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  • 1. 소개
  • 2. 초음파 유도 마킹, 양측 TAP 블록 및 오른쪽 직근 블록
  • 3. 왼쪽 역직근 공간에 대한 접근 및 포트 배치
  • 4. 로봇 도킹
  • 5. 동측(왼쪽) 직근 공간 해부 및 선형 알바의 식별
  • 6. 후방 직근 덮개를 통해 복막 전 공간으로 들어가 복막 전 지방과 탈장 주머니를 제거합니다.
  • 7. 반대쪽 (오른쪽) 역 직근 공간 해부
  • 8. 해부 요약
  • 9. 근막 폐쇄
  • 10. 메쉬 준비
  • 11. 메쉬 배치
  • 12. 폐쇄
  • 13. 수술 후 발언
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복부 탈장에 대한 로봇 eTEP 역직근 리브-스토파 수리

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Transcription

챕터 1

안녕하세요, 저는 록슨 리우입니다. 저는 캘리포니아 오클랜드의 외과의이며 Epic Care라는 그룹에 속해 있으며 현재 오클랜드의 Alta Bates Summit Medical Center에서 수술하고 있습니다. 우리는 세 대의 Xi 로봇을 가지고 있으며 직관적 인 탈장 진원지입니다. 오늘, 우리는 로봇 eTEP retrorectus 또는 복부 탈장의 Rives-Stoppa 수리를 가지고 있습니다. 이것은 원발성 상복부 탈장을 앓고있는 63 세 여성입니다. 결함은 폭 약 5cm, 길이 약 6cm입니다. 그녀는 또한 작은 배꼽 탈장과 약 6cm의 투석이 있습니다. 그녀는 신체 검사에서 줄일 수없는 탈장에 결장을 감금했습니다. 로봇 eTEP 접근 방식을 사용하면 오늘 대부분의 정중선 복부 및 절개 탈장에 대한 표준 포트 배치인 왼쪽 측면 포트 배치를 보게 될 것입니다. 우리는 광학 투관침을 사용한 항목과 광학 입력 중에 숨을 쉴 수 있는 기능을 시연하고 포트를 배치하는 방법을 보여 드리겠습니다. 포트를 배치하기 전에 동측의 선상 반루와 반대쪽 선상 알바를 식별하기 위해 초음파를 수행하고 TAP 블록도 수행할 것입니다. 로봇이 도킹되면 작업을 3단계로 분리하겠습니다. 첫 번째 단계는 왼쪽 역 직근 박리 및 왼쪽 라인 알바의 식별입니다. 그런 다음 두 번째 단계는 후방 직근 덮개를 통해 복막 전 공간으로 교차하여 탈장 낭을 제거합니다. 그리고 세 번째 단계는 먼저 오른쪽의 후직근을 나누고 후직근 공간으로 들어간 다음 후직근과 후직근을 분리하여 오른쪽 후직근 공간을 해부하는 것입니다. 그 후, 우리는 후층의 모든 결함을 닫은 다음 복부 탈장을 수정하고 이완을 절제하기 위해 선형 알바를 다시 근사화할 것입니다. 마지막으로 메시를 배치합니다. 보통 중간 무게의 거대 다공성 폴리 프로필렌 메쉬를 사용합니다. 우리는 모든 방향으로 최소 5cm 겹치는 것을 목표로 할 것입니다. 따라서이 수술은 근막 결함의 폐쇄, 넓은 메쉬 겹침, 코팅되지 않은 메쉬 (거대 다공성, 중간 무게의 메쉬)가있는 복강 외 메쉬 배치 인 현대의 복부 탈장 원칙의 대부분을 충족시킵니다. 그런 다음 봉합사와 압정을 최소한으로 사용하도록 최소한의 고정-압정을 사용하지 않으므로 수술 후 환자가 통증을 덜 겪을 수 있습니다. 그래서 제가 가장 먼저 하는 일은 초음파를 수행하여 제가 들어가는 쪽의 선형 반월을 식별하는 것입니다. 보통 나는 환자의 왼쪽에 들어갑니다. 나는 왼쪽 역직근 공간으로 들어간다. 오른 손잡이 외과 의사가 복강경을 오른쪽에서 왼쪽으로 또는 두개골에서 꼬리까지 작업하는 것이 훨씬 쉽습니다. 또한 해부 중에 내 교차가 일반적으로 falciform 지방이 많은 상복부에서 발생하고 교차하기가 훨씬 쉽기 때문에 두개골에서 꼬리로 이동하는 것이 더 쉽습니다. 그래서 저는 마취가 신경 차단과 혈관 접근에 사용하는 표준 초음파 프로브를 사용합니다. 이 가로 프로브를 사용하고 초음파 기계가 있습니다. 그래?

챕터 2

그래서 가장 먼저 하는 일은 직근을 얻는 것입니다. 직장 근육을 먼저 찾습니다. 그것이 가장 찾기 쉬운 구조이기 때문에 제가 하는 일은 가로로 왼쪽에서 오른쪽으로 스캔하는 것입니다. 내가 스캔하는 동안 바로 거기에 직근이 보일 것입니다. 직근이 있습니다. 깊이를 바꾸고 더 얕게 가자. 좋아, 내가 거기에서 스캔 할 때 당신은 내측으로 직근 테이퍼를 볼 수 있습니다. 그래서 그것은 환자의 왼쪽에 있는 선형입니다. 그리고 제가 스캔할 때, 여러분은 이완을 볼 수 있고 환자의 오른쪽 직근이 저기에 나타나기 시작합니다. 그래? 거기에 약간의 지방이 있습니다. 그래서 그것은 다른 선형 알바입니다. 그래서 당신은 그녀가 상당한 투석을 가지고 있음을 알 수 있습니다. 그래? 그래서 여기 직근이 있고, 나는 그것이 가늘어지는 것을 볼 때까지 옆으로 스캔할 것이고, 그녀는 상당히 얇은 직근을 가지고 있어서 선상 반월을 명확하게 식별하기가 조금 더 어렵지만 거기에 있다고 생각합니다. 바로 거기, 알았지? 그래서 마킹을 할게요. 나는 그것을 중심에 둘 것이다. 우리는 그것을 거기에 집중시킵니다. 그런 다음 여기에서 미드라인에 바로 표시를 할 것입니다. 그리고 나는 꼬리로 아래쪽으로 스캔하고 선이 어디에 있는지 볼 것입니다 ... 그래서 리네아 반루나리스는 실제로 저기에 있습니다. 그래. 다시 스캔하겠습니다. 따라서이 환자에서 그녀의 해부학은 쉽게 식별 할 수 없습니다. 그녀의 직근은 매우 얇고 바로 거기에 있습니다. 슬라이드 대비를 변경해 보겠습니다. 네 괜찮아요. 그냥 바로 거기에 보관하십시오. 바로 거기에있을 것 같아요, 알았죠? 이제 대비를 다시 밝게 밉니다. 그래 좋아. 그래서 바로 거기에 대해, 그렇습니다. 그래서 나는 그녀의 linea semilunaris가 이런 식으로 간다고 생각합니다. 그래서 다시, 저는 직근을 볼 것이고, 그것을 중앙에 유지하고, 그것은 일종의 - 그래서 저쪽에서 넓어져서 계속 올라옵니다. 그래서 그녀의 선형 반월이 있습니다. 그리고 그녀의 늑골 마진이 바로 여기에 있습니다. 그래? 그래서 제 진입점은 보통 반월선의 내측 약 센티미터입니다. 좋아, 그게 내가 역직근 공간으로 들어가는 방법이야. 그리고 지금은 옆구리 근육의 모든 구조를 시각화 할 수 있기 때문에 TAP 블록을 할 것입니다. 측면. 그래서, 여기에 횡단 복부가 있습니다. 내부 경사 및 외부 경사. 따라서 TAP 평면은 바로 여기 횡복근과 내부 경사 사이에 있습니다. 그리고 이것은 - 이것은 파정크 바늘입니다. 이것은 Exparel 20ml, Marcaine 30ml 및 식염수 몇 ml를 함유 한 Exparel 용액입니까? 식염수 30. 식염수 30. 그래서 이것은 식염수 주사기입니다. 비행기에 처음 들어갈 때 식염수를 사용하여 주입이 TAP 비행기로 들어가는지 확인하려고합니다. Exparel 솔루션은 많은 버블 아티팩트를 생성하며 올바른 평면에 있는지 확인하기가 어렵습니다. 따라서 초음파 프로브로 입력하려는 비행기를 찾으면 더 세게 눌릴수록 비행기를 더 쉽게 식별 할 수 있습니다. 프로브가 어디에 있어야 하는지 정확히 알고 나면 프로브에서 약간 긴장을 풀고 프로브 바로 옆으로 이동합니다. 그래. 그리고 당신은 프로브가 들어오는 것을보고 싶어합니다. 그래서 내 프로브가 있습니다 - 내 바늘이 있습니다, 알았죠? 그리고 팁이 다른 레이어를 통과할 때 보고 싶습니다. 그리고 보통 두 개의 팝이 있습니다. 조금 깊으니 식염수를 주사하세요. 그래서 당신은 그 흰색 선이 거의 갈라지는 것을 볼 수 있습니다. 그래? 좋아, 어서 엑스파렐을 주사해. 그래서 우리는... 예. 그래서 우리는 그 비행기에 약 20ml의 Exparel을 주입 할 것입니다. Exparel을 사용하면 비행기가 분리되어 볼 수 없습니다. 알았어, 알았어. 그래서 그것은 20ml이고 이 프로브는 바로 여기 늑골 가장자리와 장골 볏 사이에 있습니다. 이제 반대편으로 가서 반대쪽 라인 알바를 식별하고 때때로 크로스오버 중에 라인 알바의 정확한 위치를 식별하기 쉽지 않기 때문에 표시하겠습니다. 모든 것이 흰색입니다. 정직근 선형은 후직근외피처럼 보이며, 실수로 후직근외피가 아닌 정직근선으로 절단할 수 있습니다. 그래서 거기에 선형 알바가 중앙에 있고 선형 알바에 선을 그리고 있습니다. 그리고 우리는 아래로 스캔할 수 있고, 당신은 바로 거기에 탈장이 있는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 탈장 라인 바로 위에 머물 것입니다. 그래서 그녀의 리니어 알바가 있습니다. 좋아, 수술 중, 절차 중에 조수가 여기를 통해 바늘을 떨어 뜨려 선형 알바를 식별하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 이제 반대쪽에서 TAP 블록을 수행하겠습니다. 다시 말하지만, 늑골 마진이 바로 여기에 있습니다. 장골 문장이 있습니다. 내 프로브를 바로 거기에 놓을 것입니다. 그리고-프로브 옆으로 오른쪽으로 이동하십시오. 바늘을 찾을 수 있는지 봅시다. 내가 옳은지 확인하십시오. 나는 조금 더 옆으로 갈 것이다. 내 바늘이 있어요. 내 바늘이 - 바로 거기를 밀고 있는 거 보이지, 알았지? 또 다른 작은 팝. 좋아, 식염수를 주사하십시오. 아직 거기에 엑스파렐이 있습니다. 자, 이제 Exparel 20ml를 TAP에 주입하겠습니다. 됐어요. 그리고 이것은 T9 이하에 마취를 제공 할 것입니다. 그래서 배꼽 주위와 더 낮습니다. 그것은 상복부 영역을 덮지 않을 것이므로 - 나는 또한 상복부 영역에 약간의 국소 주사를 맞아야 할 것입니다. 그래서 할 수만 있다면 때때로 직근 차단을 할 것입니다. 그래? 오른쪽에는 직근 블록을 할 것이지만 왼쪽에는 들어갈 때 Exparel 솔루션으로 인해 비행기가 방해받는 것을 원하지 않기 때문에 왼쪽은 하지 않습니다. 그래서 나중에 Exparel을 주입하겠습니다. 그래서 다시, 나는 - 직장 근육을 찾으십시오. 나는 지금 바늘을 가지고 들어와서 내 바늘을 볼 수 있는지 확인할 것입니다. 좋아, 식염수를 주사하자. 그래서 여기에 10ml를 주입합니다. 그래서 그 비행기에 약 10ml를 주입합니다. 그래? 좋아, 좋아, 나와. 자, 초음파 부분은 끝났습니다.

