterale kant geplaatst en laparoscopisch naar mezelf gekeken hechten, wat extreem pijnlijk is en ik raad het niet aan. Ik zou aanraden om misschien extra poorten te plaatsen, zodat je iets uit de hoek bent, maar je zult het kunnen zien. Oké, Julie, mag ik je weer in hetzelfde gebied laten drukken? Dus door de zak in te pliceren met je reparatie, neem je een grote enkele zak en verander je er meerdere kleine zakjes van. Dus je verandert één groot seroma in meerdere kleine seromen, die veel beter worden verdragen, het zal cosmetisch minder symptomatisch zijn, het zal minder duidelijk zijn. De patiënt zal kuiltjes en onregelmatige buik hebben - onregelmatige huidcontouren, maar dat zal na verloop van tijd gladstrijken. Dus ik vertel patiënten dat ze zich geen zorgen hoeven te maken over het uiterlijk van hun buikwand, omdat deze na ongeveer 4-6 maanden gladstrijkt. Hier zie je dus dat de breedte van het defect mijn hechtingen mooi opneemt. Ik heb dus niet te maken met veel hechtingen. En als ik het dan nodig heb, trek ik er gewoon meer doorheen. Duw weer naar beneden. Ja, dank u wel. Ik pak het niet te veel van de huid, toch? Nee. Ja, het is goed om de assistent aan het bed te laten controleren en ervoor te zorgen dat je de dermis niet vastpakt of je naald door de huid duwt. Probeer niet te veel spieren te pakken, maar soms kun je niet anders dan een klein beetje spieren pakken. Ik kom dus lengte te kort, dus ik kan dit voorlopig parkeren. Eigenlijk, omdat het daar blijft, laat ik het gewoon zo. En nogmaals, als ik trek - en door een beetje kracht te gebruiken, probeer ik tegen zes uur te trekken, het weefsel een beetje te schrapen. Dat geeft me weer veel lengte om mee te werken. Kun je vanuit de bovenbuik duwen? Ga je gang - eigenlijk lijkt het erop dat ik het misschien kan bereiken. Goed, dank u wel. Dat zou al het duwen moeten zijn dat gedaan moet worden. Hier zie je dus dat dit gebied niet echt gevaar loopt voor het verdwijnen van de linea alba. Oké? Dus ik kan waarschijnlijk beginnen met het aanspannen van alle hechtingen en dan terugkomen naar hier om de rest van de hechting te gebruiken. Dus ik ga hier terug en ga aan de slag met aanscherping, dingen bij elkaar brengen. Dus als het op dit punt moeilijk wordt om aan te spannen, kunt u het pneumoperitoneum verlagen. Ik vind het ook leuk om de drie poorten mediaal te boeren, zodat, weet je, de drie poorten op hun plaats zijn bevestigd, en het zal deze ipsilaterale buikwand niet mediaal laten glijden. Dus door de poort te boeren, laat je de spanning van de poorten op de buikwand los en laat je de buikwand gemakkelijker glijden. Dit defect is niet zo groot. Zo groot is het niet. Dus ik denk niet dat dat een probleem zal zijn, maar als het lijkt alsof het defect niet zonder spanning wil sluiten, dan zal ik de poort boeren en hopen dat het de buikwand zal helpen glijden. Als het ipsilateraal is, zal de linkszijdige hernia van de patiënt mediaal glijden. Ik ga die andere hechting inhalen, en het zal precies goed zijn. En als ik overbodige hechtingen heb, is het eigenlijk perfect omdat ik de hechting graag een beetje terug laat lopen. Eens kijken of ik het wat meer kan aanscherpen. En je ziet, dit is een mooie manier om de kloof gewoon voorzichtig bij elkaar te brengen. Je wilt het weefsel niet wurgen, dus ik ga het niet te strak trekken. Oké? Net zolang tot de linea alba mooi is aangepast. Dus nogmaals, trek naar beneden en druk dan, dan druk je weg. Zo kun je snel veel hechtdraad erdoorheen trekken. Ik heb hier nog een hechting nodig. Oké, dus ik ben klaar met deze hechting qua bewegende cefalad. De sleutel om niet uit het oog te verliezen welke hechtdraad bij welke hoort, is dus om de naald na je laatste steek te parkeren. Oké? Dus ik weet aan de rechterkant is - dit is een nieuwe steek, dit is de oude steek. En hier kan ik dit nu ook wat meer aanscherpen. Oké? En misschien spannen ik het nog niet helemaal aan. Ik trek er gewoon aan totdat het redelijk strak zit. Haal veel van de speling eruit, geef me veel extra hechtlengte om mee te werken. Haal de achterkant van de linea alba. En we gaan gewoon door met dit helemaal tot ik voorbij de laatste hernia ben. Ik mocht een hap nemen van de middellijn, wat oké is. Je hoeft niet elke keer een hap van de middellijn te nemen. Deze bewegingen kunnen vrij efficiënt zijn, zodat u deze vrij snel kunt sluiten. Dus nogmaals, de linkerhand trekt de naald eruit, de rechterhand is klaar om hem te pakken en klaar om te gaan. Nog één worp en dan ga ik de boel strakker trekken. Oké? Ik kan teruggaan en de rest van deze hechtingen aanspannen. Nogmaals, trek naar zes uur toe, zet het weefsel een beetje schrap. Dus, omdat ik een hap uit de zak nam, is er soms een - je kunt iets harder trekken om ervoor te zorgen dat de zak de reizende hechting niet ophangt. Oké? 18 inch is vrij lang. Je kunt er meestal een hele lange incisie mee sluiten. Dus soms, weet je, met een echt grote hernia, lijkt het niet erg lang te duren, maar met de middelgrote hernia's kan het vrij lang duren.

