腹側ヘルニアに対するロボット式eTEP後直腸裂-ストップパ修復
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チャプター1
こんにちは、ロックソン・リウです。私はカリフォルニア州オークランドの外科医で、Epic Careというグループに所属しており、現在はオークランドのAlta Bates Summit Medical Centerで手術を行っています。私たちは3つのXiロボットを持っており、私たちは直感的でヘルニアの震源地です。今日、私たちはロボットeTEPレトロレクタス、または腹側ヘルニアのリーブス・ストッパ修復を持っています。本症例は63歳の女性で,原発性臍上腹側ヘルニアを有する.欠陥は幅約5 cm、長さ約6 cmです。彼女はまた、小さな臍ヘルニアと約6 cmの拡張症を持っています。彼女は、身体検査では縮小できないヘルニアに結腸を投獄しました。ロボットeTEPアプローチでは、今日、ほとんどの正中線腹側ヘルニアと切開ヘルニアの標準的なポート配置である左外側ポート配置が表示されます。光学トロカールを使用したエントリと、光学エントリ中に膨張する機能を示し、ポートを配置する方法を示します。ポートを配置する前に、超音波を実行して、同側側の半月線と対側の半月線を特定し、TAPブロックも実行します。ロボットがドッキングされたら、操作を3つの段階に分けます。第一段階は、左後直腸解剖および左線アルバの同定である。次に、第2段階は、後直筋鞘を通って腹膜前腔にクロスオーバーし、ヘルニア嚢を取り下げます。そして、第3段階は、最初に右側の後直筋鞘を分割し、後直腔に入り、次に後直筋から後直筋を分離することにより、右後直腔の解剖になります。その後、後層の欠陥を閉じ、腹側ヘルニアを固定し、拡張を切除するために線状体を再近似します。最後に、メッシュを配置します。通常、私は中型のマクロ多孔性ポリプロピレンメッシュを使用します。すべての方向に少なくとも5cmのオーバーラップを目指します。したがって、この手術は、筋膜欠損の閉鎖、広いメッシュの重なり、コーティングされていないメッシュ(マクロポーラス、中重量メッシュ)による腹腔外メッシュの配置である現代の腹側ヘルニアの原則のほとんどを満たします。そして、縫合糸とタックの使用が最小限になるように最小限の固定-タックを使用しないため、患者は手術後の痛みが少なくなります。ですから、私が最初にすることは、私が入っている側の半月線を特定するために超音波を実行することです。通常、私は患者の左側に入ります。左のレトロレクタススペースに入ります。右手の外科医として、腹腔鏡を右から左へ、または頭蓋から尾へ操作する方がはるかに簡単です。また、解剖中は、私のクロスオーバーは通常、鷹状脂肪がたくさんある上腹部で発生し、クロスオーバーがはるかに簡単であるため、頭蓋から尾に移動する方が簡単です。そこで、麻酔が神経ブロックや血管アクセスに使用する標準的な超音波プローブを使用しています。私はこの横方向のプローブを使用し、超音波装置があります。大丈夫です。
チャプター2
だから、私が最初にすることは、直腸筋を手に入れることです。私は最初に直腸筋を見つけます。それが見つけるのが最も簡単な構造なので、私がしていることは、横方向に左から右にスキャンすることです。私がスキャンしていると、すぐそこに直腸筋が見えますね。直筋があります。深さを変えて、浅くしましょう。さて、私がそこをスキャンすると、直腸筋が内側に向かって先細になっているのを見ることができます。それが患者の左側のリネアアルバです。そして、私がスキャンすると、拡張が見られ、患者の右直筋がそこに現れ始めます。大丈夫です。そこには脂肪があります。それが他のリネアアルバです。したがって、彼女は重大な拡張を持っていることがわかります。大丈夫です。これが直腸筋で、先細りになるまで横方向にスキャンしますが、直筋がかなり薄いので、半月筋線を明確に識別するのは少し難しいですが、そこにあると思います。すぐそこに、いいですか?だから私はマーキングをするつもりです。私はそれを中央に配置するつもりです。そこを中心に据えています。そしてここで、正中線でマーキングを行います。そして、私は尾状に下向きにスキャンして、線がどこにあるかを確認します...ですから、リネアセミルナリスは実際にはそこにあります。大丈夫です。スキャンをバックアップさせてください。したがって、この患者では、彼女の解剖学的構造はそれほど容易に識別できません。彼女の直筋は非常に薄く、すぐそこにあります。スライドのコントラストを変更してみましょう。はい大丈夫です。そのままにしておきます。すぐそこにあると思いますね。次に、コントラストを再び明るくスライドさせます。ええいいです。だから、そこについて、はい。ですから、彼女のリネアセミルナリスはこのようになると思います。繰り返しになりますが、直腸筋を見て、中央に保ちます、そしてそれは一種の-それでそれはあそこに広がるので、それは上がり続けます。だから彼女の線形セミルナリスがあります。そして、彼女の肋骨マージンはここにあります。大丈夫です。ですから、私のエントリーポイントは通常、セミルナリス線の内側約1センチです。さて、それが私がレトロレクタススペースに入る方法です。そして今、私は脇腹筋のすべての構造を視覚化できるので、TAPブロックを行うつもりです。側面。だから、ここにトランスバースアブドミニスがあります。内側の斜め、外側の斜め。したがって、TAP平面は、横腹と内部斜めの間にあります。そして、これは-これはパジャンク針です。これは、20mlのエクスパレル、30mlのマルカイン、および何mlの生理食塩水を含むエクスパレル溶液ですか?生理食塩水の30。生理食塩水の30。だからこれは生理食塩水の注射器です。最初に平面に入るときは、生理食塩水を使用して、注入がTAP平面に入ることを確認します。Exparelソリューションは多くのバブルアーティファクトを作成し、正しい平面にいることを確認するのは困難です。したがって、超音波プローブで入りたい飛行機を見つけたら、強く押すほど、飛行機を簡単に識別できます。プローブがどこにある必要があるかを正確に把握したら、プローブで少しリラックスして、プローブのすぐ隣に行きます。大丈夫です。そして、あなたはプローブが入ってくるのを見たいです。だから私のプローブがあります-私の針があります、いいですか?そして、私はそれが異なる層を通って移動するときに先端を見たいですそして通常2つのポップがあります。それは少し深いです、大丈夫です、それで先に進んで生理食塩水を注入してください。そのため、その白い線がほとんど割れているのがわかります。大丈夫です。さて、先に進んでエクスパレルを注入してください。だから私たちは行くつもりです...はい。そこで、その飛行機に約20mlのエクスパレルを注入します。エクスパレルでは、飛行機を分離して見ることもできません。さて、大丈夫です。つまり、これは20mlで、このプローブは肋骨縁と腸骨稜の間にあります。それでは、反対側に行き、反対側のラインアルバを特定し、クロスオーバー中にリネアアルバの正確な位置を特定するのが容易ではないことがあるため、マークを付けます。すべてが白です。ダイアスタティックラインアルバは後直筋鞘のように見え、後直筋鞘ではなく、誤ってダイアスタティックラインアルバに切り込む可能性があります。そこで、線形アルバを中央に配置し、線形アルバに線を引いています。そして、私たちはスキャンすることができます、そしてあなたはすぐそこにヘルニアがあるのを見ることができます。ヘルニア線の真上にとどまります。だから彼女のリネアアルバがあります。さて、手術中、手順中に、私の助手は針をここに落とし、リネアアルバを特定するのを手伝うことができます。そして今、私は反対側でTAPブロックをするつもりです。繰り返しますが、肋骨マージンはここにあります。腸骨の紋章があります。プローブをすぐそこに置きます。そして-プローブのすぐそばに行きます。針が見つかるかどうか見てみましょう。私が正しいことを確認してください。もう少し横方向に行きます。私の針があります。あなたは私の針が押しているのを見ます-すぐそこに、いいですか?ちょうど別の小さなポップ。さて、先に進んで生理食塩水を注入します。それはまだそこにいくつかのエクスパレルを持っています。さて、今度は20mlのエクスパレルをTAPに注入します。さあ行こう。そしてこれはT9以下に麻酔を提供します。だから臍の周りと下。心窩部領域をカバーするつもりはないので、上腹部領域にも局所的に注入する必要があります。ですから、可能であれば、時々直腸ブロックを行います。大丈夫です。右側に直腸ブロックを行いますが、左側に入るときにExparelソリューションによって飛行機が混乱したくないため、左側は行いません。だから私は後でエクスパレルを注入します。だから再び、私は見つけます-直腸筋を見つけます。私は今針を持って入って、私の針が見えることを確認します。さて、先に進んで生理食塩水を注入しましょう。だからここで私はそれを10ml注入します。だから私はその平面に約10mlを注入します。大丈夫です。大丈夫、いいよ、出てこい。さて、超音波の部分は終わりました。
チャプター3
次のステップ-左のレトロレクタススペースに入ります。だからここに患者のヘルニアがあります、そして私は行きます-彼女はこのヘルニアの中に結腸を持っています、そしてそれはほとんど縮小可能です。欠陥はここについてです。これは原発性腹側ヘルニアです。そして、欠陥の幅はほぼ8 cmです。大きな嚢付き。だから、再び、ここに肋骨マージン、そこにラインアセミルナリス。その内側に1センチくらい入るつもりですよね?ポートに穴が開いているという理由だけで、最初は局所麻酔薬を使用しません。だから、私はこのポートを使うのが好きです。そこに小さな穴があり、スコープがポートにある間に息を吸うことができます。そのため、CO2の漏れを防ぐ小さなシールがあります。レイテックをもらえますか?ですから、血液がその穴に入らないように、それが素晴らしく乾燥していることを確認してください。だから私はヒントに焦点を当てるつもりです。そして、私がしたいのは、白い前直筋と直筋にたどり着くまで皮下組織を拡張したいということです。そして、私の先端が直腸筋の背側の裏側にあることがわかります。次に、高流量で50mmHgまで吸入します。それで、私は腹を立てることができますか?うん。ほら...それで、システムはスコープが入っている間に私が吹き込むことを可能にします、大丈夫ですか?そして、それが息を吐くとき、あなたは後直筋鞘が押しのけられ始めるのを見るでしょう。そして、私はここで私の時間をかけます。私はCO2 に本当に私のために解剖を行わせました。このようにして、誤ってポートを後層から腹腔内に追いやることはありません。CO2 をレトロレクタス空間のみに維持し、そこに閉じ込めておきたい。さて、今私はゆっくりと運転します。そして、私の目標は、可能であれば後鞘にとどまり、すべての線維乳輪組織を持ち上げることです。さて、私は本当に時間をかけるつもりです。そして、左から右への抜本的な動きを使用します。大丈夫です。そして、乳輪組織をすべて持ち上げたいです。私の目標は、2番目のポートを入れることができるように十分に横方向になることです。だからそこで私はちょうど突破しました-素敵なレイヤー。彼女は素敵な広いレトロレクタススペースを持っていると私は予測します。そして禁忌の1つは狭い後直腸腔を持つ患者です。通常、レトロレクタススペースが6cm未満の場合、レトロレクタススペースでの作業が難しくなります。今、私のポートはベベルがあるので引っ掛かっているので、私がしていることは、ポートを360度回転させて、そのベベルを前直筋鞘を越えて追いやると、さらに進むのが簡単になります。大丈夫です。だから、ここに。そして、ポートをハブしたら、閉鎖器を取り出して腹腔鏡下でさらに解剖を行うことができます。さて、私はこの解剖をできるだけ無血に保つようにしています。だから、私の次のポートは6-7 cm離れているはずです。私の3本の指の幅は6cm、4本は8本くらいなので、このあたりを回れるといい間隔になると思います。私は地元の人を連れて行きます。また、脊髄針の局所麻酔薬は、横断する組織がたくさんある場合があるため、この状況に最適です。