Réparation robotique eTEP Retrorectus Rives-Stoppa pour hernie ventrale
Transcription
CHAPITRE 1
Bonjour, je suis Rockson Liu. Je suis chirurgien à Oakland, en Californie, et je fais partie d’un groupe appelé Epic Care et j’opère actuellement au Alta Bates Summit Medical Center à Oakland. Nous avons trois robots Xi et nous sommes un épicentre de hernie avec Intuitive. Aujourd’hui, nous avons un robot eTEP retrorectus, ou réparation Rives-Stoppa d’une hernie ventrale. Il s’agit d’une femme de 63 ans atteinte d’une hernie ventrale supra-ombilicale primaire. Le défaut mesure environ 5 cm de large sur environ 6 cm de long. Elle a également une petite hernie ombilicale et une diastasis d’environ 6 cm. Elle a incarcéré le côlon dans la hernie qui n’est pas réductible à l’examen physique. Avec l’approche robotique eTEP, vous allez voir aujourd’hui un placement de port latéral gauche, qui est mon placement de port standard pour la plupart des hernies ventrales et incisionnelles médianes. Nous allons démontrer l’entrée avec le trocart optique et la capacité d’insuffler lors d’une entrée optique, et je vais vous montrer comment je place les ports. Avant de placer les ports, nous allons également effectuer une échographie pour identifier la linea semilunaris du côté ipsilatéral et la linea alba controlatérale et nous allons également effectuer un bloc TAP. Une fois le robot amarré, je vais séparer l’opération en trois étapes. La première étape est la dissection du rétrorectus gauche et l’identification de la linea alba gauche. Ensuite, la deuxième étape va être le passage dans l’espace prépéritonéal à travers la gaine postérieure du droit droit et le retrait du sac herniaire. Et puis la troisième étape va être la dissection de l’espace retrorectus droit en divisant d’abord la gaine postérieure du rectus du côté droit, en entrant dans l’espace retrorectus, puis en séparant la gaine postérieure du rectus du muscle droit. Ensuite, nous allons fermer tous les défauts dans la couche postérieure, puis réapproximer la linea alba pour réparer la hernie ventrale et plier la diastasis. Enfin, nous allons placer le maillage. Habituellement, j’utilise un maillage en polypropylène macroporeux de poids moyen. Nous allons viser un chevauchement d’au moins 5 cm dans toutes les directions. Ainsi, cette opération satisfait à la plupart des principes modernes de hernie ventrale, à savoir la fermeture du défaut fascial, le chevauchement de mailles larges, le placement de mailles extrapéritonéales avec un maillage non revêtu - maillage macroporeux et de poids moyen. Et puis une fixation minimale pour qu’il y ait une utilisation minimale de sutures et de tacles - pas d’utilisation de tacks, de sorte que le patient aura moins de douleur après la chirurgie. Donc, la première chose que je fais est d’effectuer une échographie pour identifier la linea semilunaris du côté où j’entre. Habituellement, j’entre sur le côté gauche du patient. Je vais dans l’espace retrorectus gauche. Il est beaucoup plus facile en tant que chirurgien droitier de travailler le laparoscope de droite à gauche ou du crânien au caudale. Et aussi pendant la dissection, il est plus facile de passer du crânien au caudale puisque mon croisement se produit généralement dans l’épigastre où il y a beaucoup de graisse falciforme et c’est beaucoup plus facile à traverser. J’utilise donc une sonde à ultrasons standard que l’anesthésie utilise pour les blocs nerveux et l’accès vasculaire. J’utilise cette sonde transversale, et il y a l’appareil à ultrasons. D’accord?
CHAPITRE 2
Donc, la première chose que je fais est d’obtenir le muscle droit. Je trouve d’abord le muscle droit. C’est la structure la plus facile à trouver, et donc ce que je fais, c’est que je scanne transversalement de gauche à droite. Pendant que je scanne, vous verrez le muscle droit juste là, d’accord? Il y a le muscle droit. Changeons la profondeur, allons moins profondément. D’accord, alors que je scanne là-bas, vous pouvez voir le muscle droit se rétrécir médialement. C’est donc la linea alba du côté gauche du patient. Et pendant que je balaye, vous pouvez voir la diastasis et le muscle droit droit du patient commence à apparaître là-bas. D’accord? Il y a de la graisse là-bas. Voilà donc l’autre linea alba. Vous pouviez donc voir qu’elle a une diastase importante. D’accord? Voici donc le muscle droit, et je vais scanner latéralement jusqu’à ce que je le voie se rétrécir, et là elle a un muscle droit assez mince, donc il est un peu plus difficile d’identifier clairement la linea semilunaris, mais je pense que c’est là. Juste là, d’accord? Je vais donc faire un marquage. Je vais le centrer. Nous le centrons là-bas. Et puis ici, je vais faire un marquage juste au milieu. Et je vais balayer vers le bas caudalement et voir où la linea... Donc, la linea semilunaris est en fait là-bas. D’accord. Permettez-moi de revenir en arrière. Donc, chez cette patiente, son anatomie n’est pas aussi facilement identifiable. Son muscle droit est très mince et il est juste là. Modifions le contraste des diapositives. Oui, d’accord. Gardez-le juste là. Je pense que ça va être là, d’accord? Maintenant, faites glisser le contraste vers le haut plus lumineux à nouveau. D’accord, bien. Donc, à peu près là, oui. Je pense donc que sa linea semilunaris va dans ce sens. Donc, encore une fois, je vais regarder le muscle droit, le garder centré, et il est en quelque sorte - donc il s’élargit là-bas, donc il continue à remonter. Il y a donc son semilunaris linéaire. Et sa marge costale est juste ici. D’accord? Et donc mon point d’entrée est généralement d’environ un centimètre médial à la linea semilunaris. D’accord, c’est comme ça que j’entre dans l’espace retrorectus. Et maintenant, je vais faire un bloc TAP car je peux visualiser toutes les structures du muscle du flanc. Le flanc. Voici donc le transversus abdominis. l’oblique interne et l’oblique externe. Donc, le plan TAP est juste ici entre l’abdomen transversal et l’oblique interne. Et c’est une - c’est une aiguille Pajunk. Il s’agit d’une solution Exparel contenant 20 ml d’Exparel, 30 ml de Marcaine et combien de ml de solution saline? 30 de solution saline. 30 de solution saline. Il s’agit donc d’une seringue de solution saline. Lorsque vous entrez dans l’avion pour la première fois, vous voulez utiliser une solution saline pour vous assurer que l’injection va dans le plan TAP. La solution Exparel crée beaucoup d’artefacts de bulles, et il est difficile de s’assurer que vous êtes dans le bon plan. Donc, une fois que j’ai trouvé l’avion dans lequel je veux entrer avec la sonde à ultrasons - plus vous appuyez fermement, plus il est facile d’identifier les avions. Une fois que je sais exactement où ma sonde doit être, je me détends un peu sur la sonde et je vais juste à côté de la sonde. D’accord. Et vous voulez voir la sonde entrer. Donc, il y a ma sonde - il y a mon aiguille, d’accord? Et je veux voir la pointe pendant qu’elle traverse les différentes couches Et généralement il y a deux pops. C’est un peu profond, d’accord, alors allez-y et injectez une solution saline. Donc, vous pouviez voir cette ligne blanche presque se diviser. D’accord? Très bien, allez-y et injectez l’Exparel. Nous allons donc... Oui. Nous allons donc injecter environ 20 ml d’Exparel dans cet avion. Vous pouvez voir, avec l’Exparel, vous ne pouvez pas voir l’avion séparé aussi. D’accord, d’accord. Donc, c’est 20 ml, et cette sonde est entre la marge costale et la crête iliaque ici. Alors maintenant, je vais passer de l’autre côté et identifier la linea alba controlatérale, et marquer cela parce que parfois pendant le croisement, l’emplacement exact de la linea alba n’est pas facile à identifier. Tout est blanc. La linea alba diastatique ressemble à la gaine du droit postérieur, et vous pouvez couper par inadvertance dans la linea alba diastatique plutôt que dans la gaine du droit postérieur. Donc là j’ai l’alba linéaire centré, et je trace une ligne sur la linea alba. Et nous pouvons scanner, et vous pouvez voir qu’il y a une hernie juste là. Nous resterons juste au-dessus de la ligne de la hernie. Il y a donc sa linea alba. D’accord, donc pendant l’opération, pendant la procédure, mon assistant peut déposer une aiguille ici pour m’aider à identifier la linea alba. Et maintenant, je vais faire un bloc TAP sur le côté controlatéral. Encore une fois, la marge côtière est juste ici. La crête iliaque est là. Je vais mettre ma sonde là, d’accord. Et - passez juste à côté de la sonde. Voyons si je peux trouver mon aiguille. Assurez-vous que j’ai raison. Je vais aller un peu plus latéralement. Voilà mon aiguille. Vous voyez que mon aiguille pousse sur le - juste là, d’accord? Juste un autre petit pop. D’accord, allez-y et injectez la solution saline. Il y a encore de l’Exparel là-dedans. Très bien, alors maintenant je vais injecter 20 ml d’Exparel dans le TAP. Et voilà. Et cela fournira une anesthésie à T9 et inférieur. Donc autour de l’ombilic et plus bas. Cela ne va pas couvrir la zone épigastrique, donc - je vais également avoir besoin d’injecter un peu de local dans la zone épigastrique. Donc, si je peux, parfois je vais faire un bloc droit. D’accord? Je vais faire un bloc droit sur le côté droit, mais pas sur le côté gauche parce que quand j’entre dans le côté gauche, je ne veux pas que les avions soient perturbés par la solution Exparel. J’injecterai donc l’Exparel plus tard. Donc, encore une fois, je trouve le - trouver le muscle droit. Je vais venir maintenant avec l’aiguille et m’assurer que je peux voir mon aiguille. D’accord, allons-y et injectons une solution saline. Alors ici, j’en injecte 10 ml. J’injecte donc environ 10 ml dans cet avion. D’accord? Très bien, bien, sortez. D’accord, nous en avons donc terminé avec la partie échographie.