Dus hier begin ik te merken dat mijn rechterhand begint te reiken, een aantal beperkingen heeft. Je kunt zien dat ik hier heel dichtbij zal zijn. Ik ga het hier moeilijk krijgen om te hechten. Oké? Ik zal hier moeten hechten en ik ga echt moeite hebben op dit gebied. Dus wat ik ga doen is beeldinversie uitvoeren, zodat ik mijn linkerhand kan gebruiken om te hechten. Dus als je kijkt naar hoe... Zie dat mijn linkerhand hier naar binnen kan komen en heel gemakkelijk kan hechten, toch? En mijn rechterhand heeft echt alleen maar nodig, als hij alleen maar aan de naald trekt en hem aan de linkerhand presenteert, dan is het gemakkelijk. Nu, als ik tweehandig zou zijn, zou ik gewoon met mijn linkerhand kunnen gaan hechten, maar dat ben ik niet. Maar ik kon het beeld ondersteboven draaien, het instrument verwisselen en mijn naalddriver in mijn huidige linkerhand en mijn kracht bipolair in mijn huidige rechterhand plaatsen, en het verwisselen zodat de naalddriver na beeldinversie mijn rechterhand wordt. Oké? Dus dat gaan we nu doen. En beeldinversie kan op verschillende manieren worden gedaan. Dus, een manier is om de scope camera clutch te nemen, oké? En draai het. Oké? Dus nu moet ik mijn hand resetten en dan weer draaien. Laten we verder gaan. Draai het opnieuw. Oké? Dus nu ben ik op zoek... Nu staan mijn instrumenten achterstevoren en laat ik mijn assistent de instrumenten eruit halen en verwisselen. Klaar? Oké. En dan... En bipolair forceren? Uh hè. Oké? Dus nu heeft mijn assistente de instrumenten verwisseld. Op het aanraakscherm ga ik naar de bedieningselementen hier, ga naar handbediening, configureer handbedieningsopdrachten, ga naar handmatig. En dan gebruik ik één en drie als mijn naalddriver en grijper, dus ik ga één en drie verwisselen en op opslaan klikken. Oké? Het andere wat ik ga doen is naar 30 down gaan. En zo zie je nu... En dan staat er instrumenten opnieuw toegewezen, druk op armen ruilen, dus ik ga dit pedaal schoppen, het arm wisselpedaal, en nu de instrumenten... Oh, daar moet ik naar kijken, oké. Nu worden de instrumenten opnieuw toegewezen, oké? Dus ik ga omhoog kijken, mijn instrumenten vinden. Dus als ik nu mijn linkerhand beweeg, zie je het linker instrument bewegen. Als ik mijn rechterhand beweeg, beweegt mijn rechterhandinstrument, maar als je naar beneden kijkt, zie je dat drie de kracht bipolair is en één omega-hechtingssnede. Terwijl het eerder het tegenovergestelde was. Dus deze hand, weet je, ik ben heel beperkt. Oké? Maar de belangrijkere hand is de rechterhand, die de hechting doet, oké? Dus dit zou het voor mij een beetje gemakkelijker moeten maken om te hechten, hoewel het nog steeds een beetje uitdagend zal zijn, en weet je, met het laterale dok kom je af en toe in situaties als deze, maar beeldinversie helpt je echt een beetje soepeler te zijn met het hechten. Mijn linkerhand is dus een beetje beperkt, maar mijn rechterhand kan heel precieze worpen aansturen. En - dus ik ga gewoon mijn rechterhand gebruiken. Er is een beetje... Laten we pneumo verminderen. Dus mijn rechterhand heeft het nu moeilijk om anterieur omhoog te bewegen, toch? Dus ik ga de pneumo verlagen tot 10 en het plafond naar beneden brengen, zodat mijn rechterhand daar gemakkelijker naar boven kan reiken. Oké? Dus we gaan nu de pneumo verlagen. Oké, het is op 10. En ik wil dit zien. Nu, omdat ik