Pricing
Sign Up
  • 1. מבוא
  • 2. סימון מונחה אולטרסאונד, בלוקי TAP דו-צדדיים ובלוק רקטוס ימני
  • 3. גישה לחלל Retrorectus השמאלי ומיקום יציאות
  • 4. עגינה רובוטית
  • 5. דיסקציה של חלל Ipsilateral (משמאל) Retrorectus וזיהוי של Linea Alba
  • 6. נכנסים לחלל הפרה-פריטוניאלי דרך נדן הרקטוס האחורי ומורידים שומן פרה-פריטוניאלי ושק בקע
  • 7. דיסקציה אחורית (מימין) Retrorectus Space Dissection
  • 8. סיכום הנתיחה
  • 9. סגירת פאשיה
  • 10. הכנת רשת
  • 11. מיקום רשת
  • 12. סגר
  • 13. הערות לאחר הניתוח
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

תיקון eTEP Retrorectus Rives-Stoppa רובוטי לבקע גחוני

16267 views

Rockson C. Liu, MD, FACS
Alta Bates Summit Medical Center

Transcription

פרק 1

שלום, אני רוקסון ליו. אני מנתח באוקלנד, קליפורניה, ואני עם קבוצה שנקראת Epic Care וכרגע אני מנתח במרכז הרפואי אלטה בייטס סאמיט באוקלנד. יש לנו שלושה רובוטים של שי ואנחנו מוקד בקע עם אינטואיציה. כיום, יש לנו רטרורקטוס eTEP רובוטי, או תיקון Rives-Stoppa של בקע גחוני. מדובר בנקבה בת 63 עם בקע גחוני על-טבורי ראשוני. רוחב הפגם כ-5 ס"מ ואורכו כ-6 ס"מ. יש לה גם בקע טבורי קטן ודיאסטזיס של כ-6 ס"מ. היא כלואה במעי הגס בבקע שאינו ניתן להפחתה בבדיקה גופנית. עם גישת ה-eTEP הרובוטית, היום אתם הולכים לראות מיקום יציאה צידית שמאלית, שהיא מיקום היציאה הסטנדרטי שלי עבור רוב הבקעים הגחונים והחתך. אנחנו הולכים להדגים את הכניסה עם הטרוקאר האופטי ואת היכולת להסתפק במהלך כניסה אופטית, ואני הולך להראות לכם איך אני ממקם את היציאות. לפני הצבת היציאות, אנחנו גם הולכים לבצע אולטרסאונד כדי לזהות את linea semilunaris בצד ipsilateral ואת linea alba contralateral ואנחנו גם הולכים לבצע בלוק TAP. ברגע שהרובוט יעגן, אני הולך להפריד את הפעולה לשלושה שלבים. השלב הראשון הוא דיסקציה רטרורקטוס שמאלי וזיהוי של הלינאה אלבה השמאלית. לאחר מכן השלב השני הולך להיות מוצלב לתוך החלל preperitoneal דרך נדן הרקטוס האחורי ולהוריד את שק הבקע. ואז השלב השלישי הולך להיות דיסקציה של חלל הרטרורקטוס הימני על ידי חלוקת נדן הרקטוס האחורי בצד ימין, כניסה לחלל הרטורקטוס, ולאחר מכן הפרדת נדן הרקטוס האחורי משריר הרקטוס. לאחר מכן, אנחנו הולכים לסגור את כל הפגמים בשכבה האחורית ולאחר מכן reapproximed linea alba גם לתקן את הבקע הגחוני וגם לשכפל את diastasis. לבסוף, נציב את הרשת. בדרך כלל אני משתמש ברשת פוליפרופילן מקרונקבובית במשקל בינוני. אנחנו נשאף לחפיפה של לפחות 5 ס"מ לכל הכיוונים. כך שפעולה זו עונה על רוב עקרונות הבקע הגחוני המודרני, שהוא סגירת הפגם הפשיאלי, חפיפת רשת רחבה, מיקום רשת אקסטרפריטוניאלית עם רשת לא מצופה - רשת מקרו-נקבובית, במשקל בינוני. ואז מינימום קיבוע כך שיהיה שימוש מינימלי בתפרים ונעצים - אין שימוש בנגיעות, כך שלמטופל יהיו פחות כאבים לאחר הניתוח. אז הדבר הראשון שאני עושה הוא לבצע אולטרסאונד כדי לזהות את linea semilunaris בצד שאני נכנס. בדרך כלל אני נכנס בצד שמאל של המטופל. אני נכנס לחלל הרטרורקטוס השמאלי. הרבה יותר קל כמנתח ימני לעבוד על הלפרוסקופ מימין לשמאל או מהגולגולת לקאודל. וגם במהלך הדיסקציה, קל יותר לעבור מגולגולת לקאודלית מכיוון שהקרוסאובר שלי מתרחש בדרך כלל באפיגסטריום שבו יש הרבה שומן פלציפורמי והרבה יותר קל לחצות אותו. לכן אני משתמש בבדיקת אולטרסאונד סטנדרטית שההרדמה משתמשת בה לחסימות עצביות וגישה לכלי דם. אני משתמש בבדיקה הרוחבית הזאת, ויש את מכשיר האולטרסאונד. בסדר?

פרק 2

אז, הדבר הראשון שאני עושה הוא לקבל את שריר פי הטבעת. אני מוצא קודם את שריר הרקטוס. זה המבנה הכי קל למצוא, ולכן מה שאני עושה זה לסרוק משמאל לימין. בזמן שאני סורק, אתם תראו את שריר הרקטוס ממש שם, בסדר? יש את שריר הרקטוס. בואו נשנה את העומק, נלך רדוד יותר. אוקיי, אז כשאני סורק שם אפשר לראות את שריר הרקטוס מתחדד מדיאלית. אז זה linea alba בצד שמאל של המטופל. וכשאני סורק, אתה יכול לראות דיאסטזיס ושריר הרקטוס הימני של המטופל מתחיל להופיע שם. בסדר? יש שם קצת שומן. אז זה הלינאה אלבה האחרת. אז אפשר היה לראות שיש לה דיאסטזיס משמעותי. בסדר? אז הנה שריר הרקטוס, ואני הולך לסרוק לרוחב עד שאראה שהוא מתחדד, ושם יש לה שריר רקטוס דק למדי אז קצת יותר קשה לזהות בבירור את שריר הרקטוס למחצה, אבל אני חושב שהוא שם. ממש שם, בסדר? אז אני הולך לעשות סימון. אני הולך למרכז את זה. אנחנו מרכזים את זה שם. והנה, אני הולך לעשות סימון ממש בקו האמצע. ואני הולך לסרוק כלפי מטה בצורה קאודלית ולראות איפה הלינאה... אז ה-linea semilunaris למעשה נמצא שם. בסדר. תן לי לסרוק בחזרה. אז אצל המטופלת הזאת, האנטומיה שלה פחות קלה לזיהוי. שריר הרקטוס שלה דק מאוד והוא ממש שם. בוא נשנה את ניגודיות השקופית. כן, בסדר. פשוט שמור את זה שם. אני חושב שזה הולך להיות ממש שם, בסדר? כעת החלק שוב את הניגודיות כלפי מעלה. אוקיי, טוב. אז ממש שם, כן. אז אני חושב שה-linea semilunaris שלה הולך לכיוון הזה. אז שוב, אני הולך להסתכל על שריר פי הטבעת, לשמור אותו ממורכז, וזה סוג של - אז זה מתרחב שם, אז זה ממשיך לעלות. אז יש את הירח למחצה הליניארי שלה. והמרווח הקוסטלי שלה ממש כאן. בסדר? ולכן נקודת הכניסה שלי היא בדרך כלל כסנטימטר מדיאלי ל-linea semilunaris. בסדר, ככה אני נכנס לחלל הרטרורקטוס. וכרגע אני הולך לעשות בלוק TAP מכיוון שאני יכול לדמיין את כל המבנים של שריר האגף. האגף. אז, הנה הבטן הרוחבית. האלכסוני הפנימי, והאלכסוני החיצוני. אז מישור ה-TAP נמצא ממש כאן בין הבטן הרוחבית לבין האלכסון הפנימי. וזה - זו מחט פג'ונק. זוהי תמיסת Exparel המכילה 20 מ"ל של Exparel, 30 מ"ל של Marcaine, וכמה מ"ל של מלוחים? 30 של מלוחים. 30 של מלוחים. אז זה מזרק של מלוחים. כאשר אתה נכנס לראשונה למטוס, אתה רוצה להשתמש במי מלח כדי להבטיח שההזרקה נכנסת למישור ה- TAP. הפתרון של Exparel יוצר הרבה חפצי בועות, וקשה לוודא שאתה נמצא במישור הנכון. אז ברגע שאני מוצא את המטוס שאני רוצה להיכנס אליו עם בדיקת האולטרסאונד - ככל שלוחצים חזק יותר, כך קל יותר לזהות את המטוסים. ברגע שאני יודע בדיוק איפה הגשושית שלי צריכה להיות, אני נרגע קצת על הגשושית והולך ממש ליד הגשוש. בסדר. ואתה רוצה לראות את הגשושית נכנסת. אז הנה הבדיקה שלי - יש את המחט שלי, בסדר? ואני רוצה לראות את הקצה כשהוא עובר בין השכבות השונות ובדרך כלל יש שני פופים. זה קצת עמוק, בסדר, אז קדימה להזריק קצת מלח. אז אפשר היה לראות את הקו הלבן הזה כמעט מתפצל. בסדר? בסדר, קדימה להזריק את Exparel. אז אנחנו הולכים... כן. אז אנחנו הולכים להזריק בערך 20 מ"ל של Exparel לתוך המטוס הזה. אתה יכול לראות, עם Exparel, אתה לא יכול לראות את המטוס נפרד גם כן. אוקיי, בסדר. אז זה 20 מ"ל, והבדיקה הזו היא בין השוליים הקוסטליים לבין הפסגה האיליאק ממש כאן. אז עכשיו אני הולך לעבור לצד השני ולזהות את הלינאה אלבה הקונטרלטרלית, ולסמן את זה כי לפעמים במהלך הצלבה, המיקום המדויק של הלינאה אלבה לא קל לזהות. הכל לבן. ה- linea alba הדיאסטטי נראה בדיוק כמו נדן הרקטוס האחורי, וניתן לחתוך בשוגג לתוך ה- linea alba הדיאסטטי ולא לתוך נדן הרקטוס האחורי. אז שם יש לי את האלבה הליניארית במרכז, ואני מצייר קו על האלבה linea. ואנחנו יכולים לסרוק למטה, ואתה יכול לראות שיש שם בקע. נישאר ממש מעל קו הבקע. אז הנה הלינאה אלבה שלה. אוקיי, אז במהלך הניתוח, במהלך ההליך, העוזר שלי יכול להפיל מחט ממש למטה כאן כדי לעזור לי לזהות את linea alba. ועכשיו אני הולך לעשות בלוק TAP בצד הנגדי. שוב, שולי העלות נמצאים ממש כאן. סמל איליאק נמצא שם. אני אשים את הגשושית שלי שם, בסדר. ו - ללכת ישר על ידי הבדיקה. בוא נראה אם אני יכול למצוא את המחט שלי. תוודא שאני צודק בזה. אני הולך ללכת קצת יותר לרוחב. הנה המחט שלי. אתה רואה את המחט שלי דוחפת את - ממש שם, בסדר? סתם עוד פופ קטן. אוקיי, קדימה, להזריק את המלח. עדיין יש שם קצת אקספארל. בסדר, אז עכשיו אני הולך להזריק 20 מ"ל של Exparel לתוך TAP. הנה אנחנו הולכים. וזה יספק הרדמה ל T9 ומטה. אז סביב הטבור ומטה. זה לא הולך לכסות את האזור האפיגסטרי, אז - אני גם אצטרך להזריק קצת מקומי באזור האפיגסטרי. אז אם אני יכול, לפעמים אני אעשה בלוק רקטוס. בסדר? אני אעשה בלוק רקטוס בצד ימין, אבל לא בצד שמאל כי כשאני נכנס בצד שמאל, אני לא רוצה שהמטוסים יופרעו על ידי פתרון Exparel. אז אני אזריק את Exparel מאוחר יותר. אז שוב, אני מוצא את - למצוא את שריר פי הטבעת. אני הולך להיכנס עכשיו עם המחט ולוודא שאני יכול לראות את המחט שלי. אוקיי, בואו נמשיך להזריק קצת מלח. אז הנה אני מזריק 10 מ"ל ממנו. אז אני מזריק בערך 10 מ"ל לתוך המטוס הזה. בסדר? בסדר, טוב, יאללה. בסדר, אז סיימנו עם החלק של האולטרסאונד.