챕터 3

다음 단계는 왼쪽 역직근 공간으로 들어갈 것입니다. 그래서 여기 환자의 탈장이 있습니다, 그리고 나는 갈 것입니다 - 그녀는이 탈장 내에 결장을 가지고 있으며, 대부분 줄일 수 있습니다. 결함은 여기에 관한 것입니다. 이것은 원발성 복부 탈장입니다. 그리고 결함의 너비는 거의 8cm입니다. 알았지? 큰 주머니와 함께. 그래서, 다시, 여기 늑골 마진, 저기 선형 반월. 나는 그것에 약 센티미터 내측으로 들어갈 것입니다, 알았죠? 나는 포트에 구멍이 있기 때문에 시작하기 위해 국소 마취제를 사용하지 않습니다. 그래서이 포트를 사용하고 싶습니다. 스코프가 포트에있는 동안 흡입 할 수있는 작은 구멍이 있습니다. 따라서 CO2의 탈출을 방지하는 작은 씰이 있습니다. 레이텍을 가져도 될까요? 따라서 혈액이 그 구멍에 들어 가지 않도록 건조하고 건조해야합니다. 그래서 팁에 초점을 맞출 것입니다. 그리고 제가 하고 싶은 것은 흰색인 전직근과 직근이 나타날 때까지 피하 조직을 통해 확장하는 것입니다. 그리고 내 끝이 직근의 등쪽에 있는 뒤쪽에 있는 것을 볼 수 있습니다. 이제 높은 유량에서 50mmHg로 흡입하겠습니다. 그럼 흡입을 할 수 있습니까? 네. 당신은 그것을 참조하십시오 ... 그래서, 시스템은 스코프가 들어있는 동안 내가 흡입 할 수있게 해줍니다. 그리고 그것이 주입되면 후방 직근 덮개가 밀려나기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 나는 여기서 시간을 보낸다. 나는 CO2 가 실제로 나를 위해 해부를 수행하도록 했습니다. 이렇게하면 실수로 포트를 후층을 통해 복강으로 몰아 넣지 않습니다. 우리는 CO2 를 역직근 공간에서만 유지하고 거기에 갇혀 있기를 원합니다. 좋아, 이제 나는 천천히 운전한다. 그리고 제 목표는 가능하면 후두에 머물면서 모든 섬유 유륜 조직을 들어 올리는 것입니다. 좋아, 그래서 나는 정말로 내 시간을 가질 것이다. 그리고 왼쪽에서 오른쪽으로 쓸어 넘기는 동작을 사용할 것입니다. 그래? 그리고 모든 유륜 조직을 들어 올리고 싶습니다. 내 목표는 두 번째 포트를 넣을 수 있도록 충분히 측면으로 이동하는 것입니다. 그래서 거기에서 나는 방금 돌파했습니다-멋진 레이어. 그녀는 멋진 넓은 역직근 공간을 가지고 있습니다. 금기 사항 중 하나는 좁은 역 직근 공간을 가진 환자입니다. 일반적으로 역직근 공간이 6cm 미만이면 직근 공간에서 작업하기가 더 어려워집니다. 이제 내 포트가 베벨이 있기 때문에 걸리고 있으므로 내가하는 일은 전직근을지나 그 경사를 운전할 때까지 포트를 360도 회전시켜 이제 더 쉽게 갈 수 있습니다. 그래? 그래서, 여기. 그런 다음 포트를 허브로 연결하면 폐쇄기를 꺼내 복강경으로 더 많은 해부를 수행할 수 있습니다. 좋아, 그래서 나는이 해부를 가능한 한 무혈로 유지하려고 노력한다. 따라서 다음 포트는 6-7cm 떨어져 있어야합니다. 손가락 세 개는 6cm, 네 손가락 너비는 8cm 정도인데 여기까지 돌 수 있다면 간격이 좋을 것 같아요. 나는 지방을 취할 것이다. 그리고 척추 바늘의 국소 마취제는 때때로 횡단해야 할 조직이 많기 때문에 이 상황에서 가장 좋습니다. 그리고 거기에서 내 바늘을 볼 수 있습니다. 이 포트는 카메라가 가는 곳이기 때문에 가능한 한 측면으로 가져오는 것이 정말 중요합니다. 이것은 당신의 눈입니다. 그래서 당신이 더 측면이 될수록, - 더 많은 작업 공간을 갖게 될 것입니다, 알았죠? 따라서 이 포트를 가능한 한 측면으로 가져오는 것이 중요합니다. 그래서 저는 직근에서 subq까지 통과하는 전체 층에 국소 마취제를 주입합니다. 이 포트를 가지고 오는 데 시간을내는 것이 정말 중요합니다. 그래? 실수로 너무 빨리, 너무 깊고 후방 직근 덮개를 통과 할 수 있기 때문에 시간이 걸립니다. 내 보면서 - 화면에서 내 팁을 찾고 천천히 압력을 가합니다. 그리고 저는 이것을 하고 싶고 시간을 갖고 싶습니다 왜냐하면 제가 압축하고 밀 때 볼 수 있듯이 직근이 후직근에 닿고 있고 저항의 상실을 느끼자마자 팁이 이미 후직근을 통과할 것이기 때문입니다. 그래서 당신은 정말로 항구가 들어오는 것을보고 싶어합니다. 그래? 내가 사용하는 또 다른 트릭은... 흡입 압력, 설정 압력을 20으로 높이자. 그래. 따라서 설정 압력을 높이면이 공간 내에 더 밀도가 높은 CO2 쿠션이 생성됩니다. 그래서 거기에서 압력이 올라가고 있습니다. 그리고 이 공간은 무너지기가 더 어려울 것입니다. 그래서 당신은 거기에서 볼 수 있습니다. 이제 내 포트가 들어오는 것을 정말로 지켜보고 있습니다. 그리고 당신은 그 팁을 내내 주시하고 싶습니다. 그리고 항구가 들어오면 폐쇄기를 꺼낼 수 있습니다. 그래? 15로 돌아가 보겠습니다. 그래. 그런 다음 범위를 정리해 보겠습니다. 그리고 나는 메릴랜드를 택할 것입니다. 그래서이 시점에서 당신은 단극 소작을 위해 녹색 코드를 가져갈 수 있습니다, 그리고 나는 발 페달을 밟을 것입니다. 메릴랜드에 부착하면 원하는 경우 LigaSure 또는 고조파를 사용할 수 있습니다. 나는 간단한 메릴랜드를 가지고있다. 이 외피는 악기의 금속이 포트의 금속에 접촉하는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 그래? 그래서 이것은 우리가 상당히 작은 공간에서 작업하고 종종 로봇 포트를 통과하면 금속이 금속에 닿을 수 있기 때문에 그것을 덮는 데 도움이 됩니다. 오크? 그래서, 여기. 그래서 제가 할 일은 메릴랜드를 사용하여 더 큰 혈관을 취하고 다시이 공간을 가능한 한 지혈로 유지하는 것입니다. 수술실 조명을 켜 주세요. 그래. 그리고 내가 여기 내려 오면 ... 스코프를 다시 정리해 보겠습니다. 그래서 충분한 공간이 있다고 생각하지만 조금 더 많은 공간을 만들 것입니다. 다시 말하지만, 항상 후방 직근 덮개에 바로 머 무르십시오. 더 큰 선박이 있으면 메릴랜드와 함께 가져 가십시오. 그래? 줄리, 메릴랜드에서 내 칼집을 밀어 줄 수 있니? 그래, 좋아, 알았어. 좋다. 그리고 다음 포트를위한 충분한 공간이 필요합니다. 약간의 ... 거기에 일부 혈관이 있습니다. 좋다. 그래? 그럼 다음 포트를 넣어 보겠습니다. 그리고 보시다시피 어떻게 든 CO2 가 여전히 복강 내로 들어가고 있기 때문에 포트를 넣는 데 너무 오래 걸리고 싶지 않습니다. 그래? 그래서 여기 내 바늘을 볼 수 있습니다. 그것은 내가 다음 항구를 가져올 좋은 장소가 될 것입니다. 그리고 나는 다시 6-7cm 떨어져 있습니다. 그래? 따라서이 작업에서는 3 개의 8mm 로봇 포트를 사용합니다. 8mm 절개. 다시 말하지만, 당신이 들어올 때, 당신은 천천히 가고 싶습니다. 꼭 봐주세요. 아, 스코프를 다시 청소합시다. 폐쇄 장치가 전체 시간에 들어 오는지 확인하십시오. 그래. 그리고 공간이 작기 때문에 일반적으로 원하는 곳에서 약간 벗어난 원격 센터에서 시작합니다. 그래. 다음으로 여기에서 5mm 포트를 업사이징할 것입니다. 나는 흡입구를 아래쪽 포트로 옮겼습니다. 좋아, 그래서 나는 상단 포트를 볼 수 있어야한다.

상부 포트를 배치하기 전에 국소 마취제를 더 주입하겠습니다. 이것은 Exparel이 할 것이기 때문에 이전에 수행 할 수 없었던 직근 칼집 블록을 수행 할 수있는 곳입니다. 좋아, 그래서 내 바늘이있다. 바로 거기에서 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 여기에 Exparel을 주입 할 것입니다. 이제 우리는 Exparel로 조직을 목욕시키고 마취제를 제공 할 것입니다. 자, 이제 5개를 로봇 포트로 교체하겠습니다. 그래? 좋습니다. 보시다시피, 내 항구는 선형 반월에서 약 1cm 내측의 선형 반월을 따라 정렬되어 있습니다. 거기에는 몇 개의 혈관이 있습니다. 로봇을 도킹하면 도달하기 어려울 수 있기 때문에 지금 당장 가져갈 수 있습니다. 다시 말하지만, 여기 메릴랜드는 매우 편리합니다. 단극 소작법으로 복용하고 출혈이 많지 않은지 확인하는 것은 정말 쉽습니다. 또한 카메라 포트 주변 영역이 비어 있는지 확인하려고 합니다. 이렇게 하면 로봇 스코프를 가져올 때 즉시 번지지 않습니다. 그래? 이제 도킹할 준비가 되었습니다. 그래서이 환자는 앙와위입니다. 우리는 팔, 양쪽 팔을 집어 넣습니다. 또는 죄송합니다, 제가 이쪽에서 일하고 있기 때문에 왼팔, 왼팔이 방해가되지 않으면 더 쉽지만 보시다시피 포트는 상당히 중간입니다. 그래서 우리는 악기의 피치가 팔에 부딪히는 돔에서 작업할 때 문제가 발생하지 않을 것입니다. rTAP 및 로봇 iPALM 작동에서는 포트가 훨씬 더 측면입니다. 그리고 피치를 올리면 환자의 팔을 때릴 것이므로 침대 높이 아래로 매달고 싶을 것입니다. 그러나이 경우 정상적으로 넣어 둡니다. 이것은 더 높은 탈장이기 때문에 환자를 앙와위로 떠날 수 있습니다. 하부 절개 탈장 인 경우 보통 환자를 Trendelenburg 자세로 두어 방광과 장이 골반에서 떨어지도록합니다.

챕터 4

자, 이제 도킹할 준비가 되었으니 로봇 스코프로 전환하겠습니다. 스트라이커 카메라를 실행 취소하고 그냥 집어 넣겠습니다. 그래서 우리는 그것을 왼쪽 신장으로 설정하고 효율성을 위해 모든 코드가 같은면에 있는지 확인했습니다. 아, 또 다른 매우 중요한 것은 연기 배출기를 연결하는 것이므로 이것은 연기 배출기입니다, 작은 공간이기 때문에 우리는 많은 소작기를 사용하고 있으며, 연기 배출기가 없으면 잘 보이기 어려울 것입니다. 좋아, 1초만 기다려. 붐을 돌릴 것입니다. 그래서 우리는 환자의 왼쪽에서 다리를 비스듬히 잡고 들어오고 붐을 그렇게 돌릴 것입니다. 그리고 내 조수는 십자선이 카메라 포트에 닿을 때까지 로봇을 운전할 것입니다. 바로 거기, 완벽합니다. 그래? 그리고 그녀는-좋아요, 바로 거기. 그리고 붐을 돌리기 위해 내가 한 것은 이 버튼을 뒤에 누르는 것이었습니다 - 그것은 팔 4 또는 1에 있습니다. 그리고 저는 바로 여기 탈장인 표적 해부학을 카메라 포트와 정렬할 것입니다. 그래? 이것이 소프트웨어 타겟팅을 할 때 로봇이하는 일입니다. 자, 도킹합시다. 그래서 저는 포트가 역직근 공간에 거의 없기 때문에 포트를 올리는 것보다 포트로 팔을 만나는 것을 좋아하고, 포트를 너무 많이 움직이면 포트가 역직근 공간에서 나옵니다. 타겟팅으로 한 또 다른 작업은 도킹하면 회색 막대가 너무 작거나 크지 않은지 확인하는 것입니다. 그래서 중간에 있는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 오늘은 1, 2, 3을 사용하겠습니다. 그래서 나는 넣을 것입니다 ... 시저? 내 오른손에 가위. 녹색 코드가있는 단극 곡선 가위. 그리고 다음에 무엇을 가지고 있습니까? 중간에 카메라. 카메라, 좋아. 그리고 이것은 30도 범위가 될 것입니다. 그래? 그리고 여기에 양극성을 강요하십시오. 이것은 기본 모드에서 페네티드 바이폴라와 같은 듀얼 그립 악기이며, 노란색 페달을 밟으면 프로그래스퍼가 됩니다. 그래서 제가 할 첫 번째 일은 낮은 악기, 낮은 포트를 찾는 것입니다. 이거에요. 이것은 무딘 도구입니다. 따라서 머리 쪽으로 올라가면 뒤쪽 덮개에 구멍이 뚫릴 가능성이 줄어듭니다. 나는 이 팔을 따라 그쪽으로 올라갈 것이다. 좋아, 그래서 나는 내 다른 포트를 볼 수 있습니다, 그것은 내가 지금 가위로 들어올 수 있다는 것을 의미합니다. 그래? 이제 모든 포트를 트림하겠습니다. 같은 시야에서 두 악기를 볼 수만 있다면 시작할 수 있습니다. 그래? 다른 하나는 팔 사이에 주먹 너비가 있는지 확인하는 것입니다. 그래서 이번은 조금 나가겠습니다. 그래? 그리고 여기에 충돌이 없는지 확인하십시오. 그리고 이제 가도 좋다고 생각합니다. 수술 콘솔로 가겠습니다.

챕터 5

그래서 이것은 동측 후직근 공간, 왼쪽 역직근 공간입니다. 이제 다음 단계는 retrorectus 공간을 정리하여 크로스 오버를 위해 해부해야하는 선형 알바의 전체 길이를 따라 전체 선형 알바를 식별 할 수 있도록하는 것입니다. 그래서 나는 linea alba를 향해 노력하고 있습니다. 그리고 다시, 나는 모든 조직 평면을 제대로 볼 수 있도록 지혈을 유지하는 것을 좋아합니다. 그래서 약간의 소작. 그리고 왼손이 잘 누르고, 조직을 긴장시키고, 가위가 실수로 선상 알바 또는 후방 직근을 통과하는 것을 방지하는 것이 정말 중요합니다. 이와 같은 선박은 선형 알바 가까이에서 교차해야하기 때문에 분할해야합니다. 그래? 다시 말하지만, 모든 것이 정리될 때까지 계속 청소할 것입니다. 지금 건너기 시작하고 실수로 복강에 들어가면 이 공간이 무너지기 시작하고 아치형 선 아래의 골반 쪽으로 내려가는 것이 더 어려워지기 때문에 이것은 정말 중요합니다. 그래? 그래서 지금은 여전히 CO2를 가두었습니다. 따라서 이 해부를 수행하는 것은CO2 도 많은 수축을 제공하기 때문에 보시다시피 매우 쉽습니다. 그래? 그래서, 다시... 그래서 linea alba - 나는 항상 그것을 찾는 것은 아니지만, 당신이 그것을 찾아야 할 필요가 있다면, 그것은 바로 솔기입니다. 후방 직근 외피가 전직근초와 만나는 것을 볼 수 있으며, 더 구체적으로는 내부 복사근의 후방 라멜라가 전방 라멜라와 만나는 것을 볼 수 있습니다. 좋아, 그게 리네아 알바야. 이 작업을 수행 할 때 linea alba가 어디에 있는지 의심의 여지가 없습니다. 교차 할 때 실수로 전직근을 자르고 의원 성 탈장을 유발하고 싶지 않기 때문입니다. 따라서 아래쪽으로 해부할 때 악기 팁을 그런 식으로 움직여야 합니다. 그래? 때로는 힘 양극성이 약간 길게 느껴질 수 있지만 손목과 관절을 활용하여 이 좁은 작업 공간에서 기동할 수 있습니다. 다시 말하지만, 왼손 푸시는 소작을 너무 오랫동안 활성화할 필요가 없도록 조직에 좋은 노출과 좋은 장력을 제공하는 데 매우 중요합니다. 그래서 하부 상복부가 바로 거기에 있습니다. 그녀가 거기에 지점이 있고 거기에 지점이 있는 것을 볼 수 있습니다. 이것은 선형 반월에 가까워지고 있습니다. 우리는 모든 큰 신경 혈관 다발을 보존하기를 원할 것입니다. 그래서 바로 거기에 하나가 있습니다. 그래서 골반쪽으로 내려갈 것입니다. 이 결함 아래에 최소 8cm 겹침이 있기를 바랍니다. 그리고 결함은 배꼽에 관한 것입니다. 그래서 나는 배꼽 아래로 가고 싶을 것입니다. 그래서 여기 당신이 볼 수 있습니다, 나는 이 비행기에 있을 수도 있고 이 비행기에 있을 수도 있습니다. 일반적으로 후직근이 아치형 선에 도달하고 감쇠할 때 일종의 따라가서 껴안는 것이 가장 좋습니다. 그래서 나는 이것이 내 방식이기 때문에 이것을 나눌 것입니다. 그리고 보시다시피, 저는 역직근 공간인 이 평면에 있을 수도 있고, 역직근 공간이기도 한 이 평면에 있을 수도 있지만, 이 역직근 지방 뒤에 있습니다. 이것은 실제로 내가 탔던 것과 같은 비행기입니다. 바로 여기. 이 비행기와이 비행기의 차이점을 볼 수 있습니다. 그래? 그리고 여기 감쇠된 후방 직근덮개가 있습니다. 그것은 매우 얇지 만 거기에 있습니다. 그리고 그것은 거의 존재하지 않지만 로봇 수술에서는 실제로 층을 떼어 낼 수 있습니다. 그런 다음 여기와 아치형 선 아래를 청소하겠습니다. 그래서 아치형 선은 여기 어딘가에 있습니다. 여전히 선형 알바가 있습니다. 이 감쇠 된 후방 직근 덮개가 선형 알바까지 올라 오는 것을 볼 수 있으며, 내가 그것을 자르면 이제 복막 전 공간에 있습니다. 그리고 나서 내가 가로 질러 갈 때, 나는 다른 감쇠 된 후방 직근 덮개를 잘라 냈고, 어떤 사람들은 그것을 횡단 근막이라고 부릅니다. 이제 나는 반대쪽 역직근 공간에 있습니다. 반대쪽 역직근 공간으로 해부를 중단할 것입니다, 왜냐하면 그것은 실제로 3단계가 될 것이기 때문입니다. 그래서 저는 동측 후직근 공간 해부를 완료하는 1단계를 계속할 것입니다. 그래서 거기에서 나는 내 리니어 알바를 아주 잘 볼 수 있습니다. 그래? 나는 올라갈 것이고, 앞서 언급했듯이, 가능하다면 상복부에서 건너고 싶습니다. 이제 절개 탈장이 상복부로 확장되거나 복부 탈장이 상복부로 확장되면 더 낮게 교차 할 수 있지만 falciform 지방은 복강 내강에 들어 가지 않고 교차 할 수 있기 때문에이 수술에서 훌륭한 동반자입니다. 그래서 나는 그것을 다시 얻을 것입니다 ... 그래서 여기 내 가위는 내가 이렇게 올라가는 것을 허용하지 않을 것입니다. 그래서 내 조수가 포트를 트림하게 할 것입니다. 그래서 줄리, 할 수 있니? 팔 3? 예. 트림 팔은 몸에서 3 개입니다. 좋아, 알았어. 나는 또한 힘 양극성을 사용하여 대부분 유륜 조직을 위한 것이기 때문에 이 해부를 많이 수행할 수 있습니다. 그래서, 알다시피, 나는 linea semilunaris가 어디에 있는지에 대한 초음파 평가에 약간 부정확하다고 생각합니다. 그래서 제 가위는 실제로 매우 중간에 들어왔습니다. 비디오, 초음파에서 기억하는지 모르겠지만 선형 반월을 식별하기가 조금 어려웠습니다. 나는 너무 측면적이기보다는 너무 내측적이고 선상 반월의 바깥쪽에 있는 것에 대해 일종의 실수를 저질렀습니다. 괜찮아요, 제 가위는 여전히 필요한 것을 할 수 있습니다. 좋습니다. 그래서 그것은 동측 후직근 공간을 청소하고 전체 선을 식별하는 것입니다. 그래? 이 탈장은 그다지 높지 않으므로 xiphoid까지 올라갈 필요가 없습니다. 적어도 지금은 그렇게 생각하지 않습니다. 그래서 여기서 해부를 멈추겠습니다. 그리고이 출혈을 통제합시다. 좋아, 당신은 거기에서 내 탐험의 일부를 볼 수 있습니다.