そしてそこに私の針が見えます。これはカメラが行くところなので、このポートをできるだけ横方向にすることが非常に重要です。これはあなたの目です。そして、あなたが横方向であるほど、-より多くの作業スペースを持つことになりますね?したがって、これ-このポートをできるだけ横方向にすることが重要です。そこで、直腸からサブクまで通過する層全体に局所麻酔薬を注入します。このポートに入るのに時間をかけることは本当に重要です。大丈夫です。うっかり速すぎたり、深すぎたり、後直筋鞘を通り抜けたりする可能性があるため、時間をかけています。私を見て-画面上で私のヒントを探し、ゆっくりと圧力をかけます。そして、私が圧縮して押しているときにわかるように、直腸は後直筋鞘に触れており、抵抗の喪失を感じるとすぐに、あなたの先端はおそらくすでに後直筋鞘を通っているので、私は本当にこれをして時間をかけたいと思います。だからあなたは本当にポートが入ってくるのを見たいです。大丈夫です。私が使用する別のトリックは...気腹圧、設定圧力を20に上げましょう。大丈夫です。したがって、設定圧力を上げることで、このスペース内により密度の高いCO2 クッションが作成されます。ですから、そこでプレッシャーが高まっています。そして、この空間は崩壊するのに苦労するでしょう。だからあなたはそこに見ることができます。今、私は本当に私のポートが入ってくるのを見ています、いいですか?そして、あなたはその先端をずっと見守っていたいのです。そして、ポートが入ったら、栓塞子を取り出すことができます。大丈夫です。15に戻してください。大丈夫です。そして、スコープを掃除しましょう。そして、私はメリーランドを取ります。ですから、この時点で、単極焼灼用の緑色のコードを取ることができます、そして私はフットペダルを取ります、お願いします。メリーランドに取り付ければ、必要に応じてLigaSure、またはハーモニックを使用できます。私はシンプルなメリーランドを持っています。このシースは、機器の金属がポートの金属に接触するのを防ぐのに役立ちます。大丈夫です。これは、かなり狭いスペースで作業しており、ロボットポートを通過すると、金属が金属に触れる可能性があるため、カバーするのに役立ちます。オーキー?だから、ここに。それで、私がやろうとしていることは、メリーランドを使ってより大きな血管のいくつかを取り、再び、このスペースをできるだけ止血に保つことですね。ORライトをオンにしてください。大丈夫です。そして、私がここに降りると...もう一度スコープを掃除しましょう。ですから、十分なスペースがあると思いますが、もう少しスペースを作るつもりです。繰り返しますが、常に後直筋鞘にとどまります。より大きな船がある場合は、メリーランドと一緒に持っていきます。大丈夫です。ジュリー、私の鞘をメリーランドに押し下げてくれませんか?ええ、いいです、大丈夫です。よし。そして、次のポートに十分なスペースが必要ですね。少しあります...そこにいくつかの血管。よし。大丈夫です。それでは、先に進んで次のポートを配置しましょう。ご覧のとおり、どういうわけかCO2 がまだ腹膜腔に入っているので、ポートを入れるのにあまり時間はかかりたくありません。大丈夫です。だからここであなたは私の針を見ることができました。それは私が次の港を持ち込むのに良い場所になるでしょう。そして、私は再び、6〜7cm離れた場所にいます。大丈夫です。そのため、この操作では、3つの8mmロボットポートを使用します。8 mmの切開。繰り返しますが、あなたが入ってくるとき、あなたはゆっくり行きたくなります。必ずご覧ください。あ、もう一度スコープを掃除しましょう。栓塞子がずっと来ることを確認してください。大丈夫です。また、スペースが小さいため、通常は、必要な場所の少し外側にあるリモートセンターから始めます。大丈夫です。次に、ここで5mmポートをアップサイズします。気腹を下のポートに移動しました。よし、上のポートが見えるはずだ。
上部ポートを配置する前に、さらに局所麻酔薬を注入します。これは、Exparelが実行したために以前に実行できなかった直腸シースブロックを実行できる場所です-見てみましょう。よし、だから私の針がある。あなたはすぐそこにそれを見ることができました。そして、ここにエクスパレルを注入します。そして今、私たちはここでティッシュをExparelで浸し、うまくいけば麻酔薬を提供します。さて、今度は5つをロボットポートに置き換えます。大丈夫です。大丈夫です。ご覧のとおり、私のポートは、セミルナリスのリネアセミルナリスの内側約1センチメートルに沿って並んでいます。そこにはいくつかの血管があります。ロボットをドッキングすると、それに到達するのが難しいかもしれないので、今すぐそれを取ることができます。繰り返しになりますが、ここではメリーランドが非常に便利です。これらを単極焼灼で服用し、出血があまりないことを確認するのは本当に簡単です。また、カメラポートの周囲が空いていることを確認する必要があります。このように、ロボットスコープを持ち込んだときに、すぐに汚れることはありません。大丈夫です。これでドッキングする準備が整いました。だからこの患者は仰臥位です。私たちはただ腕、両腕を押し込みます。または申し訳ありませんが、私はこちら側で作業しているので左腕であり、左腕が邪魔にならない方が簡単ですが、ご覧のとおり、ポートはかなり内側にあります。ですから、楽器のピッチが腕に当たるドームで作業しているときに問題が発生することはありません。rTAPおよびロボットiPALM操作では、ポートははるかに横方向です。また、ピッチを上げると、患者の腕に当たるので、ベッドの高さより下にスリングすることをお勧めします。ただし、この場合は、通常どおり押し込んだままにします。これは高等ヘルニアなので、私は患者を仰臥位のままにすることができます。下部切開ヘルニアの場合は、通常、患者をトレンデレンブルグ位にして、膀胱と腸が骨盤から落ちるようにします。
チャプター4
さて、ドッキングする準備ができたので、ロボットスコープに切り替えます。ストライカーのカメラを元に戻して、そのまましまいます。そこで、左腎臓に設定し、効率を上げるために、すべてのコードが同じ側にあることを確認しました。ああ、もう一つの非常に重要なことは、煙の避難器を接続することです、それでこれは煙の避難者です、それは小さなスペースなので、私たちは多くの焼灼を使用しています、そしてあなたが煙の避難器を持っていない場合、よく見るのは難しいでしょう。よし、1秒待って。ブームを回転させます。それで、私たちは患者の左側から脚で斜めに入ってきて、ブームをそのように回転させますね。そして、私のアシスタントは、十字線がカメラポートに出会うまでロボットを運転します。すぐそこに、完璧です。大丈夫です。そして彼女-いい、すぐそこに。そして、ブームを回転させるために私がしたことは、後ろのこのボタンを押すことでした-それはアーム4または1にあります。そして、ここにあるヘルニアのターゲット解剖学的構造をカメラポートに合わせます。大丈夫です。そして、それはあなたがソフトウェアターゲティングを行うときにロボットが行うことです。それでは、ドッキングしましょう。なので、ポートがレトロレクタススペースにかろうじてあるので、ポートを上げるよりもポートにアームを合わせるのが好きで、ポートを動かしすぎるとポートがレトロレクタススペースから出てきますね。ターゲティングで行った他のことは、ドッキング後に灰色のバーが小さすぎたり大きすぎたりしないようにしたことです。だから、あなたはそれが真ん中のようなものであることがわかります、大丈夫ですか?したがって、今日は1、2、および3を使用します。だから私は置くつもりです...はさみ。右手にハサミ。緑色のコードが描かれた単極湾曲はさみ。そして、次は何がありますか?真ん中のカメラ。カメラ、良い。そして、これは30度の範囲になります。大丈夫です。そして、ここでバイポーラを強制します。これは、デフォルトモードで開窓されたバイポーラのようなデュアルグリップ楽器で、黄色のペダルを踏むとプログラスパーになります。だから私が最初にやろうとしていることは、私の下の楽器、下のポートを見つけることです。それがそこにありました。これは鈍い楽器です。そのため、頭に向かって移動すると、後鞘に穴が開く可能性が低くなります。私はこの腕をそこに向かって追いかけます。よし、もう片方のポートが見えるので、ハサミを持って入ることができる。大丈夫です。さあ、今度はすべてのポートをげっぷします。2つの楽器が同じ視野で見える限り、始めることができます。大丈夫です。もう一つは、腕の間に拳の幅があることを確認することです。だからこれは、私は少し引っ越すつもりです。大丈夫です。また、ここで衝突がないことを確認してください。そして、私たちは今行ってもいいと思います、いいですか?手術コンソールに行きます。
チャプター5
つまり、これは同側後方直腸空間、左後直腸空間です。次のステップは、レトロレクタススペースを一掃して、クロスオーバーのために解剖する必要があるリネアアルバの全長に沿ってリネアアルバ全体を識別できるようにすることです。だから私はリネアアルバに向かって取り組んでいます、いいですか?繰り返しになりますが、すべての組織面を適切に見ることができるように、物事を止血しておくのが好きですね。だから少し用心深い。そして、左手をしっかりと押し下げ、組織に張力をかけ、はさみが誤って直腸線または後直筋鞘を通過するのを防ぐことが非常に重要です。このような船は、リネアアルバの近くで交差する必要があるため、分割する必要があります。大丈夫です。繰り返しになりますが、すべてが掃除されるまで掃除を続けるつもりです。私が今交差し始めて、誤って腹腔に入った場合、この空間は崩壊し始め、弓形の線の下の骨盤に向かって下がるのが難しくなるので、これは本当に重要です。大丈夫です。だから今、私はまだCO2を閉じ込めています。したがって、CO2 も多くの収縮を提供しているため、ご覧のとおり、この解剖を実行するのは非常に簡単です。大丈夫です。だから、再び...だからリネアアルバ-私はいつもそれを探すわけではありませんが、あなたがそれを探す必要があるなら、それはすぐそこに縫い目です。後直筋鞘が前直筋鞘と合流しているのがわかりますが、より具体的には、内斜めの後椎弓板が前椎弓板と合流しています。さて、それはリネアアルバです。私がこの操作を実行しているとき、リネアアルバがどこにあるのかは間違いありません。交差するときに、誤って前直直筋鞘を切断して医原性ヘルニアを引き起こしたくないからです。ですから、下向きに解剖するときは、楽器の先端をそのように動かす必要があります。大丈夫です。力の双極性は少し長く感じることがありますが、手首と関節を利用して、この狭い作業スペースで操作できます。繰り返しになりますが、左手で押すことは、焼灼を長時間作動させる必要がないように、組織に良好な露出、良好な張力を提供するために非常に重要です。したがって、下心窩部はすぐそこにあります。あなたは彼女がそこに枝とそこに枝を持っているのを見ることができます。これはリネアセミルナリスに近づいています。私たちはすべての大きな神経血管束を保存したいと思うでしょう。だからそこに1つあります。だから私は骨盤に向かって下に移動します。この欠陥の下に少なくとも8cmのオーバーラップが必要です。そして欠陥は臍について行きます。だから私は臍の下に行きたいと思うでしょう、いいですか?だからここであなたが見ることができる、私はこの平面またはこの平面のどちらかにいることができます。通常、後直筋鞘が弓状の線に到達して減衰するときに、それをたどって抱きしめるのが最善です。だから私はそれが私の邪魔になるのでこれを分割するつもりです。そして、あなたは見ることができます、私はこの平面、つまり後方直腸空間、またはこの平面、つまり後方直腸空間のいずれかにいることができますが、それはこの後方脂肪の後ろにあります、大丈夫ですか?これは実際に私がいたのと同じ飛行機ですよね?ちょうどここに。この平面とこの平面の違いがわかります。大丈夫です。そして、これが減衰した後直筋鞘です。それは非常に薄いですが、それはそこにあります、それに気づいてください。