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  • 1. परिचय
  • 2. अल्ट्रासाउंड निर्देशित अंकन, द्विपक्षीय टीएपी ब्लॉक, और सही Rectus ब्लॉक
  • 3. बाएँ Retrorectus अंतरिक्ष और बंदरगाहों के प्लेसमेंट के लिए पहुँच
  • 4. रोबोट डॉकिंग
  • 5. Ipsilateral (बाएं) Retrorectus अंतरिक्ष विच्छेदन और Linea अल्बा की पहचान
  • 6. पोस्टीरियर रेक्टस म्यान के माध्यम से Preperitoneal अंतरिक्ष दर्ज करें और Preperitoneal वसा और हर्निया सैक नीचे ले लो
  • 7. Contralateral (दाएं) Retrorectus अंतरिक्ष विच्छेदन
  • 8. विच्छेदन का सारांश
  • 9. प्रावरणी बंद
  • 10. मेष तैयारी
  • 11. मेष प्लेसमेंट
  • 12. बंद करना
  • 13. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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वेंट्रल हर्निया के लिए रोबोट eTEP Retrorectus Rives-Stoppa मरम्मत

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Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Transcription

अध्याय 1

नमस्ते, मैं रॉकसन लियू हूँ. मैं ओकलैंड, कैलिफ़ोर्निया में एक सर्जन हूं, और मैं एपिक केयर नामक एक समूह के साथ हूं और मैं वर्तमान में ओकलैंड में अल्टा बेट्स समिट मेडिकल सेंटर में काम कर रहा हूं। हमारे पास तीन शी रोबोट हैं और हम सहज ज्ञान युक्त के साथ एक हर्निया उपरिकेंद्र हैं। आज, हमारे पास एक रोबोट ईटीईपी रेट्रोरेक्टस, या एक वेंट्रल हर्निया की रिव्स-स्टॉपा मरम्मत है। यह एक प्राथमिक सुप्राम्बिलिकल वेंट्रल हर्निया के साथ एक 63 वर्षीय महिला है। दोष लगभग 5 सेमी चौड़ा है जो लगभग 6 सेमी लंबा है। उसके पास एक छोटा सा नाभि हर्निया और लगभग 6 सेमी का डायस्टेसिस भी है। उसने हर्निया में बृहदान्त्र को कैद कर लिया है जो शारीरिक परीक्षा पर कम नहीं है। रोबोट ईटीईपी दृष्टिकोण के साथ, आज आप एक बाएं पार्श्व पोर्ट प्लेसमेंट को देखने जा रहे हैं, जो कि अधिकांश मिडलाइन वेंट्रल और चीरा हर्निया के लिए मेरा मानक पोर्ट प्लेसमेंट है। हम ऑप्टिकल ट्रोकार के साथ प्रविष्टि और ऑप्टिकल प्रविष्टि के दौरान insufflate करने की क्षमता के साथ प्रविष्टि का प्रदर्शन करने जा रहे हैं, और मैं आपको दिखाने जा रहा हूं कि मैं बंदरगाहों को कैसे रखता हूं। बंदरगाहों को रखने से पहले, हम ipsilateral पक्ष और contralateral linea alba पर linea semilunaris की पहचान करने के लिए एक अल्ट्रासाउंड भी करने जा रहे हैं और हम भी एक TAP ब्लॉक करने जा रहे हैं। एक बार रोबोट डॉक हो जाने के बाद, मैं ऑपरेशन को तीन चरणों में अलग करने जा रहा हूं। पहला चरण बाएं रेट्रोरेक्टस विच्छेदन और बाएं लाइना अल्बा की पहचान है। फिर दूसरा चरण पीछे के रेक्टस म्यान के माध्यम से प्रीपेरिटोनियल स्पेस में क्रॉसओवर होने जा रहा है और हर्निया थैली को नीचे ले जा रहा है। और फिर तीसरा चरण पहले दाईं ओर पीछे के रेक्टस म्यान को विभाजित करके, रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश करके, रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश करके, और फिर रेक्टस मांसपेशी से पीछे के रेक्टस म्यान को अलग करके सही रेट्रोरेक्टस स्पेस का विच्छेदन होने जा रहा है। इसके बाद, हम पीछे की परत में किसी भी दोष को बंद करने जा रहे हैं और फिर लाइना अल्बा को वेंट्रल हर्निया को ठीक करने और डायस्टैसिस को भी प्लीकेट करने के लिए पुन: सक्षम करने जा रहे हैं। अंत में, हम जाल जगह जा रहे हैं. आमतौर पर मैं एक मध्यम वजन, macroporous polypropylene जाल का उपयोग करें। हम सभी दिशाओं में कम से कम 5 सेमी ओवरलैप के लिए लक्ष्य रखने जा रहे हैं। तो यह ऑपरेशन आधुनिक दिन वेंट्रल हर्निया सिद्धांतों में से अधिकांश को संतुष्ट करता है, जो प्रावरणी दोष, व्यापक जाल ओवरलैप, एक अनकोटेड जाल के साथ एक्स्ट्रापेरिटोनियल मेष प्लेसमेंट के बंद हो रहा है - मैक्रोपोरस, मध्यम वजन जाल। और फिर न्यूनतम निर्धारण ताकि टांके और टैक का कम से कम उपयोग हो - टैक का कोई उपयोग न हो, ताकि सर्जरी के बाद रोगी को कम दर्द हो। तो पहली बात यह है कि मैं जिस तरफ से प्रवेश कर रहा हूं, उस तरफ लाइना सेमीलुनारिस की पहचान करने के लिए अल्ट्रासाउंड करना है। आमतौर पर मैं रोगी की बाईं ओर प्रवेश करता हूं। मैं बाएं रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष में जाता हूं। दाएं हाथ के सर्जन के रूप में दाएं से बाएं या कपाल से पुच्छल तक लैपरोस्कोप को काम करना बहुत आसान है। और विच्छेदन के दौरान भी, कपाल से पुच्छल तक जाना आसान है क्योंकि मेरा क्रॉसओवर आमतौर पर एपिगैस्ट्रियम में होता है जहां बहुत सारे फाल्सिफॉर्म वसा होते हैं और इसे पार करना बहुत आसान होता है। इसलिए मैं एक मानक अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग करता हूं जो संज्ञाहरण तंत्रिका ब्लॉक और संवहनी पहुंच के लिए उपयोग करता है। मैं इस अनुप्रस्थ जांच का उपयोग करता हूं, और अल्ट्रासाउंड मशीन है। ठीक?

अध्याय 2

तो, पहली बात जो मैं करता हूं वह यह है कि मुझे रेक्टस मांसपेशी मिलती है। मैं पहले rectus मांसपेशी मिल. यह खोजने के लिए सबसे आसान संरचना है, और इसलिए मैं जो करता हूं वह यह है कि मैं अनुप्रस्थ रूप से बाएं से दाएं स्कैन करता हूं। जैसा कि मैं स्कैन कर रहा हूं, आप वहां रेक्टस मांसपेशी देखेंगे, ठीक है? रेक्टस मांसपेशी होती है। चलो गहराई को बदलते हैं, उथले जाते हैं। ठीक है, तो के रूप में मैं वहाँ स्कैन आप rectus मांसपेशी टेपर औसत दर्जे का देख सकते हैं. तो यह रोगी के बाईं ओर लाइना अल्बा है। और जैसा कि मैं स्कैन करता हूं, आप डायस्टेसिस देख सकते हैं और रोगी की दाहिनी रेक्टस मांसपेशी वहां दिखाई देने लगती है। ठीक? वहाँ कुछ वसा है। तो यह दूसरी पंक्ति अल्बा है। तो आप देख सकते हैं कि उसके पास एक महत्वपूर्ण डायस्टेसिस है। ठीक? तो यहाँ rectus मांसपेशी है, और मैं पार्श्व रूप से स्कैन करने के लिए जा रहा हूँ जब तक मैं इसे टेपर देखते हैं, और वहाँ वह काफी पतली rectus मांसपेशी मिल गया है तो यह एक छोटे से स्पष्ट रूप से linea semilunaris की पहचान करने के लिए कठिन है, लेकिन मुझे लगता है कि यह वहाँ है. वहाँ, ठीक है? इसलिए मैं एक अंकन बनाने जा रहा हूँ। मैं इसे केंद्र में रखने जा रहा हूँ। हम इसे वहां केंद्रित करते हैं। और फिर यहां, मैं मिडलाइन पर सही एक अंकन बनाने जा रहा हूं। और मैं नीचे की ओर cuडली स्कैन करने के लिए जा रहा हूँ और देखने के लिए कहाँ linea ... तो linea semilunaris वास्तव में वहाँ पर है. ठीक। मुझे वापस स्कैन करने दो। तो इस रोगी में, उसकी शारीरिक रचना आसानी से पहचानयोग्य नहीं है। उसकी रेक्टस मांसपेशी बहुत पतली है और यह वहीं है। चलो स्लाइड कंट्रास्ट को बदलते हैं। हाँ ठीक है। बस इसे वहीं रखें। मुझे लगता है कि यह वहाँ सही होने जा रहा है, ठीक है? अब इसके विपरीत को फिर से उज्ज्वल स्लाइड करें। हाँ अच्छा है। तो वहाँ के बारे में सही है, हाँ। तो मुझे लगता है कि उसके linea semilunaris इस तरह से चला जाता है. तो फिर से, मैं रेक्टस मांसपेशी को देखने जा रहा हूं, इसे केंद्रित रखता हूं, और यह तरह का होता है - इसलिए यह वहां चौड़ा हो जाता है, इसलिए यह ऊपर आता रहता है। तो वहाँ उसके रैखिक semilunaris है. और उसका कॉस्टल मार्जिन यहीं है। ठीक? और इसलिए मेरा प्रवेश बिंदु आमतौर पर लाइना अर्धचंद्र के लिए एक सेंटीमीटर औसत दर्जे का होता है। ठीक है, इस तरह मैं रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश करता हूं। और अभी मैं एक टीएपी ब्लॉक करने जा रहा हूं क्योंकि मैं फ्लैंक मांसपेशी की सभी संरचनाओं की कल्पना कर सकता हूं। फ्लैंक। तो, यहाँ transversus abdominis है. आंतरिक तिरछी, और बाहरी तिरछी। तो टीएपी विमान अनुप्रस्थ abdominis और आंतरिक तिरछे के बीच यहाँ सही है. और यह एक है - यह एक पाजुंक सुई है। यह एक एक्सपैरेल समाधान है जिसमें 20 मिलीलीटर एक्सपैरेल, 30 मिलीलीटर मार्केन और कितने मिलीलीटर खारा होता है? 30 खारा। 30 खारा। तो यह खारा का एक सिरिंज है। जब आप पहली बार विमान में प्रवेश करते हैं, तो आप यह सुनिश्चित करने के लिए खारा का उपयोग करना चाहते हैं कि इंजेक्शन टीएपी विमान में जा रहा है। Exparel समाधान बुलबुला विरूपण साक्ष्य का एक बहुत बनाता है, और यह सुनिश्चित करना मुश्किल है कि आप सही विमान में हैं। तो एक बार जब मुझे वह विमान मिल जाता है जिसे मैं अल्ट्रासाउंड जांच के साथ दर्ज करना चाहता हूं - जितना मजबूत आप दबाते हैं, विमानों की पहचान करना उतना ही आसान होता है। एक बार जब मुझे पता चल जाता है कि मेरी जांच को कहां होना चाहिए, तो मैं जांच पर थोड़ा आराम करता हूं और जांच के बगल में जाता हूं। ठीक। और आप जांच में आते देखना चाहते हैं। तो मेरी जांच है - मेरी सुई है, ठीक है? और मैं टिप को देखना चाहता हूं क्योंकि यह विभिन्न परतों के माध्यम से यात्रा करता है और आमतौर पर दो चबूतरे होते हैं। यह थोड़ा गहरा है, ठीक है, इसलिए आगे बढ़ें और कुछ खारा इंजेक्ट करें। तो आप उस सफेद रेखा को लगभग विभाजित होते हुए देख सकते हैं। ठीक? ठीक है, आगे बढ़ें और एक्सपैरेल इंजेक्ट करें। तो हम करने के लिए जा रहे हैं ... हाँ। तो हम उस विमान में एक्सपैरेल के बारे में 20 मिलीलीटर इंजेक्ट करने जा रहे हैं। आप देख सकते हैं, एक्सपैरेल के साथ, आप विमान को अलग-अलग भी नहीं देख सकते हैं। ठीक है, ठीक है। तो यह 20 मिलीलीटर है, और यह जांच यहां कॉस्टल मार्जिन और इलियाक शिखा के बीच है। तो अब मैं दूसरी तरफ जाने जा रहा हूं और contralateral linea अल्बा की पहचान करने जा रहा हूं, और इसे चिह्नित करता हूं क्योंकि कभी-कभी क्रॉसओवर के दौरान, लाइना अल्बा का सटीक स्थान पहचानना आसान नहीं है। सब कुछ सफेद है। Diastatic linea अल्बा सिर्फ पीछे rectus म्यान की तरह दिखता है, और आप अनजाने में पीछे rectus म्यान के बजाय diastatic linea अल्बा में कटौती कर सकते हैं। तो वहां मेरे पास रैखिक अल्बा केंद्रित है, और मैं लाइना अल्बा पर एक रेखा खींच रहा हूं। और हम नीचे स्कैन कर सकते हैं, और आप देख सकते हैं कि वहां एक हर्निया है। हम हर्निया लाइन के ठीक ऊपर रहेंगे। तो वहाँ उसके linea अल्बा है. ठीक है, इसलिए ऑपरेशन के दौरान, प्रक्रिया के दौरान, मेरा सहायक मुझे लाइना अल्बा की पहचान करने में मदद करने के लिए यहां के माध्यम से एक सुई को नीचे छोड़ सकता है। और अब मैं contralateral पक्ष पर एक TAP ब्लॉक करने के लिए जा रहा हूँ. फिर से, कॉस्टल मार्जिन यहीं है। इलियाक शिखा वहाँ है। मैं अपनी जांच को वहीं रखने जा रहा हूं, ठीक है। और - जांच से सही जाओ। चलो देखते हैं कि क्या मैं अपनी सुई पा सकता हूं। सुनिश्चित करें कि मैं इस पर सही हूं। मैं थोड़ा और पार्श्व जाने के लिए जा रहा हूँ. मेरी सुई है। आप देखते हैं कि मेरी सुई पर धक्का दे रही है - ठीक है, ठीक है? बस एक और छोटा सा पॉप। ठीक है, आगे बढ़ें और खारा इंजेक्ट करें। यह अभी भी वहाँ में कुछ Exparel मिल गया है. ठीक है, इसलिए अब मैं टीएपी में एक्सपैरेल के 20 मिलीलीटर इंजेक्ट करने जा रहा हूं। हम वहाँ चलें। और यह टी 9 और कम को संज्ञाहरण प्रदान करेगा। तो umbilicus और कम के आसपास. यह epigastric क्षेत्र को कवर करने के लिए नहीं जा रहा है, इसलिए - मैं भी epigastric क्षेत्र में कुछ स्थानीय इंजेक्शन की आवश्यकता होगी. तो अगर मैं कर सकता हूं, तो कभी-कभी मैं एक रेक्टस ब्लॉक करूंगा। ठीक? मैं दाईं ओर एक रेक्टस ब्लॉक करूंगा, लेकिन बाईं ओर नहीं क्योंकि जब मैं बाईं ओर प्रवेश करता हूं, तो मैं नहीं चाहता कि विमानों को एक्सपेरल समाधान द्वारा बाधित किया जाए। तो मैं बाद में Exparel इंजेक्ट करेंगे. तो फिर से, मैं पाते हैं - rectus मांसपेशी खोजने के लिए. मैं सुई के साथ अब अंदर आने जा रहा हूं और सुनिश्चित कर सकता हूं कि मैं अपनी सुई देख सकता हूं। ठीक है, चलो आगे बढ़ते हैं और कुछ खारा इंजेक्ट करते हैं। तो यहां मैं इसमें से 10 मिलीलीटर इंजेक्ट करता हूं। इसलिए मैं उस विमान में लगभग 10 मिलीलीटर इंजेक्ट करता हूं। ठीक? ठीक है, अच्छा, बाहर आओ। ठीक है, इसलिए हम अल्ट्रासाउंड भाग के साथ किया जाता है।