CHAPITRE 3
Donc, la prochaine étape - nous allons entrer dans l’espace retrorectus gauche. Voici donc la hernie de la patiente, et je vais - elle a le côlon dans cette hernie, et c’est surtout réductible. Le défaut est à peu près ici. Il s’agit d’une hernie ventrale primaire. Et la largeur du défaut est de près de 8 cm. D’accord? Avec un grand sac. Donc, encore une fois, marge costale ici, linea semilunaris là. Je vais entrer environ un centimètre médial à cela, d’accord? Je n’utilise pas d’anesthésique local pour commencer simplement parce que - le port - a un trou. Donc, j’aime utiliser ce port. Il y a un petit trou juste là qui me permet d’insuffler pendant que la lunette est dans le port. Il y a donc un petit joint qui empêche la fuite de CO2. Puis-je avoir un Raytec? Assurez-vous donc que c’est beau et sec pour que le sang ne pénètre pas dans ce trou. Je vais donc me concentrer sur le conseil. Et ce que je veux faire, c’est que je veux me dilater à travers le tissu sous-cutané jusqu’à ce que je tombe sur la gaine du droit antérieur, qui est blanche, et le muscle droit. Et vous pouvez voir que ma pointe est à l’arrière, sur la face dorsale du muscle droit. Maintenant, je vais insuffler à 50 mmHg à haut débit. Alors, puis-je avoir une insufflation, s’il vous plaît? Oui. Vous voyez que... Donc, le système me permet d’insuffler pendant que la portée est dans, d’accord? Et quand il s’insuffle, vous verrez que la gaine du droit postérieur va commencer à être repoussée. Et je prends mon temps ici. J’ai laissé le CO2 vraiment effectuer la dissection pour moi. De cette façon, je n’enfonce pas accidentellement le port à travers la couche postérieure dans la cavité abdominale. Nous voulons maintenir le CO2 uniquement dans l’espace retrorectus et le garder confiné là-bas. D’accord, alors maintenant je conduis lentement. Et mon but est de rester juste sur la gaine postérieure si possible et de soulever tout le tissu fibro-aréolaire. D’accord, alors je vais vraiment prendre mon temps. Et je vais utiliser un mouvement de balayage de gauche à droite. D’accord? Et je veux soulever tout le tissu aréolaire. Mon objectif est d’obtenir suffisamment de latéral pour pouvoir installer mon deuxième orifice. Alors là, je viens de percer - belle couche. Elle a un bel espace retrorectus large, je prédis. Et l’une des contre-indications est un patient avec un espace rétrorectus étroit. Habituellement, lorsque l’espace retrorectus est inférieur à 6 cm, il devient plus difficile de travailler dans l’espace retrorectus. Maintenant, mon port est pris parce qu’il y a un biseau, et donc ce que je fais, c’est que je vais faire pivoter le port à 360 degrés jusqu’à ce que je conduise ce biseau au-delà de la gaine droite antérieure, et maintenant il sera plus facile pour moi d’aller plus loin. D’accord? Alors, ici. Et puis une fois que j’ai le hub, je peux retirer l’obturateur et effectuer une dissection plus laparoscopique. D’accord, alors j’essaie de garder cette dissection aussi exsangue que possible. Donc, mon prochain port devrait être à 6-7 cm. Mes trois largeurs de doigts font 6 cm, quatre font environ 8, donc si je peux faire le tour ici, je pense que ce sera un bon espacement. Je vais prendre le local. Et l’anesthésique local sur une aiguille vertébrale est préférable dans cette situation parce que parfois il y a beaucoup de tissu à traverser. Et là, vous pouvez voir mon aiguille. Il est vraiment important d’avoir ce port aussi latéral que possible car c’est là que la caméra va. Ce sont vos yeux. Et donc plus vous êtes latéral, plus vous aurez d’espace de travail, d’accord? Donc, ceci - il est essentiel d’obtenir ce port aussi latéral que possible. J’injecte donc un anesthésique local dans toute la couche que je traverse de rectus jusqu’à subq. Il est vraiment important de prendre votre temps pour venir avec ce port. D’accord? Parce que vous pouvez par inadvertance aller trop vite, trop profondément et à travers la gaine postérieure du rectus, alors je prends mon temps. Regarder mon - chercher mon conseil sur l’écran et juste appliquer lentement la pression. Et je veux vraiment le faire et prendre mon temps parce que comme vous pouvez le voir pendant que je comprime et pousse, le droit touche la gaine postérieure du rectus, et dès que - lorsque vous sentez une perte de résistance, votre pointe sera probablement déjà à travers la gaine du droit postérieur. Donc, vous voulez vraiment voir le port entrer. D’accord? Une autre astuce que j’utilise est... Augmentons la pression d’insufflation, la pression de consigne, à 20. D’accord. Ainsi, en augmentant la pression de consigne, cela créera un coussin de CO2 plus dense dans cet espace. Donc là, la pression monte. Et cet espace va avoir plus de mal à s’effondrer. Donc, vous pouvez voir là-bas. Maintenant, je regarde vraiment mon port entrer, d’accord? Et vous voulez garder un œil sur cette astuce tout au long du chemin. Et une fois que votre port est en place, vous pouvez retirer l’obturateur. D’accord? Revenons à 15, s’il vous plaît. D’accord. Et puis, nettoyons la portée. Et je vais prendre un Maryland. Donc, à ce stade, vous pouvez prendre le cordon vert pour la cautérisation monopolaire, et je vais prendre la pédale, s’il vous plaît. Attachez-le à un Maryland, et vous pouvez utiliser un LigaSure si vous voulez, ou une harmonique. J’ai un Maryland simple. Cette gaine m’aide à éviter le contact du métal de l’instrument avec le métal de l’orifice. D’accord? Cela m’aide donc à le couvrir parce que nous travaillons dans un espace assez petit et fréquemment, si nous passons par un port robotisé, le métal peut toucher le métal. Boisé? Alors, ici. Donc, ce que je vais faire, c’est utiliser le Maryland pour prendre certains des plus gros vaisseaux sanguins et encore une fois, garder cet espace aussi hémostatique que possible, d’accord? Allumons les lumières de la salle d’opération, s’il vous plaît. D’accord. Et quand j’arrive ici... Nettoyons à nouveau la portée. Je pense donc que j’ai assez d’espace, mais je vais juste créer un peu plus d’espace. Encore une fois, restez toujours droit sur la gaine postérieure du rectus. S’il y a des navires plus gros, prenez-le avec un Maryland. D’accord? Julie, peux-tu pousser mon fourreau sur le Maryland? Oui, bien, d’accord. Bon. Et j’ai juste besoin de suffisamment d’espace pour mon prochain port, d’accord? Il y a un peu... Quelques vaisseaux sanguins là-bas. Bon. D’accord? Alors allons-y et mettons mon prochain port. Et je ne veux pas prendre trop de temps pour installer le port parce que, comme vous pouvez le voir, le CO2 pénètre toujours dans la cavité péritonéale. D’accord? Alors ici, vous pouviez voir mon aiguille. Ce sera un bon endroit pour apporter mon prochain port. Et je suis, encore une fois, espacé de 6-7 cm. D’accord? Ainsi, dans cette opération, nous utilisons trois ports robotisés de 8 mm. Incisions de 8 mm. Encore une fois, quand vous entrez, vous voulez y aller lentement. Assurez-vous de voir. Oh, nettoyons à nouveau la portée. Assurez-vous de voir l’obturateur venir tout le temps. D’accord. Et en raison du petit espace, nous commençons généralement avec le centre distant légèrement à l’extérieur où nous le voulons. D’accord. Ensuite, nous allons augmenter la taille du port de 5 mm ici. J’ai déplacé l’insufflation vers le port inférieur. D’accord, donc je devrais être en mesure de voir le port supérieur.
Avant de placer le port supérieur, je vais simplement injecter un peu plus d’anesthésique local. C’est là que je peux effectuer le bloc de gaine de droit que je n’ai pas pu effectuer plus tôt parce que l’Exparel le ferait - voyons. D’accord, alors voici mon aiguille. Vous pouviez le voir juste là. Et nous allons juste injecter Exparel ici. Et maintenant, nous allons simplement baigner le tissu ici avec Exparel et, espérons-le, fournir un anesthésique. D’accord, alors maintenant je vais remplacer les cinq par un port robot. D’accord? D’accord. Vous pouvez donc voir que mes ports sont alignés le long de la linea semilunaris d’environ un centimètre médial à linea semilunaris. Il y a quelques vaisseaux sanguins là-bas. Je peux le prendre tout de suite parce qu’il peut être difficile pour moi de l’atteindre une fois que j’ai le robot ancré. Encore une fois, ici, le Maryland est très pratique. Il est très facile de les prendre avec une cautérisation monopolaire et de s’assurer que vous n’avez pas beaucoup de saignements. Vous voulez également vous assurer que la zone autour du port de la caméra est libre. De cette façon, lorsque vous apportez la lunette du robot, vous ne vous faites pas maculer tout de suite. D’accord? Alors maintenant, nous sommes prêts à accoster. Donc, ce patient est couché sur le dos. Nous avons juste replié les bras, les deux bras. Ou désolé, le bras gauche parce que je travaille de ce côté, et c’est plus facile si le bras gauche n’est pas dans le chemin, mais comme vous pouvez le voir, les ports sont assez médiaux. Nous n’aurons donc pas de problèmes lorsque je travaillerai sur un dôme avec une hauteur de l’instrument frappant le bras. Dans les opérations rTAP et iPALM robotiques, vos ports sont beaucoup plus latéraux. Et lorsque vous vous levez, vous allez frapper les bras du patient, vous voudrez donc le placer sous le niveau du lit. Mais dans ce cas, nous le laissons simplement caché normalement. Comme il s’agit d’une hernie supérieure, je peux laisser le patient couché sur le dos. S’il s’agit d’une hernie incisionnelle inférieure, je mets généralement le patient dans une position de Trendelenburg afin que la vessie et l’intestin tombent du bassin.
CHAPITRE 4
Très bien, nous sommes donc prêts à nous amarrer, alors je vais passer à la lunette robotique. Je vais défaire la caméra Stryker et la ranger. Nous allons donc le régler sur le renal gauche, et pour plus d’efficacité, je me suis assuré que tous les cordons sont du même côté. Oh, une autre chose très importante est de brancher un évacuateur de fumée, donc c’est un évacuateur de fumée, puisque c’est un petit espace, nous utilisons beaucoup de cautérisation, et si vous n’avez pas d’évacuateur de fumée, il sera difficile de bien voir. Très bien, attendez une seconde. Je vais faire tourner le boom. Nous arrivons donc du côté gauche du patient par la jambe en biais, et je vais faire pivoter la flèche en tant que telle, d’accord? Et mon assistant va conduire le robot jusqu’à ce que le réticule rencontre le port de la caméra. Juste là, parfait. D’accord? Et puis elle - bien, juste là. Et ce que j’ai fait pour faire pivoter la perche, c’est d’appuyer sur ce bouton derrière - c’est sur le bras 4 ou 1. Et je vais aligner l’anatomie de la cible, qui est juste ici, la hernie, avec le port de la caméra. D’accord? Et c’est ce que fait le robot lorsque vous faites le ciblage logiciel. Alors, amarrons. Donc, j’aime rencontrer le bras au port plutôt que de soulever le port parce que le port est à peine dans l’espace retrorectus, et si vous avez trop déplacé le port, le port sortira de l’espace retrorectus, d’accord? L’autre chose que j’ai faite avec le ciblage, c’est que je me suis assuré que la barre grise n’est pas trop petite ou trop grande une fois que j’ai accosté. Donc, vous pouvez voir que c’est un peu au milieu, d’accord? Nous allons donc utiliser 1, 2 et 3 aujourd’hui. Je vais donc mettre un... Ciseaux? Ciseaux dans ma main droite. Ciseaux incurvés monopolaires avec le cordon vert dessus. Et puis, qu’avez-vous ensuite? Caméra au milieu. Caméra, bien. Et ce sera une portée de 30 degrés. D’accord? Et puis forcer bipolaire ici. C’est l’instrument à double poignée qui est comme un bipolaire fenêtré dans son mode par défaut, et quand je marche sur la pédale jaune, il devient un progripper. Donc, la première chose que je vais faire est de trouver mon instrument inférieur, mon port inférieur. Voilà. C’est un instrument contondant. Ainsi, lorsque je remonte vers la tête, il est moins probable que la gaine postérieure soit perforée. Je vais suivre ce bras vers là. Très bien, donc je peux voir mon autre port, ce qui signifie que je peux entrer maintenant avec mon ciseau. D’accord? C’est parti, maintenant je vais roter tous les ports. Tant que je peux voir mes deux instruments dans le même champ de vision, je peux commencer. D’accord? L’autre chose est que je vais m’assurer qu’il y a une largeur de poing entre les bras. Alors celui-ci, je vais déménager un peu. D’accord? Et assurez-vous qu’il n’y a pas de collisions ici. Et je pense que nous sommes prêts à partir maintenant, d’accord? Je vais aller à la console de chirurgie.
CHAPITRE 5
C’est donc l’espace retrorectus ipsilatéral, l’espace retrorectus gauche. Maintenant, la prochaine étape consiste à nettoyer l’espace retrorectus afin que je puisse identifier toute la linea alba sur toute la longueur de linea alba que je dois disséquer pour le croisement, alors... Je travaille donc vers la linea alba, d’accord ? Et encore une fois, j’aime garder les choses hémostatiques afin de pouvoir voir tous les plans tissulaires correctement, d’accord? Donc un peu de cautérisation. Et il est vraiment important que votre main gauche pousse bien vers le bas, pour mettre le tissu en tension et pour empêcher les ciseaux de traverser accidentellement la linea alba, ou la gaine postérieure du rectus. Des navires comme celui-ci doivent être divisés car nous devons traverser près de la linea alba. D’accord? Donc, encore une fois, je vais juste continuer à nettoyer jusqu’à ce que nous ayons tout nettoyé. C’est vraiment important parce que si je commence à traverser maintenant et que je pénètre accidentellement dans la cavité abdominale, cet espace commencera à s’effondrer et descendre vers le bassin sous la ligne arquée sera plus difficile. D’accord? Donc, à l’heure actuelle, j’ai encore confiné CO2. Donc, effectuer cette dissection est très facile comme vous pouvez le voir puisque le CO2 fournit également beaucoup de rétraction. D’accord? Alors, encore une fois... Donc, la linea alba - je ne la cherche pas toujours, mais si vous avez besoin de la chercher, c’est une couture juste là. Vous pouvez voir la gaine du droit postérieur se rencontrer avec la gaine du droit antérieur, ou plus précisément, la lamelle postérieure de l’oblique interne se rencontrant avec la lamelle antérieure. D’accord, c’est donc la linea alba. Il n’y a aucun doute dans mon esprit où se trouve la linea alba lorsque j’effectue cette opération. Parce que lorsque vous traversez, vous ne voulez pas couper accidentellement la gaine du droit antérieur et provoquer une hernie iatrogène. Donc, pendant que je dissèque vers le bas, je dois déplacer la pointe de mon instrument de cette façon. D’accord? Parfois, la force bipolaire peut sembler un peu longue, mais vous pouvez utiliser les poignets et les articulations pour manœuvrer dans cet espace de travail restreint. Donc, encore une fois, la poussée de la main gauche est très importante pour fournir une bonne exposition, une bonne tension sur les tissus afin que votre cautérisation n’ait pas à être activée trop longtemps. Donc, l’épigastrique inférieur est juste là. Vous pouvez voir qu’elle a une branche là-bas et une branche là-bas. Cela se rapproche de la linea semilunaris. Nous allons vouloir préserver tous les grands faisceaux neurovasculaires. Il y en a donc un là. Je vais donc descendre vers le bassin. Je vais vouloir au moins probablement 8 cm de chevauchement en dessous de ce défaut. Et le défaut va à propos de l’ombilic. Alors je vais vouloir descendre en dessous de l’ombilic, d’accord ? Donc, ici, vous pouvez voir, je peux être soit dans cet avion, soit dans ce plan. Il est généralement préférable de suivre et d’étreindre la gaine du droit postérieur lorsqu’elle atteint la ligne arquée et s’atténue. Je vais donc diviser cela puisque c’est sur mon chemin. Et vous pouvez voir, je peux être soit dans ce plan, qui est l’espace retrorectus, soit dans ce plan, qui est aussi l’espace retrorectus, mais c’est derrière cette graisse retrorectus, d’accord? C’est en fait le même avion dans lequel j’ai été, d’accord? Ici. Vous pouvez voir la différence entre cet avion et ce plan. D’accord? Et voici la gaine postérieure du droit postérieur atténuée. C’est très mince, mais c’est là, remarquez-le. Et c’est presque inexistant, mais en chirurgie robotique, nous pouvons réellement séparer les couches, d’accord? Et puis je vais nettoyer ici et en dessous de la ligne arquée. Donc, la ligne arquée est quelque part par ici. Il y a encore une linea alba. Vous pouvez voir cette gaine postérieure droite atténuée monter jusqu’à la linea alba, et si je coupe dedans, maintenant je suis dans l’espace prépéritonéal, d’accord? Et puis au fur et à mesure, je coupe juste à travers l’autre gaine postérieure postérieure atténuée, certaines personnes l’appellent fascia transversalis. Maintenant, je suis dans l’espace retrorectus controlatéral, d’accord? Je vais arrêter ma dissection dans l’espace du rétrodroit controlatéral parce que ce sera en fait la troisième étape, que je ferai plus tard. Je vais donc continuer avec la première étape, qui consiste à terminer ma dissection de l’espace du postérieur ipsilatéral, d’accord? Donc là, je vois très bien ma linea alba. D’accord? Je vais monter et puis, comme je l’ai déjà mentionné, je veux traverser dans l’épigastre si possible. Maintenant, la hernie incisionnelle s’étend dans l’épigastre, ou la hernie ventrale s’étend dans l’épigastre, puis je peux traverser plus bas, mais la graisse falciforme est un excellent compagnon dans cette opération car elle vous permet de traverser sans entrer dans la cavité péritonéale. Alors je vais juste le réobtenir... Donc ici mon ciseau ne va pas me permettre de monter comme ça. Alors je vais demander à mon assistant de roter le port, d’accord? Alors Julie, peux-tu? Bras 3? oui. Rotez le bras trois hors du corps. Bien, d’accord. Je peux également utiliser ma force bipolaire pour effectuer une grande partie de cette dissection car c’est principalement pour le tissu aréolaire. Donc, vous savez, je pense que j’ai été un peu inexact avec l’évaluation échographique de l’endroit où se trouve la linea semilunaris. Donc, mon ciseau est entré très médialement. Je ne sais pas si vous vous souvenez de la vidéo, de l’échographie, il était un peu difficile d’identifier la linea semilunaris. J’ai en quelque sorte commis une erreur en étant un peu trop médiale plutôt que trop latérale, puis en dehors de la linea semilunaris. Donc, ce n’est pas grave, mon ciseau sera toujours capable de faire ce qui est nécessaire. D’accord. Il s’agit donc de nettoyer l’espace du rétrorectus ipsilatéral et d’identifier la ligne entière. D’accord? Cette hernie ne va pas très haut, donc je n’aurai pas besoin d’aller jusqu’au xiphoïde. Du moins, je ne le pense pas pour le moment. Je vais donc arrêter ma dissection ici. Et prenons simplement le contrôle de cette hémorragie. D’accord, vous pouvez voir une partie de mon exploration là-bas.