hier beperkt ben in bereik, ga ik mijn assistent arm drie meer laten boeren. Arm drie is jouw kracht bipolair? Ja. Oké. Oké, goed. Oké, misschien kan ik de linea alba nu iets beter zien. Zijn één, en twee, of drie gesloten? Of wil je dat ik ga bewegen om het te verhogen? Oké, als ik naar de extremen toewerk en de instrumenten op elkaar instorten, kan het heel moeilijk zijn om te werken. Om de instrumenten op zichzelf los te maken en op deze uitersten te kunnen functioneren, moet je de flexgewrichten verplaatsen. Oké? Dus om de flexgewrichten te verplaatsen, druk je op de poortkoppelingsknop, en dan maakt dat de hele arm los, en dan beweeg je het of verschuif je het in de richting waarin je werkt. Dus in dit geval zal het naar het hoofd zijn, dus mijn assistent gaat dat nu uitvoeren. Door dat te doen, zullen de instrumenten ontstapelen en zal het gemakkelijker zijn om in die richting te werken. Oké? Dus laten we eens kijken of het nu een beetje gemakkelijker is. Ja, dus het is een beetje... Ja, nu heb ik een beter bewegingsbereik. Oké? Nu blijf ik problemen hebben met mijn rechterhand, of sorry mijn linkerhand. Een optie is dus om te gaan met een instrument dat iets kortere kaken heeft, zoals een Cartier of een fenestrated bipolair. Maar ik ga blijven proberen om deze grijper te gebruiken en te kijken of ik mijn weg ernaartoe kan aanmodderen, zo niet, dan zal ik van grijper veranderen. Omcirkel de hele linea alba. Het zou nu een beetje gemakkelijker moeten zijn, een beetje van de middellijn fascia pakken. Dit wordt de Venetiaanse blinde techniek genoemd. Ik ben dus aan het einde gekomen van die hernia. Ik ga de diastase niet helemaal naar boven jagen omdat ik hem helemaal tot aan de xiphoid moet achtervolgen, dus wat ik ga doen is meer mediaal beten nemen en geen beten nemen op de linea alba. En dit zal de hechtlijn langzaam afbouwen, zodat er extern geen grote stap omhoog is. Oké? Dit wordt dus mijn laatste hap. Oké? Dus dan gaan we terug en spannen we de hechtingen aan. En als ik te veel reis of er is een opening, kan ik altijd terugkomen met dezelfde hechting, en - en de fascia opnieuw benaderen. Nu kan dit desoriënterend zijn, maar als je je alleen richt op hechten, is het eigenlijk net als het sluiten van een laparotomie-incisie. Oké? Dus nu ga ik terug en pak ik gewoon een klein beetje van de achterste rectusschede. Ik ga de volle dikte pakken. En slechts een klein beetje van de achterste rectusschede. Hier kun je gewoon ongeveer twee worpen teruggaan, maar misschien ga je nog een beetje meer terug. Ik denk dat het wel helpt om de sluiting te versterken en een beetje meer spanning van de hoofdnaadlijn af te halen. We zijn dus bijna klaar met de sluiting en de volgende stap is het plaatsen van gaas. Als ik efficiënter was geweest, had ik de ruimte opgemeten en mijn assistent gevraagd om het gaas te pakken en vervolgens te beginnen met het bijsnijden van het gaas, maar ik vergat die stap te plannen. Dus we zullen het meten zodra ik klaar ben met sluiten. Oké? Dit is dus waarschijnlijk genoeg. Weet je, er zat niet veel weefsel op de diastase, dus ik hoef niet echt ver terug te gaan. Dus we eindigen hier. Laten we nu eens naar de andere gaan kijken. Deze heb ik nooit teruggedraaid. Dus ik ga deze ook terugdraaien. Dus het terugdraaien zou in deze richting gaan, omdat we ondersteboven