अध्याय 3

तो अगला कदम - हम बाएं रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश करने जा रहे हैं। तो यहां रोगी का हर्निया है, और मैं जा रहा हूं - उसके पास इस हर्निया के भीतर बृहदान्त्र है, और यह ज्यादातर कम करने योग्य है। दोष यहाँ के बारे में है। यह एक प्राथमिक वेंट्रल हर्निया है। और दोष की चौड़ाई लगभग 8 सेमी है। ठीक है? एक बड़ी थैली के साथ। तो, फिर से, यहां कॉस्टल मार्जिन, लाइना अर्धचंद्राकार वहां है। मैं उस के लिए एक सेंटीमीटर औसत दर्जे का के बारे में दर्ज करने के लिए जा रहा हूँ, ठीक है? मैं किसी भी स्थानीय संवेदनाहारी का उपयोग सिर्फ इसलिए शुरू करने के लिए नहीं करता क्योंकि - बंदरगाह - एक छेद है। इसलिए, मैं इस बंदरगाह का उपयोग करना पसंद करता हूं। यह वहाँ एक छोटा सा छेद है कि मुझे insufflate करने की अनुमति देता है, जबकि गुंजाइश बंदरगाह में है मिल गया है. तो वहां एक छोटी सी मुहर है जो सीओ2 के भागने से रोकती है। मैं एक Raytec मिल सकता है? इसलिए सुनिश्चित करें कि यह अच्छा और सूखा है ताकि रक्त उस छेद में न जाए। इसलिए मैं टिप पर ध्यान केंद्रित करने जा रहा हूं। और मैं क्या करना चाहता हूं कि मैं चमड़े के नीचे के ऊतकों के माध्यम से फैलना चाहता हूं जब तक कि मैं पूर्वकाल रेक्टस म्यान पर नहीं आता, जो सफेद है, और रेक्टस मांसपेशी। और आप देख सकते हैं कि मेरी टिप पीछे की ओर है, रेक्टस मांसपेशी के पृष्ठीय पक्ष पर है। अब मैं उच्च प्रवाह पर 50 mmHg करने के लिए insufflate करने के लिए जा रहा हूँ. तो क्या मैं insufflation प्राप्त कर सकता हूं, कृपया? हाँ। आप देखते हैं कि ... तो, सिस्टम मुझे insufflate करने की अनुमति देता है, जबकि दायरा में है, ठीक है? और जब यह insufflating है, तो आप देखेंगे कि पीछे के रेक्टस म्यान को दूर धकेलना शुरू हो रहा है। और मैं यहां अपना समय लेता हूं। मैं सीओ2 वास्तव में मेरे लिए विच्छेदन प्रदर्शन करते हैं. इस तरह से मैं गलती से पेट की गुहा में पीछे की परत के माध्यम से बंदरगाह ड्राइव नहीं करता हूं। हम केवल रेट्रोरेक्टस स्पेस में सीओ2 को बनाए रखना चाहते हैं और इसे वहां सीमित रखना चाहते हैं। ठीक है, तो अब मैं बस धीरे-धीरे अंदर चलाता हूं। और मेरा लक्ष्य यदि संभव हो तो पीछे के म्यान पर सही रहना है और सभी फाइब्रोरोकोलर ऊतक को ऊपर उठाना है। ठीक है, इसलिए मैं वास्तव में अपना समय लेने जा रहा हूं। और मैं बाएं से दाएं एक व्यापक गति का उपयोग करने जा रहा हूं। ठीक? और मैं सभी areolar ऊतक ऊपर उठाना चाहते हैं. मेरा लक्ष्य पर्याप्त पार्श्व प्राप्त करना है ताकि मैं अपना दूसरा बंदरगाह डाल सकूं। तो वहाँ मैं बस के माध्यम से तोड़ दिया - अच्छी परत. वह एक अच्छा व्यापक retrorectus अंतरिक्ष मिल गया है, मैं भविष्यवाणी. और contraindications में से एक एक संकीर्ण retrorectus अंतरिक्ष के साथ एक रोगी है। आमतौर पर जब रेट्रोरेक्टस स्पेस 6 सेमी से कम होता है, तो रेट्रोरेक्टस स्पेस में काम करना कठिन हो जाता है। अब मेरा बंदरगाह पकड़ा जा रहा है क्योंकि वहाँ एक बेवल है, और इसलिए मैं क्या करता हूं मैं पोर्ट को 360 डिग्री घुमाऊंगा जब तक कि मैं उस पूर्ववर्ती रेक्टस म्यान से पहले ड्राइव नहीं करता, और अब मेरे लिए आगे बढ़ना आसान होगा। ठीक? तो, यहाँ। और फिर एक बार जब मैं बंदरगाह को हब करता हूं, तो मैं ऑबट्युरेटर को बाहर निकाल सकता हूं और कुछ और विच्छेदन लेप्रोस्कोपिक रूप से कर सकता हूं। ठीक है, इसलिए मैं इस विच्छेदन को यथासंभव रक्तहीन रखने की कोशिश करता हूं। तो, मेरा अगला बंदरगाह 6-7 सेमी दूर होना चाहिए। मेरे तीन फिंगरब्रेड्थ 6 सेमी है, चार लगभग 8 है, इसलिए अगर मैं यहां चारों ओर जा सकता हूं, तो मुझे लगता है कि यह अच्छा अंतराल होगा। मैं स्थानीय ले जाऊंगा। और रीढ़ की हड्डी की सुई पर स्थानीय संवेदनाहारी इस स्थिति में सबसे अच्छा है क्योंकि कभी-कभी पार करने के लिए बहुत सारे ऊतक होते हैं। और वहाँ आप मेरी सुई देख सकते हैं। इस पोर्ट को यथासंभव पार्श्व प्राप्त करना वास्तव में महत्वपूर्ण है क्योंकि यह वह जगह है जहां कैमरा जा रहा है। यह तुम्हारी आँखें हैं। और इसलिए आप जितने अधिक पार्श्व हैं, उतना ही अधिक काम करने की जगह आपके पास होगी, ठीक है? तो यह - इस बंदरगाह को उतना ही पार्श्व के रूप में प्राप्त करना महत्वपूर्ण है जितना आप कर सकते हैं। तो मैं पूरी परत में कुछ स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करता हूं जो मैं रेक्टस से सबक्यू तक सभी तरह से जा रहा हूं। इस बंदरगाह के साथ आने के लिए अपना समय लेना वास्तव में महत्वपूर्ण है। ठीक? क्योंकि आप अनजाने में बहुत तेजी से जा सकते हैं, बहुत गहरी और पीछे के रेक्टस म्यान के माध्यम से, इसलिए मैं अपना समय ले रहा हूं। मेरे देख - स्क्रीन पर मेरी टिप के लिए देख रहे हैं और बस धीरे धीरे दबाव लागू. और मैं वास्तव में ऐसा करना चाहता हूं और अपना समय लेना चाहता हूं क्योंकि जैसा कि आप देख सकते हैं कि मैं संपीड़ित और धक्का दे रहा हूं, रेक्टस पीछे के रेक्टस म्यान को छू रहा है, और जैसे ही - जब आप प्रतिरोध के नुकसान को महसूस करते हैं, तो आपकी टिप शायद पहले से ही पीछे के रेक्टस म्यान के माध्यम से होगी। तो आप वास्तव में बंदरगाह में आते देखना चाहते हैं। ठीक? एक और चाल मैं का उपयोग करें ... आइए insufflation दबाव, सेट दबाव, 20 तक बढ़ाएं। ठीक। तो सेट दबाव को बढ़ाकर, यह इस स्थान के भीतर एक सघन सीओ2 कुशन बनाएगा। तो वहां, दबाव बढ़ रहा है। और इस जगह को ढहने में एक कठिन समय होने जा रहा है। तो आप वहां देख सकते हैं। अब मैं वास्तव में अपने बंदरगाह में आते देख रहा हूँ, ठीक है? और आप उस टिप पर पूरे रास्ते पर नजर रखना चाहते हैं। और एक बार जब आपका बंदरगाह अंदर होता है, तो आप ऑबट्यूरेटर को बाहर निकाल सकते हैं। ठीक? चलो 15 पर वापस चलते हैं, कृपया। ठीक। और फिर, चलो दायरे को साफ करते हैं। और मैं एक मैरीलैंड ले जाऊंगा। तो इस बिंदु पर आप मोनोपोलर कैटरी के लिए हरी कॉर्ड ले सकते हैं, और मैं पैर पेडल ले जाऊंगा, कृपया। इसे एक मैरीलैंड में संलग्न करें, और यदि आप चाहें, या हार्मोनिक तो आप लिगाश्योर का उपयोग कर सकते हैं। मेरे पास एक साधारण मैरीलैंड है। यह म्यान मुझे बंदरगाह की धातु के लिए उपकरण की धातु के संपर्क को रोकने में मदद करता है। ठीक? तो यह मुझे इसे कवर करने में मदद करता है क्योंकि हम काफी छोटे स्थान पर काम कर रहे हैं और अक्सर, यदि हम एक रोबोट पोर्ट के माध्यम से जा रहे हैं, तो धातु धातु को छू सकती है। ओकी? तो, यहाँ। तो मैं जो करने जा रहा हूं वह मैरीलैंड का उपयोग कुछ बड़े रक्त वाहिकाओं को लेने के लिए कर रहा है और फिर से, इस स्थान को यथासंभव हेमोस्टेटिक रखें, ठीक है? चलो या रोशनी चालू करते हैं, कृपया। ठीक। और जैसे ही मैं यहाँ नीचे उतरता हूँ ... चलो फिर से दायरे को साफ करते हैं। तो मुझे लगता है कि मेरे पास पर्याप्त जगह है, लेकिन मैं बस थोड़ा और स्थान बनाने जा रहा हूं। फिर से, हमेशा पीछे के रेक्टस म्यान पर सही रहें। यदि कोई बड़ा जहाज है, तो इसे मैरीलैंड के साथ ले जाएं। ठीक? जूली, क्या आप मैरीलैंड पर मेरे म्यान को नीचे धकेल सकते हैं? हाँ, अच्छा, ठीक है। अच्छा। और मुझे अपने अगले बंदरगाह के लिए पर्याप्त स्थान की आवश्यकता है, ठीक है? वहाँ एक छोटे से एक का एक छोटा सा है ... वहां कुछ रक्त वाहिकाएं हैं। अच्छा। ठीक? तो चलो आगे बढ़ते हैं और अपना अगला बंदरगाह डालते हैं। और मैं बंदरगाह को डालने में बहुत लंबा समय नहीं लेना चाहता क्योंकि जैसा कि आप देख सकते हैं, किसी भी तरह सीओ2 अभी भी पेरिटोनियल गुहा में हो रहा है। ठीक? तो यहाँ आप मेरी सुई देख सकते हैं। यह मेरे लिए अपने अगले बंदरगाह में लाने के लिए एक अच्छी जगह होने जा रही है। और मैं फिर से, 6-7 सेमी दूर हूं। ठीक? इसलिए इस ऑपरेशन में, हम तीन 8-मिमी रोबोट बंदरगाहों का उपयोग करते हैं। 8 मिमी चीरों. फिर, जब आप अंदर आते हैं, तो आप धीरे-धीरे जाना चाहते हैं। सुनिश्चित करें कि आप देखते हैं। ओह, चलो फिर से गुंजाइश को साफ करते हैं। सुनिश्चित करें कि आप देखते हैं कि obturator पूरे समय में आते हैं। ठीक। और छोटी जगह के कारण, आमतौर पर हम दूरस्थ केंद्र के साथ शुरू करते हैं जहां हम इसे चाहते हैं। ठीक। अगला हम जाने के लिए जा रहे हैं और यहाँ 5 मिमी बंदरगाह upsize जा रहे हैं. मैं insufflation नीचे बंदरगाह के लिए नीचे ले जाया गया. ठीक है, इसलिए मुझे ऊपरी बंदरगाह को देखने में सक्षम होना चाहिए।

इससे पहले कि मैं ऊपरी बंदरगाह रखता हूं, मैं बस कुछ और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करने जा रहा हूं। यह वह जगह है जहां मैं रेक्टस म्यान ब्लॉक कर सकता हूं जिसे मैं पहले प्रदर्शन करने में सक्षम नहीं था क्योंकि एक्सपैरेल होगा - चलो देखते हैं। ठीक है, तो मेरी सुई है। आप इसे वहीं देख सकते हैं। और हम बस यहाँ में Exparel इंजेक्ट करने के लिए जा रहे हैं। और अब हम सिर्फ Exparel के साथ यहाँ ऊतक स्नान करेंगे और उम्मीद है कि संवेदनाहारी प्रदान करते हैं। ठीक है, तो अब मैं एक रोबोट बंदरगाह के साथ पांचों को बदलने जा रहा हूँ. ठीक? बिलकुल ठीक। तो आप देख सकते हैं, मेरे बंदरगाहों linea semilunaris के साथ पंक्तिबद्ध कर रहे हैं के बारे में एक सेंटीमीटर औसत दर्जे का linea semilunaris करने के लिए. वहाँ कुछ रक्त वाहिकाएं हैं। मैं इसे अभी ले सकता हूं क्योंकि एक बार जब मेरे पास रोबोट डॉक हो जाता है तो मेरे लिए इसे तक पहुंचना मुश्किल हो सकता है। फिर, यहां मैरीलैंड बहुत काम में आता है। इन्हें मोनोपोलर कैटरी के साथ लेना वास्तव में आसान है और सुनिश्चित करें कि आपको बहुत अधिक रक्तस्राव न हो। आप यह भी सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कैमरा पोर्ट के आसपास का क्षेत्र मुफ़्त है। इस तरह जब आप रोबोट स्कोप लाते हैं, तो आपको तुरंत स्मूडिंग नहीं मिलती है। ठीक? इसलिए अब हम गोदी करने के लिए तैयार हैं। इसलिए यह रोगी सुपाइन है। हम सिर्फ बाहों, दोनों बाहों को टक करते हैं। या क्षमा करें, बाएं हाथ क्योंकि मैं इस तरफ काम कर रहा हूं, और यह आसान है यदि बाएं हाथ रास्ते में नहीं है, लेकिन जैसा कि आप देख सकते हैं, बंदरगाह काफी औसत दर्जे के हैं। इसलिए जब मैं हाथ को मारने वाले उपकरण की पिच के साथ एक गुंबद पर काम कर रहा हूं तो हमारे पास मुद्दे नहीं होंगे। RTAP और रोबोट iPALM संचालन में, अपने बंदरगाहों बहुत अधिक पार्श्व हैं. और जब आप पिच करते हैं, तो आप रोगी की बाहों को मारने जा रहे हैं, इसलिए आप इसे बिस्तर के स्तर से नीचे स्लिंग करना चाहेंगे। लेकिन इस मामले में, हम बस इसे सामान्य रूप से छोड़ देते हैं। चूंकि यह एक उच्च हर्निया है, इसलिए मैं रोगी को सुपाइन छोड़ सकता हूं। यदि यह एक कम चीरा हर्निया है, तो मैं आमतौर पर रोगी को ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में रखता हूं ताकि मूत्राशय और आंत्र श्रोणि से बाहर निकल जाएं।

अध्याय 4

ठीक है, इसलिए हम डॉक करने के लिए तैयार हैं, इसलिए मैं रोबोट स्कोप पर स्विच करने जा रहा हूं। मैं Stryker कैमरा पूर्ववत करने के लिए जा रहा हूँ और बस इसे दूर टक. इसलिए हम इसे बाएं गुर्दे पर सेट करने जा रहे हैं, और दक्षता के लिए, मैंने यह सुनिश्चित किया कि सभी कॉर्ड एक ही तरफ हैं। ओह, एक और बहुत महत्वपूर्ण बात यह है कि एक धूम्रपान खाली करने वाले को हुक करना है, इसलिए यह एक धुआं खाली करने वाला है, क्योंकि यह एक छोटी सी जगह है, हम बहुत सारे कॉटरी का उपयोग कर रहे हैं, और यदि आपके पास धुआं खाली करने वाला नहीं है, तो अच्छी तरह से देखना मुश्किल होगा। ठीक है, एक सेकंड पर पकड़ो। मैं बूम को घुमाने जा रहा हूं। तो हम एक कोण पर पैर से रोगी के बाईं ओर से आ रहे हैं, और मैं इस तरह के रूप में बूम को घुमाने जा रहा हूं, ठीक है? और मेरा सहायक रोबोट को तब तक चलाने जा रहा है जब तक कि क्रॉसहेयर कैमरा पोर्ट से नहीं मिलता है। वहीं, एकदम सही। ठीक? और फिर वह - अच्छा है, ठीक है। और बूम को घुमाने के लिए मैंने जो किया वह इस बटन को पीछे दबाया गया था - यह हाथ 4 या 1 पर है। और मैं लक्ष्य शरीर रचना विज्ञान को लाइन करने जा रहा हूं, जो यहां है, हर्निया, कैमरा पोर्ट के साथ। ठीक? और यही वह है जो रोबोट करता है जब आप सॉफ़्टवेयर लक्ष्यीकरण करते हैं। तो, चलो गोदी करते हैं। तो मैं बंदरगाह को लाने के बजाय बंदरगाह पर हाथ से मिलना पसंद करता हूं क्योंकि बंदरगाह मुश्किल से रेट्रोरेक्टस स्पेस में है, और यदि आप बंदरगाह को बहुत अधिक स्थानांतरित करते हैं, तो बंदरगाह रेट्रोरेक्टस स्पेस से बाहर आ जाएगा, ठीक है? दूसरी बात जो मैंने लक्ष्यीकरण के साथ की थी, वह यह है कि मैंने यह सुनिश्चित किया है कि ग्रे बार बहुत छोटा या बहुत बड़ा नहीं है एक बार जब मैं डॉक करता हूं। तो आप देख सकते हैं कि यह बीच में सही है, ठीक है? इसलिए हम आज 1, 2 और 3 का उपयोग करेंगे। तो मैं एक डाल करने के लिए जा रहा हूँ ... कैंची? मेरे दाहिने हाथ में कैंची। उस पर हरी डोरी के साथ एकध्रुवीय घुमावदार कैंची। और फिर, आपके पास आगे क्या है? बीच में कैमरा। कैमरा, अच्छा है। और यह एक 30 डिग्री दायरा होगा। ठीक? और फिर यहां द्विध्रुवी को मजबूर करें। यह दोहरी पकड़ उपकरण है कि यह डिफ़ॉल्ट मोड में एक fenestrated द्विध्रुवी की तरह है, और जब मैं पीले पेडल पर कदम यह एक prograsper बन जाता है. तो पहली बात जो मैं करने जा रहा हूं वह है मेरा निचला साधन, निचला बंदरगाह ढूंढना। वह रहा। यह एक कुंद उपकरण है। इसलिए जब मैं सिर की ओर बढ़ता हूं, तो पीछे के म्यान को छिद्रित करने की संभावना कम होती है। मैं इस हाथ का पालन करने के लिए वहाँ की ओर जा रहा हूँ. ठीक है, इसलिए मैं अपने दूसरे बंदरगाह को देख सकता हूं, जिसका अर्थ है कि मैं अब अपनी कैंची के साथ आ सकता हूं। ठीक? यहाँ हम जाते हैं, अब मैं सभी बंदरगाहों burp करने के लिए जा रहा हूँ. जब तक मैं अपने दो उपकरणों को देखने के एक ही क्षेत्र में देख सकता हूं, तब तक मैं शुरू कर सकता हूं। ठीक? दूसरी बात यह है कि मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि हथियारों के बीच एक मुट्ठी की चौड़ाई है। तो यह एक, मैं थोड़ा सा बाहर जाने के लिए जा रहा हूँ। ठीक? और सुनिश्चित करें कि यहां कोई टकराव नहीं है। और मुझे लगता है कि हम अब जाने के लिए अच्छे हैं, ठीक है? मैं सर्जरी कंसोल पर जाने जा रहा हूँ।