פרק 3

אז השלב הבא - אנחנו הולכים להיכנס לחלל הרטרורקטוס השמאלי. אז הנה הבקע של החולה, ואני הולך - יש לה מעי גס בתוך הבקע הזה, והוא בעיקר ניתן לצמצום. הפגם הוא בערך כאן. זהו בקע גחוני ראשוני. ורוחב הפגם הוא כמעט 8 ס"מ. אוקיי? עם שק גדול. אז, שוב, שולי עלות כאן, linea semilunaris שם. אני הולך להיכנס לסנטימטר מדיאלי לזה, בסדר? אני לא משתמש בהרדמה מקומית מלכתחילה רק בגלל - ביציאה - יש חור. אז, אני אוהב להשתמש בנמל הזה. יש שם חור קטן שמאפשר לי להסתפק בזמן שההיקף נמצא בנמל. אז יש שם אטם קטן שמונע בריחה של CO2. אפשר רייטק? אז וודאו שהוא נעים ויבש כדי שהדם לא ייכנס לחור הזה. אז אני אתמקד בטיפ. ומה שאני רוצה לעשות זה להתרחב דרך הרקמה התת עורית עד שאגיע לנדן הרקטוס הקדמי, שהוא לבן, ולשריר פי הטבעת. ואתה יכול לראות שהקצה שלי נמצא בחלק האחורי, בצד הגבי של שריר פי הטבעת. עכשיו אני הולך להסתפק ל 50 מ"מ כספית בזרימה גבוהה. אז אני יכול לקבל אינספלציה, בבקשה? כן. אתה רואה ש... אז המערכת מאפשרת לי להסתפק בזמן שההיקף בפנים, בסדר? וכאשר זה inufflating, תראה כי נדן הרקטוס האחורי הולך להתחיל להידחף משם. ואני לוקח את הזמן שלי כאן. נתתי ל-CO2 באמת לבצע עבורי את הנתיחה. כך אני לא דוחף בטעות את היציאה דרך השכבה האחורית לתוך חלל הבטן. אנחנו רוצים לשמור על CO2 רק בחלל הרטרורקטוס ולהשאיר אותו כלוא שם. אוקיי, אז עכשיו אני פשוט נכנס לאט לאט. והמטרה שלי היא להישאר ממש על הנדן האחורי במידת האפשר ולהרים את כל הרקמה הפיברואריאולרית. אוקיי, אז אני באמת אקח את הזמן שלי. ואני הולך להשתמש בתנועה גורפת משמאל לימין. בסדר? ואני רוצה להרים את כל הרקמה האראולרית. המטרה שלי היא להגיע מספיק לרוחב כדי שאוכל להכניס את היציאה השנייה שלי. אז שם פשוט פרצתי - שכבה נחמדה. יש לה חלל רטרורקטוס רחב ונחמד, אני צופה. ואחת התוויות נגד הוא חולה עם שטח retrorectus צר. בדרך כלל כאשר חלל retrorectus הוא פחות מ 6 ס"מ, זה הופך להיות קשה יותר לעבוד בחלל retrorectus. עכשיו היציאה שלי נתפסת כי יש שיפוע, ולכן מה שאני עושה זה שאני אסובב את היציאה 360 מעלות עד שאסע את השיפוע הזה מעבר לנדן הרקטוס הקדמי, ועכשיו יהיה לי קל יותר ללכת רחוק יותר. בסדר? אז הנה. ואז ברגע שאני מרכז את היציאה, אני יכול להוציא את האובטורטור ולבצע עוד קצת דיסקציה לפרוסקופית. אוקיי, אז אני מנסה לשמור על הדיסקציה הזאת כמה שיותר נטולת דם. אז, היציאה הבאה שלי צריכה להיות 6-7 ס"מ משם. רוחב שלוש האצבעות שלי הוא 6 ס"מ, ארבע זה בערך 8, אז אם אני יכול להסתובב כאן, אני חושב שזה יהיה מרווח טוב. אני אקח את המקומי. וההרדמה המקומית על מחט בעמוד השדרה היא הטובה ביותר במצב זה מכיוון שלפעמים יש הרבה רקמות לעבור. ושם אתה יכול לראות את המחט שלי. חשוב מאוד לקבל את היציאה הזו לרוחב ככל האפשר מכיוון שלשם המצלמה הולכת. אלה העיניים שלך. אז ככל שתהיו יותר רוחביים, כך יהיה לכם יותר מרחב עבודה, בסדר? אז זה קריטי לקבל את היציאה הזו לרוחב ככל שתוכלו. אז אני מזריקה קצת הרדמה מקומית לכל השכבה שאני עוברת מהרקטוס ועד לסובק. חשוב מאוד לקחת את הזמן שלך כדי להיכנס עם נמל זה. בסדר? כי אתה יכול בטעות ללכת מהר מדי, עמוק מדי דרך נדן הרקטוס האחורי, אז אני לוקח את הזמן שלי. צופה בי - מחפש את הקצה שלי על המסך ופשוט מפעיל לאט לאט לחץ. ואני ממש רוצה לעשות את זה ולקחת את הזמן שלי כי כמו שאתם יכולים לראות כשאני דוחסת ודוחפת, הרקטוס נוגע בנדן הרקטוס האחורי, וברגע - כשאתם מרגישים אובדן התנגדות, הקצה שלכם כנראה כבר יהיה דרך נדן הרקטוס האחורי. אז אתה באמת רוצה לראות את הנמל נכנס. בסדר? טריק נוסף שאני משתמש בו הוא... בואו נגדיל את לחץ האינספלציה, את הלחץ שנקבע, ל-20. בסדר. לכן, על ידי הגדלת הלחץ שנקבע, הוא ייצור כרית CO2 צפופה יותר בתוך החלל הזה. אז הנה, הלחץ עולה. ולמרחב הזה יהיה קשה יותר לקרוס. אז אתה יכול לראות שם. עכשיו אני באמת צופה בנמל שלי נכנס, בסדר? ואתה רוצה לפקוח עין על הטיפ הזה לאורך כל הדרך. וברגע שהיציאה שלך נכנסת, אתה יכול להוציא את האובטורטור החוצה. בסדר? בואו נחזור ל-15, בבקשה. בסדר. ואז, בואו ננקה את ההיקף. ואני אקח מרילנד. אז בשלב הזה אתה יכול לקחת את החוט הירוק לצריבה מונופולרית, ואני אקח את דוושת הרגל, בבקשה. חבר אותו למרילנד, ואתה יכול להשתמש ב- LigaSure אם תרצה, או הרמוני. יש לי מרילנד פשוטה. נדן זה מסייע לי למנוע מגע של מתכת המכשיר עם המתכת של היציאה. בסדר? אז זה עוזר לי לכסות את זה כי אנחנו עובדים בחלל די קטן ולעתים קרובות, אם אנחנו עוברים דרך יציאה רובוטית, מתכת יכולה לגעת במתכת. אוקי? אז הנה. אז מה שאני הולך לעשות זה להשתמש במרילנד כדי לקחת חלק מכלי הדם הגדולים יותר ושוב, לשמור על החלל הזה המוסטטי ככל האפשר, בסדר? בואו נדליק את אורות האו, בבקשה. בסדר. וכשאני יורד לכאן... בואו ננקה שוב את ההיקף. אז אני חושב שיש לי מספיק מקום, אבל אני רק הולך ליצור קצת יותר מרחב. שוב, תמיד להישאר ממש על נדן הרקטוס האחורי. אם יש כלי שיט גדולים יותר, קח אותו עם מרילנד. בסדר? ג'ולי, את יכולה לדחוף את הנדן שלי למטה על מרילנד? כן, טוב, בסדר. טוב. ואני רק צריך מספיק מקום ליציאה הבאה שלי, בסדר? יש קצת מה לעשות. כמה כלי דם שם. טוב. בסדר? אז בואו נמשיך לשים את הנמל הבא שלי. ואני לא רוצה לקחת יותר מדי זמן לשים את היציאה כי כפי שאתה יכול לראות, איכשהו CO2 עדיין נכנס לחלל הצפק. בסדר? אז הנה יכולת לראות את המחט שלי. זה הולך להיות מקום טוב בשבילי להביא את הנמל הבא שלי. ואני, שוב, ברווח של 6-7 ס"מ משם. בסדר? אז בפעולה זו, אנו משתמשים בשלוש יציאות רובוט 8 מ"מ. חתכים בקוטר 8 מ"מ. שוב, כשאתה נכנס, אתה רוצה ללכת לאט. ודא שאתה רואה. אה, בואו ננקה שוב את ההיקף. ודא שאתה רואה את האובטורטור מגיע כל הזמן. בסדר. ובגלל החלל הקטן, בדרך כלל אנחנו מתחילים עם המרכז המרוחק מעט בחוץ איפה שאנחנו רוצים את זה. בסדר. בשלב הבא נלך להגדיל את יציאת ה-5 מ"מ כאן. העברתי את האינספלציה למטה ליציאה התחתונה. בסדר, אז אני אמור להיות מסוגל לראות את היציאה העליונה.

לפני שאני מניח את היציאה העליונה, אני הולך פשוט להזריק עוד קצת הרדמה מקומית. זה המקום שבו אני יכול לבצע את בלוק נדן הרקטוס שלא הייתי מסוגל לבצע קודם לכן כי Exparel היה - בוא נראה. בסדר, אז הנה המחט שלי. אפשר היה לראות את זה ממש שם. ואנחנו רק הולכים להזריק Exparel כאן. ועכשיו אנחנו פשוט לרחוץ את הרקמה כאן עם Exparel ובתקווה לספק הרדמה. אוקיי, אז עכשיו אני הולך להחליף את החמישה ביציאת רובוט. בסדר? בסדר. אז אתם יכולים לראות, היציאות שלי מסודרות בשורה לאורך linea semilunaris כסנטימטר מדיאלי עד linea semilunaris. יש שם כמה כלי דם. אני יכול לקחת את זה עכשיו כי זה עלול להיות קשה לי להגיע אליו ברגע שיש לי את הרובוט מעוגן. שוב, כאן מרילנד שימושי מאוד. זה ממש קל פשוט לקחת את אלה עם צריבה מונופולרית ולוודא שאתה לא מקבל הרבה דימום. כמו כן, ברצונך לוודא שהאזור סביב יציאת המצלמה פנוי. בדרך זו כאשר אתה מכניס את היקף הרובוט פנימה, אתה לא מקבל מריחות מיד. בסדר? אז עכשיו אנחנו מוכנים לעגינה. אז החולה הזה הוא supine. אנחנו פשוט תוחבים את הזרועות, את שתי הזרועות. או סליחה, זרוע שמאל כי אני עובד על הצד הזה, וזה קל יותר אם יד שמאל לא מפריעה, אבל כפי שאתה יכול לראות, היציאות הן די מדיאליות. אז לא יהיו לנו בעיות כשאני עובד על כיפה עם גובה של הכלי שפוגע בזרוע. בפעולות rTAP ו- iPALM רובוטיות, היציאות שלך הן הרבה יותר רוחביות. וכשאתה מזנק, אתה הולך להכות את זרועותיו של המטופל, אז תרצה לתלות אותו מתחת לגובה המיטה. אבל במקרה הזה, אנחנו פשוט משאירים את זה תחוב כרגיל. מכיוון שמדובר בבקע גבוה יותר, אני יכול להשאיר את המטופל שכיב. אם מדובר בבקע חתך תחתון, אני בדרך כלל שם את המטופל במצב טרנדלנבורג כך ששלפוחית השתן והמעיים נופלים מהאגן.

פרק 4

בסדר, אז אנחנו מוכנים לעגינה, אז אני אעבור לתחום הרובוטי. אני הולך לבטל את מצלמת הסטרייקר ופשוט להחביא אותה. אז אנחנו הולכים להגדיר את זה לכליה שמאלית, ולמען היעילות, וידאתי שכל המיתרים נמצאים באותו צד. אה, עוד דבר מאוד חשוב זה לחבר מפנה עשן, אז זה מפנה עשן, מכיוון שזה חלל קטן, אנחנו משתמשים בהרבה צוואר, ואם אין לך מפנה עשן, יהיה קשה לראות טוב. בסדר, תחזיקו שנייה אחת. אני הולך לסובב את הבום. אז אנחנו נכנסים מצד שמאל של המטופל ליד הרגל בזווית, ואני הולך לסובב את הבום ככזה, בסדר? והעוזר שלי הולך לנהוג ברובוט עד שהכוונת תפגוש את יציאת המצלמה. ממש שם, מושלם. בסדר? ואז היא - טוב, ממש שם. ומה שעשיתי כדי לסובב את הבום היה ללחוץ על הכפתור הזה מאחור - זה על זרוע 4 או 1. ואני הולך ליישר קו עם אנטומיה של המטרה, שהיא ממש כאן, הבקע, עם יציאת המצלמה. בסדר? וזה מה שהרובוט עושה כשאתה מבצע את מיקוד התוכנה. אז בואו נעגן. אז אני אוהב לפגוש את הזרוע לנמל ולא להעלות את הנמל כי הנמל בקושי נמצא בחלל הרטרורקטוס, ואם הזזת את הנמל יותר מדי, הנמל ייצא מחלל הרטרורקטוס, בסדר? הדבר השני שעשיתי עם מיקוד הוא שווידאתי שהפס האפור לא קטן מדי או גדול מדי ברגע שאני עוגן. אז אתם יכולים לראות שזה די באמצע, בסדר? אז נשתמש היום ב-1, 2 ו-3. אז אני הולך לשים ... מספריים? מספריים ביד ימין. מספריים מעוקלות מונופול עם החוט הירוק עליו. ואז, מה הלאה? מצלמה באמצע. מצלמה, טוב. וזה יהיה טווח של 30 מעלות. בסדר? ואז לכפות כאן דו-קוטביות. זהו מכשיר האחיזה הכפול שהוא כמו דו-קוטבי במצב ברירת המחדל שלו, וכשאני לוחץ על הדוושה הצהובה הוא הופך לפרוגרספר. אז הדבר הראשון שאני הולך לעשות הוא למצוא את הכלי התחתון שלי, יציאה נמוכה יותר. הנה זה. זהו כלי קהה. אז כשאני עולה לכיוון הראש, יש פחות סיכוי שהוא ינקב את הנדן האחורי. אני הולך ללכת בעקבות היד הזאת לשם. בסדר, כדי שאוכל לראות את היציאה השנייה שלי, מה שאומר שאני יכול להיכנס עכשיו עם המספריים שלי. בסדר? הנה אנחנו הולכים, עכשיו אני הולך לגהק את כל הנמלים. כל עוד אני יכול לראות את שני הכלים שלי באותו שדה ראייה, אני יכול להתחיל. בסדר? הדבר השני הוא שאני הולך לוודא שיש רוחב של אגרוף בין הזרועות. אז זהו, אני הולך לזוז קצת החוצה. בסדר? ולוודא שאין כאן התנגשויות. ואני חושב שאנחנו מוכנים ללכת עכשיו, בסדר? אני הולך ללכת לקונסולה של הניתוח.