zijn. Nogmaals, pak gewoon een klein beetje van de achterste rectusschede, til op. Oké, dat zou genoeg moeten zijn. Lekker strakke linea alba zonder spanning. Dus nu gaan we terug naar ons niet-omgekeerde beeld. Dus ik ga gewoon mijn scope weer in de juiste positie zetten, en dan ga ik mijn assistent de instrumenten weer laten verwisselen. Je kunt de mega-hechtnaald eruit laten, gewoon de kracht bipolair plaatsen. Dan ga ik je de twee naalden teruggeven. Dus ik ga terug naar mijn bedieningselementen en configureer de handbesturingstoewijzing, en verander dan een en drie terug naar de oorspronkelijke positie en sla op. En dan ga ik binnen weer tegen de pedaalwissel schoppen. Laten we onze pneumo weer verhogen tot 15. Dus Julie kan binnenkomen en de hechting krijgen. Kun je de poort een beetje omleiden. Dus laat de hand vallen. Laat me je helpen vinden. Houd één seconde vast. Dit is dus een les die ik altijd vergeet. Zodra je de pneumodruk verandert, moet je eigenlijk naar je poorten kijken en ervoor zorgen dat ze er nog in zitten voordat je een instrument eruit haalt, oké? Dus in dit geval hadden we de pneumo verlaagd naar 10. En als je de pneumo naar beneden laat zakken, glijdt de buikwand langs de schacht van de instrumenten naar beneden en ineens kan de poort eruit zijn. Dus om te voorkomen dat dit gebeurt voordat je een instrument eruit haalt, kijk je na een verandering in druk naar de poort. Oké? Dan koppeling om de druk eruit te halen. Goed, oké.

HOOFDSTUK 10

Laten we de ruimte meten terwijl we wachten tot mijn assistent naar binnen schrobt om de poort er weer in te duwen. Dus in de lengte kijken we naar 15. En Julie, kun je mijn flexgewrichten terug bewegen? Ze gaat op de bakboordkoppeling drukken en dan gewoon de... Een beetje terug naar waar het was. En dat helpt me gewoon om weer in de neutrale posities te komen, ik kan naar de voeten en naar het hoofd toe werken. Mooi. Oké, we zijn er nog steeds, en dan gaan we - dus dat is een punt waar de liniaal eindigt, dus ik ga het naar beneden verplaatsen. We kijken dus naar bijna 30 cm. We kunnen zeggen 30 cm, dus we gebruiken een 30 cm lang gaas. En dan... Qua breedte - dus ik neem in principe de liniaal en ga onder mijn scope en bots tegen de linea semilunaris. Oké? En dus gaat het zoiets leggen. En dan eens kijken, 15 is daar, en dan gaan we er nog een toevoegen... Het zou dus 19 worden van linea semilunaris naar linea semilunaris. Maar als we ontsmetten... Sorry? Mike is nu binnen. Oké. Terwijl we de buik ontlasten, wordt de ruimte smaller, en dus heb ik geen gaas nodig dat linea semilunaris naar linea semilunaris gaat op dit moment op 50 mmHg. Dus ik ga het eigenlijk met ongeveer 2 cm verminderen. Dus we zullen zeggen dat het een gaas van 17 cm breed wordt. Oké? Dus nogmaals, ik ga helemaal onder mijn camera door. Heerser is hier. Je kent mijn - ik herinner me dat mijn scope vrij dicht bij de linea semilunaris kwam, oké? Dus het zou niet moeten - ik moet niet heel ver onder mijn kin gaan. Dus 15. We voegen er drie toe, we maken er 18, oké? 18x30 wordt het gaas. Dus laten we het Bard soft mesh openen, 30x30. En Mike, ik wil dat je hier binnenkomt. Mijn assistent heeft de robot losgekoppeld en nu probeert hij die poort er weer in te krijgen. Ik denk dat het hier klopt. En ga je gang en haal de naalden eruit voor mij alsjeblieft, en de liniaal. Ja. Het is gemakkelijker als de robot is losgekoppeld. Oké? Even ter bevestiging, het is 18x30. 