CHAPITRE 6
Alors maintenant, je vais choisir un endroit à traverser. Et un bon endroit est généralement à un centimètre de la linea alba. Donc, encore une fois, la couture de la linea alba est juste là. Je vais aller à environ un centimètre de distance et lors de l’entrée initiale dans l’espace prépéritonéal - donc ce sera une étape deux qui traverse l’espace prépéritonéal. Je veux juste inciser la gaine postérieure du rectus sans cautérisation, parce que je ne sais pas ce qu’il y a de l’autre côté de la gaine post-rectus. Cela pourrait être de l’intestin. Maintenant, il s’agit d’une hernie ventrale primaire, donc les possibilités sont faibles qu’il y ait de l’intestin à l’intérieur, mais on ne sait jamais, et vous voulez toujours être en sécurité. Et une fois que j’ai coupé la gaine du rectus postérieur, je vois de la graisse, qui est de la graisse prépéritonéale, ce qui est génial. Cela me dit qu’il y a un tissu entre moi et l’intestin. Alors maintenant, je peux utiliser la cautérisation un peu plus - plus souvent et je dois toujours être en sécurité. Je vais juste cautériser davantage sur le côté ventral. Vous voyez ces petits vaisseaux? Je vais simplement prendre ces navires et ensuite couper le reste. Habituellement, les vaisseaux sont plus sur la face ventrale de la gaine postérieure du rectus, d’accord? Et puis une fois que j’ai une grande fenêtre, je peux commencer à enlever la graisse prépéritonéale Et à l’étape suivante, je veux enlever complètement la graisse prépéritonéale de la linea alba, la linea alba diastatique ici - vous voyez ça? Il y a donc un peu de graisse là-bas. C’est bien, mais vous voulez vraiment exposer les fibres blanches de la linea alba. D’accord, alors ici, je peux simplement utiliser la cautérisation pour fermer à glissière car il y a une belle graisse prépéritonéale, je ne m’inquiète pas que l’intestin soit coincé là-dedans. D’accord, et je vais zipper un peu. Maintenant, je ne sais pas à quelle hauteur mon chevauchement va être, alors je vais m’arrêter ici, et plus tard, si je trouve que j’ai besoin de plus de chevauchement céphale, je peux toujours effectuer un peu plus de dissection. Voici donc une petite hernie. C’est une petite hernie ventrale occulte dans la ligne médiane. Elle en a un autre là-bas. C’est donc une patiente à qui j’avais l’intention d’effectuer une réparation de hernie ventrale, mais je vais peut-être devoir réparer toutes ces petites hernies occultes pour qu’elle n’ait pas plus de hernies à l’avenir. Elle a une diastase assez large, et vous pouvez voir qu’elle a de petites hernies ici. Donc, je vais probablement devoir pliquer tout cela. Et encore une fois, enlevez toute la graisse, et ce mouvement de balayage aide vraiment. Une fois que vous êtes dans le bon plan, vous pouvez tout balayer, tout ce tissu aréolaire doit être balayé, c’est - souvent nous l’appelons le transversalis. Donc, ici, je peux voir un peu de muscle apparaître. C’est le muscle, le transversus abdominis. Ce n’est pas nécessairement le muscle, le muscle droit, d’accord? Je vais donc continuer à ouvrir ma gaine du droit postérieur, et encore une fois, en restant à environ un centimètre de distance pour que - ce vaisseau juste là, vous voulez cautériser et ne pas laisser saigner, d’accord? Et encore une fois, je vais - si je ne suis pas sûr, je peux toujours insérer mon ciseau ici, repousser le péritoine, créer un peu de séparation et ensuite faire cela. D’accord? Avec les hernies primaires, il y a généralement un joli sac herniaire, un beau péritoine dans la région de la hernie. Donc, le risque de blessure à l’intestin de l’autre côté est faible. Dans les hernies incisionnelles, vous ne savez jamais s’il y a un sac ou non, donc vous voulez toujours être très prudent avec ce croisement. Encore une fois, je ne fais qu’inciser la gaine du droit postérieur à environ un centimètre de la linea alba. De cette façon, il n’y a aucune chance de blessure de la linea alba. Une autre raison de le faire est plus tard, lorsque je ferme le défaut et que je me rapproche de la linea alba, la linea alba peut disparaître avant le muscle droit. Et si j’ai un voile de gaine droite postérieure comme celle-ci, il sera plus facile pour moi d’identifier la linea alba, et de m’assurer que je prends des piqûres robustes avec ma suture, d’accord? Donc, tant que cela se passe bien, je vais continuer comme ça. Parfois, dans les hernies incisionnelles, cette partie devient difficile parce que vous n’avez pas beaucoup de sac, ou il y a du tissu cicatriciel, ou il y a potentiellement de l’intestin ici, je vais aller faire des choses plus faciles, mais tant que ça va bien, j’ouvrirais les choses largement. C’est toujours plus facile lorsque vous avez un bel espace de travail large, et vous y parvenez en ouvrant largement les choses devant vous, puis en vous éloignant de vous-même. Il y a un gros vaisseau là-bas, alors je vais prendre cela avec bipolaire. Assurez-vous que nous ne saignons pas. Donc, ma linea alba n’est pas aussi bien identifiée, donc - juste là, pour que je puisse me déplacer un peu plus médialement. Nous arrivons donc à la zone presque par la ligne arquée. D’accord? Et même lorsque je dépasse la ligne arquée, je vais traiter cette couche postérieure comme une gaine postérieure robuste. Je ne suis donc pas encore tout à fait à l’arquée. Beaucoup de patients n’ont pas une ligne arquée discrète, d’accord, alors juste - vous voyez l’avion dans lequel vous êtes censé être, restez dans le même plan lorsque vous descendez vers la ligne arquée et vous n’aurez pas d’ennuis. Juste là - voyez, je vais rester juste derrière la gaine postérieure du rectus. Juste là, restez juste derrière la gaine du droit postérieur et terminez ma division de la gaine du droit postérieur. Il y a un peu de gaine postérieure droite atténuée. Alors, d’accord? Alors maintenant, je viens de terminer l’incision de la gaine du droit postérieur. Et je vais revenir là où j’en étais avec la dissection prépéritonéale. Encore une fois, montez et faites baisser toute cette graisse. D’accord? Et - cela vous évite vraiment des ennuis. Parfois, il y a des avions qui sont un peu plus profonds, et il est tentant de dire pas le temps, mais vraiment enlever toute la graisse. De cette façon, lorsque vous tombez sur le cou de la hernie, le sac herniaire, vous pouvez le voir juste là, il est beaucoup plus facile d’identifier les plans que vous devez disséquer. D’accord? Il y a donc la hernie. Hernie de bonne taille. D’accord? Hémostatique, d’accord? L’hémostase est la clé pour pouvoir effectuer cette opération en toute sécurité. Et encore une fois, je fais tomber toute la graisse. Donc, c’est un cas où je pourrais peut-être rester complètement extrapéritonéal, mais il n’y a jamais rien de mal à aller dans la cavité abdominale si vous n’êtes pas sûr de la couche dans laquelle vous vous trouvez, d’accord? La chose la plus sûre à faire est d’ouvrir le péritoine, d’entrer dans la cavité abdominale, de laisser la pneumo pénétrer dans la cavité abdominale et de voir si l’intestin s’en détachera, d’accord? Mais si je peux, je resterai complètement extrapéritonéal à moins que - nous verrons si c’est possible dans ce cas. D’accord? Voici donc de petites hernies dans son tissu diastatique, auxquelles je m’attendais pleinement. L’IMC du patient est d’environ 32. D’accord? Elle est donc en surpoids. Je suppose que cela serait considéré comme obèse. Certainement dans une fourchette d’IMC raisonnable pour la réparation de la hernie. Alors ici, je vais essayer de garder cette graisse vers le bas. que j’ai mentionné plus tôt, donc garder la graisse vers le bas. Et il y a peut-être une autre hernie là-bas, ou qui pourrait faire partie de la ligne arquée. Gardez la graisse vers le bas, restez avant cette graisse. Et j’utilise une combinaison d’un peu de poussée, non? Je ne pousse pas assez fort pour casser les vaisseaux sanguins, mais je pousse assez fort pour essayer de séparer les avions. Et puis si je tombe sur un vaisseau sanguin, je vais juste le zapper très brièvement. D’accord? Et ici, vous pouvez voir que les avions ne sont pas aussi évidents, non? Donc, vous savez, si je ne suis pas sûr de ce qui se passe, je peux toujours y revenir parce que souvent les choses deviennent plus faciles à identifier quand vous y revenez. Mais dans ce cas, vous savez, je pense que je vais bien passer. Donc, à un moment donné, nous n’avons pas rencontré l’ombilic. Cela peut être la zone ombilicale. Avec la région ombilicale, il se passe beaucoup de choses parce que le ligament ombilical médial, le ligament ombilical médian, le ligament ombilical médian controlatéral et les ligamentums remontent tous jusqu’à l’ombilic. Et je pense que c’est ce qui se passe ici. C’est pourquoi vous obtenez ce regard désorganisé. Il y a beaucoup de fibres différentes qui traversent. Je vais donc les couper lentement. Je pense que c’est l’ombilic ici. Et vous savez, si vous n’êtes pas sûr, demandez à votre assistant d’appuyer sur le nombril. Alors Julie, peux-tu appuyer sur le nombril ? oui. Voyons si c’est la zone du nombril. Je peux me tromper. Le nombril est juste ici. Voyons. Oh, c’est en fait juste là. Donc, c’est en dessous du nombril. D’accord, merci. Donc, je vais essayer, encore une fois, de garder toute la graisse vers le bas si je peux. D’accord? Il y a donc beaucoup de graisse là-haut. Je prédis plus tard - donc il y a la ligne arquée - je vais finir par aller ici, et toute cette graisse va devoir monter, d’accord? Et c’est comme ça que je sais que je dois aller ici. D’accord? Maintenant, cela peut être assez déroutant avec toutes ces différentes fibres ici. Donc, je peux toujours y revenir, d’accord? Travaillons sur - il y a donc l’ombilic, et il y a elle - la hernie que nous sommes ici pour réparer, d’accord? Maintenant, cela pourrait être le côlon. Cela pourrait être le péritoine. C’est difficile de dire ce que c’est, non? Je vais essayer d’enlever le sac, et vous pouvez voir qu’il y a plusieurs couches avec lesquelles je peux travailler. Je vais juste m’ouvrir, juste inciser ça. C’est une sorte de ce que j’appelle le pseudo-sac ou l’anti-sac, et il suffit de couper dedans et de voir s’il y a un plan, une couche qui veut descendre facilement. D’accord? Et ici, peut-être là-bas, voyons voir. Oui, peut-être cette couche, d’accord? Donc, vous pouvez voir, cela me permet d’enlever le sac hernienaire, et c’est probablement le péritoine. De l’autre côté se trouve le côlon ou la graisse. Donc, ici, j’essaie de créer une distance entre ce tissu et le tissu autour du sac hernienaire. D’accord, il y a peut-être une autre petite hernie. Et bien sûr, je suis toujours inquiet qu’il y ait de l’intestin de l’autre côté, donc je n’utilise pas la cautérisation si je ne peux pas créer de distance entre cela et le sac hernien. Donc, avec ce genre de choses, je peux simplement diviser avec des ciseaux. Si j’ai besoin d’utiliser la cautérisation, je vais soulever, rapide rafale de cautérisation. Et cela me permet d’utiliser la cautérisation. D’accord? Et