פרק 5

אז זהו מרחב הרטרורקטוס האיפסילטרלי, מרחב הרטרורקטוס השמאלי. עכשיו השלב הבא הוא לנקות את החלל retrorectus כך שאוכל לזהות את כל linea alba לאורך כל אורך linea alba שאני צריך לנתח עבור crossover, אז... אז אני עובד לקראת הלינאה אלבה, בסדר? ושוב, אני אוהב לשמור על המוסטטיות כדי להיות מסוגל לראות את כל מישורי הרקמה כראוי, בסדר? אז קצת צמרמורת. וזה ממש חשוב שיד שמאל שלך תדחוף היטב למטה, כדי לשים את הרקמה על מתח ולמנוע מהמספריים לעבור בטעות דרך linea alba, או נדן הרקטוס האחורי. כלים כאלה צריכים להיות מחולקים מכיוון שאנחנו צריכים לחצות קרוב לקו אלבה. בסדר? אז שוב, אני פשוט אמשיך לנקות עד שננקה את הכל. זה ממש חשוב כי אם אתחיל לחצות עכשיו ובטעות אכנס לחלל הבטן, החלל הזה יתחיל לקרוס ולרדת לכיוון האגן מתחת לקו הארקואט יהיה קשה יותר. בסדר? אז כרגע עדיין כלאתי CO2. אז ביצוע דיסקציה זו הוא קל מאוד כפי שאתה יכול לראות מאז CO2 הוא גם מספק הרבה נסיגה. בסדר? אז, שוב... אז הלינאה אלבה - אני לא תמיד מחפש את זה, אבל אם אתה צריך לחפש את זה, זה תפר ממש שם. ניתן לראות את נדן הרקטוס האחורי נפגש עם נדן הרקטוס הקדמי, או ליתר דיוק, הלמלה האחורית של האלכסונית הפנימית נפגשת עם הלמלה הקדמית. בסדר, אז זה הלינאה אלבה. אין לי ספק איפה הלינאה אלבה כשאני מבצע את הניתוח הזה. כי כאשר אתה עובר, אתה לא רוצה לחתוך בטעות את נדן הרקטוס הקדמי ולגרום לשבר יאטרוגני. לכן, כשאני מנתח כלפי מטה, אני צריך להזיז כך את קצה הכלי שלי. בסדר? לפעמים הכוח דו קוטבי יכול להרגיש קצת ארוך, אבל אתה יכול לנצל את פרקי כף היד ואת המפרקים כדי לתמרן במרחב עבודה צפוף זה. אז שוב, הדחיפה השמאלית חשובה מאוד כדי לספק חשיפה טובה, מתח טוב על הרקמה, כך שהצריבה שלך לא צריכה להיות מופעלת יותר מדי זמן. אז האפיגסטרי הנחות נמצא ממש שם. אתה יכול לראות שיש לה סניף שם וסניף שם. זה מתקרב ל-linea semilunaris. אנחנו נרצה לשמר את כל הצרורות הנוירו-וסקולריים הגדולים. אז יש אחד ממש שם. אז אני הולך לרדת לכיוון האגן. אני ארצה לפחות 8 ס"מ חפיפה מתחת לפגם הזה. והפגם הולך על הטבור. אז אני ארצה לרדת מתחת לטבור, בסדר? אז הנה אתם יכולים לראות, אני יכול להיות או במישור הזה או במישור הזה. בדרך כלל עדיף לעקוב ולחבק את נדן הרקטוס האחורי כשהוא מגיע לקו הארקואט ונחלש. אז אני הולך לחלק את זה כי זה בדרך שלי. ואתם יכולים לראות, אני יכול להיות במישור הזה, שהוא מרחב הרטרורקטוס, או במישור הזה, שהוא גם מרחב הרטרורקטוס, אבל זה מאחורי השומן הזה של רטרורקטוס, בסדר? זה בעצם אותו מטוס שהייתי בו, בסדר? ממש כאן. אתם יכולים לראות את ההבדל בין המישור הזה למישור הזה. בסדר? והנה נדן הרקטוס האחורי המוחלש. הוא דק מאוד, אבל הוא שם, שימו לב לזה. וזה כמעט לא קיים, אבל בניתוח רובוטי אנחנו ממש יכולים להפריד בין השכבות, בסדר? ואז אני הולך לנקות כאן ומתחת לקו הארקואט. אז קו הארקואט נמצא איפשהו כאן. עדיין יש linea alba. אתם יכולים לראות את נדן הרקטוס האחורי המוחלש הזה מתקרב ל-linea alba, ואם אני חותך לתוכו, עכשיו אני בחלל הקדם-פריטוניאלי, בסדר? ואז כשאני עובר, אני פשוט חותך דרך נדן הרקטוס האחורי המוחלש השני, יש אנשים שקוראים לזה transversalis fascia. עכשיו אני בחלל הרטרורקטוס הנגדי, בסדר? אני הולך להפסיק את הדיסקציה שלי לתוך החלל retrorectus contralateral כי זה הולך להיות למעשה שלב שלישי, אשר אני אבצע מאוחר יותר. אז אני אמשיך עם השלב הראשון, שהוא השלמת דיסקציה של חלל רטרורקטוס איפסילטרלי שלי, בסדר? אז שם, אני יכול לראות את הלינאה אלבה שלי טוב מאוד. בסדר? אני הולך לעלות ואז, כפי שציינתי קודם, אני רוצה לעבור באפיגסטריום אם אפשר. עכשיו הבקע החתך משתרע לתוך epigastrium, או שבר הגחון משתרע לתוך epigastrium, אז אני יכול לעבור נמוך יותר, אבל שומן falciform הוא בן לוויה נהדר בפעולה זו כי זה מאפשר לך לחצות מבלי להיכנס לחלל הצפק. אז אני פשוט הולך לקבל את זה שוב. . . אז הנה המספריים שלי לא יאפשרו לי לעלות ככה. אז אני הולך לבקש מהעוזר שלי לגהק את הנמל, בסדר? אז ג'ולי, את יכולה? זרוע 3? כן. לגהק זרוע שלוש מתוך הגוף. טוב, בסדר. אני יכול גם להשתמש בכוח הדו-קוטבי שלי כדי לבצע הרבה דיסקציה זו מכיוון שזה בעיקר עבור רקמת העטרה. אז, אתה יודע, אני חושב שהייתי קצת לא מדויק עם הערכת אולטרסאונד של איפה linea semilunaris הוא. אז המספריים שלי למעשה נכנסו בצורה מאוד מדיאלית. אני לא יודע אם אתה זוכר מהסרטון, האולטרסאונד, היה קצת קשה לזהות את הלינאה סמי-ירחי. קצת טעיתי בהיותי קצת מדיאלי מדי ולא רוחבי מדי ואז מחוץ לחצי הירח. אז זהו, המספריים שלי עדיין יוכלו לעשות את מה שצריך. בסדר. אז זה לנקות את החלל retrorectus ipsilateral ולזהות את linea לחלוטין. בסדר? הבקע הזה לא עולה גבוה במיוחד ולכן לא אצטרך ללכת עד הקסיפואיד. לפחות אני לא חושב כך כרגע. אז אני הולך להפסיק את הנתיחה שלי כאן. ובואו פשוט נשתלט על הדימום הזה. אוקיי, אתה יכול לראות חלק מהחקירה שלי שם.