18x30, ja. En dan de liniaal. Uitstekend, oké. Mike, kun je mijn scope schoonmaken? ja. Een manier om verlies van toegang tot de buikholte te voorkomen, is dus door uw scope terug in de poort te trekken. Zorg ervoor dat er geen weefsel in je gezichtsveld valt. Als dat zo is, betekent dat dat de haven zich buiten de retrorectusruimte bevindt. Dan laat je je assistent hem ingraven voordat je de scoop eruit haalt. Dus op dit moment lijkt het erop dat mijn poort zich in de retrorectusruimte bevindt, dus mijn assistent kan het eruit halen en schoonmaken. En je legt die hechting gewoon op de paarse lijn in het midden. En aangezien dit een stuk gaas van 30 cm is, wil hij het heel strak oprollen, zodat het in de A-poort past. Als het niet door de A-poort gaat, kun je het altijd de andere kant op rollen, dus het zal veel slanker zijn, maar een stuk Bard zacht gaas van 30 cm past in een A-poort. Wanneer hij klaar is om het gaas erin te doen, zal de ene persoon de poortafdichting verwijderen en de andere persoon zal het gaas snel door de poort duwen. En soms komt de grijper van het gaas af, maar zolang het gaas gedeeltelijk in de buikholte is ingebracht, kan ik het vastpakken en trek ik van binnenuit terwijl de assistent de buitenkant duwt. Dus als je assistent de tijd neemt om dit lekker strak te rollen, zal het veel gemakkelijker zijn en het zal frustratie en scheuren van het gaas voorkomen. Hij begon met de cephalad-kant van het gaas en hij gaat eindigen met de caudale kant van het gaas. Dus wanneer hij het in de buikholte introduceert, zal hij het in de juiste richting moeten pakken, dat zal aan de kant zijn die zijn rechterhand aanraakt, en hij zal het vanuit de bovenste poort richten, waar arm één is en het naar beneden richten naar het bekken. En mijn grijper in arm drie zal klaar zijn om het op te halen. Oké? Hij gaat het knippen en een staart laten, ongeveer een staart van een centimeter, die uitsteekt zodat ik de hechting kan zien. Oké? Je ziet dat hij gewoon een standaard grijper neemt. Hij gaat dichter bij het einde komen.

HOOFDSTUK 11

Dus ik ga naar de haven kijken. Ik ga op zoek naar het gaas dat binnenkomt en mijn grijper staat klaar om het gaas te pakken. Dus op dit moment ga ik verlies van pneumo ervaren omdat ze de poortafdichting gaan verwijderen. Oh, ze hebben de poortafdichting er niet uitgehaald. Hebben jullie de poortafdichting eruit gehaald? Nee. Oh, wauw, oké. Dus hij rolde het heel goed, dus het haalde het zonder dat de poortafdichting hoefde te worden verwijderd. Dus ik ga op het gele pedaal drukken en de sterke grip activeren. Op deze manier zou het voor mij gemakkelijker zijn om het door te trekken, hoewel dit gaas er heel gemakkelijk in kwam. Oké? Ik ga dus wachten op mijn naalddriver voordat ik het gaas te veel beweeg. Ik wil niet dat dit gaas te veel ontrafelt voordat ik het positioneer. Onthoud dus dat dit de caudale kant is. Dus die paarse markering vertelt me waar de middellijn is. Ik ga het draaien. En dan ga ik gewoon trekken en het gaas naar beneden leggen - zo laag als ik kan gaan. Het kan een beetje breed zijn, lager, wat goed is. Het maakt het gaas op dit moment iets moeilijker om uit te rollen, maar ... Het lijkt erop dat het bijna precies goed is. Dus wat ik nu kan doen is