अध्याय 5

तो यह ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष, बाएं retrorectus अंतरिक्ष है। अब अगला कदम रेट्रोरेक्टस स्पेस को साफ करना है ताकि मैं लाइना अल्बा की पूरी लंबाई के साथ पूरे लाइना अल्बा की पहचान कर सकूं जिसे मुझे क्रॉसओवर के लिए विच्छेदन करने की आवश्यकता है, इसलिए ... तो मैं लाइना अल्बा की ओर काम कर रहा हूं, ठीक है? और फिर, मैं सभी ऊतक विमानों को ठीक से देखने में सक्षम होने के लिए चीजों को हेमोस्टेटिक रखना पसंद करता हूं, ठीक है? तो cautery का एक छोटा सा. और यह आपके बाएं हाथ के लिए अच्छी तरह से नीचे धकेलने के लिए, ऊतक को तनाव पर रखने और कैंची को गलती से लाइना अल्बा, या पीछे के रेक्टस म्यान के माध्यम से जाने से रोकने के लिए वास्तव में महत्वपूर्ण है। इस तरह के जहाजों को विभाजित करने की आवश्यकता है क्योंकि हमें लाइना अल्बा के करीब क्रॉसओवर करने की आवश्यकता है। ठीक? तो फिर से, मैं सिर्फ तब तक सफाई रखने जा रहा हूं जब तक कि हम सब कुछ साफ नहीं कर लेते। यह वास्तव में महत्वपूर्ण है क्योंकि अगर मैं अब पार करना शुरू कर देता हूं और मैं गलती से पेट की गुहा में जाता हूं, तो यह स्थान ढहना शुरू हो जाएगा और आर्कुएट लाइन के नीचे श्रोणि की ओर नीचे जाना कठिन होगा। ठीक? तो अभी मैं अभी भी सीओ2 को सीमित कर दिया है. तो इस विच्छेदन का प्रदर्शन करना बहुत आसान है क्योंकि आप देख सकते हैं क्योंकि सीओ2 भी बहुत अधिक वापसी प्रदान कर रहा है। ठीक? तो, फिर से ... तो linea अल्बा - मैं हमेशा इसके लिए नहीं देखता हूं, लेकिन यदि आपको इसकी तलाश करने की आवश्यकता है, तो यह वहां एक सीम है। आप पूर्वकाल रेक्टस म्यान के साथ बैठक करने वाले पीछे के रेक्टस म्यान को देख सकते हैं, या अधिक विशेष रूप से, पूर्वकाल लामेला के साथ आंतरिक तिरछे बैठक के पीछे के लैमेला। ठीक है, तो यह linea अल्बा है. मेरे दिमाग में कोई संदेह नहीं है कि जब मैं इस ऑपरेशन को कर रहा हूं तो लाइना अल्बा कहां है। क्योंकि जब आप पार करते हैं, तो आप गलती से पूर्वकाल रेक्टस म्यान को काटना नहीं चाहते हैं और एक iatrogenic हर्निया का कारण बनते हैं। इसलिए, जैसा कि मैं नीचे की ओर विच्छेदन करता हूं, मुझे अपने उपकरण टिप को इस तरह से स्थानांतरित करने की आवश्यकता है। ठीक? कभी-कभी बल द्विध्रुवी थोड़ा लंबा महसूस कर सकता है, लेकिन आप इस तंग काम करने की जगह में पैंतरेबाज़ी करने के लिए कलाई और जोड़ों का उपयोग कर सकते हैं। तो फिर से, बाएं हाथ का धक्का ऊतक पर अच्छा जोखिम, अच्छा तनाव प्रदान करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण है ताकि आपकी कैटरी को बहुत लंबे समय तक सक्रिय न करना पड़े। तो अवर epigastric सही वहाँ है. आप देख सकते हैं कि उसके पास वहां एक शाखा और वहां एक शाखा है। यह लाइना अर्धचंद्रियों के करीब हो रहा है। हम सभी बड़े neurovascular बंडलों को संरक्षित करना चाहते हैं। तो वहाँ एक सही वहाँ है. इसलिए मैं श्रोणि की ओर नीचे जाने जा रहा हूं। मैं इस दोष के नीचे कम से कम शायद 8 सेमी ओवरलैप करना चाहता हूं। और दोष umbilicus के बारे में चला जाता है। तो मैं umbilicus के नीचे पाने के लिए चाहते हैं जा रहा हूँ, ठीक है? तो यहां आप देख सकते हैं, मैं या तो इस विमान में या इस विमान में हो सकता हूं। यह आमतौर पर सबसे अच्छा है कि आप पीछे के रेक्टस म्यान का पालन करें और गले लगाएं क्योंकि यह आर्कुएट लाइन पर जाता है और क्षीण हो जाता है। इसलिए मैं इसे विभाजित करने जा रहा हूं क्योंकि यह मेरे रास्ते में है। और आप देख सकते हैं, मैं या तो इस विमान में हो सकता हूं, जो रेट्रोरेक्टस स्पेस है, या इस विमान में, जो रेट्रोरेक्टस स्पेस भी है, लेकिन यह इस रेट्रोरेक्टस वसा के पीछे है, ठीक है? यह वास्तव में वही विमान है जिसमें मैं गया हूं, ठीक है? बिल्कुल यहीं। आप इस विमान और इस विमान के बीच का अंतर देख सकते हैं। ठीक? और यहाँ क्षीण पश्च rectus म्यान है. यह बहुत पतला है, लेकिन यह वहां है, ध्यान दें कि। और यह लगभग गैर-मौजूद है, लेकिन रोबोटिक सर्जरी में, हम वास्तव में परतों को अलग कर सकते हैं, ठीक है? और फिर मैं यहाँ और arcuate लाइन के नीचे साफ करने के लिए जा रहा हूँ. तो arcuate लाइन यहाँ के आसपास कहीं है. वहाँ अभी भी एक linea अल्बा है. आप इस क्षीण पश्चवर्ती रेक्टस म्यान को लाइना अल्बा तक आते हुए देख सकते हैं, और अगर मैं इसमें कटौती करता हूं, तो अब मैं प्रीपेरिटोनियल स्पेस में हूं, ठीक है? और फिर जैसा कि मैं पार जाता हूं, मैं बस अन्य क्षीण पश्चवर्ती रेक्टस म्यान के माध्यम से कटौती करता हूं, कुछ लोग इसे ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी कहते हैं। अब मैं contralateral retrorectus अंतरिक्ष में हूँ, ठीक है? मैं contralateral retrorectus अंतरिक्ष में अपने विच्छेदन को रोकने के लिए जा रहा हूँ क्योंकि यह वास्तव में चरण तीन होने जा रहा है, जो मैं बाद में प्रदर्शन करेंगे. तो मैं चरण एक के साथ जारी रखने जा रहा हूं, जो मेरे ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष विच्छेदन को पूरा कर रहा है, ठीक है? तो वहाँ, मैं अपने linea अल्बा बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं. ठीक? मैं ऊपर जाने जा रहा हूं और फिर, जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया है, यदि संभव हो तो मैं एपिगैस्ट्रियम में पार करना चाहता हूं। अब चीरा हर्निया एपिगैस्ट्रियम में फैलता है, या वेंट्रल हर्निया एपिगैस्ट्रियम में फैलता है, फिर मैं कम पार कर सकता हूं, लेकिन फाल्सिफॉर्म वसा इस ऑपरेशन में एक महान साथी है क्योंकि यह आपको पेरिटोनियल गुहा में जाने के बिना पार करने की अनुमति देता है। तो मैं बस इसे फिर से प्राप्त करने जा रहा हूँ ... तो यहाँ मेरी कैंची मुझे इस तरह से ऊपर जाने की अनुमति नहीं देने जा रहा है। तो मैं अपने सहायक को बंदरगाह को बाहर निकालने जा रहा हूं, ठीक है? तो जूली, क्या आप कर सकते हैं? हाथ 3? हाँ। Burp हाथ शरीर से बाहर तीन. अच्छा, ठीक है। मैं इस विच्छेदन का एक बहुत कुछ करने के लिए अपने बल द्विध्रुवी का भी उपयोग कर सकता हूं क्योंकि यह ज्यादातर एरोलर ऊतक के लिए है। तो, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि मैं अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन के साथ थोड़ा गलत था जहां लाइना अर्धचंद्राकार है। तो मेरी कैंची वास्तव में बहुत औसत दर्जे की में आया था. मुझे नहीं पता कि यदि आप वीडियो, अल्ट्रासाउंड से याद करते हैं, तो लाइना सेमीलुनारिस की पहचान करना थोड़ा मुश्किल था। मैं बहुत पार्श्व के बजाय थोड़ा बहुत औसत दर्जे का जा रहा है और फिर linea semilunaris के बाहर पर गलती की तरह. तो यह ठीक है, मेरी कैंची अभी भी वह करने में सक्षम होगी जो आवश्यक है। बिलकुल ठीक। तो यह ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष की सफाई कर रहा है और पूरी तरह से linea की पहचान कर रहा है। ठीक? यह हर्निया बहुत अधिक नहीं जाता है, इसलिए मुझे xiphoid तक सभी तरह से जाने की आवश्यकता नहीं होगी। कम से कम मुझे अभी ऐसा नहीं लगता है। इसलिए मैं यहां अपना विच्छेदन रोकने जा रहा हूं। और चलो बस इस रक्तस्राव का नियंत्रण प्राप्त करते हैं। ठीक है, आप वहां मेरी कुछ खोज देख सकते हैं।