챕터 6

이제 건너갈 지점을 선택하겠습니다. 그리고 좋은 지점은 일반적으로 선형 알바에서 센티미터 떨어져 있습니다. 다시 말하지만, 선형 알바의 이음새가 바로 거기에 있습니다. 나는 약 1 센티미터 떨어진 곳에서 복막 전 공간으로 처음 진입하는 동안 갈 것입니다 - 그래서 이것은 복막 전 공간으로 건너가는 2 단계가 될 것입니다. 소작 없이 후직근덮개를 절개하고 싶은데, 사직근 후 외피의 반대편에 무엇이 있는지 모르기 때문입니다. 창자 일 수 있습니다. 이제 이것은 원발성 복부 탈장이므로 내부에 장이 있을 가능성은 낮지만 결코 알지 못하고 항상 안전하기를 원합니다. 그리고 후직근을 자르면 지방이 보이는데, 이는 복막 전 지방입니다. 그것은 나와 장 사이에 조직이 있다는 것을 말해줍니다. 그래서 이제 나는 소작기를 조금 더 사용할 수 있습니다 - 더 자주 그리고 여전히 안전해야합니다. 나는 복부 쪽에서 더 많이 소작 할 것입니다. 이 작은 그릇이 보이시나요? 나는 그 그릇들을 가져다가 나머지를 잘라낼 것입니다. 보통 혈관은 후방 직근 덮개의 복부 쪽에 더 있습니다. 그리고 일단 넓은 창문이 열리면 복막 전 지방을 제거 할 수 있습니다. 그리고 다음 단계에서는 복막 전 지방을 linea alba, diastatic linea alba에서 완전히 제거하고 싶습니다. 그래서 거기에 약간의 지방이 있습니다. 괜찮지 만 선형 알바의 흰색 섬유를 노출시키고 싶습니다. 좋아, 그래서 여기 나는 좋은 복막 전 지방이 있기 때문에 소작을 사용하여 일종의 지퍼를 올릴 수 있습니다, 나는 장이 거기에 갇히는 것에 대해 걱정하지 않습니다. 좋아, 그리고 나는 조금 지퍼를 올릴 것이다. 이제 겹침이 얼마나 높을지 모르기 때문에 여기서 멈추고 나중에 더 많은 두부 겹침이 필요하다는 것을 알게되면 항상 조금 더 해부를 수행 할 수 있습니다. 그래서 여기에 약간의 탈장이 있습니다. 정중선에 있는 약간의 잠복 복부 탈장입니다. 그녀는 거기에 또 다른 것을 가지고 있습니다. 그래서 이것은 내가 복부 탈장 수리를 수행 할 계획 인 환자이지만, 앞으로 더 많은 탈장이 생기지 않도록이 작은 잠복 탈장을 모두 수리해야 할 수도 있습니다. 그녀는 꽤 넓은 이완을 가지고 있으며 여기에서 작은 탈장이 있음을 알 수 있습니다. 그래서 나는 그 모든 것을 엮어야 할 것입니다. 그리고 다시, 모든 지방을 제거하면이 쓸어 내리는 동작이 실제로 도움이됩니다. 일단 당신이 올바른 비행기에 도착하면, 당신은 모든 것을 쓸어 버릴 수 있습니다,이 모든 유륜 조직은 쓸어 내야합니다, 그것은 - 많은 경우 우리는 그것을 transversalis라고 부릅니다. 그래서 여기에 약간의 근육이 나타나는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 근육, 횡단 복부입니다. 반드시 근육, 직근은 아닙니다. 그래서 나는 계속해서 내 후방 직근 덮개를 열고 다시 약 1센티미터 떨어진 곳에 머물면서 - 바로 그 혈관, 당신은 소작을 원하고 출혈을 허용하지 않을 것입니다. 그리고 다시, 나는 할 것입니다 - 확실하지 않다면, 나는 항상 여기에 가위를 삽입하고, 복막을 밀어 내고, 약간의 분리를 만든 다음 이것을 할 수 있습니다. 그래? 원발성 탈장에는 일반적으로 탈장 부위에 멋진 복막 인 멋진 탈장 낭이 있습니다. 따라서 다른 쪽의 장 부상 위험은 낮습니다. 절개 탈장에서는 주머니가 있는지 없는지 알 수 없으므로 항상이 크로스 오버에 매우 조심해야합니다. 그래서 다시, 나는 linea alba에서 약 1cm 떨어진 후방 직근 덮개를 절개하고 있습니다. 이렇게 하면 리네아 알바의 부상 가능성이 없습니다. 이렇게 하는 또 다른 이유는 나중에 결함을 닫고 선형 알바를 재근사할 때 선형 알바가 직근의 앞쪽으로 사라질 수 있기 때문입니다. 그리고 이와 같이 후방 직근 덮개의 베일이 있으면 선형 알바를 식별하는 것이 더 쉬울 것이고 봉합사로 강한 물기를 가지고 있는지 확인하십시오. 그래서 이것이 잘되는 한, 나는 이대로 계속할 것입니다. 때때로 절개 탈장의 경우 주머니가 많지 않거나 흉터 조직이 있거나 잠재적으로 장이 있기 때문에 이 부분이 어려워집니다. 넓은 작업 공간이 있을 때 항상 더 쉬우며, 눈앞에 물건을 넓게 열고 자신에게서 더 멀어짐으로써 이를 달성할 수 있습니다. 거기에 큰 그릇이 있으니 양극성으로 가져갈 것입니다. 출혈이 없는지 확인하십시오. 그래서 내 linea alba는 잘 식별되지 않으므로 바로 거기에 있으므로 조금 더 내측으로 움직일 수 있습니다. 그래서 우리는 거의 아치형 선으로 그 지역에 도달하고 있습니다. 그래? 그리고 아치형 선을 지나갈 때조차도이 후층을 견고한 후방 직근 덮개처럼 취급 할 것입니다. 그래서 나는 여전히 아치형에 있지 않습니다. 많은 환자들이 신중한 아치형 선을 가지고 있지 않으므로 그냥 - 당신이 있어야 할 비행기를 볼 수 있고, 아치형 선을 향해 내려갈 때 같은 비행기에 머물러 있으면 문제가 발생하지 않습니다. 바로 거기 - 보세요, 저는 후방 직근 덮개 바로 뒤에 머물 것입니다. 바로 거기, 후방 직근 덮개 바로 뒤에 머물면서 후방 직근 외피의 분할을 완료하십시오. 약간의 감쇠 된 후방 직근 덮개가 있습니다. 그래서, 알았지? 그래서 이제 방금 후방 직근 절개를 완료했습니다. 그리고 나는 복막 전 해부와 함께 있었던 곳으로 돌아갈 것입니다. 다시, 올라가서이 모든 지방을 가져 오십시오. 그래? 그리고-이것은 정말로 당신을 곤경에서 벗어나게합니다. 때로는 조금 더 깊은 비행기가 있는데, 시간이 없다고 말하고 싶지만 실제로는 모든 지방을 줄입니다. 이렇게 하면 탈장 목, 탈장 주머니에 닿았을 때 바로 그곳에서 볼 수 있으며 해부해야 하는 평면을 식별하는 것이 훨씬 쉽습니다. 그래? 그래서 탈장이 있습니다. 좋은 크기의 탈장. 그래? 지혈, 괜찮아? 지혈은이 수술을 안전하게 수행 할 수있는 열쇠입니다. 그리고 다시, 나는 모든 지방을 낮추고 있습니다. 그래서 이것은 아마도 내가 완전히 복강 외로 머물 수 있는 경우이지만, 당신이 어떤 층에 있는지 확실하지 않다면 복강으로 들어가는 데 아무런 문제가 없습니다. 가장 안전한 방법은 복막을 열고 복강으로 들어가 폐렴을 복강 내로 넣고 장이 빠져 나오는지 확인하는 것입니다. 그러나 내가 할 수 있다면, 나는 완전히 복강 외로 머물 것입니다 - 우리는이 경우에 가능한지 알아낼 것입니다. 그래? 그래서 여기에 그녀의 투석 조직에 작은 탈장이 있습니다. 환자의 BMI는 약 32입니다. 그래? 그래서 그녀는 과체중입니다. 나는 그것이 비만으로 간주 될 것이라고 생각합니다. 확실히 탈장 수리를위한 합리적인 BMI 범위 내에 있습니다. 그래서 여기, 나는이 지방을 유지하려고 노력할 것입니다. 앞서 언급했듯이 지방을 낮추십시오. 그리고 거기에 또 다른 탈장이 있거나 아치형 선의 일부일 수 있습니다. 지방을 낮추고이 지방의 앞쪽을 유지하십시오. 그리고 나는 약간의 밀기의 조합을 사용합니다. 나는 혈관을 부러 뜨릴 정도로 세게 밀지는 않지만 비행기를 분리하려고 할 정도로 세게 밀고 있습니다. 그리고 혈관에 닿으면 아주 잠깐 찢을 것입니다. 그래? 그리고 여기서 비행기가 그다지 분명하지 않다는 것을 알 수 있습니다. 그래서, 알다시피, 내가 무슨 일이 일어나고 있는지 확실하지 않다면, 당신이 그것에 돌아올 때 많은 경우 사물을 식별하기가 더 쉬워지기 때문에 항상 이것으로 돌아올 수 있습니다. 하지만이 경우에는 괜찮다고 생각합니다. 그래서, 어느 시점에서 - 우리는 배꼽을 만나지 못했습니다. 이것은 배꼽 영역 일 수 있습니다. 배꼽 부위의 경우 내측 제대 인대, 정중 제대 인대, 반대쪽 내측 제대 인대 및 인대가 모두 배꼽까지 올라오기 때문에 많은 일이 발생합니다. 그리고 저는 그것이 여기서 일어나고 있는 일이라고 생각합니다. 그것이 당신이이 무질서한 모습을 얻는 이유입니다. 다양한 섬유가 들어오고 있습니다. 그래서 저는 이것들을 천천히 잘라낼 것입니다. 나는 이것이 바로 여기 배꼽이라고 생각합니다. 그리고 확실하지 않은 경우 조수가 배꼽을 누르도록 하십시오. 줄리, 배꼽을 누를 수 있니? 예. 이것이 배꼽의 영역인지 봅시다. 내가 틀릴 수 있습니다. 배꼽이 바로 여기에 있습니다. 어디 한번 봅시다. 오, 실제로 바로 거기에 있습니다. 그래서 이것은 배꼽 아래에 있습니다. 네, 감사합니다. 그래서 나는 할 수만 있다면 모든 지방을 줄이려고 노력할 것입니다. 그래? 그래서 거기에는 많은 지방이 있습니다. 나는 나중에 예측한다 - 그래서 아치형 선이 있다 - 나는 결국 여기에 들어갈 것이고, 이 모든 지방이 올라와야 할 것이다, 알았지? 그래서 제가 바로 여기로 가야 한다는 것을 알 수 있습니다. 그래? 이제 여기에서 이러한 모든 다른 섬유와 상당히 혼동될 수 있습니다. 그래서 나는 항상 이것으로 돌아올 수 있습니다. 작업해 봅시다 - 그래서 배꼽이 있고, 그녀가 있습니다 - 우리가 고치기 위해 여기 있는 탈장, 알았죠? 이제 이것은 콜론이 될 수 있습니다. 이것은 복막 일 수 있습니다. 그것이 무엇인지 말하기는 어렵죠? 나는 주머니를 무너 뜨리려고 노력할 것이고, 당신은 내가 작업 할 수있는 여러 층이 있음을 알 수 있습니다. 나는 그냥 열 것이고, 이것을 절개합니다. 이것은 일종의 a- 내가 의사 주머니 또는 안티 주머니라고 부르는 것이고, 그냥 그것을 자르고 쉽게 내려오고 싶어하는 하나의 평면, 하나의 층이 있는지 확인하십시오. 그래? 그리고 여기, 어쩌면 저기, 보자. 그래, 어쩌면이 레이어, 알았지? 보시다시피, 이것은 제가 탈장 주머니를 제거 할 수있게 해주 며, 아마도 복막 일 것입니다. 다른쪽에는 결장 또는 지방이 있습니다. 그래서 여기에서는 이 조직과 탈장 주머니 주변의 조직 사이에 거리를 만들려고 합니다. 좋아요, 또 다른 작은 탈장이 있을 수 있습니다. 그리고 물론, 나는 항상 반대편에 장이 있다고 걱정하기 때문에이 탈장과 탈장 주머니 사이에 거리를 만들 수 없다면 소작을 사용하지 않습니다. 그래서,이 물건으로, 나는 가위로 나눌 수 있습니다. 소작을 사용해야 하는 경우 빠르게 소작을 해제합니다. 그리고 그것은 내가 소작을 사용하게합니다. 그래? 