deze hechting vasthouden, met mijn linkerhand op het gaas drukken en terwijl ik optrek, volgt mijn linkerhand. Oké? Als je deze kleine vouwen eruit haalt, wordt het gemakkelijker om het gaas uit te rollen. Oké? Laten we er gewoon voor zorgen dat het gaas goed past bij de breedte van dit defect. Het lijkt erop dat het zo is. Misschien kan ik proberen hier een klein beetje op te staan om het te centreren. Voordat ik er te veel van ontrafel, wil ik er gewoon zeker van zijn dat het in goede positie is. Net iets lager. Goed, oké. Oké? En ik had verwacht dat dit gaas daar ongeveer een centimeter verderop zou zijn en misschien ongeveer een centimeter hier vandaan. Het klopt dus nog steeds niet helemaal, dus... Oké, dus nu is het ongeveer gelijk geplaatst, misschien een beetje meer op deze manier. Het zal waarschijnlijk allemaal gelijk opgaan als ik ontlast, zodat we hier niet te precies hoeven te zijn. Oké? Dus nu ga ik het hele ding uitrollen. Bijna perfect. Een beetje kort, dus ik heb meer nodig - betere dekking hier, dus ik ga het gaas gewoon een beetje omhoog slepen omdat ik overtollige overlap laag heb. Oké? En zorg ervoor dat het gaas beide kanten goed bedekt. Mijn arm drie zit bekneld. Ja. Oh, snap je, oké. Oké, dus laat me nu - trek dit nu naar me toe. Ik ga proberen om het gaas onder mijn poorten te stoppen als dat mogelijk is. Ja, ziet er goed uit. Goed, laten we de pneumo terugbrengen naar acht. Dus ik ga het pneumoperitoneum langzaam afbouwen om ervoor te zorgen dat het gaas niet te veel verschuift als ik ontlast. Oké, dus dit ziet eruit alsof het in een goede positie is. Naarmate de ruimte ontlast, zou de linea semilunar dichter bij deze rand moeten komen. Zoals je kunt zien, kreeg ik veel mesh-overlap voor deze defecte sluiting. Oké? En ga dan niet te ver - want dan ga ik je lager laten gaan Dus soms komen de randen vast te zitten, dus... Goed. Dus je kunt zien dat mijn gaas tot daar gaat, dus het zal een paar centimeter voorbij mijn laatste steek zijn. Dus als deze steek doortrekt en een hernia zich probeert te ontwikkelen, heb ik een goede gaasdekking, oké? En mijn gaas zit verstopt onder mijn bakboord. Goed, laten we lager op de pneumo gaan. Oké, waaraan? Laten we naar vier gaan. OK. Dus als het gaas dit doet, kun je ... Het is om vier uur. een soort van hulp het op zichzelf vouwen. Oké? Goed, oké. Ga je gang en haal mijn naalddriver tevoorschijn. En laten we naar twee gaan. Naalddriver komt eruit. Ja, je zit op twee. Je kunt zien dat ik een uitstekende dekking van mijn hele hechtlijn ga hebben, die veel verder gaat dan 5 cm. Goed. Oké, we kunnen de kracht bipolair verwijderen en insufflatie verwijderen en de ruimte volledig ontlasten. En daarmee is de operatie afgerond. Dus de robot wordt losgekoppeld, en dan gaan we de huid sluiten met een aantal 4-0 Monocryls en huidlijm aanbrengen. De patiënt krijgt een buikbindmiddel om ongeveer een maand te dragen. Deze patiënt heeft ervoor gekozen om in het ziekenhuis te overnachten. Dus ze blijft waarschijnlijk vanavond en vertrekt dan morgen. Elk intra-abdominaal gas wordt opnieuw geabsorbeerd. Het is dus geen - het is geen probleem en hoeft niet te worden uitgezet. Maar de poortafdichtingen kunnen worden verwijderd om gas dat zich nog in de retrorectusruimte bevindt, uit te laten.

HOOFDSTUK 12

Dus sloot ik de - een, twee, een, twee, drie.