そして、それはほとんど存在しませんが、ロボット手術では、実際に層をバラバラにすることができますね。そして、ここと弓形の線の下をクリーンアップします。ですから、弓形の線はこの辺りにあります。まだリネアアルバがあります。この減衰した後直筋鞘がリネアアルバまで来ているのを見ることができます、そして私がそれに切り込むならば、今私は腹膜前腔にいます、いいですか?そして、私が横切るとき、私はちょうど他の弱毒化された後直筋鞘を切り裂きました、何人かの人々はそれを横筋膜と呼びます。今、私は対側の後方空間にいますね。対側レトロレクタス空間への解剖は、実際にはステージ3になり、後で実行するため、停止します。それで、私は同側後方腔解剖を完了するステージ1を続けるつもりです、いいですか?だからそこで、私は私のリネアアルバを非常によく見ることができます。大丈夫です。私は上がるつもりです、そして、前に述べたように、私は可能であれば上腹部で交差したいです。切開ヘルニアが上腹部に伸びるか、腹側ヘルニアが上腹部に伸びるようになったので、下に渡ることができますが、鷹状脂肪は腹腔に入ることなく交差できるため、この操作の素晴らしい仲間です。だから私はちょうどそれを再び取得するつもりです...だからここで私のはさみは私がこのように上がることを許すつもりはありません。だから私はアシスタントにポートをげっぷしてもらうつもりです、大丈夫ですか?だからジュリー、あなたはできますか?アーム3?はい。げっぷアーム3体から。よし、いいよ。これは主に乳輪組織用であるため、双極性障害の力を使用してこの解剖の多くを実行することもできます。ですから、ご存知のように、私はリネアセミルナリスがどこにあるかの超音波評価で少し不正確だったと思います。それで、私のはさみは実際に非常に内側に入ってきました。ビデオから覚えているかどうかはわかりませんが、超音波は、リネアセミルナリスを特定するのが少し難しかったです。私は、横方向ではなく少し内側すぎて、半月線の外側にあることに誤りを犯しました。それで大丈夫です、私のはさみはまだ必要なことをすることができます。大丈夫です。つまり、同側後方空間を一掃し、完全に線を特定することです。大丈夫です。このヘルニアはそれほど高くはないので、剣状骨まで行く必要はありません。少なくとも私は今はそうは思いません。だから私はここで私の解剖をやめるつもりです。そして、この出血をコントロールしましょう。さて、あなたはそこで私の探検のいくつかを見ることができます。
チャプター6
だから今、私は交差する場所を選ぶつもりです。そして、良い場所は通常、リネアアルバから1センチメートル離れています。繰り返しになりますが、リネアアルバの継ぎ目はすぐそこにあります。私は約1センチメートル離れて、腹膜前腔への最初の入り口の間に行くつもりです-それで、これは腹膜前腔に交差しているステージ2になるでしょう。後直腸鞘の反対側に何があるのかわからないので、焼灼せずに後直筋鞘を切開したいだけです。腸かもしれません。現在、これは原発性腹側ヘルニアであるため、内側に腸がある可能性は低いですが、あなたは決して知りません、そしてあなたは常に安全でありたいです。そして、後直筋鞘を切ると、腹膜前脂肪である脂肪が見えますが、これは素晴らしいことです。それは私と腸の間に組織があることを私に教えてくれます。だから今、私は焼灼をもう少し使うことができます-より頻繁にそしてそれでも私は安全でなければなりません。腹側をさらに焼灼します。これらの小さな船が見えますか?私はそれらの船を取り、残りを切るつもりです。通常、血管は後直筋鞘の腹側にありますね。そして、窓が広くなったら、腹膜前脂肪の除去を開始できます そして次のステップでは、腹膜前脂肪をリネアアルバ、ここのダイアスタティックリネアアルバから完全に取り除きたいです-わかりますか?ですから、そこには少し脂肪があります。それは問題ありませんが、あなたは本当にリネアアルバの白い繊維を露出させたいです。さて、ここでは、腹膜前脂肪がいいので、焼灼を使ってジップアップすることができますが、そこに腸が詰まっている心配はありません。さて、私は少しジップアップするつもりです。今、私は自分のオーバーラップがどれくらい高くなるかわからないので、ここでやめて、後で、もっと頭のオーバーラップが必要だとわかったら、いつでももう少し解剖を行うことができます。だからここに少しヘルニアがあります。正中線にある小さなオカルト腹側ヘルニアです。彼女はそこに別のものを持っています。ですから、これは私が腹側ヘルニアの修復を行う予定だった患者ですが、将来ヘルニアが増えないように、これらすべての小さな潜伏ヘルニアを修復しなければならないかもしれません。彼女はかなり広い拡張を持っています、そしてあなたは彼女がここに小さなヘルニアを持っているのを見ることができます。だから私はおそらくそれをすべて解決しなければならないでしょう。そして再び、すべての脂肪を取り除いてください、そしてこの抜本的な動きは本当に役に立ちます。あなたが正しい平面に入ったら、あなたはすべてを一掃することができます、この乳輪組織はすべて一掃されるべきです、それは-多くの場合、私たちはそれを横断と呼びます。だからここに私はいくつかの筋肉が現れているのを見ることができます。それが筋肉、腹筋横断です。それは必ずしも筋肉、直腸筋ではありませんね。それで、私は後直筋鞘を開き続けます、そして再び、約1センチメートル離れて、-すぐそこにあるその血管、あなたは焼灼して出血させたくない、いいですか?繰り返しになりますが、よくわからない場合は、いつでもここにハサミを挿入し、腹膜を押しのけ、少し分離してからこれを行うことができます。大丈夫です。原発性ヘルニアでは、通常、ヘルニア嚢、ヘルニアの領域に素敵な腹膜があります。したがって、反対側の腸への怪我のリスクは低いです。切開ヘルニアでは、嚢があるかどうかわからないので、このクロスオーバーには常に非常に注意する必要があります。繰り返しになりますが、私は直腸後鞘をリネアアルバから約1センチ離れたところに切開しています。このように、リネアアルバの怪我の可能性はありません。これを行うもう一つの理由は、後で欠陥を閉じてリネアアルバを再近似しているときに、リネアアルバが直筋の前方に消える可能性があることです。そして、このような後直筋鞘のベールがあれば、リネアアルバを識別しやすくなり、縫合糸でしっかりと噛むことができますね。ですから、これがうまくいっている限り、私はこのまま続けます。切開ヘルニアでは、嚢があまりなかったり、瘢痕組織があったり、腸がすぐそばにある可能性があるため、この部分が難しくなることがありますが、うまくいっている限り、物事を広く開きます。あなたが素敵な広い作業スペースを持っているとき、それは常により簡単です、そしてあなたはあなたの前に物事を広く開いてからあなた自身からさらに離れることによってそれを達成します。そこには大きな器があるので、バイポーラでそれを取ります。出血しないように注意してください。ですから、私のリネアアルバはそれほどよく識別されていないので、すぐそこに、もう少し内側に移動できます。ですから、私たちはほとんど弓形の線でその地域に到達しています。大丈夫です。そして、私が弓形の線を通り過ぎても、この後層を頑丈な後直筋鞘のように扱います。だから私はまだ弓形に完全には達していません。多くの患者は目立たない弓形の線を持っていないので、大丈夫です-あなたはあなたがいるはずの飛行機を見て、弓形の線に向かって降りるときに同じ飛行機にとどまるだけで、トラブルに巻き込まれることはありません。すぐそこに-ほら、私は後直筋鞘のすぐ後ろにとどまるつもりです。そこで、後直筋鞘のすぐ後ろにとどまり、後直筋鞘の分割を完了します。減衰した後直筋鞘が少しあります。だから、大丈夫?だから今、私はちょうど後直筋鞘の切開を完了しました。そして、腹膜前解離でいた場所に戻ります。繰り返しますが、上がって、この脂肪をすべて下げます。大丈夫です。そして-これは本当にあなたをトラブルから守ります。時々、もう少し深い飛行機があり、時間がないと言いたくなりますが、本当にすべての脂肪を取り除きます。このように、ヘルニアの首、ヘルニア嚢に出くわしたとき、あなたはそれをすぐそこに見ることができます、あなたが解剖する必要がある飛行機を識別することははるかに簡単です。大丈夫です。だからヘルニアがあります。良いサイズのヘルニア。大丈夫です。止血、大丈夫?止血は、この手術を安全に実行するための鍵です。そして再び、私はすべての脂肪を減らしています。ですから、これは私が完全に腹腔外にとどまることができるかもしれないケースですが、あなたがどの層にいるのかわからない場合は、腹腔に入ることに何の問題もありませんね。最も安全なことは、腹膜を開き、腹腔に入り、肺を腹腔に入れ、腸がそこから抜けるかどうかを確認することですね。しかし、可能であれば、私は完全に腹膜外にとどまります-この場合それが可能かどうかを調べます。大丈夫です。それで、ここに彼女の通後組織に小さなヘルニアがあります、それは私が完全に予想しました。患者のBMIは約32です。大丈夫です。だから彼女は太りすぎです。それは肥満と見なされると思います。確かにヘルニア修復のための合理的なBMI範囲内です。だからここで、私はこの脂肪を抑えようとします。先ほども言ったので、脂肪を抑えます。そして、そこに別のヘルニアがあるか、それが弓形の線の一部である可能性があります。脂肪を抑え、この脂肪の前にとどまります。そして、私は少しプッシュの組み合わせを使用しますよね?私は血管を壊すほど強く押しませんが、平面を分離しようとするほど強く押します。そして、私が血管に出くわした場合、私はそれを非常に簡単にザッピングします。大丈夫です。そして、ここでは飛行機がそれほど明白ではないことがわかりますよね?ですから、何が起こっているのかわからない場合は、多くの場合、戻ってきたときに物事を特定しやすくなるため、いつでもこれに戻ることができます。しかし、この場合、あなたが知っている、私は通り抜けても大丈夫だと思います。だから、ある時点で-私たちは臍に出くわしていません。これは臍帯かもしれません。臍帯では、内側臍帯、正中臍帯、対側内側臍帯、および靭帯テレスがすべて臍帯に来るため、多くのことが起こっています。そして、それがここで起こっていることだと思います。そのため、このまとまりのない外観になります。さまざまな繊維が通り抜けています。だから私はこれらをゆっくりと切り抜けるつもりです。これがここの臍だと思います。そして、よくわからない場合は、アシスタントにへそを押してもらいましょう。それで、ジュリー、あなたはへそを押すことができますか?はい。これがへその領域であるかどうか見てみましょう。私は間違っている可能性があります。へそはここにあります。えっと。ああ、それは実際にすぐそこにあります。つまり、これはへその下にあります。はい、ありがとうございます。ですから、可能であれば、もう一度、すべての脂肪を抑えようとします。大丈夫です。ですから、そこにはたくさんの脂肪があります。私は後で予測します-それで弓形の線があります-私はここに入ることになります、そしてこのすべての脂肪が出てくる必要があるでしょう、いいですか?そして、それが私がここに行く必要があることを私が知っている方法です。大丈夫です。さて、ここにあるこれらすべての異なるファイバーとはかなり混乱する可能性があります。だから私はいつでもこれに戻ることができます、大丈夫ですか?作業しましょう-臍があり、彼女がいます-私たちが修正するためにここにいるヘルニア、いいですか?今、これはコロンである可能性があります。これは腹膜である可能性があります。それが何であるかを言うのは難しいですよね?私は嚢を降ろそうとします、そしてあなたは私が扱うことができる複数の層があるのを見ることができます。私はただ開くつもりです、ただこれを切開します。これは一種のa-私が疑似嚢または反嚢と呼んでいるもので、それに切り込んで、簡単に降りたい1つの平面、1つの層があるかどうかを確認します。大丈夫です。そして、ここ、多分あそこ、見てみましょう。ええ、多分このレイヤー、いいですか?ご覧のとおり、これは私がヘルニア嚢を下ろすことを可能にしています、そしてそれはおそらく腹膜です。反対側には結腸または脂肪があります。