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  • 1. Introduzione
  • 2. Marcatura guidata da ultrasuoni, blocchi TAP bilaterali e blocco retto destro
  • 3. Accesso allo spazio retroretto sinistro e posizionamento delle porte
  • 4. Aggancio robot
  • 5. Dissezione dello spazio retroretto omolaterale (a sinistra) e identificazione della linea alba
  • 6. Entra nello spazio preperitoneale attraverso la guaina del retto posteriore e rimuovi il grasso preperitoneale e il sacco erniario
  • 7. Dissezione dello spazio retroretto controlaterale (destra)
  • 8. Riassunto della dissezione
  • 9. Chiusura della fascia
  • 10. Preparazione della rete
  • 11. Posizionamento della maglia
  • 12. Chiusura
  • 13. Osservazioni post-operatorie
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Robotic eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Repair per ernia ventrale

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Transcription

CAPITOLO 1

Ciao, sono Rockson Liu. Sono un chirurgo a Oakland, in California, e sono con un gruppo chiamato Epic Care e attualmente sto operando presso l'Alta Bates Summit Medical Center di Oakland. Abbiamo tre robot Xi e siamo un epicentro di ernia con Intuitive. Oggi, Abbiamo un eTEP retroretto robotico, o riparazione Rives-Stoppa di un'ernia ventrale. Questa è una femmina di 63 anni con un'ernia ventrale sopraombelicale primaria. Il difetto è di circa 5 cm di larghezza per circa 6 cm di lunghezza. Ha anche una piccola ernia ombelicale e una diastasi di circa 6 cm. Ha un colon incarcerato nell'ernia che non è riducibile all'esame fisico. Con l'approccio robotico eTEP, oggi vedrai un posizionamento della porta laterale sinistra, che è il mio posizionamento standard della porta per la maggior parte delle ernie ventrali e incisionali della linea mediana. Dimostreremo l'ingresso con il trocar ottico e la capacità di insufflare durante un ingresso ottico, e vi mostrerò come posizionamento le porte. Prima di posizionare le porte, eseguiremo anche un'ecografia per identificare la linea semilunaris sul lato omolaterale e la linea alba controlaterale e eseguiremo anche un blocco TAP. Una volta che il robot è ancorato, ho intenzione di separare l'operazione in tre fasi. Il primo stadio è la dissezione retrorettia sinistra e l'identificazione della linea alba sinistra. Quindi il secondo stadio sarà crossover nello spazio preperitoneale attraverso la guaina del retto posteriore e abbattere il sacco erniario. E poi il terzo stadio sarà la dissezione dello spazio retroretto destro dividendo prima la guaina del retto posteriore sul lato destro, entrando nello spazio retroretto e quindi separando la guaina del retto posteriore dal muscolo retto. Successivamente, chiuderemo eventuali difetti nello strato posteriore e quindi riapprossimeremo la linea alba per fissare l'ernia ventrale e anche plicare la diastasi. Infine, posizioneremo la mesh. Di solito uso una rete di polipropilene macroporosa di peso medio. Punteremo a una sovrapposizione di almeno 5 cm in tutte le direzioni. Quindi questa operazione soddisfa la maggior parte dei moderni principi di ernia ventrale, che è la chiusura del difetto fasciale, la sovrapposizione di maglie larghe, il posizionamento della rete extraperitoneale con una rete non rivestita - rete macroporosa di peso medio. E poi fissazione minima in modo che ci sia un uso minimo di punti di sutura e puntine - nessun uso di chiodi, in modo che il paziente abbia meno dolore dopo l'intervento chirurgico. Quindi la prima cosa che faccio è eseguire un'ecografia per identificare la linea semilunaris sul lato in cui sto entrando. Di solito entro sul lato sinistro del paziente. Vado nello spazio retroretto sinistro. È molto più facile come chirurgo destro lavorare il laparoscopio da destra a sinistra o da craniale a caudale. E anche durante la dissezione, è più facile passare dal cranio al caudale poiché il mio crossover di solito si verifica nell'epigastrio dove c'è molto grasso falciforme ed è molto più facile attraversarlo. Quindi uso una sonda ecografica standard che l'anestesia utilizza per i blocchi nervosi e l'accesso vascolare. Io uso questa sonda trasversale, e c'è la macchina ad ultrasuoni. Ok?

CAPITOLO 2

Quindi, la prima cosa che faccio è ottenere il muscolo retto. Trovo prima il muscolo retto. Questa è la struttura più facile da trovare, e quindi quello che faccio è scansionare trasversalmente da sinistra a destra. Mentre sto scansionando, vedrai il muscolo retto proprio lì, ok? C'è il muscolo retto. Cambiamo la profondità, andiamo meno profondi. Ok, quindi mentre eseguo la scansione lì puoi vedere il muscolo retto assottigliarsi medialmente. Quindi questa è la linea alba sul lato sinistro del paziente. E mentre scruto, puoi vedere la diastasi e il muscolo retto destro del paziente inizia a comparire laggiù. Ok? C'è un po 'di grasso lì. Questa è l'altra linea alba. Quindi potresti vedere che ha una diastasi significativa. Ok? Quindi ecco il muscolo retto, e farò una scansione laterale finché non lo vedo assottigliato, e lì ha un muscolo retto abbastanza sottile, quindi è un po' più difficile identificare chiaramente la linea semilunare, ma penso che sia lì. Proprio lì, ok? Quindi farò un segno. Ho intenzione di centrarlo. Lo centriamo lì. E poi qui, farò una marcatura proprio sulla linea mediana. E vado a scansionare verso il basso caudalmente e vedere dove la linea ... Quindi la linea semilunaris è in realtà laggiù. Ok. Fammi eseguire la scansione di nuovo. Quindi, in questa paziente, la sua anatomia non è così facilmente identificabile. Il suo muscolo retto è molto sottile ed è proprio lì. Cambiamo il contrasto della diapositiva. Sì, va bene. Tienilo lì. Penso che sarà proprio lì, ok? Ora fai scorrere di nuovo il contrasto verso l'alto. Va bene, bene. Quindi proprio lì, sì. Quindi penso che la sua linea semilunaris vada in questo modo. Quindi, di nuovo, guarderò il muscolo retto, lo terrò centrato, e in un certo senso - così si allarga laggiù, quindi continua a salire. Quindi c'è la sua semilunare lineare. E il suo margine costale è proprio qui. Ok? E così il mio punto di ingresso è di solito circa un centimetro mediale alla linea semilunare. Bene, è così che entro nello spazio retroretto. E in questo momento ho intenzione di fare un blocco TAP poiché posso visualizzare tutte le strutture del muscolo del fianco. Il fianco. Quindi, ecco l'addome trasverso. l'obliquo interno e l'obliquo esterno. Quindi il piano TAP è proprio qui tra l'addome trasversale e l'obliquo interno. E questo è un - questo è un ago spazzatura. Questa è una soluzione di Exparel contenente 20 ml di Exparel, 30 ml di Marcaina e quanti ml di soluzione salina? 30 di soluzione salina. 30 di soluzione salina. Quindi questa è una siringa di soluzione salina. Quando si entra per la prima volta nell'aereo, si desidera utilizzare soluzione salina per assicurarsi che l'iniezione stia entrando nel piano TAP. La soluzione Exparel crea molti artefatti di bolle ed è difficile assicurarsi di essere nel piano corretto. Quindi, una volta trovato l'aereo in cui voglio entrare con la sonda ad ultrasuoni, più si preme forte, più facile è identificare gli aerei. Una volta che so esattamente dove deve essere la mia sonda, mi rilasso un po 'sulla sonda e vado proprio accanto alla sonda. Ok. E vuoi vedere la sonda entrare. Quindi c'è la mia sonda - c'è il mio ago, ok? E voglio vedere la punta mentre viaggia attraverso i diversi strati E di solito ci sono due schiocchi. È un po 'profondo, ok, quindi vai avanti e inietta un po 'di soluzione salina. Quindi potevi vedere quella linea bianca quasi dividersi. Ok? Va bene, vai avanti e inietta l'Exparel. Quindi andremo a... Sì. Quindi inietteremo circa 20 ml di Exparel in quel piano. Puoi vedere, con l'Exparel, non puoi vedere anche il piano separato. Va bene, va bene. Quindi sono 20 ml, e questa sonda si trova tra il margine costale e la cresta iliaca proprio qui. Quindi ora andrò dall'altra parte e identificherò la linea alba controlaterale, e segnerò che perché a volte durante il crossover, la posizione esatta della linea alba non è facile da identificare. Tutto è bianco. La linea alba diastatica assomiglia alla guaina retta posteriore e si può inavvertitamente tagliare la linea alba diastatica piuttosto che la guaina del retto posteriore. Quindi ho l'alba lineare centrata, e sto tracciando una linea sulla linea alba. E possiamo scansionare, e potete vedere che c'è un'ernia proprio lì. Rimarremo proprio sopra la linea dell'ernia. Quindi c'è la sua linea alba. Ok, quindi durante l'operazione, durante la procedura, il mio assistente può far cadere un ago proprio qui per aiutarmi a identificare la linea alba. E ora farò un blocco TAP sul lato controlaterale. Ancora una volta, il margine costale è proprio qui. La cresta iliaca è lì. Metterò la mia sonda proprio lì, ok. E - vai a destra dalla sonda. Vediamo se riesco a trovare il mio ago. Assicurati di essere nel giusto. Andrò un po' più lateralmente. Ecco il mio ago. Vedi che il mio ago sta spingendo sul - proprio lì, ok? Solo un altro piccolo pop. Ok, vai avanti e inietta la soluzione salina. Ha ancora un po 'di Exparel lì dentro. Bene, ora inietterò 20 ml di Exparel nel TAP. Ecco fatto. E questo fornirà anestesia a T9 e inferiore. Quindi intorno all'ombelico e inferiore. Non coprirà l'area epigastrica, quindi - avrò anche bisogno di iniettare un po 'di locale nell'area epigastrica. Quindi, se posso, a volte faccio un blocco del retto. Ok? Farò un blocco retto sul lato destro, ma non sul lato sinistro perché quando entro nel lato sinistro, non voglio che i piani vengano interrotti dalla soluzione Exparel. Quindi inietterò l'Exparel più tardi. Quindi, di nuovo, trovo il - trovare il muscolo retto. Ora entrerò con l'ago e mi assicurerò di poter vedere il mio ago. Ok, andiamo avanti e iniettiamo un po 'di soluzione salina. Quindi qui ne inietto 10 ml. Quindi inietto circa 10 ml in quel piano. Ok? Va bene, bene, vieni fuori. Bene, quindi abbiamo finito con la porzione di ultrasuoni.