פרק 6

אז עכשיו אני הולך לבחור מקום לחצות. ונקודה טובה היא בדרך כלל סנטימטר מן linea alba. אז שוב, התפר של linea alba נמצא ממש שם. אני הולך ללכת בערך סנטימטר משם ובמהלך הכניסה הראשונית למרחב הפרה-פריטוניאלי - אז זה הולך להיות שלב שני שעובר למרחב הפרה-פריטוניאלי. אני רוצה פשוט לחתוך את נדן הרקטוס האחורי ללא צריבה, כי אני לא יודע מה יש בצד השני של נדן הרקטוס שלאחר הטבעת. זה יכול להיות מעי. עכשיו זה בקע גחוני ראשוני ולכן האפשרויות נמוכות שיש מעי מבפנים, אבל אתה פשוט אף פעם לא יודע, ואתה רוצה להיות תמיד בטוח. וברגע שאני חותך את נדן הרקטוס האחורי, אני רואה שומן, שהוא שומן preperitoneal, וזה נהדר. זה אומר לי שיש רקמה ביני לבין המעי. אז עכשיו אני יכול להשתמש בצריבה קצת יותר - לעתים קרובות יותר ועדיין אני צריך להיות בטוח. אני רק הולך לצרוב יותר בצד הגחוני. רואים את הכלים הקטנים האלה? אני הולך פשוט לקחת את הכלים האלה ואז לחתוך את השאר. בדרך כלל כלי הדם נמצאים יותר בצד הגחוני של נדן הרקטוס האחורי, בסדר? ואז ברגע שאני מקבל חלון רחב, אני יכול להתחיל להוריד את השומן preperitoneal ובשלב הבא, אני רוצה להוריד את השומן preperitoneal לחלוטין מן linea alba, linea alba דיאסטטי כאן - אתה רואה את זה? אז יש שם קצת שומן. זה בסדר, אבל אתה באמת רוצה לחשוף את הסיבים הלבנים של linea alba. אוקיי, אז הנה אני יכול פשוט להשתמש cautery כדי סוג של רוכסן למעלה מאז יש שומן preperitoneal נחמד, אני לא מודאג כי המעי להיות תקוע שם. אוקיי, ואני הולך לרכסן קצת. עכשיו אני לא יודע כמה גבוהה תהיה החפיפה שלי, אז אני פשוט אעצור כאן, ובהמשך, אם אגלה שאני צריך יותר חפיפה, אני תמיד אוכל לבצע קצת יותר דיסקציה. אז הנה קצת בקע. זה קצת בקע גחוני סמוי בקו האמצע. יש לה עוד אחד שם. אז זו מטופלת שתכננתי פשוט לבצע תיקון בקע גחוני, אבל יכול להיות שאצטרך לתקן את כל הבקעים הנסתרים הקטנים האלה כדי שהיא לא תקבל יותר בקעים בעתיד. יש לה דיאסטזיס די רחב, ואפשר לראות שיש לה כאן בקעים קטנים. אז סביר להניח שאצטרך לשכפל את כל זה. ושוב, תורידו את כל השומן, והתנועה הסוחפת הזו באמת עוזרת. ברגע שאתה נכנס למישור הנכון, אתה יכול לטאטא הכל, כל הרקמה האראולרית הזאת צריכה להיסחף, זה - הרבה פעמים אנחנו קוראים לזה transversalis. אז הנה אני יכול לראות קצת שריר מופיע. זה השריר, הבטן הרוחבית. זה לא בהכרח השריר, שריר פי הטבעת, בסדר? אז אני אמשיך לפתוח את נדן הרקטוס האחורי שלי, ושוב, להישאר במרחק של סנטימטר בערך כדי ש- הכלי הזה שם, אתה רוצה לצרוב ולא לאפשר לדמם, בסדר? ושוב, אני הולך - אם אני לא בטוח, אני תמיד יכול להכניס את המספריים שלי לכאן, לדחוף את הצפק משם, ליצור קצת הפרדה ואז לעשות את זה. בסדר? עם בקע ראשוני בדרך כלל יש שק בקע נחמד, פריטוניום נחמד באזור הבקע. כך שהסיכון לפגיעה במעי בצד השני נמוך. בבקע חתך אתה אף פעם לא יודע אם יש שק או לא, אז אתה תמיד רוצה להיות זהיר מאוד עם קרוסאובר זה. אז שוב, אני פשוט חותך את נדן הרקטוס האחורי במרחק של סנטימטר בערך מהליאה אלבה. בדרך זו אין סיכוי לפציעה של הלינאה אלבה. סיבה נוספת לעשות זאת היא מאוחר יותר, כאשר אני סוגר את הפגם ומחזיר את הלינאה אלבה, הלינאה אלבה יכולה להיעלם קדמית לשריר פי הטבעת. ואם יש לי מעטה של נדן רקטוס אחורי כזה, יהיה לי קל יותר לזהות את הלינאה אלבה, ולוודא שאני לוקח עקיצות חזקות עם התפר שלי, בסדר? אז כל עוד זה הולך טוב, אני פשוט אמשיך ככה. לפעמים בבקע חתך, החלק הזה נהיה מאתגר כי אין לך הרבה שק, או שיש רקמת צלקת, או שיש פוטנציאל למעי ממש כאן, אני אלך ואעשה דברים קלים יותר, אבל כל עוד זה הולך טוב, הייתי פשוט פותח את הדברים בצורה רחבה. זה תמיד קל יותר כשיש לך חלל עבודה רחב ונחמד, ואתה משיג את זה על ידי פתיחת דברים בצורה רחבה מולך ואז מתרחק מעצמך. יש שם כלי גדול, אז אני הולך לקחת את זה עם דו קוטבי. לוודא שאנחנו לא מקבלים דימום. אז הלינאה אלבה שלי פחות מזוהה, אז - ממש שם, כדי שאוכל לזוז קצת יותר מדיאלית. אז אנחנו מגיעים לאזור כמעט על ידי קו arcuate. בסדר? ואפילו כשאני עובר את קו הארקוט, אני הולך להתייחס לשכבה האחורית הזו כמו לנדן רקטוס אחורי חזק. אז אני עדיין לא ממש בעניינים. להרבה חולים אין קו ארקואט דיסקרטי, בסדר, אז פשוט - אתה רואה את המטוס שאתה אמור להיות בו, פשוט תישאר באותו מישור כשאתה יורד לכיוון קו הארקואט ולא תסתבך. ממש שם - תראה, אני הולך להישאר ממש מאחורי נדן הרקטוס האחורי. ממש שם, הישארו ממש מאחורי נדן הרקטוס האחורי והשלימו את החלוקה שלי של נדן הרקטוס האחורי. יש קצת נדן רקטוס אחורי מוחלש. אז בסדר? אז עכשיו בדיוק השלמתי את החתך של נדן הרקטוס האחורי. ואני הולך לחזור למקום שבו הייתי עם הדיסקציה preperitoneal. שוב, לעלות ולהוריד את כל השומן הזה למטה. בסדר? וגם - זה באמת שומר אותך מצרות. לפעמים יש מטוסים שהם קצת יותר עמוקים, וזה מפתה להגיד לא זמן, אבל באמת להוריד את כל השומן. בדרך זו כאשר אתה נתקל בצוואר הבקע, שק הבקע, אתה יכול לראות את זה ממש שם, זה הרבה יותר קל לזהות את המישורים שאתה צריך לנתח. בסדר? אז יש את הבקע. בקע בגודל טוב. בסדר? המוסטטי, בסדר? Hemostasis הוא המפתח להיות מסוגל לבצע פעולה זו בבטחה. ושוב, אני מורידה את כל השומן. אז זה מקרה שבו אולי אני יכול להישאר לגמרי extraperitoneal, אבל אף פעם אין שום דבר רע להיכנס לחלל הבטן אם אתה לא בטוח באיזו שכבה אתה נמצא, בסדר? הדבר הבטוח ביותר לעשות הוא לפתוח את הצפק, להיכנס לחלל הבטן, לתת פנאומו לתוך חלל הבטן, ולראות אם המעי יירד ממנו, בסדר? אבל אם אני יכול, אני אשאר לגמרי extraperitoneal אלא אם כן - אנחנו נגלה אם זה אפשרי במקרה זה. בסדר? אז הנה בקעים קטנים ברקמה הדיאסטטית שלה, שציפיתי להם לחלוטין. ה- BMI של המטופל הוא כ -32. בסדר? אז היא סובלת מעודף משקל. אני מניח שזה ייחשב השמנת יתר. בהחלט בטווח BMI סביר לתיקון בקע. אז הנה, אני אנסה לשמור על השומן הזה למטה. שהזכרתי קודם, אז לשמור על השומן למטה. ואולי יש שם בקע נוסף, או שיכול להיות חלק מקו הארקואט. שמור על השומן למטה, להישאר קדמי לשומן זה. ואני משתמש בשילוב של קצת דחיפה, נכון? אני לא דוחף מספיק חזק כדי לשבור כלי דם, אבל אני דוחף מספיק חזק כדי לנסות להפריד בין מטוסים. ואז אם אתקל בכלי דם, אני פשוט אזרוק אותו ממש בקצרה. בסדר? וכאן אתם יכולים לראות שהמטוסים לא כל כך ברורים, נכון? אז, אתה יודע, אם אני לא בטוח מה קורה, אני תמיד יכול לחזור לזה כי הרבה פעמים דברים הופכים להיות קלים יותר לזהות כאשר אתה חוזר לזה. אבל במקרה הזה, אתה יודע, אני חושב שאני בסדר לעבור. אז, בשלב מסוים - לא נתקלנו בטבור. זה עשוי להיות אזור הטבור. עם אזור הטבור קורים הרבה דברים כי הרצועה הטבורית האמצעית, רצועת הטבור החציונית, רצועת הטבור המדיאלית הנגדית והליגמנטום טרס כולם עולים לטבור. ואני חושב שזה מה שקורה כאן. לכן אתה מקבל את המראה הלא מאורגן הזה. יש הרבה סיבים שונים שעוברים. אז אני הולך פשוט לחתוך לאט לאט את אלה. אני חושב שזה הטבור כאן. ואתה יודע, אם אתה לא בטוח, בקש מהעוזר שלך ללחוץ על כפתור הבטן. אז ג'ולי, את יכולה ללחוץ על כפתור הבטן? כן. בואו נראה אם זה האזור של כפתור הבטן. יכול להיות שאני טועה. כפתור הבטן נמצא ממש כאן. בואו נראה. אה, זה בעצם ממש שם. אז זה מתחת לכפתור הבטן. אוקיי, תודה. אז אני אנסה, שוב, לשמור על כל השומן למטה אם אני יכול. בסדר? אז יש שם הרבה שומן. אני צופה שאחר כך - אז יש את הקו של ארקואט - אני אגיע לכאן, וכל השומן הזה יצטרך לעלות, בסדר? וככה אני יודע שאני צריך ללכת ממש לכאן. בסדר? עכשיו, זה יכול להיות די מבלבל עם כל הסיבים השונים האלה כאן. אז אני תמיד יכול לחזור לזה, בסדר? בואו נעבוד על - אז יש את הטבור, ויש אותה - את הבקע שאנחנו כאן כדי לתקן, בסדר? עכשיו זה יכול להיות המעי הגס. זה יכול להיות פריטוניום. קשה להגיד מה זה, נכון? אני אנסה להוריד את השק, ואתם יכולים לראות שיש כמה שכבות שאני יכול לעבוד איתן. אני הולך פשוט לפתוח, רק לחדד את זה. זה סוג של א- מה שאני מכנה פסאודוסאק או אנטי שק, ופשוט לחתוך לתוכו ופשוט לראות אם יש מישור אחד, שכבה אחת שרוצה לרדת בקלות. בסדר? והנה, אולי שם, בואו נראה. כן, אולי השכבה הזאת, בסדר? אז אתה יכול לראות, זה מאפשר לי להוריד את שק הבקע, וזה כנראה פריטונאום. בצד השני הוא המעי הגס או שומן. אז הנה, אני מנסה ליצור מרחק בין הרקמה הזו לבין הרקמה סביב שק הבקע. אוקיי, יש עוד בקע קטן אולי. וכמובן, אני תמיד חוששת שיש מעי בצד השני, אז אני לא משתמשת בצריבה אם אני לא מצליחה ליצור מרחק בינה לבין שק הבקע. אז, עם הדברים האלה, אני יכול פשוט לחלק עם מספריים. אם אצטרך להשתמש בצריבה, אני ארים משם, פרץ מהיר של צריבה. וזה, בואו אשתמש בצריבה. בסדר? והנה זה נראה כאילו עליתי על מטוס נחמד, וכל הבקע הולך לעלות. בסדר? הנה, בהחלט דברים קלים. אתה יודע, אם יש לך מזל, עם בקע ראשוני, אתה יכול למצוא מישור נחמד כדי להפחית את שק הבקע שלך, בסדר? ואני הולך לעבור לכאן ולראות אם אני יכול לנתח יותר מזה. זה לא נראה כאילו יש מעי גס קרוב, אז אני יכול להשתמש קצת cautery. והנה, אולי המעי הגס יהיה קרוב. אני הולך להרים משם ולהשתמש קצת בצריבה, בסדר? אז, המבנה הזה יש הרבה רקמה נוספת, אז תן לי פשוט לנתח מחוץ לשק הבקע. וזה מכניס אותי לחלל הבטן? יכול להיות - זה חלל הבטן, בסדר? וזה בסדר, בסדר? כמו שאתם רואים, אני בחלל הבטן, אבל מרחב העבודה שלי עדיין שם. ולעתים קרובות אני פותח בטעות את הצפק במהלך eTEP כי לפעמים אתה פשוט לא יכול לדעת אם זה פריטוניום או לא. וזה לא ביג דיל, בסדר? כל עוד הכל בצד השני ברור, ואין עדות למעי כשאנחנו מסתכלים דרך הרקמה. אוקיי, כל כך הרבה בקעים קטנים שאנחנו צריכים להפחית. אז אני מנסה לצמצם כמה שיותר מזה. אז שוב, זה היה הצפק, נכון? אז זהו - אני רוצה להישאר בצד השני של השכבה הזאת, בסדר? בואו נמשיך להוריד את הדברים האלה. אז כן, ה-CT באמת הראה רק בקע אחד. לא ממש הרים את הבקעים הקטנים האלה. ובקע טבורי גחוני ראשוני בחולים שמנים, כמעט תמיד מוצאים בקעים קטנים נוספים בלינאה אלבה הדיאסטטית. אז תמיד היו מוכנים לתקן יותר ממה שאתם מצפים. אז את זה קצת יותר קשה להפיל. אז אני הולך לעבור לכאן, רק לעבוד על כמה דברים קלים יותר. אז זה הטבור, ואכן היה לה בקע טבורי קטן שנראה ב-CT. ואני הולך לצמצם את זה. ושימו לב איך, אתם יודעים, אני באמת שומר על המוסטטיות. אם אני חושב שיהיה דימום, אני משתמש קצת בצריבה. כל זה שומן, ולכן לא צריך להיות שום סיכון של פגיעה במעי. אז יש את הטבור מופחת. זה כנראה חלק מהרצועות העולות. רצועת הטבור המדיאלית או רצועת הטבור החציונית. אפשר לחלק אותם ולמעשה צריך לחלק אותם כדי שאוכל לחבר את המרחב הטבורי עם החלל שמתחתיו והחלל שמעל. זו כנראה רצועה אחרת. אז שוב, אני הולך לחתוך את הרצועה, בסדר? ואם אתה לא בטוח, אני הולך ללכת, לקבל כמה ציוני דרך, אז זה נראה כאילו זה מרחב preperitoneal. וכאן יכולתי לראות שהחלל הזה מתחבר לחלל הזה, אז אני צריך לחתוך את הרקמה הזאת, בסדר? אני לא יודע בדיוק מה זה, אבל זו כנראה אחת מרצועות הטבור שנראית כמו צלקת. שוב, אתם יודעים, אם תמיד תשמרו על השומן למטה, כמעט תמיד תישארו במישור הנכון, בסדר? שוב, אתה יודע, אתה יכול לדחוף, אבל כשאתה דוחף, אתה לא צריך לשבור כלי דם, נכון? אתה דוחף לחשוף מטוסים, לחשוף כלי דם, ואז אתה משתמש ב... עכשיו זה עשוי להיות פריטוניום בצד השני. אני לא בטוח, אז תן לי לנתח את זה בזהירות, בסדר? אז בואו נחזור ונוריד את כל הבקעים. ואני אוהב לעבוד בשלבים כמו שציינתי. השלב הראשון הוא דיסקציה של מרחב רטרורקטוס איפסילטרלי וניתוח הלינאה אלבה. שלב שני הוא ניתוח המרחב הפרה-פריטוניאלי. אז חוצים דרך נדן הרקטוס האחורי לתוך החלל הפרה-פריטוניאלי ומורידים את כל השומן הפרה-פריטוניאלי ושק הבקע, ואז עוברים לשלב השלישי, שהוא ניתוח חלל רטרורקטוס קונטרה-לטרלי. אבל אם אני מתקשה לזהות מבנים במרחב הפרה-פריטוניאלי בשלב השני, אני פשוט אתחיל את השלב השלישי אם זה אפשרי. ואני יכול - אני יודע איפה הקונטרלטרלי linea alba ואיפה מתחיל נדן הרקטוס האחורי. זה פשוט מוציא כאן חבורה של בקעים קטנים. אז זה לא נראה כמו פריטונאום. אני חושב שהצפק נמצא כאן למטה. זה כמעט כמו חומר רוחבי. בסדר? אז אני הולך לגרד את זה. אתה יכול לראות שיש פה עוד רובד שאני יכול להיות - שאני יכול להוריד. אז שם, רואים את זה? זה בעצם להפיל את הטרנסוורסליות. לכן, אם הצפק שלך נהיה ממש דק, אתה יכול למעשה לקפוץ לשכבה אחרת, וידעתי שיש שכבה נוספת כי היו הרבה כלים משורבטים כאלה, וזה בדרך כלל מסמל שיש שכבה נוספת שאני יכול להוריד. בסדר? וכן, זו מיומנות שלומדים בתיקוני בקע גחוני TAP. כאשר אתה עושה דיסקציה preperitoneal, אתה לומד להוריד את החומר הזה כדי לשמור על האוטובוס הנייד של הצפק שלך, וזה שימושי ב- eTEP גם כאשר יש לך מעט מאוד פריטונאום, צפק דק מאוד אחורי. בסדר? אז זהו - ואז דו קוטבי הוא נהדר עבור כלי הדם הקטנים האלה כי אם אני משתמש מונופולר, rectus לעתים קרובות קופץ. אז אנרגיה דו קוטבית מקלה על צריבה מבלי שהשריר יקפוץ. אז הנה אני מסיים להוריד את השומן הפרפריטוניאלי. אז כאן אתם יכולים לראות איך הרבה יותר קל להבחין באנטומיה כי עשיתי משהו שונה, חזרתי אליה. בסדר? והנה - בואו נשאיר את זה לבד בינתיים, בסדר? אז זה נדן רקטוס אחורי קונטרלטרלי, הלינאה אלבה כנראה ממש שם, בסדר? ואני צריך לסיים להוריד את שק הבקע הזה. אז זה קושר אותי שם, אז אני הולך לחתוך את זה שם. ועדיין היה כאן את החור הזה שאני צריך לזכור לתקן אחר כך. ממש שם. ממש שם, בסדר? אז בואו נלך ונמשיך להוריד את שק הבקע הזה. בואו נראה אם יש לנו דברים קלים לעשות. יש אומנות להורדת שק בקע. ועם תרגול, ואתם יודעים, ניסיון, אתם מתחילים לראות את המישורים שאתם צריכים לחלק. ולשק בקע יש שכבות מרובות בדרך כלל. בדרך כלל, יש שכבה שאתה יכול להיכנס אליה שתאפשר לך להוריד את רוב שק הבקע. ויש לה שק ממש גדול. ואתה יכול לראות שנכנסתי למטוס נחמד מחוץ לשק, בסדר? אני פשוט לוקח את כל ההחזקות התת עוריות הקטנות. חלקם מוקצפים, חלקם צפופים. והנה, זה הצפק, אני חושב. אז אני אשאר כאן, אני יודע שאני רחוק מהמעי, בגלל זה אני יכול להשתמש בצריבה. בסדר? ואני רואה את השק הולך ככה, נכון? אז אני יודע שאני יכול לחתוך את זה. ולפעמים יש הרבה כלים בפסאודוסאק, אז אתה גם רוצה לוודא שאתה נזהר ולא לחתוך את הכלים הגדולים יותר, אשר יכול לסגת ולצאת משדה הראייה שלך. אני אמשיך לצמצם את זה. אתה יכול לראות שיש שק בקע עם הרבה אוויר בתוכו. ייתכן שאצטרך לפוצץ חור בצפק רק לתת לקצת CO2 לצאת מהצפק כדי ששק הבקע יוכל לרדת. אני הולך פשוט לפוצץ את זה. חתך קטן לתוכו, בואו נראה אם נוכל... לא גדול מספיק כדי שאצטרך לתקן אותו, אבל גדול מספיק כדי להוציא ממנו את ה-CO2 . תסתכלו על השכבה הדקה הזאת. זה פשוט לא ייפתח. פתוחים עדיין? לא. וואו - אה, הנה אנחנו הולכים. ניפוח הבלון. טוב, בסדר. אז בואו נסיים להוריד את שק הבקע. אז עכשיו זה הופך להיות הרבה יותר קל. אז המטרה שלי שוב היא עדיין לא להיכנס למרחב הרטרו-רקטוס הקונטרלטרלי. פשוט מורידים את שק הבקע. אז אני רוצה להיות באותו מישור כמו כאן. כאן, אני רוצה להיות באותו מישור כמו כאן. אז כדי למצוא את אותו מטוס, אולי אני אוריד עוד מזה עכשיו, ואז אעשה את דרכי מימין לשמאל, בסדר? אז הנה אתם יכולים לראות שהרבה יותר קל לי לזהות את המטוס שאני צריך להיות בו, נכון? אז זה מבטיח שאני מוריד את שק הבקע מבלי להפר את הצפק. עכשיו הנה, זה יכול להיות פריטוניום מסתכל לתוך חלל הבטן, נכון? אז אני הולך להיות כאן למעלה, שוב, לקלף את החומר האראולרי הזה, שזה מה שרוב האנשים מכנים טרנסוורסליות. בסדר? ואתה יכול לראות שאין הרבה כלי דם משורבטים שם למעלה, מה שאומר שהורדתי את הטרנסוורסליס, בסדר? והנה, אני פשוט הולך להוריד את כל השומן. אז הנה, השק, הצפק, השומן הפרה-פריטוניאלי, הפאשיה הטרנסוורסאלית יורדים כולם מנדן הרקטוס האחורי. בסדר? אז לכל היותר, אתה צריך בערך כל כך הרבה דיסקציה של הצפק מתוך נדן הרקטוס האחורי כדי שתוכל להיכנס לחלל retrorectus בבטחה. הלכתי קצת יותר רחוק, וזה לא עניין גדול. אז עכשיו סיימתי את השלב השני, בסדר? למעשה, לא לגמרי כי יש כאן כמה בקעים, אז אני יכול לעשות יותר כאן ואז לעבור לשלב השלישי, שהוא להיכנס למרחב רטרורקטוס, או פשוט להיכנס למרחב רטרורקטוס ואחר כך להחליט כמה לנתח כאן. מכיוון שאני כבר מסתכל על האזור הזה, אני רק הולך לעשות קצת יותר כאן, בסדר? אז שוב, בחזרה לחלל הרטרורקטוס האיפסילטרלי. אני הולך לעלות ללינאה אלבה. בסדר, אז הלינאה אלבה נמצאת ממש שם. אז התופסת שלך, ברגע שהיא פוגעת בלינאה אלבה, היא לא יכולה להמשיך הלאה, בסדר? אז זו דרך אחת לזהות את זה. זה קיר שמטפס ישר למעלה, ואז אני הולך לפתוח את זה ולראות אם נוכל למצוא עוד בקעים נסתרים קטנים. ואם אין יותר בקעים סמויים, אז אני רק צריך למצוא אזור נחיתה טוב לרשת שלי. כמו כן, אני יכול לשכפל את הדיאסטזיס די גבוה מדי. אני בדרך כלל לא משכפל דיאסטזיס כי זה אנטומיה נורמלית אצל רוב החולים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר. כמו כן, אני חושב שתפירה לרקמה הדיאסטטית יכולה להוביל לבקעים נוספים בעתיד. אז אתה צריך לכסות אותו בחתיכה גדולה יותר של רשת, ועם חתיכת רשת גדולה יותר מגיע יותר חומר זר בגוף וגם סיכון גבוה יותר לבעיות זיהומיות מכיוון שאתה יוצר חלל הרבה יותר גדול. אני רק הולך לעלות קצת יותר גבוה, בסדר? אז אתה יכול לראות את הבקע האחרון הוא בערך שם. אני הולך לקבל את כיסוי הרשת שלי בערך כאן, אז זו הולכת להיות חפיפת רשת מצוינת.