そこでここでは、この組織とヘルニア嚢の周りの組織との間に距離を作ろうとしています。さて、多分別の小さなヘルニアがあります。そしてもちろん、向こう側に腸があるのがいつも心配なので、これとヘルニア嚢の間に距離を作れない場合は焼灼は使いません。だから、このようなもので、私はハサミで分割することができます。私が焼灼を使用する必要があるならば、私は持ち上げます、焼灼の速いバースト。そして、それは私に焼灼を使わせます。大丈夫です。そして、ここで私は素敵な飛行機に乗ったように見えます、そしてヘルニア全体が出てくるでしょう。大丈夫です。ここでは、間違いなく簡単なものです。運が良ければ、原発性ヘルニアで、ヘルニア嚢を減らすための素敵な飛行機を見つけることができますね。そして、私はここに行って、これをもっと解剖できるかどうかを確認します。近くにコロンがあるようには見えないので、少し焼灼を使用できます。そしてここでは、コロンが近くにあるかもしれません。私は持ち上げて少し焼灼を使うつもりです、いいですか?ですから、この構造には余分な組織がたくさんあるので、ヘルニア嚢の外を解剖させてください。そして、これは私を腹腔に入れますか?それはそうかもしれません-それは腹腔です、いいですか?どちらが大丈夫ですか、大丈夫ですか?ご覧のとおり、私は腹腔内にいますが、作業スペースはまだそこにあります。また、eTEP中に誤って腹膜を開くことは、腹膜かどうかわからないことがあるからです。そして、それは大したことではありませんね。反対側のすべてが明確であり、組織を覗いたときに腸の証拠がない限り。さて、私たちが減らさなければならない小さなヘルニアがたくさんあります。ですから、私はこれをできるだけ減らすようにしています。繰り返しになりますが、これは腹膜でしたよね?だからこれは-私はこの層の反対側にとどまりたいですよね?このようなものを取り続けましょう。そうです、CTは本当に1つのヘルニアを示しました。これらの小さなヘルニアを実際に拾いませんでした。また、肥満患者の原発性腹側臍ヘルニアでは、ほとんどの場合、休眠線アルバに追加の小さなヘルニアがあります。したがって、常に予想以上に修正する準備をしてください。ですから、それを倒すのは少し難しいです。だから私はここに行くつもりです、ただいくつかのより簡単なことに取り組むだけです。つまり、これは臍であり、彼女はCTで小さな臍ヘルニアが見えました。そして、私はこれを減らすつもりです。そして、あなたが知っているように、私が本当に物事を止血させている方法に注意してください。出血があると思われる場合は、少し焼灼を使用します。これはすべて脂肪なので、腸を傷つける危険はないはずです。したがって、臍が減少します。これはおそらく靭帯のいくつかが上がっています。内側臍帯または正中臍帯。それらは分割することができ、私が下のスペースと上のスペースでペリリウムビリカルスペースに参加するには、実際に分割する必要があります。これはおそらく別の靭帯です。繰り返しになりますが、靭帯を切断しますね。そして、よくわからない場合は、行っていくつかのランドマークを取得するので、腹膜前のスペースのように見えます。そして、ここでこの空間がその空間と合流しているのがわかったので、このティッシュを切る必要がありますね。正確にはわかりませんが、おそらく傷跡のように見える臍帯の1つです。繰り返しになりますが、常に脂肪を抑えていれば、ほとんどの場合、正しい平面にとどまりますね。繰り返しますが、押すことはできますが、押すときは血管を壊してはいけませんよね?あなたは飛行機を露出させ、血管を露出させるためにプッシュし、そしてあなたはあなたのものを使用します...今、これは反対側の腹膜かもしれません。よくわからないので、慎重に解剖させてください、大丈夫ですか?それでは、戻ってすべてのヘルニアを取りましょう。そして、私は私が言ったように段階的に働くのが好きです。ステージ1は、同側後方直腸腔解剖と線状突起の解剖です。ステージ2は腹膜前腔を解剖することです。したがって、後直筋鞘を通って腹腔に渡り、すべての腹膜前脂肪とヘルニア嚢を取り除いてから、反対側後直筋腔を解剖するステージ3に移動します。しかし、ステージ2で腹膜前腔の構造を特定するのに問題がある場合は、可能であればステージ3を開始します。そして、私はできます-対側線がどこにあるか、そして後直筋鞘がどこから始まるかを知っています。これはここでたくさんの小さなヘルニアを取り除いているだけです。したがって、これは腹膜のようには見えません。腹膜はここにあると思います。これは、横方向の素材とほとんど同じです。大丈夫です。だから私はこれをこすり落とすつもりです。あなたは実際にここに私がいるかもしれない別の層があるのを見ることができます-私が倒すことができるそれ。だからそこに、それを見てください?これは実際に横断を下げています。ですから、腹膜が本当に薄くなれば、実際に別の腹膜に飛び込むことができます、そして私はこれらの波状の血管がたくさんあったので別の層があることを知っていました、そしてそれは通常私が取り除くことができる別の層があることを意味します。大丈夫です。そして、はい、これはTAP腹側ヘルニアの修復で学ぶスキルです。腹膜前解離をしているときは、腹膜の移動バスを維持するためにこのようなものを下ろすことを学び、腹膜が非常に少なく、後方に非常に薄い腹膜がある場合にもeTEPで役立ちます。大丈夫です。つまり、これは-そして、モノポーラを使用すると直腸が頻繁にジャンプするため、バイポーラはこれらの小さな血管に最適です。したがって、双極性エネルギーは、筋肉がジャンプすることなく焼灼することを容易にします。だからここで私は腹膜前脂肪のテイクダウンを終えています。だからここであなたは私が何か違うことをして、それに戻ったので、解剖学的構造がどのように識別するのがはるかに簡単であるかを見ることができます。大丈夫です。そしてここで-今のところそれを放っておきましょう、いいですか?つまり、それは対側後部直筋鞘です、リネアアルバはおそらくすぐそこにありますね。そして、私はこのヘルニア嚢を降ろし終える必要があります。それで、それは私をすぐそこにつなぎとめているので、私はそれをすぐに切るつもりです。そして、ここにはまだこの穴があり、後で修理することを覚えておく必要があります。ちょうどそこに。すぐそこに、いいですか?それでは、このヘルニア嚢を降ろし続けましょう。簡単なことがあるかどうか見てみましょう。ヘルニア嚢を取り除くには芸術があります。そして、練習、そしてあなたが知っているように、経験を積むと、分割する必要のある飛行機が見え始めます。そして、ヘルニア嚢は通常複数の層を持っています。通常、ヘルニア嚢のほとんどを倒すことができる層があります。そして彼女は本当に大きな嚢を持っています。そして、あなたは私が嚢の外で素敵な飛行機に入ったのを見ることができます、いいですか?私はすべての小さな皮下アタッチメントを取っています。泡沫状のものもあれば、濃いものもあります。そしてここで、それは腹膜だと思います。だから私はここにとどまるつもりです、私は腸から離れていることを知っているので、私は焼灼を使うことができます。大丈夫です。そして、私は嚢がそのように進んでいるのを見ることができますよね?だから私はこれを切ることができることを知っています。また、偽嚢にたくさんの血管がある場合もあるので、引っ込んで視野から外れる可能性のある大きな血管を切断しないように注意する必要があります。私はこれを減らし続けるつもりです。空気がたくさん入ったヘルニア嚢があるのがわかります。ヘルニア嚢が軽減できるように、腹膜に穴を開けるだけで、そのCO2 を腹膜から外す必要があるかもしれません。私はそれをポップするつもりです。それを少し切開して、できるかどうか見てみましょう...修理する必要があるほど大きくはありませんが、CO2 を外に出すのに十分な大きさです。その薄い層を見てください。開かないだけです。まだ開いていますか?いいえ。うわー-ああ、そこに行きます。バルーンを収縮させます。よし、いいよ。それでは、ヘルニア嚢の取り外しを終えましょう。だから今、それははるかに簡単になります。ですから、私の目標は、まだ対側のレトロレクタス空間に入らないことです。ヘルニア嚢を降ろすだけです。だから、私はここと同じ平面にいたいです。ここでは、ここと同じ平面にいたいです。それで、同じ飛行機を見つけるために、多分私は今これをもっと降ろして、それから右から左に私の道を進むでしょう、いいですか?ですから、ここでは、私が乗る必要のある飛行機を特定するのがはるかに簡単であることがわかりますよね?そのため、腹膜を侵害することなくヘルニア嚢を下ろすことができます。さて、ここで、それは腹腔を覗いている腹膜かもしれませんよね?だから私は再びここに立ち上がって、ほとんどの人が横断的と呼ぶこの乳輪のものを剥がします。大丈夫です。そして、あなたはそこに波状の血管があまりないのを見ることができます、それは私が横方向を降ろしたことを意味します、いいですか?そしてここで、私はすべての脂肪を下げるつもりです。したがって、ここでは、嚢、腹膜、腹膜前脂肪、横筋膜がすべて後直筋鞘から降りてきています。大丈夫です。したがって、せいぜい、後直筋鞘から腹膜をこれほど多く解剖して、後直腸腔に安全に入ることができるようにする必要があります。私はもう少し進んでいますが、それは大したことではありません。これでステージ2は終了しましたね。実際、ここにヘルニアがあるので完全にはないので、ここでもっとやってから、レトロレクタススペースに入るステージ3に進むか、レトロレクタススペースに入って後でここでどれだけ解剖するかを決めることができます。私はすでにこの領域を見ているので、ここでもう少しやるつもりですよね?それでは、再び同側後方空間に戻ります。リネアアルバまで行きます。さて、リネアアルバはすぐそこにあります。それで、あなたの把握者は、それがリネアアルバに当たると、それ以上進むことはできません、大丈夫ですか?それがそれを識別する1つの方法です。それはまっすぐに登る壁です、そして私はこれを開いて、もっと小さな潜伏ヘルニアを見つけることができるかどうかを確認します。そして、オカルトヘルニアがなくなったら、メッシュに適したランディングゾーンを見つける必要があります。また、拡張もかなり高くすることができます。私は通常、拡張症を修飾しません それはほとんどの太りすぎまたは肥満の患者で本質的に正常な解剖学的構造だからです。また、通聴組織への縫合は、将来的に追加のヘルニアにつながる可能性があると思います。したがって、より大きなメッシュで覆う必要があり、メッシュが大きいほど、体内に異物が多くなり、はるかに大きなスペースを作成するため、感染の問題のリスクも高くなります。もう少し上に行きますね。だからあなたは最後のヘルニアがそこにあるのを見ることができます。メッシュカバーをここまで用意するので、メッシュのオーバーラップが優れています。
チャプター7