CAPITOLO 3

Quindi il prossimo passo - entreremo nello spazio retroretto sinistro. Quindi ecco l'ernia della paziente, e ho intenzione di - ha il colon all'interno di questa ernia, ed è per lo più riducibile. Il difetto è qui. Questa è un'ernia ventrale primaria. E la larghezza del difetto è di quasi 8 cm. Ok? Con una grande sacca. Quindi, di nuovo, margine costale qui, linea semilunaris là. Entrerò di circa un centimetro mediale a quello, ok? Non uso alcun anestetico locale per iniziare solo perché - il porto - ha un buco. Quindi, mi piace usare questa porta. Ha un piccolo buco proprio lì che mi permette di insufflare mentre il cannocchiale è nella porta. Quindi c'è un piccolo sigillo che impedisce la fuoriuscita di CO2. Posso avere un Raytec? Quindi assicurati che sia bello e asciutto in modo che il sangue non entri in quel buco. Quindi mi concentrerò sulla punta. E quello che voglio fare è dilatarmi attraverso il tessuto sottocutaneo fino a quando non trovo la guaina del retto anteriore, che è bianca, e il muscolo retto. E potete vedere che la mia punta è sul retro, sul lato dorsale del muscolo retto. Ora vado a insufflare a 50 mmHg ad alto flusso. Quindi posso avere insufflazione, per favore? Sì. Si vede che... Quindi, il sistema mi permette di insufflare mentre l'ambito è dentro, va bene? E quando è insufflazione, vedrai che la guaina del retto posteriore inizierà a essere spinta via. E mi prendo il mio tempo qui. Ho lasciato che la CO2 eseguisse davvero la dissezione per me. In questo modo non guido accidentalmente la porta attraverso lo strato posteriore nella cavità addominale. Vogliamo mantenere la CO2 solo nello spazio retroretto e tenerla confinata lì. Ok, ora mi intrometto lentamente. E il mio obiettivo è quello di rimanere proprio sulla guaina posteriore, se possibile, e sollevare tutto il tessuto fibroareolare. Ok, quindi mi prenderò davvero il mio tempo. E userò un movimento radicale da sinistra a destra. Ok? E voglio sollevare tutto il tessuto areolare. Il mio obiettivo è quello di arrivare abbastanza lateralmente in modo da poter inserire la mia seconda porta. Quindi lì ho appena sfondato - bel livello. Ha un bel spazio retroretto ampio, prevedo. E una delle controindicazioni è un paziente con uno spazio retroretto stretto. Di solito quando lo spazio retroretto è inferiore a 6 cm, diventa più difficile lavorare nello spazio retroretto. Ora la mia porta si sta bloccando perché c'è una smussatura, e quindi quello che faccio è ruotare la porta di 360 gradi fino a guidare quella smussatura oltre la guaina del retto anteriore, e ora sarà più facile per me andare oltre. Ok? Quindi, qui. E poi, una volta che ho azionato la porta, posso estrarre l'otturatore ed eseguire un po 'di dissezione per via laparoscopica. Ok, quindi cerco di mantenere questa dissezione il più incruenta possibile. Quindi, la mia prossima porta dovrebbe essere a 6-7 cm di distanza. Le mie tre dita sono 6 cm, quattro sono circa 8, quindi se posso andare qui intorno, penso che sarà una buona spaziatura. Prenderò il locale. E l'anestetico locale su un ago spinale è il migliore in questa situazione perché a volte c'è molto tessuto da attraversare. E lì puoi vedere il mio ago. È davvero importante ottenere questa porta il più laterale possibile perché è qui che sta andando la fotocamera. Questi sono i tuoi occhi. E quindi più sei laterale, più spazio di lavoro avrai, ok? Quindi questo - è fondamentale ottenere questa porta il più laterale possibile. Quindi inietto un po 'di anestetico locale nell'intero strato che sto attraversando dal retto fino a subq. È davvero importante prendersi il tempo per entrare con questo porto. Ok? Perché puoi inavvertitamente andare troppo veloce, troppo in profondità e attraverso la guaina del retto posteriore, quindi mi prendo il mio tempo. Guardando il mio - cercando la mia punta sullo schermo e solo lentamente applicando pressione. E voglio davvero farlo e prendermi il mio tempo perché, come puoi vedere mentre sto comprimendo e spingendo, il retto sta toccando la guaina del retto posteriore, e non appena - quando senti una perdita di resistenza, la tua punta probabilmente sarà già attraverso la guaina del retto posteriore. Quindi vuoi davvero vedere il porto entrare. Ok? Un altro trucco che uso è... Aumentiamo la pressione di insufflazione, la pressione impostata, a 20. Ok. Quindi, aumentando la pressione impostata, creerà un cuscino CO2 più denso all'interno di questo spazio. Quindi lì, la pressione sta aumentando. E questo spazio avrà più difficoltà a collassare. Quindi puoi vedere lì. Ora sto davvero guardando il mio porto entrare, ok? E vuoi tenere d'occhio quel suggerimento per tutto il percorso. E una volta che la tua porta è dentro, puoi estrarre l'otturatore. Ok? Torniamo a 15, per favore. Ok. E poi, puliamo l'ambito. E prenderò un Maryland. Quindi a questo punto puoi prendere il cavo verde per la cauterizzazione monopolare, e io prenderò il pedale, per favore. Collegalo a un Maryland e puoi usare una LigaSure se vuoi, o un'armonica. Ho un semplice Maryland. Questa guaina mi aiuta a prevenire il contatto del metallo dello strumento con il metallo della porta. Ok? Quindi questo mi aiuta a coprirlo perché stiamo lavorando in uno spazio abbastanza piccolo e spesso, se stiamo attraversando una porta robotica, il metallo può toccare il metallo. Quercia? Quindi, qui. Quindi quello che farò è usare il Maryland per prendere alcuni dei vasi sanguigni più grandi e di nuovo, mantenere questo spazio il più emostatico possibile, ok? Accendiamo le luci OR, per favore. Ok. E mentre arrivo quaggiù... Puliamo di nuovo l'ambito. Quindi penso di avere abbastanza spazio, ma creerò solo un po' più di spazio. Ancora una volta, rimanere sempre proprio sulla guaina del retto posteriore. Se ci sono navi più grandi, prendilo con un Maryland. Ok? Julie, puoi spingere la mia guaina giù sul Maryland? Sì, bene, va bene. Buono. E ho solo bisogno di spazio sufficiente per il mio prossimo porto, ok? C'è un po 'di un ... Alcuni vasi sanguigni lì. Buono. Ok? Quindi andiamo avanti e mettiamo il mio prossimo porto. E non voglio impiegare troppo tempo per inserire la porta perché, come potete vedere, in qualche modo la CO2 sta ancora entrando nella cavità peritoneale. Ok? Quindi qui potevi vedere il mio ago. Questo sarà un buon posto per me per portare il mio prossimo porto. E sono, di nuovo, distanziato di 6-7 cm. Ok? Quindi, in questa operazione, utilizziamo tre porte robot da 8 mm. Incisioni da 8 mm. Ancora una volta, quando entri, vuoi andare piano. Assicurati di vedere. Oh, puliamo di nuovo l'ambito. Assicurati di vedere l'otturatore venire tutto il tempo. Ok. E a causa del piccolo spazio, di solito iniziamo con il centro remoto leggermente fuori da dove lo vogliamo. Ok. Successivamente andremo a ridimensionare la porta da 5 mm qui. Ho spostato l'insufflazione verso il basso porta. Va bene, quindi dovrei essere in grado di vedere la porta superiore.

Prima di posizionare la porta superiore, ho intenzione di iniettare un altro anestetico locale. Qui è dove posso eseguire il blocco della guaina del retto che non ero in grado di eseguire prima perché l'Exparel lo avrebbe fatto - vediamo. Bene, quindi ecco il mio ago. Potresti vederlo proprio lì. E stiamo solo per iniettare Exparel qui. E ora faremo il bagno al tessuto qui con Exparel e, si spera, forniremo anestetico. Ok, ora sostituirò i cinque con una porta robot. Ok? Va bene. Quindi potete vedere, le mie porte sono allineate lungo la linea semilunaris di circa un centimetro mediale alla linea semilunaris. Ci sono alcuni vasi sanguigni lì. Posso prenderlo in questo momento perché potrebbe essere difficile per me raggiungerlo una volta che ho il robot ancorato. Ancora una volta, qui il Maryland è molto utile. È davvero facile prenderli con il cauterizzazione monopolare e assicurarsi di non sanguinare molto. Si desidera inoltre assicurarsi che l'area intorno alla porta della fotocamera sia libera. In questo modo, quando si porta il cannocchiale del robot, non si sbavano subito. Ok? Quindi ora siamo pronti per attraccare. Quindi questo paziente è supino. Ci limitiamo a rimboccarci le braccia, entrambe le braccia. O scusate, il braccio sinistro perché sto lavorando su questo lato, ed è più facile se il braccio sinistro non è di mezzo, ma come potete vedere, le porte sono abbastanza mediali. Quindi non avremo problemi quando sto lavorando su una cupola con un passo dello strumento che colpisce il braccio. Nelle operazioni rTAP e iPALM robotiche, le porte sono molto più laterali. E quando ti alzi, colpirai le braccia del paziente, quindi vorrai fiondarlo sotto il livello del letto. Ma in questo caso, lo lasciamo nascosto normalmente. Poiché questa è un'ernia superiore, posso lasciare il paziente supino. Se si tratta di un'ernia incisionale inferiore, di solito metto il paziente in una posizione di Trendelenburg in modo che la vescica e l'intestino cadano dal bacino.

CAPITOLO 4

Bene, quindi siamo pronti per attraccare, quindi passerò al cannocchiale robotico. Ho intenzione di annullare la fotocamera Stryker e semplicemente metterla via. Quindi lo imposteremo su sinistra renale, e per efficienza, mi sono assicurato che tutti i cavi siano sullo stesso lato. Oh, un'altra cosa molto importante è collegare un evacuatore di fumo, quindi questo è un evacuatore di fumo, dato che è un piccolo spazio, stiamo usando un sacco di cauterizzazione, e se non hai un evacuatore di fumo, sarà difficile vedere bene. Va bene, aspetta un secondo. Ho intenzione di ruotare il braccio. Quindi entriamo dal lato sinistro del paziente con la gamba ad angolo, e ruoto il braccio in quanto tale, ok? E il mio assistente guiderà il robot fino a quando il mirino non incontrerà la porta della telecamera. Proprio lì, perfetto. Ok? E poi lei - bene, proprio lì. E quello che ho fatto per ruotare il braccio è stato premere questo pulsante dietro - è sul braccio 4 o 1. E allineerò l'anatomia del bersaglio, che è proprio qui, l'ernia, con la porta della fotocamera. Ok? Ed è quello che fa il robot quando si esegue il targeting del software. Quindi, attracchiamo. Quindi mi piace incontrare il braccio verso la porta piuttosto che portare la porta verso l'alto perché la porta è a malapena nello spazio retroretto, e se hai spostato troppo la porta, la porta uscirà dallo spazio retroretto, ok? L'altra cosa che ho fatto con il targeting è assicurarmi che la barra grigia non sia troppo piccola o troppo grande una volta attraccato. Quindi potete vedere che è proprio nel mezzo, va bene? Quindi useremo 1, 2 e 3 oggi. Quindi ho intenzione di mettere un ... Forbice? Forbice nella mia mano destra. Forbici curve monopolari con il cavo verde su di esso. E poi, cosa hai dopo? Fotocamera al centro. Macchina fotografica, buona. E questo sarà un ambito di 30 gradi. Ok? E poi forza bipolare qui. Questo è lo strumento a doppia impugnatura che è come un bipolare fenestrato nella sua modalità predefinita, e quando passo sul pedale giallo diventa un prograsper. Quindi la prima cosa che farò è trovare il mio strumento inferiore, la porta inferiore. Eccolo. Questo è uno strumento contundente. Quindi, quando mi muovo verso la testa, è meno probabile che perfora la guaina posteriore. Seguirò questo braccio fino a lì. Va bene, così posso vedere l'altra mia porta, il che significa che posso entrare ora con la mia forbice. Ok? Ci siamo, ora vado a ruttare tutti i porti. Finché riesco a vedere i miei due strumenti nello stesso campo visivo, posso iniziare. Ok? L'altra cosa è che mi assicurerò che ci sia la larghezza di un pugno tra le braccia. Quindi questo, ho intenzione di uscire un po '. Ok? E assicurati che non ci siano collisioni qui. E penso che ora siamo a posto, ok? Vado alla console chirurgica.