그리고 여기 내가 멋진 비행기에 탔던 것처럼 보이고 전체 탈장이 올 것입니다. 그래? 여기, 확실히 쉬운 것들. 운이 좋으면 원발성 탈장으로 탈장 낭을 줄일 수있는 좋은 비행기를 찾을 수 있습니다. 그리고 저는 여기로 가서 이것을 더 해부할 수 있는지 볼 것입니다. 근처에 콜론이없는 것 같아서 약간의 소작을 사용할 수 있습니다. 그리고 여기, 아마도 콜론이 가까이에있을 것입니다. 나는 들어 올리고 약간의 소작을 사용할 것입니다, 알았죠? 그래서,이 구조는 많은 여분의 조직을 가지고 있으므로 탈장 낭 밖에서 해부하겠습니다. 그리고 이것이 나를 복강에 넣습니까? 그것은 아마도 - 그것은 복강입니다, 알았죠? 괜찮아, 알았지? 보시다시피, 나는 복강 안에 있지만 작업 공간은 여전히 존재합니다. 그리고 eTEP 중에 실수로 복막을 여는 경우가 많은데, 때로는 복막인지 아닌지 알 수 없기 때문입니다. 그리고 그것은 큰 문제가 아닙니다. 반대편의 모든 것이 깨끗하고 조직을 통해 볼 때 장의 증거가 없는 한. 좋아요, 우리가 줄여야 할 작은 탈장이 너무 많습니다. 그래서 나는 이것을 가능한 한 많이 줄이려고 노력합니다. 다시 말하지만, 이것은 복막이었습니다. 그래서 이것은-나는이 레이어의 다른쪽에 머물고 싶다. 이 물건을 계속 내려 봅시다. 예, CT는 실제로 하나의 탈장을 보여주었습니다. 이 작은 탈장을 실제로 집어 들지 않았습니다. 그리고 비만 환자의 원발성 복부 배꼽 탈장에서는 거의 항상 정전기 linea alba에서 추가적인 작은 탈장을 발견합니다. 따라서 항상 예상보다 더 많은 것을 고칠 준비를하십시오. 그래서 무너뜨리기가 조금 더 어렵습니다. 그래서 저는 여기로 가서 더 쉬운 일을 할 것입니다. 그래서 이것은 배꼽이고, 그녀는 CT에서 볼 수있는 작은 배꼽 탈장을 가지고있었습니다. 그리고 나는 이것을 줄일 것입니다. 그리고 알다시피, 내가 정말로 지혈을 유지하는 방법에 주목하십시오. 출혈이 있을 것 같으면 약간의 소작을 사용합니다. 이것은 모두 지방이므로 장 부상의 위험이 없어야합니다. 그래서 배꼽이 줄어 들었습니다. 이것은 아마도 인대 중 일부일 것입니다. 내측 제대 인대 또는 중앙 제대 인대. 그것들은 나눌 수 있고 실제로 내가 아래 공간과 위의 공간과 함께 회음부 공간을 결합하기 위해 분할되어야 합니다. 이것은 아마도 또 다른 인대 일 것입니다. 그래서 다시, 나는 인대를 잘라낼 것입니다, 알았죠? 그리고 확실하지 않다면 내가 가서 랜드마크를 구해서 복막 전 공간인 것처럼 보일 것입니다. 그리고 여기서 이 공간이 저 공간과 합쳐지는 것을 볼 수 있었으니 이 티슈를 잘라야 합니다. 정확히 뭔지는 모르겠지만 아마도 흉터처럼 보이는 배꼽 인대 중 하나 일 것입니다. 다시 말하지만, 항상 지방을 줄이면 거의 항상 올바른 비행기에 머물 것입니다. 다시 말하지만, 당신은 밀 수 있지만, 밀 때 혈관을 부러 뜨리면 안됩니다. 당신은 비행기를 노출시키고, 혈관을 노출시키고, 당신은 당신의 ... 이제 이것은 다른 쪽의 복막 일 수 있습니다. 잘 모르겠으니 조심스럽게 해부해 볼게요, 알았죠? 그럼 돌아가서 모든 탈장을 제거합시다. 그리고 저는 제가 언급한 것처럼 단계적으로 작업하는 것을 좋아합니다. 첫 번째 단계는 동측 후 직근 공간 해부와 선형 알바를 해부하는 것입니다. 2 단계는 복막 전 공간을 해부하는 것입니다. 따라서 후직근을 통해 복막 전 공간으로 건너가 복막 전 지방과 탈장 낭을 모두 제거한 다음 반대쪽 후직근 공간을 해부하는 3단계로 이동합니다. 그러나 2 단계에서 복막 전 공간의 구조를 식별하는 데 어려움이 있다면 가능하다면 3 단계를 시작하겠습니다. 그리고 나는 할 수 있습니다-반대쪽 라인 알바가 어디에 있고 후직근이 시작되는 곳을 알고 있습니다. 이것은 단지 여기에 작은 탈장을 잔뜩 꺼내는 것입니다. 그래서 이것은 복막처럼 보이지 않습니다. 복막이 여기 아래에 있다고 생각합니다. 이것은 거의 횡단 물질과 같습니다. 그래? 그래서 나는 이것을 긁어 모을 것입니다. 실제로 여기에 내가 무너뜨릴 수 있는 또 다른 레이어가 있다는 것을 알 수 있습니다. 그럼 바로 거기, 저거 보여? 이것은 실제로 횡단을 무너 뜨리고 있습니다. 그래서, 당신의 복막이 정말로 얇아지면, 당신은 실제로 다른 층으로 뛰어들 수 있습니다, 그리고 나는 이 구불구불한 혈관이 많기 때문에 또 다른 층이 있다는 것을 알았습니다, 그리고 그것은 보통 제가 무너뜨릴 수 있는 또 다른 층이 있다는 것을 의미합니다. 그래? 그리고 예, 이것은 TAP 복부 탈장 수리에서 배우는 기술입니다. 복막 전 박리를 할 때 복막 이동 버스를 유지하기 위해이 물건을 내리는 법을 배우며, 이는 복막이 거의 없고 복막이 매우 얇은 경우에도 eTEP에서 유용합니다. 그래? 그래서 이것은 - 그리고 양극성은 이 작은 혈관에 아주 좋습니다 왜냐하면 제가 단극성을 사용하면 직장이 자주 점프하기 때문입니다. 따라서 양극성 에너지는 근육 점프 없이 소작을 더 쉽게 만듭니다. 그래서 여기서 저는 복막 전 지방을 제거하는 것을 끝내고 있습니다. 그래서 여기에서 내가 다른 것을 하고 다시 돌아왔을 때 해부학이 어떻게 식별하기가 훨씬 더 쉬운지 알 수 있습니다. 그래? 그리고 여기-지금은 내버려 두자, 알았지? 그래서 그것은 반대쪽 후방 직근 칼집입니다, linea alba가 아마도 바로 거기에 있을 것입니다, 알았죠? 그리고이 탈장 낭을 끝내야합니다. 그래서 그것은 바로 거기에서 나를 묶고 있습니다, 그래서 나는 그것을 바로 거기에서 잘라낼 것입니다. 그리고 나중에 수리해야 할 구멍이 여전히있었습니다. 바로 저기. 바로 거기, 알았지? 그러니 가서 이 탈장 주머니를 계속 제거합시다. 우리가 할 수있는 쉬운 일이 있는지 봅시다. 탈장 주머니를 제거하는 기술이 있습니다. 그리고 연습과 경험을 통해 나누어야 할 평면을 보기 시작합니다. 그리고 탈장낭은 일반적으로 여러 층을 가지고 있습니다. 일반적으로 탈장 주머니의 대부분을 제거 할 수있는 층이 있습니다. 그리고 그녀는 정말 큰 주머니를 가지고 있습니다. 그리고 내가 주머니 밖에서 멋진 비행기에 들어갔다는 것을 알 수 있습니다. 나는 단지 모든 작은 피하 부착물을 복용하고 있습니다. 일부는 거품이 많고 일부는 밀도가 높습니다. 그리고 여기, 그것은 복막이라고 생각합니다. 그래서 나는 여기에 머물 것이고, 나는 내가 창자에서 멀리 떨어져 있다는 것을 알고 있기 때문에 소작을 사용할 수 있습니다. 그래? 그리고 주머니가 그렇게 가는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 나는 이것을 잘라낼 수 있다는 것을 안다. 때로는 의사 주머니에 많은 혈관이 있으므로 조심하고 더 큰 혈관을 자르지 않도록해야합니다. 나는 이것을 계속 줄일 것입니다. 공기가 많은 탈장 주머니가 있는 것을 볼 수 있습니다. 복막에 구멍을 뚫어야 할 수도 있습니다 그 중 일부를 복막에서 내보내면 탈장 낭이 줄어들 수 있습니다. 그냥 터뜨릴게요. 약간의 절개, 우리가 할 수 있는지 봅시다 ... 수리해야 할 정도로 크지는 않지만 CO2 를 배출 할만큼 충분히 큽니다. 저 얇은 층을 보세요. 그냥 열리지 않습니다. 아직 오픈하지 않으셨나요? 아니요. 와우 - 오, 간다. 풍선 수축. 좋아, 알았어. 그럼 탈장 낭을 제거하는 것을 끝내자. 이제 훨씬 쉬워집니다. 그래서 다시 내 목표는 아직 반대쪽 역직근 공간에 들어가는 것이 아닙니다. 탈장 낭을 제거하는 것뿐입니다. 그래서 저는 여기와 같은 비행기에 있고 싶습니다. 여기, 나는 여기와 같은 비행기에 있고 싶다. 그래서 같은 비행기를 찾기 위해 지금 당장 더 많은 비행기를 내리고 오른쪽에서 왼쪽으로 작업 할 것입니다. 그래서 여기에서 내가 있어야 할 비행기를 식별하는 것이 훨씬 쉽다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 복막을 침범하지 않고 탈장 낭을 제거 할 수 있습니다. 자, 여기, 복강을 들여다 보는 복막 일 수 있습니다. 그래서 저는 다시 여기까지 올라와 대부분의 사람들이 횡단이라고 부르는 이 유륜을 벗겨낼 것입니다. 그래? 그리고 저 위에 구불구불한 혈관이 많지 않다는 것을 알 수 있는데, 이는 내가 횡단을 제거했다는 것을 의미합니다. 그리고 여기, 나는 모든 지방을 내릴 것입니다. 그래서 여기, 주머니, 복막, 복막 전 지방, 횡단 근막이 모두 후직근에서 내려옵니다. 그래? 따라서 기껏해야 후직근 외피에서 복막을 이 정도 해부해야 후직근 공간에 안전하게 들어갈 수 있습니다. 나는 조금 더 나아 갔는데, 그것은 큰 문제가 아닙니다. 이제 2단계를 마쳤죠? 사실, 여기에 탈장이 있기 때문에 완전히 그렇지 않았기 때문에 여기에서 더 많은 작업을 수행 한 다음 후 직장 공간으로 들어가는 3 단계로 넘어 가거나 나중에 여기에서 얼마나 해부할지 결정할 수 있습니다. 이미 이 영역을 보고 있기 때문에 여기서 조금 더 할 것입니다. 다시 동측 역직근 공간으로 돌아갑니다. 나는 선형 알바까지 올라갈 것이다. 좋아, 그래서 선형 알바가 바로 거기에 있습니다. 그래서 당신의 그립은 일단 선형 알바에 부딪히면 더 이상 갈 수 없습니다. 그래서 그것은 그것을 식별하는 한 가지 방법입니다. 그것은 똑바로 올라가는 벽입니다, 그리고 나서 나는 이것을 열고 우리가 더 작은 신비술 탈장을 찾을 수 있는지 볼 것입니다. 그리고 더 이상 오컬트 탈장이 없다면 내 메쉬에 적합한 착륙 지점을 찾아야합니다. 또한, 나는 diastasis도 상당히 높게 plicate 수 있습니다. 나는 대부분의 과체중 또는 비만 환자에서 본질적으로 정상적인 해부학이기 때문에 일반적으로 diastasis를 plicate 하지 않습니다. 또한 정전기 조직에 봉합하면 미래에 추가 탈장이 발생할 수 있다고 생각합니다. 따라서 더 큰 메쉬 조각으로 덮어야 하고 더 큰 메쉬 조각을 사용하면 신체에 더 많은 이물질이 발생하고 훨씬 더 큰 공간을 만들기 때문에 감염 문제의 위험이 높아집니다. 조금 더 높이 올라갈거야, 알았지? 그래서 마지막 탈장이 거기에 있다는 것을 알 수 있습니다. 여기에 내 메쉬 커버가 있을 것이므로 메쉬 오버랩이 훌륭할 것입니다.