ですから、右利きとして右から左に作業するのは難しいので、ここではクロスオーバーしません。あなたはそれほど効率的ではなく、それほどスムーズになるつもりはありません。だから私は弓形の線に降りるのが好きです、いいですか?そして、これが弓形の線です。後直筋鞘から減衰したものへの美しい移行を見ることができます。私はこの船に乗るつもりです。[音にかき消された]。だから今、私はそこに左手を入れて、リネアアルバにぶつかり、顎を開き、そして顎の間を切ります。それは私をリネアアルバから約1センチ離すでしょう。だから再び、私はリネアアルバにぶつかり、顎を開き、そしてただ切るつもりです。大丈夫です。そして、私たちがリネアアルバにぶつかり、顎を開いたとき、これが非常に効率的な動きであることがわかります、そして私は...多くの場合、私はグラスパーを取り出してリセットするのが好きです。だから私は多分これを少しやり、それを取り出して、そして私の飛行機をリセットします。後直腸を抱きしめます。したがって、リネアアルバのわずかな方向転換がここにあることがわかります。右。恐らく。それでは、把握者がどこに行きたいのか見てみましょう。把握者はここに入りたがっています。そして、ああ、実際には、リネアアルバはすぐそこにあるので、私たちはまだ正しい軌道に乗っています。繰り返しますが、私は約1センチの直直後鞘のベールを残しています、大丈夫ですか?これは私がリネアアルバを再近似し始めたときに私の針で私に良い組織、良い購入を与えるでしょう。繰り返しになりますが、これはステージ3です。そこで、斜体から1 cm離れた後直筋鞘を切開して、対側後直筋スペースを開いています。そしてそれは2 cmかもしれません、それは3 cmであることができます、しかし1 cmは良いようです - 後部直筋鞘を切開するのに良い場所。反対側で行ったことを反映するために、患者の左側の後直筋鞘に入ります。私は約1センチ離れていたので、対称性のために、ここでは1センチ離れた場所に置いておいたほうがよいでしょう。そして、あなたはそれを開く前に、リネアアルバがどこにあるかを正確に知っていることを確認したいです。だからここでは、なぜか少し立ち往生しています。できるかどうかはわかりません...これはおそらく...ザ。。。ええ、それはそこに少し立ち往生しています。なので、少し横に上がります。戻ってきます。今、彼女のリネアアルバがそこにいるように見えますが、なぜか少し傷があります。だから、害はありません、私はここに行くことができます、大丈夫ですか?おそらく何らかの理由で彼女の正中線アルバがここに出てきたことを確認するために、それで...それはおそらく人々に古典的なシックスパックを与える直筋の傾向のある碑文です。水平方向のインデント。それで、再び、それから - 後直筋鞘を切る。リネアアルバから約1センチ。ご覧のとおり、私はハサミの切断機能をあまり使用していません。はさみを熱い刃として使っているだけです。私はcoagを使っているだけですね。したがって、これら2つの解剖はほとんど同じレベルにあります。そこで次に、後直筋鞘を取り、直筋から分離します。そしてまた、最初に入ったときの同側と同じように、後直筋鞘を抱きしめたいです。そして、邪魔になっているこれらの小さな船-それを分割するだけです。私はそれを抱きしめて焼灼を使うのが好きですが、あなたはそれに行って焼灼することもできます、それは問題ありません。大丈夫です。そして、30下に行きましょう。このスペースをよく見てください。もう一度、私は後直筋鞘を抱きしめるつもりです。もちろん、後直筋鞘まで腸が詰まっている場合に備えて、ここにあまり焼きたくないので、ここで私が注射したExparel溶液を見ることができます。うまくいけば、それは肋間神経を浴びています。そして、これは小さいので取ることができる容器です。しかし、より外側になるにつれて、特に大きなオーバーラップを必要としないこのような場合、絶対に保存したいより大きな神経血管束が見られるようになるので、linea semilunarisまで行く必要はありません。繰り返しになりますが、これを抱きしめてください。繰り返しになりますが、私の目標はすべての線維乳輪組織を維持することです。出血がある場合は、双極性障害を使用できます。この空間のニューモが乳輪平面の識別にどのように役立つかがわかります。また、重力は大いに役立ちますよね?繰り返しになりますが、私は常に後直筋鞘にとどまりたいと思っています。そこに多くの脂肪を残さないようにしてください。そして時々あなたはプッシュすることができます。押すと、組織が圧縮され、飛行機から出ることがあります。それもそうです-一部の患者では、押すだけですべてが開きます。大丈夫です。ですから、ここにはたくさんのエクスパレルがあり、これらの神経血管束を入浴させます。そこには神経があります。大丈夫です。今、見ているなら-リネアセミルナリスで、すぐそこに。そこに縫い目があります。そこにその縫い目が見えますか?これは、内部斜めの内部ラメラと内部斜めの後層が-から分離するか、アポナーから分割される場所です内側斜めの横方向のシス。大丈夫です。それがセミルナリス線の境界です。TARを行う場合は、誤って内部斜めの前層に切り込まないように、その縫い目を見たいのですが、この場合、TARは行いません。さて、それで、私は弓形の線を越えて私の解剖を続けるつもりです、そしてあなたは私がここで同じ平面にとどまっているのを見ることができます、それは私がボトムアップTARをする必要があるならばここで解剖を助けますよね?これは後部直筋鞘ですが、減衰しているだけです。大丈夫です。あなたはこれがかなり下がっているのを見ることができます。それは後直筋鞘を弱めました。したがって、この平面は、弓形の線の上高く解剖するのと同じです。大丈夫です。この船も取りましょう。そのため、メッシュのオーバーラップが広くなります。大丈夫です。
チャプター8
これで解剖が完了しました。ほら、それはヘルニア嚢です。大丈夫です。これはすべてヘルニア嚢です。そして、私たちは見上げるつもりです。そして、あなたはスイスチーズの欠陥を見ることができます。これが臍でした。これが主な欠陥でした。スイスチーズの欠陥のカップル。すぐです。だから私たちは1、2、3、4、5、6と言います。そして、より小さなヘルニア。7、8、9。少なくとも9つの小さなヘルニア、多分別の-他のいくつかのヘルニアのような別の、私は数えません、いいですか?
チャプター 9
ですから、今は前筋膜または後筋膜、または後腹膜欠損のいずれかを閉じることができます。出血がある場合に備えて見つけたいので、最初にそれを閉じます。だから、今私はスコープをきれいにするつもりです。私は3-0 V-Loc 180を取得するつもりです。6インチにしましょう。私はハサミを取り出して、針ドライバーをくれます。すべてのポートをげっぷし、リモートセンターを正しい場所に配置しましょうので、3つのポートすべてをげっぷしましょう。大丈夫です。で。ええ、内向きです。素晴らしい、だから3つ。大丈夫です。もう少し。さて、緊張を和らげるために、ポートクラッチを押します。よし、わかった - スコープを押し込む。大丈夫です。それから - 良い、そして力バイポーラ。さて、それは良いことです。さて、これでスコープを掃除してハサミを取り出すことができます。出てきます。私が作った小さな穴はどこにありますか?私が作った小さな穴を見てください。うわー、穴はすでにそれ自体を修復しました。だから私はするつもりです...最初にバイポーラ?うん。そのため、定規は真ん中で半分にカットされます。それがあなたのV-Locです。大丈夫です。3-0 6インチ。ありがとうございました。そして、ニードルドライバー。そして次のステップ-私が作成した腹膜の穴を閉じます。次に、前筋膜を閉じます。だからあなたはあなたが後部直筋鞘切開で得るリリースを見ることができます。今直筋の幅と後直筋鞘の幅を見てください。大丈夫です。したがって、後直筋鞘を切開するだけで、直腸筋が内側に伸びるため、かなり大きな欠陥をあまり緊張せずに閉じることができます。
私は再び30ダウンするつもりです。穴の頂点があります。そして、私はこの端とこの端に沿って行くつもりだと思います。大丈夫です。また、床での縫合は、カウンターテンションとして重力がないため、少し難しいです。ですから、床を縫合するときは短い縫合糸を使用するのが好きです。したがって、可能であれば、6インチまたは9インチです。天井では、はるかに長い縫合糸を使用しています。だからここに、コロンがすぐそこにあるかもしれません。だから私は非常に注意して、画面の右側で小さな一口を取るつもりです。また、おそらく90日間の縫合糸を使用することもできます。これは180日です。では、3-0 V-Locのこの針は何ですか?それがT20だと思います。T20、わかりました。解剖中に涙が出始め、涙が見つからないのではないかと心配な場合は、見ている間に修復してください。このようにして、後で内部ヘルニアを引き起こす可能性のある後部欠損を見逃すことはありません。通過時に小腸閉塞を引き起こすバンドについて特に心配していなければ、内部にある癒着を溶解しません。癒着を溶かすたびに、癒着が改革されます。ですから、癒着溶解の役割は必要ないと思います。繰り返しますが、下の腸をつかんでいないことを確認する必要があります。よくわからない場合は、腹膜をもっと開いて、縫合している組織を実際に確認できるようにし、これが最後の一口になるはずです。そして、私は通常、それをロックするためだけに2回実行します。解けないように注意してください。さて、次に0 V-Loc 180、18インチを取ります。大丈夫です。ですから、これは私が以前にそのCO2 の一部を腹腔外に出すために作った穴だったと思います。さあ行こう。針の準備ができました。大丈夫です。そして、私はあなたに3-0を返します。そして、私はあなたに与えています...頑張れ。
さて、次のステップは前筋膜を閉じることです。私は30上に行くつもりです。大丈夫です。線形アルバ全体を近似します、大丈夫ですか?それは正中線を再構築しています。そして、私は画面上で尾から頭蓋へ、または左から右に移動するのが好きです。右利きの私にとっては、その方がうまくいきます。大丈夫です。私は、リネアアルバが正中線で集まるところから始めます。だからここについて。ご覧のとおり、メッシュには遠位または尾のオーバーラップがたくさんあります。大丈夫です。それで、あなたはあなたが以前に言ったことのために左から右に始めていますか?あなたは右利きで、それは簡単ですか?ええ、そして-時々私は頭から尾から始めますが、通常、それは私にとってより簡単であるという理由だけで尾から頭になります。左手ですべての縫合糸を尾側に押し込む方が簡単です。私が縫合しているので邪魔にならないようにしてください。それがもう一つの理由です。大丈夫です。3-0を使用していますか?これは 0 です。それは0ですか?大丈夫です。そしてGS 21針付き。大丈夫です。大丈夫です。だから私は反対側のリネアアルバの良いバイトと次に同側のリネアアルバの良いバイトが欲しいです、いいですか?そして、ご存知のように、リネアアルバは後直筋鞘のこのカットによって画定されています。もちろん、これは1cmの袖口を残したので、そのカットのほんの少し内側になります、大丈夫ですか?また、体内の18インチの縫合糸を管理するのは難しいかもしれませんが、ご存知のように、私たちはたくさんのスペースを手に入れました。そして、私がしていることは、筋膜から出てきた場所の近くで縫合糸をつかみ、画面の右側に引っ張ってから、右手で押すことです。大丈夫です。それを行う別の方法は、この方法で引っ張って、右手で押し下げることです。大丈夫です。したがって、縫合糸を管理するいくつかの異なる方法がありますが、最初は縫合糸を引っ張るのが好きですが、ぴんと張っていません。大丈夫です。たるみを少し取り除いたい。または別のオプションはこれを行うことです。だから再び、私はリネアアルバをつかむつもりです。大丈夫です。あなたは良いものが欲しいです-約1センチ、少し引っ張るだけです。大丈夫です。すべてではありません。このように私は一緒に働くのに十分です。そして、私は再び入るつもりです-組織に90度で行くようにしてください。私は約1センチメートル弱、おそらく8mmのように移動しています。そしてもう一つの良い一口。だからここであなたが見ることができる、私は私の縫合糸の長さを使い果たして、私はちょうど私の左手を使うことができるように、もう少したるみを得る。大丈夫です。そして、私はここにもう少しあります。このように、私はずっと非常に長い縫合糸で作業しているわけではありません。私は決して-私はそうしないようにしています-私は針を手放さないようにしています。それで、針を手放したい場合は、針を駐車してから、両手で引っ張りますね。したがって、これらのより大きく、より広い欠陥では、縫合糸をしっかりと引っ張って、進むにつれて線状動脈の再近似を開始したくありません。あなたはいくつかの理由でそれをそのままにしておきたいです。1つは、最初にたくさんの縫合糸を入れると、欠陥の全長に沿って張力を分散させ、コルセットを締めるようなものになります。すべての(複数の縫合糸)領域に沿って力を分散させると、はるかに簡単になります。そしてもう一つの理由は、これらの非常に広い欠陥をまとめ始めると、最後の縫合穴で裂け始めることです。白い部分に入り始めたら、真ん中を噛んでデッドスペースを減らし、ヘルニア嚢を少し取り入れます。だから、そしてあなたが行くときに締めないもう一つの理由はあなたがずっと18インチの縫合糸で作業する必要がないということです。