CAPITOLO 5

Quindi questo è lo spazio retroretto omolaterale, lo spazio retroretto sinistro. Ora il prossimo passo è quello di ripulire lo spazio retroretto in modo da poter identificare l'intera linea alba lungo l'intera lunghezza della linea alba che devo sezionare per il crossover, quindi ... Quindi sto lavorando verso la linea alba, ok? E ancora, mi piace mantenere le cose emostatiche per poter vedere correttamente tutti i piani tissutali, ok? Quindi un po' di cauterizzazione. Ed è davvero importante che la mano sinistra spinga bene verso il basso, per mettere il tessuto in tensione e per evitare che la forbice attraversi accidentalmente la linea alba o la guaina del retto posteriore. Navi come questa devono essere divise poiché abbiamo bisogno di attraversare vicino alla linea alba. Ok? Quindi, di nuovo, continuerò a pulire fino a quando non avremo pulito tutto. Questo è davvero importante perché se inizio ad attraversare ora e accidentalmente entro nella cavità addominale, questo spazio inizierà a collassare e scendere verso il bacino sotto la linea arcuata sarà più difficile. Ok? Quindi in questo momento ho ancora confinato CO2. Quindi eseguire questa dissezione è molto facile come puoi vedere poiché la CO2 sta anche fornendo molta retrazione. Ok? Quindi, di nuovo... Quindi la linea alba - non la cerco sempre, ma se hai bisogno di cercarla, è una cucitura proprio lì. Puoi vedere la guaina del retto posteriore che si incontra con la guaina del retto anteriore o, più specificamente, la lamella posteriore dell'obliquo interno che si incontra con la lamella anteriore. Bene, quindi questa è la linea alba. Non c'è dubbio nella mia mente dove sia la linea alba quando sto eseguendo questa operazione. Perché quando attraversi, non vuoi tagliare accidentalmente la guaina del retto anteriore e causare un'ernia iatrogena. Quindi, mentre seziono verso il basso, ho bisogno di muovere la punta del mio strumento in quel modo. Ok? A volte la forza bipolare può sembrare un po 'lunga, ma è possibile utilizzare i polsi e le articolazioni per manovrare in questo spazio di lavoro stretto. Quindi, ancora una volta, la spinta della mano sinistra è molto importante per fornire una buona esposizione, una buona tensione sul tessuto in modo che il cauterizzazione non debba essere attivata troppo a lungo. Quindi l'epigastrico inferiore è proprio lì. Potete vedere che ha un ramo lì e un ramo là. Questo si sta avvicinando alla linea semilunaris. Vogliamo preservare tutti i grandi fasci neurovascolari. Quindi ce n'è uno proprio lì. Quindi mi sposterò verso il bacino. Probabilmente vorrò una sovrapposizione di almeno 8 cm al di sotto di questo difetto. E il difetto riguarda l'ombelico. Quindi voglio scendere sotto l'ombelico, ok? Quindi qui potete vedere, posso essere su questo piano o su questo piano. Di solito è meglio seguire e abbracciare la guaina del retto posteriore mentre raggiunge la linea arcuata e si attenua. Quindi ho intenzione di dividere questo dato che è sulla mia strada. E potete vedere, posso essere in questo piano, che è lo spazio retroretto, o in questo piano, che è anche lo spazio retroretto, ma è dietro questo grasso retroretto, va bene? Questo è in realtà lo stesso aereo in cui sono stato, ok? Proprio qui. Puoi vedere la differenza tra questo piano e questo piano. Ok? Ed ecco la guaina del retto posteriore attenuata. È molto sottile, ma è lì, notatelo. Ed è quasi inesistente, ma nella chirurgia robotica, possiamo effettivamente stuzzicare gli strati a parte, ok? E poi pulirò qui e sotto la linea arcuata. Quindi la linea arcuata è da qualche parte qui intorno. C'è ancora una linea alba. Potete vedere questa guaina retta posteriore attenuata che arriva fino alla linea alba, e se la taglio, ora sono nello spazio preperitoneale, ok? E poi, mentre vado avanti, ho appena tagliato l'altra guaina del retto posteriore attenuata, alcune persone la chiamano fascia trasversale. Ora sono nello spazio retroretto controlaterale, ok? Ho intenzione di fermare la mia dissezione nello spazio retroretto controlaterale perché in realtà sarà la terza fase, che eseguirò più tardi. Quindi continuerò con la fase uno, che sta completando la mia dissezione dello spazio retroretto omolaterale, ok? Quindi lì, posso vedere molto bene la mia linea alba. Ok? Sto per salire e poi, come ho detto prima, voglio attraversare l'epigastrio se possibile. Ora l'ernia incisionale si estende nell'epigastrio, o l'ernia ventrale si estende nell'epigastrio, quindi posso attraversare più in basso, ma il grasso falciforme è un ottimo compagno in questa operazione perché ti permette di attraversare senza entrare nella cavità peritoneale. Quindi lo prenderò di nuovo ... Quindi qui la mia forbice non mi permetterà di salire così. Quindi farò ruttare il porto dal mio assistente, va bene? Quindi Julie, puoi? Braccio 3? Sì. Burp braccio tre fuori dal corpo. Bene, va bene. Posso anche usare la mia forza bipolare per eseguire molta di questa dissezione poiché questo è principalmente per il tessuto areolare. Quindi, sai, penso di essere stato un po 'impreciso con la valutazione ecografica di dove si trova la linea semilunaris. Quindi la mia forbice in realtà è entrata molto medialmente. Non so se ricordate dal video, l'ecografia, è stato un po' difficile identificare la linea semilunaris. Ho sbagliato ad essere un po' troppo mediale piuttosto che troppo laterale e poi fuori dalla linea semilunaris. Quindi va bene, la mia forbice sarà ancora in grado di fare ciò che è necessario. Va bene. Quindi si tratta di ripulire lo spazio retroretto omolaterale e identificare la linea intera. Ok? Questa ernia non va molto in alto, quindi non avrò bisogno di andare fino allo xifoide. Almeno io non la penso così in questo momento. Quindi fermerò la mia dissezione qui. E cerchiamo di avere il controllo di questa emorragia. Ok, puoi vedere alcune delle mie esplorazioni lì.