챕터 7

그래서 저는 오른손잡이로서 오른쪽에서 왼쪽으로 일하는 것이 어렵기 때문에 여기에서 크로스오버하지 않습니다. 당신은 효율적이지 않을 것이고 당신은 매끄럽지 않을 것입니다. 그래서 나는 아치형 선으로 내려가는 것을 좋아합니다. 그리고 여기에 아치형 선이 있습니다. 후방 직근 덮개에서 감쇠 된 물건으로의 아름다운 전환을 볼 수 있습니다. 나는 이 배를 가져갈 것이다. [소리에 익사]. 이제 왼손을 거기에 넣고 선형 알바에 부딪혀 턱을 벌린 다음 턱 사이를 자릅니다. 그것은 나를 선형 알바에서 약 1 센티미터 떨어뜨릴 것입니다. 그래서 다시, 나는 선형 알바에 부딪 히고 턱을 벌리고 그냥 자릅니다. 그래? 그리고 이것이 우리가 선형 알바에 부딪히고 턱을 벌릴 때 이것이 얼마나 효율적인 움직임인지 알 수 있습니다. 많은 경우, 나는 때때로 잘못된 평면에 들어가기 때문에 그립을 꺼내고 재설정하는 것을 좋아합니다. 그래서 나는 이것을 조금 하고 꺼내서 비행기를 재설정할 것입니다. 후직근을 안아주세요. 그래서 여기 선형 알바의 약간의 방향 변화가 있음을 알 수 있습니다. 오른쪽? 아마? 그럼 그래퍼가 어디로 가고 싶은지 봅시다. 그래퍼는 여기에 들어가고 싶어합니다. 그리고 오, 사실, linea alba가 바로 거기에 있으므로 우리는 여전히 올바른 길을 가고 있습니다. 다시 말하지만, 나는 약 1cm의 후방 직근 덮개의 베일을 남기고 있습니다. 이것은 내가 linea alba를 다시 근사하기 시작할 때 바늘로 좋은 조직, 좋은 구매를 줄 것입니다. 다시 말하지만, 이것은 3 단계입니다. 그래서 저는 선형 알바에서 1cm 떨어진 후방 직근 덮개를 절개하여 반대쪽 후직근 공간을 열고 있습니다. 그리고 그것은 2cm가 될 수도 있고, 3cm가 될 수도 있지만, 1cm는 후직근을 절개하기에 좋은 장소 인 것 같습니다. 반대편에서 한 일을 반영하기 위해 환자의 왼쪽에있는 후방 직근 덮개에 들어갈 것입니다. 나는 약 1 센티미터 떨어져 있었기 때문에 대칭을 위해 여기에서 센티미터 떨어진 곳에 두는 것이 좋습니다. 그리고 당신은 그것을 열기 전에 linea alba가 어디에 있는지 정확히 알고 싶습니다. 그래서 여기에서는 어떤 이유로 조금 붙어 있습니다. 내가 할 수 있을지 모르겠다... 이것은 아마도 ... 그만큼... 예, 거기에 조금 붙어 있습니다. 그래서 나는 조금 옆으로 올라갈 것입니다. 돌아와요. 이제 그녀의 혈통 알바가 있는 것처럼 보이지만 어떤 이유에서인지 약간의 흉터가 있습니다. 그래서, 아무런 해가 없어, 나는 여기에 갈 수있다, 알았지? 어떤 이유로 그녀의 정중선 라인 알바가 여기에 나왔는지 확인하기 위해... 그것은 아마도 사람들에게 고전적인 식스팩을 제공하는 직근의 힘줄 비문일 것입니다. 가로 들여쓰기입니다. 그래서 다시, 다시 - 후방 직근 덮개를 절단하십시오. 리네아 알바에서 약 1 센티미터. 그리고 보시다시피, 저는 가위의 절단 기능을 실제로 사용하지 않습니다. 나는 단지 가위를 뜨거운 칼날로 사용하고 있습니다. 나는 단지 coag를 사용하고 있습니다. 그래서, 그 두 해부는 거의 같은 수준에 있습니다. 다음으로 후직근을 꺼내 직근에서 분리하겠습니다. 그리고 다시, 내가 처음 들어갔을 때 동측 쪽처럼, 나는 후방 직근 덮개를 껴안고 싶다. 그리고 방해가되는이 작은 그릇들은 그냥 나눕니다. 나는 그것을 요람에 넣고 소작을 사용하는 것을 좋아하지만, 당신은 또한 그것에 가서 그것을 소작 할 수도 있습니다. 그래? 그리고 30을 내려 갑시다. 이 공간을 더 잘 볼 수 있습니다. 다시, 나는 후방 직근 덮개를 껴안을 것입니다. 물론, 후직근에 장이 붙어있는 경우를 대비하여 여기에 너무 많이 태우고 싶지는 않으며, 여기에서 제가 주사 한 Exparel 용액을 볼 수 있습니다. 바라건대, 그것은 늑간 신경을 목욕시키고 있습니다. 그리고 이것은 작은 그릇이므로 가져갈 수 있습니다. 그러나 측면이 많아지면 확실히 보존하고 싶은 더 큰 신경 혈관 다발이 보이기 시작할 것입니다., 특히 큰 겹침이 필요하지 않은 이와 같은 경우에는 linea semilunaris까지 갈 필요가 없습니다. 다시 말하지만, 이것을 요람으로 만드십시오. 다시 말하지만, 제 목표는 모든 섬유 유륜 조직을 유지하는 것입니다. 출혈이 있으면 양극성 장애를 사용할 수 있습니다. 이 공간에서 pneumo가 유륜 평면을 식별하는 데 어떻게 도움이되는지 볼 수 있습니다. 중력도 많은 도움이 되죠? 다시 말하지만, 나는 항상 후방 직근 덮개에 머물고 싶습니다. 거기에 많은 지방을 남기지 마십시오. 그리고 때로는 밀어 붙일 수 있습니다. 밀면 때때로 조직이 압축되어 비행기에서 나옵니다. 그것은 또한 - 일부 환자에서는 그냥 밀면 모든 것이 열립니다. 그래? 그래서 여기에 많은 Exparel이 있습니다.이 신경 혈관 다발을 목욕시킵니다. 바로 거기에 신경이 있습니다. 그래? 이제 선형 반월의 모습이 있다면 바로 거기에 있습니다. 바로 거기에 솔기가 있습니다. 바로 그 솔기가 보이시나요? 그것은 내부 복사근의 내부 라멜라와 내부 복사근의 후방 라멜라가 - 또는 aponeur에서 분리되는 곳입니다.측면으로 내부 경사의 증. 그래? 그것이 선형 반월의 경계입니다. TAR을 하고 있다면 실수로 내부 복사근의 앞쪽 라멜라를 자르지 않도록 그 이음새를 확실히 보고 싶지만 이 경우에는 TAR을 하지 않을 것입니다. 좋아, 그래서, 나는 아치형 선을 지나 해부를 계속할 것이고, 당신은 내가 여기 같은 비행기에 머물고 있다는 것을 알 수 있습니다. 이것은 후방 직근 덮개이지만 단지 감쇠됩니다. 그래? 이것이 꽤 멀리 내려가는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 후방 직근 덮개를 약화 시켰습니다. 그래서 이 평면은 아치형 선 위로 높이 해부하는 것과 같습니다. 그래? 이 배도 가져 가자. 그래서 우리는 좋은 넓은 메쉬 겹침을 얻습니다. 그래?

챕터 8

그래서 해부를 완료했습니다. 보세요, 그것은 탈장 주머니입니다. 그래? 이것은 모두 탈장 낭입니다. 그리고 우리는 위를 올려다볼 것입니다. 그리고 스위스 치즈 결함을 볼 수 있습니다. 그래서 이것은 배꼽이었습니다. 이것이 주요 결함이었습니다. 스위스 치즈 결함 몇 가지. 하나 둘 셋. 그래서 우리는 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯, 여섯이라고 말할 것입니다. 그리고 작은 탈장. 일곱, 여덟, 아홉. 적어도 아홉 개의 작은 탈장, 어쩌면 또 다른 탈장 - 내가 세지 않을 다른 몇 안되는 탈장과 같은 또 다른 탈장, 알았지?

챕터 9

그래서 지금은 전방 근막이나 후방 근막 또는 후방 복막 결손을 닫을 수 있습니다. 출혈이 있을 경우를 대비하여 찾고 싶고 가려지기 때문에 먼저 닫을 것입니다. 이제 스코프를 정리하겠습니다. 나는 3-0 V-Loc 180을 얻을 것이다. 6 인치로 만들어 봅시다. 나는 가위를 꺼내 바늘 드라이버를 준다. 모든 포트를 트림하고 원격 센터를 올바른 위치에 넣으면서 세 포트를 모두 트림해 보겠습니다. 그래? 안으로? 예, 내부로. 좋아요, 그래서 세 가지. 그래. 조금 더. 자, 이제 포트 클러치를 눌러 장력을 완화하십시오. 좋아, 알았어 이제 - 범위를 밀어 넣으십시오. 그래. 그런 다음 - 좋은, 그리고 힘 양극성. 좋아요, 좋습니다. 자, 이제 스코프를 청소하고 가위를 꺼낼 수 있습니다. 나오고 있습니다. 내가 만든 그 작은 구멍은 어디 있지? 내가 만든 작은 구멍을보십시오. 와우, 구멍은 이미 스스로 수리되었습니다. 그래서 나는 ... 양극성 먼저? 네. 따라서 통치자는 중간에 반으로 자릅니다. 그것이 당신의 V-Loc입니다. 그래. 3-0 6 인치. 감사합니다. 그리고 바늘 드라이버. 그리고 다음 단계 - 내가 만든 복막 구멍을 닫을 것입니다. 그런 다음 전근막을 닫습니다. 따라서 후방 직근 칼집 절개로 얻을 수있는 릴리스를 볼 수 있습니다. 지금 직근의 너비와 후직근의 너비를 보십시오. 그래? 따라서 후방 직근 덮개를 절개하는 것만으로도 직근이 내측으로 늘어나므로 많은 긴장없이 상당히 큰 결함을 닫을 수 있습니다.

나는 다시 30을 내려갈 것이다. 구멍의 정점이 있습니다. 그리고 저는 이 가장자리와 이 가장자리를 따라 갈 것이라고 생각합니다. 그래? 그리고 바닥에 봉합하는 것은 중력이 반대 장력이 없기 때문에 조금 더 어렵습니다. 그래서 저는 바닥을 봉합할 때 더 짧은 봉합사를 사용하는 것을 좋아합니다. 가능하면 6 인치 또는 9 인치. 천장에서는 훨씬 더 긴 봉합사를 사용합니다. 그래서 여기에 콜론이있을 수 있습니다. 그래서 나는 매우 조심하고 화면의 오른쪽에서 작은 물기를 취할 것입니다. 그리고 아마도 90 일 봉합사를 사용할 수도 있습니다. 이것은 180 일입니다. 그렇다면 3-0 V-Loc이 들어오는이 바늘은 무엇입니까? 그것이 T20이라고 생각합니다. T20, 알았어. 이제 해부를 수행하는 동안 눈물을 흘리기 시작하고 눈물을 찾지 못할 수도 있다고 걱정되면 보는 동안 수리하십시오. 이렇게 하면 나중에 내부 탈장을 유발할 수 있는 후방 결손을 놓치지 않습니다. 통과시 소장 폐쇄를 유발하는 밴드에 대해 특별히 걱정하지 않는 경우 내부에있는 유착을 용해하지 않습니다. 접착력을 용해 할 때마다 유착이 개혁됩니다. 그래서 나는 접착 용해의 역할이 필요하다고 생각하지 않습니다. 다시 말하지만, 당신은 당신이 아래에서 장을 움켜 쥐고 있지 않은지 확인하고 싶습니다. 확실하지 않은 경우 복막을 더 열어 봉합하는 조직을 실제로 볼 수 있으며 이것이 마지막 물기여야 합니다. 그리고 나는 보통 그것을 잠그기 위해 그것을 두 번 다시 실행합니다. 풀리지 않는지 확인하십시오. 좋아, 다음에는 0 V-Loc 180, 18 인치를 가져갈 것이다. 그래. 그래서 이것은 제가 이전에 CO2 의 일부를 복강 밖으로 내보내기 위해 만든 구멍이라고 생각합니다. 됐어요. 바늘 준비. 그래. 그리고 나는 당신에게 3-0을 돌려 줄 것입니다. 그리고 나는 당신에게 ... 그것을 위해 가십시오.