ici, on dirait que je suis monté dans un bon avion, et toute la hernie va apparaître. D’accord? Ici, des trucs vraiment faciles. Vous savez, si vous avez de la chance, avec les hernies primaires, vous pouvez trouver un bon avion pour réduire votre sac herniaire, d’accord? Et je vais aller ici et voir si je peux obtenir plus de disséquage. Il ne semble pas qu’il y ait de côlon à proximité, alors je peux utiliser un peu de cautérisation. Et ici, peut-être que le côlon sera à proximité. Je vais soulever et utiliser un peu de cautérisation, d’accord? Donc, cette structure a beaucoup de tissu supplémentaire, alors laissez-moi juste disséquer à l’extérieur du sac hernien. Et est-ce que cela me met dans la cavité abdominale? C’est peut-être - c’est la cavité abdominale, d’accord? Qu’est-ce qui est correct, d’accord? Comme vous pouvez le voir, je suis dans la cavité abdominale, mais mon espace de travail est toujours là. Et j’ouvre souvent accidentellement le péritoine pendant eTEP parce que parfois vous ne pouvez tout simplement pas dire si c’est le péritoine ou non. Et ce n’est pas grave, d’accord? Tant que tout est clair de l’autre côté et qu’il n’y a aucune preuve d’intestin lorsque nous regardons à travers les tissus. D’accord, tellement de petites hernies que nous devons réduire. J’essaie donc de réduire cela autant que possible. Donc, encore une fois, c’était le péritoine, non? Donc, c’est - je veux rester de l’autre côté de cette couche, d’accord? Continuons à enlever ce genre de choses. Alors oui, le scanner n’a vraiment montré qu’une hernie. N’a pas vraiment ramassé ces petites hernies. Et dans les hernies ombilicales ventrales primaires chez les patients obèses, vous trouverez presque toujours de petites hernies supplémentaires dans la linea alba diastatique. Soyez donc toujours prêt à réparer plus que prévu. C’est donc un peu plus difficile à abattre. Je vais donc aller ici, juste travailler sur des choses plus faciles. C’est donc l’ombilic, et elle avait une petite hernie ombilicale visible sur CT. Et je vais réduire cela. Et remarquez comment, vous savez, je garde vraiment les choses hémostatiques. Si je pense qu’il va y avoir des saignements, j’utilise un peu de cautérisation. Tout cela est gras, il ne devrait donc y avoir aucun risque de blessure à l’intestin. Il y a donc un ombilic réduit. C’est probablement quelques-uns des ligaments à venir. Le ligament ombilical médial ou le ligament ombilical médian. Ceux-ci peuvent être divisés et ils doivent en fait être divisés pour que je puisse joindre l’espace péribilical avec l’espace en dessous et l’espace au-dessus. C’est probablement un autre ligament. Donc, encore une fois, je vais couper le ligament, d’accord? Et si vous n’êtes pas sûr, je vais y aller, chercher des points de repère, donc cela ressemble à un espace prépéritonéal. Et ici, je pouvais voir que cet espace se joint à cet espace, alors je devrais couper ce tissu, d’accord? Je ne sais pas exactement ce que c’est, mais c’est probablement l’un des ligaments ombilicaux qui ressemble à une cicatrice. Encore une fois, vous savez, si vous gardez toujours la graisse vers le bas, vous resterez presque toujours dans le bon avion, d’accord? Encore une fois, vous savez, vous pouvez pousser, mais quand vous poussez, vous ne devriez pas casser les vaisseaux sanguins, non? Vous poussez pour exposer les avions, exposer les vaisseaux sanguins, puis vous utilisez votre... Maintenant, cela peut être le péritoine de l’autre côté. Je ne suis pas sûr, alors laissez-moi le disséquer soigneusement, d’accord? Alors revenons en arrière et enlevons toutes les hernies. Et j’aime travailler par étapes comme je l’ai mentionné. La première étape est la dissection de l’espace du rétrodroit ipsilatéral et la dissection de la linea alba. La deuxième étape consiste à disséquer l’espace prépéritonéal. Donc, traverser la gaine du droit postérieur dans l’espace prépéritonéal et enlever toute la graisse prépéritonéale et le sac herniaire, puis passer à l’étape trois, qui dissection l’espace rétrodroit controlatéral. Mais si j’ai du mal à identifier les structures dans l’espace prépéritonéal à la deuxième étape, je commencerai simplement la troisième étape si c’est faisable. Et je peux - je sais où se trouve la linea alba controlatérale et où commence la gaine postérieure du rectus. C’est juste enlever un tas de petites hernies ici. Donc, cela ne ressemble pas au péritoine. Je pense que le péritoine est ici. C’est presque comme un matériau transversalis. D’accord? Je vais donc gratter cela. Vous pouvez voir qu’il y a en fait une autre couche ici que je pourrais être - que je peux enlever. Alors là, vous voyez ça? C’est en fait faire tomber le transversalis. Donc, si votre péritoine devient vraiment mince, vous pouvez réellement sauter dans une autre, et je savais qu’il y avait une autre couche parce qu’il y avait beaucoup de ces vaisseaux ondulés, et cela signifie généralement qu’il y a une autre couche que je peux enlever. D’accord? Et oui, c’est une compétence que vous apprenez dans les réparations de hernie ventrale TAP. Lorsque vous faites une dissection prépéritonéale, vous apprenez à prendre ce truc pour garder votre bus mobile péritoine, et cela est pratique dans eTEP même lorsque vous avez très peu de péritoine, un péritoine très mince postérieurement. D’accord? Donc, c’est un - et puis bipolaire est idéal pour ces petits vaisseaux parce que si j’utilise monopolaire, le droit saute fréquemment. Ainsi, l’énergie bipolaire facilite la cautérisation sans que le muscle ne saute. Alors ici, je termine mon retrait de la graisse prépéritonéale. Donc, ici, vous pouvez voir comment l’anatomie est beaucoup plus facile à discerner car j’ai fait quelque chose de différent, j’y suis revenu. D’accord? Et ici - laissons cela tranquille pour l’instant, d’accord? Donc, c’est une gaine controlatérale postérieure du rectus, la linea alba est probablement juste là, d’accord? Et je dois finir de retirer ce sac hernienaire. Donc, ça m’attache là, alors je vais couper ça là. Et il y avait encore ce trou ici que je dois me rappeler de réparer plus tard. Juste là. Juste là, d’accord? Alors allons-y et continuons à enlever ce sac hernien. Voyons si nous avons des choses faciles à faire. Il y a un art à enlever un sac de hernie. Et, avec de la pratique et, vous savez, de l’expérience, vous commencez à voir les plans que vous devez diviser. Et un sac herniaire a généralement plusieurs couches. Habituellement, il y a une couche dans laquelle vous pouvez entrer qui vous permettra d’enlever la majeure partie du sac hernien. Et elle a un très gros sac. Et vous pouvez voir que je suis allé dans un bel avion à l’extérieur du sac, d’accord? Je prends juste toutes les petites attaches sous-cutanées. Certains sont mousseux, d’autres sont denses. Et ici, c’est le péritoine, je pense. Alors je vais rester ici, je sais que je suis loin de l’intestin, c’est pourquoi je peux utiliser la cautérisation. D’accord? Et je peux voir le sac aller dans cette direction, non? Je sais donc que je peux couper ça. Et parfois, il y a beaucoup de vaisseaux dans le pseudosac, alors vous voulez aussi vous assurer d’être prudent et de ne pas couper les plus gros vaisseaux, qui peuvent se rétracter et sortir de votre champ de vision. Je vais continuer à réduire cela. Vous pouvez voir qu’il y a un sac herniaire avec beaucoup d’air dedans. Je devrai peut-être percer un trou dans le péritoine, il suffit de laisser un peu de CO2 hors du péritoine pour que le sac herniaire puisse se réduire. Je vais juste le faire sauter. Une petite incision dedans, voyons si nous pouvons... Pas assez grand pour que je doive le réparer, mais assez grand pour laisser sortir le CO2 . Regardez cette fine couche. Il ne s’ouvre tout simplement pas. Ouvert encore? Non. Wow - oh, voilà. Dégonfler le ballon. Bien, d’accord. Finissons donc de retirer le sac hernien. Alors maintenant, cela devient beaucoup plus facile. Donc, mon objectif n’est pas encore d’entrer dans l’espace rétrorectus controlatéral. Juste enlever le sac hernie. Donc, je veux être dans le même avion qu’ici. Ici, je veux être au même plan qu’ici. Donc, pour trouver ce même avion, peut-être que je vais en abattre plus maintenant, puis me frayer un chemin de droite à gauche, d’accord? Donc, ici, vous pouvez voir qu’il est beaucoup plus facile pour moi d’identifier l’avion dans lequel je dois être, non? Cela garantit donc que je retire le sac herniaire sans violer le péritoine. Maintenant, ici, c’est peut-être le péritoine qui regarde dans la cavité abdominale, non? Je vais donc être ici, encore une fois, à éplucher ce truc aréolaire, ce que la plupart des gens appellent transversalis. D’accord? Et vous pouvez voir qu’il n’y a pas beaucoup de vaisseaux sanguins ondulés là-haut, ce qui signifie que j’ai enlevé le transversalis, d’accord? Et ici, je vais juste faire tomber toute la graisse. Donc, ici, le sac, le péritoine, la graisse prépéritonéale, le fascia transversalis descendent tous de la gaine du droit postérieur. D’accord? Donc, tout au plus, vous avez besoin d’environ autant de dissection du péritoine hors de la gaine postérieure du rectus afin que vous puissiez entrer dans l’espace retrorectus en toute sécurité. Je suis allé un peu plus loin, ce qui n’est pas grave. Alors maintenant, j’ai terminé la deuxième étape, d’accord? En fait, je ne l’ai pas complètement fait parce qu’il y a des hernies ici, donc je pourrais en faire plus ici et ensuite passer à la troisième étape, qui est d’entrer dans l’espace retrorectus, ou simplement aller dans l’espace retrorectus et décider plus tard combien disséquer ici. Puisque je regarde déjà ce domaine, je vais juste en faire un peu plus ici, d’accord? Encore une fois, revenons à l’espace du postérieur ipsilatéral. Je vais monter jusqu’à la linea alba. D’accord, donc la linea alba est juste là. Donc, votre saisie, une fois qu’elle atteint la linea alba, elle ne peut pas aller plus loin, d’accord? C’est donc une façon de l’identifier. C’est un mur qui grimpe tout droit, et puis je vais ouvrir cela et voir si nous pouvons trouver plus de petites hernies occultes. Et s’il n’y a plus de hernies occultes, alors j’ai juste besoin de trouver une bonne zone d’atterrissage pour mon maillage. En outre, je peux pliquer la diastasis assez haut aussi. Je ne plique généralement pas la diastasis parce que c’est essentiellement une anatomie normale chez la plupart des patients en surpoids ou obèses. Et, aussi, je pense que la suture au tissu diastatique peut conduire à des hernies supplémentaires à l’avenir. Donc, vous devez le couvrir avec un plus gros morceau de maille, et avec un plus grand morceau de maille vient plus de corps étrangers dans le corps et aussi un risque plus élevé de problèmes infectieux puisque vous créez un espace beaucoup plus grand. Je vais juste aller un peu plus haut, d’accord? Vous pouvez donc voir que la dernière hernie est à peu près là. Je vais avoir ma couverture de maille à peu près ici, donc ce sera un excellent chevauchement de maille.