CAPITOLO 6

Quindi ora sceglierò un punto da attraversare. E un buon punto è di solito a un centimetro di distanza dalla linea alba. Quindi, di nuovo, la cucitura della linea alba è proprio lì. Andrò a circa un centimetro di distanza e durante l'ingresso iniziale nello spazio preperitoneale - quindi questa sarà una fase due che attraverserà lo spazio preperitoneale. Voglio solo incidere la guaina del retto posteriore senza cauterizzazione, perché non so cosa c'è dall'altra parte della guaina del retto. Potrebbe essere intestino. Ora questa è un'ernia ventrale primaria, quindi le possibilità che ci sia intestino all'interno sono basse, ma non si sa mai, e vuoi essere sempre al sicuro. E una volta tagliata la guaina del retto posteriore, vedo il grasso, che è grasso preperitoneale, che è fantastico. Questo mi dice che c'è un tessuto tra me e l'intestino. Quindi ora posso usare il cauterizzazione un po 'di più - più spesso e devo comunque essere al sicuro. Ho solo intenzione di cauterizzare di più sul lato ventrale. Vedi questi piccoli vasi? Prenderò solo quei vasi e poi taglierò il resto. Di solito i vasi sono più sul lato ventrale della guaina del retto posteriore, ok? E poi una volta che ho una finestra ampia, posso iniziare a rimuovere il grasso preperitoneale E nella fase successiva, voglio togliere completamente il grasso preperitoneale dalla linea alba, la linea alba diastatica qui - lo vedi? Quindi c'è un po' di grasso lì. Va bene, ma vuoi davvero esporre le fibre bianche della linea alba. Ok, quindi qui posso solo usare il cauterizzazione per chiudere la cerniera dato che c'è un bel grasso preperitoneale, non sono preoccupato che l'intestino sia bloccato lì. Ok, e ho intenzione di chiudere un po '. Ora non so quanto sarà alta la mia sovrapposizione, quindi mi fermerò qui, e più tardi, se trovo che ho bisogno di più sovrapposizione di cefali, posso sempre eseguire un po 'più di dissezione. Quindi ecco una piccola ernia. È una piccola ernia ventrale occulta nella linea mediana. Ne ha un altro lì. Quindi questa è una paziente che stavo progettando di eseguire solo una riparazione dell'ernia ventrale, ma potrei dover riparare tutte queste piccole ernie occulte in modo che non abbia più ernie in futuro. Ha una diastasi piuttosto ampia, e potete vedere che ha piccole ernie qui. Quindi molto probabilmente dovrò plicare tutto questo. E ancora, abbatti tutto il grasso, e questo movimento radicale aiuta davvero. Una volta che sei sul piano giusto, puoi spazzare via tutto, tutto questo tessuto areolare dovrebbe essere spazzato via, questo è - molte volte lo chiamiamo il trasversale. Quindi qui posso vedere alcuni muscoli che si presentano. Questo è il muscolo, l'addome trasverso. Non è necessariamente il muscolo, il muscolo retto, ok? Quindi continuerò ad aprire la mia guaina del retto posteriore, e di nuovo, rimanendo a circa un centimetro di distanza in modo che - quel vaso proprio lì, vuoi cauterizzare e non permettere di sanguinare, ok? E ancora, lo farò - se non sono sicuro, posso sempre inserire la mia forbice qui, spingere via il peritoneo, creare un po 'di separazione e poi fare questo. Ok? Con le ernie primarie di solito c'è un bel sacco erniario, un bel peritoneo nell'area dell'ernia. Quindi il rischio di lesioni all'intestino dall'altra parte è basso. Nelle ernie incisionali, non sai mai se c'è una sacca o meno, quindi vuoi sempre stare molto attento con questo crossover. Quindi, di nuovo, sto solo incidendo la guaina del retto posteriore a circa un centimetro di distanza dalla linea alba. In questo modo non c'è possibilità di lesioni della linea alba. Un altro motivo per farlo è più tardi, quando sto chiudendo il difetto e riapprossimando la linea alba, la linea alba può scomparire anteriormente al muscolo retto. E se ho un velo di guaina retta posteriore come questa, sarà più facile per me identificare la linea alba e assicurarmi di prendere morsi robusti con la mia sutura, ok? Quindi, finché questo andrà bene, continuerò così. A volte nelle ernie incisionali, questa parte diventa impegnativa perché non hai molto di un sacco, o c'è tessuto cicatriziale, o c'è potenzialmente intestino proprio contro qui, andrò e farò cose più facili, ma finché sta andando bene, vorrei solo aprire le cose ampiamente. È sempre più facile quando hai un bel spazio di lavoro ampio, e lo ottieni aprendo le cose ampiamente di fronte a te e poi allontanandoti ulteriormente da te stesso. C'è una grande nave lì, quindi la prenderò con il bipolare. Assicurati di non sanguinare. Quindi la mia linea alba non è così ben identificata, quindi - proprio lì, in modo che io possa muovermi un po' più medialmente. Quindi stiamo arrivando alla zona quasi dalla linea arcuata. Ok? E anche quando vado oltre la linea arcuata, tratterò questo strato posteriore come una robusta guaina del retto posteriore. Quindi non sono ancora del tutto all'arcuato. Molti pazienti non hanno una linea arcuata discreta, va bene, quindi basta - vedi l'aereo in cui dovresti essere, rimani nello stesso piano mentre scendi verso la linea arcuata e non ti metterai nei guai. Proprio lì - vedi, starò proprio dietro la guaina del retto posteriore. Proprio lì, rimani proprio dietro la guaina del retto posteriore e completa la mia divisione della guaina del retto posteriore. C'è un po 'di guaina retta posteriore attenuata. Quindi, va bene? Quindi ora ho appena completato l'incisione della guaina del retto posteriore. E tornerò al punto in cui ero con la dissezione preperitoneale. Ancora una volta, sali e porta tutto questo grasso verso il basso. Ok? E - questo ti tiene davvero fuori dai guai. A volte ci sono aerei che sono un po 'più profondi, ed è allettante dire di non dire tempo, ma davvero togliere tutto il grasso. In questo modo quando ti imbatti nel collo dell'ernia, nel sacco dell'ernia, puoi vederlo proprio lì, è molto più facile identificare i piani che devi sezionare. Ok? Quindi c'è l'ernia. Ernia di buone dimensioni. Ok? Emostatico, va bene? L'emostasi è la chiave per poter eseguire questa operazione in sicurezza. E di nuovo, sto portando giù tutto il grasso. Quindi questo è un caso in cui forse potrei rimanere completamente extraperitoneale, ma non c'è mai nulla di sbagliato nell'andare nella cavità addominale se non sei sicuro di quale strato ti trovi, ok? La cosa più sicura da fare è aprire il peritoneo, entrare nella cavità addominale, lasciare che lo pneumo entri nella cavità addominale e vedere se l'intestino si stacca, ok? Ma se posso, rimarrò completamente extraperitoneale a meno che - scopriremo se è possibile in questo caso. Ok? Quindi ecco piccole ernie nel suo tessuto diastatico, che mi aspettavo pienamente. Il BMI del paziente è di circa 32. Ok? Quindi è sovrappeso. Immagino che sarebbe considerato obeso. Certamente all'interno di un intervallo BMI ragionevole per la riparazione dell'ernia. Quindi qui, cercherò di mantenere questo grasso verso il basso. che ho menzionato prima, quindi mantenendo il grasso verso il basso. E forse c'è un'altra ernia lì, o che potrebbe far parte della linea arcuata. Mantenere il grasso verso il basso, rimanere anteriore a questo grasso. E uso una combinazione di un po 'di spinta, giusto? Non spingo abbastanza forte da rompere i vasi sanguigni, ma spingo abbastanza forte per cercare di separare i piani. E poi se mi imbatto in un vaso sanguigno, lo farò fare lo zapping molto brevemente. Ok? E qui puoi vedere che gli aerei non sono così ovvi, giusto? Quindi, sai, se non sono sicuro di cosa stia succedendo, posso sempre tornare su questo perché molte volte le cose diventano più facili da identificare quando ci torni. Ma in questo caso, sai, penso di essere a posto. Quindi, ad un certo punto il - non abbiamo incontrato l'ombelico. Questa potrebbe essere l'area ombelicale. Con l'area ombelicale accadono molte cose perché il legamento ombelicale mediale, il legamento ombelicale mediano, il legamento ombelicale mediale controlaterale e il legamento teres arrivano tutti fino all'ombelico. E penso che sia quello che sta succedendo qui. Ecco perché ottieni questo aspetto disorganizzato. Ci sono molte fibre diverse che arrivano. Quindi ho intenzione di tagliare lentamente attraverso questi. Penso che questo sia l'ombelico proprio qui. E sai, se non sei sicuro, chiedi al tuo assistente di premere sull'ombelico. Quindi Julie, puoi premere l'ombelico? Sì. Vediamo se questa è la zona dell'ombelico. Potrei sbagliarmi. L'ombelico è proprio qui. Vediamo. Oh, in realtà è proprio lì. Quindi questo è sotto l'ombelico. Va bene, grazie. Quindi cercherò, di nuovo, di mantenere tutto il grasso giù se posso. Ok? Quindi c'è molto grasso lassù. Prevedo più tardi - quindi c'è la linea arcuata - finirò per andare qui, e tutto questo grasso dovrà venire fuori, ok? Ed è così che so che devo andare proprio qui. Ok? Ora, può essere abbastanza confuso con tutte queste diverse fibre qui. Quindi posso sempre tornare su questo, va bene? Lavoriamo su - quindi c'è l'ombelico, e c'è lei - l'ernia che siamo qui per risolvere, ok? Ora questo potrebbe essere il colon. Questo potrebbe essere il peritoneo. È difficile dire di cosa si tratta, giusto? Cercherò di togliere il sacchetto, e potete vedere che ci sono più livelli con cui posso lavorare. Mi aprirò, incido solo questo. Questo è un po' quello che io chiamo lo pseudosacco o l'anti-sac, e basta tagliarlo dentro e vedere se c'è un piano, uno strato che vuole scendere facilmente. Ok? E qui, magari laggiù, vediamo. Sì, forse questo strato, ok? Quindi potete vedere, questo mi sta permettendo di abbattere il sacco erniario, e probabilmente è il peritoneo. Dall'altra parte c'è il colon o il grasso. Quindi qui, sto cercando di creare una distanza tra questo tessuto e il tessuto intorno al sacco erniario. Ok, c'è un'altra piccola ernia forse. E, naturalmente, sono sempre preoccupato che ci sia intestino dall'altra parte, quindi non uso la cauterizzazione se non riesco a creare distanza tra questo e il sacco erniario. Quindi, con questa roba, posso semplicemente dividere con le forbici. Se ho bisogno di usare il cauterizzazione, solleverò via, rapida esplosione di cauterizzazione. E questo mi permette di usare il cauterizzazione. Ok? E qui sembra che io sia salito su un bel aereo, e l'intera ernia sta per venire fuori. Ok? Qui, roba decisamente facile. Sai, se sei fortunato, con le ernie primarie, puoi trovare un bel aereo per ridurre il sacco erniario, ok? E andrò qui e vedrò se riesco a sezionare di più. Non sembra che ci siano due punti nelle vicinanze, quindi posso usare un po 'di cauterizzazione. E qui, forse i due punti saranno vicini. Ho intenzione di sollevare e usare un po 'di cauterizzazione, ok? Quindi, questa struttura ha un sacco di tessuto extra, quindi lasciatemi sezionare al di fuori del sacco erniario. E questo mi mette nella cavità addominale? Potrebbe essere - questa è la cavità addominale, ok? Che va bene, va bene? Come puoi vedere, sono nella cavità addominale, ma il mio spazio di lavoro è ancora lì. E spesso apro accidentalmente il peritoneo durante l'eTEP perché a volte non riesci a capire se è peritoneo o meno. E non è un grosso problema, ok? Finché tutto dall'altra parte è chiaro e non ci sono prove di intestino quando guardiamo attraverso il tessuto. Ok, quindi un sacco di piccole ernie che dobbiamo ridurre. Quindi cerco di ridurre il più possibile questo aspetto. Quindi, di nuovo, questo era il peritoneo, giusto? Quindi questo è - voglio rimanere dall'altra parte di questo strato, ok? Continuiamo a togliere questa roba. Quindi sì, la TC ha mostrato solo un'ernia. Non ha davvero raccolto queste piccole ernie. E nelle ernie ombelicali ventrali primarie nei pazienti obesi, si trovano quasi sempre ulteriori piccole ernie nella linea alba diastatica. Quindi sii sempre pronto a sistemare più di quanto ti aspetti. Quindi è un po' più difficile da abbattere. Quindi andrò qui, lavorerò solo su alcune cose più semplici. Quindi questo è l'ombelico, e aveva una piccola ernia ombelicale visibile alla TC. E ho intenzione di ridurlo. E notate come, sapete, mantengo davvero le cose emostatiche. Se penso che ci sarà sanguinamento, uso un po 'di cauterizzazione. Questo è tutto grasso, quindi non ci dovrebbe essere alcun rischio di lesioni all'intestino. Quindi c'è l'ombelico ridotto. Questo è probabilmente alcuni dei legamenti in arrivo. Il legamento ombelicale mediale o il legamento ombelicale mediano. Questi possono essere divisi e in realtà devono essere divisi per me per unire lo spazio periombelicale con lo spazio sotto e lo spazio sopra. Questo è probabilmente un altro legamento. Quindi, di nuovo, ho intenzione di tagliare il legamento, ok? E se non siete sicuri, andrò, prenderò alcuni punti di riferimento, in modo che sembri uno spazio preperitoneale. E qui ho potuto vedere che questo spazio si unisce a quello spazio, quindi dovrei tagliare questo tessuto, va bene? Non so esattamente cosa sia, ma probabilmente è uno dei legamenti ombelicali che sembra una cicatrice. Ancora una volta, sai, se mantieni sempre il grasso basso, rimarrai quasi sempre sul piano giusto, ok? Ancora una volta, sai, puoi spingere, ma quando spingi, non dovresti rompere i vasi sanguigni, giusto? Spingi per esporre aerei, esporre vasi sanguigni e poi usi il tuo ... Ora questo potrebbe essere il peritoneo dall'altra parte. Non ne sono sicuro, quindi lasciatemi sezionare attentamente, va bene? Quindi torniamo indietro e togliamo tutte le ernie. E mi piace lavorare in fasi come ho detto. Il primo stadio è la dissezione dello spazio retroretto omolaterale e la dissezione della linea alba. La seconda fase è la dissezione dello spazio preperitoneale. Quindi attraversando la guaina del retto posteriore nello spazio preperitoneale e abbattendo tutto il grasso preperitoneale e il sacco erniario, quindi passare allo stadio tre, che sta sezionando lo spazio retroretto controlaterale. Ma se ho difficoltà a identificare le strutture nello spazio preperitoneale nella seconda fase, inizierò la terza fase se è fattibile. E posso - so dove si trova la linea alba controlaterale e dove inizia la guaina del retto posteriore. Questo è solo togliere un mucchio di piccole ernie qui. Quindi questo non sembra peritoneo. Penso che il peritoneo sia quaggiù. Questo è quasi come il materiale trasversalis. Ok? Quindi ho intenzione di raschiare giù questo. Potete vedere che in realtà c'è un altro strato qui che potrei essere - che posso abbattere. Quindi, proprio lì, lo vedi? Questo sta effettivamente abbattendo i trasversali. Quindi, se il tuo peritoneo diventa davvero sottile, puoi effettivamente saltare in un altro, e sapevo che c'era un altro strato perché c'erano molti di questi vasi ondulati, e questo di solito significa che c'è un altro strato che posso abbattere. Ok? E sì, questa è un'abilità che impari nelle riparazioni dell'ernia ventrale TAP. Quando stai facendo una dissezione preperitoneale, impari a prendere questa roba per mantenere il tuo bus mobile peritoneo, e questo è utile in eTEP anche quando hai pochissimo peritoneo, peritoneo molto sottile posteriormente. Ok? Quindi questo è un - e poi bipolare è ottimo per questi piccoli vasi perché se uso monopolare, il retto salta frequentemente. Quindi l'energia bipolare rende più facile cauterizzare senza che il muscolo salti. Quindi eccomi qui a finire la mia rimozione del grasso preperitoneale. Quindi qui potete vedere come l'anatomia è molto più facile da discernere mentre facevo qualcosa di diverso, sono tornato ad esso. Ok? E qui - lasciamo stare per ora, ok? Quindi questa è una guaina rettile posteriore controlaterale, la linea alba è probabilmente proprio lì, ok? E devo finire di togliere questo sacco erniario. Quindi questo mi sta legando proprio lì, quindi lo taglierò proprio lì. E c'era ancora questo buco proprio qui che devo ricordarmi di riparare più tardi. Proprio lì. Proprio lì, ok? Quindi andiamo e continuiamo a togliere questo sacco erniario. Vediamo se abbiamo cose facili da fare. C'è un'arte per abbattere un sacco erniario. E, con la pratica e, sapete, l'esperienza, iniziate a vedere i piani che dovete dividere. E un sacco erniario ha più strati di solito. Di solito, c'è uno strato in cui puoi entrare che ti permetterà di abbattere la maggior parte del sacco erniario. E lei ha un sacco davvero grande. E potete vedere che sono salito su un bel aereo fuori dal sacco, ok? Sto solo prendendo tutti i piccoli attaccamenti sottocutanei. Alcuni sono schiumosi, alcuni sono densi. E qui, questo è il peritoneo, credo. Quindi rimarrò qui, so di essere lontano dall'intestino, ecco perché posso usare la cauterizzazione. Ok? E posso vedere la sacca andare in quel modo, giusto? Quindi so che posso tagliare questo. E a volte ci sono molte navi nello pseudosac, quindi devi anche assicurarti di stare attento e non tagliare le navi più grandi, che possono ritrarsi e uscire dal tuo campo visivo. Continuerò a ridurre questo. Puoi vedere che c'è un sacco erniario con molta aria dentro. Potrei dover aprire un buco nel peritoneo, lasciare che un po 'di CO2 esca dal peritoneo in modo che il sacco erniario possa ridursi. Ho intenzione di farlo scoppiare. Una piccola incisione, vediamo se possiamo... Non abbastanza grande da dover ripararlo, ma abbastanza grande da far uscire la CO2 . Guardate quello strato sottile. Semplicemente non si aprirà. Aperto ancora? No. Wow - oh, ci siamo. Sgonfiare il palloncino. Bene, va bene. Quindi finiamo di abbattere il sacco erniario. Quindi ora diventa molto più facile. Quindi il mio obiettivo di nuovo non è ancora quello di entrare nello spazio retroretto controlaterale. Basta abbattere il sacco erniario. Quindi, voglio essere sullo stesso piano di qui. Qui, voglio essere sullo stesso piano di qui. Quindi, per trovare lo stesso aereo, forse ne abbatterò di più adesso, e poi mi farò strada da destra a sinistra, ok? Quindi qui puoi vedere che è molto più facile per me identificare l'aereo in cui devo trovarmi, giusto? In questo modo mi assicuro di abbattere il sacco erniario senza violare il peritoneo. Ora, qui, potrebbe essere il peritoneo che guarda nella cavità addominale, giusto? Quindi sarò di nuovo qui, a scrostare questa roba areolare, che è ciò che la maggior parte della gente chiama trasversalis. Ok? E potete vedere che non ci sono molti vasi sanguigni ondulati lassù, il che significa che ho tolto i trasversali, ok? E qui, ho intenzione di portare giù tutto il grasso. Quindi qui, il sacco, il peritoneo, il grasso preperitoneale, la fascia trasversale stanno tutti scendendo dalla guaina del retto posteriore. Ok? Quindi, al massimo, è necessaria una dissezione del peritoneo dalla guaina del retto posteriore in modo da poter entrare nello spazio retroretto in modo sicuro. Sono andato un po 'oltre, il che non è un grosso problema. Quindi ora ho finito la seconda fase, ok? In realtà, non l'ho fatto completamente perché ci sono alcune ernie qui, quindi potrei fare di più qui e poi passare alla terza fase, che è entrare nello spazio retroretto, o semplicemente andare nello spazio retroretto e poi decidere quanto sezionare qui. Dato che sto già guardando quest'area, farò solo un po 'di più qui, ok? Quindi, di nuovo, torniamo allo spazio retroretto omolaterale. Vado a salire alla linea alba. Bene, quindi la linea alba è proprio lì. Quindi la tua presa, una volta che colpisce la linea alba, non può andare oltre, va bene? Quindi questo è un modo per identificarlo. È un muro che si arrampica dritto, e poi aprirò questo e vedrò se riusciamo a trovare altre piccole ernie occulte. E se non ci sono più ernie occulte, allora ho solo bisogno di trovare una buona zona di atterraggio per la mia rete. Inoltre, posso anche plicare la diastasi abbastanza alta. Di solito non plico la diastasi perché è essenzialmente un'anatomia normale nella maggior parte dei pazienti in sovrappeso o obesi. E, inoltre, penso che la sutura al tessuto diastatico possa portare a ulteriori ernie in futuro. Quindi devi coprirlo con un pezzo di rete più grande, e con un pezzo di rete più grande arriva più materiale estraneo nel corpo e anche un rischio più elevato di problemi infettivi poiché stai creando uno spazio molto più grande. Andrò un po' più in alto, ok? Quindi puoi vedere che l'ultima ernia è lì. Avrò la mia copertura mesh a circa qui, quindi sarà un'eccellente sovrapposizione di mesh.