अध्याय 6

तो अब मैं पार करने के लिए एक जगह लेने जा रहा हूँ. और एक अच्छी जगह आमतौर पर लाइना अल्बा से एक सेंटीमीटर दूर होती है। तो फिर से, लाइना अल्बा की सीम वहां सही है। मैं एक सेंटीमीटर दूर जाने जा रहा हूं और प्रीपेरिटोनियल स्पेस में प्रारंभिक प्रवेश के दौरान - इसलिए यह एक चरण दो होने जा रहा है जो प्रीपेरिटोनियल स्पेस में पार कर रहा है। मैं सिर्फ cautery के बिना पीछे rectus म्यान incise करना चाहते हैं, क्योंकि मुझे नहीं पता कि पोस्ट rectus म्यान के दूसरी तरफ क्या है. यह आंत्र हो सकता है। अब यह एक प्राथमिक वेंट्रल हर्निया है, इसलिए संभावनाएं कम हैं कि अंदर की ओर आंत्र है, लेकिन आप कभी नहीं जानते हैं, और आप हमेशा सुरक्षित रहना चाहते हैं। और एक बार जब मैं पीछे के रेक्टस म्यान में कटौती करता हूं, तो मुझे वसा दिखाई देती है, जो प्रीपेरिटोनियल वसा है, जो बहुत अच्छा है। यह मुझे बताता है कि मेरे और आंत्र के बीच एक ऊतक है। तो अब मैं cautery थोड़ा और अधिक उपयोग कर सकते हैं - अधिक बार और अभी भी मैं सुरक्षित होना है. मैं सिर्फ वेंट्रल पक्ष पर और अधिक cauterize जा रहा हूँ. इन छोटे जहाजों को देखते हैं? मैं सिर्फ उन जहाजों को लेने जा रहा हूं और फिर बाकी को काट दूंगा। आमतौर पर जहाजों को पीछे के रेक्टस म्यान के वेंट्रल पक्ष पर अधिक होते हैं, ठीक है? और फिर एक बार जब मुझे एक विस्तृत खिड़की मिल जाती है, तो मैं प्रीपेरिटोनियल वसा को नीचे ले जाना शुरू कर सकता हूं और अगले चरण में, मैं प्रीपेरिटोनियल वसा को पूरी तरह से लाइना अल्बा से दूर करना चाहता हूं, डायस्टेटिक लाइना अल्बा यहां - आप देखते हैं कि? तो वहाँ पर वसा का एक छोटा सा है. यह ठीक है, लेकिन आप वास्तव में लाइना अल्बा के सफेद फाइबर को उजागर करना चाहते हैं। ठीक है, तो यहाँ मैं सिर्फ ज़िप की तरह करने के लिए cautery का उपयोग कर सकते हैं के बाद से वहाँ अच्छा preperitoneal वसा है, मैं आंत्र वहाँ में फंस जा रहा है के बारे में चिंतित नहीं हूँ. ठीक है, और मैं थोड़ा सा ज़िप करने जा रहा हूं। अब मुझे नहीं पता कि मेरा ओवरलैप कितना अधिक होने जा रहा है, इसलिए मैं बस यहां रुकने जा रहा हूं, और बाद में, अगर मुझे लगता है कि मुझे अधिक सेफलैड ओवरलैप की आवश्यकता है, तो मैं हमेशा थोड़ा और विच्छेदन कर सकता हूं। तो यहाँ एक छोटे से हर्निया है. यह मिडलाइन में थोड़ा गुप्त वेंट्रल हर्निया है। वह वहाँ एक और मिल गया है। तो यह एक रोगी है जिसे मैं सिर्फ एक वेंट्रल हर्निया मरम्मत करने की योजना बना रहा था, लेकिन मुझे इन सभी छोटे गुप्त हर्निया की मरम्मत करनी पड़ सकती है ताकि उसे भविष्य में अधिक हर्निया न मिले। उसे एक बहुत व्यापक डायस्टेसिस मिला है, और आप देख सकते हैं कि उसे यहां थोड़ा हर्निया मिला है। तो मैं सबसे अधिक संभावना है कि सब plicate करने के लिए जा रहा हूँ. और फिर, सभी वसा को नीचे ले लो, और यह व्यापक गति वास्तव में मदद करती है। एक बार जब आप सही विमान में आ जाते हैं, तो आप सब कुछ बंद कर सकते हैं, यह सब areolar ऊतक बंद हो जाना चाहिए, कि - कई बार हम इसे transversalis कहते हैं। तो यहां मैं कुछ मांसपेशियों को दिखा सकता हूं। यह मांसपेशी है, transversus abdominis. यह जरूरी नहीं कि मांसपेशी, रेक्टस मांसपेशी, ठीक है? तो मैं अपने पीछे के रेक्टस म्यान को खोलना जारी रखने जा रहा हूं, और फिर से, लगभग एक सेंटीमीटर दूर रहने के लिए ताकि - वह जहाज वहां सही हो, आप काउटराइज़ करना चाहते हैं और खून बहने की अनुमति नहीं देते हैं, ठीक है? और फिर, मैं जा रहा हूं - अगर मुझे यकीन नहीं है, तो मैं हमेशा यहां अपनी कैंची डाल सकता हूं, पेरिटोनियम को दूर धकेल सकता हूं, थोड़ा सा अलगाव बना सकता हूं और फिर ऐसा कर सकता हूं। ठीक? प्राथमिक हर्निया के साथ आमतौर पर एक अच्छा हर्निया थैली होता है, हर्निया के क्षेत्र में एक अच्छा पेरिटोनियम। इसलिए दूसरी तरफ आंत्र को चोट लगने का खतरा कम होता है। चीरा हर्निया में, आप कभी नहीं जानते कि कोई थैली है या नहीं, इसलिए आप हमेशा इस क्रॉसओवर के साथ बहुत सावधान रहना चाहते हैं। तो फिर से, मैं सिर्फ लाइना अल्बा से एक सेंटीमीटर दूर के बारे में पीछे के रेक्टस म्यान incising कर रहा हूँ. इस तरह से लाइना अल्बा की चोट के लिए कोई मौका नहीं है। ऐसा करने का एक और कारण बाद में है जब मैं दोष को बंद कर रहा हूं और लाइना अल्बा को फिर से शुरू कर रहा हूं, तो लाइना अल्बा रेक्टस मांसपेशी के पूर्वकाल में गायब हो सकता है। और अगर मेरे पास इस तरह पीछे के रेक्टस म्यान का घूंघट है, तो मेरे लिए लाइना अल्बा की पहचान करना आसान होगा, और सुनिश्चित करें कि मैं अपने सिवनी के साथ मजबूत काटने लेता हूं, ठीक है? इसलिए जब तक यह अच्छी तरह से चल रहा है, मैं बस इस तरह जारी रखूंगा। कभी-कभी चीरा हर्नियास में, यह हिस्सा चुनौतीपूर्ण हो जाता है क्योंकि आपके पास बहुत अधिक थैली नहीं है, या निशान ऊतक है, या यहां संभावित रूप से आंत्र है, मैं जाऊंगा और आसान सामान करूंगा, लेकिन जब तक यह अच्छी तरह से चल रहा है, मैं सिर्फ चीजों को व्यापक रूप से खोलूंगा। यह हमेशा आसान होता है जब आपके पास एक अच्छा व्यापक काम करने की जगह होती है, और आप इसे प्राप्त करते हैं कि चीजों को आपके सामने मोटे तौर पर खोलकर और फिर अपने आप से दूर चले जाएं। वहाँ एक बड़ा जहाज है, इसलिए मैं इसे द्विध्रुवी के साथ लेने जा रहा हूं। सुनिश्चित करें कि हमें रक्तस्राव नहीं हो रहा है। तो मेरी linea अल्बा के रूप में अच्छी तरह से पहचाना नहीं है, तो - सही वहाँ, ताकि मैं थोड़ा और अधिक औसत दर्जे का स्थानांतरित कर सकते हैं. तो हम लगभग arcuate लाइन द्वारा क्षेत्र के लिए हो रही है. ठीक? और यहां तक कि जब मैं आर्कुएट लाइन से पहले जाता हूं, तो मैं इस पीछे की परत को एक मजबूत पोस्टीरियर रेक्टस म्यान की तरह इलाज करने जा रहा हूं। तो मैं अभी भी arcuate पर काफी नहीं हूँ. बहुत से रोगियों के पास एक विचारशील आर्क्यूएट लाइन नहीं है, ठीक है, इसलिए बस - आप उस विमान को देखते हैं जिसमें आपको होना चाहिए था, बस उसी विमान में रहें क्योंकि आप आर्कुएट लाइन की ओर नीचे जाते हैं और आप परेशानी में नहीं पड़ेंगे। वहीं - देखो, मैं पीछे के रेक्टस म्यान के ठीक पीछे रहने जा रहा हूं। ठीक वहाँ, पीछे rectus म्यान के ठीक पीछे रहो और पीछे rectus म्यान के मेरे विभाजन को पूरा. वहाँ क्षीण पश्च rectus म्यान का एक छोटा सा है. तो, ठीक है? तो अब मैं सिर्फ पीछे rectus म्यान के चीरा पूरा किया. और मैं वापस जाने जा रहा हूं जहां मैं प्रीपेरिटोनियल विच्छेदन के साथ था। फिर से, ऊपर जाओ और इस सभी वसा को नीचे लाओ। ठीक? और - यह वास्तव में आपको परेशानी से बाहर रखता है। कभी-कभी ऐसे विमान होते हैं जो थोड़ा गहरा होते हैं, और यह कहने के लिए मोहक है कि कोई समय नहीं है, लेकिन वास्तव में सभी वसा को नीचे ले जाएं। इस तरह जब आप हर्निया गर्दन, हर्निया थैली पर आते हैं, तो आप इसे वहां देख सकते हैं, उन विमानों की पहचान करना बहुत आसान है जिन्हें आपको विच्छेदन करने की आवश्यकता है। ठीक? तो हर्निया है। अच्छे आकार के हर्निया। ठीक? हेमोस्टैटिक, ठीक है? Hemostasis इस ऑपरेशन को सुरक्षित रूप से करने में सक्षम होने की कुंजी है। और फिर, मैं सभी वसा को नीचे ला रहा हूं। तो यह एक ऐसा मामला है जहां शायद मैं पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल रह सकता हूं, लेकिन पेट की गुहा में जाने के साथ कभी भी कुछ भी गलत नहीं है यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं कि आप किस परत में हैं, ठीक है? करने के लिए सबसे सुरक्षित बात यह है कि पेरिटोनियम को खोलें, पेट की गुहा में जाएं, पेट की गुहा में न्यूमो को जाने दें, और देखें कि क्या आंत्र इससे बाहर आ जाएगा, ठीक है? लेकिन अगर मैं कर सकता हूं, तो मैं पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल रहूंगा जब तक कि - हमें पता चल जाएगा कि क्या इस मामले में यह संभव है। ठीक? तो यहाँ उसके diastatic ऊतक है, जो मैं पूरी तरह से उम्मीद में छोटे हर्नियाs रहे हैं. मरीज का बीएमआई लगभग 32 है। ठीक? इसलिए वह अधिक वजन का है। मुझे लगता है कि यह मोटापे से ग्रस्त माना जाएगा। निश्चित रूप से हर्निया की मरम्मत के लिए एक उचित बीएमआई सीमा के भीतर। तो यहां, मैं इस वसा को नीचे रखने की कोशिश करने जा रहा हूं। कि मैं पहले उल्लेख किया है, तो वसा नीचे रखने. और हो सकता है कि वहां एक और हर्निया हो, या यह आर्कुएट लाइन का हिस्सा हो सकता है। वसा को नीचे रखें, इस वसा के पूर्वकाल में रहें। और मैं थोड़ा सा धक्का देने के संयोजन का उपयोग करता हूं, है ना? मैं किसी भी रक्त वाहिकाओं को तोड़ने के लिए पर्याप्त कड़ी मेहनत नहीं करता हूं, लेकिन मैं विमानों को अलग करने की कोशिश करने के लिए पर्याप्त धक्का देता हूं। और फिर अगर मैं एक रक्त वाहिका पर आता हूं, तो मैं इसे बहुत संक्षेप में जैप करूंगा। ठीक? और यहां आप देख सकते हैं कि विमान काफी स्पष्ट नहीं हैं, है ना? तो, आप जानते हैं, अगर मुझे यकीन नहीं है कि क्या हो रहा है, तो मैं हमेशा इस पर वापस आ सकता हूं क्योंकि कई बार जब आप इसे वापस आते हैं तो चीजों की पहचान करना आसान हो जाता है। लेकिन इस मामले में, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि मैं ठीक हूं। तो, कुछ बिंदु पर - हम umbilicus भर में नहीं आया है. यह नाभि क्षेत्र हो सकता है। नाभि क्षेत्र के साथ बहुत सारी चीजें हो रही हैं क्योंकि औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन, औसत नाभि स्नायुबंधन, contralateral औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन, और स्नायुबंधन टेरेस सभी उम्बिलिकस तक आते हैं। और मुझे लगता है कि यही वह है जो यहां हो रहा है। इसलिए आपको यह डिसऑर्गनाइज्ड लुक मिलता है। वहाँ विभिन्न फाइबर के माध्यम से आ रहा है की एक बहुत कुछ है. तो मैं बस धीरे-धीरे इन के माध्यम से कटौती करने जा रहा हूँ. मुझे लगता है कि यह यहाँ umbilicus है. और आप जानते हैं, यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं, तो अपने सहायक को पेट बटन पर दबाएं। तो जूली, क्या आप पेट बटन पर दबा सकते हैं? हाँ। आइए देखें कि क्या यह पेट बटन का क्षेत्र है। मैं गलत हो सकता हूं। पेट बटन यहीं है। चलो देखते हैं। ओह, यह वास्तव में वहाँ सही है। तो यह पेट बटन के नीचे है। ठीक है, धन्यवाद। इसलिए मैं कोशिश करने जा रहा हूं, फिर से, अगर मैं कर सकता हूं तो सभी वसा को नीचे रखें। ठीक? तो वहाँ वसा का एक बहुत वहाँ है. मैं बाद में भविष्यवाणी करता हूं - तो आर्कुएट लाइन है - मैं यहां जाने जा रहा हूं, और यह सब वसा आने की आवश्यकता है, ठीक है? और इसलिए मुझे पता है कि मुझे यहां जाने की जरूरत है। ठीक? अब, यह इन सभी अलग-अलग फाइबर के साथ काफी भ्रमित हो सकता है। तो मैं हमेशा इस पर वापस आ सकता हूं, ठीक है? चलो पर काम करते हैं - तो वहाँ umbilicus है, और वहाँ उसे है - हर्निया है कि हम यहाँ ठीक करने के लिए कर रहे हैं, ठीक है? अब यह बृहदान्त्र हो सकता है। यह पेरिटोनियम हो सकता है। यह कहना मुश्किल है कि यह क्या है, है ना? मैं थैली को नीचे ले जाने की कोशिश करने जा रहा हूं, और आप देख सकते हैं कि कई परतें हैं जिनके साथ मैं काम कर सकता हूं। मैं बस खोलने जा रहा हूँ, बस इस incise. यह एक तरह का है- जिसे मैं स्यूडोसैक या एंटी-सैक कहता हूं, और बस इसमें कटौती करता हूं और बस यह देखता हूं कि क्या एक विमान है, एक परत जो आसानी से नीचे आना चाहती है। ठीक? और यहां, शायद वहां पर, चलो देखते हैं। हाँ, शायद इस परत, ठीक है? तो आप देख सकते हैं, यह मुझे हर्निया थैली को नीचे ले जाने की अनुमति दे रहा है, और यह शायद पेरिटोनियम है। दूसरी तरफ बृहदान्त्र या वसा है। तो यहां, मैं इस ऊतक और हर्निया थैली के आसपास के ऊतक के बीच एक दूरी बनाने की कोशिश कर रहा हूं। ठीक है, वहाँ एक और छोटा हर्निया हो सकता है. और निश्चित रूप से, मैं हमेशा चिंतित हूं कि दूसरी तरफ आंत्र है, इसलिए मैं कैटरी का उपयोग नहीं करता हूं यदि मैं इस और हर्निया थैली के बीच की दूरी नहीं बना सकता। तो, इस सामान के साथ, मैं सिर्फ कैंची के साथ विभाजित कर सकते हैं. अगर मैं cautery का उपयोग करने की जरूरत है, मैं दूर उठा देंगे, cautery के त्वरित फट. और यह कि चलो मुझे cautery का उपयोग करें. ठीक? और यहां ऐसा लगता है कि मैं एक अच्छे विमान में मिल गया, और पूरे हर्निया ऊपर आने जा रहा है। ठीक? यहाँ, निश्चित रूप से आसान सामान. आप जानते हैं, यदि आप भाग्यशाली हैं, तो प्राथमिक हर्निया के साथ, आप अपने हर्निया थैली को कम करने के लिए एक अच्छा विमान पा सकते हैं, ठीक है? और मैं यहां जाने जा रहा हूं और देख रहा हूं कि क्या मैं इस विच्छेदित से अधिक प्राप्त कर सकता हूं। ऐसा नहीं लगता कि पास में कोई बृहदान्त्र है, इसलिए मैं थोड़ा सा काउटरी का उपयोग कर सकता हूं। और यहां, शायद बृहदान्त्र पास होगा। मैं दूर उठाने के लिए जा रहा हूँ और cautery का एक छोटा सा उपयोग करें, ठीक है? तो, इस संरचना में बहुत सारे अतिरिक्त ऊतक हैं, इसलिए मुझे हर्निया थैली के बाहर विच्छेदन करने दें। और क्या यह मुझे पेट की गुहा में डालता है? यह हो सकता है - यह उदर गुहा है, ठीक है? कौन सा ठीक है, ठीक है? जैसा कि आप देख सकते हैं, मैं पेट की गुहा में हूं, लेकिन मेरा काम करने की जगह अभी भी वहां है। और मैं अक्सर ईटीईपी के दौरान गलती से पेरिटोनियम खोलता हूं क्योंकि कभी-कभी आप यह नहीं बता सकते कि यह पेरिटोनियम है या नहीं। और यह एक बड़ी बात नहीं है, ठीक है? जब तक दूसरी तरफ सब कुछ स्पष्ट है, और जब तक हम ऊतक के माध्यम से देखते हैं तो आंत्र का कोई सबूत नहीं है। ठीक है, तो छोटे hernias कि हम कम करने के लिए है के बहुत सारे. इसलिए मैं जितना संभव हो उतना कम करने की कोशिश करता हूं। तो फिर से, यह पेरिटोनियम था, है ना? तो यह है - मैं इस परत के दूसरी तरफ रहना चाहता हूं, ठीक है? चलो इस सामान को नीचे ले जाते हैं। तो हाँ, सीटी वास्तव में सिर्फ एक हर्निया दिखाया. वास्तव में इन छोटे हर्नियास को नहीं उठाया। और मोटापे से ग्रस्त रोगियों में प्राथमिक वेंट्रल नाभि हर्नियास में, आप लगभग हमेशा डायस्टेटिक लाइना अल्बा में अतिरिक्त छोटे हर्नियास पाते हैं। इसलिए हमेशा आप की उम्मीद से अधिक ठीक करने के लिए तैयार रहें। तो यह नीचे लाने के लिए थोड़ा कठिन है। तो मैं यहाँ पर जाने के लिए जा रहा हूँ, बस कुछ आसान सामान पर काम करते हैं. तो यह umbilicus है, और वह सीटी पर दिखाई देने वाला एक छोटा नाभि हर्निया था। और मैं इसे कम करने जा रहा हूँ। और ध्यान दें कि कैसे, आप जानते हैं, मैं वास्तव में चीजों को हेमोस्टेटिक रखता हूं। अगर मुझे लगता है कि खून बह रहा है, तो मैं थोड़ा सा काउटरी का उपयोग करता हूं। यह सब वसा है, इसलिए आंत्र को चोट लगने का कोई खतरा नहीं होना चाहिए। तो वहाँ umbilicus कम हो गया है. यह संभवतः कुछ स्नायुबंधन आ रहा है। औसत दर्जे का नाभि स्नायुबंधन या माध्यिका नाभि स्नायुबंधन. उन्हें विभाजित किया जा सकता है और उन्हें वास्तव में मेरे लिए नीचे की जगह और ऊपर की जगह के साथ पेरिम्बिलिकल स्पेस में शामिल होने के लिए विभाजित करने की आवश्यकता है। यह शायद एक और स्नायुबंधन है। तो फिर से, मैं स्नायुबंधन को काटने जा रहा हूं, ठीक है? और यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं, तो मैं जाने जा रहा हूं, कुछ स्थलों को प्राप्त करें, ताकि ऐसा लगता है कि यह एक प्रीपेरिटोनियल स्पेस है। और यहां मैं देख सकता हूं कि यह स्थान उस स्थान के साथ जुड़ता है, इसलिए मुझे इस ऊतक को काटना चाहिए, ठीक है? मुझे नहीं पता कि यह वास्तव में क्या है, लेकिन यह शायद नाभि स्नायुबंधन में से एक है जो निशान की तरह दिखता है। फिर, आप जानते हैं, यदि आप हमेशा वसा को नीचे रखते हैं, तो आप लगभग हमेशा सही विमान में रहेंगे, ठीक है? फिर से, आप जानते हैं, आप धक्का दे सकते हैं, लेकिन जब आप धक्का देते हैं, तो आपको रक्त वाहिकाओं को नहीं तोड़ना चाहिए, है ना? आप विमानों को बेनकाब करने के लिए धक्का देते हैं, रक्त वाहिकाओं को उजागर करते हैं, और फिर आप अपने ... अब यह दूसरी तरफ पेरिटोनियम हो सकता है। मुझे यकीन नहीं है, तो मुझे इसे ध्यान से विच्छेदन करने दें, ठीक है? तो चलो वापस जाओ और सभी हर्नियास नीचे ले लो। और मैं चरणों में काम करना पसंद करता हूं जैसे मैंने उल्लेख किया है। चरण एक ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष विच्छेदन और linea अल्बा बाहर विच्छेदन है. चरण दो preperitoneal अंतरिक्ष विच्छेदन है. तो प्रीपेरिटोनियल स्पेस में पीछे के रेक्टस म्यान के माध्यम से पार करना और सभी प्रीपेरिटोनियल वसा और हर्निया थैली को नीचे ले जाना, और फिर चरण तीन पर ले जाना, जो contralateral retrorectus अंतरिक्ष को विच्छेदन कर रहा है। लेकिन अगर मुझे चरण दो में प्रीपेरिटोनियल स्पेस में संरचनाओं की पहचान करने में परेशानी होती है, तो मैं सिर्फ चरण तीन शुरू करूंगा यदि यह संभव है। और मैं कर सकते हैं - मुझे पता है कि contralateral linea अल्बा कहाँ है और जहां पीछे rectus म्यान शुरू होता है. यह सिर्फ यहाँ छोटे हर्निया का एक गुच्छा बाहर ले जा रहा है। तो यह पेरिटोनियम की तरह नहीं दिखता है। मुझे लगता है कि पेरिटोनियम यहां नीचे है। यह बस transversalis सामग्री की तरह है. ठीक? तो मैं इसे नीचे स्क्रैप करने जा रहा हूं। आप देख सकते हैं कि वास्तव में यहां एक और परत है जो मैं हो सकता हूं - कि मैं नीचे ले जा सकता हूं। तो ठीक है, यह देखते हैं? यह वास्तव में transversalis नीचे ला रहा है. इसलिए, यदि आपका पेरिटोनियम वास्तव में पतला हो जाता है, तो आप वास्तव में दूसरे में कूद सकते हैं, और मुझे पता था कि एक और परत थी क्योंकि इनमें से बहुत सारे स्क्विगली जहाजों थे, और यह आमतौर पर दर्शाता है कि एक और परत है जिसे मैं नीचे ले जा सकता हूं। ठीक? और हाँ, यह एक कौशल है कि आप TAP ventral हर्निया मरम्मत में सीखना है. जब आप एक प्रीपेरिटोनियल विच्छेदन कर रहे होते हैं, तो आप अपने पेरिटोनियम मोबाइल बस को रखने के लिए इस सामान को नीचे ले जाना सीखते हैं, और यह ईटीईपी में भी काम में आता है जब आपके पास बहुत कम पेरिटोनियम, बहुत पतला पेरिटोनियम होता है। ठीक? तो यह एक है - और फिर द्विध्रुवी इन छोटे जहाजों के लिए बहुत अच्छा है क्योंकि अगर मैं मोनोपोलर का उपयोग करता हूं, तो रेक्टस अक्सर कूदता है। तो द्विध्रुवी ऊर्जा मांसपेशियों को कूदने के बिना cauterize करने के लिए आसान बनाता है। तो यहाँ मैं preperitoneal वसा के नीचे अपने ले खत्म कर रहा हूँ. तो यहां आप देख सकते हैं कि शरीर रचना विज्ञान को समझना बहुत आसान है क्योंकि मैंने कुछ अलग किया था, उस पर वापस आ गया था। ठीक? और यहाँ - चलो अभी के लिए इसे अकेला छोड़ दें, ठीक है? तो यह एक contralateral पश्च rectus म्यान है, linea अल्बा शायद वहाँ सही है, ठीक है? और मुझे इस हर्निया थैली को नीचे ले जाने की आवश्यकता है। तो यह मुझे वहां टेदरिंग कर रहा है, इसलिए मैं इसे वहां काटने जा रहा हूं। और अभी भी यहां यह छेद था कि मुझे बाद में मरम्मत करने के लिए याद रखना होगा। ठीक वहीं। वहाँ, ठीक है? तो चलो चलते हैं और इस हर्निया थैली को नीचे ले जाना जारी रखते हैं। आइए देखें कि क्या हमारे पास करने के लिए कोई आसान सामान है। एक हर्निया थैली को नीचे ले जाने की एक कला है। और, अभ्यास के साथ, और, आप जानते हैं, अनुभव, आप उन विमानों को देखना शुरू करते हैं जिन्हें आपको विभाजित करने की आवश्यकता है। और एक हर्निया थैली में आमतौर पर कई परतें होती हैं। आमतौर पर, एक परत होती है जिसे आप प्राप्त कर सकते हैं जो आपको अधिकांश हर्निया थैली को नीचे ले जाने की अनुमति देगा। और वह वास्तव में एक बड़ी थैली है। और आप देख सकते हैं कि मैं थैली के बाहर एक अच्छे विमान में चला गया हूं, ठीक है? मैं बस सभी छोटे चमड़े के नीचे के अनुलग्नकों को ले रहा हूं। कुछ झागदार होते हैं, कुछ घने होते हैं। और यहां, यह पेरिटोनियम है, मुझे लगता है। तो मैं यहां रहने जा रहा हूं, मुझे पता है कि मैं आंत्र से दूर हूं, यही कारण है कि मैं कॉटरी का उपयोग कर सकता हूं। ठीक? और मैं थैली को उस तरह से जा रहा देख सकता हूं, है ना? तो मुझे पता है कि मैं इसे काट सकता हूं। और कभी-कभी स्यूडोसेक में बहुत सारे जहाज होते हैं, इसलिए आप यह भी सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप सावधान रहें और बड़े जहाजों को न काटें, जो आपके दृश्य के क्षेत्र से पीछे हट सकते हैं और बाहर जा सकते हैं। मैं इसे कम करना जारी रखूंगा। आप देख सकते हैं कि इसमें बहुत सारी हवा के साथ हर्निया की थैली है। मुझे पेरिटोनियम में एक छेद पॉप करना पड़ सकता है बस कुछ ऐसा होने दें कि सीओ2 पेरिटोनियम से बाहर हो जाए ताकि हर्निया थैली कम हो सके। मैं बस इसे पॉप करने जा रहा हूँ। इसमें थोड़ा चीरा, चलो देखते हैं कि क्या हम कर सकते हैं ... इतना बड़ा नहीं है कि मुझे इसकी मरम्मत करने की आवश्यकता है, लेकिन सीओ2 को इससे बाहर निकालने के लिए पर्याप्त बड़ा है। उस पतली परत को देखो। यह सिर्फ नहीं खुलेगा। अभी तक खुला है? नहीं। वाह - ओह, वहाँ हम चलते हैं। गुब्बारे deflating. अच्छा, ठीक है। तो चलो हर्निया थैली नीचे ले जाने के लिए समाप्त करते हैं। इसलिए अब यह बहुत आसान हो जाता है। तो मेरा लक्ष्य फिर से contralateral retrorectus अंतरिक्ष में प्रवेश करने के लिए अभी तक नहीं है. बस हर्निया थैली नीचे ले जा रहा है. इसलिए, मैं यहां के रूप में एक ही विमान में रहना चाहता हूं। यहां, मैं यहां के रूप में एक ही विमान में होना चाहता हूं। तो उस एक ही विमान को खोजने के लिए, शायद मैं अभी इस विमान से अधिक नीचे ले जाऊंगा, और फिर दाएं से बाएं तक अपना रास्ता काम करूंगा, ठीक है? तो यहां आप देख सकते हैं कि मेरे लिए उस विमान की पहचान करना बहुत आसान है जिसमें मुझे होना चाहिए, है ना? इसलिए यह सुनिश्चित करता है कि मैं पेरिटोनियम का उल्लंघन किए बिना हर्निया थैली को नीचे ले जाता हूं। अब यहां, यह उदर गुहा में देखने वाले पेरिटोनियम हो सकता है, है ना? तो मैं यहां होने जा रहा हूं, फिर से, इस एरोलर सामान को छीलने के लिए, जो कि ज्यादातर लोग ट्रांसवर्सलिस कहते हैं। ठीक? और आप देख सकते हैं कि वहां बहुत सारी रक्त वाहिकाएं नहीं हैं, जिसका अर्थ है कि मैंने ट्रांसवर्सलिस को नीचे ले लिया है, ठीक है? और यहां, मैं बस सभी वसा को नीचे लाने जा रहा हूं। तो यहां, थैली, पेरिटोनियम, प्रीपेरिटोनियल वसा, ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी सभी पीछे के रेक्टस म्यान से नीचे आ रहे हैं। ठीक? तो अधिक से अधिक, आपको पीछे के रेक्टस म्यान से पेरिटोनियम के इस बहुत विच्छेदन के बारे में आवश्यकता है ताकि आप रेट्रोरेक्टस स्पेस में सुरक्षित रूप से प्रवेश कर सकें। मैं थोड़ा और आगे बढ़ गया हूं, जो कोई बड़ी बात नहीं है। तो अब मैंने चरण दो समाप्त कर लिया है, ठीक है? असल में, मैंने पूरी तरह से नहीं किया है क्योंकि यहां कुछ हर्निया हैं, इसलिए मैं यहां और अधिक कर सकता हूं और फिर चरण तीन पर जा सकता हूं, जो रेट्रोरेक्टस स्पेस में हो रहा है, या बस रेट्रोरेक्टस स्पेस में जा रहा है और बाद में तय करता है कि यहां कितना विच्छेदन करना है। चूंकि मैं पहले से ही इस क्षेत्र को देख रहा हूं, इसलिए मैं बस यहां थोड़ा और करने जा रहा हूं, ठीक है? तो फिर से, ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष के लिए वापस। मैं लाइना अल्बा तक पहुंचने जा रहा हूं। ठीक है, तो linea अल्बा सही वहाँ है. तो अपने grasper, एक बार यह linea अल्बा हिट, यह किसी भी आगे नहीं जा सकता है, ठीक है? यह इसे पहचानने का एक तरीका है। यह एक दीवार है जो सीधे ऊपर चढ़ती है, और फिर मैं इसे खोलने जा रहा हूं और देखता हूं कि क्या हम अधिक छोटे गुप्त हर्निया पा सकते हैं। और अगर कोई और अधिक गुप्त हर्निया नहीं है, तो मुझे बस अपने जाल के लिए एक अच्छा लैंडिंग क्षेत्र खोजने की आवश्यकता है। इसके अलावा, मैं डायस्टेसिस को काफी अधिक भी प्लीकेट कर सकता हूं। मैं आमतौर पर डायस्टेसिस को प्लीकेट नहीं करता हूं क्योंकि यह अनिवार्य रूप से अधिकांश अधिक वजन वाले या मोटापे से ग्रस्त रोगियों में सामान्य शरीर रचना विज्ञान है। और, यह भी मुझे लगता है कि डायस्टेटिक ऊतक के लिए suturing भविष्य में अतिरिक्त हर्निया के लिए नेतृत्व कर सकते हैं. तो फिर आपको इसे जाल के एक बड़े टुकड़े के साथ कवर करना होगा, और जाल के एक बड़े टुकड़े के साथ शरीर में अधिक विदेशी सामग्री आती है और संक्रामक मुद्दों के लिए भी उच्च जोखिम होता है क्योंकि आप बहुत बड़ी जगह बना रहे हैं। मैं बस थोड़ा ऊपर जा रहा हूँ, ठीक है? तो आप देख सकते हैं कि आखिरी हर्निया वहां के बारे में है। मैं यहाँ के बारे में अपने जाल कवर करने के लिए जा रहा हूँ, तो है कि उत्कृष्ट जाल ओवरलैप होने जा रहा है.