좋아, 다음 단계는 전막 근막을 닫는 것입니다. 나는 30을 올라갈거야. 그래? 전체 선형 알바를 다시 대략적으로 수정하겠습니다. 그것은 중간 선을 재구성하는 것입니다. 그리고 저는 화면에서 꼬리에서 두개골로, 또는 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하는 것을 좋아합니다. 오른손잡이로서 그런 식으로 나에게 더 잘 어울립니다. 그래? 나는 선형 알바가 정중선에서 바로 모이는 곳에서 시작합니다. 그래서 바로 여기에 대해. 보시다시피 메시에 원위 또는 꼬리 겹침이 많이 있습니다. 그래? 그래서 앞서 언급 한 것 때문에 왼쪽에서 오른쪽으로 시작하고 있습니까? 당신은 오른 손잡이이고 더 쉽습니까? 예, 그리고 - 때때로 나는 cephalad에서 caudal로 시작하지만, 보통 나는 그것이 나를 위해 더 쉽기 때문에 꼬리에서 cephalad로 간다. 왼손으로 모든 봉합사를 꼬리쪽으로 밀어 넣는 것이 더 쉽습니다. 내가 봉합 할 때 방해하지 않도록하십시오. 그것이 또 다른 이유입니다. 그래? 3-0을 사용하고 있습니까? 이것은 0입니다. 0이야? 그래. 그리고 GS 21 바늘로. 그래? 그래. 그래서 나는 반대쪽에 linea alba를 잘 물린 다음 동쪽 쪽에서 linea alba를 잘 물고 싶습니다. 그리고, 알다시피, 선형 알바는 후방 직근 덮개의 이 절단으로 구분됩니다. 이것은 물론 우리가 1cm 커프를 남겼기 때문에 그 컷에 약간 내측이 될 것입니다. 그리고 신체의 18 인치 봉합사를 관리하는 것은 어려울 수 있지만, 알다시피, 우리는 많은 공간을 가지고 있습니다. 그리고 제가 하는 일은 봉합사를 근막에서 나온 곳 가까이에서 잡고 화면 오른쪽으로 당긴 다음 오른손으로 밀어 넣을 수 있습니다. 그래? 또 다른 방법은 이쪽으로 당기고 오른손으로 아래로 누르는 것입니다. 그래? 그래서 봉합사를 관리하는 몇 가지 다른 방법이 있지만 처음에는 봉합사를 당기는 것을 좋아하지만 팽팽하지는 않습니다. 그래? 나는 여유를 없애고 싶다. 또는 다른 옵션은이 작업을 수행하는 것입니다. 그래서 다시, 나는 선형 알바를 잡을 것입니다. 그래? 당신은 좋은 것을 원합니다-약 1 센티미터, 조금만 당기십시오. 그래? 전부는 아닙니다. 이런 식으로 나는 충분히 일할 수 있습니다. 그리고 나서 나는 다시 들어갈 것입니다 - 조직에 90도 들어가려고 노력하십시오. 나는 아마도 8mm 정도의 센티미터보다 약간 적게 여행하고 있습니다. 알았지? 그리고 또 다른 좋은 물기. 보시다시피, 봉합사의 길이를 다 써서 왼손을 사용하고 조금 더 느슨해집니다. 그래? 그리고 여기에 조금 더 있습니다. 이런 식으로 나는 전체 시간 동안 매우 긴 길이의 봉합사로 작업하지 않습니다. 나는 결코-나는하지 않으려 고 노력한다-나는 바늘을 놓지 않으려 고 노력한다. 그래서 바늘을 놓으려면 주차하고 두 손으로 잡아 당깁니다. 따라서 이러한 더 크고 넓은 결함으로 인해 봉합사를 단단히 당기고 진행하면서 선형 알바를 다시 근사화하고 싶지 않습니다. 당신은 여러 가지 이유로 그것을 그대로 두기를 원합니다. 하나는 먼저 봉합사를 많이 넣으면 결함의 전체 길이에 걸쳐 장력이 분산되어 코르셋을 조이는 것과 같다는 것입니다. 모든 - 다중 봉합사 - 영역을 따라 힘을 분산하면 훨씬 쉬울 것입니다. 그리고 또 다른 이유는 이러한 매우 넓은 결함을 함께 모으기 시작하면 마지막 봉합사 구멍에서 찢어지기 시작하기 때문입니다. 흰색 영역에 들어가기 시작하면 죽은 공간을 줄이고 탈장 주머니를 약간 통합하기 위해 중간에 한 입 먹을 것입니다. 따라서 진행하면서 조이지 않는 또 다른 이유는 전체 시간 동안 18인치 봉합사로 작업하고 싶지 않기 때문입니다. 당기면 17.5 인치, 17 인치, 16.5 인치가되고 지속적으로 작업해야하는 봉합사가 많이 듭니다. 여기에서는 다루기가 훨씬 쉬운 약간의 봉합사로 작업하고 있습니다. 그리고 길이가 다 떨어지기 시작하면 조금 더 당길 수 있습니다. 그래? 그리고 내가 당길 때, 나는 않으려 고 노력합니다 - 조직을 볼 것이기 때문에 너무 세게 당깁니다. 나는 약 6시 방향으로 당기려고 노력하고 왼손으로 티슈를 약간 버팀대에 고정합니다. 그래? 그러니 꼭 맞을 때까지 당기고 약간 버팀대를 착용하십시오. 나중에 강화하겠습니다. 그래? 아늑합니다. 그래? 너무 세게 당기면 조직을 톱질하기 시작하는 방법을 볼 수 있습니다. 이제 이것은 나에게 조금 더 길이를 제공하고 linea alba를 잡을 것입니다. 그래? 줄리, 그녀의 배꼽이 묶여 있습니까, 아니면 나오는 것입니까? 다운되었습니다. 네 괜찮아요. 그래서 나는 줄기가 여전히 손상되지 않고 선형 알바에 붙어 있기 때문에 배꼽 줄기를 잡을 필요가 없습니다. 그래서 여기 봉합사가 다 떨어졌습니다. 그럼 가서 조금 조이기 시작합시다. 그래? 그리고 다시, 약 6시를 향해 당기십시오. 왼손으로 버팀대. 그리고 이 시점에서 조수가 또 다른 0 V-Loc 180을 준비하도록 할 것입니다. 다시 18 인치? 18 인치. 왜냐하면 나는 그것이 필요할 것이라는 것을 알고 있기 때문입니다. 이렇게 하면 가동 중지 시간이 없습니다. 다시, 내 배꼽쪽으로 당기고 잡으십시오. 그래서 그 아래는 상당히 빡빡합니다. 나중에 더 이상 조일 필요가 없습니다. 그래? 그리고 이 약간의 조임으로 인해 작업할 봉합사 길이가 훨씬 더 길어졌다는 것을 알 수 있습니다. 그래? 그리고 내 바늘은 내가 갈 수 있도록 거기에 주차되어 있습니다. 그래서 나는 바늘을 찾는 데 시간을 낭비하지 않습니다. 그런 다음이 작은 움직임이 있습니다-아래로 밀면 필요한 봉합사 길이를 당길 수 있습니다. 그리고 나는 작은 탈장이기 때문에 탈장 주머니를 잡지 않을 것입니다. 준비가 되면 알려주세요. 좋아, 아직은 아니야. 조금 더 조일 수 있는지, 봉합사를 조금 더 얻을 수 있는지 확인하십시오. 아직도 15를 원하십니까? 현재로는. 선형 알바의 튼튼한 부분. 그래서 사람들은 항상 영구 봉합사와 흡수성 봉합사에 대해 묻습니다. 나는 확실히 90 일 봉합사가 너무 짧다고 생각합니다. 그래서 180 일을 사용합니다. 나는 대부분의 경우 영구 봉합사를 사용하지 않는데, 180일이 지나면 근막 결손이 꽤 강력해야 한다고 생각하기 때문입니다. 클로저는 꽤 견고해야합니다. 그리고 메쉬는 실제로 재발을 방지하기 위해 모든 작업을 수행하고 있습니다. 우리는 모두 영구적 인 바늘이있는 복부에 있었고 봉합사선에 큰 구멍을 볼 수있었습니다. 그리고 장기간에 걸쳐 영구 봉합사는 특히 대부분의 사람들이 나이가 들어감에 따라 체중이 증가하고 새로운 탈장을 생성하기 때문에 조직을 통해 계속 톱질 것이라고 생각합니다. 그래서 저는 180일이 지나면 봉합사가 조직의 좋은 리모델링이 일어나기 전에 급성 재발을 예방하는 역할을 했다고 생각합니다. 그 후에는 필요하지 않습니다. 그래서 나는 대부분의 탈장 수리에 180 일을 거의 사용합니다. 그래서 일어나는 또 다른 일은 당신이 가면서 조이기 시작하면 근막이 사라지기 시작하는 것을 볼 수 있다는 것입니다. 전직근이 어떻게 사라지기 시작하는지 확인하십시오. 저기 있어요. 내가 정말로 이것을 함께 당기면 하나의 긴 근육이기 때문에 직근이 매개되고 어떤 것에도 묶여 있지 않은 전직근이 그렇게 수축하기 시작합니다. 그래서 이것을 조이지 않고 다른 스티치를 가져와야 하는 또 다른 이유입니다. 그럼 다른 스티치를 가져 오자. 내 바늘 드라이버를 꺼낼 수 있습니다. 그리고 결함이 클수록 배에 더 많은 봉합사가 생깁니다. 따라서 스파게티를 관리하는 방법을 배우는 것도 중요합니다. 봉합사의 얽힘을 관리하고 방지하기 위해 사용하는 다양한 전술을 보여 드리겠습니다. 따라서 탈장 결손은 약 4cm입니다. 그래서 복부는 4x5였습니다. 그러나 투석의 너비는 약 5.5cm입니다. 길이는 바로 15cm입니다. 따라서 모든 것은 약 5x15입니다. 가장 두부 탈장과 가장 꼬리 탈장 사이의 거리를 취하십시오. 그래서 어딘가에서 봉합사를 시작해야 할 것입니다. 나는 그것들을 조이면 이 영역을 닫을 수 있기 때문에 여기서 시작하고 싶지 않습니다. 그래서 저는 마지막 스티치에서 조금 떨어진 곳에서 시작하겠습니다. 첫 번째 물기로, 나는 중간 선을 잡지 않습니다. 봉합사를 함께 당기는 것이 더 어렵습니다. 이 환자에서 나는 확실히 그 탈장 주머니를 잡을 것입니다. 그래서 제가 이렇게 당기고 오른손으로 밀어내는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 내 루프가 보일 때까지 18 인치에 대해 이것을 두세 번 반복하십시오. 그런 다음 봉합사를 화면 왼쪽으로 밉니다. 이렇게하면 내 길을 방해하지 않을 것입니다. 그리고 선형 알바를 잡으십시오. 따라서 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하는 것을 볼 수 있습니다. 나는 봉합사가 얽히지 않도록 모든 봉합사를 거기에 보관합니다. 그래서 이렇게 큰 주머니를 가지고 여기에서 아마도 두 입 먹을 것입니다. 그렇지 않으면... 그래서 나는 거기까지 도달 할 수 없기 때문에 조수가 아래로 밀어야 할 것입니다. 줄리, 복벽을 누를 수 있습니까? 그리고 비디오로 캡처하기에 좋은 것입니다. 발과 환자의 오른쪽으로 가자. 반대편. 네, 완벽 할게요. 네 괜찮아요. 지금은 편히 쉬시면 곧 다시 해드리겠습니다. 그래서, 먼저 나는 linea alba를 물고 싶다. 그래서 나는 선형 알바를 잘 볼 수 있어야합니다. 그래? 나는 linea alba를 볼 수 없으며, 그것을 시각화 할 수 있도록 다른 것을해야 할 것입니다. 때로는 추가 포트를 배치하는 것을 의미합니다. 나는 또한 반대쪽에 복강경을 넣고 복강경으로 봉합을 지켜 보았는데, 이는 매우 고통스럽고 권장하지 않습니다. 추가 포트를 배치하여 각도에서 약간 벗어나지만 볼 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 좋아, 줄리, 같은 영역에서 다시 누르게 할 수 있니? 따라서 수리와 함께 주머니를 자르면 큰 단일 주머니를 가져다가 여러 개의 작은 주머니로 바꿀 것입니다. 그래서 당신은 하나의 큰 장액종을 여러 개의 작은 장액종으로 바꾸면 훨씬 더 잘 견딜 수 있고 미용적으로 증상이 적고 덜 분명해질 것입니다. 환자는 보조개와 불규칙한 복부 - 불규칙한 피부 윤곽을 갖지만 시간이 지남에 따라 부드러워집니다. 그래서 저는 환자들에게 복벽의 모양에 대해 걱정하지 말라고 말합니다. 그래서 여기에서 결함의 너비가 내 봉합사를 멋지게 차지하는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 나는 많은 봉합사를 다룰 필요가 없습니다. 그리고 필요할 때, 나는 더 많은 것을 끌어 당깁니다. 다시 아래로 누릅니다. 네 감사해요. 나는 그것을 너무 많이 잡지 않고있다, 그렇지? 아니요. 예, 침대 옆 어시스턴트가 진피를 잡거나 바늘을 피부에 밀어 넣지 않았는지 확인하는 것이 좋습니다. 너무 많은 근육을 잡지 말고 때로는 약간의 근육을 잡을 수밖에 없습니다. 그래서 길이가 부족해서 지금은 주차할 수 있습니다. 사실, 거기에 머물고 있기 때문에 그냥 그대로 두겠습니다. 그리고 다시, 내가 당길 때 - 그리고 약간의 힘을 사용하여, 나는 6시 방향으로 당기려고 노력하고, 조직을 약간 버팀대. 그것은 나에게 다시 일할 많은 길이를줍니다. 상복부에서 밀 수 있습니까? 어서-사실, 내가 도달 할 수있을 것 같습니다. 좋아요, 감사합니다. 그것이 해야 할 모든 추진이어야 합니다. 그래서 여기에서이 지역이 실제로 linea alba가 사라질 위험이 없다는 것을 알 수 있습니다. 그래? 그래서 아마도 모든 봉합사를 조이기 시작한 다음 여기로 돌아와 나머지 봉합사를 사용할 수 있습니다. 그래서 저는 여기로 돌아가서 긴축, 모든 것을 하나로 모으는 작업을 시작할 것입니다. 따라서이 시점에서 조이기가 어려워지면 기복막을 낮출 수 있습니다. 나는 또한 세 개의 포트를 내측으로 트림하여 세 개의 포트가 제자리에 고정되고 이 동측 복벽이 내측으로 미끄러지지 않도록 하는 것을 좋아합니다. 따라서 포트를 트림하면 복벽에 있는 포트의 장력이 풀리고 복벽이 더 쉽게 미끄러지도록 할 수 있습니다. 이 결함은 그리 크지 않습니다. 그렇게 크지 않습니다. 그래서 나는 그것이 문제가 될 것이라고 생각하지 않지만, 결함이 긴장없이 닫히고 싶지 않은 것처럼 보이면 포트를 트림하고 복벽이 미끄러지는 데 도움이되기를 바랍니다. 동측성이면 환자의 왼쪽 탈장이 내측으로 미끄러집니다. 나는 그 다른 봉합사를 따라 잡을 것이고, 그것은 옳을 것입니다. 그리고 중복 봉합사가 있으면 봉합사를 약간 뒤로 돌리는 것을 좋아하기 때문에 실제로 완벽합니다. 좀 더 조일 수 있는지 봅시다. 그리고 보시다시피, 이것은 간격을 부드럽게 모으는 좋은 방법입니다. 당신은 조직을 질식시키고 싶지 않으므로 너무 꽉 당기지 않을 것입니다. 그래? 선형 알바가 멋지게 재 근사 될 때까지. 다시 아래로 당긴 다음 누른 다음 누릅니다. 이렇게하면 많은 봉합사를 빠르게 당길 수 있습니다. 여기에 봉합사가 하나 더 필요합니다. 좋아, 그래서 나는 cephalad를 움직이는 측면에서이 봉합사를 마쳤습니다. 따라서 어떤 봉합사가 어느 봉합사에 속하는지 추적하지 않는 열쇠는 마지막 봉합 후 바늘을 주차하는 것입니다. 그래? 그래서 나는 오른쪽에 있다는 것을 압니다 - 이것은 새로운 스티치입니다, 이것은 오래된 스티치입니다. 그리고 여기에서도 이것을 조금 더 조일 수 있습니다. 그래? 그리고 어쩌면 나는 아직 그것을 완전히 조이지 않을 것입니다. 상당히 팽팽해질 때까지 당겨 보겠습니다. 많은 여유를 없애고 작업 할 여분의 봉합사 길이를주십시오. 선형 알바의 뒷면을 가져 오십시오. 그리고 우리는 내가 마지막 탈장을 넘어설 때까지 이것을 계속 가져갈 것입니다. 나는 정중선을 한 입 먹어야했는데 괜찮습니다. 매번 정중선을 한 입 베어 물지 않아도 됩니다. 이러한 이동은 매우 효율적일 수 있으므로 매우 빠르게 닫을 수 있습니다. 그래서 다시, 왼손은 바늘을 빼내고, 오른손은 바늘을 잡을 준비가되어 있습니다. 한 번 더 던지면 가서 물건을 더 세게 당길 것입니다. 그래? 돌아가서 나머지 봉합사를 조일 수 있습니다. 다시 6시 방향으로 당기고 조직을 약간 고정하십시오. 그래서, 나는 주머니를 한 입 먹었 기 때문에 때로는 주머니가 여행하는 봉합사를 끊지 않도록 조금 더 세게 당길 수 있습니다. 그래? 18 인치는 꽤 길다. 일반적으로 매우 긴 절개를 닫을 수 있습니다. 그래서 때로는 정말 큰 탈장의 경우 오래 지속되지 않는 것 같지만 중간 크기의 탈장은 꽤 오래 지속될 수 있습니다.

