Robotic eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Reparatur für ventrale Hernie

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Rockson Liu. Ich bin Chirurg in Oakland, Kalifornien, und ich bin mit einer Gruppe namens Epic Care und ich arbeite derzeit im Alta Bates Summit Medical Center in Oakland. Wir haben drei Xi-Roboter und wir sind ein Hernien-Epizentrum mit Intuitive. Heute haben wir einen robotischen eTEP-Retrorektus oder Rives-Stoppa-Reparatur eines ventralen Leistenbruchs. Dies ist eine 63-jährige Frau mit einer primären supraumbilischen ventralen Hernie. Der Defekt ist ca. 5 cm breit und ca. 6 cm lang. Sie hat auch einen kleinen Nabelbruch und eine Diastase von etwa 6 cm. Sie hat einen Dickdarm in der Hernie eingesperrt, der bei körperlicher Untersuchung nicht reduzierbar ist. Mit dem robotischen eTEP-Ansatz werden Sie heute eine linke seitliche Portplatzierung sehen, die meine Standard-Portplatzierung für die meisten ventralen und inzisionalen Hernien der Mittellinie ist. Wir werden den Eintrag mit dem optischen Trokar und der Fähigkeit, während eines optischen Eintrags zu insuffieren, demonstrieren, und ich werde Ihnen zeigen, wie ich die Anschlüsse platziere. Bevor wir die Ports platzieren, werden wir auch einen Ultraschall durchführen, um die Linea semilunaris auf der ipsilateralen Seite und die kontralaterale Linea alba zu identifizieren, und wir werden auch einen TAP-Block durchführen. Sobald der Roboter angedockt ist, werde ich den Vorgang in drei Stufen unterteilen. Die erste Stufe ist die linke retrorectuse Dissektion und Identifizierung der linken Linea alba. Dann wird die zweite Stufe durch die hintere Rektusscheide in den präperitonealen Raum übergehen und den Herniensack abbauen. Und dann wird die dritte Stufe die Sezierung des rechten Retrorektusraums sein, indem zuerst die hintere Rektusscheide auf der rechten Seite geteilt wird, in den Retrorektusraum eintritt und dann die hintere Rektusscheide vom Rektusmuskel getrennt wird. Danach werden wir alle Defekte in der hinteren Schicht schließen und dann die Linea alba wieder annähern, um sowohl die ventrale Hernie zu fixieren als auch die Diastase zu plizieren. Schließlich werden wir das Netz platzieren. Normalerweise verwende ich ein mittelschweres, makroporöses Polypropylengewebe. Wir streben eine Überlappung von mindestens 5 cm in alle Richtungen an. Diese Operation erfüllt also die meisten der modernen ventralen Hernienprinzipien, nämlich den Verschluss des Fasziendefekts, die breite Netzüberlappung, die extraperitoneale Netzplatzierung mit einem unbeschichteten Netz - makroporöses, mittelschweres Netz. Und dann minimale Fixierung, so dass es eine minimale Verwendung von Nähten und Heften gibt - keine Verwendung von Heften, so dass der Patient nach der Operation weniger Schmerzen haben wird. Das erste, was ich tue, ist, einen Ultraschall durchzuführen, um die Linea semilunaris auf der Seite zu identifizieren, die ich betrete. Normalerweise trete ich auf der linken Seite des Patienten ein. Ich gehe in den linken Retrorektusraum. Als Rechtschirurg ist es viel einfacher, das Laparoskop von rechts nach links oder vom Schädel zum Schwanzchirurgen zu bearbeiten. Und auch während der Dissektion ist es einfacher, von Schädel zu Schwanz, da mein Crossover normalerweise im Epigastrium auftritt, wo es viel falciformes Fett gibt und es viel einfacher ist, es zu überqueren. Also verwende ich eine Standard-Ultraschallsonde, die die Anästhesie für Nervenblockaden und Gefäßzugang verwendet. Ich benutze diese Quersonde, und da ist das Ultraschallgerät. Okay?

KAPITEL 2

Also, das erste, was ich tue, ist, dass ich den Rektusmuskel bekomme. Ich finde zuerst den Rektusmuskel. Das ist die am einfachsten zu findende Struktur, und was ich also mache, ist, dass ich quer von links nach rechts scanne. Während ich scanne, sehen Sie den Rektusmuskel genau dort, okay? Da ist der Musculus rectus. Ändern wir die Tiefe, gehen wir flacher. Okay, während ich dort scanne, können Sie sehen, wie sich der Rektusmuskel medial verjüngt. Das ist also die Linea alba auf der linken Seite des Patienten. Und während ich übersuche, können Sie Diastase sehen und der rechte Rektusmuskel des Patienten beginnt sich dort zu zeigen. Okay? Da ist etwas Fett. Das ist also die andere Linea alba. Man konnte also sehen, dass sie eine signifikante Diastase hat. Okay? Hier ist also der Rektusmuskel, und ich werde seitlich scannen, bis ich sehe, wie er sich verjüngt, und dort hat sie einen ziemlich dünnen Rektusmuskel, so dass es etwas schwieriger ist, die Linea semilunaris eindeutig zu identifizieren, aber ich denke, sie ist da. Genau dort, okay? Also werde ich eine Markierung machen. Ich werde es zentrieren. Wir zentrieren es dort. Und dann werde ich hier eine Markierung direkt an der Mittellinie machen. Und ich werde kaudal nach unten scannen und sehen, wo die Linea... Die Linea semilunaris ist also tatsächlich dort drüben. Okay. Lassen Sie mich ein Backup scannen. Bei dieser Patientin ist ihre Anatomie also nicht so leicht zu identifizieren. Ihr Rektusmuskel ist sehr dünn und genau dort. Lassen Sie uns den Folienkontrast ändern. Ja, okay. Halten Sie es einfach dort. Ich denke, es wird genau dort sein, okay? Schieben Sie nun den Kontrast wieder heller nach oben. Okay, gut. Also genau dort, ja. Also denke ich, dass ihre linea semilunaris diesen Weg geht. Also werde ich mir wieder den Rektusmuskel ansehen, ihn zentriert halten, und es ist irgendwie - also erweitert er sich dort drüben, also kommt er immer wieder hoch. Da ist also ihr linearer Semilunaris. Und ihre Küstenmarge ist genau hier. Okay? Und so liegt mein Einstiegspunkt meist etwa einen Zentimeter medial zur Linea semilunaris. In Ordnung, so betrete ich den Retrorectus-Raum. Und im Moment werde ich einen TAP-Block machen, da ich alle Strukturen des Flankenmuskels visualisieren kann. Die Flanke. Also, hier ist der transversus abdominis. die innere Schräge und die äußere Schräge. Die TAP-Ebene befindet sich also genau hier zwischen dem Querbauch und der inneren Schräge. Und das ist eine - das ist eine Pajunk-Nadel. Dies ist eine Exparel-Lösung, die 20 ml Exparel, 30 ml Marcain und wie viele ml Kochsalzlösung enthält? 30 von Kochsalzlösung. 30 von Kochsalzlösung. Das ist also eine Spritze Kochsalzlösung. Wenn Sie die Ebene zum ersten Mal betreten, möchten Sie Saline verwenden, um sicherzustellen, dass die Einspritzung in die TAP-Ebene gelangt. Die Exparel-Lösung erzeugt viele Blasenartefakte, und es ist schwer sicherzustellen, dass Sie sich in der richtigen Ebene befinden. Sobald ich also das Flugzeug gefunden habe, das ich mit der Ultraschallsonde betreten möchte - je fester Sie drücken, desto einfacher ist es, die Ebenen zu identifizieren. Sobald ich genau weiß, wo meine Sonde sein muss, entspanne ich mich ein wenig auf der Sonde und gehe direkt neben die Sonde. Okay. Und Sie möchten, dass die Sonde hereinkommt. Da ist also meine Sonde - da ist meine Nadel, okay? Und ich möchte den Tipp sehen, wie er durch die verschiedenen Schichten wandert Und normalerweise gibt es zwei Pops. Das ist ein wenig tief, okay, also mach weiter und injiziere etwas Kochsalzlösung. Man konnte also sehen, wie sich diese weiße Linie fast teilte. Okay? In Ordnung, machen Sie weiter und injizieren Sie den Exparel. Also werden wir... Ja. Also werden wir etwa 20 ml Exparel in diese Ebene injizieren. Sie können sehen, mit dem Exparel können Sie das Flugzeug auch nicht getrennt sehen. Okay, alles klar. Das sind also 20 ml, und diese Sonde befindet sich hier zwischen dem Rippenrand und dem Beckenkamm. Jetzt gehe ich auf die andere Seite und identifiziere die kontralaterale Linea alba und markiere das, weil manchmal während der Überkreuzung die genaue Position der Linea alba nicht leicht zu identifizieren ist. Alles ist weiß. Die diastatische Linea alba sieht genauso aus wie die hintere Rektusscheide, und Sie können versehentlich in die diastatische Linea alba und nicht in die hintere Rektusscheide schneiden. Da habe ich also die lineare Alba zentriert, und ich zeichne eine Linie auf der Linea alba. Und wir können scannen, und Sie können sehen, dass es genau dort einen Leistenbruch gibt. Wir bleiben direkt über der Herniengrenze. Da ist also ihre Linea alba. Okay, während der Operation, während des Eingriffs, kann mein Assistent eine Nadel hier unten fallen lassen, um mir zu helfen, die Linea alba zu identifizieren. Und jetzt werde ich einen TAP-Block auf der kontralateralen Seite machen. Auch hier ist die Rippenmarge richtig. Ilias Kamm ist da. Ich werde meine Sonde genau dort hinstellen, okay. Und - gehen Sie direkt an der Sonde vorbei. Mal sehen, ob ich meine Nadel finden kann. Stellen Sie sicher, dass ich richtig liege. Ich werde ein bisschen seitlicher gehen. Da ist meine Nadel. Sie sehen, wie meine Nadel auf die drückt - genau dort, okay? Nur ein weiterer kleiner Pop. Okay, machen Sie weiter und injizieren Sie die Kochsalzlösung. Es hat noch etwas Exparel drin. In Ordnung, jetzt werde ich 20 ml Exparel in den TAP injizieren. Na bitte. Und dies wird eine Anästhesie für T9 und niedriger bereitstellen. Also um den Nabel und niedriger. Es wird nicht den epigastrischen Bereich abdecken, also - ich muss auch etwas Lokales in den Magenbereich injizieren. Wenn ich also kann, mache ich manchmal einen Rektusblock. Okay? Ich werde einen Rektusblock auf der rechten Seite machen, aber nicht auf der linken Seite, denn wenn ich auf der linken Seite eintrete, möchte ich nicht, dass die Ebenen durch die Exparel-Lösung gestört werden. Also werde ich den Exparel später injizieren. Also wieder, ich finde den - finde den Rektusmuskel. Ich werde jetzt mit der Nadel hereinkommen und sicherstellen, dass ich meine Nadel sehen kann. Okay, lassen Sie uns weitermachen und etwas Kochsalzlösung injizieren. Also hier injiziere ich 10 ml davon. Also injiziere ich ungefähr 10 ml in diese Ebene. Okay? Alles klar, gut, komm raus. In Ordnung, also sind wir mit dem Ultraschallteil fertig.