あなたが引っ張るならば、それは17.5インチ、そして17インチそして16.5になるでしょう、そしてそれは常に働くのにただたくさんの縫合糸です、大丈夫ですか?ここでは、取り扱いがはるかに簡単な少しの縫合糸で作業しています。そして、長さが足りなくなったら、もう少し引っ張ることができます。大丈夫です。そして、私が引っ張るとき、私は見ないようにします-それは組織を見るので、このように強く引っ張りすぎます。私は6時頃に引っ張って、左手でティッシュを少し支えようとします。大丈夫です。だから、ぴったりと収まるまで、少し引っ張って、少し支えてください。後で締めます。大丈夫です。ぴったりです。大丈夫です。強く引っ張りすぎると、組織をのこぎりで切り始める方法がわかります。今、これは私にもう少し長さを与えます、そして私はリネアアルバをつかむつもりです。大丈夫です。ジュリー、彼女の臍はつながれていますか、それともカミングアウトですか?ダウンしています。はい大丈夫です。ですから、茎はおそらくまだ無傷で、リネアアルバに取り付けられているので、臍の茎をつかむ必要はありません。だからここで私は縫合糸を使い果たしています。それでは、この少しで締め始めましょう。大丈夫です。そして再び、6時頃に引っ張ってみてください。左手でブレースします。そしてこの時点で、アシスタントに別の0 V-Loc 180を準備してもらいます。再び18インチ?18インチ。私はそれが必要になることを知っているからです。これにより、ダウンタイムが発生しません。もう一度、私のへそに向かって引っ張って保持します。そして、そこはかなりタイトです。後でこれ以上締める必要はありません。大丈夫です。そして、このほんの少しの締め付けが私に作業するためのより多くの縫合糸の長さを与えたのを見ることができます。大丈夫です。そして、私の針は私が行くためにそこに駐車されています。だから私は針を探すのに時間を無駄にしていません。次に、この小さな動きがあります-押し下げて、必要な縫合糸の長さを引き出すのに役立ちます。そして、それは小さなヘルニアなので、ヘルニア嚢をつかむつもりはありません。準備ができたらお知らせ下さい。さて、まだ完全ではありません。もう少し締めて、もう少し縫合できるかどうかを確認してください。あなたはまだ15が欲しいですか?今のところ。リネアアルバのとても良い堅牢な部分。したがって、人々は常に永久縫合糸と吸収性縫合糸について尋ねます。私は間違いなく90日間の縫合糸は短すぎると思います。だから私は180日を使います。ほとんどの場合、永久縫合糸を使用しないのは、180日を超えると筋膜欠損はかなり堅牢になるはずだと思うからです。クロージャーはかなり堅牢でなければなりません。そして、メッシュは再発を防ぐために本当にすべての仕事をしています。私たちは皆、永久的な縫合があり、縫合線に大きな穴が見える腹部に行ったことがあります。そして、あなたが知っているように、長期的には、特にほとんどの人が加齢して新しいヘルニアを作るにつれて体重が増えるので、永久縫合糸は組織を通して見続けると思います。ですから、180日後、縫合糸は、組織の良好なリモデリングが起こる前に、急性再発を防ぐためにその仕事をしたと思います。そしてその後、それは必要ありません。だから私はヘルニアの修復のほとんどに180日をほとんど使っています。ですから、あなたが行くにつれて引き締め始めると、筋膜が消え始めるのを見ることができます。前直筋鞘がどのように消え始めるかを見てください。あそこです。これを本当にまとめると、直筋は1つの長い筋肉なので内側になり、何にもつながれていない前直筋はそのように引っ込め始めます。ですから、これを締めずに別のステッチを持ち込むもう一つの理由です。それでは、別のステッチを入れましょう。あなたは私の針ドライバーを取り出すことができます。そして、欠陥が大きければ大きいほど、腹に縫合糸が多くなります。したがって、スパゲッティの管理方法を学ぶことも重要です。縫合糸の絡み合いを管理および防止するために使用するさまざまな戦術を紹介します。だから、ヘルニアの欠陥は約4センチメートルです。したがって、腹部は4x5でした。しかし、拡張の幅は約5.5 cmです。長さは、すぐそこにあるはずです、15 cm。つまり、全体が約5x15です。最も頭ヘルニアと最も尾側ヘルニアの間の距離を取ります。だから、私はどこかで縫合を始めなければならないでしょう。それらを締めると、この領域を閉じることができるため、ここから始めたくありません。だから私は最後のステッチから少し離れたところから始めるつもりです。最初の一口で、私は正中線をつかみません。縫合糸を一緒に引っ張るのが難しいと思います。この患者では、私は間違いなくそのヘルニア嚢をつかむつもりです。だから、あなたは私がこのように引き下げていて、私が右手で押しのけているのを見ることができます。そして、ループが表示されるまで、これを18インチで2、3回繰り返します。次に、縫合糸を画面の左側に押し出します。このようにそれは私の邪魔になりません。そして、リネアアルバをつかみます。だから、あなたはそれが左から右に行くのを見ることができます。縫合糸が絡まないように、縫合糸はすべてあそこに保管しています。それで、そのような大きな嚢で、私はここでおそらく2つの一口をつかむつもりです。そうしないと...だから私はそこにずっと到達することができないので、私は私のアシスタントが押し下げる必要があるでしょう。それで、ジュリー、あなたは腹壁を押し下げることができますか?そして、それはビデオでキャプチャするのに適したものです。足と患者の右側に向かって行きましょう。反対側。ええ、私は行くつもりです-完璧です、すぐそこに。はい大丈夫です。とりあえずリラックスして、すぐにまたやらせていただきます。だから、最初に私はリネアアルバを一口食べたいです。だから私はリネアアルバをよく見ることができるに違いありません。大丈夫です。私はリネアアルバを見ることができません、そして私はそれを視覚化することができるために何か他のことをしなければならないでしょう。そして時々それは余分なポートを置くことを意味します。また、反対側に腹腔鏡を入れて腹腔鏡で自分の縫合を見ましたが、これは非常に痛く、お勧めしません。追加のポートを配置することをお勧めしますので、角度が少しずれていますが、見ることができます。さて、ジュリー、もう一度同じエリアを押してもらえますか?したがって、修理で嚢を細かくすることで、大きな単一の嚢を取り、それを複数の小さな嚢に変えることになります。したがって、1つの大きな漿液腫を複数の小さな漿液腫に変えます, これははるかに忍容性が高くなり、美容的に症状が少なくなり、目立ちにくくなります.患者はくぼみと不規則な腹部 - 不規則な皮膚の輪郭を持つでしょう、しかしそれは時間とともに滑らかになります。ですから、腹壁の外観は4〜6か月後に滑らかになるので、心配しないように患者に伝えます。だからここであなたは欠陥の幅が私の縫合糸をうまく占めているのを見ることができます。だから私は多くの縫合糸を扱う必要はありません。そして、私がそれを必要とするとき、私はただもっと引っ張るだけです。もう一度押し下げます。はいありがとうございます。肌を掴みすぎていませんよね?いいえ。はい、ベッドサイドのアシスタントにチェックしてもらい、真皮をつかんだり、針を皮膚に押し込んだりしていないことを確認するのは良いことです。筋肉をつかみすぎないようにしてくださいが、少し筋肉をつかまざるを得ないこともあります。だから私は長さが不足しているので、今のところこれを駐車することができます。実際、そこにとどまっているので、そのままにしておきます。そして再び、私が引っ張るとき-そして少し力を使って、私は6時に向かって引っ張ろうとします、組織を少し支えます。それは私に再び働くための多くの長さを与えます。上腹部から押すことはできますか?どうぞ-実際、私はそれに到達できるようです。よかった、ありがとう。それが行う必要があるすべてのプッシュであるはずです。したがって、ここでは、この地域がリネアアルバが消えるリスクが実際にはないことがわかります。大丈夫です。だから、私はおそらくすべての縫合糸を締め始めてから、ここに戻って残りの縫合糸を使用することができます。だから私はここに戻って、引き締めに取り組み、物事をまとめるつもりです。したがって、この時点で締め付けが困難になった場合は、気腹を下げることができます。また、3つのポートを内側にげっぷして、3つのポートが所定の位置に固定され、この同側の腹壁が内側にスライドしないようにするのが好きです。したがって、ポートをげっぷすることで、腹壁のポートの緊張をほぐし、腹壁をより簡単にスライドさせることができます。この欠陥はそれほど大きくありません。それほど大きくはありません。ですから、それは問題ではないと思いますが、欠陥が緊張せずに閉じたくないと思われる場合は、ポートをげっぷして、腹壁のスライドに役立つことを願っています。同側の場合、患者の左側ヘルニアは内側にスライドします。私はその他の縫合糸に追いつくつもりです、そしてそれはちょうどいいでしょう。そして、冗長な縫合糸がある場合、縫合糸を少し戻すのが好きなので、実際には完璧です。もう少し締めることができるかどうか見てみましょう。そして、あなたは見ることができます、これはちょうどギャップをそっとまとめるための良い方法です。あなたは組織を絞め殺したくないので、私はそれをきつく引っ張りすぎるつもりはありません。大丈夫です。リネアアルバがうまく近似されるまで。もう一度、プルダウンしてから押してから、押して離れます。このようにして、たくさんの縫合糸をすばやく引っ張ることができます。ここにもう1つ縫合が必要です。さて、私は頭蓋骨を動かすという点でこの縫合糸を終えました。したがって、どの縫合糸がどの縫合糸に属しているかを見失わないための鍵は、最後のステッチの後に針を駐車することです。大丈夫です。だから私は右側にあることを知っています-これは新しいステッチです、これは古いステッチです。そして、ここでもこれをもう少し締めることができます。大丈夫です。そして多分私はそれをまだ完全に締めません。かなりぴんと張るまで引っ張ります。たるみをたくさん取り除き、縫合糸の長さをたくさん与えて作業してください。リネアアルバの裏側を取得します。そして、私が最後のヘルニアを超えるまで、これをずっと続けていきます。私は正中線を一口食べなければなりませんでした、それは大丈夫です。毎回正中線を一口食べる必要はありません。これらの移動は非常に効率的であるため、これらを非常に迅速に閉じることができます。繰り返しになりますが、左手は針を引き抜き、右手は針をつかむ準備ができて準備を整えます。もう1回投げてから、物事をきつく引っ張ります。大丈夫です。私は戻って、これらの縫合糸の残りの部分を締めることができます。もう一度、6時に向かって引っ張り、ティッシュを少し支えます。それで、私は嚢を一口食べたので、時々あります-嚢が旅行縫合糸をぶら下げていないことを確認するためだけに少し強く引っ張ることができます。大丈夫です。18インチはかなり長いです。あなたは通常それで非常に長い切開を閉じることができます。ですから、時々、あなたが知っている、本当に大きなヘルニアでは、それはそれほど長くは続かないようですが、中型のヘルニアでは、それはかなり長い時間続くことができます。