अध्याय 7

इसलिए, मैं यहां क्रॉसओवर नहीं करता क्योंकि दाएं हाथ के बल्लेबाज के रूप में दाएं से बाएं तक काम करना चुनौतीपूर्ण है। आप उतने कुशल नहीं होने जा रहे हैं और आप उतने सहज नहीं होने जा रहे हैं। तो मैं arcuate लाइन के लिए नीचे जाना पसंद है, ठीक है? और यहाँ arcuate लाइन है. आप पीछे के रेक्टस म्यान से क्षीण सामान के लिए एक सुंदर संक्रमण देख सकते हैं। मैं बस इस जहाज को लेने जा रहा हूँ। [ध्वनि से डूब गया]। तो अब मैं वहां अपना बायां हाथ डालने जा रहा हूं, लाइना अल्बा के खिलाफ टक्कर दूंगा, मेरे जबड़े खोलूंगा, और फिर बस अपने जबड़े के बीच काटूंगा। यह मुझे लाइना अल्बा से लगभग एक सेंटीमीटर दूर रखेगा। तो फिर से, मैं लाइना अल्बा के खिलाफ टक्कर देने जा रहा हूं, मेरे जबड़े खोलें, और बस काट दें। ठीक? और आप देख सकते हैं कि यह एक बहुत ही कुशल कदम है जब हम लाइना अल्बा के खिलाफ टक्कर देते हैं, मेरे जबड़े खोलते हैं, और मैं कर सकता हूं ... कई बार, मैं अपने grasper बाहर ले जाने के लिए और रीसेट क्योंकि कभी कभी यह गलत विमान में हो जाता है पसंद है. तो मैं शायद इसे थोड़ा सा करूँगा, इसे बाहर निकालूंगा, और अपने विमान को रीसेट करूंगा। पश्चवर्ती रेक्टस को गले लगाओ। तो आप देख सकते हैं कि यहां लाइना अल्बा में एक मामूली दिशा परिवर्तन है। दाएँ? शायद? तो चलो देखते हैं कि ग्रास्पर कहां जाना चाहता है। पकड़ वाला यहां जाना चाहता है। और ओह, वास्तव में, लाइना अल्बा सही है, इसलिए हम अभी भी सही रास्ते पर हैं। फिर से, मैं पीछे के रेक्टस म्यान के बारे में एक सेंटीमीटर का घूंघट छोड़ रहा हूं, ठीक है? यह मुझे अच्छा ऊतक, अच्छी खरीद, मेरी सुई के साथ, जब मैं linea अल्बा reapproximate शुरू दे देंगे. तो फिर से, यह चरण तीन है। तो मैं लाइना अल्बा से 1 सेमी दूर पीछे के रेक्टस म्यान को इन्साइज़ करके contralateral retrorectus अंतरिक्ष खोल रहा हूं। और यह 2 सेमी हो सकता है, यह 3 सेमी हो सकता है, लेकिन 1 सेमी एक अच्छा लगता है - पीछे के रेक्टस म्यान को प्रभावित करने के लिए अच्छी जगह है। बस दर्पण करने के लिए कि मैंने दूसरी तरफ क्या किया, मैं रोगी के बाईं ओर पीछे के रेक्टस म्यान में प्रवेश करने जा रहा हूं। मैं लगभग एक सेंटीमीटर दूर था, इसलिए मैं समरूपता के लिए इसे यहां एक सेंटीमीटर दूर रख सकता हूं। और आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप जानते हैं कि इसे खोलने से पहले लाइना अल्बा कहां है। तो यहां, यह किसी कारण से थोड़ा अटक गया है। मुझे यकीन नहीं है कि मैं कर सकता हूँ ... यह शायद वह जगह है जहां ... वही।।। हाँ, यह एक छोटे से वहाँ अटक गया है. तो मैं बस थोड़ा पार्श्व में ऊपर जाऊंगा। वापस आ जाओ। अब, ऐसा लगता है कि उसकी लाइना अल्बा वहां है, लेकिन किसी कारण से थोड़ा सा निशान है। तो, कोई नुकसान नहीं, मैं यहां जा सकता हूं, ठीक है? बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि शायद किसी कारण से उसके मिडलाइन लाइना अल्बा यहां से बाहर आ गया है, इसलिए ... यह शायद रेक्टस मांसपेशी का टेंडिनस शिलालेख है जो लोगों को क्लासिक सिक्स-पैक देता है। क्षैतिज इंडेंटेशन. तो फिर से, फिर वापस करने के लिए - पीछे rectus म्यान काटने. Linea अल्बा से लगभग एक सेंटीमीटर. और आप देख सकते हैं, मैं वास्तव में कैंची के काटने समारोह का उपयोग नहीं करता हूं। मैं सिर्फ एक गर्म ब्लेड के रूप में कैंची का उपयोग कर रहा हूं। मैं सिर्फ कोग का उपयोग कर रहा हूं, ठीक है? इसलिए, वे दो विच्छेदन एक ही स्तर पर बहुत अधिक हैं। तो अगले, मैं पीछे rectus म्यान लेने के लिए जा रहा हूँ और यह rectus मांसपेशी से अलग. और फिर, जब मैंने पहली बार प्रवेश किया था, तो ipsilateral पक्ष की तरह, मैं पीछे के रेक्टस म्यान को गले लगाना चाहता हूं। और ये छोटे जहाज जो रास्ते में हैं - बस इसे विभाजित करें। मैं इसे पालना की तरह करना पसंद करता हूं और बस कैटरी का उपयोग करता हूं, लेकिन आप बस इसके पास भी जा सकते हैं और बस इसे भी कॉटेराइज़ कर सकते हैं, यह ठीक है। ठीक? और चलो 30 नीचे चलते हैं। इस जगह में बेहतर तरीके से देखें। फिर से, मैं पीछे के रेक्टस म्यान को गले लगाने जा रहा हूं। बेशक, आप यहां बहुत अधिक जलाना नहीं चाहते हैं, अगर पीछे के रेक्टस म्यान तक आंत्र फंस गया है, और यहां आप एक्सपैरेल समाधान देख सकते हैं जिसे मैंने इंजेक्ट किया था। उम्मीद है, यह intercostal नसों स्नान है. और यह एक जहाज है जो छोटा है इसलिए इसे लिया जा सकता है। लेकिन जैसे-जैसे आप अधिक पार्श्व प्राप्त करते हैं, आप बड़े न्यूरोवैस्कुलर बंडलों को देखना शुरू कर देंगे जिन्हें आप निश्चित रूप से संरक्षित करना चाहते हैं, खासकर इस तरह के मामले में जहां मुझे एक विशाल ओवरलैप की आवश्यकता नहीं है, इसलिए मुझे लाइना अर्धचंद्राकारिस के लिए सभी तरह से जाने की आवश्यकता नहीं है। तो फिर से, बस इस पालना. तो फिर से, मेरा लक्ष्य सभी फाइब्रोएरोलर ऊतक को ऊपर रखना है। यदि कोई रक्तस्राव होता है, तो आप द्विध्रुवी का उपयोग कर सकते हैं। आप देख सकते हैं कि इस स्थान में न्यूमो आपको एरिओलर विमान की पहचान करने में कैसे मदद करता है। गुरुत्वाकर्षण भी बहुत मदद करता है, है ना? फिर से, मैं हमेशा पीछे के रेक्टस म्यान पर सही रहना चाहता हूं। कोशिश करें कि वहां ज्यादा वसा न छोड़ें। और कभी-कभी आप धक्का दे सकते हैं। धक्का कभी-कभी ऊतक को संकुचित करता है और आपको विमान से बाहर निकालता है। यह भी है - कुछ रोगियों में, आप बस धक्का दे सकते हैं और पूरी बात खुल जाती है। ठीक? तो यहाँ Exparel के बहुत सारे है, इन neurovascular बंडलों स्नान. वहाँ एक तंत्रिका सही है। ठीक? अब अगर वहाँ का एक नज़र है - linea semilunaris पर, वहाँ के बारे में सही है. वहाँ एक सीम है। उस सीम को वहीं देखें? यही वह जगह है जहां आंतरिक तिरछे के आंतरिक लामेला और आंतरिक तिरछे के पीछे के लैमेला से अलग होते हैं - या एपोनर से विभाजित होते हैंआंतरिक तिरछे का शोथ पार्श्विक रूप से. ठीक? यह लाइना अर्धचंद्रियों का सीमांकन है। अगर मैं एक टीएआर कर रहा था, तो मैं निश्चित रूप से उस सीवन को देखना चाहता हूं ताकि मैं गलती से आंतरिक तिरछे के पूर्वकाल लैमेला में कटौती न करूं, लेकिन इस मामले में, हम एक टीएआर नहीं करने जा रहे हैं। ठीक है, इसलिए, मैं आर्कुएट लाइन के नीचे अपने विच्छेदन को जारी रखने जा रहा हूं, और आप देख सकते हैं कि मैं यहां एक ही विमान में रह रहा हूं, जो मुझे यहां विच्छेदन के साथ मदद करता है यदि मुझे टीएआर के ऊपर बॉटम्स करने की आवश्यकता है, है ना? यह पश्च रेक्टस म्यान है, लेकिन बस क्षीण है। ठीक? आप देख सकते हैं कि यह बहुत नीचे चला जाता है। वह क्षीण पश्चवर्ती रेक्टस म्यान. तो यह विमान, आर्क्यूएट लाइन के ऊपर उच्च विच्छेदन की तरह। ठीक? चलो इस जहाज को भी लेते हैं। ताकि हम अच्छे, व्यापक जाल ओवरलैप प्राप्त कर सकें। ठीक?

अध्याय 8

इसलिए मैंने अपना विच्छेदन पूरा कर लिया है। देखो, यह हर्निया थैली है। ठीक? यह सभी हर्निया थैली है। और हम ऊपर देखने जा रहे हैं। और आप स्विस पनीर दोष देख सकते हैं। तो यह umbilicus था। यह मुख्य दोष था। स्विस पनीर दोषों की एक जोड़ी. एक दो तीन। तो हम कहेंगे एक, दो, तीन, चार, पांच, छह। और फिर छोटे हर्नियास। सात, आठ, नौ। कम से कम नौ छोटे हर्नियास, शायद एक और - कुछ अन्य लोगों की तरह एक और, जिसे मैं गिनती नहीं करूंगा, ठीक है?

अध्याय 9

तो, अभी मैं या तो पूर्वकाल प्रावरणी या पीछे प्रावरणी, या पीछे पेरिटोनियल दोष को बंद कर सकता हूं। मैं इसे पहले बंद करने जा रहा हूं क्योंकि मैं इसे ढूंढना चाहता हूं यदि रक्तस्राव हो रहा है, और यह अस्पष्ट हो जाता है। इसलिए, अब मैं इसका दायरा साफ करने जा रहा हूं। मैं 3-0 वी-एलओसी 180 प्राप्त करने जा रहा हूँ. चलो इसे छह इंच बनाते हैं। मैं अपनी कैंची निकालता हूं, और मुझे एक सुई चालक देता हूं। चलो सभी बंदरगाहों में burp, सही जगह में दूरस्थ केंद्र मिलता है, तो चलो सभी तीन बंदरगाहों में burp. ठीक? में? हाँ, अंदर की ओर। महान, तो तीन पर। ठीक। थोड़ा और आगे। ठीक है, अब पोर्ट क्लच दबाएं, बस तनाव को आराम करने के लिए। अच्छा, ठीक है अब - दायरे में धक्का. ठीक। फिर - अच्छा है, और फिर बल द्विध्रुवी। ठीक है, यह अच्छा है। ठीक है, अब हम गुंजाइश को साफ कर सकते हैं और कैंची निकाल सकते हैं। यह बाहर आ रहा है। वह छोटा सा छेद कहाँ है जिसे मैंने बनाया है? उस छोटे से छेद को देखो जो मैंने बनाया था। वाह, छेद पहले से ही खुद की मरम्मत की. तो मैं जा रहा हूँ ... द्विध्रुवी पहले? हाँ। इसलिए शासक को बीच में आधे में काट दिया जाता है। यह आपका वी-एलओसी है। ठीक। 3-0 छह इंच। धन्यवाद। और फिर सुई चालक। और अगला कदम - मैं उस पेरिटोनियल छेद को बंद करने जा रहा हूं जिसे मैंने बनाया था। फिर हम पूर्वकाल प्रावरणी को बंद कर देंगे। तो आप रिलीज है कि आप एक पश्च rectus म्यान चीरा के साथ मिलता है देख सकते हैं. अब रेक्टस मांसपेशी की चौड़ाई और पीछे के रेक्टस म्यान की चौड़ाई को देखें। ठीक? तो बस पीछे के रेक्टस म्यान को भड़काकर, आप रेक्टस मांसपेशी को औसत दर्जे का खिंचाव करने की अनुमति देते हैं, जो आपको बहुत तनाव के बिना काफी बड़े दोषों को बंद करने की अनुमति देता है।

मैं फिर से 30 नीचे जा रहा हूँ। छेद का शीर्ष है। और मुझे लगता है कि मैं सिर्फ इस किनारे और इस किनारे के साथ जाने जा रहा हूं। ठीक? और फर्श पर suturing थोड़ा कठिन है क्योंकि आप काउंटर तनाव के रूप में गुरुत्वाकर्षण नहीं है. इसलिए जब मैं फर्श को टांका लगा रहा हूं तो मुझे छोटे टांके का उपयोग करना पसंद है। यदि संभव हो तो छह इंच या नौ इंच। छत में, मैं बहुत लंबे टांके का उपयोग करता हूं। तो यहां, वहां बृहदान्त्र हो सकता है। तो मैं बहुत सावधान रहने के लिए जा रहा हूँ और बस स्क्रीन के दाईं ओर पर छोटे काटने ले जा रहा हूँ. और आप शायद 90-दिवसीय टांके का भी उपयोग कर सकते हैं। यह एक 180 दिन है। तो यह सुई क्या है कि 3-0 वी-एलओसी में आता है? यह टी20 है, मेरा मानना है। टी 20, ठीक है। अब जब आप विच्छेदन कर रहे हैं, तो यदि आप आँसू पैदा करना शुरू कर देते हैं, और आप चिंतित हैं कि आप आँसू खोजने में सक्षम नहीं हो सकते हैं, तो इसे देखते समय इसे सुधारें। इस तरह से आप एक पीछे के दोष को याद नहीं करते हैं, जो बाद में आंतरिक हर्निया का कारण बन सकता है। मैं किसी भी आसंजन है कि अंदर हैं अगर मैं विशेष रूप से एक बैंड है कि पास में छोटे आंत्र बाधा का कारण बनता है के बारे में चिंतित नहीं हूँ नहीं है. हर बार जब आप आसंजन, आसंजन सुधार lyse. इसलिए मुझे नहीं लगता कि एडिसियोलिसिस की भूमिका आवश्यक है। फिर से, आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप नीचे आंत्र को हथिया नहीं रहे हैं। यदि आप निश्चित नहीं हैं, तो आप जानते हैं, शायद पेरिटोनियम को और अधिक खोलें ताकि आप वास्तव में उस ऊतक को देख सकें जिसे आप सुटुर कर रहे हैं, और यह आखिरी काटने वाला होना चाहिए। और मैं आमतौर पर इसे लॉक करने के लिए इसे दो बार वापस चलाता हूं। सुनिश्चित करें कि यह उजागर नहीं होता है। ठीक है, अगले मैं एक 0 वी-एलओसी 180, 18 इंच ले जाएगा. ठीक। तो यह मुझे लगता है कि छेद मैं पहले बनाया गया था कि सीओ2 में से कुछ पेट गुहा से बाहर जाने के लिए. हम वहाँ चलें। सुई तैयार है। ठीक। और मैं आपको 3-0 से वापस दे दूंगा। और मैं तुम्हें एक दे रहा हूँ ... इसके लिए जाओ।