KAPITEL 3

Also der nächste Schritt - wir werden den linken Retrorectus-Raum betreten. Hier ist also die Hernie der Patientin, und ich werde es tun - sie hat Dickdarm in dieser Hernie, und es ist meistens reduzierbar. Der Mangel ist ungefähr hier. Dies ist eine primäre ventrale Hernie. Und die Breite des Defekts beträgt fast 8 cm. Einverstanden? Mit einem großen Sack. Also, noch einmal, Rippenmarge hier, Linea semilunaris dort. Ich werde ungefähr einen Zentimeter medial dazu eingeben, okay? Ich benutze kein Lokalanästhetikum, nur weil - der Hafen - ein Loch hat. Also, ich benutze diesen Port gerne. Es hat ein kleines Loch genau dort, das es mir ermöglicht, zu insuffieren, während sich das Zielfernrohr im Anschluss befindet. Es gibt also eine kleine Dichtung, die das Entweichen von CO₂ verhindert. Darf ich eine Raytec haben? Stellen Sie also sicher, dass es schön und trocken ist, damit kein Blut in dieses Loch gelangt. Also werde ich mich auf den Tipp konzentrieren. Und was ich tun möchte, ist, dass ich mich durch das Unterhautgewebe erweitern möchte, bis ich auf die vordere Rektusscheide, die weiß ist, und den Rektusmuskel stoße. Und Sie können sehen, dass meine Spitze auf der Rückseite ist, auf der dorsalen Seite des Rektusmuskels. Jetzt werde ich bei hohem Durchfluss auf 50 mmHg insuffieren. Kann ich also bitte eine Insufflation bekommen? Ja. Sie sehen, dass... Das System ermöglicht es mir also, zu insuffieren, während der Umfang drin ist, in Ordnung? Und wenn es sich aufbläht, werden Sie sehen, dass die hintere Rektusscheide weggedrückt wird. Und ich lasse mir hier Zeit. Ich lasse das CO 2 wirklich die Sezierung für mich durchführen_. Auf diese Weise treibe ich den Port nicht versehentlich durch die hintere Schicht in die Bauchhöhle. Wir wollen CO₂ nur im retrorektalen Raum halten und es dort eingeschlossen halten. Okay, jetzt fahre ich einfach langsam rein. Und mein Ziel ist es, wenn möglich direkt auf der hinteren Scheide zu bleiben und das gesamte fibroareoläre Gewebe anzuheben. Okay, also werde ich mir wirklich Zeit nehmen. Und ich werde eine schwungvolle Bewegung von links nach rechts verwenden. Okay? Und ich möchte das gesamte Areolargewebe anheben. Mein Ziel ist es, seitlich genug zu werden, damit ich meinen zweiten Port einsetzen kann. Also da bin ich einfach durchgebrochen - schöne Schicht. Sie hat einen schönen breiten Retrorektusraum, sage ich voraus. Und eine der Kontraindikationen ist ein Patient mit einem engen Retrorektusraum. Normalerweise, wenn der Retrorectus-Raum weniger als 6 cm beträgt, wird es schwieriger, im Retrorectus-Raum zu arbeiten. Jetzt wird mein Port gefangen, weil es eine Abschrägung gibt, und was ich also tue, ist, dass ich den Port um 360 Grad drehe, bis ich diese Abschrägung an der vorderen Rektusscheide vorbeifahre, und jetzt wird es für mich einfacher sein, weiter zu gehen. Okay? Also, hier. Und dann, sobald ich den Port gehub habe, kann ich den Obturator herausnehmen und eine weitere Dissektion laparoskopisch durchführen. Okay, also versuche ich, diese Sezierung so unblutig wie möglich zu halten. Also, mein nächster Hafen sollte 6-7 cm entfernt sein. Meine drei Fingerbreiten sind 6 cm, vier sind ungefähr 8, also wenn ich hier herumgehen kann, denke ich, dass das ein guter Abstand sein wird. Ich nehme das Lokale. Und das Lokalanästhetikum auf einer Rückennadel ist in dieser Situation am besten, weil manchmal viel Gewebe zu durchqueren ist. Und dort können Sie meine Nadel sehen. Es ist wirklich wichtig, diesen Port so seitlich wie möglich zu bekommen, denn hier geht die Kamera hin. Das sind deine Augen. Und je lateraler Sie sind, desto mehr Arbeitsraum werden Sie haben, okay? Also das - es ist wichtig, diesen Port so seitlich wie möglich zu bekommen. Also injiziere ich etwas Lokalanästhetikum in die gesamte Schicht, die ich vom Rektus bis zum Subq durchlaufe. Es ist wirklich wichtig, sich Zeit zu nehmen, um mit diesem Port zu kommen. Okay? Weil man versehentlich zu schnell, zu tief und durch die hintere Rektusscheide gehen kann, also nehme ich mir Zeit. Ich beobachte meine - suche nach meinem Tipp auf dem Bildschirm und setze einfach langsam Druck. Und ich möchte das wirklich tun und mir Zeit nehmen, denn wie Sie sehen können, während ich komprimiere und drücke, berührt der Rektus die hintere Rektusscheide, und sobald Sie - wenn Sie einen Widerstandsverlust spüren, wird Ihre Spitze wahrscheinlich bereits durch die hintere Rektusscheide sein. Sie wollen also wirklich sehen, wie der Hafen hereinkommt. Okay? Ein weiterer Trick, den ich verwende, ist... Erhöhen wir den Insufflationsdruck, den eingestellten Druck, auf 20. Okay. Durch die Erhöhung des eingestellten Drucks entsteht also ein dichteres CO_2-Polster in diesem Raum. Da steigt also der Druck. Und dieser Raum wird es schwerer haben, zusammenzubrechen. Sie können also dort sehen. Jetzt beobachte ich wirklich, wie mein Port hereinkommt, okay? Und Sie möchten diesen Tipp den ganzen Weg im Auge behalten. Und sobald Ihr Port drin ist, können Sie den Obturator herausnehmen. Okay? Gehen wir bitte zurück zu 15. Okay. Und dann lassen Sie uns den Umfang bereinigen. Und ich nehme ein Maryland. An dieser Stelle können Sie also die grüne Schnur für monopolare Kauterisation nehmen, und ich werde bitte das Fußpedal nehmen. Schließen Sie es an ein Maryland an, und Sie können ein LigaSure verwenden, wenn Sie möchten, oder eine harmonische. Ich habe ein einfaches Maryland. Diese Hülle hilft mir, den Kontakt des Metalls des Instruments mit dem Metall des Anschlusses zu verhindern. Okay? Das hilft mir, es abzudecken, weil wir auf ziemlich kleinem Raum arbeiten und häufig, wenn wir durch einen Roboterhafen gehen, Metall Metall berühren kann. Eichenholz? Also, hier. Was ich also tun werde, ist, das Maryland zu benutzen, um einige der größeren Blutgefäße zu nehmen und diesen Raum so hämostatisch wie möglich zu halten, okay? Lassen Sie uns bitte die OP-Lichter einschalten. Okay. Und als ich hier runter komme... Lassen Sie uns den Umfang noch einmal bereinigen. Ich denke, ich habe genug Platz, aber ich werde nur ein bisschen mehr Platz schaffen. Bleiben Sie auch hier immer rechts auf der hinteren Rektusscheide. Wenn es größere Schiffe gibt, nehmen Sie es mit einer Maryland. Okay? Julie, kannst du meine Scheide auf dem Maryland nach unten drücken? Ja, gut, okay. Gut. Und ich brauche einfach genug Platz für meinen nächsten Hafen, okay? Es gibt ein bisschen einen... Einige Blutgefäße dort. Gut. Okay? Also lasst uns weitermachen und meinen nächsten Port setzen. Und ich möchte nicht zu lange brauchen, um den Port einzufügen, denn wie Sie sehen können, dringt CO₂ irgendwie immer noch in die Peritonealhöhle ein. Okay? Hier konntet ihr also meine Nadel sehen. Das wird ein guter Ort für mich sein, um meinen nächsten Hafen einzufahren. Und ich bin wieder 6-7 cm entfernt. Okay? Daher verwenden wir bei diesem Betrieb drei 8-mm-Roboteranschlüsse. 8-mm-Einschnitte. Wenn Sie hereinkommen, möchten Sie langsam gehen. Stellen Sie sicher, dass Sie sehen. Oh, lassen Sie uns den Bereich noch einmal reinigen. Stellen Sie sicher, dass Sie den Obturator die ganze Zeit über sehen. Okay. Und wegen des kleinen Platzes beginnen wir normalerweise mit dem entfernten Zentrum etwas außerhalb der Stelle, an der wir es haben möchten. Okay. Als nächstes werden wir den 5-mm-Anschluss hier vergrößern. Ich habe die Insufflation nach unten an den unteren Port verschoben. In Ordnung, also sollte ich in der Lage sein, den oberen Port zu sehen.

Bevor ich den oberen Port platziere, werde ich nur etwas mehr Lokalanästhetikum injizieren. Hier kann ich den Rektusscheidenblock ausführen, den ich früher nicht durchführen konnte, weil der Exparel - mal sehen. In Ordnung, da ist also meine Nadel. Man konnte es genau dort sehen. Und wir werden hier nur Exparel injizieren. Und jetzt werden wir das Gewebe hier einfach mit Exparel baden und hoffentlich Anästhetikum zur Verfügung stellen. Okay, jetzt werde ich die fünf durch einen Roboteranschluss ersetzen. Okay? Alles klar. Sie können also sehen, meine Ports sind entlang der Linea semilunaris etwa einen Zentimeter medial zur Linea semilunaris aufgereiht. Dort gibt es ein paar Blutgefäße. Ich kann das jetzt nehmen, weil es für mich schwierig sein kann, es zu erreichen, sobald ich den Roboter angedockt habe. Auch hier ist das Maryland sehr praktisch. Es ist wirklich einfach, diese einfach mit monopolarer Kauterisation zu nehmen und sicherzustellen, dass Sie nicht viel Blutung bekommen. Sie möchten auch sicherstellen, dass der Bereich um den Kameraanschluss frei ist. Auf diese Weise werden Sie, wenn Sie das Roboterzielfernrohr einbringen, nicht sofort verschmiert. Okay? Jetzt sind wir also bereit zum Andocken. Dieser Patient ist also supine. Wir stecken einfach die Arme, beide Arme. Oder sorry, der linke Arm, weil ich auf dieser Seite arbeite, und es ist einfacher, wenn der linke Arm nicht im Weg ist, aber wie Sie sehen können, sind die Ports ziemlich medial. Wir werden also keine Probleme haben, wenn ich an einer Kuppel arbeite, bei der eine Tonhöhe des Instruments auf den Arm trifft. Im rTAP- und Roboter-iPALM-Betrieb sind Ihre Ports viel seitlicher. Und wenn Sie aufstehen, werden Sie die Arme des Patienten treffen, also sollten Sie ihn unter die Höhe des Bettes schleudern. Aber in diesem Fall lassen wir es einfach normal versteckt. Da es sich um einen höheren Leistenbruch handelt, kann ich den Patienten supine lassen. Wenn es sich um einen unteren Schnittbruch handelt, bringe ich den Patienten normalerweise in eine Trendelenburg-Position, so dass Blase und Darm aus dem Becken fallen.

KAPITEL 4

In Ordnung, also sind wir bereit zum Andocken, also werde ich auf das Roboterfernrohr umsteigen. Ich werde die Stryker-Kamera rückgängig machen und sie einfach wegstecken. Also werden wir es auf linke Nieren einstellen, und für die Effizienz habe ich sichergestellt, dass alle Kabel auf der gleichen Seite sind. Oh, eine andere sehr wichtige Sache ist es, einen Rauchableiter anzuschließen, also ist dies ein Rauchableiter, da es ein kleiner Raum ist, wir verwenden viel Kauterisation, und wenn Sie keinen Rauchableiter haben, wird es schwierig sein, gut zu sehen. Alles klar, warte eine Sekunde. Ich werde den Boom drehen. Wir kommen also von der linken Seite des Patienten in einem Winkel am Bein herein, und ich werde den Ausleger als solchen drehen, okay? Und mein Assistent wird den Roboter fahren, bis das Fadenkreuz auf den Kameraanschluss trifft. Genau dort, perfekt. Okay? Und dann sie - gut, genau dort. Und was ich getan habe, um den Ausleger zu drehen, war, diesen Knopf hinten zu drücken - er ist auf Arm 4 oder 1. Und ich werde die Zielanatomie, die genau hier ist, die Hernie, mit dem Kameraanschluss ausrichten. Okay? Und das ist es, was der Roboter tut, wenn Sie das Software-Targeting durchführen. Also, lasst uns andocken. Also mag ich es, den Arm zum Hafen zu treffen, anstatt den Port nach oben zu bringen, weil der Port kaum im Retrorectus-Raum ist, und wenn Sie den Port zu viel bewegt haben, wird der Port aus dem Retrorectus-Raum kommen, okay? Die andere Sache, die ich mit dem Targeting gemacht habe, ist, dass ich sichergestellt habe, dass der graue Balken nicht zu klein oder zu groß ist, sobald ich andocke. Sie können also sehen, dass es irgendwie genau in der Mitte ist, alles klar? Also verwenden wir heute 1, 2 und 3. Also werde ich eine... Schere? Schere in meiner rechten Hand. Monopolar gebogene Schere mit der grünen Schnur darauf. Und dann, was haben Sie als nächstes? Kamera in der Mitte. Kamera, gut. Und das wird ein 30-Grad-Bereich sein. Okay? Und dann hier bipolar erzwingen. Dies ist das Dual-Grip-Instrument, das in seinem Standardmodus wie ein fenestrated bipolar ist, und wenn ich auf das gelbe Pedal trete, wird es zu einem Prograsper. Das erste, was ich tun werde, ist, mein unteres Instrument zu finden, den unteren Anschluss. Da ist es. Dies ist ein stumpfes Instrument. Wenn ich mich also in Richtung Kopf bewege, ist es weniger wahrscheinlich, dass die hintere Scheide perforiert wird. Ich werde diesem Arm nach oben in Richtung dort folgen. In Ordnung, also kann ich meinen anderen Port sehen, was bedeutet, dass ich jetzt mit meiner Schere hereinkommen kann. Okay? Los geht's, jetzt werde ich alle Ports rülpsen. Solange ich meine beiden Instrumente im selben Sichtfeld sehen kann, kann ich loslegen. Okay? Die andere Sache ist, dass ich sicherstellen werde, dass es eine Faustbreite zwischen den Armen gibt. Also dieses, ich werde ein wenig ausziehen. Okay? Und stellen Sie sicher, dass es hier keine Kollisionen gibt. Und ich denke, wir sind jetzt gut zu gehen, okay? Ich werde zur Operationskonsole gehen.