CAPITOLO 7

Quindi, non incrocio qui perché lavorare da destra a sinistra come destrorso è impegnativo. Non sarai così efficiente e non sarai così fluido. Quindi mi piace scendere alla linea arcuata, ok? Ed ecco la linea arcuata. Puoi vedere una bella transizione dalla guaina del retto posteriore alla roba attenuata. Prenderò solo questa nave. [Soffocato dal suono]. Quindi ora metterò la mano sinistra lì dentro, urto contro la linea alba, aprirò le fauci e poi taglierò tra le mascelle. Questo mi terrà a circa un centimetro di distanza dalla linea alba. Quindi, di nuovo, mi sbatterò contro la linea alba, aprirò le mascelle e taglierò. Ok? E puoi vedere come questa sia una mossa molto efficiente quando ci scontriamo con la linea alba, apriamo le fauci, e posso... Molte volte, mi piace togliere la mia pinza e resettare perché a volte entra nel piano sbagliato. Quindi forse lo farò un po ', lo toglierò e resetterò il mio aereo. Abbraccia il retto posteriore. Quindi puoi vedere qui un leggero cambio di direzione nella linea alba. A destra? Forse? Quindi vediamo dove vuole andare il grasper. Il grasper vuole entrare qui. E oh, in realtà, la linea alba è proprio lì, quindi siamo ancora sulla strada giusta. Ancora una volta, sto lasciando un velo di circa un centimetro di guaina del retto posteriore, va bene? Questo mi darà un buon tessuto, un buon acquisto, con il mio ago quando comincerò a riapprossimare la linea alba. Quindi, ancora una volta, questa è la terza fase. Quindi sto aprendo lo spazio retroretto controlaterale incidendo la guaina del retto posteriore a 1 cm di distanza dalla linea alba. E potrebbe essere di 2 cm, può essere di 3 cm, ma 1 cm sembra essere un buon posto - buon posto per incidere la guaina del retto posteriore. Solo per rispecchiare ciò che ho fatto dall'altra parte, entrerò nella guaina del retto posteriore sul lato sinistro del paziente. Ero a circa un centimetro di distanza, quindi potrei anche tenerlo a un centimetro di distanza qui, per simmetria. E vuoi assicurarti di sapere esattamente dove si trova la linea alba prima di aprirla. Quindi qui, è un po 'bloccato per qualche motivo. Non sono sicuro di poterlo fare... Questo è probabilmente dove il... Le... Sì, è un po 'bloccato lì. Quindi salirò un po' più lateralmente. Torna qui. Ora, sembra che la sua linea alba sia lì, ma per qualche motivo c'è un po' di cicatrice. Quindi, niente di male, posso andare qui, va bene? Solo per essere sicuri che forse per qualche motivo la sua linea di linea alba mediana è uscita qui, quindi... Questa è probabilmente l'iscrizione tendinea del muscolo retto che dà alle persone il classico six-pack. Rientri orizzontali. Quindi, di nuovo, poi di nuovo a - tagliare la guaina del retto posteriore. A circa un centimetro dalla Linea Alba. E potete vedere, non uso davvero la funzione di taglio della forbice. Sto solo usando la forbice come una lama calda. Sto solo usando coag, ok? Quindi, queste due dissezioni sono praticamente allo stesso livello. Quindi, in seguito, prenderò la guaina del retto posteriore e la separerò dal muscolo retto. E ancora, proprio come il lato omolaterale quando sono entrato per la prima volta, voglio abbracciare la guaina del retto posteriore. E questi piccoli vasi che sono di mezzo - basta dividerli. Mi piace cullarlo e usare solo il cauterizzazione, ma puoi anche andare e cauterizzarlo, va bene. Ok? E, andiamo giù 30. Vedi meglio in questo spazio. Ancora una volta, abbraccerò la guaina del retto posteriore. Naturalmente, non vuoi bruciare troppo qui nel caso in cui ci sia l'intestino attaccato alla guaina del retto posteriore, e qui puoi vedere la soluzione Exparel che avevo iniettato. Speriamo che stia bagnando i nervi intercostali. E questa è una nave che è piccola in modo che possa essere presa. Ma man mano che diventi più laterale, inizierai a vedere fasci neurovascolari più grandi che sicuramente vuoi preservare, specialmente in un caso come questo in cui non ho bisogno di un'enorme sovrapposizione, quindi non ho bisogno di andare fino alla linea semilunaris. Quindi, di nuovo, culla questo. Quindi, ancora una volta, il mio obiettivo è quello di mantenere tutto il tessuto fibroareolare. Se c'è qualche sanguinamento, puoi usare il bipolare. Puoi vedere come il pneumo in questo spazio ti aiuta a identificare il piano areolare. Anche la gravità aiuta molto, giusto? Ancora una volta, voglio sempre rimanere proprio sulla guaina del retto posteriore. Cerca di non lasciare molto grasso lì. E a volte puoi spingere. Spingere a volte comprime il tessuto e ti fa scendere dall'aereo. Questo è anche - in alcuni pazienti, puoi semplicemente spingere e tutto si apre. Ok? Quindi c'è un sacco di Exparel qui, Bathing questi fasci neurovascolari. C'è un nervo scoperto proprio lì. Ok? Ora, se c'è uno sguardo alla linea semilunaris, proprio lì. C'è una cucitura proprio lì. Vedi quella cucitura proprio lì? Ecco dove la lamella interna dell'obliquo interno e la lamella posteriore dell'obliquo interno si separano dal - o si dividono dall'aponeureosi dell'obliquo interno lateralmente. Ok? Questa è la demarcazione della linea semilunaris. Se dovessi fare un TAR, vorrei sicuramente vedere quella cucitura in modo da non tagliare accidentalmente le lamelle anteriori dell'obliquo interno, ma in questo caso, non faremo un TAR. Va bene, quindi, continuerò la mia dissezione oltre la linea arcuata, e puoi vedere che sto rimanendo nello stesso piano qui, il che mi aiuta con la dissezione qui sotto se avessi bisogno di fare un TAR dal basso verso l'alto, giusto? Questa è la guaina del retto posteriore, ma appena attenuata. Ok? Puoi vedere che questo va abbastanza in basso. Quella guaina del retto posteriore attenuata. Quindi questo piano, proprio come sezionare in alto sopra la linea arcuata. Ok? Prendiamo anche questa nave. In modo da ottenere una buona sovrapposizione di maglie larghe. Ok?

CAPITOLO 8

Quindi ho completato la mia dissezione. Vedi, questo è il sacco erniario. Ok? Questo è tutto sacco ernia. E alzeremo lo sguardo. E puoi vedere i difetti del formaggio svizzero. Quindi questo era l'ombelico. Questo era il difetto principale. Un paio di difetti del formaggio svizzero. Un due tre. Quindi diremo uno, due, tre, quattro, cinque, sei. E poi ernie più piccole. Sette, otto, nove. almeno nove piccole ernie, forse un'altra - un'altra come poche altre, che non conterò, ok?

CAPITOLO 9

Quindi, in questo momento potrei chiudere la fascia anteriore o la fascia posteriore, o il difetto peritoneale posteriore. Ho intenzione di chiuderlo prima perché voglio trovarlo nel caso in cui ci sia sanguinamento e venga oscurato. Quindi, ora farò pulire l'oscilloscopio. Vado a prendere 3-0 V-Loc 180. Facciamolo sei pollici. Tiro fuori la forbice e mi do un ago. Facciamo ruttare tutte le porte, portiamo il centro remoto nel punto corretto, quindi ruttiamo tutte e tre le porte. Ok? In? Sì, verso l'interno. Ottimo, quindi su tre. Ok. Un po' più in là. Ok, ora premi la frizione della porta, solo per allentare la tensione. Bene, va bene ora - spingi l'ambito. Ok. Poi il - buono, e poi la forza bipolare. Ok, va bene. Ok, ora possiamo pulire il cannocchiale e tirare fuori le forbici. Sta uscendo. Dov'è quel piccolo buco che ho fatto? Guarda quel piccolo buco che ho fatto. Wow, il buco si è già riparato da solo. Quindi ho intenzione di... Bipolare prima? Sì. Quindi il righello è tagliato a metà nel mezzo. Questo è il tuo V-Loc. Ok. 3-0 sei pollici. Grazie. E poi il conducente dell'ago. E il prossimo passo - ho intenzione di chiudere quel buco peritoneale che ho creato. Poi chiuderemo la fascia anteriore. Quindi puoi vedere il rilascio che ottieni con un'incisione della guaina retta posteriore. Guarda la larghezza del muscolo retto ora e la larghezza della guaina del retto posteriore. Ok? Quindi, semplicemente incidendo la guaina del retto posteriore, permetti al muscolo retto di allungarsi medialmente, il che ti consente di chiudere difetti abbastanza grandi senza molta tensione.

Ho intenzione di andare giù 30 di nuovo. C'è l'apice del buco. E penso che andrò avanti lungo questo bordo e questo bordo. Ok? E suturare sul pavimento è un po 'più difficile perché non hai la gravità come controtensione. Quindi mi piace usare punti di sutura più corti quando sutura il pavimento. Quindi sei pollici o nove pollici, se possibile. Nel soffitto, uso punti di sutura molto più lunghi. Quindi qui, potrebbero esserci i due punti proprio lì. quindi starò molto attento e prenderò solo piccoli morsi sul lato destro dello schermo. E probabilmente potresti usare anche una sutura di 90 giorni. Questo è un giorno 180. Allora, cos'è questo ago in cui entra il 3-0 V-Loc? Questo è il T20, credo. T20, va bene. Ora, mentre stai eseguendo la dissezione, se inizi a causare lacrime e sei preoccupato che potresti non essere in grado di trovare le lacrime, riparalo mentre lo stai guardando. In questo modo non si perde un difetto posteriore, che può causare un'ernia interna in seguito. Non lisa le aderenze che sono all'interno se non sono specificamente preoccupato per una fascia che causa l'ostruzione dell'intestino tenue nel passaggio. Ogni volta che si lisa l'adesione, le aderenze si riformano. Quindi non penso che il ruolo dell'adesiolisi sia necessario. Ancora una volta, vuoi assicurarti di non afferrare l'intestino sotto. Se non sei sicuro, sai, forse apri di più il peritoneo in modo da poter davvero vedere il tessuto che stai suturando, e questo dovrebbe essere l'ultimo morso. E di solito lo eseguo due volte solo per bloccarlo. Assicurati che non si dissolva. Va bene, il prossimo prenderò uno 0 V-Loc 180, 18 pollici. Ok. Quindi penso che questo sia stato il buco che ho creato in precedenza per far uscire parte di quella CO2 dalla cavità addominale. Ecco fatto. Ago pronto. Ok. E ti restituirò un 3-0. E ti sto dando un ... Provaci.