ठीक है, इसलिए अगला कदम पूर्वकाल प्रावरणी को बंद करना है। मैं 30 ऊपर जा रहा हूँ। ठीक? मैं पूरे रैखिक अल्बा को फिर से तैयार करने जा रहा हूं, ठीक है? यह मिडलाइन का पुनर्निर्माण कर रहा है। और मैं स्क्रीन पर पुच्छल से कपाल, या बाएं से दाएं जाना पसंद करता हूं। एक दाएं हाथ के बल्लेबाज के रूप में, यह मेरे लिए इस तरह से बेहतर काम करता है। ठीक? मैं शुरू करता हूं जहां लाइना अल्बा मिडलाइन में एक साथ आता है। तो यहाँ के बारे में सही है. और आप देख सकते हैं, हमारे पास जाल के लिए बहुत सारे डिस्टल या पुच्छल ओवरलैप हैं। ठीक? तो आप बाएं से दाएं शुरू कर रहे हैं क्योंकि आपने पहले क्या उल्लेख किया है? आप दाएं हाथ के हैं और यह आसान है? हाँ, और - कभी-कभी मैं cephalad से कुडल करने के लिए शुरू करते हैं, लेकिन आमतौर पर मैं cephalad करने के लिए caudal जाना सिर्फ इसलिए कि यह मेरे लिए आसान है. मेरे लिए तरह की तरह करना आसान है - मेरे बाएं हाथ से सभी टांके को पुच्छल पक्ष में धकेलने के लिए। इसे रास्ते से बाहर रखें क्योंकि मैं टांका लगा रहा हूं। यह एक और कारण है। ठीक? क्या आप 3-0 का उपयोग कर रहे हैं? यह एक 0 है। यह एक 0 है? ठीक। और एक जीएस 21 सुई के साथ। ठीक? ठीक। तो मैं contralateral पक्ष पर linea अल्बा का एक अच्छा काटने चाहते हैं और फिर ipsilateral पक्ष पर linea अल्बा का एक अच्छा काटने, ठीक है? और, आप जानते हैं, लाइना अल्बा को पीछे के रेक्टस म्यान में इस कटौती से सीमांकित किया गया है। यह सिर्फ थोड़ा औसत दर्जे का होने जा रहा है, ज़ाहिर है, उस कटौती के लिए, क्योंकि हमने 1-सेमी कफ छोड़ दिया है, ठीक है? और शरीर में 18 इंच के टांके का प्रबंधन करना मुश्किल हो सकता है, लेकिन, आप जानते हैं, हमें बहुत सारी जगह मिली है। और मैं क्या करता हूं कि मैं सीवन को पकड़ता हूं जहां यह प्रावरणी से बाहर आया था, इसे स्क्रीन के दाईं ओर खींचें और फिर मैं अपने दाहिने हाथ का उपयोग धक्का की तरह कर सकता हूं। ठीक? ऐसा करने का एक और तरीका इस तरह से खींचना है और नीचे धकेलने के लिए मेरे दाहिने हाथ का उपयोग करना है। ठीक? तो टांका का प्रबंधन करने के कुछ अलग-अलग तरीके, लेकिन शुरू में मैं टांका के माध्यम से खींचना पसंद करता हूं, लेकिन तना हुआ नहीं। ठीक? मैं सुस्ती के कुछ बाहर ले जाना चाहता हूँ. या एक और विकल्प ऐसा करना है। तो फिर से, मैं linea अल्बा हड़पने के लिए जा रहा हूँ. ठीक? आप अच्छा चाहते हैं - लगभग एक सेंटीमीटर, बस थोड़ा सा खींचें। ठीक? यह सब नहीं है। इस तरह से मेरे पास काम करने के लिए पर्याप्त है। और फिर मैं जा रहा हूं, फिर से, अंदर जाओ - ऊतक के लिए 90 डिग्री में जाने की कोशिश करें। मैं एक सेंटीमीटर से थोड़ा कम यात्रा कर रहा हूं, शायद 8 मिमी की तरह। ठीक है? और एक और अच्छा काटने। तो यहां आप देख सकते हैं, मैं अपने टांका की लंबाई का उपयोग करता हूं ताकि मैं सिर्फ अपने बाएं हाथ का उपयोग कर सकूं, थोड़ा और सुस्त हो सकूं। ठीक? और फिर मेरे पास यहां थोड़ा और अधिक है। इस तरह से मैं पूरे समय टांका की बहुत लंबी लंबाई के साथ काम नहीं कर रहा हूं। मैं कभी नहीं - मैं करने की कोशिश नहीं करता - मैं सुई को जाने की कोशिश नहीं करता। तो अगर मैं सुई को छोड़ना चाहता हूं, तो मैं इसे पार्क करूंगा और फिर खींचने के लिए दो हाथों का उपयोग करूंगा, ठीक है? तो, इन बड़े, व्यापक दोषों के साथ आप सिवनी को तंग नहीं खींचना चाहते हैं और जैसे ही आप जाते हैं, लाइना अल्बा को फिर से शुरू करना शुरू कर देते हैं। आप इसे कई कारणों से इस तरह से छोड़ना चाहते हैं। एक यह है कि, यदि आप पहले बहुत सारे टांके लगाते हैं, तो आप दोष की पूरी लंबाई के साथ तनाव वितरित करेंगे, और यह एक कोर्सेट को कसने जैसा होगा। यह बहुत आसान हो जाएगा क्योंकि आप सभी के साथ बलों को वितरित करते हैं - कई सीवन - क्षेत्रों। और एक और कारण यह है कि, आप अंतिम सीवन छेद पर फाड़ना शुरू कर देंगे यदि आप इन बहुत व्यापक दोषों को एक साथ खींचना शुरू करते हैं। एक बार जब मैं सफेद क्षेत्र में जाना शुरू कर देता हूं, तो मैं मृत स्थान को कम करने के लिए इसे प्लीकेट करने के लिए बीच में एक काटने लेने जा रहा हूं और हर्निया थैली को थोड़ा सा शामिल करने के लिए। तो, और फिर एक और कारण यह है कि आप जाते हैं कि आप पूरे समय 18 इंच के टांके के साथ काम नहीं करना चाहते हैं। यदि आप के माध्यम से खींचते हैं, तो यह 17.5 इंच और फिर 17 इंच और फिर 16.5 होगा, और यह लगातार काम करने के लिए बहुत सारे टांके हैं, ठीक है? यहां, मैं सिर्फ थोड़ा सा सीवन के साथ काम कर रहा हूं, जिसे संभालना बहुत आसान है। और फिर जब मैं लंबाई से बाहर चलना शुरू करता हूं, तो मैं जा सकता हूं और थोड़ा और खींच सकता हूं। ठीक? और जब मैं खींचता हूं, तो मैं देखने की कोशिश नहीं करता हूं - इस तरह से बहुत मुश्किल से खींचें क्योंकि यह ऊतक को देखेगा। मैं लगभग छह बजे की ओर खींचने की कोशिश करता हूं, और शायद अपने बाएं हाथ से ऊतक को थोड़ा सा ब्रेस करता हूं। ठीक? तो खींचो, थोड़ा सा ब्रेस करें, बस जब तक कि यह स्नग न हो जाए। हम इसे बाद में कस लेंगे। ठीक? यह snug है. ठीक? आप देख सकते हैं कि यदि आप बहुत कठिन खींचते हैं तो आप ऊतक के माध्यम से आरा कैसे शुरू कर सकते हैं। अब यह मुझे थोड़ा और लंबाई देता है, और मैं linea अल्बा हड़पने के लिए जा रहा हूँ. ठीक? जूली, क्या उसका उम्बिलिकस नीचे झुका हुआ है या यह बाहर आ रहा है? यह नीचे है। हाँ ठीक है। तो मुझे नाभि के डंठल को पकड़ने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि डंठल शायद अभी भी बरकरार है और लाइना अल्बा से जुड़ा हुआ है। तो यहाँ मैं टांका से बाहर चल रहा हूँ. तो चलो चलते हैं और इस छोटे से बिट में कसना शुरू करते हैं। ठीक? और फिर से, लगभग छह बजे की ओर खींचने की कोशिश करें। बाएं हाथ से ब्रेस करें। और इस बिंदु पर, मैं अपने सहायक को एक और 0 वी-एलओसी 180 तैयार करने जा रहा हूं। 18 इंच फिर से? 18 इंच। क्योंकि मुझे पता है कि मुझे इसकी आवश्यकता होगी। इस तरह कोई डाउनटाइम नहीं है। फिर से, की ओर खींचें और मेरे पेट बटन को पकड़ो। और इसलिए, नीचे यह काफी तंग है। मुझे बाद में और अधिक कसने की ज़रूरत नहीं है। ठीक? और आप देख सकते हैं कि कसने का यह छोटा सा हिस्सा मुझे काम करने के लिए बहुत अधिक टांका लंबाई देता है। ठीक? और मेरी सुई मेरे जाने के लिए वहां खड़ी है। इसलिए मैं सुई की तलाश में समय बर्बाद नहीं कर रहा हूं। फिर यह छोटा सा कदम है - नीचे धक्का दें, आपको बाहर निकालने में मदद करता है - सिवनी की लंबाई जिसकी आपको आवश्यकता है। और मैं हर्निया थैली को पकड़ने नहीं जा रहा हूं क्योंकि यह एक छोटा सा हर्निया है। जब आप तैयार हों तो मुझे बताएं। ठीक है, अभी तक काफी नहीं। देखें कि क्या मैं थोड़ा और कस सकता हूं, थोड़ा और टांका प्राप्त करें। क्या आप अभी भी 15 चाहते हैं? अभी के लिए। तो linea अल्बा का अच्छा मजबूत हिस्सा. इसलिए लोग हमेशा स्थायी बनाम अवशोषित टांके के बारे में पूछते हैं। मुझे निश्चित रूप से लगता है कि एक 90-दिवसीय टांका बहुत छोटा है। यही कारण है कि मैं 180 दिन का उपयोग करता हूं। मैं ज्यादातर मामलों में एक स्थायी टांका का उपयोग नहीं करता क्योंकि मुझे लगता है, आप जानते हैं, 180 दिनों से परे, प्रावरणी दोष बहुत मजबूत होना चाहिए। बंद बहुत मजबूत होना चाहिए। और जाल वास्तव में पुनरावृत्ति को रोकने में सभी काम कर रहा है। हम सभी पेट में रहे हैं जहां स्थायी टांके हैं और आप सीवन लाइन पर बड़े छेद देख सकते हैं। और मुझे लगता है, आप जानते हैं, लंबे समय तक, स्थायी टांका ऊतक के माध्यम से देखना जारी रखेगा, खासकर जब से अधिकांश लोग उम्र के रूप में वजन बढ़ाते हैं और नए हर्निया बनाते हैं। तो मुझे लगता है कि 180 दिनों के बाद, सिवनी ने पहले एक तीव्र पुनरावृत्ति को रोकने के लिए अपना काम किया है, आप जानते हैं, ऊतक का एक अच्छा रीमॉडलिंग होता है। और उसके बाद, इसकी आवश्यकता नहीं है। तो मैं अपने अधिकांश हर्निया मरम्मत के लिए 180 दिन का उपयोग करता हूं। तो एक और बात यह होती है कि यदि आप जाते समय कसना शुरू करते हैं, तो क्या आप देख सकते हैं कि प्रावरणी गायब होने लगती है। देखें कि पूर्वकाल रेक्टस म्यान कैसे गायब होना शुरू हो जाता है। यह वहाँ पर है। अगर मैं वास्तव में इसे एक साथ खींचता हूं, तो रेक्टस मांसपेशी, क्योंकि यह एक लंबी मांसपेशी है, औसत दर्जे की हो जाएगी, जबकि पूर्वकाल रेक्टस म्यान, जो किसी भी चीज से जुड़ा नहीं है, उस तरह से वापस लेना शुरू कर देगा। तो यह एक और कारण है कि इस untightened छोड़ने के लिए और एक और सिलाई में लाने के लिए है। तो चलो एक और सिलाई में लाते हैं। आप मेरे सुई चालक को बाहर निकाल सकते हैं। और दोष जितना बड़ा होगा, उतना ही अधिक टांके मेरे पेट में होंगे। इसलिए स्पेगेटी का प्रबंधन करना सीखना भी महत्वपूर्ण है। मैं आपको विभिन्न रणनीतियों को दिखाऊंगा जो मैं टांके के उलझन को प्रबंधित करने और रोकने के लिए उपयोग करता हूं। तो, हर्निया दोष लगभग 4 सेमी है। तो पेट 4x5 था। लेकिन डायस्टेसिस की चौड़ाई लगभग 5.5 सेमी है। लंबाई है, क्या यह सही होना चाहिए, 15 सेमी। ठीक है? तो, पूरी बात के बारे में 5x15 है. सबसे cephalad हर्निया और सबसे caudal हर्निया के बीच की दूरी ले लो. तो, मुझे कहीं टांके शुरू करने जा रहे हैं। मैं यहां शुरू नहीं करना चाहता क्योंकि जैसा कि मैं उन्हें कसता हूं, मैं इस क्षेत्र को बंद करने में सक्षम हो जाऊंगा। तो मैं बस यहाँ शुरू करने जा रहा हूँ, पिछले सिलाई से एक छोटा सा रास्ता. पहले काटने के साथ, मैं मिडलाइन को नहीं पकड़ता। मुझे सिवनी को एक साथ खींचना मुश्किल लगता है। इस रोगी में, मैं निश्चित रूप से उस हर्निया थैली को पकड़ने जा रहा हूं। तो आप देख सकते हैं कि मैं इस तरह से नीचे खींच रहा हूं और मैं अपने दाहिने हाथ से दूर धकेल रहा हूं। और बस 18 इंच के लिए इसे दो या तीन बार दोहराएं जब तक कि मैं अपना लूप नहीं देखता। फिर मैं सीवन को स्क्रीन के बाईं ओर धकेलता हूं। इस तरह यह मेरे रास्ते में नहीं आएगा। और फिर linea अल्बा पकड़ो. इसलिए, आप इसे बाएं से दाएं जाते हुए देख सकते हैं। मैं अपना सारा सीवन वहां रखता हूं ताकि यह उलझ न जाए। तो इस तरह के एक बड़े थैली के साथ, मैं शायद यहां दो काटने को पकड़ने जा रहा हूं। यदि आप नहीं करते हैं ... इसलिए मुझे अपने सहायक को नीचे धकेलने की आवश्यकता होगी क्योंकि मैं वहां तक सभी तरह से नहीं पहुंच सकता। तो, जूली, क्या आप पेट की दीवार पर नीचे धक्का दे सकते हैं? और, यह वीडियो पर कैप्चर करने के लिए एक अच्छा है। चलो पैरों और रोगी के दाहिने तरफ चलते हैं। दूसरी तरफ। हाँ, मैं करने के लिए जा रहा हूँ - सही, ठीक है वहाँ. हाँ ठीक है। आप अभी के लिए आराम कर सकते हैं और फिर मैं आपको जल्द ही इसे फिर से करने जा रहा हूं। तो, पहले मैं linea अल्बा के काटने लेना चाहते हैं. तो मैं linea अल्बा अच्छी तरह से देखने में सक्षम होना चाहिए. ठीक? मैं लाइना अल्बा नहीं देख सकता, फिर मुझे इसे कल्पना करने में सक्षम होने के लिए कुछ और करना होगा। और कभी-कभी इसका मतलब अतिरिक्त बंदरगाहों को रखना है। मैं भी contralateral पक्ष में एक laparoscope में डाल दिया है और लैप्रोस्कोपिक रूप से अपने आप को टांका, जो बेहद दर्दनाक है और मैं यह सिफारिश नहीं है देखा. मैं शायद अतिरिक्त बंदरगाहों को रखने की सलाह दूंगा, इसलिए आप कोण से थोड़ा दूर हैं, लेकिन आप इसे देखने में सक्षम होंगे। ठीक है, जूली, क्या मैं आपको फिर से उसी क्षेत्र में दबा सकता हूं? तो अपनी मरम्मत के साथ थैली को प्लीकेट करके, आप एक बड़ी एकल थैली लेने जा रहे हैं, और इसे कई छोटी थैलियों में बदल देंगे। तो आप एक बड़े सेरोमा को कई छोटे सेरोमा में बदल देते हैं, जो बहुत बेहतर सहन किया जाएगा, यह कॉस्मेटिक रूप से कम रोगसूचक होगा, यह कम स्पष्ट होगा। रोगी को डिम्पल और अनियमित पेट - अनियमित त्वचा की रूपरेखा होगी, लेकिन यह समय के साथ चिकना हो जाएगा। इसलिए, मैं रोगियों को अपने पेट की दीवार की उपस्थिति के बारे में चिंता न करने के लिए कहता हूं क्योंकि लगभग 4-6 महीनों के बाद, यह चिकना हो जाएगा। तो यहाँ आप दोष की चौड़ाई देख सकते हैं मेरे टांके अच्छी तरह से ले जा रहा है. इसलिए मुझे बहुत सारे टांके से निपटने की ज़रूरत नहीं है। और फिर जब मुझे इसकी आवश्यकता होती है, तो मैं बस इसके माध्यम से अधिक खींचता हूं। फिर से नीचे धक्का। हाँ जी, धन्यवाद। मैं इसे त्वचा के बहुत अधिक हथियाने नहीं कर रहा हूँ, है ना? नहीं। हाँ, यह bedside सहायक की जाँच करने के लिए अच्छा है और सुनिश्चित करें कि आप dermis हथियाने या त्वचा के माध्यम से अपनी सुई धक्का नहीं कर रहे हैं. बहुत अधिक मांसपेशियों को पकड़ने की कोशिश न करें, लेकिन कभी-कभी आप मदद नहीं कर सकते हैं लेकिन थोड़ी सी मांसपेशियों को पकड़ सकते हैं। तो मैं लंबाई से बाहर चल रहा हूँ, तो मैं अभी के लिए इस पार्क कर सकते हैं. वास्तव में, चूंकि यह वहां रह रहा है, इसलिए मैं इसे इस तरह छोड़ दूंगा। और फिर, जब मैं खींचता हूं - और थोड़ा सा बल का उपयोग करके, मैं छह बजे की ओर खींचने की कोशिश करता हूं, ऊतक को थोड़ा सा ब्रेस करता हूं। यह मुझे फिर से काम करने के लिए बहुत लंबाई देता है। क्या आप ऊपरी पेट से धक्का दे सकते हैं? आगे बढ़ें - वास्तव में, ऐसा लगता है कि मैं इसे तक पहुंचने में सक्षम हो सकता हूं। अच्छा, धन्यवाद। यह वह सब धक्का होना चाहिए जो करने की आवश्यकता है। तो यहां आप देख सकते हैं कि यह क्षेत्र वास्तव में लाइना अल्बा गायब होने के लिए जोखिम में नहीं है। ठीक? तो, मैं शायद सभी टांके कसना शुरू कर सकता हूं और फिर बाकी टांके का उपयोग करने के लिए यहां वापस आ सकता हूं। इसलिए मैं यहां वापस जा रहा हूं और चीजों को एक साथ लाने, कसने पर काम करना शुरू कर रहा हूं। इसलिए, यदि इस बिंदु पर इसे कसना मुश्किल हो जाता है, तो आप न्यूमोपेरिटोनियम को कम कर सकते हैं। मैं भी तीन बंदरगाहों औसत दर्जे का burp इतना है कि, आप जानते हैं, तीन बंदरगाहों जगह में तय कर रहे हैं, और यह इस ipsilateral पेट की दीवार औसत दर्जे की स्लाइड नहीं जा रहा है. तो बंदरगाह burping द्वारा, आप पेट की दीवार पर बंदरगाहों के तनाव को जारी करते हैं और पेट की दीवार को अधिक आसानी से स्लाइड करते हैं। यह दोष इतना बड़ा नहीं है। यह इतना बड़ा नहीं है। तो मुझे नहीं लगता कि यह एक समस्या होगी, लेकिन अगर ऐसा लगता है कि दोष तनाव के बिना बंद नहीं करना चाहता है, तो मैं बंदरगाह को बर्प करूंगा और उम्मीद करता हूं कि यह पेट की दीवार स्लाइड में मदद करेगा। यदि यह ipsilateral है, तो रोगी के बाएं तरफा हर्निया औसत दर्जे की स्लाइड करेगा। मैं उस अन्य टांका को पकड़ने जा रहा हूं, और यह सही होने जा रहा है। और अगर मेरे पास कोई अनावश्यक टांके हैं, तो यह वास्तव में एकदम सही है क्योंकि मुझे सिवनी को थोड़ा सा वापस चलाना पसंद है। चलो देखते हैं कि क्या मैं इसे कुछ और कस सकता हूं। और आप देख सकते हैं, यह सिर्फ धीरे से अंतर को एक साथ लाने का एक अच्छा तरीका है। आप ऊतक का गला घोंटना नहीं चाहते हैं, इसलिए मैं इसे बहुत तंग नहीं खींचने जा रहा हूं। ठीक? बस जब तक linea अल्बा अच्छी तरह से reapproximated है. तो फिर से, नीचे खींचें और फिर दबाएं, फिर आप दूर दबाएं। इस तरह आप जल्दी से टांका का एक बहुत के माध्यम से खींच सकते हैं. मुझे यहां एक और टांके की जरूरत है। ठीक है, इसलिए मैं इस सीवन के साथ चलती cephalad के मामले में कर रहा हूँ. तो, ट्रैक को खोने की कुंजी जो सीवन से संबंधित है जो आपके अंतिम सिलाई के बाद सुई को पार्क करना है। ठीक? तो मुझे पता है कि दाईं ओर है - यह एक नई सिलाई है, यह पुरानी सिलाई है। और यहां मैं इसे थोड़ा और अधिक कस सकता हूं। ठीक? और शायद मैं इसे अभी तक सभी तरह से कस नहीं ूंगा। मैं बस इसे तब तक खींचूंगा जब तक कि यह काफी हद तक तना हुआ न हो। बहुत सारी सुस्ती निकालें, मुझे काम करने के लिए बहुत सारी अतिरिक्त टांका लंबाई दें। Linea अल्बा के पीछे जाओ. और हम बस इसे तब तक ले जाना जारी रखेंगे जब तक कि मैं आखिरी हर्निया से परे नहीं हूं। मुझे मिडलाइन का एक काटने लेना पड़ा, जो ठीक है। आपको हर बार मिडलाइन का एक काटने की ज़रूरत नहीं है। ये चालें काफी कुशल हो सकती हैं ताकि आप इन्हें काफी जल्दी बंद कर सकें। तो फिर से, बायां हाथ सुई को बाहर खींचता है, दाहिना हाथ इसे पकड़ने के लिए तैयार है और जाने के लिए तैयार है। एक और फेंक और फिर मैं जाऊंगा और चीजों को कसकर खींचूंगा। ठीक? मैं वापस जा सकता हूं और इन टांके के बाकी हिस्सों को कस सकता हूं। फिर से, छह बजे की ओर खींचें, ऊतक को थोड़ा सा ब्रेस करें। इसलिए, क्योंकि मैंने थैली का एक काट लिया, कभी-कभी एक होता है - आप यह सुनिश्चित करने के लिए थोड़ा कठिन खींच सकते हैं कि थैली यात्रा सिवनी को लटका नहीं रही है। ठीक? 18 इंच काफी लंबा है। आप आमतौर पर इसके साथ एक बहुत लंबा चीरा बंद कर सकते हैं। तो, कभी-कभी, आप जानते हैं, वास्तव में बड़े हर्निया के साथ, यह बहुत लंबे समय तक नहीं रहता है, लेकिन मध्यम आकार के हर्निया के साथ, यह काफी लंबे समय तक रह सकता है।