KAPITEL 5

Dies ist also der ipsilaterale Retrorektusraum, der linke Retrorektusraum. Jetzt ist der nächste Schritt, den Retrorectus-Raum zu reinigen, damit ich die gesamte Linea alba entlang der gesamten Länge der Linea alba identifizieren kann, die ich für Crossover sezieren muss, also... Also arbeite ich auf die Linea Alba hin, okay? Und wieder mag ich es, die Dinge hämostatisch zu halten, um alle Gewebeebenen richtig sehen zu können, okay? Also ein bisschen Kauterium. Und es ist wirklich wichtig, dass Ihre linke Hand gut nach unten drückt, das Gewebe auf Spannung legt und verhindert, dass die Schere versehentlich durch die Linea alba oder die hintere Rektusscheide geht. Schiffe wie dieses müssen aufgeteilt werden, da wir in der Nähe der Linea Alba kreuzen müssen. Okay? Also noch einmal, ich werde einfach weiter putzen, bis wir alles gereinigt haben. Dies ist wirklich wichtig, denn wenn ich jetzt anfange, mich zu überqueren und versehentlich in die Bauchhöhle zu gelangen, beginnt dieser Raum zu kollabieren und es wird schwieriger, unterhalb der bogenförmigen Linie in Richtung Becken zu gehen. Okay? Im Moment habe ich also noch CO₂ eingesperrt. Die Durchführung dieser Dissektion ist also sehr einfach, wie Sie sehen können, da das CO₂ auch viel Rückzug bietet. Okay? Also, noch einmal... Also die Linea alba - ich suche nicht immer danach, aber wenn Sie danach suchen müssen, ist es eine Naht genau dort. Sie können sehen, wie sich die hintere Rektusscheide mit der vorderen Rektusscheide trifft, oder genauer gesagt, die hintere Lamelle der inneren schrägen Lamelle, die sich mit der vorderen Lamelle trifft. In Ordnung, das ist also die linea alba. Es gibt keinen Zweifel in meinem Kopf, wo die Linea Alba ist, wenn ich diese Operation durchführe. Denn wenn Sie sich kreuzen, möchten Sie nicht versehentlich die vordere Rektusscheide schneiden und einen iatrogenen Leistenbruch verursachen. Wenn ich also nach unten seziere, muss ich meine Instrumentenspitze in diese Richtung bewegen. Okay? Manchmal kann sich die Kraft bipolar etwas lang anfühlen, aber Sie können die Handgelenke und die Gelenke nutzen, um in diesem engen Arbeitsraum zu manövrieren. Auch hier ist der Linksstoß sehr wichtig, um eine gute Belichtung, eine gute Spannung auf das Gewebe zu gewährleisten, damit Ihre Kauterisation nicht zu lange aktiviert werden muss. Die untere Epigastrie ist also genau dort. Sie können sehen, dass sie dort einen Zweig und dort einen Zweig hat. Dies nähert sich der Linea semilunaris. Wir werden alle großen neurovaskulären Bündel erhalten wollen. Es gibt also genau dort einen. Also werde ich mich nach unten in Richtung Becken bewegen. Ich werde mindestens 8 cm Überlappung unterhalb dieses Defekts wollen. Und der Defekt geht bis etwa zum Nabel. Also werde ich unter den Nabel kommen wollen, okay? Hier können Sie also sehen, ich kann entweder in diesem Flugzeug oder in diesem Flugzeug sein. Es ist normalerweise am besten, der hinteren Rektusscheide zu folgen und sie zu umarmen, wenn sie zur bogenförmigen Linie gelangt und abschwächt. Also werde ich das teilen, da es mir im Weg steht. Und Sie können sehen, ich kann entweder in dieser Ebene sein, die der Retrorectus-Raum ist, oder in dieser Ebene, die auch der Retrorectus-Raum ist, aber es ist hinter diesem Retrorectus-Fett, alles klar? Das ist eigentlich die gleiche Ebene, in der ich war, okay? Genau hier. Sie können den Unterschied zwischen dieser Ebene und dieser Ebene sehen. Okay? Und hier ist die abgeschwächte hintere Rektusscheide. Es ist sehr dünn, aber es ist da, beachten Sie das. Und es ist fast nicht existent, aber in der Roboterchirurgie können wir die Schichten tatsächlich auseinander halten, okay? Und dann werde ich hier und unterhalb der bogenförmigen Linie aufräumen. Die bogenförmige Linie ist hier also irgendwo in der Nähe. Es gibt immer noch eine linea alba. Sie können diese abgeschwächte hintere Rektusscheide sehen, die bis zur Linea alba kommt, und wenn ich hineinschneide, bin ich jetzt im Vorbereitungsraum, okay? Und dann, wenn ich hinübergehe, schneide ich einfach durch die andere abgeschwächte hintere Rektusscheide, manche Leute nennen es Transversalis fascia. Jetzt bin ich im kontralateralen Retrorektus-Raum, okay? Ich werde meine Sezierung in den kontralateralen Retrorektusraum stoppen, weil das tatsächlich die dritte Stufe sein wird, die ich später durchführen werde. Also werde ich mit der ersten Phase fortfahren, die meine ipsilaterale retrorektale Raumdissektion abschließt, okay? Dort kann ich meine Linea alba also sehr gut sehen. Okay? Ich werde nach oben gehen und dann, wie ich bereits erwähnt habe, möchte ich, wenn möglich, im Epigastrium hinübergehen. Jetzt erstreckt sich die Inzisionshernie in das Epigastrium, oder die ventrale Hernie erstreckt sich in das Epigastrium, dann kann ich tiefer überqueren, aber das falciforme Fett ist ein großartiger Begleiter bei dieser Operation, weil es Ihnen erlaubt, zu überqueren, ohne in die Peritonealhöhle zu gelangen. Also werde ich es einfach wieder bekommen ... Hier wird meine Schere es mir also nicht erlauben, so nach oben zu gehen. Also werde ich meinen Assistenten den Port ausstoßen lassen, alles klar? Also Julie, kannst du? Arm 3? ja. Rülpsen Sie den Arm drei aus dem Körper. Gut, okay. Ich kann meine bipolare Kraft auch verwenden, um einen Großteil dieser Dissektion durchzuführen, da dies hauptsächlich für das Areolargewebe ist. Also, wissen Sie, ich glaube, ich war ein wenig ungenau mit der Ultraschalluntersuchung, wo sich die Linea semilunaris befindet. Also kam meine Schere tatsächlich sehr medial rein. Ich weiß nicht, ob Sie sich an das Video erinnern, den Ultraschall, es war ein wenig schwierig, die Linea semilunaris zu identifizieren. Ich habe mich irgendwie geirrt, weil ich ein wenig zu medial und nicht zu lateral und dann außerhalb der Linea semilunaris war. Das ist in Ordnung, meine Schere wird immer noch in der Lage sein, das zu tun, was benötigt wird. Alles klar. Das bedeutet also, den ipsilateralen retrorektalen Raum zu bereinigen und die vollständige Linea zu identifizieren. Okay? Diese Hernie geht nicht sehr hoch, so dass ich nicht den ganzen Weg bis zum Xiphoid gehen muss. Zumindest glaube ich das im Moment nicht. Also werde ich meine Sezierung hier stoppen. Und lasst uns einfach die Kontrolle über diese Blutung bekommen. Okay, Sie können dort einige meiner Erkundungen sehen.