CHAPITRE 7
Donc, je ne fais pas de croix ici parce que travailler de droite à gauche en tant que droitier est un défi. Vous ne serez pas aussi efficace et vous ne serez pas aussi fluide. J’aime donc descendre jusqu’à la ligne arquée, d’accord? Et voici la ligne arquée. Vous pouvez voir une belle transition de la gaine du droit postérieur à la substance atténuée. Je vais juste prendre ce navire. [Noyé par le son]. Alors maintenant, je vais mettre ma main gauche là-dedans, me cogner contre la linea alba, ouvrir mes mâchoires, puis couper entre mes mâchoires. Cela me gardera à environ un centimètre de la linea alba. Donc, encore une fois, je vais me cogner contre la linea alba, ouvrir mes mâchoires et juste couper. D’accord? Et vous pouvez voir à quel point c’est un mouvement très efficace lorsque nous nous heurtons à la linea alba, ouvrons mes mâchoires, et je peux... Souvent, j’aime sortir ma pince et réinitialiser parce que parfois elle se retrouve dans le mauvais avion. Alors je vais peut-être le faire un peu, le sortir et réinitialiser mon avion. Étreignez le droit postérieur. Vous pouvez donc voir qu’il y a un léger changement de direction dans la linea alba. Droite? Peut-être? Voyons donc où le préhenseur veut aller. Le préhenseur veut entrer ici. Et oh, en fait, linea alba est juste là, donc nous sommes toujours sur la bonne voie. Encore une fois, je laisse un voile d’environ un centimètre de gaine postérieure, d’accord? Cela me donnera un bon tissu, un bon achat, avec mon aiguille lorsque je commencerai à me rapprocher de la linea alba. Encore une fois, c’est la troisième étape. J’ouvre donc l’espace retrorectus controlatéral en incisant la gaine du rectus postérieur à 1 cm de la linea alba. Et cela pourrait être 2 cm, cela peut être 3 cm, mais 1 cm semble être un bon - bon endroit pour inciser la gaine postérieure du rectus. Juste pour refléter ce que j’ai fait de l’autre côté, je vais entrer dans la gaine postérieure du droit droit du côté gauche du patient. J’étais à environ un centimètre, alors je pourrais aussi bien le garder à un centimètre ici, pour la symétrie. Et vous voulez vous assurer de savoir exactement où se trouve la linea alba avant de l’ouvrir. Alors ici, c’est un peu coincé pour une raison quelconque. Je ne suis pas sûr de pouvoir... C’est probablement là que le... Le... Oui, c’est un peu coincé là. Je vais donc monter un peu latéralement. Reviens. Maintenant, il semble que sa linea alba soit là, mais pour une raison quelconque, il y a un peu de cicatrice. Donc, pas de mal, je peux aller ici, d’accord? Juste pour s’assurer que peut-être pour une raison quelconque, sa ligne médiane linea alba est sortie ici, alors... C’est probablement l’inscription tendineuse du muscle droit qui donne aux gens le six-pack classique. Les indentations horizontales. Donc, encore une fois, puis revenons à - couper la gaine du droit postérieur. Environ un centimètre de la Linea Alba. Et vous pouvez voir, je n’utilise pas vraiment la fonction de coupe du ciseau. J’utilise juste les ciseaux comme une lame chaude. J’utilise juste coag, d’accord? Donc, ces deux dissections sont à peu près au même niveau. Ensuite, je vais prendre la gaine du droit postérieur et la séparer du muscle droit. Et encore une fois, tout comme le côté ipsilatéral lorsque je suis entré pour la première fois, je veux étreindre la gaine postérieure du rectus. Et ces petits navires qui sont sur le chemin - divisez-le. J’aime en quelque sorte le bercer et utiliser la cautérisation, mais vous pouvez aussi y aller et le cautériser aussi, c’est bien. D’accord? Et, allons-y 30 vers le bas. Voyez mieux dans cet espace. Encore une fois, je vais étreindre la gaine postérieure du rectus. Bien sûr, vous ne voulez pas trop brûler ici juste au cas où il y aurait de l’intestin collé à la gaine postérieure du rectus, et ici vous pouvez voir la solution Exparel que j’avais injectée. Espérons que cela baigne les nerfs intercostaux. Et c’est un navire qui est petit pour qu’il puisse être pris. Mais au fur et à mesure que vous devenez plus latéral, vous commencerez à voir de plus gros faisceaux neurovasculaires que vous voulez absolument préserver, surtout dans un cas comme celui-ci où je n’ai pas besoin d’un énorme chevauchement, donc je n’ai pas besoin d’aller jusqu’à la linea semilunaris. Encore une fois, bercez ceci. Donc, encore une fois, mon objectif est de garder tout le tissu fibro-aréolaire. S’il y a des saignements, vous pouvez utiliser bipolaire. Vous pouvez voir comment pneumo dans cet espace vous aide à identifier le plan aréolaire. Aussi la gravité aide beaucoup, non? Encore une fois, je veux toujours rester droit sur la gaine postérieure du rectus. Essayez de ne pas laisser beaucoup de graisse là-bas. Et parfois, vous pouvez pousser. Pousser comprime parfois le tissu et vous fait sortir de l’avion. C’est aussi - chez certains patients, vous pouvez simplement pousser et tout s’ouvre. D’accord? Il y a donc beaucoup d’Exparel ici, Baigner ces faisceaux neurovasculaires. Il y a un nerf là-bas. D’accord? Maintenant, s’il y a un regard sur la linea semilunaris, juste là. Il y a une couture juste là. Vous voyez cette couture juste là? C’est là que la lamelle interne de l’oblique interne et la lamelle postérieure de l’oblique interne se séparent de l’aponeur ou se séparent de l’aponeur.osis de l’oblique interne latéralement. D’accord? C’est la démarcation de la linea semilunaris. Si je faisais un TAR, je voudrais certainement voir cette couture afin de ne pas couper accidentellement dans les lamelles antérieures de l’oblique interne, mais dans ce cas, nous n’allons pas faire de TAR. D’accord, alors, je vais continuer ma dissection au-delà de la ligne arquée, et vous pouvez voir que je reste dans le même plan ici, ce qui m’aide avec la dissection ici si j’avais besoin de faire un TAR ascendant, non? C’est la gaine du droit postérieur, mais juste atténuée. D’accord? Vous pouvez voir que cela va assez loin. Cela a atténué la gaine postérieure du rectus. Donc, ce plan, tout comme disséquer au-dessus de la ligne arquée. D’accord? Prenons ce navire aussi. Pour que nous obtenions un bon chevauchement à mailles larges. D’accord?
CHAPITRE 8
J’ai donc terminé ma dissection. Vous voyez, c’est le sac hernien. D’accord? C’est tout le sac hernien. Et nous allons lever les yeux. Et vous pouvez voir les défauts du fromage suisse. C’était donc l’ombilic. C’était le principal défaut. Quelques défauts du fromage suisse. Un deux trois. Nous dirons donc un, deux, trois, quatre, cinq, six. Et puis des hernies plus petites. Sept, huit, neuf. au moins neuf petites hernies, peut-être une autre - une autre comme quelques autres, que je ne compterai pas, d’accord?
CHAPITRE 9
Donc, en ce moment, je pourrais soit fermer le fascia antérieur ou le fascia postérieur, soit le défaut péritonéal postérieur. Je vais d’abord fermer parce que je veux le trouver au cas où il y aurait des saignements et qu’il serait obscurci. Donc, maintenant, je vais faire nettoyer la lunette. Je vais obtenir 3-0 V-Loc 180. Faisons-le six pouces. Je sors mon ciseau et me donne un tourne-aiguille. Faisons roter tous les ports, plaçons le centre distant au bon endroit, alors faisons roter les trois ports. D’accord? Dans? Oui, vers l’intérieur. Super, donc trois. D’accord. Un peu plus loin. D’accord, appuyez maintenant sur l’embrayage du port, juste pour détendre la tension. Bien, d’accord maintenant - poussez la portée. D’accord. Puis le - bon, puis la force bipolaire. D’accord, c’est bien. D’accord, maintenant nous pouvons nettoyer la lunette et sortir les ciseaux. C’est en train de sortir. Où est ce petit trou que j’ai fait? Voyez ce petit trou que j’ai fait. Wow, le trou s’est déjà réparé. Alors je vais... Bipolaire d’abord? Oui. Donc, la règle est coupée en deux au milieu. C’est votre V-Loc. D’accord. 3-0 six pouces. Merci. Et puis le conducteur d’aiguille. Et la prochaine étape - je vais fermer ce trou péritonéal que j’ai créé. Ensuite, nous fermerons le fascia antérieur. Ainsi, vous pouvez voir la libération que vous obtenez avec une incision postérieure de la gaine du droit droit. Regardez la largeur du muscle droit maintenant et la largeur de la gaine postérieure du rectus. D’accord? Ainsi, en incisant simplement la gaine du droit postérieur, vous permettez au muscle droit de s’étirer médialement, ce qui vous permet de fermer des défauts assez importants sans trop de tension.
Je vais encore descendre 30. Il y a le sommet du trou. Et je pense que je vais juste aller le long de ce bord et de ce bord. D’accord? Et suturer sur le sol est un peu plus difficile parce que vous n’avez pas la gravité comme contre-tension. J’aime donc utiliser des sutures plus courtes lorsque je suture le sol. Donc, six pouces ou neuf pouces, si possible. Au plafond, j’utilise des sutures beaucoup plus longues. Donc, ici, il peut y avoir deux-points juste là. Je vais donc être très prudent et juste prendre de petites bouchées sur le côté droit de l’écran. Et vous pourriez probablement utiliser une suture de 90 jours aussi. C’est un jour de 180. Alors, quelle est cette aiguille dans laquelle le V-Loc 3-0 entre ? C’est le T20, je crois. T20, d’accord. Maintenant, pendant que vous effectuez la dissection, si vous commencez à causer des larmes et que vous craignez de ne pas pouvoir trouver les larmes, réparez-les pendant que vous les regardez. De cette façon, vous ne manquez pas un défaut postérieur, qui peut causer une hernie interne plus tard. Je ne lyse pas les adhérences qui sont à l’intérieur si je ne suis pas spécifiquement préoccupé par une bande qui provoque une obstruction de l’intestin grêle au passage. Chaque fois que vous lysez l’adhésion, les adhérences se reforment. Je ne pense donc pas que le rôle de l’adhésiolyse soit nécessaire. Encore une fois, vous voulez vous assurer que vous n’attrapez pas l’intestin en dessous. Si vous n’êtes pas sûr, vous savez, ouvrez peut-être davantage le péritoine pour que vous puissiez vraiment voir le tissu que vous suturez, et cela devrait être la dernière bouchée. Et je le redirige généralement deux fois juste pour le verrouiller. Assurez-vous qu’il ne s’effiloche pas. Très bien, ensuite je vais prendre un 0 V-Loc 180, 18 pouces. D’accord. Donc, je pense que c’était le trou que j’ai créé plus tôt pour laisser une partie de ce CO2 sortir de la cavité abdominale. Et voilà. Prêt pour l’aiguille. D’accord. Et je vais vous rendre un 3-0. Et je vous donne un... Allez-y.