तो, यहां मैं यह नोटिस करना शुरू कर रहा हूं कि मेरा दाहिना हाथ पहुंचना शुरू कर रहा है, कुछ सीमाएं हैं। आप देख सकते हैं कि मैं यहां बहुत करीब से होने जा रहा हूं। मैं यहाँ suturing एक कठिन समय होने जा रहा हूँ. ठीक? और मुझे यहां के बारे में टांका लगाना होगा और मुझे वास्तव में इस क्षेत्र में कठिनाई होने जा रही है। तो, मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं छवि व्युत्क्रम प्रदर्शन करने जा रहा हूं ताकि मैं अपने बाएं हाथ का उपयोग टांके के लिए कर सकूं। तो अगर आप देखते हैं कि कैसे ... देखो मेरा बायां हाथ यहाँ आ सकता है और बहुत आसानी से टांका कर सकता है, है ना? और मेरे दाहिने हाथ को वास्तव में बस की जरूरत है, अगर यह सब सुई खींचता है और इसे बाएं हाथ में प्रस्तुत करता है, तो यह आसान है। अब, अगर मैं ambidextrous थे, तो मैं सिर्फ अपने बाएं हाथ से suturing शुरू कर सकता था, लेकिन मैं नहीं कर रहा हूँ. लेकिन मैं छवि को उल्टा कर सकता हूं, उपकरण को स्वैप कर सकता हूं, और अपने वर्तमान बाएं हाथ में अपने सुई चालक और मेरे वर्तमान दाएं हाथ में मेरा बल द्विध्रुवी डाल सकता हूं, और इसे स्वैप कर सकता हूं ताकि छवि व्युत्क्रम के बाद सुई चालक मेरा दाहिना हाथ बन जाए। ठीक? इसलिए हम अभी ऐसा करने जा रहे हैं। और छवि व्युत्क्रम विभिन्न तरीकों से कुछ किया जा सकता है। तो, एक तरीका स्कोप कैमरा क्लच लेना है, ठीक है? और इसे स्पिन करें। ठीक? तो अब मुझे अपना हाथ रीसेट करना होगा और फिर इसे फिर से स्पिन करना होगा। चलो आगे बढ़ते हैं। इसे फिर से स्पिन करें। ठीक? तो अब मैं देख रहा हूँ ... अब मेरे उपकरण पीछे की ओर हैं और मैं अपने सहायक को उपकरणों को बाहर निकालने और इसे स्वैप करने जा रहा हूं। तैयार? ठीक। और फिर।।। और मजबूर द्विध्रुवी? उह हहहह ठीक? तो अब मेरे सहायक उपकरणों की अदला-बदली कर दी है. टच स्क्रीन पर, मैं यहां नियंत्रण पर जाने जा रहा हूं, हाथ नियंत्रण पर जा रहा हूं, हाथ नियंत्रण असाइनमेंट कॉन्फ़िगर करता हूं, मैनुअल पर जाता हूं। और फिर मैं अपने सुई ड्राइवर और ग्रास्पर के रूप में एक और तीन का उपयोग कर रहा हूं, इसलिए मैं एक और तीन स्वैप करने जा रहा हूं और सहेजें पर क्लिक कर रहा हूं। ठीक? दूसरी चीज जो मैं करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं 30 नीचे जा रहा हूं। और इसलिए अब आप देख सकते हैं ... और फिर, यह उपकरणों reassigned, प्रेस हथियार स्वैप कहेंगे, तो मैं इस पेडल, हाथ स्वैप पेडल, और अब उपकरणों लात मारने के लिए जा रहा हूँ ... ओह, मुझे उस पर गौर करने की जरूरत है, ठीक है। अब उपकरणों को फिर से असाइन किया जाता है, ठीक है? तो मैं ऊपर देखने जा रहा हूँ, मेरे उपकरणों को खोजने के लिए. तो अब अगर मैं अपना बायां हाथ हिलाता हूं, तो आप बाएं हाथ के उपकरण को हिलते हुए देखते हैं। अगर मैं अपने दाहिने हाथ को स्थानांतरित करता हूं, तो मेरा दाहिना हाथ का उपकरण चल रहा है, लेकिन यदि आप नीचे देखते हैं, तो आप देखेंगे कि तीन बल द्विध्रुवी है, और एक ओमेगा सीवन कट है। जबकि पहले, यह विपरीत था। तो यह हाथ, आप जानते हैं, मैं बहुत सीमित हूं। ठीक? लेकिन अधिक महत्वपूर्ण हाथ दाहिना हाथ है, जो सीवन कर रहा है, ठीक है? तो यह मेरे लिए टांका करने के लिए थोड़ा आसान बनाना चाहिए, हालांकि यह अभी भी थोड़ा चुनौतीपूर्ण होगा, और, आप जानते हैं, पार्श्व गोदी के साथ, आप कभी-कभी इस तरह की स्थितियों में आते हैं, लेकिन छवि व्युत्क्रम वास्तव में आपको टांका लगाने के साथ थोड़ा सा चिकनी होने में मदद करता है। तो मेरा बायां हाथ थोड़ा सीमित है, लेकिन मेरा दाहिना हाथ बहुत सटीक थ्रो को नियंत्रित कर सकता है। और - तो मैं सिर्फ अपने दाहिने हाथ का उपयोग करने जा रहा हूँ। वहाँ एक छोटे से एक का एक छोटा सा है ... चलो न्यूमो को कम करते हैं। तो मेरे दाहिने हाथ को अभी एक कठिन समय हो रहा है जो पूर्वकाल में आगे बढ़ रहा है, है ना? इसलिए मैं न्यूमो को 10 तक कम करने जा रहा हूं और छत को नीचे लाने जा रहा हूं ताकि मेरा दाहिना हाथ वहां तक पहुंचने के लिए अधिक आसानी से पहुंच सके। ठीक? तो हम अभी न्यूमो को कम करने जा रहे हैं। ठीक है, यह 10 पर है। और मैं इसे देखना चाहता हूं। अब, क्योंकि मैं यहां सीमा में सीमित हूं, मैं अपने सहायक बर्प आर्म थ्री आउट कुछ और होने जा रहा हूं। हाथ तीन अपने बल द्विध्रुवी है? हाँ। ठीक। हाँ अच्छा है। ठीक है, शायद अब मैं linea अल्बा थोड़ा बेहतर देख सकते हैं. क्या एक, और दो, या तीन बंद हैं? या क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे बढ़ाने के लिए आगे बढ़ूं? ठीक है, जब मैं चरम सीमाओं की ओर काम कर रहा हूं, और उपकरण एक-दूसरे पर ढह गए हैं, तो काम करना बहुत मुश्किल हो सकता है। उपकरणों को खुद पर अनस्टैक करने और इन चरम सीमाओं पर कार्य करने में सक्षम होने के लिए, आपको फ्लेक्स जोड़ों को स्थानांतरित करने की आवश्यकता है। ठीक? इसलिए, फ्लेक्स जोड़ों को स्थानांतरित करने के लिए, आप पोर्ट क्लच बटन दबाते हैं, और फिर यह पूरे हाथ को अलग कर देता है, और फिर आप इसे स्थानांतरित करते हैं या इसे उस दिशा में स्थानांतरित करते हैं जो आप काम कर रहे हैं। तो इस मामले में, यह सिर की ओर होने जा रहा है, इसलिए मेरा सहायक अभी ऐसा करने जा रहा है। ऐसा करने से, उपकरण अनस्टैक हो जाएंगे और उस दिशा में काम करना आसान होगा। ठीक? तो आइए देखते हैं कि क्या यह अब थोड़ा आसान है। हाँ, तो यह एक छोटे से है ... हाँ, अब मैं गति की बेहतर रेंज है. ठीक? अब मुझे अपने दाहिने हाथ से समस्याएं हैं, या मेरे बाएं हाथ को खेद है। तो, एक विकल्प एक उपकरण के साथ जाना है जिसमें कार्टियर या फेनेस्टेड द्विध्रुवी जैसे थोड़ा छोटा जबड़ा है। लेकिन मैं इस grasper का उपयोग करने की कोशिश जारी रखने के लिए जा रहा हूँ और देखो अगर मैं इसे करने के लिए अपने रास्ते गड़बड़ कर सकते हैं, अगर नहीं, मैं graspers बदल जाएगा. पूरे लाइना अल्बा को घेरें। यह अब थोड़ा आसान होना चाहिए, मिडलाइन प्रावरणी का थोड़ा सा हथियाना। इसे वेनिस की अंधी तकनीक कहा जाता है। तो मैं उस हर्निया के अंत में आ गया हूं। मैं डायस्टेसिस का पीछा करने के लिए सभी तरह से नहीं जा रहा हूं क्योंकि मुझे इसे xiphoid तक सभी तरह से पीछा करना है, इसलिए मैं जो करने जा रहा हूं वह अधिक औसत दर्जे का काटने लेना शुरू कर देता है और लाइना अल्बा पर काटने नहीं लेता है। और यह धीरे-धीरे सीवन लाइन को पतला कर देगा ताकि बाहरी रूप से एक बड़ा कदम न हो। ठीक? तो यह मेरा आखिरी काटने होगा। ठीक? तो फिर हम वापस जाएंगे और टांके कसेंगे। और अगर मैं बहुत अधिक यात्रा करता हूं या एक अंतर है, तो मैं हमेशा एक ही टांका के साथ वापस आ सकता हूं, और - और प्रावरणी को फिर से तैयार कर सकता हूं। अब यह विचलित हो सकता है, लेकिन यदि आप सिर्फ suturing पर ध्यान केंद्रित करते हैं, तो यह वास्तव में एक लैपरोटॉमी चीरा को बंद करने जैसा है। ठीक? तो अब मैं वापस जाने के लिए जा रहा हूँ और बस पीछे rectus म्यान का एक छोटा सा हड़पने के लिए. मैं पूरी मोटाई हड़पने जा रहा हूँ. और बस पीछे rectus म्यान का एक छोटा सा. यहां आप बस दो थ्रो के बारे में वापस जा सकते हैं, लेकिन आप थोड़ा और वापस जा सकते हैं। मुझे लगता है कि यह बंद करने को सुदृढ़ करने में मदद करता है और मुख्य सीवन लाइन से थोड़ा अधिक तनाव लेता है। तो हम लगभग बंद करने के साथ किया जाता है, और अगले कदम जाल डाल दिया जाएगा. अगर मैं अधिक कुशल था, तो मैंने अंतरिक्ष को मापा होगा और अपने सहायक को जाल प्राप्त करने के लिए कहा होगा और फिर जाल को ट्रिम करना शुरू कर दिया होगा, लेकिन मैं उस कदम की योजना बनाना भूल गया। तो हम इसे मापने के बाद मैं बंद समाप्त हो जाएगा. ठीक? अत, यह संभवतः पर्याप्त है। आप जानते हैं, डायस्टैसिस पर बहुत सारे ऊतक नहीं थे, इसलिए मुझे वास्तव में बहुत दूर जाने की आवश्यकता नहीं है। तो हम यहीं समाप्त हो जाएंगे। अब हम दूसरे को देखते हैं। मैंने इसे कभी वापस नहीं लिया। तो मैं इसे भी वापस चलाने जा रहा हूँ. तो इसे वापस चलाने के बाद से हम उल्टा कर रहे हैं इस दिशा में जा रहा होगा. फिर से, बस पीछे rectus म्यान का एक छोटा सा पकड़ो, लिफ्ट. ठीक है, यह पर्याप्त होना चाहिए। अच्छा और तंग linea अल्बा तनाव के बिना reproximation. तो अब हम अपनी गैर-उल्टे छवि पर वापस लौटने जा रहे हैं। तो मैं बस अपने दायरे को दाईं ओर की स्थिति में वापस रखने जा रहा हूं, और फिर मैं अपने सहायक को उपकरणों को फिर से स्वैप करने जा रहा हूं। आप मेगा सीवन सुई को बाहर छोड़ सकते हैं, बस बल द्विध्रुवी में डाल सकते हैं। फिर मैं तुम्हें दो सुइयों को वापस देने जा रहा हूँ। तो मैं अपने नियंत्रण पर वापस जाने और हाथ नियंत्रण असाइनमेंट कॉन्फ़िगर करने जा रहा हूं, और फिर एक और तीन को अपनी मूल स्थिति में वापस बदलने और सहेजने जा रहा हूं। और फिर अंदर मैं पेडल स्वैप को फिर से लात मारूंगा। चलो हमारे न्यूमो को वापस 15 तक बढ़ाते हैं। तो जूली अंदर आ सकता है और टांका प्राप्त कर सकता है। क्या आप पोर्ट को थोड़ा सा रीडायरेक्ट कर सकते हैं। तो हाथ छोड़ दो। मुझे आपको खोजने में मदद करने दो। एक सेकंड पर पकड़ो। यह एक ऐसा सबक है जिसे मैं हमेशा भूल जाता हूं। एक बार जब आप न्यूमो दबाव बदल देते हैं, तो आपको वास्तव में अपने बंदरगाहों को देखना चाहिए और यह सुनिश्चित करना चाहिए कि वे एक उपकरण लेने से पहले अभी भी हैं, ठीक है? तो इस मामले में, हमने न्यूमो को 10 तक कम कर दिया था। और जब आप न्यूमो को नीचे करते हैं, तो पेट की दीवार उपकरणों के शाफ्ट के साथ नीचे स्लाइड करती है, और अचानक बंदरगाह बाहर हो सकता है। इसलिए एक उपकरण को बाहर निकालने से पहले ऐसा होने से रोकने के लिए, दबाव में बदलाव के बाद, बंदरगाह को देखें। ठीक? फिर दबाव को बाहर निकालने के लिए क्लच करें। अच्छा, ठीक है।

अध्याय 10

चलो अंतरिक्ष को मापते हैं जबकि हम अपने सहायक के लिए पोर्ट को वापस धक्का देने के लिए स्क्रब करने के लिए इंतजार कर रहे हैं। तो, लंबाई के अनुसार, हम 15 को देख रहे हैं। और जूली, क्या आप मेरे फ्लेक्स जोड़ों को वापस ले जा सकते हैं? वह पोर्ट क्लच को दबाने जा रही है और फिर बस स्विंग ... वापस की तरह जहां यह था. और यह सिर्फ मुझे तटस्थ स्थितियों में वापस आने में मदद करता है, मैं पैरों की ओर और सिर की ओर काम कर सकता हूं। ख़ूबसूरत। ठीक है, हम अभी भी वहां हैं, और फिर हम जा रहे हैं - इसलिए यह एक ऐसा बिंदु है जहां शासक समाप्त होता है, इसलिए मैं इसे नीचे ले जा रहा हूं। तो हम लगभग 30 सेमी को देख रहे हैं। हम 30 सेमी कह सकते हैं, इसलिए हम 30 सेमी लंबे जाल का उपयोग करेंगे। और फिर।।। चौड़ाई-वार - इसलिए मैं मूल रूप से शासक को लेता हूं और अपने दायरे में जाता हूं और लाइना अर्धचंद्रियों के खिलाफ टक्कर देता हूं। ठीक? और इसलिए यह कुछ इस तरह से रखने जा रहा है। और फिर देखते हैं, 15 वहां है, और फिर हम एक और जोड़ने जा रहे हैं ... तो यह linea semilunaris से linea semilunaris करने के लिए 19 हो जाएगा। लेकिन जैसा कि हम desufflate ... क्षमा करें? माइक अब में है. ठीक। जैसा कि हम पेट desufflate, अंतरिक्ष संकीर्ण करने के लिए जा रहा है जा रहा है, और इसलिए मैं एक जाल है कि linea semilunaris 50 mmHg पर अभी linea semilunaris करने के लिए चला जाता है की जरूरत नहीं है. तो मैं वास्तव में इसे लगभग 2 सेमी तक कम करने जा रहा हूं। तो हम कहेंगे कि यह एक 17 सेमी चौड़ा जाल होगा। ठीक? तो फिर से, मैं अपने कैमरे के नीचे सभी तरह से जाने जा रहा हूं। शासक यहाँ है। आप मेरे जानते हैं - मुझे याद है कि मेरा दायरा लाइना अर्धचंद्र के बहुत करीब आया था ठीक है? तो यह नहीं होना चाहिए - मुझे अपनी ठोड़ी के नीचे बहुत दूर नहीं जाना चाहिए। तो 15. हम तीन जोड़ देंगे, हम 18 बना देंगे, ठीक है? 18x30 जाल हो जाएगा. तो चलो बार्ड नरम जाल, 30x30 खोलें। और माइक, मैं चाहता हूं कि आप यहां आएं। मेरे सहायक ने रोबोट को अनडॉक कर दिया है, और अब वह उस बंदरगाह को वापस पाने की कोशिश कर रहा है। मुझे लगता है कि यह यहीं है। और आगे बढ़ो और कृपया मेरे लिए सुइयों को बाहर ले जाओ, और शासक। हाँ। यह आसान है, जबकि रोबोट undocked है. ठीक? बस पुष्टि करने के लिए, यह 18x30 है। 18x30, हाँ। और फिर शासक। बढ़िया, ठीक है। माइक, क्या आप मेरे दायरे को साफ कर सकते हैं? हाँ। इसलिए, उदर गुहा तक पहुंच के नुकसान को रोकने का एक तरीका यह है कि आप अपने दायरे को बंदरगाह में वापस खींचें। सुनिश्चित करें कि आपके दृश्य के क्षेत्र में कोई ऊतक नहीं गिर रहा है। यदि वहाँ है, तो इसका मतलब है कि बंदरगाह रेट्रोरेक्टस अंतरिक्ष के बाहर है। फिर आपके पास अपने सहायक को इसे बर्प करने से पहले आप दायरे को बाहर निकालते हैं। तो अभी ऐसा लगता है कि मेरा बंदरगाह रेट्रोरेक्टस स्पेस में है, इसलिए मेरा सहायक इसे बाहर निकाल सकता है और इसे साफ कर सकता है। और आप बस उस सीवन को केंद्र के नीचे बैंगनी रेखा पर रखेंगे। और चूंकि यह जाल का एक 30 सेमी का टुकड़ा है, इसलिए वह एक रोल चाहता है जो इसे वास्तव में तंग करता है, ताकि यह ए पोर्ट को फिट कर सके। यदि यह ए पोर्ट के नीचे नहीं जाएगा, तो आप हमेशा इसे दूसरे तरीके से रोल कर सकते हैं, इसलिए यह बहुत पतला होगा, लेकिन बार्ड नरम जाल का 30 सेमी टुकड़ा एक पोर्ट के नीचे फिट होगा। जब वह जाल डालने के लिए तैयार होता है, तो एक व्यक्ति बंदरगाह सील को हटा देगा, और दूसरा व्यक्ति जल्दी से बंदरगाह के माध्यम से जाल को धक्का देगा। और कभी-कभी ग्रास्पर जाल से बाहर आ जाएगा, लेकिन जब तक जाल को आंशिक रूप से पेट की गुहा में पेश किया गया है, तब तक मैं इसे पकड़ने में सक्षम हो जाऊंगा और मैं अंदर से खींच लूंगा जबकि सहायक बाहर धकेलता है। इसलिए यदि आपका सहायक इस अच्छे और तंग रोल करने के लिए अपना समय लेता है तो यह बहुत आसान होगा और यह हताशा और जाल को फाड़ने से रोक देगा। वह जाल के cephalad पक्ष के साथ शुरू कर दिया और वह जाल के पुच्छल पक्ष के साथ समाप्त होने जा रहा है. इसलिए, जब वह इसे पेट की गुहा में पेश करता है, तो उसे इसे सही अभिविन्यास में पकड़ना होगा, जो उस तरफ होगा जिसे उसका दाहिना हाथ छू रहा है, और वह इसे ऊपरी बंदरगाह से निर्देशित करने जा रहा है, जहां हाथ एक है और इसे श्रोणि की ओर निर्देशित करता है। और हाथ तीन में मेरा grasper इसे पुनः प्राप्त करने के लिए तैयार हो जाएगा। ठीक? वह इसे काटने और एक पूंछ छोड़ने जा रहा है, एक इंच की पूंछ के बारे में, बाहर चिपके हुए ताकि मैं टांका देख सकूं। ठीक? आप देख सकते हैं कि वह सिर्फ एक मानक grasper लेता है। वह अंत के करीब पहुंचने जा रहा है।