KAPITEL 6

Also werde ich jetzt eine Stelle auswählen, die ich überqueren kann. Und ein guter Platz ist normalerweise einen Zentimeter von der Linea Alba entfernt. Also wieder ist die Naht der Linea alba genau dort. Ich werde etwa einen Zentimeter entfernt gehen und während des ersten Eintritts in den präperitonealen Raum - also wird dies eine zweite Stufe sein, die in den präperitonealen Raum übergeht. Ich möchte nur die hintere Rektusscheide ohne Kauterisation einschneiden, weil ich nicht weiß, was sich auf der anderen Seite der Postrektusscheide befindet. Es könnte Darm sein. Nun, dies ist eine primäre ventrale Hernie, so dass die Möglichkeiten gering sind, dass es Darm auf der Innenseite gibt, aber man weiß einfach nie, und man möchte immer sicher sein. Und sobald ich die hintere Rektusscheide geschnitten habe, sehe ich Fett, das präperitoneales Fett ist, was großartig ist. Das sagt mir, dass zwischen mir und dem Darm ein Gewebe liegt. So kann ich jetzt ein bisschen mehr Kauterisation benutzen - öfter und trotzdem muss ich auf Nummer sicher gehen. Ich werde nur mehr auf der ventralen Seite kauterisieren. Sehen Sie diese kleinen Gefäße? Ich werde einfach diese Gefäße nehmen und dann den Rest schneiden. Normalerweise befinden sich die Gefäße eher auf der ventralen Seite der hinteren Rektusscheide, okay? Und dann, wenn ich ein breites Fenster in Gang bringe, kann ich anfangen, das präperitoneale Fett abzubauen Und im nächsten Schritt möchte ich das präperitoneale Fett vollständig von der Linea alba, der diastatischen Linea alba hier - siehst du das? Da ist also ein bisschen Fett drauf. Es ist in Ordnung, aber Sie möchten wirklich die weißen Fasern der Linea alba freilegen. Okay, hier kann ich einfach Kauterisation verwenden, um einen Reißverschluss zu machen, da es schönes präperitoneales Fett gibt, ich mache mir keine Sorgen, dass der Darm dort steckt. Okay, und ich werde ein wenig nach oben gehen. Jetzt weiß ich nicht, wie hoch meine Überlappung sein wird, also werde ich einfach hier aufhören, und später, wenn ich feststelle, dass ich mehr Cephaladenüberlappung brauche, kann ich immer ein bisschen mehr Sezierung durchführen. Hier ist also ein kleiner Leistenbruch. Es ist eine kleine okkulte ventrale Hernie in der Mittellinie. Sie hat dort noch eine. Das ist also eine Patientin, von der ich geplant hatte, nur eine ventrale Hernienreparatur durchzuführen, aber ich muss vielleicht all diese kleinen okkulten Hernien reparieren, damit sie in Zukunft nicht mehr Hernien bekommt. Sie hat eine ziemlich breite Diastase, und Sie können sehen, dass sie hier kleine Hernien hat. Also werde ich höchstwahrscheinlich all das plikieren müssen. Und noch einmal, nimm all das Fett ab, und diese ausladende Bewegung hilft wirklich. Sobald Sie in der richtigen Ebene angekommen sind, können Sie alles abfegen, all dieses Areolargewebe sollte abgefegt werden, das ist - oft nennen wir es die Transversalis. Hier kann ich also sehen, wie sich einige Muskeln zeigen. Das ist der Muskel, die transversus abdominis. Es ist nicht unbedingt der Muskel, der Rektusmuskel, okay? Also werde ich weiterhin meine hintere Rektusscheide öffnen und wieder etwa einen Zentimeter entfernt bleiben, so dass - dieses Gefäß genau dort, Sie wollen kauterisieren und nicht bluten lassen, okay? Und wieder werde ich - wenn ich mir nicht sicher bin, kann ich immer meine Schere hier hineinstecken, das Peritoneum wegschieben, ein wenig Trennung schaffen und dann dies tun. Okay? Bei Primärhernien gibt es normalerweise einen schönen Herniensack, ein schönes Peritoneum im Bereich der Hernie. So ist das Risiko von Verletzungen des Darms auf der anderen Seite gering. Bei Inzisionshernien weiß man nie, ob es einen Sack gibt oder nicht, also solltest du immer sehr vorsichtig mit dieser Kreuzung sein. Also wieder schneide ich nur die hintere Rektusscheide etwa einen Zentimeter von der Linea alba entfernt. Auf diese Weise gibt es keine Chance auf eine Verletzung der Linea alba. Ein weiterer Grund, dies zu tun, ist später, wenn ich den Defekt schließe und die Linea alba wieder annähere, kann die Linea alba vor dem Rektusmuskel verschwinden. Und wenn ich einen Schleier aus hinterer Rektusscheide wie diesen habe, wird es für mich einfacher sein, die Linea alba zu identifizieren und sicherzustellen, dass ich robuste Bisse mit meiner Naht nehme, okay? Solange das gut läuft, werde ich einfach so weitermachen. Manchmal wird dieser Teil bei Inzisionshernien eine Herausforderung, weil Sie nicht viel von einem Sack haben, oder es gibt Narbengewebe, oder es gibt möglicherweise Darm direkt gegen hier, ich werde gehen und einfachere Sachen machen, aber solange es gut läuft, würde ich die Dinge einfach breit öffnen. Es ist immer einfacher, wenn Sie einen schönen weiten Arbeitsbereich haben, und Sie erreichen das, indem Sie die Dinge vor sich herum öffnen und sich dann weiter von sich selbst entfernen. Es gibt dort ein großes Gefäß, also werde ich das mit bipolar nehmen. Stellen Sie sicher, dass wir keine Blutungen bekommen. So ist meine Linea alba nicht so gut identifiziert, also - genau dort, damit ich mich etwas medialer bewegen kann. Wir kommen also fast durch die bogenförmige Linie in die Gegend. Okay? Und selbst wenn ich die bogenförmige Linie überschreite, werde ich diese hintere Schicht wie eine robuste hintere Rektusscheide behandeln. Ich bin also immer noch nicht ganz am Bogen. Viele Patienten haben keine diskrete bogenförmige Linie, in Ordnung, also nur - Sie sehen die Ebene, in der Sie sein sollen, bleiben Sie einfach in der gleichen Ebene, wenn Sie in Richtung der bogenförmigen Linie hinuntergehen, und Sie werden nicht in Schwierigkeiten geraten. Genau dort - sehen Sie, ich werde direkt hinter der hinteren Rektusscheide bleiben. Bleiben Sie direkt hinter der hinteren Rektusscheide und vervollständigen Sie meine Teilung der hinteren Rektusscheide. Es gibt ein wenig abgeschwächte hintere Rektusscheide. Alles klar? So, jetzt habe ich gerade den Schnitt der hinteren Rektusscheide abgeschlossen. Und ich werde dorthin zurückkehren, wo ich mit der präperitonealen Dissektion war. Noch einmal, geh nach oben und bringe all dieses Fett nach unten. Okay? Und - das hält dich wirklich aus Schwierigkeiten heraus. Manchmal gibt es Ebenen, die ein bisschen tiefer sind, und es ist verlockend, keine Zeit zu sagen, aber wirklich das ganze Fett runterzunehmen. Auf diese Weise, wenn Sie auf den Hernienhals, den Herniensack, stoßen, können Sie ihn genau dort sehen, es ist viel einfacher, die Ebenen zu identifizieren, die Sie sezieren müssen. Okay? Da ist also der Leistenbruch. Gute Hernie. Okay? Hämostatisch, alles klar? Hämostase ist der Schlüssel, um diese Operation sicher durchführen zu können. Und wieder bringe ich das ganze Fett runter. Dies ist also ein Fall, in dem ich vielleicht völlig extraperitoneal bleiben könnte, aber es ist nie etwas falsch daran, in die Bauchhöhle zu gehen, wenn Sie nicht sicher sind, in welcher Schicht Sie sich befinden, okay? Am sichersten ist es, das Peritoneum zu öffnen, in die Bauchhöhle zu gelangen, Pneumo in die Bauchhöhle zu lassen und zu sehen, ob sich der Darm davon lösen wird, okay? Aber wenn ich kann, werde ich völlig extraperitoneal bleiben, es sei denn - wir werden herausfinden, ob das in diesem Fall möglich ist. Okay? Hier sind also kleine Hernien in ihrem diastatischen Gewebe, was ich voll und ganz erwartet habe. Der BMI des Patienten liegt bei etwa 32. Okay? Sie ist also übergewichtig. Ich vermute, dass das als fettleibig angesehen würde. Sicherlich in einem vernünftigen BMI-Bereich für die Hernienreparatur. Also werde ich hier versuchen, dieses Fett unten zu halten. das habe ich bereits erwähnt, also das Fett unten halten. Und es gibt vielleicht eine andere Hernie dort, oder das könnte Teil der bogenförmigen Linie sein. Halten Sie das Fett unten, bleiben Sie vor diesem Fett. Und ich benutze eine Kombination aus ein wenig Pushing, oder? Ich drücke nicht hart genug, um Blutgefäße zu brechen, aber ich drücke hart genug, um zu versuchen, Ebenen zu trennen. Und wenn ich dann auf ein Blutgefäß stoße, zappe ich es nur ganz kurz. Okay? Und hier können Sie sehen, dass die Flugzeuge nicht ganz so offensichtlich sind, oder? Also, wissen Sie, wenn ich mir nicht sicher bin, was los ist, kann ich immer darauf zurückkommen, weil die Dinge oft leichter zu identifizieren sind, wenn man darauf zurückkommt. Aber in diesem Fall, weißt du, denke ich, dass es in Ordnung ist, durchzugehen. Also, irgendwann sind wir dem Nabel noch nicht begegnet. Dies kann der Nabelbereich sein. Mit dem Nabelbereich passiert eine Menge Dinge, weil das mediale Nabelband, das mediane Nabelband, das kontralaterale mediale Nabelband und das Ligamentum teres alle bis zum Nabel kommen. Und ich denke, das ist es, was hier vor sich geht. Deshalb bekommst du diesen unorganisierten Blick. Es gibt viele verschiedene Fasern, die durchkommen. Also werde ich diese einfach langsam durchschneiden. Ich denke, das ist der Nabel hier. Und wissen Sie, wenn Sie sich nicht sicher sind, lassen Sie Ihren Assistenten auf den Bauchnabel drücken. Also Julie, kannst du auf den Bauchnabel drücken? ja. Mal sehen, ob dies der Bereich des Bauchnabels ist. Ich könnte mich irren. Der Bauchnabel ist genau hier. Mal sehen. Oh, es ist tatsächlich genau dort. Das ist also unterhalb des Bauchnabels. Okay, danke. Also werde ich versuchen, wieder das ganze Fett unten zu halten, wenn ich kann. Okay? Es gibt also eine Menge Fett da oben. Ich sage später voraus - also gibt es die bogenförmige Linie - ich werde hier hineingehen, und all dieses Fett wird kommen müssen, okay? Und so weiß ich, dass ich genau hierher gehen muss. Okay? Nun, es kann ziemlich verwirrend mit all diesen verschiedenen Fasern hier sein. Also kann ich immer wieder darauf zurückkommen, alles klar? Lassen Sie uns daran arbeiten - also gibt es den Nabel, und da ist sie - die Hernie, die wir hier reparieren wollen, okay? Jetzt könnte dies Doppelpunkt sein. Dies könnte Peritoneum sein. Es ist schwer zu sagen, was es ist, oder? Ich werde versuchen, den Sack herunterzunehmen, und Sie können sehen, dass es mehrere Schichten gibt, mit denen ich arbeiten kann. Ich werde mich einfach öffnen, nur das einschneiden. Das ist eine Art - was ich den Pseudosac oder den Anti-Sack nenne, und schneide einfach hinein und schaue einfach, ob es eine Ebene gibt, eine Schicht, die leicht herunterkommen will. Okay? Und hier, vielleicht drüben, mal sehen. Ja, vielleicht diese Schicht, okay? Sie können also sehen, das erlaubt mir, den Herniensack abzubauen, und das ist wahrscheinlich Peritoneum. Auf der anderen Seite ist Dickdarm oder Fett. Hier versuche ich also, einen Abstand zwischen diesem Gewebe und dem Gewebe um den Herniensack zu schaffen. Okay, es gibt vielleicht noch einen kleinen Leistenbruch. Und natürlich bin ich immer besorgt, dass es auf der anderen Seite Darm gibt, also benutze ich keine Kauterisation, wenn ich keinen Abstand zwischen diesem und dem Herniensack herstellen kann. Also, mit diesem Zeug kann ich einfach mit der Schere teilen. Wenn ich Kauterisation verwenden muss, werde ich wegheben, schneller Ausbruch von Kauterium. Und das lass mich Kauterium benutzen. Okay? Und hier sieht es so aus, als wäre ich in ein schönes Flugzeug gestiegen, und die gesamte Hernie wird auftauchen. Okay? Hier, definitiv einfache Sachen. Weißt du, wenn du Glück hast, mit primären Hernien, kannst du ein schönes Flugzeug finden, um deinen Herniensack zu reduzieren, okay? Und ich werde hier rüber gehen und sehen, ob ich mehr davon sezieren lassen kann. Es sieht nicht so aus, als gäbe es einen Doppelpunkt in der Nähe, also kann ich ein wenig Kauterium verwenden. Und hier, vielleicht wird Doppelpunkt in der Nähe sein. Ich werde wegheben und ein bisschen Kauterium benutzen, okay? Also, diese Struktur hat viel zusätzliches Gewebe, also lassen Sie mich einfach außerhalb des Herniensacks sezieren. Und bringt mich das in die Bauchhöhle? Das kann sein - das ist die Bauchhöhle, okay? Was ist in Ordnung, alles klar? Wie Sie sehen können, bin ich in der Bauchhöhle, aber mein Arbeitsraum ist immer noch da. Und ich öffne das Peritoneum häufig versehentlich während eTEP, weil man manchmal einfach nicht sagen kann, ob es Peritoneum ist oder nicht. Und es ist keine große Sache, okay? Solange alles auf der anderen Seite klar ist und es keine Anzeichen von Darm gibt, wenn wir durch das Gewebe schauen. Okay, so viele kleine Hernien, die wir reduzieren müssen. Also versuche ich, so viel wie möglich davon zu reduzieren. Also noch einmal, das war das Peritoneum, richtig? Also das ist - ich möchte auf der anderen Seite dieser Schicht bleiben, okay? Lasst uns dieses Zeug weiter herunternehmen. Also ja, das CT zeigte wirklich nur einen Leistenbruch. Habe diese kleinen Hernien nicht wirklich aufgenommen. Und bei primären ventralen Nabelbrüchen bei adipösen Patienten finden Sie fast immer zusätzliche kleine Hernien in der diastatischen Linea alba. Seien Sie also immer bereit, mehr zu reparieren, als Sie erwarten. Das ist also etwas schwieriger zu Fall zu bringen. Also werde ich hier rübergehen, einfach an ein paar einfacheren Sachen arbeiten. Das ist also der Nabel, und sie hatte eine kleine Nabelhernie, die auf CT sichtbar war. Und ich werde das reduzieren. Und beachten Sie, wie ich die Dinge wirklich hemostatisch halte. Wenn ich denke, dass es Blutungen geben wird, benutze ich ein wenig Kauterisation. Dies ist alles Fett, so dass keine Gefahr einer Verletzung des Darms bestehen sollte. Da ist also der Nabel reduziert. Dies sind wahrscheinlich einige der kommenden Bänder. Das mediale Nabelband oder das mediane Nabelband. Diese können geteilt werden und sie müssen tatsächlich geteilt werden, damit ich den periumbilischen Raum mit dem Raum unten und dem Raum darüber verbinden kann. Dies ist wahrscheinlich ein weiteres Band. Also noch einmal, ich werde das Band schneiden, okay? Und wenn Sie sich nicht sicher sind, werde ich gehen, ein paar Sehenswürdigkeiten bekommen, also sieht das so aus, als wäre es ein Vorbereitungsraum. Und hier konnte ich sehen, dass sich dieser Raum mit diesem Raum verbindet, also sollte ich dieses Gewebe schneiden, alles klar? Ich weiß nicht genau, was es ist, aber es ist wahrscheinlich eines der Nabelbänder, das wie Narbe aussieht. Nochmals, weißt du, wenn du das Fett immer unten hältst, wirst du fast immer in der richtigen Ebene bleiben, okay? Nochmals, weißt du, du kannst drücken, aber wenn du drückst, solltest du keine Blutgefäße brechen, oder? Sie drängen darauf, Ebenen freizulegen, Blutgefäße freizulegen, und dann verwenden Sie Ihre... Nun kann dies Peritoneum auf der anderen Seite sein. Ich bin mir nicht sicher, also lass es mich vorsichtig sezieren, alles klar? Also gehen wir zurück und nehmen alle Hernien herunter. Und ich arbeite gerne in Etappen, wie ich bereits erwähnt habe. Stufe eins ist die ipsilaterale retrorektus Raumdissektion und Sezierung der Linea alba. Stufe zwei ist das Sezieren des präperitonealen Raumes. Also durch die hintere Rektusscheide in den präperitonealen Raum übergehen und das gesamte präperitoneale Fett und den Herniensack abbauen, und dann zum dritten Stadium übergehen, das den kontralateralen Retrorektusraum seziert. Aber wenn ich Schwierigkeiten habe, Strukturen im Vorbereitungsraum in Phase zwei zu identifizieren, werde ich einfach mit Stufe drei beginnen, wenn es machbar ist. Und ich kann - ich weiß, wo die kontralaterale Linea alba ist und wo die hintere Rektusscheide beginnt. Dies ist nur das Entfernen eines Haufens kleiner Hernien hier. Das sieht also nicht nach Peritoneum aus. Ich denke, das Peritoneum ist hier unten. Das ist fast wie Transversalis-Material. Okay? Also werde ich das runterkratzen. Sie können sehen, dass es hier tatsächlich eine andere Schicht gibt, die ich sein könnte - die ich abbauen kann. Also genau dort, siehst du das? Dies bringt tatsächlich die Transversalis zu Fall. Also, wenn dein Peritoneum wirklich dünn wird, kannst du tatsächlich in eine andere springen, und ich wusste, dass es eine andere Schicht gab, weil es viele dieser schnörkeligen Gefäße gab, und das bedeutet normalerweise, dass es eine andere Schicht gibt, die ich abbauen kann. Okay? Und ja, das ist eine Fähigkeit, die Sie in TAP ventralen Hernienreparaturen lernen. Wenn Sie eine präperitoneale Dissektion durchführen, lernen Sie, dieses Zeug herunterzunehmen, um Ihren mobilen Peritoneumbus zu halten, und das ist in eTEP auch dann praktisch, wenn Sie sehr wenig Peritoneum, sehr dünnes Peritoneum posterior, haben. Okay? Das ist also ein - und dann ist bipolar großartig für diese kleinen Gefäße, denn wenn ich monopolar verwende, springt der Rektus häufig. Die bipolare Energie erleichtert es also, die Kauterisation zu erleichtern, ohne dass die Muskeln springen. Hier beende ich also meinen Abbau des präperitonealen Fettes. Hier können Sie also sehen, wie die Anatomie viel einfacher zu erkennen ist, da ich etwas anderes gemacht habe, darauf zurückgekommen bin. Okay? Und hier - lassen wir das vorerst in Ruhe, okay? Das ist also eine kontralaterale hintere Rektusscheide, die Linea alba ist wahrscheinlich genau dort, okay? Und ich muss diesen Herniensack fertig abbauen. Das bindet mich genau dort an, also werde ich das genau dort schneiden. Und da war noch dieses Loch genau hier, an das ich mich erinnern muss, um es später zu reparieren. Genau da. Genau dort, okay? Also lasst uns gehen und diesen Herniensack weiter abbauen. Mal sehen, ob wir irgendwelche einfachen Dinge zu tun haben. Es ist eine Kunst, einen Herniensack abzubauen. Und mit Übung und, wissen Sie, Erfahrung, fangen Sie an, die Ebenen zu sehen, die Sie teilen müssen. Und ein Herniensack hat normalerweise mehrere Schichten. Normalerweise gibt es eine Schicht, in die Sie gelangen können, mit der Sie den größten Teil des Herniensacks abbauen können. Und sie hat einen wirklich großen Sack. Und Sie können sehen, dass ich in ein schönes Flugzeug außerhalb des Sacks gegangen bin, okay? Ich nehme nur all die kleinen subkutanen Anhänge. Einige sind schaumig, andere sind dicht. Und hier, das ist das Peritoneum, denke ich. Also werde ich hier drüben bleiben, ich weiß, dass ich weg vom Darm bin, deshalb kann ich Kauterisation verwenden. Okay? Und ich kann sehen, wie der Sack in diese Richtung geht, oder? Ich weiß also, dass ich das schneiden kann. Und manchmal gibt es viele Gefäße im Pseudosac, also möchten Sie auch sicherstellen, dass Sie vorsichtig sind und nicht die größeren Gefäße schneiden, die sich zurückziehen und aus Ihrem Sichtfeld gehen können. Ich werde das weiter reduzieren. Sie können sehen, dass es einen Herniensack mit viel Luft darin gibt. Möglicherweise muss ich ein Loch in das Peritoneum stecken, lassen Sie einfach etwas CO 2 aus dem Peritoneum_, damit sich der Herniensack reduzieren kann. Ich werde es einfach knallen. Ein kleiner Einschnitt hinein, mal sehen, ob wir es können ... Nicht groß genug, dass ich es reparieren muss, aber groß genug, um das CO_{2 herauszulassen.} Schauen Sie sich diese dünne Schicht an. Es öffnet sich einfach nicht. Noch geöffnet? Nein. Wow - oh, da sind wir. Entleeren des Ballons. Gut, okay. Lassen Sie uns also den Herniensack abbauen. Jetzt wird es also viel einfacher. Mein Ziel ist es also noch nicht, in den kontralateralen retrorektalen Raum einzutreten. Einfach den Herniensack abbauen. Also, ich möchte in der gleichen Ebene wie hier sein. Hier möchte ich auf der gleichen Ebene sein wie hier. Um also das gleiche Flugzeug zu finden, werde ich vielleicht jetzt mehr davon abbauen und mich dann von rechts nach links vorarbeiten, okay? Hier können Sie sehen, dass es für mich viel einfacher ist, das Flugzeug zu identifizieren, in dem ich mich befinden muss, oder? So ist sichergestellt, dass ich den Herniensack abbaue, ohne das Peritoneum zu verletzen. Nun, hier könnte das Peritoneum sein, das in die Bauchhöhle schaut, oder? Also werde ich wieder hier oben sein und dieses Areolar-Zeug abschälen, was die meisten Leute als Transversalis bezeichnen. Okay? Und Sie können sehen, dass es dort oben nicht viele schnörkelige Blutgefäße gibt, was bedeutet, dass ich die Transversalis abgebaut habe, okay? Und hier werde ich einfach das ganze Fett runterbringen. Hier kommen also der Sack, das Peritoneum, das präperitoneale Fett, die Faszie transversalis alle von der hinteren Rektusscheide herunter. Okay? Sie benötigen also höchstens so viel Sezierung des Peritoneums von der hinteren Rektusscheide, damit Sie den Retrorektusraum sicher betreten können. Ich bin ein wenig weiter gegangen, was keine große Sache ist. So, jetzt habe ich die zweite Etappe beendet, okay? Eigentlich habe ich es nicht vollständig, weil es hier einige Hernien gibt, also könnte ich hier mehr tun und dann zur dritten Stufe übergehen, die in den Retrorectus-Raum gelangt, oder einfach in den Retrorectus-Raum gehen und später entscheiden, wie viel ich hier sezieren soll. Da ich mir diesen Bereich bereits anschaue, werde ich hier nur ein bisschen mehr tun, okay? Also wieder zurück zum ipsilateralen retrorektalen Raum. Ich werde bis zur Linea Alba aufsteigen. In Ordnung, also ist die Linea Alba genau dort. Also Ihr Greifer, sobald es die Linea Alba trifft, kann es nicht weiter gehen, alles klar? Das ist also eine Möglichkeit, es zu identifizieren. Es ist eine Wand, die gerade nach oben klettert, und dann werde ich das öffnen und sehen, ob wir mehr kleine okkulte Hernien finden können. Und wenn es keine okkulten Hernien mehr gibt, dann muss ich nur eine gute Landezone für mein Netz finden. Außerdem kann ich die Diastasis auch ziemlich hoch einordnen. Ich habe normalerweise keine Diastase, weil es bei den meisten übergewichtigen oder fettleibigen Patienten im Wesentlichen eine normale Anatomie ist. Und ich denke auch, dass das Nähen am diastatischen Gewebe in Zukunft zu zusätzlichen Hernien führen kann. Dann müssen Sie es mit einem größeren Stück Netz abdecken, und mit einem größeren Stück Netz kommt mehr Fremdmaterial in den Körper und auch ein höheres Risiko für Infektionsprobleme, da Sie einen viel größeren Raum schaffen. Ich werde nur ein wenig höher gehen, okay? Sie können also sehen, dass die letzte Hernie ungefähr dort ist. Ich werde meine Netzabdeckung ungefähr hier haben, also wird das eine ausgezeichnete Netzüberlappung sein.