그래서 여기서 저는 제 오른손이 닿기 시작하고 몇 가지 한계가 있음을 알아차리기 시작했습니다. 내가 여기서 아주 가까이 있을 거라는 걸 알 수 있잖아. 나는 여기서 봉합하는 데 어려움을 겪을 것입니다. 그래? 그리고 나는 여기에 대해 봉합해야 할 것이고 나는이 분야에서 정말로 어려움을 겪을 것입니다. 그래서 제가 할 일은 왼손으로 봉합 할 수 있도록 이미지 반전을 수행하는 것입니다. 그래서 당신이 방법을 보았다면 ... 내 왼손이 여기에 와서 아주 쉽게 봉합 할 수 있습니다. 그리고 내 오른손은 바늘을 당겨 왼손에 선물하기만 하면 됩니다. 이제 내가 양손잡이라면 왼손으로 봉합을 시작할 수 있지만 그렇지 않습니다. 그러나 이미지를 거꾸로 뒤집고 악기를 교체하고 현재 왼손에 바늘 드라이버를 넣고 현재 오른손에 포스 바이폴라를 놓고 이미지 반전 후 바늘 드라이버가 오른손이되도록 바꿀 수 있습니다. 그래? 그래서 우리는 지금 당장 그렇게 할 것입니다. 그리고 이미지 반전은 몇 가지 다른 방법으로 수행 할 수 있습니다. 그래서, 한 가지 방법은 스코프 카메라 클러치를 사용하는 것입니다. 그리고 그것을 돌리십시오. 그래? 이제 손을 재설정 한 다음 다시 돌려야합니다. 더 자세히 들어가 보겠습니다. 다시 돌리십시오. 그래? 그래서 지금 나는 찾고있다 ... 이제 내 악기는 거꾸로 되어 있고 조수가 악기를 꺼내 교체하도록 할 것입니다. 준비된? 그래. 그런 다음... 그리고 힘 양극성? 어 허. 그래? 그래서 이제 내 조수가 악기를 바꿨습니다. 터치 스크린에서 여기 컨트롤로 이동하여 핸드 컨트롤로 이동하고 핸드 컨트롤 할당을 구성하고 수동으로 이동합니다. 그런 다음 1과 3을 바늘 드라이버와 그래퍼로 사용하고 있으므로 1과 3을 바꾸고 저장을 클릭합니다. 그래? 내가 할 또 다른 일은 30으로 내려가는 것입니다. 이제 볼 수 있습니다 ... 그런 다음 악기가 재할당되고 팔 스왑을 누르므로 이 페달, 팔 교체 페달, 그리고 이제 악기를 차겠습니다... 오, 나는 그것을 조사해야합니다. 이제 악기가 재 할당되었습니다. 그래서 나는 위를 올려다보고 내 악기를 찾을 것입니다. 이제 왼손을 움직이면 왼손 악기가 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 오른손을 움직이면 오른손 기구가 움직이지만 아래를 내려다보면 세 개는 힘 양극성이고 하나는 오메가 봉합사 절단입니다. 이전에는 그 반대였습니다. 그래서 이 손은, 알다시피, 나는 매우 제한적입니다. 그래? 그러나 더 중요한 손은 봉합사를하는 오른손입니다. 그래서 이것은 내가 봉합하는 것을 조금 더 쉽게 만들 것입니다, 비록 여전히 약간 어려울 것이고, 측면 도크를 사용하면 때때로 이와 같은 상황에 처하게 되지만 이미지 반전은 실제로 봉합을 조금 더 부드럽게 하는 데 도움이 됩니다. 그래서 왼손은 약간 제한적이지만 오른손은 매우 정확한 던지기를 제어 할 수 있습니다. 그리고-그래서 나는 오른손을 사용할 것입니다. 약간의 ... 뉴모를 줄이자. 그래서 지금 내 오른손은 앞쪽으로 올라가는 데 어려움을 겪고 있습니다. 그래서 저는 뉴모를 10으로 낮추고 천장을 낮추어 오른손이 더 쉽게 닿을 수 있도록 할 것입니다. 그래? 그래서 우리는 지금 폐렴을 낮출 것입니다. 좋아요, 10시입니다. 그리고 나는 이것을보고 싶다. 이제 저는 여기서 범위가 제한되어 있기 때문에 조수 트림 팔을 세 개 더 내도록 할 것입니다. 팔 3은 당신의 힘 양극성입니까? 예. 그래. 그래 좋아. 좋아, 어쩌면 이제 선형 알바를 조금 더 잘 볼 수있을 것입니다. 하나, 둘 또는 셋이 닫혀 있습니까? 아니면 내가 그것을 늘리기 위해 움직이기를 원하십니까? 좋아, 내가 극단적으로 일하고 있고 악기가 서로 무너지면 일하기가 매우 어려울 수 있습니다. 악기가 스스로 쌓이지 않고 이러한 극단에서 작동 할 수 있도록하려면 플렉스 조인트를 움직여야합니다. 그래? 따라서 플렉스 조인트를 움직이려면 포트 클러치 버튼을 누른 다음 팔 전체를 풀고 움직이거나 작업 방향으로 이동합니다. 그래서 이 경우에는 머리를 향할 것이므로 제 조수가 지금 당장 그것을 수행할 것입니다. 그렇게 하면 계측기가 쌓이지 않고 해당 방향으로 작업하기가 더 쉬워집니다. 그래? 이제 조금 더 쉬운지 봅시다. 그래, 그래서 조금... 예, 이제 더 나은 운동 범위가 있습니다. 그래? 이제 오른손에 계속 문제가 있거나 왼손에 죄송합니다. 따라서 한 가지 옵션은 까르띠에나 페네스티드 양극성처럼 턱이 약간 짧은 악기를 사용하는 것입니다. 그러나 나는 이 그래퍼를 계속 사용하려고 노력할 것이고 내가 그것에 가는 길을 혼란스럽게 할 수 있는지 확인하고, 그렇지 않다면 그래퍼를 바꿀 것입니다. 전체 선형 알바에 동그라미를 치십시오. 이제 정중선 근막을 약간 잡는 것이 조금 더 쉬워 질 것입니다. 이것을 베네치아 블라인드 기술이라고합니다. 그래서 나는 그 탈장의 끝에 왔습니다. 나는 diastasis를 xiphoid까지 쫓아야하기 때문에 끝까지 쫓지 않을 것이므로 내가 할 일은 더 내측으로 물기를 시작하고 linea alba에 물지 않는 것입니다. 그리고 이것은 봉합사를 천천히 가늘어 져서 외부에서 큰 단계가 발생하지 않도록합니다. 그래? 그래서 이것이 나의 마지막 물기가 될 것입니다. 그래? 그럼 돌아가서 봉합사를 조입니다. 그리고 너무 많이 여행하거나 간격이 있으면 항상 같은 봉합사로 돌아올 수 있습니다. 이제 이것은 방향 감각을 잃을 수 있지만 봉합에만 집중하면 개복술 절개 부위를 닫는 것과 같습니다. 그래? 이제 돌아가서 후방 직근 덮개를 조금 잡겠습니다. 나는 전체 두께를 잡을 것입니다. 그리고 약간의 후방 직근 덮개. 여기서는 두 번 정도 뒤로 돌아갈 수 있지만 조금 더 돌아갈 수 있습니다. 나는 그것이 폐쇄를 강화하고 주 봉합사선에서 조금 더 긴장을 없애는 데 도움이 된다고 생각합니다. 클로저가 거의 완료되었으며 다음 단계는 메쉬를 배치하는 것입니다. 내가 더 효율적이었다면 공간을 측정하고 조수에게 메쉬를 가져온 다음 메쉬 트리밍을 시작하도록 요청했을 것이지만 그 단계를 계획하는 것을 잊었습니다. 그래서 우리는 내가 닫으면 그것을 측정 할 것입니다. 그래? 그래서, 이것은 아마도 충분할 것입니다. 알다시피, diastasis에는 많은 조직이 없었기 때문에 너무 멀리 돌아갈 필요가 없습니다. 그래서 우리는 여기서 끝낼 것입니다. 이제 다른 하나를 살펴 보겠습니다. 나는 이것을 결코 되돌리지 않았다. 그래서 나는 이것도 다시 실행할 것입니다. 그래서 그것을 다시 실행하는 것은 우리가 거꾸로 있기 때문에이 방향으로 갈 것입니다. 다시 말하지만, 후방 직근 덮개를 약간 잡고 들어 올리십시오. 좋아, 그것으로 충분할 것이다. 긴장없이 멋지고 단단한 선형 알바 재 근사. 이제 반전되지 않은 이미지로 되돌릴 것입니다. 그래서 스코프를 다시 오른쪽 위로 향하게 한 다음 어시스턴트가 악기를 다시 교체하도록 할 것입니다. 메가 봉합사 바늘을 뺄 수 있습니다, 그냥 힘 양극성을 넣어. 그럼 바늘 두 개를 돌려 드리겠습니다. 따라서 컨트롤로 돌아가서 핸드 컨트롤 할당을 구성한 다음 하나와 셋을 원래 위치로 다시 변경하고 저장합니다. 그리고 안에서 페달 스왑을 다시 걷어차겠습니다. 뉴모를 다시 15로 늘리자. 그래서 줄리가 들어와서 봉합사를 얻을 수 있습니다. 포트를 약간 리디렉션 할 수 있습니까? 그러니 손을 떨어 뜨리십시오. 내가 당신을 찾는 것을 도와 드리겠습니다. 1초만 기다려. 그래서 이것은 내가 항상 잊어 버리는 교훈입니다. 기압을 변경하면 실제로 포트를 살펴보고 기기를 꺼내기 전에 포트가 아직 들어 있는지 확인해야 합니다. 그래서 이 경우에는 뉴모를 10으로 낮췄습니다. 그리고 뉴모를 아래로 내리면 복벽이 기구의 샤프트를 따라 아래로 미끄러져 내려와 갑자기 포트가 빠져나갈 수 있습니다. 따라서 기기를 꺼내기 전에 이러한 일이 발생하지 않도록하려면 압력을 변경 한 후 포트를보십시오. 그래? 그런 다음 클러치로 압력을 제거하십시오. 좋아, 알았어.

제10장

어시스턴트가 포트를 다시 밀어 넣기 위해 스크러빙하기를 기다리는 동안 공간을 측정해 보겠습니다. 그래서 세로로 15를 보고 있습니다. 그리고 줄리, 내 플렉스 조인트를 뒤로 옮길 수 있습니까? 그녀는 포트 클러치를 누른 다음 스윙 할 것입니다. 그것이 있던 곳으로 돌아 왔습니다. 그리고 그것은 내가 중립 위치로 돌아가는 데 도움이 되며, 나는 발과 머리를 향해 일할 수 있습니다. 아름답다. 좋아, 우리는 여전히 거기에 있고, 그리고 나서 우리는 갈 것입니다 - 그래서 통치자가 끝나는 지점입니다, 그래서 나는 그것을 아래로 옮길 것입니다. 그래서 우리는 거의 30cm를보고 있습니다. 30cm라고 말할 수 있으므로 30cm 길이의 메쉬를 사용합니다. 그런 다음... 너비 - 그래서 나는 기본적으로 통치자를 잡고 내 범위 아래로 가서 선형 반월과 부딪칩니다. 그래? 그래서 이런 식으로 놓일 것입니다. 그리고 보자, 15가 거기에 있고, 우리는 또 다른 것을 추가 할 것입니다 ... 따라서 리네아 반루나리스에서 리네아 세미루나리스까지 19가 될 것입니다. 그러나 우리가 디필 할 때 ... 미안해요? 마이크가 지금 들어왔습니다. 그래. 복부를 분리하면 공간이 좁아질 것이므로 현재 50mmHg에서 linea semilunaris에서 linea semilunaris로 이동하는 메쉬가 필요하지 않습니다. 그래서 실제로 약 2cm 정도 줄이겠습니다. 그래서 우리는 그것이 17cm 너비의 메쉬가 될 것이라고 말할 것입니다. 그래? 그래서 다시, 나는 내 카메라 아래까지 올라갈 것입니다. 통치자가 여기 있습니다. 당신은 내 것을 알고 있습니다 - 내 범위가 선형 반월류에 꽤 가깝게 들어왔다는 것을 기억합니까? 그래서 그렇게해서는 안됩니다-나는 내 턱 아래로 멀리 가지 않아야합니다. 그래서 15. 우리는 3을 더할 것이고, 우리는 18을 만들 것입니다, 알았죠? 18x30은 메쉬가 됩니다. 그럼 바드 소프트 메시 30x30을 열어 보겠습니다. 그리고 마이크, 나는 당신이 여기에 오기를 원할 것입니다. 내 조수가 로봇의 도킹을 해제했으며 이제 그 포트를 다시 넣으려고합니다. 바로 여기에 있다고 생각합니다. 그리고 가서 나와 통치자를 위해 바늘을 꺼내십시오. 네. 로봇이 도킹 해제되어 있는 동안 더 쉽습니다. 그래? 확인을 위해 18x30입니다. 18x30, 그렇습니다. 그리고 통치자. 훌륭해, 알았어. 마이크, 내 스코프를 청소할 수 있습니까? 예. 따라서 복강에 대한 접근 손실을 방지하는 한 가지 방법은 스코프를 포트로 다시 당기는 것입니다. 시야에 떨어지는 조직이 없는지 확인하십시오. 있는 경우 포트가 역직근 공간 외부에 있음을 의미합니다. 그런 다음 스코프를 꺼내기 전에 조수가 트림하도록합니다. 그래서 지금은 내 포트가 역직근 공간에있는 것처럼 보이므로 조수가 꺼내서 청소할 수 있습니다. 그리고 그 봉합사를 중앙의 보라색 선에 놓기만 하면 됩니다. 그리고 이것은 30cm의 메쉬 조각이기 때문에 그는 A 포트에 맞도록 정말 단단한 롤을 원할 것입니다. A 포트로 내려 가지 않으면 항상 다른 방향으로 굴릴 수 있으므로 훨씬 얇아 지지만 30cm의 바드 소프트 메쉬 조각이 A 포트에 맞습니다. 메쉬를 넣을 준비가되면 한 사람이 포트 씰을 제거하고 다른 사람이 포트를 통해 메쉬를 빠르게 밀어 넣습니다. 그리고 때로는 그래퍼가 메쉬에서 떨어질 수 있지만 메쉬가 부분적으로 복강에 도입되는 한 조수가 외부를 밀면서 내부에서 당길 수 있습니다. 따라서 어시스턴트가 시간을 들여이 멋지고 단단히 굴리면 훨씬 쉬워지고 메쉬의 좌절과 찢어짐을 방지 할 수 있습니다. 그는 메쉬의 두부 쪽에서 시작하여 메쉬의 꼬리 쪽에서 끝낼 것입니다. 그래서 그가 그것을 복강에 도입할 때, 그는 오른손이 닿는 쪽에 있을 올바른 방향으로 그것을 잡아야 할 것이고, 그는 팔 1이 있는 위쪽 포트에서 그것을 지시하고 골반을 향해 아래로 향하게 할 것입니다. 그리고 팔 3에 꽉 잡은 사람이 그것을 회수할 준비가 될 것입니다. 그래? 그는 그것을 자르고 약 1 인치 꼬리를 남겨두고 봉합사를 볼 수 있도록 튀어 나올 것입니다. 그래? 당신은 그가 단지 표준 파악기를 취하는 것을 볼 수 있습니다. 그는 끝까지 더 가까이 다가갈 것입니다.