D’accord, donc la prochaine étape consiste à fermer le fascia antérieur. Je vais aller 30 jusqu’à 30. D’accord? Je vais me rapprocher de l’alba linéaire entière, d’accord? C’est reconstruire la ligne médiane. Et j’aime passer du crâne au crânien, ou de gauche à droite, sur l’écran. En tant que droitier, cela fonctionne mieux pour moi de cette façon. D’accord? Je commence là où la linea alba se réunit juste au milieu. Donc, juste ici. Et vous pouvez voir, nous avons beaucoup de chevauchement distal ou caudale pour le maillage. D’accord? Donc, vous commencez de gauche à droite à cause de ce que vous avez mentionné plus tôt? Vous êtes droitier et c’est plus facile ? Oui, et - parfois je commence de céphalade à caudale, mais généralement je vais caudale à céphalade juste parce que c’est plus facile pour moi. C’est plus facile pour moi de pousser toute la suture du côté caudale avec ma main gauche. Gardez-le à l’écart pendant que je sute. C’est une autre raison. D’accord? Utilisez-vous un 3-0? Il s’agit d’un 0. C’est un 0? D’accord. Et avec une aiguille GS 21. D’accord? D’accord. Donc, je veux une bonne bouchée de la linea alba du côté controlatéral et ensuite une bonne bouchée de la linea alba du côté ipsilatéral, d’accord? Et, vous savez, la linea alba est délimitée par cette coupe dans la gaine postérieure du rectus. Cela va être juste un peu médial, bien sûr, à cette coupe, puisque nous avons laissé un brassard de 1 cm, d’accord? Et il peut être difficile de gérer une suture de 18 pouces dans le corps, mais, vous savez, nous avons beaucoup d’espace. Et ce que je fais, c’est que j’attrape la suture près de l’endroit où elle est sortie du fascia, je la tire vers le côté droit de l’écran et ensuite je peux utiliser ma main droite pour pousser. D’accord? Une autre façon de le faire est de tirer de cette façon et d’utiliser ma main droite pour pousser. D’accord? Donc, quelques façons différentes de gérer la suture, mais au début, j’aime tirer la suture à travers, mais pas tendu. D’accord? Je veux prendre un peu de recul. Ou une autre option est de le faire. Donc, encore une fois, je vais prendre la linea alba. D’accord? Vous voulez du bien - environ un centimètre, il suffit de tirer un peu à travers. D’accord? Pas toutes. De cette façon, j’ai assez de choses avec lesquelles travailler. Et puis je vais, encore une fois, entrer - essayer d’aller à 90 degrés dans les tissus. Je voyage environ un peu moins d’un centimètre, probablement comme 8 mm. D’accord? Et une autre bonne bouchée. Donc, ici, vous pouvez voir, j’utilise la longueur de ma suture pour pouvoir simplement utiliser ma main gauche, obtenir un peu plus de relâchement. D’accord? Et puis j’en ai un peu plus ici. De cette façon, je ne travaille pas avec une très longue longueur de suture tout le temps. Je n’essaie jamais - j’essaie de ne pas lâcher l’aiguille. Donc, si je veux lâcher l’aiguille, je vais la garer et ensuite utiliser deux mains pour tirer, d’accord? Donc, avec ces défauts plus grands et plus larges, vous ne voulez pas serrer la suture et commencer à vous rapprocher de la linea alba au fur et à mesure. Vous voulez en quelque sorte laisser les choses comme ça pour plusieurs raisons. La première est que si vous mettez beaucoup de sutures en premier, vous répartirez la tension sur toute la longueur du défaut, et ce sera comme serrer un corset. Ce sera beaucoup plus facile car vous répartissez les forces le long de toutes les zones de suture multiples. Et une autre raison est que vous commencerez à déchirer au dernier trou de suture si vous commencez à rassembler ces défauts très larges. Une fois que je commence à entrer dans la zone blanche, je vais prendre une bouchée au milieu juste pour la plisser pour diminuer l’espace mort et incorporer un peu le sac hernienaire. Donc, et puis une autre raison de ne pas serrer au fur et à mesure est que vous ne voulez pas avoir à travailler avec une suture de 18 pouces tout le temps. Si vous réussissez, ce sera 17,5 pouces, puis 17 pouces, puis 16,5, et c’est juste beaucoup de suture avec laquelle travailler constamment, d’accord? Ici, je travaille juste avec un peu de suture, ce qui est beaucoup plus facile à manipuler. Et puis quand je commence à manquer de longueur, je peux aller tirer un peu plus. D’accord? Et quand je tire, j’essaie de ne pas scier - tirer trop fort de cette façon parce que ça va voir le tissu. J’essaie de tirer vers six heures, et peut-être de serrer un peu le tissu avec ma main gauche. D’accord? Alors tirez, préparez-vous un peu, juste jusqu’à ce qu’il soit bien ajusté. Nous le resserrerons plus tard. D’accord? C’est confortable. D’accord? Vous pouvez voir comment vous pouvez commencer à scier à travers les tissus si vous tirez trop fort. Maintenant, cela me donne un peu plus de longueur, et je vais attraper la linea alba. D’accord? Julie, son ombilic est-il attaché ou est-ce un coming out? C’est en baisse. Oui, d’accord. Je n’ai donc pas besoin de saisir la tige ombilicale puisque la tige est probablement encore intacte et attachée à la linea alba. Alors là, je suis à court de suture. Alors allons-y et commençons à resserrer un peu. D’accord? Et encore une fois, essayez de tirer vers environ six heures. Accolade avec la main gauche. Et à ce stade, je vais demander à mon assistant de préparer un autre V-Loc 180 0. 18 pouces à nouveau? 18 pouces. Parce que je sais que je vais en avoir besoin. De cette façon, il n’y a pas de temps d’arrêt. Encore une fois, tirez vers mon nombril et maintenez-le. Et donc, là-bas, c’est assez serré. Je n’ai pas besoin de resserrer plus tard. D’accord? Et vous pouvez voir que ce petit peu de serrage m’a donné beaucoup plus de longueur de suture pour travailler. D’accord? Et mon aiguille est garée là pour que je puisse y aller. Je ne perds donc pas de temps à chercher l’aiguille. Ensuite, il y a ce petit mouvement - poussez vers le bas, vous aide à retirer le - la longueur de suture dont vous avez besoin. Et je ne vais pas attraper le sac herniaire puisque c’est une petite hernie. Faites-moi savoir quand vous êtes prêt. D’accord, pas tout à fait encore. Voyez si je peux serrer un peu plus, obtenir un peu plus de suture. Vous en voulez encore 15? Pour l’instant. Donc bonne partie robuste de la linea alba. Ainsi, les gens posent toujours des questions sur les sutures permanentes par rapport aux sutures résorbables. Je pense vraiment qu’une suture de 90 jours est trop courte. C’est pourquoi j’utilise un jour 180. Je n’utilise pas de suture permanente dans la plupart des cas parce que je pense, vous savez, au-delà de 180 jours, le défaut fascial devrait être assez robuste. La fermeture devrait être assez robuste. Et le maillage fait vraiment tout le travail pour empêcher la récurrence. Nous avons tous été dans des abdomens où il y a des points de suture permanents et vous pouviez voir de grands trous à la ligne de suture. Et je pense, vous savez, à long terme, que la suture permanente continuera à traverser les tissus, d’autant plus que la plupart des gens prennent du poids en vieillissant et créent de nouvelles hernies. Donc, je pense qu’après 180 jours, la suture a fait son travail pour prévenir une récidive aiguë avant, vous savez, un bon remodelage des tissus se produit. Et après cela, ce n’est pas nécessaire. J’utilise donc à peu près le jour 180 pour la plupart de mes réparations de hernie. Donc, une autre chose qui se produit, c’est que si vous commencez à serrer au fur et à mesure, vous pouvez voir le fascia commencer à disparaître. Voyez comment la gaine du droit antérieur commence à disparaître. C’est là-bas. Si je rassemble vraiment cela, le muscle droit, puisqu’il s’agit d’un muscle long, se médialisera tandis que la gaine du droit antérieur, qui n’est attachée à rien, commencera à se rétracter de cette façon. C’est donc une autre raison de laisser cela non serré et d’apporter un autre point. Alors apportons un autre point. Vous pouvez sortir mon conducteur d’aiguille. Et plus le défaut est grand, plus j’aurai de points de suture dans le ventre. Il est donc également important d’apprendre à gérer les spaghettis. Je vais vous montrer différentes tactiques que j’utilise pour gérer et prévenir l’enchevêtrement des sutures. Ainsi, le défaut de hernie est d’environ 4 cm. L’abdomen était donc 4x5. Mais la largeur de la diastasis est d’environ 5,5 cm. La longueur est, devrait être juste là, 15 cm. D’accord? Donc, le tout est d’environ 5x15. Prenez la distance entre la hernie la plus céphalée et la hernie la plus caudale . Donc, je vais devoir commencer la suture quelque part. Je ne veux pas commencer ici parce qu’en les resserrant, je pourrai fermer cette zone. Je vais donc commencer ici, un peu loin du dernier point. Avec la première bouchée, je n’attrape pas la ligne médiane. Je trouve qu’il est plus difficile de rassembler la suture. Chez ce patient, je vais certainement attraper ce sac hernienaire. Donc, vous pouvez voir que je tire vers le bas comme ça et que je repousse avec ma main droite. Et répétez cela deux ou trois fois pour le 18 pouces jusqu’à ce que je voie ma boucle. Ensuite, je pousse la suture sur le côté gauche de l’écran. De cette façon, cela ne me gênera pas. Et puis prenez la linea alba. Donc, vous pouvez le voir aller de gauche à droite. Je garde toute ma suture là-bas pour qu’elle ne s’emmêle pas. Donc, avec un si grand sac, je vais probablement prendre deux bouchées ici. Si vous ne le faites pas... Je vais donc avoir besoin de mon assistant pour pousser vers le bas puisque je ne peux pas atteindre tout le chemin là-haut. Alors, Julie, peux-tu pousser vers le bas sur la paroi abdominale? Et, c’est un bon à capturer sur vidéo. Allons vers les pieds et le côté droit du patient. L’autre côté. Ouais, je vais - parfait, juste là. Oui, d’accord. Vous pouvez vous détendre pour l’instant et je vais vous demander de le refaire bientôt. Donc, d’abord, je veux prendre des bouchées de la linea alba. Je dois donc être capable de bien voir la linea alba. D’accord? Je ne peux pas voir la linea alba, alors je vais devoir faire autre chose pour pouvoir la visualiser. Et parfois, cela signifie mettre des ports supplémentaires. J’ai également mis un laparoscope dans la face controlatérale et je me suis regardé par laparoscopie suturer, ce qui est extrêmement douloureux et je ne le recommande pas. Je recommanderais peut-être de mettre des ports supplémentaires, de sorte que vous êtes légèrement hors angle, mais vous pourrez le voir. Très bien, Julie, puis-je vous demander d’appuyer à nouveau dans la même zone? Donc, en pliant le sac avec votre réparation, vous allez prendre un grand sac unique et le transformer en plusieurs petits sacs. Donc, vous transformez un gros sérome en plusieurs petits séromes, qui seront beaucoup mieux tolérés, ce sera moins symptomatique esthétiquement, ce sera moins apparent. Le patient aura des fossettes et des abdominaux irréguliers - des contours de peau irréguliers, mais qui se lisseront avec le temps. Donc, je dis aux patients de ne pas s’inquiéter de l’apparence de leur paroi abdominale parce qu’après environ 4-6 mois, elle va se lisser. Donc, ici, vous pouvez voir que la largeur du défaut prend bien mes sutures. Je n’ai donc pas à faire face à beaucoup de sutures. Et puis, quand j’en ai besoin, j’en tire plus. Poussez à nouveau vers le bas. Oui, merci. Je ne l’attrape pas trop de la peau, non? Non. Oui, il est bon de demander à l’assistant de chevet de vérifier et de vous assurer que vous n’attrapez pas le derme ou n’enfoncez pas votre aiguille dans la peau. Essayez de ne pas attraper trop de muscle, mais parfois vous ne pouvez pas vous empêcher de prendre un peu de muscle. Je suis donc à court de longueur, donc je peux le garer pour l’instant. En fait, puisqu’il reste là-dedans, je vais le laisser comme ça. Et encore une fois, quand je tire - et en utilisant un peu de force, j’essaie de tirer vers six heures, de caler un peu le mouchoir. Cela me donne beaucoup de temps pour travailler à nouveau. Pouvez-vous pousser du haut de l’abdomen? Allez-y - en fait, il semble que je puisse l’atteindre. Bien, merci. Cela devrait être tout ce qui doit être fait. Donc, ici, vous pouvez voir que cette zone n’est pas vraiment menacée par la disparition de la linea alba. D’accord? Donc, je peux probablement commencer à serrer toutes les sutures, puis revenir ici pour utiliser le reste de la suture. Je vais donc retourner ici et commencer à travailler sur le resserrement, le rapprochement. Donc, si à ce stade, il devient difficile de serrer, vous pouvez abaisser le pneumopéritoine. J’aime aussi roter les trois orifices médians pour que, vous savez, les trois ports soient fixés en place, et cela ne laissera pas cette paroi abdominale ipsilatérale glisser médialement. Ainsi, en rotant le port, vous relâchez la tension des orifices sur la paroi abdominale et laissez la paroi abdominale glisser plus facilement. Ce défaut n’est pas si grand. Ce n’est pas si grand. Donc, je ne pense pas que ce sera un problème, mais s’il semble que le défaut ne veut pas se fermer sans tension, alors je roterai le port et j’espère que cela aidera la paroi abdominale à glisser. Si elle est ipsilatérale, la hernie du côté gauche du patient glissera médialement. Je vais rattraper cette autre suture, et ce sera juste. Et si j’ai des sutures redondantes, c’est en fait parfait parce que j’aime faire remonter un peu la suture. Voyons si je peux le resserrer un peu plus. Et vous pouvez voir, c’est une belle façon de simplement rassembler doucement l’écart. Vous ne voulez pas étrangler le tissu, alors je ne vais pas le serrer trop. D’accord? Juste jusqu’à ce que la linea alba soit bien réapprochée. Donc, encore une fois, tirez vers le bas, puis appuyez dessus, puis vous appuyez loin. De cette façon, vous pouvez rapidement tirer beaucoup de suture à travers. J’ai besoin d’une autre suture ici. D’accord, j’en ai donc fini avec cette suture en termes de déplacement de céphale. Donc, la clé pour ne pas perdre de vue quelle suture appartient à laquelle est de garer l’aiguille après votre dernier point. D’accord? Donc, je sais que sur le côté droit est - c’est un nouveau point, c’est l’ancien point. Et ici, je peux resserrer cela un peu plus maintenant aussi. D’accord? Et peut-être que je ne vais pas encore le serrer complètement. Je vais juste le tirer jusqu’à ce qu’il soit assez tendu. Enlevez beaucoup de mou, donnez-moi beaucoup de longueur de suture supplémentaire pour travailler. Obtenez l’arrière de la linea alba. Et nous continuerons à prendre cela jusqu’à ce que je sois au-delà de la dernière hernie. J’ai dû prendre une bouchée de la ligne médiane, ce qui est correct. Vous n’avez pas besoin de prendre une bouchée de la ligne médiane à chaque fois. Ces mouvements peuvent être très efficaces, vous pouvez donc les fermer assez rapidement. Donc, encore une fois, la main gauche retire l’aiguille, la main droite est prête à l’attraper et prête à partir. Un lancer de plus et puis j’irai resserrer les choses. D’accord? Je peux revenir en arrière et resserrer le reste de ces sutures. Encore une fois, tirez vers six heures, fixez un peu le mouchoir. Donc, parce que j’ai pris une bouchée du sac, parfois il y a un - vous pouvez tirer un peu plus fort juste pour vous assurer que le sac ne raccroche pas la suture de voyage. D’accord? 18 pouces est assez long. Vous pouvez généralement fermer une très longue incision avec elle. Donc, parfois, vous savez, avec une très grosse hernie, cela ne semble pas durer très longtemps, mais avec les hernies de taille moyenne, cela peut durer assez longtemps.