KAPITEL 7

Also, ich überwinde hier nicht, weil es eine Herausforderung ist, als Rechtshänder von rechts nach links zu arbeiten. Sie werden nicht so effizient sein und Sie werden nicht so glatt sein. Also gehe ich gerne auf die bogenförmige Linie hinunter, okay? Und hier ist die bogenförmige Linie. Sie können einen schönen Übergang von der hinteren Rektusscheide zu abgeschwächtem Zeug sehen. Ich werde einfach dieses Schiff nehmen. [Vom Klang übertönt]. Jetzt werde ich meine linke Hand hineinstecken, gegen die Linea alba stoßen, meine Kiefer öffnen und dann einfach zwischen meinen Kiefern schneiden. Das wird mich etwa einen Zentimeter von der Linea Alba entfernt halten. Also werde ich wieder gegen die Linea Alba stoßen, meine Kiefer öffnen und einfach schneiden. Okay? Und Sie können sehen, wie dies eine sehr effiziente Bewegung ist, wenn wir gegen die Linea Alba stoßen, meine Kiefer öffnen und ich kann... Oft nehme ich gerne meinen Greifer heraus und setze ihn zurück, weil er manchmal in die falsche Ebene gerät. Also werde ich das vielleicht ein bisschen machen, es herausnehmen und mein Flugzeug zurücksetzen. Umarme den hinteren Rektus. Sie können also hier eine leichte Richtungsänderung in der Linea Alba sehen. Rechts? Vielleicht? Mal sehen, wohin der Greifer will. Der Greifer will hier rein. Und oh, eigentlich ist Linea Alba genau dort, also sind wir immer noch auf dem richtigen Weg. Wieder hinterlasse ich einen Schleier von etwa einem Zentimeter hinterer Rektusscheide, alles klar? Dies wird mir gutes Gewebe, guten Kauf, mit meiner Nadel geben, wenn ich anfange, die Linea alba wieder anzunähern. Also noch einmal, das ist Stufe drei. Also öffne ich den kontralateralen retrorektalen Raum, indem ich die hintere Rektusscheide 1 cm von der Linea alba entfernt schneide. Und es könnte 2 cm sein, es kann 3 cm sein, aber 1 cm scheint ein guter Ort zu sein - guter Ort, um die hintere Rektusscheide zu schneiden. Nur um das zu spiegeln, was ich auf der anderen Seite getan habe, werde ich die hintere Rektusscheide auf der linken Seite des Patienten betreten. Ich war ungefähr einen Zentimeter entfernt, also könnte ich es genauso gut einen Zentimeter entfernt halten, hier für die Symmetrie. Und Sie möchten sicherstellen, dass Sie genau wissen, wo sich die Linea alba befindet, bevor Sie sie öffnen. Hier steckt es also aus irgendeinem Grund ein wenig fest. Ich bin mir nicht sicher, ob ich das... Dies ist wahrscheinlich, wo die... Das... Ja, es steckt ein wenig fest. Also gehe ich einfach ein wenig seitlich nach oben. Komm zurück. Jetzt sieht es so aus, als wäre ihre Linea Alba da, aber aus irgendeinem Grund gibt es ein bisschen Narbe. Also, kein Schaden, ich kann hierher gehen, alles klar? Nur um sicherzugehen, dass vielleicht aus irgendeinem Grund ihre Midline Linea Alba hier herausgekommen ist, also... Das ist wahrscheinlich die tendinöse Inschrift des Rektusmuskels, die den Menschen das klassische Sixpack gibt. Die horizontalen Einrückungen. Also noch einmal, dann zurück zu - schneiden Sie die hintere Rektusscheide. Etwa einen Zentimeter von der Linea Alba entfernt. Und Sie sehen, ich benutze die Schneidfunktion der Schere nicht wirklich. Ich benutze die Schere nur als heiße Klinge. Ich benutze nur Coag, okay? Diese beiden Dissektionen sind also ziemlich auf dem gleichen Niveau. Als nächstes nehme ich die hintere Rektusscheide und trenne sie vom Rektusmuskel. Und wieder, genau wie die ipsilaterale Seite, als ich zum ersten Mal eintrat, möchte ich die hintere Rektusscheide umarmen. Und diese kleinen Gefäße, die im Weg sind - teilen Sie es einfach. Ich mag es, es irgendwie zu wiegen und nur Kauterium zu benutzen, aber Sie können auch einfach hingehen und es auch einfach kauterisieren, das ist in Ordnung. Okay? Und gehen wir 30 runter. Sehen Sie besser in diesen Raum. Wieder werde ich die hintere Rektusscheide umarmen. Natürlich möchten Sie hier nicht zu viel hineinbrennen, nur für den Fall, dass der Darm an der hinteren Rektusscheide klebt, und hier können Sie die Exparel-Lösung sehen, die ich injiziert hatte. Hoffentlich badet es die Interkostalnerven. Und das ist ein Schiff, das klein ist, so dass es genommen werden kann. Aber wenn Sie lateraler werden, werden Sie größere neurovaskuläre Bündel sehen, die Sie definitiv bewahren möchten, besonders in einem Fall wie diesem, in dem ich keine große Überlappung brauche, also muss ich nicht den ganzen Weg zur Linea semilunaris gehen. Also noch einmal, wiegen Sie das einfach. Also noch einmal, mein Ziel ist es, das gesamte fibroareoläre Gewebe oben zu halten. Wenn es Blutungen gibt, können Sie bipolar verwenden. Sie können sehen, wie Pneumo in diesem Raum Ihnen hilft, die areolare Ebene zu identifizieren. Auch die Schwerkraft hilft sehr, oder? Auch hier möchte ich immer direkt auf der hinteren Rektusscheide bleiben. Versuchen Sie, nicht viel Fett dort zu lassen. Und manchmal kann man pushen. Das Drücken komprimiert manchmal das Gewebe und bringt Sie aus dem Flugzeug. Das ist auch - bei einigen Patienten kann man einfach pushen und das Ganze öffnet sich. Okay? Es gibt also viel Exparel hier, das diese neurovaskulären Bündel badet. Da ist ein Nerv. Okay? Nun, wenn es einen Blick auf die - auf die linea semilunaris, genau dort gibt. Genau dort gibt es eine Naht. Sehen Sie diese Naht genau dort? Dort trennen sich die innere Lamelle der inneren Schräge und die hintere Lamelle der inneren Schräge von der - oder spaltet sich vom Aponeur ab.Osis der inneren Schräge seitlich. Okay? Das ist die Abgrenzung der linea semilunaris. Wenn ich eine TAR machen würde, würde ich diese Naht auf jeden Fall sehen wollen, damit ich nicht versehentlich in die vorderen Lamellen der inneren Schräge schneide, aber in diesem Fall werden wir keine TAR machen. In Ordnung, also, ich werde meine Dissektion über die bogenförmige Linie hinaus fortsetzen, und Sie können sehen, dass ich hier in der gleichen Ebene bleibe, was mir bei der Sezierung hier unten hilft, wenn ich einen Bottom-up-TAR machen müsste, oder? Dies ist die hintere Rektusscheide, aber nur abgeschwächt. Okay? Sie können sehen, dass dies ziemlich weit nach unten geht. Diese abgeschwächte hintere Rektusscheide. Also diese Ebene, genau wie das Sezieren hoch über der bogenförmigen Linie. Okay? Nehmen wir auch dieses Schiff. Damit wir eine gute, breite Netzüberlappung bekommen. Okay?