Va bene, quindi il prossimo passo è chiudere la fascia anteriore. Vado a 30 in su. Ok? Ho intenzione di riapprossimare l'intera alba lineare, va bene? Questo è ricostruire la linea mediana. E mi piace passare da caudale a cranico, o da sinistra a destra, sullo schermo. Come destrorso, funziona meglio per me in questo modo. Ok? Comincio dove la linea alba si unisce proprio nella linea mediana. Quindi proprio qui. E potete vedere, abbiamo un sacco di sovrapposizioni distali o caudali per la maglia. Ok? Quindi stai iniziando da sinistra a destra a causa di ciò che hai menzionato prima? Sei destrorso ed è più facile? Sì, e - a volte inizio da cephalad a caudale, ma di solito vado da caudale a cephalad solo perché è più facile per me. È più facile per me spingere tutta la sutura sul lato caudale con la mano sinistra. Tienilo lontano mentre sto suturando. Questa è un'altra ragione. Ok? Stai usando un 3-0? Questo è uno 0. È uno 0? Ok. E con un ago GS 21. Ok? Ok. Quindi voglio un buon morso della linea alba sul lato controlaterale e poi un buon morso della linea alba sul lato omolaterale, ok? E, sai, la linea alba è delimitata da questo taglio nella guaina del retto posteriore. Questo sarà solo un po 'mediale, ovviamente, a quel taglio, dal momento che abbiamo lasciato un polsino di 1 cm, va bene? E può essere difficile gestire una sutura da 18 pollici nel corpo, ma, sai, abbiamo molto spazio. E quello che faccio è afferrare la sutura vicino al punto in cui è uscita dalla fascia, tirarla sul lato destro dello schermo e poi posso usare la mano destra per spingere. Ok? Un altro modo per farlo è tirare in questo modo e usare la mano destra per spingere verso il basso. Ok? Quindi alcuni modi diversi per gestire la sutura, ma inizialmente mi piace tirare la sutura attraverso, ma non teso. Ok? Voglio togliere un po' di gioco. O un'altra opzione è fare questo. Quindi, di nuovo, prenderò la linea alba. Ok? Vuoi bene - circa un centimetro, basta tirare un po 'attraverso. Ok? Non tutti. In questo modo ho abbastanza con cui lavorare. E poi vado, di nuovo, ad entrare - provare ad andare a 90 gradi al tessuto. Sto viaggiando poco meno di un centimetro, probabilmente circa 8 mm. Ok? E un altro buon morso. Quindi qui potete vedere, uso la lunghezza della mia sutura in modo da poter usare la mano sinistra, ottenere un po 'più di rilassamento. Ok? E poi ho un po 'di più qui. In questo modo non sto lavorando con una lunghezza molto lunga di sutura per tutto il tempo. Non cerco mai - cerco di non farlo - cerco di non lasciare andare l'ago. Quindi, se voglio lasciare andare l'ago, lo parcheggierò e poi userò due mani per tirare, ok? Quindi, con questi difetti più grandi e più ampi non vuoi stringere la sutura e iniziare a riapprossimare la linea alba mentre procedi. Vuoi lasciarlo così per diversi motivi. Uno è che, se metti prima molte suture, distribuirai la tensione per tutta la lunghezza del difetto, e sarà come stringere un corsetto. Sarà molto più facile distribuire le forze lungo tutte le aree di sutura multipla. E un altro motivo è che inizierai a strappare all'ultimo foro di sutura se inizi a mettere insieme questi difetti molto ampi. Una volta che inizio ad entrare nell'area bianca, prenderò un morso nel mezzo solo per plicatelo per ridurre lo spazio morto e incorporare anche un po 'il sacco erniario. Quindi, e poi un altro motivo per non stringere mentre vai è che non vuoi lavorare con una sutura da 18 pollici per tutto il tempo. Se si tira attraverso, sarà 17,5 pollici e poi 17 pollici e poi 16,5, e questo è solo un sacco di sutura con cui lavorare costantemente, va bene? Qui, sto solo lavorando con un po 'di sutura, che è molto più facile da gestire. E poi, quando comincio a corto di lunghezza, posso andare a tirare un po' di più. Ok? E quando tiro, cerco di non segare - tirare troppo forte in questo modo perché segherà il tessuto. Cerco di tirare verso le sei, e magari stringere un po' il fazzoletto con la mano sinistra. Ok? Quindi tira, rinforza un po ', solo fino a quando non è aderente. Lo stringeremo più tardi. Ok? È comodo. Ok? Puoi vedere come puoi iniziare a segare il tessuto se tiri troppo forte. Ora questo mi dà un po' più di lunghezza, e vado a prendere la linea alba. Ok? Julie, il suo ombelico è legato o è un coming out? È giù. Sì, va bene. Quindi non ho bisogno di afferrare il gambo ombelicale poiché il gambo è probabilmente ancora intatto e attaccato alla linea alba. Quindi eccomi qui a corto di sutura. Quindi andiamo e iniziamo a stringere in questo po '. Ok? E ancora, prova a tirare verso le sei. Rinforzare con la mano sinistra. E a questo punto, farò in modo che il mio assistente prepari un altro 0 V-Loc 180. 18 pollici di nuovo? 18 pollici. Perché so che ne avrò bisogno. In questo modo non ci sono tempi di inattività. Di nuovo, tira verso e tieni premuto il mio ombelico. E così, laggiù è abbastanza stretto. Non devo più stringere più tardi. Ok? E potete vedere che solo questo piccolo serraggio mi ha dato molta più lunghezza di sutura con cui lavorare. Ok? E il mio ago è parcheggiato lì per me per andare. Quindi non sto perdendo tempo a cercare l'ago. Poi c'è questa piccola mossa: spingi verso il basso, ti aiuta a tirare fuori la lunghezza della sutura di cui hai bisogno. E non ho intenzione di afferrare il sacco erniario poiché è una piccola ernia. Fammi sapere quando sei pronto. Ok, non ancora. Vedi se riesco a stringere un po 'di più, ottenere un po 'più di sutura. Ne vuoi ancora 15? Per ora. Quindi buona parte robusta della linea alba. Quindi le persone chiedono sempre suture permanenti rispetto a quelle assorbibili. Penso decisamente che una sutura di 90 giorni sia troppo breve. Ecco perché uso un giorno 180. Non uso una sutura permanente nella maggior parte dei casi perché penso, sai, oltre i 180 giorni, il difetto fasciale dovrebbe essere piuttosto robusto. La chiusura dovrebbe essere piuttosto robusta. E la rete sta davvero facendo tutto il lavoro per prevenire il ripetersi. Siamo stati tutti in addomi dove ci sono punti permanenti e si potevano vedere grandi buchi sulla linea di sutura. E penso, sai, a lungo termine, la sutura permanente continuerà a segare attraverso il tessuto, soprattutto perché la maggior parte delle persone aumenta di peso man mano che invecchiano e creano nuove ernie. Quindi penso che dopo 180 giorni, la sutura abbia fatto il suo lavoro per prevenire una recidiva acuta prima, sai, che avvenga un buon rimodellamento del tessuto. E dopo, non è necessario. Quindi uso praticamente il giorno 180 per la maggior parte delle mie riparazioni di ernia. Quindi un'altra cosa che succede è che se inizi a stringere mentre vai, puoi vedere la fascia iniziare a scomparire. Guarda come la guaina del retto anteriore inizia a scomparire. È finita laggiù. Se davvero lo metto insieme, il muscolo retto, poiché è un muscolo lungo, si medilizzerà mentre la guaina del retto anteriore, che non è legata a nulla, inizierà a ritrarsi in quel modo. Quindi questo è un altro motivo per lasciare questo stretto e portare un altro punto. Quindi portiamo un altro punto. Puoi tirare fuori il mio ago. E più grande è il difetto, più punti di sutura avrò nella pancia. Quindi anche imparare a gestire gli spaghetti è importante. Ti mostrerò diverse tattiche che uso per gestire e prevenire l'impigliamento delle suture. Quindi, il difetto dell'ernia è di circa 4 cm. Quindi l'addome era 4x5. Ma la larghezza della diastasi è di circa 5,5 cm. La lunghezza è, dovrebbe essere proprio lì, 15 cm. Ok? Quindi, il tutto è circa 5x15. Prendi la distanza tra l'ernia più cefalata e l'ernia più caudale. Quindi, dovrò iniziare la sutura da qualche parte. Non voglio iniziare da qui perché mentre stringo quelli, sarò in grado di chiudere quest'area. Quindi inizierò da qui, un po' lontano dall'ultimo punto. Con il primo morso, non afferro la linea mediana. Trovo più difficile mettere insieme la sutura. In questo paziente, ho sicuramente intenzione di afferrare quel sacco erniario. Quindi potete vedere che sto tirando giù in questo modo e sto spingendo via con la mano destra. E basta ripetere questo due o tre volte per il 18 pollici fino a quando non vedo il mio loop. Poi spingo la sutura sul lato sinistro dello schermo. In questo modo non mi ostacolerà. E poi prendi la linea alba. Quindi, puoi vederlo andare da sinistra a destra. Tengo tutta la mia sutura laggiù in modo che non si impigli. Quindi, con una sacca così grande, prenderò probabilmente due morsi qui. Se non lo fai... Quindi avrò bisogno che il mio assistente spinga verso il basso poiché non posso raggiungere tutta la strada lassù. Quindi, Julie, puoi spingere verso il basso sulla parete addominale? Ed è buono da catturare in video. Andiamo verso i piedi e il lato destro del paziente. L'altro lato. Sì, vado a - perfetto, proprio lì. Sì, va bene. Puoi rilassarti per ora e poi ti farò fare di nuovo presto. Quindi, prima voglio prendere morsi della linea alba. Quindi devo essere in grado di vedere bene la linea alba. Ok? Non riesco a vedere la linea alba, quindi dovrò fare qualcos'altro per poterla visualizzare. E a volte questo significa mettere porte extra. Ho anche messo un laparoscopio nel lato controlaterale e laparoscopicamente mi sono guardato la sutura, che è estremamente dolorosa e non lo consiglio. Consiglierei forse di mettere porte aggiuntive, così sei leggermente fuori angolo, ma sarai in grado di vederlo. Va bene, Julie, posso farti premere di nuovo nella stessa area? Quindi, inserendo il sacco con la tua riparazione, prenderai un sacco singolo grande e lo trasformerai in più sacchetti piccoli. Quindi trasformi un grande sieroma in più piccoli sieromi, che saranno molto meglio tollerati, saranno meno sintomatici esteticamente, saranno meno evidenti. Il paziente avrà fossette e contorni cutanei irregolari addominali - irregolari, ma che si appianeranno con il tempo. Quindi, dico ai pazienti di non preoccuparsi dell'aspetto della loro parete addominale perché dopo circa 4-6 mesi, si appianerà. Quindi qui puoi vedere che l'ampiezza del difetto sta occupando bene le mie suture. Quindi non ho a che fare con molti punti di sutura. E poi, quando ne ho bisogno, ne tiro di più. Spingere di nuovo verso il basso. Sì, grazie. Non sto afferrando troppo la pelle, giusto? No. Sì, è bene che l'assistente al capezzale controlli e si assicuri di non afferrare il derma o spingere l'ago attraverso la pelle. Cerca di non afferrare troppi muscoli, ma a volte non puoi fare a meno di afferrare un po 'di muscoli. Quindi sto esaurendo la lunghezza, quindi posso parcheggiare questo per ora. In realtà, dato che sta lì dentro, lo lascerò così. E poi di nuovo, quando tiro - e usando un po 'di forza, cerco di tirare verso le sei, rinforzare un po 'il fazzoletto. Questo mi dà un sacco di lunghezza con cui lavorare di nuovo. Puoi spingere dalla parte superiore dell'addome? Vai avanti - in realtà, sembra che potrei essere in grado di raggiungerlo. Bene, grazie. Questa dovrebbe essere tutta la spinta che deve essere fatta. Quindi qui puoi vedere che questa zona non è realmente a rischio per la scomparsa della linea alba. Ok? Quindi, probabilmente posso iniziare a stringere tutte le suture e poi tornare qui per usare il resto della sutura. Quindi tornerò qui e inizierò a lavorare sul restringere, mettendo insieme le cose. Quindi, se a questo punto diventa difficile stringere, puoi abbassare lo pneumoperitoneo. Mi piace anche ruttare le tre porte medialmente in modo che, sai, le tre porte siano fissate in posizione, e non lascerà che questa parete addominale omolaterale scivoli medialmente. Quindi, ruttando la porta, rilasci la tensione delle porte sulla parete addominale e lasci che la parete addominale scivoli più facilmente. Questo difetto non è così grande. Non è così grande. Quindi non penso che sarà un problema, ma se sembra che il difetto non voglia chiudersi senza tensione, allora rutto la porta e spero che aiuti la parete addominale a scivolare. Se è omolaterale, l'ernia sinistra del paziente scivolerà medialmente. Raggiungerò quell'altra sutura, e sarà giusto. E se ho delle suture ridondanti, in realtà è perfetto perché mi piace far tornare un po' indietro la sutura. Vediamo se riesco a stringerlo ancora un po '. E potete vedere, questo è un bel modo per unire delicatamente il divario. Non vuoi strangolare il tessuto, quindi non ho intenzione di stringerlo troppo. Ok? Solo fino a quando la linea alba è ben riapprossimata. Quindi, di nuovo, tirare verso il basso e poi premere, quindi premere via. In questo modo puoi tirare rapidamente un sacco di sutura attraverso. Ho bisogno di un'altra sutura qui. Bene, quindi ho finito con questa sutura in termini di spostamento della cefalea. Quindi, la chiave per non perdere traccia di quale sutura appartiene a quale è parcheggiare l'ago dopo l'ultimo punto. Ok? Quindi so che sul lato destro c'è - questo è un nuovo punto, questo è il vecchio punto. E qui posso stringere un po 'di più anche questo ora. Ok? E forse non lo stringerò ancora fino in fondo. Lo tirerò solo fino a quando non sarà abbastanza teso. Togli molto del gioco, dammi un sacco di lunghezza di sutura extra con cui lavorare. Prendi il retro della linea alba. E continueremo a fare tutto questo fino a quando non sarò oltre l'ultima ernia. Ho avuto modo di dare un morso alla linea mediana, che va bene. Non devi prendere un morso della linea mediana ogni volta. Queste mosse possono essere abbastanza efficienti in modo da poterle chiudere abbastanza rapidamente. Quindi, di nuovo, la mano sinistra estrae l'ago, la mano destra è pronta ad afferrarlo e pronta a partire. Ancora un tiro e poi andrò a tirare le cose più strette. Ok? Posso tornare indietro e stringere il resto di queste suture. Ancora una volta, tirare verso le sei, rinforzare un po 'il fazzoletto. Quindi, poiché ho preso un morso del sacco, a volte c'è un - puoi tirare un po 'più forte solo per assicurarti che il sacco non stia appendendo la sutura da viaggio. Ok? 18 pollici è piuttosto lungo. Di solito puoi chiudere un'incisione molto lunga con esso. Quindi, a volte, sai, con un'ernia davvero grande, non sembra durare molto a lungo, ma con le ernie di medie dimensioni, può durare abbastanza a lungo.