פרק 7

אז אני לא עושה כאן קרוסאובר כי לעבוד מימין לשמאל כימני זה מאתגר. אתם לא תהיו יעילים באותה מידה ולא תהיו חלקים כל כך. אז אני אוהב לרדת לקו הארקואט, בסדר? והנה קו הארקואט. אתה יכול לראות מעבר יפה מנדן רקטוס אחורי לדברים מוחלשים. אני פשוט אקח את הכלי הזה. [נטבע בקול]. אז עכשיו אני הולך לשים את יד שמאל שלי שם, להיתקל בלינאה אלבה, לפתוח את הלסתות שלי, ואז פשוט לחתוך בין הלסתות שלי. זה ירחיק אותי בערך סנטימטר מהליאה אלבה. אז שוב, אני הולך להיתקל בלינאה אלבה, לפתוח את הלסתות שלי, ופשוט לחתוך. בסדר? ואתה יכול לראות איך זה מהלך יעיל מאוד כשאנחנו נתקלים בלינאה אלבה, פותחים את הלסתות שלי, ואני יכול... הרבה פעמים אני אוהב להוציא את האחיזה שלי ולאפס כי לפעמים הוא נכנס למישור הלא נכון. אז אולי אני אעשה את זה קצת, אוציא את זה ואאפס את המטוס שלי. חבקו את הרקטוס האחורי. אז אתה יכול לראות הנה שינוי כיוון קל ב linea alba. ימין? אולי? אז בואו נראה לאן התופס רוצה להגיע. התופס רוצה להיכנס לכאן. והו, בעצם, לינאה אלבה ממש שם, אז אנחנו עדיין בדרך הנכונה. שוב, אני משאיר צעיף של כסנטימטר של נדן הרקטוס האחורי, בסדר? זה ייתן לי רקמה טובה, רכישה טובה, עם המחט שלי כאשר אני מתחיל reapproximate linea alba. אז שוב, זה השלב השלישי. אז אני פותח את חלל הרטרורקטוס הנגדי על ידי חיתוך נדן הרקטוס האחורי במרחק של 1 ס"מ מהליאה אלבה. וזה יכול להיות 2 ס"מ, זה יכול להיות 3 ס"מ, אבל 1 ס"מ נראה טוב - מקום טוב לחתך את נדן הרקטוס האחורי. רק כדי לשקף את מה שעשיתי בצד השני, אני הולך להיכנס לנדן הרקטוס האחורי בצד שמאל של המטופל. הייתי במרחק של סנטימטר בערך, אז עדיף שאשמור אותו סנטימטר כאן, בשביל הסימטריה. ואתה רוצה לוודא שאתה יודע בדיוק איפה linea alba הוא לפני שאתה פותח אותו. אז הנה, זה קצת תקוע משום מה. אני לא בטוח שאני יכול... זה כנראה המקום שבו ה... ה... כן, זה קצת תקוע שם. אז אני רק אעלה קצת לרוחב. תחזור. עכשיו, זה נראה כאילו הלינאה אלבה שלה שם, אבל משום מה יש קצת צלקת. אז, לא מזיק, אני יכול ללכת לכאן, בסדר? רק כדי לוודא שאולי משום מה קו האמצע שלה אלבה יצא לכאן, אז... זו כנראה הכתובת המגמתית של שריר הרקטוס שנותנת לאנשים את חבילת השישייה הקלאסית. הכניסות האופקיות. אז שוב, ואז בחזרה ל - חיתוך נדן הרקטוס האחורי. כסנטימטר מהליאה אלבה. ואתם רואים, אני לא ממש משתמש בפונקציית החיתוך של המספריים. אני פשוט משתמש במספריים כלהב חם. אני רק משתמש בקריגה, בסדר? אז, שתי הנתיחות האלה הן פחות או יותר באותה רמה. אז בשלב הבא, אני הולך לקחת את נדן הרקטוס האחורי ולהפריד אותו משריר הרקטוס. ושוב, בדיוק כמו הצד האיפסילטרלי כשנכנסתי לראשונה, אני רוצה לחבק את נדן הרקטוס האחורי. והכלים הקטנים האלה שנמצאים בדרך - פשוט מחלקים אותו. אני אוהב לערסל אותו ופשוט להשתמש בצריבה, אבל אפשר גם פשוט ללכת אליו ופשוט לצרוב אותו, זה בסדר. בסדר? ובואו נרד 30. לראות את החלל הזה טוב יותר. שוב, אני הולך לחבק את נדן הרקטוס האחורי. כמובן, אתה לא רוצה לצרוב כאן יותר מדי רק למקרה שיש מעי תקוע עד נדן הרקטוס האחורי, וכאן אתה יכול לראות את הפתרון Exparel שהזרקתי. אני מקווה שזה שוטף את העצבים הבין-קוסטליים. וזה כלי שהוא קטן כדי שאפשר יהיה לקחת אותו. אבל ככל שתהיו יותר רוחביים, תתחילו לראות צרורות נוירו-וסקולריים גדולים יותר שאתם בהחלט רוצים לשמר, במיוחד במקרה כזה שבו אני לא צריך חפיפה ענקית, אז אני לא צריך ללכת עד ה-linea semilunaris. אז שוב, פשוט לערסל את זה. אז שוב, המטרה שלי היא לשמור על כל הרקמה הפיברואריאולרית. אם יש דימום, אתה יכול להשתמש דו קוטבי. אתם יכולים לראות כיצד פנאומו במרחב הזה עוזר לכם לזהות את מישור העטרה. גם כוח הכבידה עוזר מאוד, נכון? שוב, אני תמיד רוצה להישאר ממש על נדן הרקטוס האחורי. נסו לא להשאיר שם הרבה שומן. ולפעמים אתה יכול לדחוף. דחיפה לפעמים דוחסת את הרקמה ומוציאה אותך מהמטוס. זה גם - אצל חלק מהמטופלים, אתה יכול פשוט לדחוף וכל העסק נפתח. בסדר? אז יש כאן הרבה אקספארל, רוחצים את הצרורות הנוירו-וסקולריים האלה. יש שם עצב. בסדר? עכשיו אם יש מבט של - על linea semilunaris, ממש שם. יש שם תפר. רואים את התפר הזה ממש שם? זה המקום שבו הלמלה הפנימית של האלכסון הפנימי והלמלה האחורית של האלכסון הפנימי נפרדות מה- או מתפצלות מהאפונורosis של אלכסוני פנימי לרוחב. בסדר? זהו התיחום של ה-linea semilunaris. אם הייתי עושה TAR, בהחלט הייתי רוצה לראות את התפר הזה כדי שלא אחתוך בטעות את הלמלה הקדמית של האלכסון הפנימי, אבל במקרה הזה, אנחנו לא הולכים לעשות TAR. בסדר, אז אני אמשיך את הדיסקציה שלי למטה מעבר לקו הארקואט, ואתם יכולים לראות שאני נשאר באותו מישור כאן, מה שעוזר לי עם הדיסקציה כאן למטה אם הייתי צריך לעשות TAR מלמטה למעלה, נכון? זהו נדן הרקטוס האחורי, אך רק מוחלש. בסדר? אתה יכול לראות שזה הולך די רחוק למטה. זה החליש את נדן הרקטוס האחורי. אז המישור הזה, ממש כמו לנתח גבוה מעל קו הארקואט. בסדר? בואו ניקח גם את הכלי הזה. כדי שנקבל חפיפת רשת טובה ורחבה. בסדר?

פרק 8

אז השלמתי את הדיסקציה שלי. תראו, זה שק הבקע. בסדר? זה הכל שק בקע. ואנחנו הולכים להסתכל למעלה. ואתה יכול לראות את פגמי הגבינה השוויצרית. אז זה היה הטבור. זה היה הפגם העיקרי. כמה פגמים בגבינה שוויצרית. אחת שתיים שלוש. אז נגיד אחת, שתיים, שלוש, ארבע, חמש, שש. ואז בקעים קטנים יותר. שבע, שמונה, תשע. לפחות תשעה בקעים קטנים, אולי עוד אחד - עוד אחד כמו כמה אחרים, שאני לא אמנה, בסדר?

פרק 9

אז, כרגע אני יכול לסגור את הפאשיה הקדמית או את הפאשיה האחורית, או את הפגם הצפק האחורי. אני הולך לסגור את זה קודם כי אני רוצה למצוא את זה למקרה שיש דימום, וזה מסתיר. אז עכשיו אני הולך לנקות את ההיקף. אני הולך לקבל 3-0 V-Loc 180. בואו נעשה את זה שישה סנטימטרים. אני מוציא מספריים ונותן לי מחט. בואו נגהק את כל היציאות פנימה, נביא את המרכז המרוחק למקום הנכון, אז בואו נגהק את כל שלוש היציאות פנימה. בסדר? ב? כן, כלפי פנים. נהדר, וכן הלאה שלוש. בסדר. עוד קצת. אוקיי, עכשיו לחץ על מצמד היציאה, רק כדי להרגיע את המתח. טוב, בסדר עכשיו - לדחוף את ההיקף פנימה. בסדר. ואז את - טוב, ואז את הכוח דו קוטבי. אוקיי, זה טוב. אוקיי, עכשיו אנחנו יכולים לנקות את ההיקף ולהוציא את המספריים. זה יוצא. איפה החור הקטן הזה שעשיתי? תראו את החור הקטן שעשיתי. וואו, החור כבר תיקן את עצמו. אז אני הולך... דו קוטבי תחילה? כן. אז השליט נחתך לשניים באמצע. זה ה-V-Loc שלך. בסדר. 3-0 שישה סנטימטרים. תודה. ואז נהג המחט. והשלב הבא - אני הולך לסגור את החור הצפק שיצרתי. לאחר מכן נסגור את הפאשיה הקדמית. אז אתה יכול לראות את השחרור שאתה מקבל עם חתך נדן רקטוס אחורי. הסתכלו עכשיו על רוחב שריר הרקטוס ועל רוחב נדן הרקטוס האחורי. בסדר? אז רק על ידי חתך את נדן הרקטוס האחורי, אתה מאפשר לשריר הרקטוס להימתח מדיאלית, מה שמאפשר לך לסגור פגמים גדולים למדי ללא מתח רב.

אני הולך לרדת 30 שוב. יש את השיא של החור. ואני חושב שאני פשוט הולך ללכת לאורך הקצה הזה והקצה הזה. בסדר? ותפירה על הרצפה קצת יותר קשה כי אין לך כוח משיכה כמתח נגדי. לכן אני אוהבת להשתמש בתפרים קצרים יותר כשאני תופרת את הרצפה. אז שישה אינץ' או תשעה אינץ', אם אפשר. בתקרה אני משתמשת בתפרים הרבה יותר ארוכים. אז הנה, יכול להיות שיש שם מעי גס. אז אני הולך להיות זהיר מאוד ופשוט לקחת ביסים קטנים בצד ימין של המסך. ואתה כנראה יכול להשתמש גם בתפר של 90 יום. זה 180 יום. אז מה זה המחט הזאת שה-V-Loc 3-0 נכנס? זה ה-T20, אני מאמין. T20, בסדר. עכשיו, בזמן שאתה מבצע את הדיסקציה, אם אתה מתחיל לגרום לקרעים, ואתה חושש שאולי לא תוכל למצוא את הדמעות, תקן את זה בזמן שאתה מסתכל על זה. כך לא מפספסים פגם אחורי, שעלול לגרום לבקע פנימי בהמשך. אני לא עושה שום הידבקויות שנמצאות בפנים אם אני לא חוששת ספציפית מרצועה שגורמת לחסימת מעי דק במעבר. בכל פעם שעושים הדבקה, ההידבקויות חוזרות. אז אני לא חושב שהתפקיד של דבק הוא הכרחי. שוב, אתה רוצה לוודא שאתה לא תופס מעיים מתחת. אם אתם לא בטוחים, אתם יודעים, אולי תפתחו יותר את הצפק כדי שתוכלו באמת לראות את הרקמה שאתם תופרים, וזה אמור להיות הנגיסה האחרונה. ואני בדרך כלל מריץ אותו בחזרה פעמיים רק כדי לנעול אותו. ודא שהוא לא מתפרק. בסדר, הבא אני אקח 0 V-Loc 180, 18 אינץ '. בסדר. אז זה לדעתי היה החור שיצרתי קודם לכן כדי לשחרר חלק מה-CO2 הזה מחלל הבטן. הנה אנחנו הולכים. מחט מוכנה. בסדר. ואני אתן לך 3-0 בחזרה. ואני נותן לך ... לכו על זה.