だから、ここで私は私の右手が届き始めていることに気づき始めています、いくつかの制限があります。あなたは私がここで非常に密接になるつもりであることがわかります。ここで縫合するのに苦労します。大丈夫です。そして、私はこのあたりまで縫合しなければならないでしょう、そして私はこの分野で本当に困難になるでしょう。だから、私がやろうとしていることは、左手で縫合できるように画像反転を実行することです。だからあなたがどのように見れば...私の左手がここに来て、非常に簡単に縫合できるのを見てください。そして、私の右手は本当に必要です、それが針を引っ張って左手に提示するだけなら、それは簡単です。さて、私が両手利きだったら、左手で縫合を始めることができますが、そうではありません。しかし、画像を逆さまにして機器を交換し、針ドライバーを現在の左手に、力の双極を現在の右手に入れ、画像反転後の針ドライバーが右手になるように交換することができます。大丈夫です。だから私たちは今それをするつもりです。また、画像の反転は、いくつかの異なる方法で実行できます。だから、1つの方法はスコープカメラのクラッチを取ることですね。そしてそれを回転させます。大丈夫です。だから今、私は自分の手をリセットしてから、もう一度回転させる必要があります。さらに詳しく見ていきましょう。もう一度回転させます。大丈夫です。だから今私は探しています...今、私の楽器は後ろ向きで、アシスタントに楽器を取り出して交換してもらうつもりです。用意。大丈夫です。それから。。。そして、双極性を強制しますか?ええと。大丈夫です。だから今、私のアシスタントは楽器を交換しました。タッチスクリーンで、ここのコントロールに移動し、ハンドコントロールに移動し、ハンドコントロールの割り当てを構成し、手動に移動します。次に、ニードルドライバーとグラスパーとして1と3を使用しているので、1と3を交換して[保存]をクリックします。大丈夫です。私がやろうとしているもう一つのことは、私は30ダウンに行くつもりです。そして今、あなたは見ることができます...そして、楽器の再割り当て、プレスアームスワップと表示されるので、このペダル、アームスワップペダル、そして今度は楽器を蹴ります...ああ、私はそれを調べる必要があります、わかりました。これで、機器が再割り当てされましたね。だから私は見上げて、私の楽器を見つけるつもりです。だから今、私が左手を動かすと、左手の楽器が動いているのがわかります。右手を動かすと右手の器具が動いていますが、見下ろすと、3つはフォースバイポーラ、1つはオメガ縫合カットです。以前は反対でした。ですから、この手は、あなたが知っているように、私は非常に限られています。大丈夫です。しかし、より重要な手は、縫合を行っている右手ですよね?ですから、これで縫合が少し簡単になりますが、それでも少し難しいでしょうし、横方向のドックでは、このような状況に陥ることがありますが、画像の反転は本当に役立ちます縫合を少しスムーズにします。ですから、左手は少し制限されていますが、右手は非常に正確なスローをコントロールできます。そして-だから私は右手を使うつもりです。少しあります...肺炎を減らしましょう。ですから、今の私の右手は前方に動くのに苦労していますよね?そこで、肺炎を10まで下げ、天井を下げて、右手がそこに届きやすいようにします。大丈夫です。だから私たちは今肺炎を下げるつもりです。さて、それは10時です。そして、私はこれを見たいです。さて、ここでは範囲が限られているので、アシスタントのげっぷアームをもう少し3つ出します。アーム3はあなたの力が双極性ですか?はい。大丈夫です。ええいいです。さて、多分私は今、リネアアルバを少しよく見ることができます。1つ、2つ、または3つは閉じていますか?それとも、それを増やすために私を動かしてほしいですか?さて、私が極端に向かって作業していて、楽器が互いに折りたたまれているとき、作業は非常に難しい場合があります。機器をそれ自体でスタック解除し、これらの極端で機能できるようにするには、フレックスジョイントを動かす必要があります。大丈夫です。したがって、フレックスジョイントを動かすには、ポートクラッチボタンを押すと、アーム全体が外れてから、アームを動かすか、作業している方向にシフトします。したがって、この場合、それは頭に向かっているので、私のアシスタントは今それを実行するつもりです。そうすることで、楽器がスタック解除され、その方向での作業が容易になります。大丈夫です。それでは、今は少し簡単かどうか見てみましょう。ええ、それは少しです...ええ、今私はより良い可動域を持っています。大丈夫です。今、私は右手に問題があり続けているか、左手をお詫びします。したがって、1つのオプションは、カルティエや開窓型双極性障害のように顎がわずかに短い楽器を使用することです。しかし、私はこのグラスパーを使い続け、それに私の道を混乱させることができるかどうかを見るつもりです、そうでなければ、私はグラスパーを変更します。リネアアルバ全体を丸で囲みます。正中線筋膜を少しつかむのが少し楽になったはずです。これはベネチアンブラインドテクニックと呼ばれます。だから私はそのヘルニアの終わりに達しました。剣状突起まで追いかけなければならなかったので、拡張を追いかけるつもりはないので、私がやろうとしていることは、より内側に噛み付き始め、リネアアルバに噛まないことです。そして、これは縫合ラインをゆっくりと先細りにし、外部からの大きなステップアップがないようにします。大丈夫です。これが私の最後の一口になります。大丈夫です。それでは、戻って縫合糸を締めます。そして、私があまりにも多く旅行したり、ギャップがある場合、私はいつでも同じ縫合糸で戻ってくることができます、そして-そして筋膜を再近似します。今、これは方向感覚を失う可能性がありますが、縫合だけに集中すると、開腹切開を閉じるようなものです。大丈夫です。だから今、私は戻って、後直筋鞘を少しつかむつもりです。私は完全な厚さをつかむつもりです。そして、後直筋鞘のほんの少し。ここでは約2回戻ることができますが、もう少し戻ることができます。クロージャーを強化し、メインの縫合ラインからもう少し緊張を取り除くのに役立つと思います。これでクロージャはほぼ完了し、次のステップはメッシュの配置です。もっと効率的だったら、スペースを測定し、アシスタントにメッシュを取得してからメッシュのトリミングを開始するように依頼したでしょうが、そのステップを計画するのを忘れていました。ですから、閉店が終わったら測定します。大丈夫です。だから、これで十分です。ご存知のように、拡張には組織はあまりなかったので、あまりさかのぼる必要はありません。だから私たちはここで終わります。それでは、もう1つを見てみましょう。私はこれを決して走らせませんでした。だから私もこれを実行するつもりです。したがって、逆さまになっているので、それを元に戻すことはこの方向に進むことになります。繰り返しますが、後直筋鞘を少しつかんで持ち上げます。さて、それで十分なはずです。緊張のない素敵でタイトなリネアアルバ再近似。それでは、反転していない画像に戻します。そこで、スコープを右側を上にして、アシスタントにもう一度楽器を交換してもらいます。メガ縫合針を外すことができ、力を入れるだけでバイポーラになります。それから私はあなたに2本の針を返すつもりです。そこで、コントロールに戻ってハンドコントロールの割り当てを構成してから、1つと3つを元の位置に戻して保存します。そして、内部では再びペダルスワップを蹴ります。ニューモを15に戻しましょう。だからジュリーは入って縫合糸を手に入れることができます。ポートを少しリダイレクトできますか。だから手を落としてください。あなたを見つけるのを手伝わせてください。1秒待ってください。ですから、これは私がいつも忘れている教訓です。空気圧を変更したら、実際にポートを見て、機器を取り出す前にポートがまだ入っていることを確認する必要がありますね。したがって、この場合、ニューモを10に下げました。そして、ニューモを下げると、腹壁が器具のシャフトに沿って滑り落ち、突然ポートが外に出る可能性があります。したがって、機器を取り出す前にこれが起こらないようにするには、圧力が変化した後、ポートを見てください。大丈夫です。次に、クラッチして圧力を取り除きます。よし、いいよ。
チャプター 10
アシスタントがスクラブしてポートを押し戻すのを待っている間にスペースを測定しましょう。したがって、縦方向には、15を見ています。そしてジュリー、私の屈曲関節を元に戻すことができますか?彼女はポートクラッチを押してから、ただスイングするつもりです...元の場所に戻ります。そして、それは私がニュートラルポジションに戻るのに役立ちます、私は足と頭に向かって働くことができます。美しい。さて、私たちはまだそこにいます、そしてそれから私たちは行きます-それでそれは定規が終わるポイントなので、私はそれを下に移動するつもりです。だから私たちはほぼ30cmを見ています。30 cmと言うことができるので、30 cmの長さのメッシュを使用します。それから。。。幅的に-だから私は基本的に定規を取り、私のスコープの下に行き、リネアセミルナリスにぶつかります。大丈夫です。そして、それはこのようなものを置くつもりです。そして、見てみましょう、15はそこにあります、そしてそれから私たちは別のものを追加するつもりです...したがって、リネアセミルナリスからリネアセミルナリスまでは19になります。しかし、私たちが息を切らすと...ごめんなさい。マイクは今入っています。大丈夫です。腹部を膨らませると、スペースが狭くなるので、現在50mmHgで半月を線状にするメッシュは必要ありません。というわけで、実際に2cmほど減らしてみます。つまり、幅17cmのメッシュになると言います。大丈夫です。だから再び、私は私のカメラの下でずっと行くつもりです。支配者はここにいます。あなたは私を知っています-私のスコープがリネアセミルナリスにかなり近づいたことを覚えていますか?だからそうすべきではありません-私はあごの下をそれほど遠くまで行くべきではありません。だから15。3つ追加して、18にしますね。18x30がメッシュになります。それでは、吟遊詩人のソフトメッシュを30x30で開きましょう。そしてマイク、私はあなたにここに来てほしいつもりです。私のアシスタントはロボットのドッキングを解除しました、そして今彼はそのポートを元に戻そうとしています。ここにあると思います。そして、先に進んで、私のために針を取り出してください、そして支配者。うん。ロボットがドッキングされていない間は簡単です。大丈夫です。確認のために、18x30です。はい、18x30です。そして支配者。素晴らしい、大丈夫。マイク、私のスコープを掃除してくれませんか?はい。したがって、腹腔へのアクセスが失われるのを防ぐ1つの方法は、スコープをポートに戻すことです。視野に組織が落ちていないことを確認してください。ある場合、それはポートがレトロレクタス空間の外側にあることを意味します。次に、スコープを取り出す前にアシスタントにげっぷをしてもらいます。だから今、私のポートはレトロレクタススペースにあるように見えるので、私のアシスタントはそれを取り出して掃除することができます。そして、その縫合糸を中央の紫色の線の上に置きます。そして、これは30cmのメッシュなので、Aポートに収まるように、彼はそれを本当にきつく巻くことを望んでいます。Aポートを下がらない場合は、いつでも逆に転がすことができるので、はるかにスリムになりますが、30cmのバードソフトメッシュがAポートに収まります。メッシュを入れる準備ができたら、1人がポートシールを取り外し、もう1人がメッシュをポートにすばやく押し込みます。また、グラスパーがメッシュから外れることがありますが、メッシュが部分的に腹腔内に導入されている限り、私はそれをつかむことができ、アシスタントが外側を押す間、内側から引っ張ります。したがって、アシスタントが時間をかけてこの素敵でタイトなロールをかけると、はるかに簡単になり、メッシュのフラストレーションや裂け目を防ぐことができます。彼はメッシュの頭側から始めて、メッシュの尾側から終わります。それで、彼がそれを腹腔内に導入するとき、彼はそれを正しい方向につかまなければならないでしょう、それは彼の右手が触れている側になります、そして彼はそれを腕1がある上部のポートから向け、骨盤に向かって下ろします。そして、腕3の私の握り手はそれを取り戻す準備ができています。大丈夫です。彼はそれを切って、私が縫合糸を見ることができるように、約1インチの尾を突き出たままにします。大丈夫です。あなたは彼がちょうど標準的な把握者を取るのを見ることができます。彼は終わりに近づくつもりです。
チャプター 11