Quindi, qui sto iniziando a notare che la mia mano destra sta iniziando a raggiungere, hanno alcune limitazioni. Potete vedere che sarò molto vicino qui. Avrò difficoltà a suturare qui. Ok? E dovrò suturare fino a qui e avrò davvero difficoltà in quest'area. Quindi, quello che farò è eseguire l'inversione dell'immagine in modo da poter usare la mano sinistra per suturare. Quindi, se hai guardato come... Vedi la mia mano sinistra può entrare qui e suturare molto facilmente, giusto? E la mia mano destra ha davvero solo bisogno, se tutto ciò che fa è tirare l'ago e presentarlo alla mano sinistra, allora è facile. Ora, se fossi ambidestro, potrei semplicemente iniziare a suturare con la mano sinistra, ma non lo sono. Ma potrei capovolgere l'immagine, scambiare lo strumento e mettere il mio ago nella mia attuale mano sinistra e la mia forza bipolare nella mia attuale mano destra, e scambiarlo in modo che il driver dell'ago dopo l'inversione dell'immagine diventi la mia mano destra. Ok? Quindi lo faremo adesso. E l'inversione dell'immagine può essere eseguita in un paio di modi diversi. Quindi, un modo è quello di prendere la frizione della fotocamera del mirino, ok? E girarlo. Ok? Quindi ora devo resettare la mia mano e poi girarla di nuovo. Andiamo oltre. Giralo di nuovo. Ok? Quindi ora sto cercando ... Ora i miei strumenti sono all'indietro e farò in modo che il mio assistente prenda gli strumenti e li scambi. Pronto? Ok. E poi... E la forza bipolare? Uh eh. Ok? Così ora il mio assistente ha scambiato gli strumenti. Sul touch screen, andrò ai controlli qui, andrò al controllo manuale, configurerò le assegnazioni del controllo manuale, andrò al manuale. E poi sto usando uno e tre come driver dell'ago e presa, quindi scambierò uno e tre e farò clic su Salva. Ok? L'altra cosa che farò è andare a 30 giù. E così ora potete vedere... E poi, dirà strumenti riassegnati, premere lo scambio di braccia, quindi prenderò a calci questo pedale, il pedale di scambio del braccio, e ora gli strumenti ... Oh, ho bisogno di esaminarlo, ok. Ora gli strumenti sono riassegnati, ok? Quindi cercherò in alto, troverò i miei strumenti. Quindi ora se muovo la mano sinistra, vedete lo strumento della mano sinistra muoversi. Se muovo la mano destra, il mio strumento per la mano destra si muove, ma se guardi in basso, vedrai che tre è la forza bipolare e uno è il taglio della sutura Omega. Mentre prima, era l'opposto. Quindi questa mano, sai, sono molto limitata. Ok? Ma la mano più importante è la mano destra, che sta facendo la sutura, ok? Quindi questo dovrebbe rendermi un po' più facile la sutura, anche se sarà ancora un po' impegnativo, e, sai, con il dock laterale, occasionalmente ti trovi in situazioni come questa, ma l'inversione dell'immagine ti aiuta davvero ad essere un po' più fluido con la sutura. Quindi la mia mano sinistra è un po' limitata, ma la mia mano destra può controllare lanci molto precisi. E - quindi userò solo la mano destra. C'è un po 'di un ... Riduciamo lo pneumo. Quindi la mia mano destra in questo momento sta avendo difficoltà a muoversi anteriormente, giusto? Quindi abbasserò lo pneumo a 10 e abbasso il soffitto in modo che la mia mano destra possa arrivare più facilmente lassù. Ok? Quindi stiamo andando ad abbassare il pneumo in questo momento. Ok, è alle 10. E voglio vedere questo. Ora, poiché sono limitato nel raggio d'azione qui, farò ruttare il mio assistente a tre lunghezze ancora un po'. Il terzo braccio è la tua forza bipolare? Sì. Ok. Va bene, bene. Ok, forse ora riesco a vedere un po' meglio la linea alba. Uno, due o tre sono chiusi? O vuoi che mi muova per aumentarlo? Ok, quando sto lavorando verso gli estremi, e gli strumenti sono collassati l'uno sull'altro, può essere molto difficile lavorare. Per far sì che gli strumenti si disimpilino su se stessi ed essere in grado di funzionare a questi estremi, è necessario spostare i giunti flessibili. Ok? Quindi, per spostare i giunti flessibili, si preme il pulsante della frizione della porta, e poi si disinnesta l'intero braccio, quindi lo si sposta o lo si sposta verso la direzione in cui si sta lavorando. Quindi, in questo caso, sarà verso la testa, quindi il mio assistente lo eseguirà proprio ora. In questo modo, gli strumenti si disimpileranno e sarà più facile lavorare in quella direzione. Ok? Quindi vediamo se ora è un po 'più facile. Sì, quindi è un po '... Sì, ora ho una migliore gamma di movimento. Ok? Ora continuo ad avere problemi con la mano destra, o scusa la mano sinistra. Quindi, un'opzione è quella di andare con uno strumento che ha mascelle leggermente più corte come un Cartier o un bipolare fenestrato. Ma continuerò a cercare di usare questa pinza e vedere se riesco a farla strada, altrimenti cambierò grasper. Cerchia l'intera linea alba. Dovrebbe essere un po 'più facile ora, afferrando un po 'della fascia della linea mediana. Questa è chiamata la tecnica veneziana della cieca. Quindi sono arrivato alla fine di quell'ernia. Non ho intenzione di inseguire la diastasi fino in fondo perché devo inseguirla fino allo xifoide, quindi quello che farò è iniziare a prendere morsi più medialmente e non prendere morsi sulla linea alba. E questo ridurrà lentamente la linea di sutura in modo che non ci sia un grande passo avanti esternamente. Ok? Quindi questo sarà il mio ultimo morso. Ok? Quindi torneremo indietro e stringeremo le suture. E se viaggio troppo o c'è un divario, posso sempre tornare con la stessa sutura, e - e riapprossimare la fascia. Ora questo può essere disorientante, ma se ti concentri solo sulla sutura, è davvero come chiudere un'incisione laparotomia. Ok? Quindi ora tornerò indietro e prenderò solo un po 'della guaina del retto posteriore. Ho intenzione di afferrare tutto lo spessore. E solo un po 'della guaina del retto posteriore. Qui puoi semplicemente tornare indietro di circa due lanci, ma potresti tornare indietro un po 'di più. Penso che aiuti a rafforzare la chiusura e a togliere un po' più di tensione dalla linea di sutura principale. Quindi abbiamo quasi finito con la chiusura e il prossimo passo sarà posizionare la rete. Se fossi stato più efficiente, avrei misurato lo spazio e chiesto al mio assistente di prendere la mesh e poi iniziare a tagliare la mesh, ma ho dimenticato di pianificare quel passaggio. Quindi lo misureremo una volta terminata la chiusura. Ok? Quindi, questo è probabilmente sufficiente. Sai, non c'era molto tessuto sulla diastasi, quindi non ho davvero bisogno di andare troppo indietro. Quindi finiamo qui. Ora andiamo a dare un'occhiata all'altro. Non ho mai eseguito questo indietro. Quindi eseguirò anche questo. Quindi riportarlo indietro sarebbe andare in questa direzione dato che siamo sottosopra. Ancora una volta, basta afferrare un po 'della guaina del retto posteriore, sollevare. Ok, dovrebbe bastare. Riapprossimazione linea alba bella e stretta senza tensione. Quindi ora torneremo alla nostra immagine non invertita. Quindi rimetterò il mio cannocchiale nella posizione destra verso l'alto, e poi farò in modo che il mio assistente sostituisca di nuovo gli strumenti. Puoi lasciare fuori il mega ago di sutura, basta inserire la forza bipolare. Poi ti restituirò i due aghi. Quindi tornerò ai miei controlli e configurerò l'assegnazione del controllo manuale, quindi cambierò uno e tre nella posizione originale e salverò. E poi dentro prenderò di nuovo a calci lo scambio di pedali. Aumentiamo il nostro pneumo fino a 15. Così Julie può entrare e prendere la sutura. Puoi reindirizzare un po 'la porta. Quindi lascia cadere la mano. Lascia che ti aiuti a trovarti. Aspetta un secondo. Quindi questa è una lezione che dimentico sempre. Una volta cambiata la pressione del pneumo, dovresti effettivamente guardare le tue porte e assicurarti che siano ancora dentro prima di estrarre uno strumento, ok? Quindi, in questo caso, avevamo abbassato il pneumo a 10. E quando si abbassa lo pneumo verso il basso, la parete addominale scivola lungo l'asta degli strumenti, e all'improvviso la porta può essere fuori. Quindi, per evitare che ciò accada prima di estrarre uno strumento, dopo un cambiamento di pressione, guarda la porta. Ok? Quindi frizione per togliere la pressione. Bene, va bene.

CAPITOLO 10

Misuriamo lo spazio mentre aspettiamo che il mio assistente entri per spingere la porta di nuovo dentro. Quindi, longitudinalmente, stiamo guardando 15. E Julie, puoi spostare indietro le mie articolazioni flessibili? Sta per premere la frizione della porta e poi solo oscillare il ... Tipo di ritorno a dov'era. E questo mi aiuta solo a tornare nelle posizioni neutre, posso lavorare verso i piedi e verso la testa. Bello. Va bene, siamo ancora lì, e poi lo faremo - quindi questo è un punto in cui finisce il righello, quindi lo sposterò verso il basso. Quindi stiamo guardando quasi 30 cm. Possiamo dire 30 cm, quindi useremo una maglia lunga 30 cm. E poi... In termini di larghezza, quindi fondamentalmente prendo il righello e vado sotto il mio mirino e urto contro la linea semilunaris. Ok? E quindi sarà qualcosa del genere. E poi vediamo, 15 è lì, e poi ne aggiungeremo un altro ... Quindi sarebbe 19 da linea semilunaris a linea semilunaris. Ma mentre disuffliamo... Scusa? Mike è dentro ora. Ok. Mentre disaffuliamo l'addome, lo spazio si restringe, e quindi non ho bisogno di una maglia che vada da linea semilunaris a linea semilunaris in questo momento a 50 mmHg. Quindi ho intenzione di ridurlo di circa 2 cm. Quindi diremo che sarà una maglia larga 17 cm. Ok? Quindi, di nuovo, andrò fino in fondo sotto la mia macchina fotografica. Ruler è qui. Conosci il mio - ricordo che il mio cannocchiale si avvicinava molto alla linea semilunare, va bene? Quindi non dovrebbe - non dovrei andare molto lontano sotto il mio mento. Quindi 15. Ne aggiungeremo tre, ne faremo 18, ok? 18x30 sarà la maglia. Quindi apriamo la rete morbida di Bard, 30x30. E Mike, voglio che tu venga qui. Il mio assistente ha sganciato il robot, e ora sta cercando di riportare quella porta dentro. Penso che sia proprio qui. E vai avanti e tira fuori gli aghi per me, per favore, e il righello. Sì. È più facile mentre il robot è sganciato. Ok? Giusto per confermare, è 18x30. 18x30, sì. E poi il righello. Eccellente, va bene. Mike, puoi pulire il mio mirino? Sì. Quindi, un modo per prevenire la perdita di accesso alla cavità addominale è quello di riportare il cannocchiale nella porta. Assicurati che non ci sia tessuto che cade nel tuo campo visivo. Se c'è, significa che la porta è al di fuori dello spazio retroretto. Quindi chiedi al tuo assistente di ruttarlo prima di togliere il mirino. Quindi in questo momento sembra che la mia porta sia nello spazio retroretto, quindi il mio assistente può estrarlo e pulirlo. E dovrai semplicemente posare quella sutura sulla linea viola al centro. E poiché si tratta di un pezzo di rete di 30 cm, vorrà un rotolo molto stretto, in modo che si adatti alla porta A. Se non scenderà lungo la porta A, puoi sempre arrotolarlo nell'altro modo, quindi sarà molto più sottile, ma un pezzo di rete morbida Bard da 30 cm si adatterà a una porta A. Quando è pronto per inserire la rete, una persona rimuoverà il sigillo della porta e l'altra persona spingerà rapidamente la rete attraverso la porta. E a volte la pinza si stacca dalla rete, ma finché la rete è stata parzialmente introdotta nella cavità addominale, sarò in grado di afferrarla e tirerò dall'interno mentre l'assistente spinge l'esterno. Quindi, se il tuo assistente si prende il suo tempo per rotolare così bello e stretto, sarà molto più facile e impedirà la frustrazione e lo strappo della rete. Ha iniziato con il lato cefalo della rete e finirà con il lato caudale della rete. Quindi, quando lo introduce nella cavità addominale, dovrà afferrarlo nell'orientamento corretto, che sarà sul lato che la sua mano destra sta toccando, e lo dirigerà dalla porta superiore, dove si trova il braccio uno e lo dirigerà verso il basso. E il mio pinza nel braccio tre sarà pronto a recuperarlo. Ok? Lo taglierà e lascerà una coda, circa una coda di un pollice, sporgente in modo che io possa vedere la sutura. Ok? Puoi vedere che prende solo una presa standard. Si avvicinerà alla fine.