KAPITEL 8

Also habe ich meine Sezierung abgeschlossen. Sehen Sie, das ist der Herniensack. Okay? Dies ist alles Herniensack. Und wir werden nach oben schauen. Und Sie können die Schweizer Käsemängel sehen. Das war also der Nabel. Dies war der Hauptmangel. Ein paar Schweizer Käsemängel. Eins zwei drei. Also sagen wir eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs. Und dann kleinere Hernien. Sieben, acht, neun. mindestens neun kleine Hernien, vielleicht noch ein - ein weiterer wie ein paar andere, die ich nicht zählen werde, okay?

KAPITEL 9

Im Moment könnte ich also entweder die vordere Faszie oder die hintere Faszie oder den hinteren Peritonealdefekt schließen. Ich werde das zuerst schließen, weil ich es finden möchte, falls es blutet und es verdeckt wird. So, jetzt werde ich den Umfang reinigen lassen. Ich werde 3-0 V-Loc 180 bekommen. Lass es uns sechs Zoll machen. Ich nehme meine Schere heraus und gebe mir einen Nadeltreiber. Lassen Sie uns alle Ports einbauen, das Remote-Center an die richtige Stelle bringen, also lassen Sie uns alle drei Ports einschließen. Okay? In? Ja, nach innen. Großartig, also auf drei. Okay. Ein bisschen weiter. Okay, jetzt drücken Sie die Anschlusskupplung, nur um die Spannung zu lockern. Gut, okay jetzt - schieben Sie den Umfang hinein. Okay. Dann das - gut, und dann die Kraft bipolar. Okay, das ist gut. Okay, jetzt können wir das Zielfernrohr reinigen und die Schere herausnehmen. Es kommt heraus. Wo ist das kleine Loch, das ich gemacht habe? Sehen Sie sich das kleine Loch an, das ich gemacht habe. Wow, das Loch hat sich schon selbst repariert. Also werde ich... Bipolar zuerst? Ja. Also wird das Lineal in der Mitte halbiert. Das ist Ihr V-Loc. Okay. 3-0 sechs Zoll. Vielen Dank. Und dann der Nadeltreiber. Und der nächste Schritt - ich werde das Peritonealloch schließen, das ich geschaffen habe. Dann schließen wir die vordere Faszie. So können Sie die Freigabe sehen, die Sie mit einem hinteren Rektusscheidenschnitt erhalten. Schauen Sie sich jetzt die Breite des Rektusmuskels und die Breite der hinteren Rektusscheide an. Okay? Indem Sie also nur die hintere Rektusscheide einschneiden, erlauben Sie dem Rektusmuskel, sich medial zu dehnen, wodurch Sie ziemlich große Defekte ohne große Spannung schließen können.

Ich werde wieder 30 runtergehen. Da ist der Scheitelpunkt des Lochs. Und ich denke, ich werde einfach entlang dieser Kante und dieser Kante gehen. Okay? Und das Nähen auf dem Boden ist etwas schwieriger, weil Sie die Schwerkraft nicht als Gegenspannung haben. Daher verwende ich gerne kürzere Nähte, wenn ich den Boden nähe. Also sechs Zoll oder neun Zoll, wenn möglich. In der Decke verwende ich viel längere Nähte. Hier kann es also einen Doppelpunkt genau dort geben. Also werde ich sehr vorsichtig sein und nur kleine Bissen auf der rechten Seite des Bildschirms nehmen. Und Sie könnten wahrscheinlich auch eine 90-Tage-Naht verwenden. Dies ist ein 180 Tag. Was ist das für eine Nadel, in die der 3-0 V-Loc kommt? Das ist der T20, glaube ich. T20, okay. Nun, während Sie die Sezierung durchführen, wenn Sie anfangen, Tränen zu verursachen, und Sie befürchten, dass Sie die Tränen nicht finden können, reparieren Sie sie, während Sie sie betrachten. Auf diese Weise verpassen Sie keinen hinteren Defekt, der später einen inneren Leistenbruch verursachen kann. Ich leihe keine Verwachsungen, die im Inneren sind, wenn ich mir nicht speziell Sorgen um ein Band mache, das im Vorbeigehen einen Dünndarmverschluss verursacht. Jedes Mal, wenn Sie die Adhäsion lysieren, reformieren sich die Adhäsionen. Ich glaube also nicht, dass die Rolle der Adhäsiolyse notwendig ist. Auch hier möchten Sie sicherstellen, dass Sie nicht nach Darm greifen. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wissen Sie, vielleicht öffnen Sie das Peritoneum mehr, damit Sie wirklich das Gewebe sehen können, das Sie nähen, und dies sollte der letzte Biss sein. Und normalerweise lasse ich es zweimal zurücklaufen, nur um es zu sperren. Stellen Sie sicher, dass es sich nicht entwirrt. In Ordnung, als nächstes nehme ich einen 0 V-Loc 180, 18 Zoll. Okay. Ich denke, das war das Loch, das ich früher geschaffen habe, um etwas von diesem CO₂ aus der Bauchhöhle zu lassen. Na bitte. Nadel fertig. Okay. Und ich gebe dir ein 3:0 zurück. Und ich gebe Ihnen eine... Mach es.