だから私は港を見るつもりです。メッシュが入ってくるのを探すつもりです、そして私のグラスパーはメッシュをつかむ準備ができているでしょう。ですから、現時点では、ポートシールを外すので、肺炎の喪失を経験します。ああ、彼らはポートシールを取り除かなかった。皆さんはポートシールを取り出しましたか?いいえ。ああ、すごい、大丈夫。それで彼はそれを本当にうまく転がしたので、ポートシールを外す必要なしにそれを作りました。そこで、黄色のペダルを押して、強いグリップをアクティブにします。この方法では、このメッシュが非常に簡単に入ってきましたが、引っ張るのは簡単です。大丈夫です。だから私はメッシュを動かしすぎる前に私の針ドライバーを待つつもりです。配置する前に、このメッシュをあまり解きほぐしたくありません。だから、これが尾側であることを忘れないでください。そのため、紫色のマークは正中線がどこにあるかを教えてくれます。回転させます。そして、メッシュを引っ張って、できるだけ低く配置します。それは少し広い、より低いかもしれません、それは大丈夫です。この時点でメッシュを広げるのが少し難しくなりますが...ほぼちょうどいいようです。ですから、私にできることは、この縫合糸を握り、左手でメッシュを押し、引き上げると左手が追随することです。大丈夫です。これらの小さなしわを取り除くと、メッシュを広げやすくなります。大丈夫です。メッシュがこの欠陥の幅にうまく適合していることを確認しましょう。そうですね。たぶん、私はそれを中央に置くためにここで少し立ち上がることができます。それを解き放つ前に、私はそれが良い位置にあることを確認したいだけです。ほんの少し低い。よし、いいよ。大丈夫です。そして、私はこのメッシュがあそこから約1センチ、おそらくここで約1センチ離れていると予想していました。ですから、それはまだ完全には正しくないので...さて、今ではほぼ均等に配置されています、多分もう少しこのように。私が息を切らすと、おそらくすべてが均等になるので、ここではあまり正確である必要はありません。大丈夫です。だから今、私はすべてを展開するつもりです。ほぼ完璧です。少し短いので、もっと必要です-ここでより良いカバレッジがあるので、過剰なオーバーラップが下にあるため、メッシュを少し上にドラッグします。大丈夫です。そして、メッシュが両側をしっかりと覆っていることを確認してください。私の腕3は閉じ込められています。はい。ああ、わかった、わかった。さて、それでは今私にさせてください-これを今私の方に引っ張ってください。可能であれば、メッシュをポートの下に押し込もうとします。ええ、よさそうです。よし、ニューモを8に減らそう。そこで、気腹をゆっくりと減らして、息を切らしたときにメッシュがずれすぎないようにします。さて、これは良い位置にあるようです。空間が膨らむにつれて、半月線はこの端に近づくはずです。ご覧のとおり、この欠陥クロージャにはメッシュのオーバーラップがたくさんあります。大丈夫です。そして、行き過ぎないでください-それから私はあなたにもっと低く行ってもらうつもりだから時々端が引っかかるので...よし。ですから、私のメッシュがそこまで上がっているのがわかるので、最後のステッチから数センチ先になります。それで、このステッチが引っ張られてヘルニアが発達しようとすると、私は良いメッシュカバレッジを持つでしょう、いいですか?そして、私のメッシュは私のポートの下に隠れています。よし、ニューモを下げよう。さて、何に?4つに行きましょう。大丈夫です。したがって、メッシュがこれを行うと、次のことができます...4時です。それがそれ自体で折りたたむのを手伝うようなものです。大丈夫です。よし、大丈夫。さあ、私の針ドライバーを取り出します。そして、2つに下がりましょう。針のドライバーが出てくる。ええ、あなたは2歳です。あなたは私が私の縫合ライン全体を5cmをはるかに超えて優れたカバレッジを持つことになるのを見ることができます。さて、バイポーラの力を取り除き、気腹を取り除き、スペースを完全に膨らませることができます。これで操作は終了です。したがって、ロボットはドッキング解除され、次に4-0モノクリルでスキンを閉じて、スキン接着剤を塗布します。患者は約1ヶ月間着用する腹部バインダーを取得します。この患者は病院に一晩滞在することを選択しました。だから彼女はおそらく今夜滞在し、明日出発するでしょう。腹腔内ガスは再吸収されます。したがって、それは問題ではなく、追放する必要はありません。しかし、ポートシールを外して、レトロレクタススペースに残っているガスを排出することができます。
チャプター 12
だから私は閉じた - 1、2、1、2、3。
チャプター 13
症例はかなりうまくいき、大きな腹側ヘルニアのかなり日常的なロボットeTEP Rives-Stoppa修復。ご覧のとおり、私は最初に超音波検査を行ってセミルナリス線を特定しましたが、これは、エントリー中に半月線の外側に行きたくないため、おそらくケースの冒頭で最も重要なステップの1つです。光学トロカールも、エントリーを非常に簡単にする非常に重要な製品だと思います。光学トロカールがなければ、その小さな穴があり、後直筋腔に入ると、その閉鎖器の先端で鈍い解剖に頼らなければならず、これは非常に困難な場合があり、私は後直筋鞘と腹膜に穴を開けました多くの場合、膨らませることができません。したがって、アプライドメディカルKii Fiosトロカールを使用すると、後直筋鞘や腹膜に損傷を与えることなく、より広いスペースに運転できるように、後直筋スペースにそのスペースを注入して作成することができます。このケースを行っていて、後直筋鞘と腹膜に違反し、腹腔を膨らませ始めてこのスペースを失った場合は、腹腔に5 mmのポートを配置して腹腔を膨らませ、後直腸腔を再び開くことができるようにすることをお勧めします。その後のポート配置、たとえば2番目のポート配置中に後直筋鞘と腹膜の違反が発生した場合は、いつでもグラスパーを使用して後鞘を押し上げ、余分なポートを入れなくても自分のためのスペースを作ることができます。前述したように、ポートは約6〜7 cm離す必要があります。近すぎないようにします。したがって、6 cmが最小距離です。そして、あなたはそれをあまり離したくない。上腹部、下腹部で作業している間、器具は平行にできる必要があり、離れすぎると、互いにぶつかり始めるため、8cm以内です。そして、ロボットがドッキングされると、手術のステージ1部分で同側後方腔のプレート解剖を実演しました。それもかなり重要だと思いますが、絶対に必要というわけではありませんが、すぐにクロスオーバーできますが、この操作を教える際に、多くの人が早すぎると迷子になり、リネアアルバがどこにあるのかわからず、誤ってリネアアルバに切り込む可能性があります。ですから、その同側後方空間を解剖し、線の全長を特定して、見失うことがないようにすることが本当に重要だと思います。そして、ステージ2を開始して後直筋鞘に切り込むとき、誤って前方に曲がって前直筋鞘を切断し、医原性ヘルニアを引き起こすことはありません。そして、解剖のステージ2の部分で、すべての脂肪を下げることを忘れないでください。前直筋鞘またはダイアスタティックラインアルバを抱きしめます。ダイアスタティックリネアアルバに対して焼灼を使用するときは、もちろん慎重に使用してくださいので、リネアアルバを傷つけたり、医原性ヘルニアを引き起こしたりすることはありません。ヘルニア嚢に近づくときは、実際には後直筋鞘を切断しているときでも、常に反対側に腸があると想定することを忘れないでください。したがって、この操作中のどの時点でもエネルギーを広範囲に使用したくありません。それらは非常に短く、短い焼灼のバーストであるべきです。私はクラシックに設定したポールと、最大ワット数が50の2つを持っています。そして、それは私が焼灼を使用するときの熱拡散の量を減らすはずです。組織の反対側にある腸の損傷を避けるために私が行う他の操作は、可能な限り腹膜と後直筋鞘の間に分離を作成することです。後直筋鞘を焼灼しているときに、腸を傷つけないように。ヘルニア嚢を下ろすとき、腹腔内に行って腹腔を膨らませてヘルニア内容物を落としていない場合は、ヘルニア嚢を下ろすときに焼灼剤を使わないようにし、その無血管面にとどまるようにして、ほとんどハサミと押してヘルニア嚢を減らすことができます。切開ヘルニアの場合、私は通常、そのような素敵な嚢を手に入れません。ですから、私は頻繁に腹膜を開き、腹腔を覗き込み、嚢の中身を確認します。それが単なる網であるならば、私は嚢の外でより積極的に焼灼を使うことができます。それが腸であるならば、私は腸を減らすか、ほとんど焼灼なしで嚢を下ろそうとします。また、対側レトロレクタス空間に早く飛び込まないのは、その必要性を感じていないからだということも示しました。それは時々絵を混乱させます。同側後方腔、腹膜前腔、および他の後直腸腔の両方が開いていて、組織が血まみれになった場合、対側線がどこにあるかわかりません。ですから、可能であれば腹膜前腔全体とヘルニア嚢を降ろしてから、弓形の線まで降りて、左から右に作業を開始するのが好きです。そして、あなたは尾から頭蓋への左から右への解剖でそれを見ました。左手のグラスパーは、グラスパーを使用してリネアアルバを見つけることができ、次にリネアアルバを傷つけないようにグラスパーの間を切断できるため、解剖を非常に効率的かつ安全にしました。後方閉鎖については、後直筋鞘が緊張しすぎるため、近似することはありません。オープンリーブストップパ修理としてメッシュを固定することで正中線の張力をオフロードしていません。したがって、正中線の張力はまだ存在し、メッシュによってオフロードされません。そのため、TARのように成分を分離せずに後直筋鞘を閉じると、後直直筋鞘がバラバラになり、内部ヘルニアになる可能性があります。だから、私は後直筋鞘を閉じません。私は腹膜が後直筋鞘の間のギャップを埋めることを期待しています。また、腹膜前解離でヘルニアテイクダウン中に腹膜に欠陥がある場合は、VicrylsまたはV-Loc縫合糸で確実に閉じる必要があります。前方の欠陥閉鎖で、私はほとんどの場合、線を再構築するために線形アルバを再近似し、正中線を再構築します。そして、あなたはリネアアルバの後直筋鞘のベールで見ることができます、それはリネアアルバを識別し、リネアアルバの良いしっかりした咬傷を得るのは非常に簡単です。一口あたり約8mmから10mmで、移動量はほぼ同じです。縫合糸の長さ全体が収まるまで欠陥全体に縫合糸を置き、次に締め付けを開始するコルセット技術の使用を実演しました。これには、常に非常に長い縫合糸に対処する必要がないという利点があります。筋膜を引き裂く可能性のある特定のポイントで強く引っ張る必要がないように、張力を分散します。そして、直腸筋の前方に引っ込められないため、アルバ線や前直筋鞘を見失うこともありません。また、右手が作業点に近すぎる場合の画像反転の使用も示しました。そのため、この場合、上腹部を縫合しているときに、右手がアルバ線に近すぎて、縫合できなくなりました。そこで、画像反転を使用して、左手を取り、それを右手に変えて、より効率的かつ簡単に縫合できるようにしました。この患者は、この小さなeTEP後直腸スペースで、ドレーンが不要であることがわかったため、ドレーンを必要としませんでした。もし私が両側TARをしていたら、患者にドレーンを残して、出力が1日約30ccになるまで放置していたでしょう。彼女は腹部バインダーを手に入れるつもりです。そして、私が言ったように、彼女はそれを約一ヶ月間着るつもりです。ほとんどの患者さんは1ヶ月間着用したいと考えており、1ヶ月目から2ヶ月目の間には、着用したくない患者もいれば、約2ヶ月間着用する患者さんもいます。術後の活動に関しては、私は本当にそれらを歩くことだけ、最小限の重量挙げに制限しています。体重制限は約10〜15ポンドです。私は彼らに、あまりかがんだり、ねじったり、約1か月間手を伸ばしたりしないようにお願いします。そして一ヶ月後、私は再評価します。すべてが非常にうまくまとまったこのような患者では、彼らは本当に良いメッシュオーバーラップを持っています、約1ヶ月で、私は彼らにガイドとして痛みを使うように言うだけです、そして彼らはほとんど何の制限もありません。それがより大きな欠陥、両側のTARであり、緊張の下で物事がまとまり、組織が貧弱で、メッシュの重なりがそれほど多くない場合、私はおそらく制限を過去2か月、おそらく3か月延長するでしょう。ご覧いただきありがとうございます。これが非常に役立つビデオだったことを願っています。