CAPITOLO 11

Quindi guarderò il porto. Cercherò la rete in arrivo, e il mio afferratore sarà pronto ad afferrare la rete. Quindi, in questo momento, sperimenterò la perdita di pneumo perché stanno per togliere il sigillo del porto. Oh, non hanno tirato fuori il sigillo del porto. Avete tirato fuori il sigillo del porto? No. Oh, wow, va bene. Quindi l'ha arrotolato molto bene, quindi è entrato senza che il sigillo del porto dovesse essere rimosso. Quindi premerò sul pedale giallo e attiverò la presa forte. In questo modo sarebbe stato più facile per me tirarlo fuori, anche se questa maglia è arrivata molto facilmente. Ok? Quindi aspetterò il mio ago driver prima di spostare troppo la rete. Non voglio che questa maglia si sbrogli troppo prima di posizionarla. Quindi, ricorda che questo è il lato caudale. Quindi quel segno viola mi dice dove si trova la linea mediana. Ho intenzione di ruotarlo. E poi, tirerò e posizionerò la rete verso il basso - il più in basso possibile. Potrebbe essere un po 'largo, più in basso, il che va bene. Renderà la maglia un po 'più difficile da srotolare a questo punto, ma ... Sembra che sia quasi giusto. Quindi quello che posso fare è ora aggrapparmi a questa sutura, premere sulla rete con la mano sinistra, e mentre mi alzo, la mia mano sinistra seguirà. Ok? Se togli queste piccole pieghe, sarà più facile srotolare la rete. Ok? Assicuriamoci solo che la mesh si adatti bene alla larghezza di questo difetto. Sembra che lo sia. Forse posso provare ad alzarmi un po' qui per centrarlo. Prima di sbrogliare troppo, voglio solo assicurarmi che sia in buona posizione. Solo un po 'più in basso. Bene, va bene. Ok? E mi aspettavo che questa maglia fosse a circa un centimetro di distanza lì e forse a circa un centimetro di distanza qui. Quindi non è ancora del tutto giusto, quindi... Ok, ora è più o meno allo stesso modo, forse un po' di più in questo modo. Probabilmente tutto si uniformerà una volta che disufflato, quindi non dobbiamo essere troppo precisi qui. Ok? Quindi ora srotolerò tutto. Quasi perfetto. Un po 'corto, quindi ho bisogno di più - una migliore copertura qui, quindi ho intenzione di trascinare la mesh un po 'verso l'alto poiché ho sovrapposizioni in eccesso verso il basso. Ok? E assicurati che la rete copra bene entrambi i lati. Il mio braccio tre è intrappolato. Sì. Oh, capito, ok. Ok, quindi lasciatemi ora - tira questo verso di me ora. Cercherò di infilare la mesh sotto le mie porte, se possibile. Sì, sembra buono. Va bene, riduciamo lo pneumo a otto. Quindi ho intenzione di diminuire lentamente lo pneumoperitoneo solo per assicurarmi che la rete non si sposti troppo quando desufflato. Ok, quindi sembra che sia in buona posizione. Man mano che lo spazio si desufflate, la linea semilunare dovrebbe avvicinarsi a questo bordo. Come puoi vedere, ho ottenuto un sacco di sovrapposizione di mesh per questa chiusura difettosa. Ok? E poi non andare troppo lontano - perché poi ti farò andare più in basso Quindi a volte i bordi si bloccano, quindi ... Buono. Quindi potete vedere la mia maglia arrivare fino a lì, quindi sarà qualche centimetro oltre il mio ultimo punto. Quindi, se questo punto tira e un'ernia cerca di svilupparsi, avrò una buona copertura della rete, ok? E la mia rete è nascosta sotto la mia porta. Va bene, andiamo più in basso sul pneumo. Ok, a cosa? Andiamo a quattro. Va bene. Quindi, mentre la mesh fa questo, puoi ... Sono le quattro. tipo di aiuto che si ripiega su se stesso. Ok? Bene, va bene. Vai avanti e tira fuori il mio ago. E scendiamo a due. Needle driver in uscita. Sì, sei alle due. Puoi vedere che avrò un'eccellente copertura di tutta la mia linea di sutura, andando ben oltre i 5 cm. Bene. Bene, possiamo rimuovere la forza bipolare e rimuovere l'insufflazione e disufflare completamente lo spazio. E questo conclude l'operazione. Quindi il robot verrà sganciato, e poi chiuderemo la pelle con alcuni Monocryl 4-0 e applicheremo la colla per la pelle. Il paziente riceverà un legante addominale da indossare per circa un mese. Questo paziente ha scelto di pernottare in ospedale. Quindi probabilmente rimarrà stanotte e poi partirà domani. Qualsiasi gas intra-addominale verrà riassorbito. Quindi non è un - non è un problema e non ha bisogno di essere espulso. Ma i sigilli delle porte possono essere rimossi per far uscire qualsiasi gas che è ancora nello spazio retroretto.

CAPITOLO 12

Così ho chiuso il - uno, due, uno, due, tre.

CAPITOLO 13

Il caso è andato abbastanza bene, riparazione robotica eTEP Rives-Stoppa piuttosto di routine di una grande ernia ventrale. Come hai visto, ho eseguito prima un'ecografia per identificare la linea semilunaris, che è probabilmente uno dei passaggi più cruciali all'inizio del caso perché non vuoi finire laterale alla linea semilunaris durante l'ingresso. Il trocar ottico è anche, credo, un prodotto davvero importante che rende l'ingresso molto facile. Senza il trocar ottico, con quel piccolo foro, quando lo inserisci nello spazio retroretto, devi fare affidamento solo sulla dissezione smussata con quella punta otturatrice, che può essere piuttosto impegnativa e ho fatto buchi nella guaina del retto posteriore e nel peritoneo spesso senza la capacità di insufflare. Quindi, con il trocar Applied Medical Kii Fios, hai la possibilità di insufflare e lasciare che l'insufflazione crei quello spazio per te nello spazio retroretto in modo da guidare in uno spazio più ampio senza potenziali lesioni alla guaina del retto posteriore e al peritoneo. Se stai facendo questo caso, e violi la guaina del retto posteriore e il peritoneo, e inizi a insufflare la cavità addominale e perdi questo spazio, ti consiglio di posizionare una porta di 5 mm nella cavità addominale per disufflare la cavità addominale in modo da poter riaprire lo spazio retroretto. Se la violazione della guaina del retto posteriore e del peritoneo si verifica durante i successivi posizionamenti della porta, diciamo il posizionamento della seconda porta, puoi sempre usare una pinza per spingere verso l'alto sulla guaina posteriore per creare spazio per te stesso senza dover inserire quella porta extra. Come ho detto, le porte dovrebbero essere distanziate di circa 6-7 cm l'una dall'altra. Non lo vuoi troppo vicino. Quindi 6 cm è la distanza minima. E non lo vuoi troppo lontano. Non più di 8 cm poiché mentre lavoriamo nell'addome superiore, nell'addome inferiore, abbiamo bisogno che gli strumenti siano in grado di essere paralleli, e se sono troppo distanti, inizieranno a incontrarsi più spesso. E poi, una volta che il robot è stato agganciato, ho dimostrato la dissezione della piastra dello spazio retroretto omolaterale durante la fase uno dell'operazione. Questo è qualcosa che penso sia anche abbastanza importante, anche se non è assolutamente necessario, si potrebbe attraversare subito, ma nell'insegnare questa operazione, trovo che molte persone si perdono se cercano di attraversare troppo presto e non riescono a dire dove si trova la linea alba e possono accidentalmente tagliare in linea alba. Quindi penso che sia davvero importante sezionare quello spazio retroretto omolaterale, identificare l'intera lunghezza della linea alba in modo da non perderne mai traccia. E poi quando inizi la fase due e tagli la guaina del retto posteriore, non devierai accidentalmente anteriormente e taglierai la guaina del retto anteriore e causerai un'ernia iatrogena. E poi con la fase due parte della dissezione, ricorda di portare giù tutto il grasso. Abbracciare la guaina del retto anteriore o la linea alba diastatica. Quando si utilizza il cauterizzazione contro la linea alba diastatica, ovviamente utilizzarla con attenzione, in modo da non ferire la linea alba e causare ernie iatrogene. Quando ti avvicini al sacco erniario, ricorda sempre di assumere, in realtà anche mentre stai attraversando il taglio della guaina del retto posteriore, di assumere sempre che ci sia l'intestino dall'altra parte. Quindi, non vuoi usare l'energia in modo estensivo in nessun momento durante questa operazione. Dovrebbero essere brevi, brevi scoppi di cauterizzazione. Ho la mia pole che ho impostato su classic e due con un massimo di potenza di 50. E questo dovrebbe ridurre la quantità di diffusione termica quando uso il cauterizzazione. Altre manovre che faccio per evitare lesioni all'intestino che si trova dall'altra parte del tessuto è creare la separazione tra il peritoneo e la guaina del retto posteriore quando posso. In modo che quando cauterizzo la guaina del retto posteriore, non ferisco l'intestino. Quando ho tolto il sacco dell'ernia, se non sono andato nella cavità addominale per insufflare la cavità addominale e ho il contenuto dell'ernia abbassato, mi assicuro di non usare la cauterizzazione quando sto tirando giù il sacco erniario e cerco di rimanere in quel piano avascolare in modo da poter usare principalmente solo le forbici e spingere per ridurre il sacco erniario. Quando si tratta di un'ernia incisionale, di solito non ottengo una bella sacca come quella. Quindi, aprirò frequentemente il peritoneo, guarderò nella cavità addominale e vedrò cosa c'è dentro il sacco. Se è solo omento, allora posso usare in modo più aggressivo il cauterizzazione al di fuori del sacco. Se è intestino, allora cercherei di ridurre l'intestino o di abbattere il sacco con pochissimo cauterizzazione. Ho anche dimostrato che non salto nello spazio retroretto controlaterale presto perché non ne sento il bisogno. A volte confonde l'immagine. Se hai sia lo spazio retroretto omolaterale, lo spazio preperitoneale e l'altro spazio retroretto aperto, e se i tessuti si insanguinano, allora non puoi dire dove si trova la linea alba controlaterale. Quindi mi piace abbattere l'intero spazio preperitoneale e il sacco erniario, se possibile, e poi scendere sulla linea arcuata e iniziare a lavorare da sinistra a destra. E lo avete visto con la dissezione da sinistra a destra dalla dissezione caudale a quella cranica. La pinza della mano sinistra ha reso la dissezione molto efficiente e sicura perché posso usare una pinza per trovare la linea alba, e poi posso tagliare tra la pinza in modo da non danneggiare la linea alba. Per la chiusura posteriore, non riapprossimare mai la guaina del retto posteriore perché sarà sotto troppa tensione. Non stiamo scaricando la tensione della linea mediana fissando la rete come riparazione Rives-Stoppa aperta. Quindi, la tensione della linea mediana è ancora presente e non scaricata dalla rete. Quindi, se chiudi la guaina del retto posteriore senza una separazione dei componenti, come un TAR, la guaina del retto posteriore può cadere a pezzi e puoi ottenere ernie interne. Quindi, non chiudo la guaina del retto posteriore. Conto sul peritoneo per colmare lo spazio tra la guaina del retto posteriore. E se ci sono difetti nel peritoneo durante l'abbattimento dell'ernia nella dissezione preperitoneale, devi assolutamente chiuderli con suture Vicryls o V-Loc. Con la chiusura del difetto anteriormente, quasi sempre riapprossimo la linea alba per ricostruire la linea alba, ricostruire la linea mediana. E si può vedere con il velo nella guaina del retto posteriore sulla linea alba, è molto facile identificare la linea alba e ottenere buoni morsi solidi della linea alba. Ogni morso è di circa 8 mm a 10 mm e la corsa è più o meno la stessa. Ho dimostrato l'uso della tecnica del corsetto, in cui poso le suture attraverso il difetto fino a quando l'intera lunghezza della sutura viene occupata e poi ho iniziato a stringere. Ciò ha il vantaggio di non dover affrontare una sutura molto lunga per tutto il tempo. Distribuire la tensione in modo da non dover tirare troppo forte in un dato punto, che potrebbe strappare la fascia. E poi, non perderai traccia della linea alba o della guaina del retto anteriore perché non si ritrarrà anteriormente al muscolo retto. E poi ho anche dimostrato l'uso dell'inversione dell'immagine, quando la mano destra è troppo vicina al punto di lavoro. Quindi in questo caso, quando stavo suturando l'area epigastrica, la mia mano destra era troppo vicina alla linea alba e non sarei stato in grado di suturare. Così ho usato l'inversione dell'immagine e ho preso la mia mano sinistra e l'ho trasformata nella mia mano destra, in modo da poter suturare in modo più efficiente e più facile. Questo paziente non ha avuto bisogno di un drenaggio perché con questo spazio retroretto eTEP più piccolo, trovo che il drenaggio non sia necessario. Se avessi fatto un TAR bilaterale, avrei lasciato uno scarico nel paziente e l'avrei lasciato dentro fino a quando la produzione era di circa 30 cc al giorno. Sta per ottenere un legante addominale. E come ho detto, lo indosserà per circa un mese. Trovo che la maggior parte dei pazienti voglia indossarlo per un mese, e poi tra il mese uno e il mese due, alcuni pazienti preferiscono non indossarlo, altri lo indosseranno per circa due mesi. In termini di attività post-operatorie, li limito davvero a camminare, sollevando pesi al minimo. Il limite di peso dovrebbe essere di circa 10-15 sterline. Chiedo loro di non piegarsi troppo, di non torcersi, di non alzarsi per circa un mese. E dopo un mese, rivaluterò. In un paziente come questo in cui tutto si è combinato abbastanza bene, hanno una sovrapposizione di maglie davvero buona, a circa un mese, dirò loro solo di usare il dolore come guida, e praticamente non avranno alcuna restrizione. Se si trattasse di un difetto più grande, di TAR bilaterali, le cose si unissero sotto tensione, tessuto scadente, non così tanta sovrapposizione di maglie, allora probabilmente prolungherei la restrizione oltre due mesi, forse tre mesi. Grazie per aver guardato. Spero che questo sia stato un video molto utile.