제11장

그래서 나는 항구를 볼 것입니다. 나는 들어오는 메쉬를 찾을 것이고, 내 그래퍼는 메쉬를 잡을 준비가 될 것입니다. 그래서 현재로서는 포트 씰을 벗을 것이기 때문에 폐렴의 손실을 경험할 것입니다. 오, 그들은 항구 인장을 꺼내지 않았습니다. 너희들은 항구 인장을 꺼냈니? 아니요. 오, 와우, 알았어. 그래서 그는 그것을 정말 잘 굴려서 포트 씰을 제거할 필요 없이 들어갔습니다. 그래서 노란색 페달을 밟고 강한 그립을 활성화하겠습니다. 이렇게 하면 이 메쉬가 매우 쉽게 들어왔지만 통과하기가 더 쉬울 것입니다. 그래? 그래서 메쉬를 너무 많이 움직이기 전에 바늘 드라이버를 기다릴 것입니다. 이 메쉬를 배치하기 전에 너무 많이 풀리는 것을 원하지 않습니다. 따라서 이것이 꼬리 쪽이라는 것을 기억하십시오. 그래서 그 보라색 표시는 정중선이 어디에 있는지 알려줍니다. 회전하겠습니다. 그런 다음 메쉬를 당겨서 최대한 낮게 내려 놓을 것입니다. 조금 넓을 수도 있고, 아래로 내려갈 수도 있습니다. 이 시점에서 메시를 펼치기가 조금 더 어려워지겠지만... 거의 맞는 것 같습니다. 그래서 제가 할 수 있는 일은 이제 이 봉합사를 잡고 왼손으로 메쉬를 누르고 위로 당기면 왼손이 따라오는 것입니다. 그래? 이 작은 주름을 제거하면 메쉬를 더 쉽게 펼칠 수 있습니다. 그래? 메쉬가이 결함의 너비에 잘 맞는지 확인합시다. 그런 것 같습니다. 어쩌면 나는 그것을 중심으로하기 위해 여기에서 조금 일어나려고 노력할 수 있습니다. 너무 많이 풀기 전에 좋은 위치에 있는지 확인하고 싶습니다. 조금 더 낮습니다. 좋아, 알았어. 그래? 그리고 저는 이 메시가 저기서 약 1센티미터, 어쩌면 여기 약 1센티미터 떨어져 있을 것으로 예상했습니다. 그래서 여전히 옳지 않아서 ... 좋아, 이제 거의 똑같이 배치되고 어쩌면 조금 더 이런 식으로 배치되었습니다. 내가 디퍼펙트하면 모든 것이 고르게 될 것이므로 여기서 너무 정확할 필요는 없습니다. 그래? 이제 모든 것을 펼칠 것입니다. 거의 완벽합니다. 조금 짧아서 더 많은 것이 필요합니다 - 여기까지 더 나은 커버리지가 필요하므로 과도한 겹침이 낮기 때문에 메쉬를 약간 위로 드래그하겠습니다. 그래? 그리고 메쉬가 양쪽을 잘 덮고 있는지 확인하십시오. 내 팔 셋이 갇혔다. 예. 오, 알았어, 알았어. 좋아, 이제 내가 - 지금 나를 향해 당겨. 가능하면 포트 아래에 메쉬를 집어 넣으려고합니다. 네, 좋아 보입니다. 좋아, 뉴모를 8로 줄이자. 그래서 저는 폐복막을 천천히 줄여 디퓨레이트할 때 메쉬가 너무 많이 움직이지 않도록 할 것입니다. 좋아, 이것은 좋은 위치에있는 것처럼 보입니다. 공간이 해체됨에 따라 선형 반월은이 가장자리에 더 가까워 져야합니다. 보시다시피,이 결함 폐쇄를 위해 많은 메쉬 겹침이 있습니다. 그래? 그리고 너무 멀리 가지 마세요 - 왜냐하면 그럼 나는 당신을 더 낮게 갈 것이기 때문에 때때로 가장자리가 잡히기 때문에... 좋다. 그래서 당신은 내 메쉬가 바로 거기까지 올라가는 것을 볼 수 있으므로 마지막 스티치에서 몇 센티미터가 될 것입니다. 그래서이 스티치가 당겨지고 탈장이 생기려고하면 메쉬 커버력이 좋아질 것입니다. 그리고 내 메쉬는 내 포트 아래에 자리 잡고 있습니다. 좋아, 뉴모에서 더 낮게 가자. 좋아, 뭐에? 4로 가자. 좋습니다. 따라서 메시가 이 작업을 수행할 때 다음을 수행할 수 있습니다. 4시에 있습니다. 스스로 접을 수 있도록 도와줍니다. 그래? 좋아, 알았어. 어서 내 바늘 드라이버를 꺼내십시오. 그리고 두 가지로 내려 갑시다. 바늘 드라이버가 나옵니다. 예, 당신은 두 살입니다. 5cm를 훨씬 넘는 전체 봉합사를 잘 덮을 수 있음을 알 수 있습니다. 좋아, 우리는 힘 양극성을 제거하고 흡입을 제거하고 공간을 완전히 완충 할 수 있습니다. 이것으로 작업이 완료됩니다. 그래서 로봇은 도킹을 해제하고 4-0 모노크릴로 피부를 닫고 스킨 접착제를 바릅니다. 환자는 약 한 달 동안 착용 할 복부 바인더를 받게됩니다. 이 환자는 병원에서 하룻밤을 머물기로 결정했습니다. 그래서 그녀는 아마 오늘 밤 머물고 내일 떠날 것입니다. 복강 내 가스는 재 흡수됩니다. 따라서 문제가 아니며 추방 할 필요가 없습니다. 그러나 포트 씰을 제거하여 여전히 역직근 공간에 있는 가스를 배출할 수 있습니다.

제12장

그래서 나는 하나, 둘, 하나, 둘, 셋을 닫았습니다.

제13장

이 사건은 꽤 잘 진행되었으며, 꽤 일상적인 로봇 eTEP Rives-Stoppa 큰 복부 탈장의 수리. 보시다시피, 저는 먼저 초음파 검사를 수행하여 linea semilunaris를 식별했는데, 이는 진입 중에 linea semilunaris의 측면으로 끝나고 싶지 않기 때문에 아마도 사건 초기에 가장 중요한 단계 중 하나 일 것입니다. 광학 투관침은 또한 진입을 매우 쉽게 만드는 정말 중요한 제품이라고 생각합니다. 광학 투관침이 없으면 그 작은 구멍이 있는 후직근 공간에 들어갈 때 폐쇄기 끝으로 무딘 해부에만 의존해야 하는데, 이는 상당히 어려울 수 있으며 저는 종종 후직근과 복막에 구멍을 뚫었습니다. 따라서 Applied Medical Kii Fios 투관침을 사용하면 후직근 및 복막에 부상을 입을 가능성 없이 더 큰 공간으로 운전할 수 있도록 후직근 공간에서 흡입 및 흡입이 해당 공간을 생성하도록 할 수 있습니다. 이 경우 후방 직근과 복막을 침범하고 복강에 공기를 주입하기 시작하고이 공간을 잃는 경우 복강에 5mm 포트를 배치하여 복강을 제거하여 후 직근 공간을 다시 열 수 있도록하는 것이 좋습니다. 후속 포트 배치 중에 후방 직근 외피와 복막의 위반이 발생하는 경우, 두 번째 포트 배치와 같이 항상 그래퍼를 사용하여 후방 외피를 밀어 올려 추가 포트를 넣지 않고도 공간을 만들 수 있습니다. 앞서 언급했듯이 포트는 약 6-7cm 간격으로 떨어져 있어야합니다. 너무 가까이 가고 싶지는 않습니다. 따라서 최소 거리는 6cm입니다. 그리고 당신은 그것을 너무 멀리 두는 것을 원하지 않습니다. 우리가 상복부, 하복부에서 작업하는 동안 우리는 악기가 평행할 수 있어야 하고 너무 멀리 떨어져 있으면 서로 더 자주 부딪히기 시작하기 때문에 8cm를 넘지 않아야 합니다. 그런 다음 로봇이 도킹되면 작업의 한 단계에서 동측 후직근 공간의 판 해부를 시연했습니다. 그것은 또한 상당히 중요하다고 생각하는 것입니다, 절대적으로 필요한 것은 아니지만 즉시 교차 할 수 있지만,이 작업을 가르치면서 많은 사람들이 너무 일찍 건너려고하면 길을 잃고 linea alba가 어디에 있는지 알 수 없으며 실수로 linea alba로 절단 할 수 있습니다. 그래서 저는 동측 역직근 공간을 해부하고 선형의 전체 길이를 식별하여 절대 놓치지 않도록 하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 그런 다음 2 단계를 시작하고 후방 직근을 절단하면 실수로 앞쪽으로 방향을 틀어 전직근을 절단하여 의원 성 탈장을 일으키지 않습니다. 그런 다음 해부의 두 번째 단계에서 모든 지방을 낮추는 것을 잊지 마십시오. 전직근 덮개 또는 정근 선형 알바를 포옹하십시오. 정형 계통 알바에 대해 소작을 사용할 때는 물론 조심스럽게 사용하여 계통 알바를 손상시키지 않고 의원 성 탈장을 일으키지 않도록하십시오. 탈장 낭에 가까워지면 항상 가정하고 실제로 후방 직근 덮개를 절단하는 동안에도 항상 반대편에 장이 있다고 가정하십시오. 따라서 이 작업 중 어느 시점에서든 에너지를 광범위하게 사용하고 싶지는 않습니다. 그들은 매우 짧고 짧은 소작 파열이어야합니다. 나는 클래식으로 설정 한 폴과 최대 와트가 50 인 두 개의 폴을 가지고 있습니다. 그리고 그것은 내가 소작을 사용할 때 열 확산의 양을 줄여야 합니다. 조직의 반대편에있는 장의 부상을 피하기 위해하는 다른 방법은 가능한 한 복막과 후방 직장 칼집 사이에 분리를 만드는 것입니다. 그래서 나는 후방 직근 덮개를 소작 할 때 장을 손상시키지 않습니다. 탈장 주머니를 적출 할 때 복강에 들어가 복강에 들어가 복강에 숨을 채우고 탈장 내용물을 떨어 뜨리지 않으면 탈장 낭을 제거 할 때 소작기를 사용하지 않도록하고 그 무 혈관 평면에 머물려고 노력하여 대부분 가위를 사용하고 탈장 낭을 줄이기 위해 밀어 붙일 수 있습니다. 절개 탈장 일 때, 나는 보통 그런 좋은 주머니를 얻지 못합니다. 그래서 저는 자주 복막을 열고 복강을 들여다보고 주머니 안에 무엇이 있는지 볼 것입니다. 그것이 단지 omentum이라면, 나는 주머니 밖에서 소작을 더 적극적으로 사용할 수 있습니다. 그것이 장이라면, 나는 장을 줄이거 나 아주 적은 소작으로 주머니를 내려고 노력할 것입니다. 나는 또한 필요성을 느끼지 않기 때문에 반대쪽 역직근 공간으로 일찍 뛰어들지 않는다는 것을 보여주었습니다. 때때로 그림을 혼동합니다. 동측 후직근 공간, 복막 전 공간 및 다른 측직근 공간이 모두 열려 있고 조직에 피가 묻어나면 반대쪽 선상 알바가 어디에 있는지 알 수 없습니다. 그래서 가능하면 복막 전 공간과 탈장 낭 전체를 제거한 다음 아치형 선으로 내려가 왼쪽에서 오른쪽으로 작업을 시작하는 것을 좋아합니다. 그리고 당신은 꼬리에서 두개골 해부까지 왼쪽에서 오른쪽으로 해부하는 것을 보았습니다. 왼손의 그래퍼는 그래퍼를 사용하여 리네아 알바를 찾을 수 있고 그래퍼 사이를 절단하여 리네아 알바를 손상시키지 않도록 할 수 있기 때문에 해부를 매우 효율적이고 안전하게 만들었습니다. 후방 폐쇄의 경우 후방 직근 덮개가 너무 많은 장력을 받기 때문에 절대 근사하지 않습니다. 우리는 개방형 Rives-Stoppa 수리로 메쉬를 고정하여 정중선 장력을 오프로드하지 않습니다. 따라서 정중선 장력은 여전히 존재하며 메쉬에 의해 오프로드되지 않습니다. 따라서 TAR과 같이 구성 요소 분리 없이 후방 직근 덮개를 닫으면 후방 직근초가 떨어져 내부 탈장이 발생할 수 있습니다. 그래서 저는 후방 직근 덮개를 닫지 않습니다. 나는 후직근 덮개 사이의 간격을 메우기 위해 복막에 의존합니다. 그리고 복막 전 해부에서 탈장 제거 중 복막에 결함이 있으면 Vicryls 또는 V-Loc 봉합사로 반드시 닫고 싶습니다. 앞쪽으로 결함이 닫히면 거의 항상 선형 알바를 다시 근사하여 선형 알바를 재구성하고 정중선을 재구성합니다. 그리고 당신은 linea alba의 후방 직근 덮개에있는 베일로 볼 수 있습니다, linea alba를 식별하고 linea alba의 좋은 단단한 물기를 얻는 것은 매우 쉽습니다. 각 물기는 약 8mm에서 10mm이며 이동은 거의 같습니다. 나는 코르셋 기술의 사용을 시연했는데, 전체 봉합사 길이가 다 될 때까지 결함을 가로 질러 봉합사를 놓은 다음 조이기 시작했습니다. 그것은 전체 시간 동안 매우 긴 봉합사를 다룰 필요가 없다는 이점이 있습니다. 주어진 지점에서 너무 세게 당길 필요가 없도록 장력을 분산시켜 근막이 찢어질 수 있습니다. 그리고 나서, 당신은 또한 직근 앞쪽으로 수축하지 않을 것이기 때문에 linea alba 또는 전직근 덮개를 놓치지 않을 것입니다. 그리고 오른손이 작업 지점에 너무 가까울 때 이미지 반전을 사용하는 방법도 시연했습니다. 그래서이 경우 상복부 부위를 봉합 할 때 오른손이 선형 알바에 너무 가까워서 봉합 할 수 없었습니다. 그래서 이미지 반전을 사용하고 왼손을 잡고 오른손으로 바꾸어 더 효율적이고 쉽게 봉합 할 수있었습니다. 이 환자는 eTEP 역직근 공간이 작기 때문에 배액이 필요하지 않다는 것을 알게 되었기 때문에 배액이 필요하지 않았습니다. 양측 TAR을 했다면 환자에게 배수구를 남겨두고 하루에 약 30cc가 될 때까지 그대로 두었을 것입니다. 그녀는 복부 바인더를 얻을 것입니다. 그리고 내가 말했듯이, 그녀는 약 한 달 동안 그것을 입을 것입니다. 나는 대부분의 환자들이 한 달 동안 그것을 착용하기를 원하고, 1 개월에서 2 개월 사이에 일부 환자는 그것을 착용하지 않는 것을 선호하고, 다른 환자는 약 2 개월 동안 착용 할 것입니다. 수술 후 활동의 관점에서, 나는 정말로 그들을 걷기, 최소한의 역도로 제한합니다. 무게 제한은 약 10-15 파운드 여야합니다. 나는 그들에게 너무 많이 구부리지 말고, 비틀지 말고, 약 한 달 동안 손을 뻗지 말라고 요청합니다. 그리고 한 달 후, 나는 재평가 할 것이다. 모든 것이 아주 잘 어우러진 이런 환자의 경우 메쉬가 정말 잘 겹쳐져 약 한 달 후에 통증을 지침으로 사용하라고 말하고 거의 제한이 없습니다. 더 큰 결함, 양측 TAR, 긴장, 열악한 조직, 메쉬 겹침이 많지 않은 상태에서 모든 것이 합쳐졌다면 아마도 제한을 지난 2개월, 아마도 3개월 이상으로 연장할 것입니다. 시청 해주셔서 감사합니다. 이 동영상이 매우 도움이 되었기를 바랍니다.