בסדר, אז השלב הבא הוא לסגור את הפאשיה הקדמית. אני הולך לעלות 30. בסדר? אני הולך לשחזר את כל האלבה הליניארית, בסדר? זה שחזור קו האמצע. ואני אוהב לעבור מקאודלי לגולגולתי, או משמאל לימין, על המסך. בתור ימני, זה עובד לי יותר טוב ככה. בסדר? אני מתחיל מהמקום שבו הלינאה אלבה מתאחדת ממש בקו האמצע. אז ממש כאן. ואתם יכולים לראות, יש לנו הרבה חפיפה דיסטלית או קאודלית עבור הרשת. בסדר? אז אתה מתחיל משמאל לימין בגלל מה שהזכרת קודם? אתה ימני וזה יותר קל? כן, וגם - לפעמים אני מתחיל מצפלד לקאודל, אבל בדרך כלל אני הולך קאודלי לקפלדה רק כי זה יותר קל לי. קל לי יותר - לדחוף את כל התפר לצד הקאודלי ביד שמאל. שמור את זה מהדרך בזמן שאני תופרת. זו סיבה נוספת. בסדר? אתה משתמש ב-0:3? זהו 0. זה 0? בסדר. ועם מחט GS 21. בסדר? בסדר. אז אני רוצה ביס טוב של linea alba בצד contralateral ולאחר מכן ביס טוב של linea alba בצד ipsilateral, בסדר? ואתם יודעים, הלינאה אלבה מסומנת על ידי חתך זה בנדן הרקטוס האחורי. זה הולך להיות רק קצת מדיאלי, כמובן, לחתך הזה, כי השארנו שרוול של 1 ס"מ, בסדר? וזה יכול להיות קשה לנהל תפר 18 אינץ 'בגוף, אבל, אתה יודע, יש לנו הרבה מקום. ומה שאני עושה זה שאני תופס את התפר קרוב למקום שבו הוא יצא מהפאשיה, מושך אותו לצד ימין של המסך ואז אני יכול להשתמש ביד ימין שלי כדי לדחוף. בסדר? דרך נוספת לעשות זאת היא למשוך כך ולהשתמש ביד ימין שלי כדי לדחוף למטה. בסדר? אז כמה דרכים שונות לנהל את התפר, אבל בהתחלה אני אוהב למשוך את התפר דרך, אבל לא מתוח. בסדר? אני רוצה להוציא חלק מהרפיון. או אפשרות אחרת היא לעשות זאת. אז שוב, אני הולך לתפוס את linea alba. בסדר? אתה רוצה טוב - בערך סנטימטר אחד, רק למשוך קצת. בסדר? לא את כולו. ככה יש לי מספיק עם מה לעבוד. ואז אני הולך, שוב, להיכנס - לנסות ללכת 90 מעלות לרקמות. אני נוסע קצת פחות מסנטימטר, כנראה כמו 8 מ"מ. אוקיי? ועוד ביס טוב. אז הנה אתם יכולים לראות, אני משתמש באורך התפר שלי כדי שאוכל פשוט להשתמש ביד שמאל, לקבל קצת יותר רפיון. בסדר? ואז יש לי כאן עוד קצת. ככה אני לא עובדת עם תפר ארוך כל הזמן. אני אף פעם לא - אני מנסה לא - אני מנסה לא לשחרר את המחט. אז אם אני רוצה לשחרר את המחט, אני אחנה אותה ואז אשתמש בשתי ידיים כדי למשוך, בסדר? אז, עם פגמים גדולים ורחבים אלה אתה לא רוצה למשוך את התפר חזק ולהתחיל reapproximating linea alba תוך כדי תנועה. אתה רוצה פשוט להשאיר את זה ככה מכמה סיבות. האחת היא, שאם תכניס הרבה תפרים קודם, תפזר את המתח לכל אורך הפגם, וזה יהיה כמו הידוק מחוך. זה יהיה הרבה יותר קל כשאתה מפזר את הכוחות לאורך כל - התפרים המרובים - אזורים. וסיבה נוספת היא, שתתחילו לקרוע את חור התפר האחרון אם תתחילו לחבר את הפגמים הרחבים מאוד האלה. ברגע שאני מתחיל להיכנס לאזור הלבן, אני הולך לקחת ביס באמצע רק כדי לשכפל אותו כדי להקטין את השטח המת וגם לשלב קצת את שק הבקע. אז, ואז סיבה נוספת לא להדק תוך כדי תנועה היא שאתה לא רוצה לעבוד עם תפר 18 אינץ 'כל הזמן. אם תמשוך, זה יהיה 17.5 אינץ 'ואז 17 אינץ 'ואז 16.5, וזה פשוט הרבה תפר לעבוד איתו כל הזמן, בסדר? הנה, אני פשוט עובד עם קצת תפר, שהוא הרבה יותר קל לטפל. ואז כשמתחיל להיגמר לי האורך, אני יכול ללכת ולמשוך עוד קצת. בסדר? וכשאני מושך, אני מנסה לא לראות - למשוך חזק מדי ככה כי הוא יראה את הרקמה. אני מנסה למשוך לכיוון השעה שש בערך, ואולי לסדר קצת את הרקמה ביד שמאל. בסדר? אז משוך, סד קצת, רק עד שזה יהיה צמוד. נהדק את זה אחר כך. בסדר? זה נוח. בסדר? אתה יכול לראות איך אתה יכול להתחיל לנסר דרך רקמות אם אתה מושך חזק מדי. עכשיו זה נותן לי קצת יותר אורך, ואני הולך לתפוס את linea alba. בסדר? ג'ולי, האם הטבור שלה קשור למטה או שזה יוצא מהארון? זה למטה. כן, בסדר. אז אני לא צריך לתפוס את גבעול הטבור מכיוון שהגבעול כנראה עדיין שלם ומחובר ללינאה אלבה. אז הנה נגמר לי התפר. אז בואו נלך ונתחיל להדק את זה קצת. בסדר? ושוב, נסו למשוך לקראת השעה שש בערך. סד ביד שמאל. ובשלב זה, אני הולך לקבל את העוזר שלי לקבל עוד 0 V-Loc 180 מוכן. שוב 18 אינץ'? 18 אינץ'. כי אני יודע שאני אצטרך את זה. בדרך זו אין זמן השבתה. שוב, משכו לכיוון כפתור הבטן שלי והחזיקו אותו. וכך, שם למטה זה די צמוד. אני לא צריך להדק יותר אחר כך. בסדר? ואתה יכול לראות רק את המעט הזה של הידוק נתן לי הרבה יותר אורך תפר לעבוד איתו. בסדר? והמחט שלי חונה שם כדי שאוכל ללכת. אז אני לא מבזבז זמן בחיפוש אחר המחט. ואז יש את המהלך הקטן הזה - לדחוף למטה, עוזר לך לשלוף את - אורך התפר שאתה צריך. ואני לא הולך לתפוס את שק הבקע כי זה בקע קטן. תודיע לי כשתהיה מוכן. אוקיי, עדיין לא. לראות אם אני יכול להדק עוד קצת, לקבל קצת יותר תפרים. אתה רוצה 15 עדיין? לעת עתה. כל כך טוב חלק חזק של linea alba. אז אנשים תמיד שואלים על תפרים קבועים לעומת נספגים. אני בהחלט חושב שתפר של 90 יום הוא קצר מדי. לכן אני משתמש ב-180 יום. אני לא משתמש בתפר קבוע ברוב המקרים כי אני חושב, אתה יודע, מעבר ל 180 יום, הפגם הפשיאלי צריך להיות די חזק. הסגר צריך להיות די חזק. והרשת באמת עושה את כל העבודה במניעת הישנות. כולנו היינו בבטן שבה יש תפרים קבועים ואפשר היה לראות חורים גדולים בקו התפרים. ואני חושב, אתה יודע, בטווח הארוך, התפר הקבוע ימשיך לראות דרך הרקמה, מה גם שרוב האנשים עולים במשקל ככל שהם מתבגרים ויוצרים בקעים חדשים. אז אני חושב שאחרי 180 יום, התפר עשה את העבודה שלו כדי למנוע הישנות חריפה לפני, אתה יודע, שיפוץ טוב של רקמה קורה. ואחרי זה, זה לא נחוץ. אז אני פחות או יותר מנצלת את 180 הימים לרוב תיקוני הבקע שלי. אז דבר נוסף שקורה הוא שאם אתה מתחיל להדק תוך כדי תנועה, אתה יכול לראות את הפאשיה מתחילה להיעלם. ראה כיצד נדן הרקטוס הקדמי מתחיל להיעלם. זה נגמר שם. אם אני באמת מחבר את זה, שריר הרקטוס, מכיוון שמדובר בשריר אחד ארוך, יתווך ואילו נדן הרקטוס הקדמי, שאינו קשור לשום דבר, יתחיל לסגת כך. אז זו עוד סיבה להשאיר את זה לא מהודק ולהכניס עוד תפר. אז בואו נכניס עוד תפר. אתה יכול להוציא את נהג המחט שלי. וככל שהפגם גדול יותר, כך יהיו לי יותר תפרים בבטן. אז ללמוד איך לנהל את הספגטי הוא גם חשוב. אני אראה לך טקטיקות שונות שאני משתמש בהן כדי לנהל ולמנוע הסתבכות של התפרים. אז, פגם בקע הוא על 4 ס"מ. אז הבטן היתה 4x5. אבל רוחב הדיאסטזיס הוא כ 5.5 ס"מ. האורך הוא, צריך להיות ממש שם, 15 ס"מ. אוקיי? אז, כל העניין הוא על 5x15. קח את המרחק בין בקע cephalad ביותר לבין שבר caudal ביותר. אז, אני אצטרך להתחיל את התפר איפשהו. אני לא רוצה להתחיל כאן, כי ככל שאני אהדק אותם, אני אוכל לסגור את האזור הזה. אז אני אתחיל כאן, קצת רחוק מהתפר האחרון. בביס הראשון אני לא תופס את קו האמצע. קשה לי יותר לחבר את התפר. בחולה הזה, אני בהחלט הולך לתפוס את שק הבקע הזה. אז אתה יכול לראות שאני מושך למטה ככה ואני דוחף עם יד ימין. ופשוט לחזור על זה פעמיים או שלוש עבור 18 אינץ 'עד שאני רואה את הלולאה שלי. לאחר מכן אני דוחף את התפר לצד שמאל של המסך. ככה זה לא יפריע לי. ואז לתפוס את linea alba. אז, אתה יכול לראות את זה הולך משמאל לימין. אני שומרת את כל התפר שלי שם כדי שהוא לא יסתבך. אז עם שק כל כך גדול, אני הולך לתפוס כאן כנראה שני ביסים. אם לא... אז אני אצטרך שהעוזר שלי ידחוף למטה, כי אני לא יכול להגיע עד לשם. אז, ג'ולי, את יכולה ללחוץ למטה על דופן הבטן? וכן, זה אחד טוב לצלם בווידאו. בואו נלך לכיוון כפות הרגליים והצד הימני של המטופל. הצד השני. כן, אני הולך - מושלם, ממש שם. כן, בסדר. אתה יכול להירגע לעת עתה ואז אני הולך לתת לך לעשות את זה שוב בקרוב. אז, קודם אני רוצה לקחת ביסים של linea alba. אז אני חייב להיות מסוגל לראות את linea alba היטב. בסדר? אני לא יכול לראות את הלינאה אלבה, ואז אצטרך לעשות משהו אחר כדי להיות מסוגל לדמיין את זה. ולפעמים זה אומר לשים יציאות נוספות. הכנסתי גם לפרוסקופ בצד הנגדי והסתכלתי בלפרוסקופ על עצמי תופרת, שזה כואב מאוד ואני לא ממליצה על זה. הייתי ממליץ אולי לשים יציאות נוספות, כך שאתה קצת מחוץ לזווית, אבל תוכל לראות את זה. בסדר, ג'ולי, אני יכול לבקש ממך ללחוץ שוב באותו אזור? אז על ידי שכפול השק עם התיקון שלך, אתה הולך לקחת שק יחיד גדול, ולהפוך אותו למספר שקיות קטנות. אז אתה הופך סרומה אחת גדולה למספר סרומות קטנות, שיהיו הרבה יותר נסבלות, זה יהיה פחות סימפטומטי מבחינה קוסמטית, זה יהיה פחות ברור. למטופל יהיו גומות חן ובטן לא סדירה - קווי מתאר לא סדירים של העור, אך זה יחליק עם הזמן. לכן, אני אומר למטופלים לא לדאוג לגבי המראה של דופן הבטן שלהם כי לאחר כ 4-6 חודשים, זה יחליק. אז כאן ניתן לראות שרוחב הפגם תופס את התפרים שלי יפה. אז אני לא צריך להתמודד עם הרבה תפרים. ואז כשאני צריך את זה, אני פשוט מושך יותר. דחפו שוב למטה. כן, תודה. אני לא תופסת אותו יותר מדי מהעור, נכון? לא. כן, זה טוב שיש עוזר ליד המיטה לבדוק ולוודא שאתה לא תופס את הדרמיס או דוחף את המחט שלך דרך העור. נסו לא לתפוס יותר מדי שרירים, אבל לפעמים אתם לא יכולים שלא לתפוס קצת שריר. אז נגמר לי האורך, אז אני יכול להחנות את זה לעת עתה. למעשה, מכיוון שהוא נשאר שם, אני פשוט אשאיר את זה ככה. ושוב, כשאני מושך - ועל ידי שימוש במעט כוח, אני מנסה למשוך לקראת השעה שש, לסובב קצת את הרקמה. זה נותן לי הרבה זמן לעבוד איתו שוב. האם אתה יכול לדחוף מהבטן העליונה? קדימה - למעשה, נראה שאולי אצליח להגיע אליו. טוב, תודה. זה צריך להיות כל הדחיפה שצריך לעשות. אז כאן אתם יכולים לראות שהאזור הזה לא ממש נמצא בסיכון להיעלמות הלינאה אלבה. בסדר? אז, אני כנראה יכול להתחיל להדק את כל התפרים ואז לחזור לכאן להשתמש בשאר התפר. אז אני אחזור לכאן ואתחיל לעבוד על הידוק וחיבור בין דברים. אז, אם בשלב זה זה מקבל קשה להדק, אתה יכול להוריד את pneumoperitoneum. אני גם אוהב לגהק את שלוש היציאות באופן מדיאלי כך ששלוש היציאות יהיו קבועות במקומן, וזה לא ייתן לדופן הבטן האיפסילטרלית הזו להחליק מדיאלית. אז על ידי גיהוק היציאה, אתה משחרר את המתח של היציאות על דופן הבטן ונותן לדופן הבטן להחליק בקלות רבה יותר. הפגם הזה הוא לא כל כך גדול. זה לא כזה גדול. אז אני לא חושב שזו תהיה בעיה, אבל אם זה נראה כאילו הפגם לא רוצה להיסגר ללא מתח, אז אני אגהק את היציאה ומקווה שזה יעזור לדופן הבטן להחליק. אם זה ipsilateral, הבקע בצד שמאל של המטופל יחליק מדיאלית. אני הולך להדביק את התפר השני, וזה הולך להיות בדיוק כמו שצריך. ואם יש לי תפרים מיותרים, זה דווקא מושלם כי אני אוהבת להחזיר קצת את התפר אחורה. בוא נראה אם אני יכול להדק את זה עוד קצת. ואתם יכולים לראות, זו דרך נחמדה פשוט לאחד בעדינות את הפער. אתה לא רוצה לחנוק את הרקמה, אז אני לא מתכוון למשוך אותה חזק מדי. בסדר? רק עד linea alba הוא reapproximated יפה. אז שוב, משוך למטה ואז לחץ, ואז אתה לוחץ משם. בדרך זו אתה יכול במהירות למשוך הרבה תפר דרך. אני צריך פה עוד תפר אחד. בסדר, אז סיימתי עם התפר הזה מבחינת הזזת הצפלדה. לכן, המפתח לא לאבד את המסלול של איזה תפר שייך לאיזה מהם הוא להחנות את המחט לאחר התפר האחרון שלך. בסדר? אז אני יודע שבצד ימין זה - זה תפר חדש, זה התפר הישן. וכאן אני יכול להדק את זה עוד קצת עכשיו. בסדר? ואולי אני עדיין לא אהדק את זה עד הסוף. אני פשוט אמשוך אותו רק עד שהוא יהיה מתוח למדי. תוציא הרבה מהרפיון, תן לי הרבה אורך תפר נוסף לעבוד איתו. קבל את החלק האחורי של linea alba. ואנחנו פשוט נמשיך לקחת את זה עד שאני אהיה מעבר לבקע האחרון. יצא לי לנגוס מקו האמצע, וזה בסדר. אתה לא צריך לקחת ביס מקו האמצע בכל פעם. מהלכים אלה יכולים להיות יעילים למדי, כך שתוכל לסגור אותם די מהר. אז שוב, יד שמאל מושכת את המחט החוצה, יד ימין מוכנה לתפוס אותה ומוכנה ללכת. עוד זריקה אחת ואז אני אלך ואמשוך את הדברים חזק יותר. בסדר? אני יכול לחזור ולהדק את שאר התפרים האלה. שוב, משכו לקראת השעה שש, סדקו מעט את הרקמה. אז בגלל שלקחתי ביס מהשק, לפעמים יש - אפשר למשוך קצת יותר חזק רק כדי לוודא שהשק לא תולה את התפר הנודד. בסדר? 18 אינץ 'זה די ארוך. בדרך כלל ניתן לסגור איתו חתך ארוך מאוד. אז, לפעמים, אתם יודעים, עם בקע ממש גדול, זה לא נראה להימשך זמן רב, אבל עם בקעים בינוניים, זה יכול להימשך די הרבה זמן.