HOOFDSTUK 13

De zaak ging redelijk goed, vrij routinematige robotachtige eTEP Rives-Stoppa-reparatie van een grote ventrale hernia. Zoals je zag, heb ik eerst een echografie uitgevoerd om de linea semilunaris te identificeren, wat waarschijnlijk een van de meest cruciale stappen is aan het begin van de zaak, omdat je niet lateraal aan de linea semilunaris wilt eindigen tijdens de ingang. De optische trocar is ook, denk ik, een heel belangrijk product dat de instap heel gemakkelijk maakt. Zonder de optische trocar, met dat kleine gaatje, als je het in de retrorectusruimte binnengaat, moet je vertrouwen op gewoon stompe dissectie met die obturatorpunt, wat behoorlijk uitdagend kan zijn en ik heb gaten gemaakt in de achterste rectusschede en het peritoneum vaak zonder de mogelijkheid om te insuffleren. Dus met de Applied Medical Kii Fios trocar heb je de mogelijkheid om te insuffleren en insufflatie die ruimte voor je te laten creëren in de retrorectusruimte, zodat je in een grotere ruimte rijdt zonder kans op verwondingen aan de achterste rectusschede en het buikvlies. Als je dit geval doet, en je schendt de achterste rectusschede en het buikvlies, en je begint de buikholte te insuffleren en je verliest deze ruimte, raad ik aan een poort van 5 mm in de buikholte te plaatsen om de buikholte te ontlasten, zodat je de retrorectusruimte weer open kunt krijgen. Als de schending van de achterste rectusschede en het peritoneum optreedt tijdens de volgende poortplaatsingen, laten we zeggen de tweede poortplaatsing, kunt u altijd een grijper gebruiken om op de achterste schede omhoog te duwen om ruimte voor uzelf te creëren zonder die extra poort te hoeven plaatsen. Zoals ik al zei, moeten de poorten ongeveer 6-7 cm uit elkaar staan. Je wilt het niet te dichtbij hebben. 6 cm is dus de minimale afstand. En je wilt het niet te ver uit elkaar hebben. Niet meer dan 8 cm, want terwijl we in de bovenbuik, onderbuik werken, hebben we de instrumenten nodig om parallel te kunnen zijn, en als ze te ver uit elkaar staan, zullen ze elkaar vaker tegenkomen. En toen de robot eenmaal was gekoppeld, demonstreerde ik de plaatdissectie van de ipsilaterale retrorectusruimte tijdens het eerste deel van de operatie. Dat is iets wat ik ook vrij belangrijk vind, al is het niet absoluut noodzakelijk, je zou meteen kunnen oversteken, maar bij het aanleren van deze operatie merk ik dat veel mensen verdwalen als ze te vroeg proberen over te steken en ze niet kunnen zien waar de linea alba is en ze per ongeluk in linea alba kunnen snijden. Dus ik denk dat het heel belangrijk is om die ipsilaterale retrorectusruimte te ontleden, de hele lengte van de linea alba te identificeren, zodat je hem nooit uit het oog verliest. En wanneer je dan fase twee begint en in de achterste rectusschede snijdt, ga je niet per ongeluk anterieur afbuigen en de voorste rectusschede afsnijden en een iatrogene hernia veroorzaken. En dan met het tweede deel van de dissectie, vergeet niet om al het vet naar beneden te brengen. Omhels de voorste rectusschede of de diastatische linea alba. Wanneer u cautery gebruikt tegen de diastatische linea alba, gebruik deze dan natuurlijk voorzichtig, zodat u de linea alba niet verwondt en iatrogene hernia's veroorzaakt. Wanneer je in de buurt van de herniazak komt, onthoud dan altijd dat je ervan uitgaat, zelfs als je de achterste rectusschede doorsnijdt, ga er altijd van uit dat er darm aan de andere kant is. U wilt dus op geen enkel moment tijdens deze operatie uitgebreid energie gebruiken. Het moeten zeer korte, korte uitbarstingen van cautery zijn. Ik heb mijn paal ingesteld op classic en twee met een maximaal wattage van 50. En dat zou de hoeveelheid thermische verspreiding moeten verminderen wanneer ik cautery gebruik. Andere manoeuvres die ik doe om letsel aan de darm aan de andere kant van het weefsel te voorkomen, is om een scheiding te creëren tussen het buikvlies en de achterste rectusschede wanneer ik kan. Zodat wanneer ik de achterste rectusschede dichtschroei, ik de darm niet verwond. Als ik de herniazak heb afgebroken, als ik niet in de buikholte ben gegaan om de buikholte te insuffleren en de hernia-inhoud naar beneden heb laten vallen, zorg ik ervoor dat ik geen cauterie gebruik als ik de herniazak naar beneden haal en ik probeer in dat avasculaire vlak te blijven, zodat ik meestal alleen een schaar en duwen kan gebruiken om de herniazak te verminderen. Als het een incisiehernia is, krijg ik meestal niet zo'n mooie zak. Dus ik zal regelmatig het buikvlies openen, in de buikholte kijken en zien wat er