Donc, ici, je commence à remarquer que ma main droite commence à atteindre, à avoir quelques limites. Vous pouvez voir que je vais être très proche ici. Je vais avoir du mal à suturer ici. D’accord? Et je vais devoir suturer à peu près ici et je vais vraiment avoir des difficultés dans ce domaine. Donc, ce que je vais faire, c’est que je vais effectuer une inversion d’image afin de pouvoir utiliser ma main gauche pour suturer. Donc, si vous regardiez comment... Vous voyez que ma main gauche peut entrer ici et suturer très facilement, non? Et ma main droite a vraiment juste besoin, si tout ce qu’elle fait est de tirer l’aiguille et de la présenter à la main gauche, alors c’est facile. Maintenant, si j’étais ambidextre, je pourrais simplement commencer à suturer avec ma main gauche, mais je ne le suis pas. Mais je pourrais retourner l’image, échanger l’instrument et mettre mon pilote d’aiguille dans ma main gauche actuelle et ma force bipolaire dans ma main droite actuelle, et l’échanger pour que le pilote d’aiguille après l’inversion de l’image devienne ma main droite. D’accord? Nous allons donc le faire maintenant. Et l’inversion d’image peut être faite de deux manières différentes. Donc, une façon est de prendre l’embrayage de la caméra de portée, d’accord? Et faites-le tourner. D’accord? Alors maintenant, je dois réinitialiser ma main et la faire tourner à nouveau. Allons plus loin. Faites-le tourner à nouveau. D’accord? Alors maintenant, je regarde... Maintenant, mes instruments sont à l’envers et je vais demander à mon assistant de sortir les instruments et de les échanger. Prêt? D’accord. Et puis... Et la force bipolaire ? Euh hein. D’accord? Alors maintenant, mon assistant a échangé les instruments. Sur l’écran tactile, je vais aller aux commandes ici, aller à la commande manuelle, configurer les affectations de contrôle manuel, aller au manuel. Et puis j’utilise un et trois comme pilote d’aiguille et pince, donc je vais échanger un et trois et cliquer sur enregistrer. D’accord? L’autre chose que je vais faire, c’est que je vais passer à 30. Et maintenant vous pouvez voir... Et puis, il dira instruments réaffectés, appuyez sur l’échange de bras, alors je vais donner un coup de pied à cette pédale, à la pédale d’échange de bras, et maintenant aux instruments... Oh, j’ai besoin d’examiner cela, d’accord. Maintenant, les instruments sont réaffectés, d’accord? Alors je vais lever les yeux, trouver mes instruments. Alors maintenant, si je bouge ma main gauche, vous voyez l’instrument de la main gauche bouger. Si je bouge ma main droite, mon instrument de la main droite bouge, mais si vous regardez vers le bas, vous verrez que trois est la force bipolaire, et un est la coupe de suture Omega. Alors qu’auparavant, c’était le contraire. Donc, cette main, vous savez, je suis très limité. D’accord? Mais la main la plus importante est la main droite, qui fait la suture, d’accord? Donc, cela devrait rendre un peu plus facile pour moi de suturer, même si ce sera encore un peu difficile, et, vous savez, avec le dock latéral, vous vous retrouvez parfois dans des situations comme celle-ci, mais l’inversion d’image vous aide vraiment à être un peu plus lisse avec la suture. Ma main gauche est donc un peu limitée, mais ma main droite peut contrôler des lancers très précis. Et - donc je vais juste utiliser ma main droite. Il y a un peu... Réduisons le pneumo. Donc, ma main droite en ce moment a du mal à remonter vers l’avant, non? Je vais donc réduire le pneumo à 10 et abaisser le plafond pour que ma main droite puisse plus facilement atteindre là-haut. D’accord? Nous allons donc réduire le pneumopneumo dès maintenant. D’accord, c’est à 10. Et je veux voir cela. Maintenant, parce que je suis limité dans la portée ici, je vais demander à mon assistant de roter le bras trois de plus. Le troisième bras est-il votre force bipolaire? Oui. D’accord. D’accord, bien. D’accord, peut-être que je peux maintenant voir la linea alba un peu mieux. Y en a-t-il un, et deux, ou trois fermés? Ou voulez-vous que je bouge pour l’augmenter? D’accord, quand je travaille vers les extrêmes, et que les instruments sont effondrés les uns sur les autres, cela peut être très difficile à travailler. Pour que les instruments se désempilent sur eux-mêmes et puissent fonctionner à ces extrêmes, vous devez déplacer les joints flexibles. D’accord? Donc, pour déplacer les articulations flexibles, vous appuyez sur le bouton d’embrayage du port, puis cela désengage tout le bras, puis vous le déplacez ou le déplacez vers la direction dans laquelle vous travaillez. Donc, dans ce cas, ce sera vers la tête, donc mon assistant va le faire maintenant. En faisant cela, les instruments se désempileront et il sera plus facile de travailler dans cette direction. D’accord? Voyons donc si c’est un peu plus facile maintenant. Ouais, donc c’est un peu... Oui, maintenant j’ai une meilleure amplitude de mouvement. D’accord? Maintenant, je continue d’avoir des problèmes avec ma main droite, ou désolé ma main gauche. Donc, une option est d’aller avec un instrument qui a des mâchoires légèrement plus courtes comme un Cartier ou un bipolaire fenêtré. Mais je vais continuer à essayer d’utiliser cette pince et voir si je peux me frayer un chemin jusqu’à elle, sinon, je vais changer de préhension. Encerclez toute la linea alba. Cela devrait être un peu plus facile maintenant, en attrapant un peu du fascia de la ligne médiane. C’est ce qu’on appelle la technique de l’aveugle vénitien. Je suis donc arrivé à la fin de cette hernie. Je ne vais pas courir après la diastasis jusqu’au bout parce que je dois la chasser jusqu’au xiphoïde, donc ce que je vais faire, c’est commencer à prendre des piqûres plus médialement et ne pas prendre de piqûres sur la linea alba. Et cela réduira lentement la ligne de suture afin qu’il n’y ait pas de grand pas en avant à l’extérieur. D’accord? Ce sera donc ma dernière bouchée. D’accord? Alors nous allons revenir en arrière et resserrer les sutures. Et si je voyage trop ou s’il y a un écart, je peux toujours revenir avec la même suture, et - et se rapprocher du fascia. Maintenant, cela peut être désorientant, mais si vous vous concentrez uniquement sur la suture, c’est vraiment comme fermer une incision de laparotomie. D’accord? Alors maintenant, je vais revenir en arrière et juste prendre un peu de la gaine du droit postérieur. Je vais saisir toute l’épaisseur. Et juste un peu de la gaine du droit postérieur. Ici, vous pouvez juste revenir en arrière environ deux lancers, mais vous pourriez revenir un peu plus. Je pense que cela aide à renforcer la fermeture et à enlever un peu plus de tension sur la ligne de suture principale. Nous avons donc presque terminé la fermeture, et la prochaine étape consistera à placer un maillage. Si j’avais été plus efficace, j’aurais mesuré l’espace et demandé à mon assistant de prendre le maillage, puis de commencer à couper le treillis, mais j’ai oublié de planifier cette étape. Nous le mesurerons donc une fois que j’aurai fini de conclure. D’accord? Donc, c’est probablement suffisant. Vous savez, il n’y avait pas beaucoup de tissu sur la diastasis, donc je n’ai pas vraiment besoin de remonter trop loin. Nous allons donc nous arrêter ici. Maintenant, allons regarder l’autre. Je n’ai jamais renvoyé celui-ci. Je vais donc revenir sur celui-ci aussi. Donc, le faire revenir en arrière irait dans cette direction puisque nous sommes à l’envers. Encore une fois, il suffit de saisir un peu de la gaine postérieure du rectus, soulever. D’accord, cela devrait suffire. Réapproximation linea alba agréable et serrée sans tension. Alors maintenant, nous allons revenir à notre image non inversée. Je vais donc simplement remettre ma lunette dans la position droite vers le haut, puis je vais demander à mon assistant d’échanger à nouveau les instruments. Vous pouvez laisser la méga aiguille de suture dehors, il suffit de mettre dans la force bipolaire. Ensuite, je vais vous rendre les deux aiguilles. Je vais donc revenir à mes commandes et configurer l’affectation des commandes manuelles, puis changer un et trois à sa position d’origine et enregistrer. Et puis à l’intérieur, je vais à nouveau botter l’échange de pédale. Augmentons notre pneumopneumo jusqu’à 15. Pour que Julie puisse venir chercher la suture. Pouvez-vous rediriger un peu le port. Alors laissez tomber la main. Laissez-moi vous aider à vous trouver. Attendez une seconde. C’est donc une leçon que j’oublie toujours. Une fois que vous avez modifié la pression pulmonaire, vous devriez regarder vos orifices et vous assurer qu’ils sont toujours en place avant de sortir un instrument, d’accord? Donc, dans ce cas, nous avions abaissé le pneumo à 10. Et lorsque vous abaissez le pneumo, la paroi abdominale glisse le long de la tige des instruments, et tout d’un coup le port peut être sorti. Donc, pour éviter que cela ne se produise avant de sortir un instrument, après un changement de pression, regardez le port. D’accord? Puis embrayage pour enlever la pression. Bien, d’accord.
CHAPITRE 10
Mesureons l’espace en attendant que mon assistant frotte pour repousser le port. Donc, dans le sens de la longueur, nous en regardons 15. Et Julie, peux-tu reculer mes articulations flexibles ? Elle va appuyer sur l’embrayage bâbord, puis balancer le... Un peu de retour à l’endroit où c’était. Et cela m’aide simplement à revenir dans les positions neutres, je peux travailler vers les pieds et vers la tête. Belle. D’accord, nous sommes toujours là, et puis nous allons - donc c’est un point où la règle se termine, alors je vais la déplacer vers le bas. Nous regardons donc près de 30 cm. Nous pouvons dire 30 cm, nous allons donc utiliser une maille de 30 cm de long. Et puis... En termes de largeur - donc je prends essentiellement la règle et passe sous ma portée et me heurte à la linea semilunaris. D’accord? Et donc ça va poser quelque chose comme ça. Et puis voyons, 15 est là, et puis nous allons en ajouter un autre... Ce serait donc 19 de linea semilunaris à linea semilunaris. Mais comme nous le déployons... Pardon? Mike est là maintenant. D’accord. Au fur et à mesure que nous desufflons l’abdomen, l’espace va se rétrécir, et je n’ai donc pas besoin d’un maillage qui va de linea semilunaris à linea semilunaris en ce moment à 50 mmHg. Je vais donc le réduire d’environ 2 cm. Nous allons donc dis-le être un maillage de 17 cm de large. D’accord? Donc, encore une fois, je vais aller jusqu’en haut sous mon appareil photo. La règle est ici. Vous connaissez mon - je me souviens que ma lunette était assez proche de la linea semilunaris d’accord? Donc ça ne devrait pas - je ne devrais pas aller très loin sous mon menton. Donc 15. Nous en ajouterons trois, nous en ferons 18, d’accord? 18x30 sera le maillage. Alors ouvrons la maille souple Bard, 30x30. Et Mike, je vais vouloir que tu viennes ici. Mon assistant a désamarré le robot, et maintenant il essaie de récupérer ce port. Je pense que c’est juste ici. Et allez-y et sortez les aiguilles pour moi s’il vous plaît, et la règle. Oui. C’est plus facile lorsque le robot est désamarré. D’accord? Juste pour confirmer, c’est 18x30. 18x30, oui. Et puis la règle. Excellent, d’accord. Mike, pouvez-vous nettoyer mon endoscope? oui. Ainsi, une façon d’éviter la perte d’accès à la cavité abdominale est de ramener votre lunette dans le port. Assurez-vous qu’il n’y a pas de tissu qui tombe dans votre champ de vision. S’il y en a, cela signifie que le port est à l’extérieur de l’espace retrorectus. Ensuite, vous demandez à votre assistant de le roter avant de retirer la lunette. Donc, en ce moment, il semble que mon port soit dans l’espace retrorectus, donc mon assistant peut le sortir et le nettoyer. Et vous allez simplement poser cette suture sur la ligne violette au centre. Et comme il s’agit d’un morceau de maille de 30 cm, il va vouloir un rouleau très serré, afin qu’il s’adapte au port A. S’il ne descend pas dans le port A, vous pouvez toujours le rouler dans l’autre sens, donc il sera beaucoup plus mince, mais un morceau de maille souple Bard de 30 cm s’adaptera à un port A. Lorsqu’il est prêt à mettre le treillis, une personne enlèvera le sceau du port et l’autre personne poussera rapidement le treillis à travers le port. Et parfois, la pince se détache de la maille, mais tant que la maille a été partiellement introduite dans la cavité abdominale, je pourrai l’attraper et je tirerai de l’intérieur pendant que l’assistant pousse l’extérieur. Donc, si votre assistant prend son temps pour rouler ce beau et serré, ce sera beaucoup plus facile et cela évitera la frustration et la déchirure du maillage. Il a commencé par le côté céphaladide de la maille et il va finir par le côté caudale de la maille. Donc, quand il l’introduit dans la cavité abdominale, il va devoir le saisir dans la bonne orientation, qui sera du côté que sa main droite touche, et il va le diriger depuis le port supérieur, où se trouve le bras un et le diriger vers le bassin. Et ma poignée dans le bras trois sera prête à le récupérer. D’accord? Il va le couper et laisser une queue, d’environ un pouce, qui dépasse pour que je puisse voir la suture. D’accord? Vous pouvez voir qu’il prend juste une poignée standard. Il va attraper plus près de la fin.