אז הנה אני מתחיל לשים לב שיד ימין שלי מתחילה להגיע, יש לי כמה מגבלות. אתם יכולים לראות שאני הולך להיות כאן מקרוב. יהיה לי קשה לתפור פה. בסדר? ואני אצטרך לתפור לכאן בערך ויהיה לי ממש קשה בתחום הזה. אז, מה שאני הולך לעשות הוא שאני הולך לבצע היפוך תמונה כדי שאוכל להשתמש ביד שמאל שלי כדי לתפור. אז אם הסתכלת איך... רואה שיד שמאל שלי יכולה להיכנס לכאן ולתפור בקלות רבה, נכון? ויד ימין שלי באמת רק צריכה, אם כל מה שהיא עושה זה למשוך את המחט ולהציג אותה ליד שמאל, אז זה קל. עכשיו, אם הייתי אמבידקסטרו, הייתי יכול פשוט להתחיל לתפור ביד שמאל, אבל אני לא. אבל יכולתי להפוך את התמונה, להחליף את המכשיר, ולשים את נהג המחט שלי ביד שמאל הנוכחית שלי ואת הכוח הדו-קוטבי ביד ימין הנוכחית שלי, ולהחליף אותו כך שנהג המחט אחרי היפוך התמונה יהפוך ליד ימין שלי. בסדר? אז אנחנו הולכים לעשות את זה עכשיו. והיפוך תמונה יכול להיעשות בכמה דרכים שונות. אז, דרך אחת היא לקחת את מצמד מצלמת הטווח, בסדר? ולסובב אותו. בסדר? אז עכשיו אני צריך לאפס את היד שלי ואז לסובב אותה שוב. בואו נתקדם הלאה. סובב אותו שוב. בסדר? אז עכשיו אני מסתכל... עכשיו הכלים שלי הפוכים ואני הולך לבקש מהעוזר שלי להוציא את הכלים ולהחליף אותם. מוכן? בסדר. ואז... ולכפות דו-קוטביות? אה הא. בסדר? אז עכשיו העוזר שלי החליף את המכשירים. במסך המגע, אני הולך ללכת לבקרות כאן, ללכת לשליטה ידנית, להגדיר משימות שליטה ביד, ללכת ידני. ואז אני משתמש באחת ושלוש כדרייבר המחט והתופסת שלי, אז אני הולך להחליף אחת ושלוש וללחוץ על שמור. בסדר? הדבר השני שאני הולך לעשות זה לרדת ל-30. אז עכשיו אתם יכולים לראות... ואז, יהיה כתוב מכשירים שהוקצו מחדש, לחץ על החלפת נשק, אז אני הולך לבעוט בדוושה הזאת, בדוושת החלפת הזרועות, ועכשיו במכשירים... אה, אני צריך לבדוק את זה, בסדר. עכשיו המכשירים מוקצים מחדש, בסדר? אז אני הולך לחפש למעלה, למצוא את הכלים שלי. אז עכשיו אם אני מזיז את יד שמאל, אתה רואה את הכלי השמאלי זז. אם אני מזיז את יד ימין, המכשיר הימני שלי זז, אבל אם תסתכלו למטה, תראו ששלושה הוא הכוח הדו-קוטבי, ואחד הוא חיתוך תפר אומגה. בעוד שקודם לכן זה היה הפוך. אז היד הזאת, אתה יודע, אני מאוד מוגבל. בסדר? אבל היד החשובה יותר היא יד ימין, שעושה את התפר, בסדר? אז זה אמור להקל עליי קצת לתפור, למרות שזה עדיין יהיה קצת מאתגר, ואתה יודע, עם המזח הצידי, אתה כן מגיע מדי פעם למצבים כאלה, אבל היפוך תמונה באמת עוזר לך להיות קצת יותר חלק עם התפר. אז יד שמאל שלי קצת מוגבלת, אבל יד ימין שלי יכולה לשלוט בזריקות מדויקות מאוד. וגם - אז אני פשוט אשתמש ביד ימין שלי. יש קצת מה לעשות. בואו נפחית את הפנאומו. אז יד ימין שלי כרגע מתקשה לעלות קדימה, נכון? אז אני הולך להוריד את הפנאומו ל-10 ולהוריד את התקרה כדי שיד ימין שלי תוכל להגיע לשם יותר בקלות. בסדר? אז אנחנו הולכים להוריד את הפנאומו עכשיו. אוקיי, זה ב-10. ואני רוצה לראות את זה. עכשיו, בגלל שאני מוגבל בטווח כאן, אני הולך לבקש מהעוזר שלי לגהק עוד שלוש שלשות. זרוע שלישית היא הכוח הדו-קוטבי שלך? כן. בסדר. אוקיי, טוב. אוקיי, אולי עכשיו אני יכול לראות את הלינאה אלבה קצת יותר טוב. האם אחד, ושניים, או שלושה סגורים? או שאתה רוצה שאני אזוז כדי להגדיל אותו? אוקיי, כשאני עובד לקראת הקצוות, והמכשירים קורסים אחד על השני, זה יכול להיות מאוד קשה לעבוד. כדי להפוך את המכשירים unstack על עצמו ולהיות מסוגל לתפקד בקצוות אלה, אתה צריך להזיז את המפרקים גמישים. בסדר? לכן, כדי להזיז את המפרקים הגמישים, אתה לוחץ על כפתור מצמד היציאה, ואז זה מנתק את כל הזרוע, ואז אתה מזיז אותה או מזיז אותה לכיוון שאתה עובד. אז במקרה הזה, זה הולך להיות לכיוון הראש, אז העוזר שלי הולך לבצע את זה עכשיו. על ידי כך, המכשירים יתפרקו ויהיה קל יותר לעבוד בכיוון זה. בסדר? אז בואו נראה אם זה קצת יותר קל עכשיו. כן, אז זה קצת... כן, עכשיו יש לי טווח תנועה טוב יותר. בסדר? עכשיו אני ממשיך לסבול מבעיות ביד ימין, או סליחה ביד שמאל. לכן, אפשרות אחת היא ללכת על מכשיר שיש לו לסתות קצת יותר קצרות כמו קרטייה או דו קוטבי fenestrated. אבל אני אמשיך לנסות להשתמש באחיזה הזאת ולראות אם אני יכול לבלבל את דרכי אליה, אם לא, אני אחליף אחיזה. הקיפו את כל הלינאה אלבה. זה אמור להיות קצת יותר קל עכשיו, לתפוס קצת מהפאשיה של קו האמצע. זה נקרא טכניקת העיוורון הוונציאנית. אז הגעתי לסוף הבקע הזה. אני לא הולך לרדוף אחרי הדיאסטזיס עד הסוף כי יצא לי לרדוף אחריו עד הקסיפואיד, אז מה שאני הולך לעשות זה להתחיל לקחת עקיצות בצורה מדיאלית יותר ולא לקחת עקיצות על הלינאה אלבה. וזה לאט לאט יתחדד את קו התפרים כך שלא תהיה קפיצת מדרגה גדולה כלפי חוץ. בסדר? אז זה יהיה הביס האחרון שלי. בסדר? אז נחזור להדק את התפרים. ואם אני נוסע יותר מדי או שיש פער, אני תמיד יכול לחזור עם אותו תפר, ו - ו - ולקרב את הפאשיה. עכשיו זה יכול להיות מבלבל, אבל אם אתה מתמקד רק בתפירה, זה באמת בדיוק כמו לסגור חתך לפרטומי. בסדר? אז עכשיו אני הולך לחזור ופשוט לתפוס קצת את נדן הרקטוס האחורי. אני הולך לתפוס עובי מלא. ורק קצת מנדן הרקטוס האחורי. כאן אתה יכול פשוט לחזור בערך שתי זריקות, אבל אתה יכול לחזור קצת יותר. אני חושב שזה כן עוזר לחזק את הסגר ולהוריד קצת יותר מתח מקו התפרים הראשי. אז כמעט סיימנו עם הסגר, והשלב הבא יהיה הנחת רשת. אם הייתי יעיל יותר, הייתי מודד את החלל ומבקש מהעוזר שלי לקבל את הרשת ואז להתחיל לחתוך את הרשת, אבל שכחתי לתכנן את השלב הזה. אז נמדוד את זה ברגע שאסיים לסגור. בסדר? אז, זה כנראה מספיק. את יודעת, לא הייתה הרבה רקמה על הדיאסטזיס, אז אני לא באמת צריכה ללכת יותר מדי אחורה. אז נסיים כאן. עכשיו בואו נלך להסתכל על השני. מעולם לא הרצתי את זה בחזרה. אז אני הולך להריץ גם את זה בחזרה. אז להריץ את זה אחורה יהיה ללכת בכיוון הזה כי אנחנו הפוך. שוב, פשוט לתפוס קצת את נדן הרקטוס האחורי, להרים. אוקיי, זה אמור להספיק. נחמד והדוק linea alba reapproximation ללא מתח. אז עכשיו אנחנו הולכים לחזור לדימוי הלא הפוך שלנו. אז אני פשוט אחזיר את הטווח שלי למצב של צד ימין למעלה, ואז אני הולך לבקש מהעוזר שלי להחליף שוב את המכשירים. אתה יכול להשאיר את מחט התפר מגה החוצה, פשוט לשים את הכוח דו קוטבי. אז אני הולך להחזיר לך את שתי המחטים. אז אני הולך לחזור לפקדים שלי ולהגדיר את הקצאת השליטה ביד, ואז לשנות אחד ושלושה בחזרה למיקום המקורי ולשמור. ואז בפנים אני שוב בועט בהחלפת הדוושה. בואו נגדיל את הפנאומו שלנו בחזרה ל -15. אז ג'ולי יכולה להיכנס ולקבל את התפר. אתה יכול להפנות את היציאה קצת. אז שחררו את היד. תן לי לעזור למצוא אותך. חכו שנייה אחת. אז זה שיעור שאני תמיד שוכח. ברגע שאתה משנה את לחץ הפנאומו, אתה צריך למעשה להסתכל על היציאות שלך ולוודא שהם עדיין בפנים לפני שאתה מוציא מכשיר, בסדר? אז במקרה הזה, הורדנו את הפנאומו ל-10. וכשמורידים את הפנאומו למטה, דופן הבטן מחליקה מטה לאורך פיר המכשירים, ופתאום היציאה יכולה להיות בחוץ. אז כדי למנוע את זה קורה לפני הוצאת מכשיר, לאחר שינוי בלחץ, להסתכל על הנמל. בסדר? ואז מצמד כדי להוציא את הלחץ. טוב, בסדר.

פרק 10

בואו נמדוד את השטח בזמן שאנחנו מחכים שהעוזר שלי יקרצף פנימה כדי לדחוף את היציאה בחזרה פנימה. אז, מבחינת אורך, אנחנו מסתכלים על 15. וג'ולי, את יכולה להזיז את המפרקים הגמישים שלי אחורה? היא הולכת ללחוץ על מצמד היציאה ואז פשוט להניף את ה... סוג של חזרה למקום שבו הוא היה. וזה רק עוזר לי לחזור לתנוחות הניטרליות, אני יכול לעבוד לכיוון כפות הרגליים ולכיוון הראש. יפה. בסדר, אז אנחנו עדיין שם, ואז אנחנו הולכים - אז זו נקודה שבה השליט מסתיים, אז אני הולך להזיז את זה למטה. אז אנחנו מסתכלים על כמעט 30 ס"מ. אנחנו יכולים להגיד 30 ס"מ, אז נשתמש ברשת באורך 30 ס"מ. ואז... מבחינת רוחב - אז אני בעצם לוקח את הסרגל ונכנס מתחת לטווח שלי ומתנגש בלינאה חצי ירחי. בסדר? ולכן זה הולך להניח משהו כזה. ואז בוא נראה, 15 זה לשם, ואז נוסיף עוד... אז זה יהיה 19 מ linea semilunaris כדי linea semilunaris. אבל כשאנחנו נואשים... סליחה? מייק נכנס עכשיו. בסדר. ככל שאנו מפרקים את הבטן, החלל הולך להצטמצם, ולכן אני לא צריך רשת שהולכת linea semilunaris ל linea semilunaris כרגע ב 50 מ"מ כספית. אז אני בעצם הולך להפחית את זה בערך 2 ס"מ. אז נגיד שזו תהיה רשת ברוחב 17 ס"מ. בסדר? אז שוב, אני הולך ללכת עד מתחת למצלמה שלי. שליט כאן. אתה מכיר את שלי - אני זוכר שההיקף שלי היה די קרוב ל-linea semilunaris בסדר? אז זה לא צריך - אני לא צריך ללכת רחוק מתחת לסנטר. אז 15. נוסיף שלושה, נעשה 18, בסדר? 18x30 תהיה הרשת. אז בואו נפתח את הרשת הרכה של בארד, 30x30. ומייק, אני ארצה שתיכנס לכאן. העוזר שלי שחרר את הרובוט, ועכשיו הוא מנסה להחזיר את היציאה הזו פנימה. אני חושב שזה ממש כאן. וקדימה, תוציא לי את המחטים בבקשה, ואת השליט. כן. זה קל יותר בזמן שהרובוט לא מעוגן. בסדר? רק כדי לאשר, זה 18x30. 18x30, כן. ואז השליט. מצוין, בסדר. מייק, אתה יכול לנקות את ההיקף שלי? כן. לכן, אחת הדרכים למנוע אובדן גישה לחלל הבטן היא למשוך את ההיקף בחזרה לנמל. ודא שאין רקמה נופלת לשדה הראייה שלך. אם יש, זה אומר שהנמל נמצא מחוץ לחלל הרטרורקטוס. לאחר מכן יש לך את העוזר שלך לגהק אותו לפני שאתה מוציא את הטווח. אז כרגע זה נראה כאילו הנמל שלי נמצא בחלל הרטרורקטוס, כך שהעוזר שלי יכול להוציא אותו ולנקות אותו. ואתה פשוט תניח את התפר הזה על הקו הסגול במורד המרכז. ומכיוון שמדובר בחתיכת רשת של 30 ס"מ, הוא ירצה גליל ממש חזק, כדי שיתאים ליציאת A. אם זה לא יירד ביציאת A, אתה תמיד יכול לגלגל אותו לכיוון השני, כך שהוא יהיה הרבה יותר דק, אבל חתיכה של 30 ס"מ של רשת רכה Bard יתאים ליציאת A. כאשר הוא מוכן להכניס את הרשת, אדם אחד יסיר את אטם היציאה, והאדם השני ידחוף במהירות את הרשת דרך היציאה. ולפעמים הגראס ירד מהרשת, אבל כל עוד הרשת הוכנסה חלקית לחלל הבטן, אני אוכל לתפוס אותה ואני אמשוך מבפנים בזמן שהעוזר דוחף את החוץ. אז אם העוזר שלך לוקח את הזמן שלו או שלה כדי לגלגל את זה יפה וחזק זה יהיה הרבה יותר קל וזה ימנע תסכול וקרע של הרשת. הוא התחיל עם הצד הצפלדי של הרשת והוא הולך לסיים עם הצד הקאודלי של הרשת. לכן, כאשר הוא יכניס אותו לחלל הבטן, הוא יצטרך לתפוס אותו בכיוון הנכון, שיהיה בצד שיד ימין שלו נוגעת בו, והוא יכוון אותו מהיציאה העליונה, היכן שהזרוע הראשונה נמצאת ויכוון אותו כלפי מטה לכיוון האגן. והאוחז שלי בזרוע שלוש יהיה מוכן להחזיר אותו. בסדר? הוא הולך לחתוך אותו ולהשאיר זנב, זנב של סנטימטר בערך, בולט החוצה כדי שאוכל לראות את התפר. בסדר? אתה יכול לראות שהוא פשוט לוקח אחיזה סטנדרטית. הוא הולך לתפוס קרוב יותר לסוף.