In Ordnung, also ist der nächste Schritt, die vordere Faszie zu schließen. Ich werde 30 nach oben gehen. Okay? Ich werde die gesamte lineare Alba neu approximieren, alles klar? Das ist die Rekonstruktion der Mittellinie. Und ich mag es, auf dem Bildschirm von kaudal zu schädelnd oder von links nach rechts zu gehen. Als Rechtshänder funktioniert das für mich auf diese Weise besser. Okay? Ich beginne dort, wo die Linea alba genau in der Mittellinie zusammenkommt. Also genau hier. Und Sie können sehen, wir haben viele distale oder kaudale Überlappungen für das Netz. Okay? Sie beginnen also von links nach rechts wegen dem, was Sie zuvor erwähnt haben? Sie sind Rechtshänder und es ist einfacher? Ja, und - manchmal fange ich von Cephalad zu Caudal an, aber normalerweise gehe ich Caudal zu Cephalad, nur weil es für mich einfacher ist. Es ist einfacher für mich, die gesamte Naht mit meiner linken Hand auf die kaudale Seite zu schieben. Halte es aus dem Weg, während ich nähe. Das ist ein weiterer Grund. Okay? Verwenden Sie ein 3-0? Dies ist eine 0. Es ist eine 0? Okay. Und mit einer GS 21 Nadel. Okay? Okay. Also möchte ich einen guten Biss der Linea alba auf der kontralateralen Seite und dann einen guten Biss der linea alba auf der ipsilateralen Seite, okay? Und wissen Sie, die Linea alba wird durch diesen Schnitt in der hinteren Rektusscheide abgegrenzt. Dies wird natürlich nur ein wenig medial zu diesem Schnitt sein, da wir eine 1-cm-Manschette gelassen haben, alles klar? Und es kann schwierig sein, eine 18-Zoll-Naht im Körper zu verwalten, aber wissen Sie, wir haben viel Platz. Und was ich tue, ist, dass ich die Naht in der Nähe der Stelle greife, an der sie aus der Blende kam, sie auf die rechte Seite des Bildschirms ziehe und dann kann ich meine rechte Hand benutzen, um sie irgendwie zu drücken. Okay? Eine andere Möglichkeit, dies zu tun, ist, auf diese Weise zu ziehen und meine rechte Hand zu benutzen, um nach unten zu drücken. Okay? Also ein paar verschiedene Möglichkeiten, die Naht zu verwalten, aber anfangs ziehe ich die Naht gerne durch, aber nicht straff. Okay? Ich möchte etwas von der Lücke schließen. Oder eine andere Möglichkeit ist, dies zu tun. Also schnappe ich mir wieder die linea alba. Okay? Sie wollen Gutes - etwa einen Zentimeter, ziehen Sie einfach ein wenig durch. Okay? Nicht alles. Auf diese Weise habe ich genug, mit dem ich arbeiten kann. Und dann werde ich wieder hineingehen - versuchen, in 90 Grad zum Gewebe zu gehen. Ich bin etwas weniger als einen Zentimeter unterwegs, wahrscheinlich etwa 8 mm. Einverstanden? Und noch ein guter Biss. Hier können Sie sehen, ich verbrauche die Länge meiner Naht, damit ich einfach meine linke Hand benutzen kann, um ein bisschen mehr locker zu werden. Okay? Und dann habe ich hier noch ein bisschen mehr. Auf diese Weise arbeite ich nicht die ganze Zeit mit einer sehr langen Naht. Ich versuche nie - ich versuche es nicht - ich versuche, die Nadel nicht loszulassen. Wenn ich also die Nadel loslassen will, werde ich sie parken und dann mit zwei Händen ziehen, okay? Bei diesen größeren, breiteren Defekten möchten Sie die Naht also nicht fest ziehen und die Linea alba im Laufe der Zeit wieder annähern. Du willst es aus mehreren Gründen einfach so lassen. Einer ist, wenn Sie zuerst viele Nähte einsetzen, verteilen Sie die Spannung über die gesamte Länge des Defekts, und es wird wie das Anziehen eines Korsetts sein. Es wird viel einfacher, wenn Sie die Kräfte entlang aller - mehreren Naht- Bereiche verteilen. Und ein weiterer Grund ist, dass Sie anfangen werden, am letzten Nahtloch zu reißen, wenn Sie anfangen, diese sehr breiten Defekte zusammenzuziehen. Sobald ich anfange, in den weißen Bereich zu kommen, werde ich einen Bissen in der Mitte nehmen, nur um es zu plizieren, um den toten Raum zu verringern und auch den Herniensack ein wenig zu integrieren. Also, und dann ist ein weiterer Grund, nicht zu straffen, während Sie gehen, dass Sie nicht die ganze Zeit mit einer 18-Zoll-Naht arbeiten wollen. Wenn Sie durchziehen, wird es 17,5 Zoll und dann 17 Zoll und dann 16,5 sein, und das ist nur eine Menge Naht, mit der Sie ständig arbeiten können, alles klar? Hier arbeite ich nur mit ein wenig Naht, das viel einfacher zu handhaben ist. Und dann, wenn mir die Länge ausgeht, kann ich ein bisschen mehr ziehen. Okay? Und wenn ich ziehe, versuche ich, nicht zu sägen - ziehe zu hart auf diese Weise, weil es das Gewebe sehen wird. Ich versuche, gegen sechs Uhr zu ziehen und das Gewebe vielleicht ein wenig mit meiner linken Hand abzustützen. Okay? Also ziehen, ein wenig abstützen, bis es eng ist. Wir werden es später straffen. Okay? Es ist gemütlich. Okay? Sie können sehen, wie Sie anfangen können, durch Gewebe zu sägen, wenn Sie zu stark ziehen. Jetzt gibt mir das ein bisschen mehr Länge, und ich werde mir die Linea Alba schnappen. Okay? Julie, ist ihr Nabel festgebunden oder ist es ein Coming-out? Es ist down. Ja, okay. Ich brauche also nicht nach dem Nabelstiel zu greifen, da der Stiel wahrscheinlich noch intakt und an der Linea alba befestigt ist. Hier geht mir also die Naht aus. Also lasst uns loslegen und anfangen, dieses kleine bisschen zu straffen. Okay? Und wieder versuchen Sie, gegen sechs Uhr zu ziehen. Klammer mit der linken Hand. Und an diesem Punkt werde ich meinen Assistenten einen weiteren 0 V-Loc 180 fertig haben. Wieder 18 Zoll? 18 Zoll. Weil ich weiß, dass ich es brauchen werde. Auf diese Weise gibt es keine Ausfallzeiten. Ziehe wieder auf meinen Bauchnabel zu und halte ihn gedrückt. Und so ist es da unten ziemlich eng. Ich muss später nicht mehr anziehen. Okay? Und Sie können sehen, dass nur dieses kleine Anziehen mir viel mehr Nahtlänge gab, mit der ich arbeiten konnte. Okay? Und meine Nadel ist dort geparkt, damit ich gehen kann. Ich verschwende also keine Zeit damit, nach der Nadel zu suchen. Dann gibt es diese kleine Bewegung - drücken Sie nach unten, hilft Ihnen, die Länge der Naht herauszuziehen, die Sie brauchen. Und ich werde den Herniensack nicht greifen, da das ein kleiner Leistenbruch ist. Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie bereit sind. Okay, noch nicht ganz. Mal sehen, ob ich ein bisschen mehr straffen kann, ein bisschen mehr Nähte bekomme. Du willst noch 15? Erst einmal. So guter robuster Teil der Linea alba. Also fragen die Leute immer nach permanenten versus resorbierbaren Nähten. Ich denke definitiv, dass eine 90-Tage-Naht zu kurz ist. Deshalb benutze ich einen 180 Tag. Ich benutze in den meisten Fällen keine permanente Naht, weil ich denke, dass der Fasziendefekt nach 180 Tagen ziemlich robust sein sollte. Der Verschluss sollte ziemlich robust sein. Und das Netz macht wirklich die ganze Arbeit, um das Wiederauftreten zu verhindern. Wir waren alle in Bauchmuskeln, wo es permanente Stiche gibt und man große Löcher an der Nahtlinie sehen konnte. Und ich denke, wissen Sie, auf lange Sicht wird die permanente Naht weiterhin durch das Gewebe sägen, zumal die meisten Menschen mit zunehmendem Alter an Gewicht zunehmen und neue Hernien bilden. Ich denke, nach 180 Tagen hat die Naht ihre Aufgabe erfüllt, ein akutes Wiederauftreten zu verhindern, bevor ein guter Umbau des Gewebes stattfindet. Und danach wird es nicht mehr benötigt. Also nutze ich die 180 Tage so ziemlich für die meisten meiner Hernienreparaturen. Eine andere Sache, die passiert, ist, wenn Sie anfangen, sich zu straffen, während Sie gehen, können Sie sehen, dass die Faszie zu verschwinden beginnt. Sehen Sie, wie die vordere Rektusscheide zu verschwinden beginnt. Es ist da drüben. Wenn ich das wirklich zusammenziehe, wird der Rektusmuskel, da es sich um einen langen Muskel handelt, medialisieren, während die vordere Rektusscheide, die an nichts gebunden ist, sich auf diese Weise zurückzieht. Das ist also ein weiterer Grund, dies ungestrafft zu lassen und einen weiteren Stich einzubringen. Also lasst uns einen weiteren Stich einbringen. Sie können meinen Nadeltreiber herausnehmen. Und je größer der Defekt, desto mehr Nähte habe ich im Bauch. Daher ist es auch wichtig zu lernen, wie man mit den Spaghetti umgeht. Ich zeige Ihnen verschiedene Taktiken, die ich verwende, um das Verwickeln der Nähte zu verwalten und zu verhindern. Also, der Herniendefekt ist etwa 4 cm. Der Bauch war also 4x5. Aber die Breite der Distase beträgt etwa 5, 5 cm. Die Länge ist, sollte genau dort sein, 15 cm. Einverstanden? Also, das Ganze ist ungefähr 5x15. Nehmen Sie den Abstand zwischen der meisten Cephaladenhernie und der meisten Schwanzhernie. Also muss ich die Naht irgendwo anfangen. Ich möchte hier nicht anfangen, denn wenn ich diese festziehe, werde ich in der Lage sein, diesen Bereich zu schließen. Also fange ich einfach hier an, ein wenig vom letzten Stich entfernt. Beim ersten Biss greife ich nicht nach der Mittellinie. Ich finde es schwieriger, die Naht zusammenzuziehen. Bei diesem Patienten werde ich definitiv diesen Herniensack greifen. Sie können also sehen, dass ich so herunterziehe und mit meiner rechten Hand wegdrücke. Und wiederholen Sie dies einfach zwei- oder dreimal für die 18 Zoll, bis ich meine Schleife sehe. Dann schiebe ich die Naht auf die linke Seite des Bildschirms. Auf diese Weise wird es mir nicht in die Quere kommen. Und dann schnappen Sie sich die Linea alba. Sie können also sehen, wie es von links nach rechts geht. Ich behalte meine ganze Naht dort drüben, damit sie sich nicht verheddert. Mit einem so großen Sack werde ich hier wahrscheinlich zwei Bisse greifen. Wenn Sie nicht... Also brauche ich meinen Assistenten, um nach unten zu drücken, da ich dort nicht ganz nach oben gelangen kann. Also, Julie, kannst du auf die Bauchdecke drücken? Und es ist ein gutes, um es auf Video festzuhalten. Gehen wir zu den Füßen und der rechten Seite des Patienten. Die andere Seite. Ja, ich werde - perfekt, genau dort. Ja, okay. Sie können sich für jetzt entspannen und dann werde ich Sie bald wieder tun lassen. Also, zuerst möchte ich Bissen von der Linea Alba nehmen. Ich muss also in der Lage sein, die Linea alba gut zu sehen. Okay? Ich kann die Linea Alba nicht sehen, dann muss ich etwas anderes tun, um sie visualisieren zu können. Und manchmal bedeutet das, zusätzliche Ports zu setzen. Ich habe auch ein Laparoskop in die kontralaterale Seite gesteckt und laparoskopisch beobachtet, wie ich mich nähe, was extrem schmerzhaft ist und ich empfehle es nicht. Ich würde empfehlen, vielleicht zusätzliche Ports zu setzen, so dass Sie etwas außerhalb des Winkels sind, aber Sie werden es sehen können. Alles klar, Julie, kann ich dich wieder in der gleichen Gegend drücken lassen? Indem Sie also den Sack mit Ihrer Reparatur verbinden, nehmen Sie einen großen einzelnen Sack und verwandeln ihn in mehrere kleine Säcke. Sie verwandeln also ein großes Serom in mehrere kleine Serome, die viel besser vertragen werden, es wird kosmetisch weniger symptomatisch sein, es wird weniger offensichtlich sein. Der Patient wird Grübchen und unregelmäßige Bauch- unregelmäßige Hautkonturen haben, aber das wird sich mit der Zeit glätten. Also sage ich den Patienten, dass sie sich keine Sorgen um das Aussehen ihrer Bauchdecke machen sollen, da sie sich nach etwa 4-6 Monaten glätten wird. Hier können Sie also sehen, dass die Breite des Defekts meine Nähte gut aufnimmt. Ich muss mich also nicht mit vielen Nähten auseinandersetzen. Und dann, wenn ich es brauche, ziehe ich einfach mehr durch. Drücken Sie wieder nach unten. Ja, danke. Ich greife nicht zu sehr von der Haut, oder? Nein. Ja, es ist gut, den Bedside Assistant überprüfen zu lassen und sicherzustellen, dass Sie nicht die Dermis greifen oder Ihre Nadel durch die Haut drücken. Versuchen Sie, nicht zu viele Muskeln zu greifen, aber manchmal können Sie nicht anders, als ein wenig Muskeln zu greifen. Mir geht also die Länge aus, also kann ich das vorerst parken. Eigentlich, da es dort drin bleibt, werde ich es einfach so lassen. Und dann, wenn ich ziehe - und indem ich ein wenig Kraft anwende, versuche ich, gegen sechs Uhr zu ziehen, das Gewebe ein wenig zu stützen. Das gibt mir viel Länge, mit der ich wieder arbeiten kann. Kannst du aus dem Oberbauch drücken? Mach weiter - eigentlich sieht es so aus, als könnte ich es erreichen. Gut, danke. Das sollte alles sein, was getan werden muss. Hier können Sie also sehen, dass dieser Bereich nicht wirklich gefährdet ist, dass die Linea alba verschwindet. Okay? Also kann ich wahrscheinlich anfangen, alle Nähte festzuziehen und dann hierher zurückzukehren, um den Rest der Naht zu verwenden. Also werde ich hierher zurückkehren und anfangen, an der Straffung zu arbeiten, die Dinge zusammenzubringen. Also, wenn es an diesem Punkt schwierig wird, sich zu straffen, können Sie das Pneumoperitoneum senken. Ich mag es auch, die drei Ports medial aufzustoßen, so dass, wissen Sie, die drei Ports an Ort und Stelle fixiert sind, und es wird diese ipsilaterale Bauchdecke nicht medial gleiten lassen. Durch das Aufstoßen des Ports lösen Sie also die Spannung der Ports an der Bauchdecke und lassen die Bauchdecke leichter gleiten. Dieser Mangel ist nicht so groß. Es ist nicht so groß. Ich glaube also nicht, dass das ein Problem sein wird, aber wenn es so aussieht, als ob der Defekt nicht ohne Spannung schließen will, dann werde ich den Port rülpsen und hoffen, dass er der Bauchdecke zum Gleiten verhilft. Wenn es ipsilateral ist, rutscht die linksseitige Hernie des Patienten medial ab. Ich werde diese andere Naht einholen, und es wird genau richtig sein. Und wenn ich irgendwelche redundanten Nähte habe, ist es eigentlich perfekt, weil ich die Naht gerne ein wenig zurücklaufen lasse. Mal sehen, ob ich es noch etwas straffen kann. Und Sie können sehen, dies ist eine schöne Möglichkeit, die Lücke einfach sanft zusammenzubringen. Sie wollen das Gewebe nicht strangulieren, also werde ich es nicht zu fest ziehen. Okay? Nur bis die Linea Alba schön wieder angenähert ist. Also noch einmal, ziehen Sie nach unten und drücken Sie dann, dann drücken Sie weg. Auf diese Weise können Sie schnell viel Naht durchziehen. Ich brauche hier noch eine Naht. In Ordnung, also bin ich mit dieser Naht fertig in Bezug auf das Bewegen von Cephalad. Der Schlüssel, um nicht den Überblick zu verlieren, welche Naht zu welcher gehört, ist also, die Nadel nach dem letzten Stich zu parken. Okay? Also ich weiß, auf der rechten Seite ist - das ist ein neuer Stich, das ist der alte Stich. Und hier kann ich das jetzt auch noch ein bisschen straffen. Okay? Und vielleicht werde ich es noch nicht ganz straffen. Ich ziehe es einfach so lange, bis es ziemlich straff ist. Nehmen Sie viel von der Lücke heraus, geben Sie mir viel zusätzliche Nahtlänge, mit der ich arbeiten kann. Holen Sie sich die Rückseite der Linea alba. Und wir werden das einfach weiter nehmen, bis ich über den letzten Leistenbruch hinaus bin. Ich muss einen Bissen von der Mittellinie nehmen, was in Ordnung ist. Sie müssen nicht jedes Mal einen Bissen von der Mittellinie nehmen. Diese Bewegungen können sehr effizient sein, so dass Sie diese ziemlich schnell schließen können. Also wieder zieht die linke Hand die Nadel heraus, die rechte Hand ist bereit, sie zu greifen und bereit zu gehen. Noch ein Wurf und dann gehe ich hin und ziehe die Dinge fester. Okay? Ich kann zurückgehen und den Rest dieser Nähte festziehen. Ziehen Sie wieder gegen sechs Uhr, stützen Sie das Gewebe ein wenig ab. Also, weil ich einen Bissen vom Sack genommen habe, gibt es manchmal einen - man kann ein wenig härter ziehen, nur um sicherzustellen, dass der Sack die Wandernaht nicht aufhängt. Okay? 18 Zoll ist ziemlich lang. Sie können normalerweise einen sehr langen Schnitt damit schließen. Also, manchmal, wissen Sie, mit einem wirklich großen Leistenbruch, scheint es nicht sehr lange zu dauern, aber mit den mittelgroßen Hernien kann es ziemlich lange dauern.