CHAPITRE 11
Je vais donc surveiller le port. Je vais chercher le treillis qui arrive, et ma pince va être prête à attraper la maille. Donc, en ce moment, je vais subir une perte de pneumo parce qu’ils vont enlever le phoque bâbord. Oh, ils n’ont pas enlevé le sceau bâbord. Avez-vous enlevé le sceau bâbord? Non. Oh, wow, d’accord. Il l’a donc très bien roulé, de sorte qu’il est entré sans que le joint bâbord ait besoin d’être enlevé. Je vais donc appuyer sur la pédale jaune et activer la forte adhérence. De cette façon, il serait plus facile pour moi de le faire passer, bien que ce maillage soit entré très facilement. D’accord? Je vais donc attendre mon tourne-aiguille avant de trop bouger le treillis. Je ne veux pas que ce maillage se défasse trop avant de le positionner. Alors, rappelez-vous que c’est le côté caudal. Donc, cette marque violette me dit où se trouve la ligne médiane. Je vais le faire tourner. Et puis, je vais juste tirer et placer le treillis vers le bas - aussi bas que possible. Il peut être un peu large, plus bas, ce qui est correct. Cela rendra le maillage un peu plus difficile à dérouler à ce stade, mais... On dirait que c’est presque juste. Donc, ce que je peux faire, c’est maintenant tenir cette suture, appuyer sur le filet avec ma main gauche, et comme je tire, ma main gauche va suivre. D’accord? Si vous retirez ces petits plis, il sera plus facile de dérouler le maillage. D’accord? Assurons-nous simplement que le maillage s’adapte bien à la largeur de ce défaut. On dirait que c’est le cas. Peut-être que je peux essayer de me lever un peu ici pour le centrer. Avant d’en démêler trop, je veux juste m’assurer qu’il est en bonne position. Juste un peu plus bas. Bien, d’accord. D’accord? Et je m’attendais à ce que ce maillage soit à environ un centimètre de distance là-bas et peut-être à environ un centimètre ici. Donc, ce n’est toujours pas tout à fait juste, alors... D’accord, alors maintenant, c’est à peu près également placé, peut-être un peu plus de cette façon. Tout s’équilibrera probablement une fois que j’aurai supprimé afin que nous n’ayons pas à être trop précis ici. D’accord? Alors maintenant, je vais tout dérouler. Presque parfait. Un peu court, donc j’ai besoin de plus - une meilleure couverture ici, alors je vais juste faire glisser le maillage un peu vers le haut puisque j’ai un chevauchement excessif vers le bas. D’accord? Et assurez-vous que le maillage couvre bien les deux côtés. Mon bras trois est coincé. Oui. Oh, j’ai compris, d’accord. D’accord, alors laissez-moi maintenant - tirez ceci vers moi maintenant. Je vais essayer de rentrer le maillage sous mes ports si possible. Oui, ça a l’air bien. Très bien, réduisons le pneumo à huit. Je vais donc diminuer lentement le pneumopéritoine juste pour m’assurer que le maillage ne bouge pas trop lorsque je dépasse. D’accord, donc cela semble être en bonne position. Au fur et à mesure que l’espace s’effondre, la ligne semi-lunaire devrait se rapprocher de ce bord. Comme vous pouvez le voir, j’ai eu beaucoup de chevauchement de maille pour cette fermeture de défaut. D’accord? Et puis n’allez pas trop loin - parce qu’alors je vais vous faire descendre Alors parfois, les bords se coincent, alors... Bon. Vous pouvez donc voir que ma maille va jusqu’à là, donc elle va être quelques centimètres au-delà de mon dernier point. Donc, si ce point passe à travers et qu’une hernie essaie de se développer, j’aurai une bonne couverture de maille, d’accord? Et mon maillage est niché sous mon port. Très bien, allons plus bas sur le pneumo. D’accord, à quoi? Passons à quatre. D’accord. Donc, comme le maillage fait cela, vous pouvez... C’est à quatre. une sorte d’aide à se replier sur lui-même. D’accord? Bien, d’accord. Allez-y et sortez mon conducteur d’aiguille. Et descendons à deux. Conducteur d’aiguille sortant. Oui, vous êtes à deux. Vous pouvez voir que je vais avoir une excellente couverture de toute ma ligne de suture, allant bien au-delà de 5 cm. Bien. D’accord, nous pouvons supprimer la force bipolaire et supprimer l’insufflation et complètement desuffler l’espace. Et cela conclut l’opération. Donc, le robot va être désamarré, puis nous allons fermer la peau avec des monocryls 4-0 et appliquer de la colle pour la peau. Le patient recevra un liant abdominal à porter pendant environ un mois. Ce patient a choisi de passer la nuit à l’hôpital. Donc, elle restera probablement ce soir et partira demain. Tout gaz intra-abdominal sera réabsorbé. Donc, ce n’est pas un - ce n’est pas un problème et n’a pas besoin d’être expulsé. Mais les joints bâbord peuvent être enlevés pour laisser sortir tout gaz qui se trouve encore dans l’espace retrorectus.
CHAPITRE 12
J’ai donc fermé le - un, deux, un, deux, trois.
CHAPITRE 13
L’affaire s’est assez bien passée, assez routinière robotique eTEP Rives-Stoppa réparation d’une grande hernie ventrale. Comme vous l’avez vu, j’ai d’abord effectué une échographie pour identifier la linea semilunaris, ce qui est probablement l’une des étapes les plus cruciales au début de l’affaire car vous ne voulez pas vous retrouver latéralement à la linea semilunaris lors de l’entrée. Le trocart optique est aussi, je pense, un produit très important qui rend l’entrée très facile. Sans le trocart optique, avec ce petit trou, lorsque vous y entrez dans l’espace retrorectus, vous devez compter sur une dissection émoussée avec cette pointe obturatrice, ce qui peut être assez difficile et j’ai fait des trous dans la gaine postérieure du rectus et le péritoine souvent sans la capacité d’insuffler. Ainsi, avec le trocart Applied Medical Kii Fios, vous avez la possibilité d’insuffler et de laisser l’insufflation créer cet espace pour vous dans l’espace retrorectus afin que vous conduisiez dans un espace plus grand sans risque de blessures à la gaine du droit postérieur et au péritoine. Si vous faites ce cas, et que vous violez la gaine du droit postérieur et le péritoine, et que vous commencez à insuffler la cavité abdominale et que vous perdez cet espace, je recommande de placer un orifice de 5 mm dans la cavité abdominale pour desuffler la cavité abdominale afin que vous puissiez ouvrir à nouveau l’espace rétrorectus. Si la violation de la gaine du droit postérieur et du péritoine se produit lors des placements ultérieurs du port, disons le deuxième placement du port, vous pouvez toujours utiliser une pince pour pousser vers le haut sur la gaine postérieure afin de créer de l’espace pour vous-même sans avoir à mettre ce port supplémentaire. Comme je l’ai mentionné, les ports doivent être espacés d’environ 6 à 7 cm. Vous ne voulez pas qu’il soit trop proche. Donc, 6 cm est la distance minimale. Et vous ne voulez pas que ce soit trop éloigné. Pas plus de 8 cm car pendant que nous travaillons dans le haut de l’abdomen, le bas-ventre, nous avons besoin que les instruments puissent être parallèles, et s’ils sont trop éloignés, ils vont commencer à se rencontrer plus souvent. Et puis, une fois le robot amarré, j’ai démontré la dissection de la plaque de l’espace du rétrorectus ipsilatéral pendant la première étape de l’opération. C’est quelque chose que je pense aussi assez important, même si ce n’est pas absolument nécessaire, vous pourriez traverser tout de suite, mais en enseignant cette opération, je trouve que beaucoup de gens se perdent s’ils essaient de traverser trop tôt et ils ne peuvent pas dire où se trouve la linea alba et ils peuvent accidentellement couper en linea alba. Je pense donc qu’il est vraiment important de disséquer cet espace rétrorectus ipsilatéral, d’identifier toute la longueur de la linea alba afin de ne jamais en perdre la trace. Et puis, lorsque vous commencez la deuxième étape et que vous coupez dans la gaine du droit postérieur, vous n’allez pas accidentellement dévier antérieurement et couper la gaine du droit antérieur et provoquer une hernie iatrogène. Et puis avec la deuxième étape de la dissection, n’oubliez pas de faire descendre toute la graisse. Étreignez la gaine droite antérieure ou la linea alba diastatique. Lorsque vous utilisez la cautérisation contre la linea alba diastatique, utilisez-la bien sûr, afin de ne pas blesser la linea alba et de provoquer des hernies iatrogène. Lorsque vous vous approchez du sac herniaire, rappelez-vous de toujours supposer, même lorsque vous traversez la gaine du droit postérieur, supposez toujours qu’il y a de l’intestin de l’autre côté. Donc, vous ne voulez pas utiliser beaucoup d’énergie à aucun moment au cours de cette opération. Ils devraient être très courts et brefs éclats de cautérisation. J’ai mon poteau que j’ai réglé sur classique et deux avec une puissance maximale de 50. Et cela devrait réduire la quantité de propagation thermique lorsque j’utilise la cautérisation. D’autres manœuvres que je fais pour éviter les blessures à l’intestin qui se trouve de l’autre côté du tissu sont de créer une séparation entre le péritoine et la gaine du droit postérieur lorsque je le peux. De sorte que lorsque je cautérise la gaine postérieure du rectus, je ne blesse pas l’intestin. Lorsque j’ai enlevé le sac herniaire, si je ne suis pas allé dans la cavité abdominale pour insuffler la cavité abdominale et que le contenu de la hernie est tombé, je m’assure de ne pas utiliser de cautérisation lorsque je retire le sac herniaire et j’essaie de rester dans ce plan avasculaire afin de pouvoir utiliser principalement des ciseaux et pousser pour réduire le sac herniaire. Quand c’est une hernie incisionnelle, je n’ai généralement pas un beau sac comme ça. Donc, je vais souvent ouvrir le péritoine, regarder dans la cavité abdominale et voir ce qu’il y a à l’intérieur du sac. Si c’est juste un épiploon, alors je peux utiliser plus agressivement la cautérisation à l’extérieur du sac. Si c’est de l’intestin, alors j’essaierais soit de réduire l’intestin, soit de retirer le sac avec très peu de cautérisation. J’ai également démontré que je ne saute pas dans l’espace rétrodroit controlatéral tôt parce que je n’en ressens pas le besoin. Cela brouille parfois le tableau. Si vous aviez à la fois l’espace rétrorectus ipsilatéral, l’espace prépéritonéal et l’autre espace rétrorectus ouvert, et si les tissus sont ensanglantés, alors vous ne pouvez pas dire où se trouve la linea alba controlatérale. J’aime donc enlever tout l’espace prépéritonéal et le sac herniaire si possible, puis descendre jusqu’à la ligne arquée et commencer à travailler de gauche à droite. Et vous l’avez vu avec la dissection de gauche à droite de la dissection caudale à la dissection crânienne. La pince de la main gauche a rendu la dissection très efficace et sûre car je peux utiliser une pince pour trouver la linea alba, puis je peux couper entre les pinces afin de ne pas endommager la linea alba. Pour la fermeture postérieure, je ne me rapproche jamais de la gaine postérieure du rectus car elle sera trop tendue. Nous ne déchargeons pas la tension médiane avec la sécurisation du maillage en tant que réparation ouverte Rives-Stoppa. Ainsi, la tension médiane est toujours présente et non déchargée par le maillage. Donc, si vous fermez la gaine du droit postérieur sans séparation des composants, comme un TAR, la gaine du droit postérieur peut se désagréger et vous pouvez obtenir des hernies internes. Donc, je ne ferme pas la gaine du droit postérieur. Je compte sur le péritoine pour combler l’écart entre la gaine postérieure du rectus. Et s’il y a des défauts dans le péritoine pendant le retrait de la hernie dans la dissection prépéritonéale, vous voulez certainement les fermer avec des sutures Vicryls ou V-Loc. Avec la fermeture du défaut antérieurement, je me rapproche presque toujours de la linea alba pour reconstruire la linea alba, reconstruire la ligne médiane. Et vous pouvez voir avec le voile dans la gaine postérieure du rectus sur la linea alba, il est très facile d’identifier la linea alba et d’obtenir de bonnes morsures solides de la linea alba. Chaque morsure mesure environ 8 mm à 10 mm et le déplacement est à peu près le même. J’ai démontré l’utilisation de la technique du corset, où je pose les sutures sur le défaut jusqu’à ce que toute la longueur de la suture soit occupée, puis j’ai commencé à serrer. Cela a l’avantage de ne pas avoir à faire face à une très longue suture tout le temps. Distribuer la tension de manière à ne pas avoir à tirer trop fort à un moment donné, ce qui pourrait déchirer le fascia. Et puis, vous n’allez pas non plus perdre la trace de la linea alba ou de la gaine du droit antérieur parce qu’elle ne va pas se rétracter antérieurement au muscle droit. Et puis j’ai également démontré l’utilisation de l’inversion d’image, lorsque votre main droite est trop proche du point de travail. Donc, dans ce cas, lorsque je suturais la région épigastrique, ma main droite était trop proche de la linea alba, et je n’allais pas pouvoir suturer. J’ai donc utilisé l’inversion d’image et j’ai pris ma main gauche et je l’ai transformée en main droite, afin de pouvoir suturer plus efficacement et plus facilement. Ce patient n’avait pas besoin d’un drain parce qu’avec cet espace eTEP retrorectus plus petit, je trouve que le drain n’est pas nécessaire. Si j’avais fait un TAT bilatéral, j’aurais laissé un drain au patient et je l’aurais laissé jusqu’à ce que le débit soit d’environ 30 cc par jour. Elle va avoir un liant abdominal. Et comme je l’ai dit, elle va le porter pendant environ un mois. Je trouve que la plupart des patients veulent le porter pendant un mois, puis entre le premier et le deuxième mois, certains patients préfèrent ne pas le porter, d’autres le porteront pendant environ deux mois. En ce qui concerne les activités post-opératoires, je les limite vraiment à la marche, à l’haltérophilie minimale. La limite de poids devrait être d’environ 10-15 livres. Je leur demande de ne pas trop se pencher, de ne pas se tordre, de ne pas tendre la main pendant environ un mois. Et après un mois, je réévaluerai. Dans un patient comme celui-ci où tout s’est bien assemblé, ils ont un très bon chevauchement de mailles, à environ un mois, je leur dirai simplement d’utiliser la douleur comme guide, et ils n’auront pratiquement aucune restriction. S’il s’agissait d’un défaut plus important, de TAT bilatéraux, les choses se sont réunies sous tension, de tissus pauvres, pas autant de chevauchement de mailles, alors je prolongerais probablement la restriction au-delà de deux mois, peut-être trois mois. Merci d’avoir regardé. J’espère que cette vidéo a été très utile.