פרק 11

אז אני הולך לצפות בנמל. אני הולך לחפש את הרשת שנכנסת, והיאחז שלי יהיה מוכן לתפוס את הרשת. אז בזמן הזה, אני הולך לחוות אובדן של פנאומו כי הם הולכים להוריד את חותם הנמל. אה, הם לא הוציאו את חותם הנמל. הוצאתם את חותם הנמל? לא. אה, וואו, בסדר. אז הוא גלגל אותו ממש טוב, כך שהוא נכנס פנימה בלי שיהיה צורך להסיר את חותם היציאה. אז אני הולך ללחוץ על הדוושה הצהובה ולהפעיל את האחיזה החזקה. ככה יהיה לי קל יותר למשוך את זה, למרות שהרשת הזו נכנסה בקלות רבה. בסדר? אז אני אחכה לנהג המחט שלי לפני שאזיז את הרשת יותר מדי. אני לא רוצה שהרשת הזאת תתפרק יותר מדי לפני שאני ממקם אותה. אז, זכור שזה הצד הקאודלי. אז הסימן הסגול הזה אומר לי איפה קו האמצע. אני הולך לסובב אותו. ואז, אני פשוט אמשוך ואניח את הרשת למטה - הכי נמוך שאני יכול ללכת. זה יכול להיות קצת רחב, נמוך למטה, וזה בסדר. זה יהפוך את הרשת לקצת יותר קשה לפתיחה בשלב זה, אבל... נראה שזה כמעט כמו שצריך. אז מה שאני יכול לעשות זה עכשיו לאחוז בתפר הזה, ללחוץ על הרשת עם יד שמאל, וכשאני מושך למעלה, יד שמאל שלי תבוא בעקבותיו. בסדר? אם תוציאו את הקמטים הקטנים האלה, יהיה לכם קל יותר לפתוח את הרשת. בסדר? בואו רק נוודא שהרשת מתאימה היטב לרוחב הפגם הזה. נראה שכן. אולי אני יכול לנסות לקום קצת כאן כדי למרכז את זה. לפני שאני חושף יותר מדי ממנו, אני רק רוצה לוודא שהוא במצב טוב. רק קצת יותר נמוך. טוב, בסדר. בסדר? וציפיתי שהרשת הזאת תהיה בערך סנטימטר משם ואולי בערך סנטימטר כאן. אז זה עדיין לא ממש בסדר, אז... אוקיי, אז עכשיו זה בערך באותה מידה, אולי קצת יותר ככה. סביר להניח שהכל יתאזן ברגע שאתייאש כדי שלא נצטרך לדייק כאן יותר מדי. בסדר? אז עכשיו אני הולך לגלגל את כל העניין. כמעט מושלם. קצת קצר, אז אני צריך יותר - כיסוי טוב יותר כאן למעלה, אז אני הולך פשוט לגרור את הרשת קצת למעלה מכיוון שיש לי עודף חפיפה למטה נמוך. בסדר? וודאו שהרשת מכסה היטב את שני הצדדים. זרועי שלוש לכודה. כן. אה, הבנתי, בסדר. אוקיי, אז תן לי עכשיו - תמשוך את זה אליי עכשיו. אני אנסה לתחוב את הרשת מתחת ליציאות שלי אם אפשר. כן, נראה טוב. בסדר, בואו נוריד את הפנאומו לשמונה. אז אני הולך לאט לאט להקטין pneumoperitoneum רק כדי לוודא כי הרשת לא זז יותר מדי כאשר אני נואש. אוקיי, אז זה נראה כאילו הוא במצב טוב. ככל שהחלל יורד, הלינאה החצי-ירחית אמורה להתקרב לקצה זה. כפי שאתם יכולים לראות, קיבלתי הרבה חפיפת רשת לסגירת הפגם הזה. בסדר? ואז אל תלך רחוק מדי - כי אז אני הולך לגרום לך לרדת נמוך יותר אז לפעמים הקצוות נתפסים, אז... טוב. אז אתה יכול לראות את הרשת שלי מגיעה ממש עד לשם, אז זה הולך להיות כמה סנטימטרים מעבר לתפר האחרון שלי. אז אם התפר הזה נמשך ובקע מנסה להתפתח, יהיה לי כיסוי רשת טוב, בסדר? והרשת שלי תחובה מתחת לנמל שלי. בסדר, בואו נלך נמוך יותר על הפנאומו. אוקיי, למה? בואו נלך לארבע. בסדר. אז כמו הרשת עושה את זה, אתה יכול... השעה בארבע. סוג של לעזור לו להתקפל על עצמו. בסדר? טוב, בסדר. קדימה, תוציא את נהג המחט שלי. ובואו נרד לשניים. נהג מחט יוצא. כן, אתה בשתיים. אתה יכול לראות שיהיה לי כיסוי מצוין של כל קו התפרים שלי, הרבה מעבר ל 5 ס"מ. טוב. בסדר, אנחנו יכולים להסיר את הכוח דו קוטבי ולהסיר אינספלציה ו deufflation לחלוטין את החלל. ובזה מסתיים המבצע. אז הרובוט הולך להיות מעוגן, ואז אנחנו הולכים לסגור את העור עם איזה 4-0 מונוקרילים ולמרוח דבק עור. המטופל יקבל קלסר בטן ללבוש במשך כחודש. חולה זה בחר להישאר ללון בבית החולים. אז היא בטח תישאר הלילה ואז תעזוב מחר. כל גז תוך בטני ייספג מחדש. אז זה לא - זה לא עניין ולא צריך לגרש. אבל ניתן להוריד את אטמי היציאה כדי לשחרר כל גז שעדיין נמצא בחלל הרטרורקטוס.

פרק 12

אז סגרתי את - אחת, שתיים, אחת, שתיים, שלוש.

פרק 13

המקרה הלך די טוב, תיקון רובוטי די שגרתי eTEP Rives-Stoppa של בקע גחוני גדול. כפי שראית, ביצעתי תחילה אולטרסאונד כדי לזהות את ה- linea semilunaris, שזה כנראה אחד השלבים המכריעים ביותר בתחילת המקרה מכיוון שאתה לא רוצה להגיע לרוחב ל- linea semilunaris במהלך הכניסה. הטרוקאר האופטי הוא גם, לדעתי, מוצר חשוב מאוד שמקל מאוד על הכניסה. בלי הטרוקאר האופטי, עם החור הקטן הזה, כשמכניסים אותו לחלל הרטרורקטוס, צריך להסתמך רק על דיסקציה קהה עם קצה האובטורטור, מה שיכול להיות די מאתגר ועשיתי חורים בנדן הרקטוס האחורי ובצפק לעתים קרובות בלי יכולת להסתפק. אז עם טרוקאר Kii Fios של Applied Medical יש לך את היכולת לנפח ולתת לאינספלציה ליצור עבורך את החלל הזה בחלל הרטרורקטוס, כך שאתה נוסע לחלל גדול יותר ללא פוטנציאל לפציעות במעטפת הרקטוס האחורית והצפק. אם אתה עושה את המקרה הזה, ואתה מפר את נדן הרקטוס האחורי ואת הצפק, ואתה מתחיל לנפח את חלל הבטן ואתה מאבד את החלל הזה, אני ממליץ להכניס שקע 5 מ"מ לתוך חלל הבטן כדי לנפח את חלל הבטן כך שתוכל לפתוח שוב את חלל הרטרורקטוס. אם ההפרה של נדן הרקטוס האחורי והצפק מתרחשת במהלך מיקומי היציאות הבאים, נניח מיקום היציאה השני, אתה תמיד יכול להשתמש באחיזה כדי לדחוף למעלה על הנדן האחורי כדי ליצור מקום לעצמך מבלי שתצטרך להכניס את היציאה הנוספת. כפי שציינתי, היציאות צריכות להיות במרווח של 6-7 ס"מ זו מזו. אתה לא רוצה את זה קרוב מדי. אז 6 ס"מ הוא המרחק המינימלי. ואתה לא רוצה את זה רחוק מדי זה מזה. לא יותר מ 8 ס"מ מאז בזמן שאנחנו עובדים בבטן העליונה, הבטן התחתונה, אנחנו צריכים את המכשירים כדי להיות מסוגלים להיות מקבילים, ואם הם רחוקים מדי זה מזה, הם יתחילו להיתקל אחד בשני לעתים קרובות יותר. ואז, ברגע שהרובוט עוגן, הדגמתי את דיסקציה של הלוחית של חלל הרטרורקטוס האיפסילטרלי במהלך השלב הראשון של הניתוח. זה משהו שאני חושב שהוא גם די חשוב, למרות שזה לא הכרחי לחלוטין, אתה יכול לחצות מיד, אבל בהוראת המבצע הזה, אני מוצא שהרבה אנשים הולכים לאיבוד אם הם מנסים לחצות מוקדם מדי והם לא יכולים לדעת איפה הלינאה אלבה והם יכולים לחתוך בטעות לתוך linea alba. אז אני חושב שזה ממש חשוב לנתח את המרחב הרטרורקטוס האיפסילטרלי הזה, לזהות את כל אורכו של הלינאה אלבה כך שלעולם לא תאבדו את העקבות שלו. ואז כאשר אתה מתחיל את השלב השני וחותך לתוך נדן הרקטוס האחורי, אתה לא הולך לסטות בטעות הקדמית לחתוך את נדן הרקטוס הקדמי ולגרום לבקע יאטרוגני. ואז עם החלק השני של הדיסקציה, זכרו להוריד את כל השומן. חבקו את נדן הרקטוס הקדמי או את הלינאה אלבה הדיאסטטית. כאשר אתם משתמשים בצריבה כנגד הלינאה אלבה הדיאסטטית, כמובן השתמשו בה בזהירות, כדי שלא תפצעו את הלינאה אלבה ותגרמו לבקעים יאטרוגניים. כאשר אתם מתקרבים לשק הבקע, זכרו תמיד להניח, למעשה גם בזמן שאתם חוצים את חיתוך נדן הרקטוס האחורי, תמיד הניחו שיש מעי בצד השני. לכן, אתה לא רוצה להשתמש באנרגיה באופן נרחב בשום שלב במהלך המבצע הזה. הם צריכים להיות קצרים מאוד, פרצי צריבה קצרים. יש לי מוט שהגדרתי קלאסי ושניים עם הספק מקסימלי של 50. וזה אמור להפחית את כמות ההתפשטות התרמית כשאני משתמש בצריבה. תמרונים נוספים שאני עושה כדי למנוע פגיעה במעי שנמצא בצד השני של הרקמה הם ליצור הפרדה בין הצפק לנדן הרקטוס האחורי כשאני יכול. כדי שכאשר אני צורב את נדן הרקטוס האחורי, אני לא פוצע את המעי. כאשר הורדתי את שק הבקע, אם לא נכנסתי לחלל הבטן כדי לאפוף את חלל הבטן ותוכן הבקע ירד למטה, אני מוודא שאני לא משתמש בצריבה כשאני מוריד את שק הבקע ואני מנסה להישאר במישור האווסקולרי הזה כך שאוכל להשתמש בעיקר רק במספריים ובדחיפה כדי להקטין את שק הבקע. כשזה בקע חתך, אני בדרך כלל לא מקבל שק נחמד כזה. לכן, לעתים קרובות אני פותח את הצפק, מסתכל לתוך חלל הבטן, ורואה מה יש בתוך השק. אם זה רק omentum, אז אני יכול להשתמש באגרסיביות רבה יותר cautery מחוץ לשק. אם זה מעי, אז הייתי מנסה להקטין את המעי או להוריד את השק עם מעט מאוד צריבה. הדגמתי גם שאני לא קופצת לחלל הרטרורקטוס הנגדי מוקדם כי אני לא מרגישה צורך. לפעמים זה מבלבל את התמונה. אם היה לך גם את החלל retrorectus ipsilateral, את החלל preperitoneal, ואת החלל retrorectus השני פתוח, ואם הרקמות לקבל דם, אז אתה לא יכול לדעת איפה linea alba contralateral הוא. אז אני אוהב להוריד את כל החלל הפרפריטוניאלי ואת שק הבקע אם אפשר, ואז לרדת לקו הארקואט ולהתחיל לעבוד משמאל לימין. וראית את זה עם הדיסקציה משמאל לימין מהדיסקציה הקאודלית לגולגולתית. האחיזה של יד שמאל הפכה את הנתיחה ליעילה ובטוחה מאוד מכיוון שאני יכול להשתמש בגראס כדי למצוא את הלינאה אלבה, ואז אני יכול לחתוך בין הגראס כך שלא אפגע בלינאה אלבה. לגבי הסגירה האחורית, אני אף פעם לא מקרבת את נדן הרקטוס האחורי כי הוא יהיה תחת מתח רב מדי. אנחנו לא פורקים את מתח קו האמצע עם אבטחת הרשת כתיקון ריבס-סטופה פתוח. אז, מתח קו האמצע עדיין קיים ולא פרוק על ידי הרשת. כך שאם סוגרים את נדן הרקטוס האחורי ללא הפרדת רכיבים, כמו TAR, נדן הרקטוס האחורי יכול להתפרק, ואפשר לקבל בקע פנימי. אז אני לא סוגר את נדן הרקטוס האחורי. אני סומך על הצפק שיגשר על הפער בין נדן הרקטוס האחורי. ואם יש פגמים בצפק במהלך הסרת הבקע בדיסקציה הקדם-פריטוניאלית, אתה בהחלט רוצה לסגור אותם עם תפרי Vicryls או V-Loc. עם סגירת הפגם הקדמית, אני כמעט תמיד משחזר את linea alba כדי לשחזר את linea alba, לשחזר את קו האמצע. ואתה יכול לראות עם הצעיף בנדן הרקטוס האחורי על linea alba, קל מאוד לזהות את linea alba ולקבל עקיצות מוצקות טובות של linea alba. כל ביס הוא בערך 8 מ"מ עד 10 מ"מ, והנסיעה היא בערך אותו דבר. הדגמתי את השימוש בטכניקת המחוך, בה אני מניח את התפרים לרוחב הפגם עד שכל אורך התפר נלקח ואז התחלתי להדק. יש לזה יתרון בכך שלא צריך להתמודד עם תפר ארוך מאוד כל הזמן. פיזור המתח כך שלא תצטרכו למשוך חזק מדי בכל רגע נתון, מה שעלול לקרוע את הפאשיה. ואז, אתה גם לא הולך לאבד את המסלול של linea alba או את נדן הרקטוס הקדמי כי זה לא הולך לסגת הקדמי לשריר פי הטבעת. ואז הדגמתי גם את השימוש בהיפוך תמונה, כאשר יד ימין קרובה מדי לנקודת העבודה. אז במקרה הזה, כשתפרתי את האזור האפיגסטרי, יד ימין שלי הייתה קרובה מדי ללינאה אלבה, ולא הייתי מסוגל לתפור. אז השתמשתי בהיפוך תמונה ולקחתי את יד שמאל והפכתי אותה ליד ימין, כדי שאוכל לתפור בצורה יעילה וקלה יותר. מטופל זה לא נזקק לנקז מכיוון שעם חלל רטרורקטוס eTEP קטן זה, אני מוצא כי הניקוז אינו הכרחי. אם הייתי עושה TAR דו צדדי, הייתי משאיר ניקוז אצל המטופל ומשאיר אותו עד שהפלט היה בערך 30 סמ"ק ליום. היא הולכת לקבל קלסר בטן. וכמו שאמרתי, היא תלבש את זה בערך חודש. אני מוצאת שרוב המטופלים רוצים ללבוש אותו במשך חודש, ואז בין החודש הראשון לחודש השני, חלק מהמטופלים מעדיפים לא ללבוש אותו, אחרים ילבשו אותו במשך כחודשיים. מבחינת פעילויות לאחר ניתוח, אני באמת מגביל אותם רק להליכה, הרמת משקולות מינימלית. מגבלת המשקל צריכה להיות בערך 10-15 פאונד. אני מבקש מהם לא להתכופף יותר מדי, לא להתפתל, לא להושיט יד במשך כחודש. ואחרי חודש, אעריך מחדש. במטופל כזה שבו הכל התחבר די יפה, יש להם חפיפת רשת ממש טובה, בערך בחודש, אני פשוט אגיד להם להשתמש בכאב כמדריך, ופחות או יותר לא יהיו להם שום הגבלות. אם זה היה פגם גדול יותר, TARs דו צדדי, דברים התחברו תחת מתח, רקמה גרועה, לא כל כך חפיפה רשת, אז כנראה הייתי מאריך את ההגבלה בחודשיים, אולי שלושה חודשים. תודה שצפיתם. אני מקווה שזה היה סרטון מועיל מאוד.