अध्याय 11

तो मैं बंदरगाह को देखने जा रहा हूँ। मैं जाल में आने के लिए देखने के लिए जा रहा हूँ, और मेरे grasper जाल हड़पने के लिए तैयार होने जा रहा है. तो इस समय, मैं न्यूमो के नुकसान का अनुभव करने जा रहा हूं क्योंकि वे पोर्ट सील को बंद करने जा रहे हैं। ओह, उन्होंने बंदरगाह की मुहर नहीं निकाली। क्या आप लोगों ने पोर्ट सील निकाली है? नहीं। ओह, वाह, ठीक है। तो उसने इसे वास्तव में अच्छी तरह से रोल किया, इसलिए इसे पोर्ट सील के बिना हटा दिया गया। तो मैं पीले पेडल पर प्रेस करने और मजबूत पकड़ को सक्रिय करने जा रहा हूं। इस तरह से मेरे लिए इसे खींचना आसान होगा, हालांकि यह जाल बहुत आसानी से आया था। ठीक? तो मैं अपने सुई चालक के लिए इंतजार करने जा रहा हूँ इससे पहले कि मैं जाल बहुत ज्यादा स्थानांतरित करने के लिए. मैं नहीं चाहता कि यह जाल बहुत अधिक उजागर हो इससे पहले कि मैं इसे स्थिति में रखूं। तो, याद रखें कि यह पुच्छल पक्ष है। तो वह बैंगनी निशान मुझे बताता है कि मिडलाइन कहां है। मैं इसे घुमाने जा रहा हूँ। और फिर, मैं सिर्फ खींचने और जाल को नीचे रखने जा रहा हूं - जितना कम मैं जा सकता हूं। यह थोड़ा चौड़ा हो सकता है, नीचे नीचे, जो ठीक है। यह इस बिंदु पर अनरोल करने के लिए जाल को थोड़ा कठिन बना देगा, लेकिन ... ऐसा लगता है कि यह लगभग सही है। तो मैं क्या कर सकता हूं अब इस सीवन को पकड़ो, मेरे बाएं हाथ से जाल पर दबाएं, और जैसा कि मैं ऊपर खींचता हूं, मेरा बायां हाथ पालन करने जा रहा है। ठीक? यदि आप इन छोटे क्रीज को बाहर निकालते हैं, तो यह जाल को अनरोल करना आसान बना देगा। ठीक? चलो बस सुनिश्चित करें कि जाल इस दोष की चौड़ाई को अच्छी तरह से फिट कर रहा है। ऐसा लगता है कि यह है। शायद मैं कोशिश कर सकता हूं और इसे केंद्र में रखने के लिए यहां थोड़ा सा उठ सकता हूं। इसके बारे में बहुत अधिक खुलासा करने से पहले, मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह अच्छी स्थिति में है। बस थोड़ा कम। अच्छा, ठीक है। ठीक? और मुझे उम्मीद थी कि यह जाल वहां लगभग एक सेंटीमीटर दूर होगा और शायद यहां लगभग एक सेंटीमीटर दूर होगा। तो यह अभी भी काफी सही नहीं है, इसलिए ... ठीक है, तो अब यह समान रूप से रखा गया है, शायद इस तरह से थोड़ा और अधिक। यह सब शायद एक बार जब मैं desufflate तो हम भी यहाँ भी सटीक होने की जरूरत नहीं है बाहर हो जाएगा. ठीक? तो अब मैं पूरी बात को अनरोल करने जा रहा हूँ। लगभग सही. थोड़ा सा कम है, इसलिए मुझे और अधिक की आवश्यकता है - यहां बेहतर कवरेज, इसलिए मैं सिर्फ जाल को एक टैड तक खींचने जा रहा हूं क्योंकि मेरे पास कम ओवरलैप नीचे अतिरिक्त ओवरलैप है। ठीक? और सुनिश्चित करें कि जाल दोनों पक्षों को अच्छी तरह से कवर कर रहा है। मेरा हाथ तीन फंस गया है। हाँ। ओह, यह मिल गया, ठीक है। ठीक है, तो मुझे अब चलो - अब यह मेरी ओर खींचो। यदि संभव हो तो मैं अपने बंदरगाहों के नीचे जाल को टक करने की कोशिश करने जा रहा हूं। हाँ, अच्छा लग रहा है. ठीक है, चलो न्यूमो को आठ तक कम करते हैं। तो मैं धीरे-धीरे न्यूमोपेरिटोनियम को कम करने जा रहा हूं ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि जब मैं desufflate करता हूं तो जाल बहुत अधिक स्थानांतरित नहीं होता है। ठीक है, तो ऐसा लगता है कि यह अच्छी स्थिति में है। के रूप में अंतरिक्ष desufflates, linea अर्धचंद्र इस किनारे के करीब हो जाना चाहिए. जैसा कि आप देख सकते हैं, मुझे इस दोष को बंद करने के लिए बहुत सारे जाल ओवरलैप मिले हैं। ठीक? और फिर बहुत दूर मत जाओ - क्योंकि फिर मैं आपको कम करने जा रहा हूं तो कभी-कभी किनारों को पकड़ लिया जाता है, इसलिए ... अच्छा। तो आप देख सकते हैं कि मेरा जाल वहां तक जाता है, इसलिए यह मेरी आखिरी सिलाई से परे कुछ सेंटीमीटर होने जा रहा है। तो अगर यह सिलाई के माध्यम से खींचता है और एक हर्निया विकसित करने की कोशिश करता है, तो मेरे पास अच्छा जाल कवरेज होगा, ठीक है? और मेरे जाल मेरे बंदरगाह के नीचे tucked है. ठीक है, चलो न्यूमो पर कम चलते हैं। ठीक है, क्या करने के लिए? चलो चार पर चलते हैं। बिलकुल ठीक। तो के रूप में जाल यह करता है, आप कर सकते हैं ... यह चार पर है। मदद की तरह यह अपने आप पर गुना. ठीक? अच्छा, ठीक है। आगे बढ़ो और मेरे सुई चालक को बाहर निकालो। और चलो दो पर नीचे चलते हैं। सुई चालक बाहर आ रहा है। हाँ, आप दो पर हैं। आप देख सकते हैं कि मैं अपनी पूरी सीवन लाइन का उत्कृष्ट कवरेज करने जा रहा हूं, जो 5 सेमी से परे अच्छी तरह से जा रहा है। अच्छा है। ठीक है, हम बल द्विध्रुवी को हटा सकते हैं और insufflation को हटा सकते हैं और अंतरिक्ष को पूरी तरह से desufflate कर सकते हैं। और यह ऑपरेशन को समाप्त करता है। तो रोबोट को अनडॉक किया जा रहा है, और फिर हम कुछ 4-0 मोनोक्रिल के साथ त्वचा को बंद करने और त्वचा के गोंद को लागू करने जा रहे हैं। रोगी को लगभग एक महीने तक पहनने के लिए पेट की बांधने की मशीन मिलेगी। इस मरीज ने अस्पताल में रात भर रहने का फैसला किया है। तो वह शायद आज रात रुकेंगे और फिर कल छोड़ देंगे। किसी भी इंट्रा-पेट गैस को फिर से अवशोषित किया जाएगा। तो यह एक नहीं है - यह एक मुद्दा नहीं है और इसे निष्कासित करने की आवश्यकता नहीं है। लेकिन पोर्ट सील को किसी भी गैस को बाहर निकालने के लिए बंद किया जा सकता है जो अभी भी रेट्रोरेक्टस स्पेस में है।

अध्याय 12

तो मैंने बंद कर दिया - एक, दो, एक, दो, तीन।

अध्याय 13

मामला काफी अच्छी तरह से चला गया, एक बड़े वेंट्रल हर्निया की सुंदर नियमित रोबोट eTEP Rives-Stoppa मरम्मत। जैसा कि आपने देखा, मैंने लाइना सेमीलुनारिस की पहचान करने के लिए पहले एक अल्ट्रासाउंड किया, जो शायद मामले की शुरुआत में सबसे महत्वपूर्ण चरणों में से एक है क्योंकि आप प्रवेश के दौरान लाइना सेमीलुनारिस के पार्श्व को समाप्त नहीं करना चाहते हैं। ऑप्टिकल trocar भी है, मुझे लगता है, एक वास्तव में महत्वपूर्ण उत्पाद है कि प्रविष्टि बहुत आसान बनाता है. ऑप्टिकल ट्रोकार के बिना, उस छोटे से छेद के साथ, जब आप इसे रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश करते हैं, तो आपको उस ऑबट्युरेटर टिप के साथ सिर्फ कुंद विच्छेदन पर भरोसा करना पड़ता है, जो काफी चुनौतीपूर्ण हो सकता है और मैंने पीछे के रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम में छेद किए हैं, अक्सर insufflate करने की क्षमता के बिना। तो एप्लाइड मेडिकल किई फियोस ट्रोकार के साथ, आपके पास insufflate करने की क्षमता है और insufflation को रेट्रोरेक्टस स्पेस में आपके लिए उस स्थान को बनाने दें ताकि आप पीछे के रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम को चोटों के लिए संभावित के बिना एक बड़ी जगह में ड्राइव कर सकें। यदि आप इस मामले को कर रहे हैं, और आप पीछे के रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम का उल्लंघन करते हैं, और आप पेट की गुहा को इनसफ्लेट करना शुरू करते हैं और आप इस स्थान को खो देते हैं, तो मैं पेट की गुहा को नष्ट करने के लिए पेट की गुहा में 5-मिमी पोर्ट रखने की सलाह देता हूं ताकि आप रेट्रोरेक्टस स्पेस को फिर से खोल सकें। यदि पीछे के रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम का उल्लंघन बाद के पोर्ट प्लेसमेंट के दौरान होता है, तो चलो दूसरे पोर्ट प्लेसमेंट कहते हैं, तो आप हमेशा उस अतिरिक्त बंदरगाह में डाले बिना अपने लिए जगह बनाने के लिए पीछे के म्यान पर धक्का देने के लिए एक ग्रास्पर का उपयोग कर सकते हैं। जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, बंदरगाहों को लगभग 6-7 सेमी अलग रखा जाना चाहिए। आप इसे बहुत करीब नहीं चाहते हैं। इसलिए 6 सेमी न्यूनतम दूरी है। और आप इसे बहुत दूर नहीं करना चाहते हैं। 8 सेमी से अधिक नहीं जब हम ऊपरी पेट, निचले पेट में काम करते हैं, तो हमें समानांतर होने में सक्षम होने के लिए उपकरणों की आवश्यकता होती है, और यदि वे बहुत दूर हैं, तो वे एक-दूसरे में अधिक बार दौड़ना शुरू करने जा रहे हैं। और फिर एक बार रोबोट डॉक किया गया था, मैं ऑपरेशन के एक भाग चरण के दौरान ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष के प्लेट विच्छेदन का प्रदर्शन किया. यह कुछ ऐसा है जो मुझे लगता है कि यह भी काफी महत्वपूर्ण है, हालांकि यह बिल्कुल आवश्यक नहीं है, आप तुरंत क्रॉसओवर कर सकते हैं, लेकिन इस ऑपरेशन को सिखाने में, मुझे लगता है कि बहुत से लोग खो जाते हैं यदि वे बहुत जल्दी पार करने की कोशिश करते हैं और वे यह नहीं बता सकते कि लाइना अल्बा कहां है और वे गलती से लाइना अल्बा में कटौती कर सकते हैं। तो मुझे लगता है कि यह वास्तव में महत्वपूर्ण है कि ipsilateral retrorectus अंतरिक्ष विच्छेदन, linea अल्बा की पूरी लंबाई की पहचान तो आप इसे का ट्रैक कभी नहीं खोना. और फिर जब आप चरण दो शुरू करते हैं और पीछे के रेक्टस म्यान में कटौती करते हैं, तो आप गलती से पूर्वकाल से दूर नहीं जा रहे हैं और पूर्वकाल रेक्टस म्यान को काटते हैं और एक आयट्रोजेनिक हर्निया का कारण बनते हैं। और फिर विच्छेदन के चरण के दो भाग के साथ, सभी वसा को नीचे लाने के लिए याद रखें। पूर्वकाल rectus म्यान या diastatic linea अल्बा गले लगाओ. जब आप डायस्टेटिक लाइना अल्बा के खिलाफ कैटरी का उपयोग कर रहे हैं, तो निश्चित रूप से इसका सावधानीपूर्वक उपयोग करें, इसलिए आप लाइना अल्बा को घायल न करें और आयट्रोजेनिक हर्निया का कारण बनें। जब आप हर्निया थैली के करीब हो रहे हों, तो हमेशा मान लें, वास्तव में जब आप पीछे के रेक्टस म्यान को काटने पर पार कर रहे हों, तो हमेशा यह मान लें कि दूसरी तरफ आंत्र है। इसलिए, आप इस ऑपरेशन के दौरान किसी भी बिंदु पर बड़े पैमाने पर ऊर्जा का उपयोग नहीं करना चाहते हैं। वे cautery के बहुत छोटे, संक्षिप्त फटने होना चाहिए. मैं अपने ध्रुव मैं क्लासिक करने के लिए सेट और 50 के wattage की एक अधिकतम के साथ दो है. और जब मैं कैटरी का उपयोग करता हूं तो यह थर्मल प्रसार की मात्रा को कम करना चाहिए। अन्य युद्धाभ्यास जो मैं आंत्र को चोट से बचने के लिए करता हूं जो ऊतक के दूसरी तरफ है, पेरिटोनियम और पीछे के रेक्टस म्यान के बीच अलगाव पैदा करना है जब मैं कर सकता हूं। ताकि जब मैं पीछे के रेक्टस म्यान को काउटराइज कर रहा हूं, तो मैं आंत्र को घायल नहीं करता हूं। जब मैंने हर्निया थैली को नीचे ले लिया है, अगर मैं पेट की गुहा को संक्रमित करने के लिए पेट की गुहा में नहीं गया हूं और हर्निया सामग्री को गिरा दिया है, तो मैं यह सुनिश्चित करता हूं कि जब मैं हर्निया थैली को नीचे ले जा रहा हूं तो मैं कैटरी का उपयोग नहीं करता हूं और मैं उस एवैस्कुलर विमान में रहने की कोशिश करता हूं ताकि मैं ज्यादातर सिर्फ कैंची का उपयोग कर सकूं और हर्निया थैली को कम करने के लिए धक्का दे सकूं। जब यह एक चीरा हर्निया है, तो मुझे आमतौर पर इस तरह की एक अच्छी थैली नहीं मिलती है। इसलिए, मैं अक्सर पेरिटोनियम को खोलूंगा, पेट की गुहा में देखूंगा, और देखूंगा कि थैली के अंदर क्या है। यदि यह सिर्फ ओमेंटम है, तो मैं थैली के बाहर अधिक आक्रामक रूप से कैटरी का उपयोग कर सकता हूं। यदि यह आंत्र है, तो मैं या तो आंत्र को कम करने की कोशिश करूंगा या थैली को बहुत कम कैटरी के साथ नीचे ले जाऊंगा। मैंने यह भी प्रदर्शित किया कि मैं contralateral retrorectus अंतरिक्ष में जल्दी कूद नहीं है क्योंकि मैं करने की जरूरत महसूस नहीं है. यह कभी-कभी तस्वीर को भ्रमित करता है। यदि आपके पास ipsilateral retrorectus space, preperitoneal space, और अन्य retrorectus space खुले हैं, और यदि ऊतकों को खून से लथपथ हो जाता है, तो आप यह नहीं बता सकते हैं कि contralateral linea alba कहां है। इसलिए मैं पूरे प्रीपेरिटोनियल स्पेस और हर्निया थैली को नीचे ले जाना पसंद करता हूं यदि संभव हो, और फिर आर्क्यूएट लाइन पर नीचे जाएं और बाएं से दाएं काम करना शुरू करें। और आपने देखा कि बाएं से दाएं विच्छेदन के साथ पुच्छल से कपाल विच्छेदन तक। बाएं हाथ के ग्रास्पर ने विच्छेदन को बहुत कुशल और सुरक्षित बना दिया क्योंकि मैं लाइना अल्बा को खोजने के लिए एक ग्रास्पर का उपयोग कर सकता हूं, और फिर मैं ग्रास्पर के बीच कटौती कर सकता हूं ताकि मैं लाइना अल्बा को नुकसान न पहुंचाऊं। पीछे के बंद होने के लिए, मैं कभी भी पीछे के रेक्टस म्यान को फिर से तैयार नहीं करता क्योंकि यह बहुत अधिक तनाव में होगा। हम एक खुले Rives-Stoppa मरम्मत के रूप में जाल को सुरक्षित करने के साथ मिडलाइन तनाव offloading नहीं कर रहे हैं. इसलिए, मिडलाइन तनाव अभी भी मौजूद है और जाल द्वारा ऑफलोडेड नहीं है। इसलिए यदि आप एक घटक अलगाव के बिना पीछे के रेक्टस म्यान को बंद करते हैं, जैसे कि टीएआर, पीछे के रेक्टस म्यान अलग हो सकते हैं, और आप आंतरिक हर्निया प्राप्त कर सकते हैं। तो, मैं पीछे rectus म्यान बंद नहीं है. मैं पेरिटोनियम पर भरोसा करने के लिए पीछे rectus म्यान के बीच की खाई को पाटने के लिए. और यदि हर्निया के दौरान पेरिटोनियम में कोई दोष है, तो प्रीपेरिटोनियल विच्छेदन में नीचे ले जाते हैं, तो आप निश्चित रूप से उन्हें विक्रिल्स या वी-एलओसी टांके के साथ बंद करना चाहते हैं। पूर्वकाल में दोष बंद होने के साथ, मैं लगभग हमेशा लाइना अल्बा के पुनर्निर्माण के लिए लाइना अल्बा को फिर से तैयार करता हूं, मिडलाइन का पुनर्निर्माण करता हूं। और आप लाइना अल्बा पर पीछे के रेक्टस म्यान में घूंघट के साथ देख सकते हैं, लाइना अल्बा की पहचान करना और लाइना अल्बा के अच्छे ठोस काटने को प्राप्त करना बहुत आसान है। प्रत्येक काटने के बारे में 8 मिमी से 10 मिमी है, और यात्रा के बारे में एक ही है. मैंने कोर्सेट तकनीक के उपयोग का प्रदर्शन किया, जहां मैं दोष के पार टांके रखता हूं जब तक कि पूरी सीवन की लंबाई नहीं ली जाती है और फिर मैंने कसना शुरू कर दिया। यह पूरे समय एक बहुत लंबे टांके से निपटने के लिए नहीं होने का लाभ है। तनाव को वितरित करना ताकि आपको किसी भी बिंदु पर बहुत कठिन खींचने की आवश्यकता न हो, जो प्रावरणी को फाड़ सकता है। और फिर, आप लाइना अल्बा या पूर्वकाल रेक्टस म्यान का ट्रैक भी नहीं खोने जा रहे हैं क्योंकि यह रेक्टस मांसपेशी के पूर्वकाल को वापस लेने वाला नहीं है। और फिर मैंने छवि व्युत्क्रम के उपयोग का भी प्रदर्शन किया, जब आपका दाहिना हाथ काम करने वाले बिंदु के बहुत करीब है। तो इस मामले में, जब मैं एपिगैस्ट्रिक क्षेत्र को टांका लगा रहा था, तो मेरा दाहिना हाथ लाइना अल्बा के बहुत करीब था, और मैं सिवनी करने में सक्षम नहीं होने जा रहा था। इसलिए मैंने छवि व्युत्क्रम का उपयोग किया और अपना बायां हाथ लिया और इसे अपने दाहिने हाथ में बदल दिया, ताकि मैं अधिक कुशलता से और अधिक आसानी से टांका कर सकूं। इस रोगी को नाली की आवश्यकता नहीं थी क्योंकि इस छोटे ईटीईपी रेट्रोरेक्टस स्पेस के साथ, मुझे लगता है कि नाली आवश्यक नहीं है। अगर मैंने एक द्विपक्षीय टीएआर किया था, तो मैंने रोगी में एक नाली छोड़ दी होगी और इसे तब तक छोड़ दिया होगा जब तक कि आउटपुट एक दिन में लगभग 30 सीसी नहीं था। वह एक पेट की बांधने की मशीन पाने के लिए जा रहा है। और जैसा कि मैंने कहा, वह इसे लगभग एक महीने तक पहनने जा रही है। मुझे लगता है कि अधिकांश रोगी इसे एक महीने के लिए पहनना चाहते हैं, और फिर महीने एक और महीने दो के बीच, कुछ रोगी इसे पहनना पसंद नहीं करते हैं, अन्य लोग इसे लगभग दो महीने तक पहनेंगे। पोस्ट-ऑप गतिविधियों के संदर्भ में, मैं वास्तव में उन्हें सिर्फ चलने, न्यूनतम भारोत्तोलन तक सीमित करता हूं। वजन की सीमा लगभग 10-15 पाउंड होनी चाहिए। मैं उनसे कहता हूं कि वे बहुत अधिक झुकें नहीं, मोड़ने के लिए नहीं, लगभग एक महीने तक पहुंचने के लिए नहीं। और एक महीने के बाद, मैं फिर से मूल्यांकन करूंगा। इस तरह के एक मरीज में जहां सब कुछ काफी अच्छी तरह से एक साथ आया था, उनके पास वास्तव में अच्छा जाल ओवरलैप है, लगभग एक महीने में, मैं उन्हें एक गाइड के रूप में दर्द का उपयोग करने के लिए कहूंगा, और उनके पास कोई प्रतिबंध नहीं होगा। यदि यह एक बड़ा दोष था, द्विपक्षीय टीएआर, चीजें तनाव, खराब ऊतक के तहत एक साथ आईं, न कि ज्यादा जाल ओवरलैप, तो मैं शायद पिछले दो महीनों, शायद तीन महीने के प्रतिबंध को लम्बा खींचूंगा। देखने के लिए धन्यवाद। मुझे आशा है कि यह एक बहुत ही उपयोगी वीडियो था।