in de zak zit. Als het alleen maar otentum is, dan kan ik agressiever cauterie buiten de zak gebruiken. Als het darm is, zou ik proberen de darm te verminderen of de zak naar beneden te halen met heel weinig cautery. Ik heb ook laten zien dat ik niet vroeg in de contralaterale retrorectusruimte spring omdat ik daar geen behoefte aan heb. Het verwart het beeld soms wel. Als je zowel de ipsilaterale retrorectusruimte, de preperitoneale ruimte als de andere retrorectusruimte open had, en als de weefsels bebloed raken, dan kun je niet zien waar de contralaterale linea alba is. Dus ik vind het leuk om de hele preperitoneale ruimte en de herniazak indien mogelijk naar beneden te halen en dan naar de boogvormige lijn te gaan en van links naar rechts te gaan werken. En dat zag je bij de links naar rechts dissectie van de caudale naar craniale dissectie. De grijper van de linkerhand maakte de dissectie zeer efficiënt en veilig omdat ik een grijper kan gebruiken om de linea alba te vinden, en dan kan ik tussen de grijper snijden zodat ik de linea alba niet beschadig. Voor de achterste sluiting heb ik de achterste rectusschede nooit opnieuw benaderd omdat deze dan onder te veel spanning komt te staan. We ontlasten de spanning van de middellijn niet met het vastzetten van het gaas als een open Rives-Stoppa-reparatie. De spanning van de middellijn is dus nog steeds aanwezig en wordt niet ontladen door het gaas. Dus als u de achterste rectusschede sluit zonder een componentscheiding, zoals een TAR, kan de achterste rectusschede uit elkaar vallen en kunt u interne hernia's krijgen. Ik sluit de achterste rectusschede dus niet. Ik reken op het buikvlies om de kloof tussen de achterste rectusschede te overbruggen. En als er defecten zijn in het peritoneum tijdens de hernia-verwijdering in de preperitoneale dissectie, wilt u ze zeker sluiten met Vicryls- of V-Loc-hechtingen. Met de defecte sluiting anterieur, herzie ik bijna altijd de linea alba om de linea alba te reconstrueren, de middellijn te reconstrueren. En je kunt zien met de sluier in de achterste rectusschede op de linea alba, het is heel gemakkelijk om de linea alba te identificeren en goede stevige beten van de linea alba te krijgen. Elke beet is ongeveer 8 mm tot 10 mm en de veerweg is ongeveer hetzelfde. Ik demonstreerde het gebruik van de korsettechniek, waarbij ik de hechtingen over het defect leg totdat de hele hechtlengte is ingenomen en dan ben ik begonnen met aanspannen. Dat heeft als voordeel dat je niet de hele tijd met een hele lange hechting te maken hebt. Het verdelen van spanning zodat je op een gegeven moment niet te hard hoeft te trekken, waardoor de fascia kan scheuren. En dan ga je ook de linea alba of de voorste rectusschede niet uit het oog verliezen, omdat deze zich niet vooraan in de rectusspier terugtrekt. En toen demonstreerde ik ook nog het gebruik van beeldinversie, wanneer je rechterhand te dicht bij het werkpunt ligt. Dus in dit geval, toen ik het epigastrische gebied hechtte, was mijn rechterhand te dicht bij de linea alba en kon ik niet hechten. Dus ik gebruikte beeldinversie en nam mijn linkerhand en draaide deze in mijn rechterhand, zodat ik efficiënter en gemakkelijker kon hechten. Deze patiënt had geen drain nodig omdat ik met deze kleinere eTEP retrorectus ruimte vind dat de drain niet nodig is. Als ik een bilaterale TAR had gedaan, had ik een drain in de patiënt achtergelaten en deze laten zitten totdat de output ongeveer 30 cc per dag was. Ze krijgt een buikband. En zoals ik al zei, ze gaat het ongeveer een maand dragen. Ik merk dat de meeste patiënten het een maand willen dragen, en dan tussen maand één en maand twee, sommige patiënten geven er de voorkeur aan om het niet te dragen, anderen zullen het ongeveer twee maanden dragen. Qua activiteiten post-op beperk ik ze echt tot gewoon lopen, minimaal gewichtheffen. De gewichtslimiet moet ongeveer 10-15 pond zijn. Ik vraag ze om niet te veel voorover te buigen, niet te draaien, niet te reiken voor ongeveer een maand. En na een maand ga ik opnieuw evalueren. Bij een patiënt als deze, waar alles heel mooi samenkwam, hebben ze echt een goede mesh-overlap, na ongeveer een maand zal ik ze gewoon vertellen om pijn als leidraad te gebruiken, en ze zullen vrijwel geen beperkingen hebben. Als het een groter defect was, bilaterale TARs, dingen kwamen samen onder spanning, slecht weefsel, niet zoveel mesh-overlap, dan zou ik de beperking waarschijnlijk afgelopen twee maanden, misschien drie maanden verlengen. Bedankt voor het kijken. Ik hoop dat dit een zeer nuttige video was.