Also, hier fange ich an zu bemerken, dass meine rechte Hand anfängt zu greifen, einige Einschränkungen zu haben. Sie können sehen, dass ich hier sehr eng sein werde. Ich werde es schwer haben, hier zu nähen. Okay? Und ich werde ungefähr hier nähen müssen und ich werde wirklich Schwierigkeiten in diesem Bereich haben. Also, was ich tun werde, ist, dass ich eine Bildumkehrung durchführen werde, damit ich meine linke Hand zum Nähen verwenden kann. Wenn Sie sich also ansehen, wie... Sehen Sie, meine linke Hand kann hier hereinkommen und sehr leicht nähen, oder? Und meine rechte Hand braucht wirklich nur, wenn alles, was sie tut, ist, die Nadel zu ziehen und sie der linken Hand zu präsentieren, dann ist es einfach. Nun, wenn ich beidhändig wäre, könnte ich einfach anfangen, mit meiner linken Hand zu nähen, aber das bin ich nicht. Aber ich könnte das Bild auf den Kopf stellen, das Instrument austauschen und meinen Nadeltreiber in meine aktuelle linke Hand und meine Kraft bipolar in meine aktuelle rechte Hand stecken und ihn so austauschen, dass der Nadeltreiber nach der Bildumkehrung zu meiner rechten Hand wird. Okay? Also werden wir das jetzt tun. Und die Bildinversion kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden. Also, eine Möglichkeit ist, die Scope-Kamera-Kupplung zu nehmen, okay? Und drehen Sie es. Okay? Also muss ich jetzt meine Hand zurücksetzen und sie dann wieder drehen. Kommen wir noch weiter. Drehen Sie es erneut. Okay? So, jetzt suche ich... Jetzt sind meine Instrumente rückwärts und ich werde meinen Assistenten die Instrumente herausnehmen und austauschen lassen. Fertig? Okay. Und dann... Und bipolar erzwingen? Uh huh. Okay? So, jetzt hat mein Assistent die Instrumente getauscht. Auf dem Touchscreen gehe ich zu den Bedienelementen hier, gehe zur Handsteuerung, konfiguriere Handsteuerungszuweisungen, gehe zu manuell. Und dann benutze ich eins und drei als Nadeltreiber und Greifer, also tausche ich eins und drei aus und klicke auf speichern. Okay? Die andere Sache, die ich tun werde, ist, dass ich auf 30 runter gehen werde. Und so können Sie jetzt sehen... Und dann heißt es, Instrumente neu zugewiesen, Drücken Sie die Arme, tauschen Sie die Arme, also werde ich dieses Pedal treten, das Armwechselpedal und jetzt die Instrumente ... Oh, ich muss das untersuchen, okay. Jetzt sind die Instrumente neu zugeordnet, okay? Also werde ich nach oben schauen, meine Instrumente finden. Wenn ich nun meine linke Hand bewege, sehen Sie, wie sich das linke Instrument bewegt. Wenn ich meine rechte Hand bewege, bewegt sich mein Instrument der rechten Hand, aber wenn Sie nach unten schauen, werden Sie sehen, dass drei die Kraft bipolar und eine Omega-Nahtschnitt ist. Während es früher umgekehrt war. Also diese Hand, weißt du, ich bin sehr begrenzt. Okay? Aber die wichtigere Hand ist die rechte Hand, die die Naht macht, okay? Das sollte es mir also ein wenig leichter machen, zu nähen, obwohl es immer noch eine kleine Herausforderung sein wird, und, wissen Sie, mit dem seitlichen Dock geraten Sie gelegentlich in Situationen wie diese, aber die Bildinversion hilft Ihnen wirklich, ein bisschen glatter mit dem Nähen umzugehen. Meine linke Hand ist also etwas eingeschränkt, aber meine rechte Hand kann sehr präzise Würfe kontrollieren. Und - also werde ich einfach meine rechte Hand benutzen. Es gibt ein bisschen einen... Lassen Sie uns Pneumo verringern. Also fällt es meiner rechten Hand gerade schwer, sich vorne nach oben zu bewegen, oder? Also werde ich den Pneumo auf 10 senken und die Decke nach unten bringen, damit meine rechte Hand leichter nach oben greifen kann. Okay? Also werden wir jetzt den Pneumo senken. Okay, es ist bei 10. Und das will ich sehen. Jetzt, da ich hier in der Reichweite begrenzt bin, werde ich meinen Assistentenrülpsarm drei mehr herausholen lassen. Arm drei ist deine Kraft bipolar? Ja. Okay. Okay, gut. Okay, vielleicht kann ich die Linea alba jetzt etwas besser sehen. Sind eins und zwei oder drei geschlossen? Oder möchten Sie, dass ich mich bewege, um es zu erhöhen? Okay, wenn ich auf die Extreme hinarbeite und die Instrumente aufeinander zusammengeklappt sind, kann es sehr schwierig sein, daran zu arbeiten. Damit sich die Instrumente auf sich selbst abstapeln und bei diesen Extremen funktionieren können, müssen Sie die Flexgelenke bewegen. Okay? Um also die Flexgelenke zu bewegen, drücken Sie die Portkupplungstaste, und dann löst sich der gesamte Arm, und dann bewegen Sie ihn oder verschieben ihn in die Richtung, in die Sie arbeiten. In diesem Fall wird es also in Richtung des Kopfes sein, also wird mein Assistent das jetzt tun. Auf diese Weise werden die Instrumente abgestapelt und es wird einfacher, in diese Richtung zu arbeiten. Okay? Mal sehen, ob es jetzt etwas einfacher ist. Ja, also ist es ein wenig ... Ja, jetzt habe ich einen besseren Bewegungsumfang. Okay? Jetzt habe ich weiterhin Probleme mit meiner rechten Hand oder sorry mit meiner linken Hand. Eine Option ist also, mit einem Instrument zu gehen, das etwas kürzere Kiefer hat, wie ein Cartier oder ein fenestrated bipolar. Aber ich werde weiterhin versuchen, diesen Greifer zu benutzen und zu sehen, ob ich mich dazu durchwursteln kann, wenn nicht, werde ich die Greifer wechseln. Kreise die gesamte Linea Alba ein. Es sollte jetzt etwas einfacher sein, ein wenig von der Mittellinienfaszie zu greifen. Dies wird als Jalousientechnik bezeichnet. Ich bin also am Ende dieser Hernie angelangt. Ich werde die Digastase nicht den ganzen Weg nach oben jagen, weil ich sie bis zum Xiphoid jagen konnte, also werde ich anfangen, Bissen medialer zu nehmen und keine Bisse auf der Linea alba zu nehmen. Und das wird die Nahtlinie langsam verjüngen, so dass es äußerlich keinen großen Schritt nach oben gibt. Okay? Das wird also mein letzter Bissen sein. Okay? Also gehen wir zurück und ziehen die Nähte fest. Und wenn ich zu viel reise oder es eine Lücke gibt, kann ich immer mit der gleichen Naht zurückkommen und - und die Faszie wieder annähern. Nun, das kann verwirrend sein, aber wenn Sie sich nur auf das Nähen konzentrieren, ist es wirklich so, als würden Sie einen Laparotomie-Einschnitt schließen. Okay? Jetzt gehe ich zurück und schnappe mir einfach ein wenig von der hinteren Rektusscheide. Ich werde die volle Dicke greifen. Und nur ein bisschen von der hinteren Rektusscheide. Hier können Sie nur etwa zwei Würfe zurückgehen, aber Sie könnten ein wenig mehr zurückgehen. Ich denke, es hilft, den Verschluss zu verstärken und ein wenig mehr Spannung von der Hauptnahtlinie zu nehmen. Wir sind also fast fertig mit dem Verschluss, und der nächste Schritt wird das Platzieren von Netzen sein. Wenn ich effizienter gewesen wäre, hätte ich den Raum gemessen und meinen Assistenten gebeten, das Netz zu holen und dann mit dem Trimmen des Netzes zu beginnen, aber ich habe vergessen, diesen Schritt zu planen. Also werden wir es messen, sobald ich mit dem Schließen fertig bin. Okay? Also, das ist wahrscheinlich genug. Wissen Sie, es gab nicht viel Gewebe auf der Diastase, also muss ich nicht wirklich zu weit zurückgehen. Also enden wir hier. Schauen wir uns nun den anderen an. Ich habe diesen nie zurückgelaufen. Also werde ich diesen auch zurücklaufen lassen. Es zurückzulaufen würde also in diese Richtung gehen, da wir auf dem Kopf stehen. Auch hier greifen Sie einfach ein wenig von der hinteren Rektusscheide, heben Sie sie an. Okay, das sollte reichen. Schöne und enge linea alba reapproximation ohne Spannung. Jetzt kehren wir zu unserem nicht invertierten Bild zurück. Also werde ich mein Zielfernrohr einfach wieder in die richtige Seiten-up-Position bringen, und dann werde ich meinen Assistenten die Instrumente wieder austauschen lassen. Sie können die Mega-Nahtnadel weglassen, einfach die Kraft bipolar einsetzen. Dann gebe ich Ihnen die beiden Nadeln zurück. Also gehe ich zurück zu meinen Steuerelementen und konfiguriere die Handsteuerungszuweisung und ändere dann eine und drei wieder in ihre ursprüngliche Position und speichere. Und dann werde ich drinnen wieder das Pedal tauschen. Lassen Sie uns unseren Pneumo wieder auf 15 erhöhen. So kann Julie hereinkommen und die Naht holen. Können Sie den Port ein wenig umleiten. Lassen Sie also die Hand fallen. Lassen Sie mich helfen, Sie zu finden. Halten Sie eine Sekunde durch. Das ist also eine Lektion, die ich immer vergesse. Sobald Sie den Pneumodruck ändern, sollten Sie sich Ihre Anschlüsse ansehen und sicherstellen, dass sie noch drin sind, bevor Sie ein Instrument herausnehmen, okay? In diesem Fall hatten wir den Pneumo auf 10 gesenkt. Und wenn Sie den Pneumo nach unten senken, rutscht die Bauchdecke entlang des Schachts der Instrumente nach unten, und plötzlich kann der Anschluss heraus sein. Um dies zu verhindern, bevor Sie ein Instrument herausnehmen, schauen Sie sich nach einer Druckänderung den Hafen an. Okay? Kupplung dann, um den Druck zu nehmen. Gut, okay.

KAPITEL 10

Lassen Sie uns den Platz messen, während wir darauf warten, dass mein Assistent einschrubbt, um den Port wieder hineinzuschieben. Längs betrachtet man also 15. Und Julie, kannst du meine Flexgelenke zurückbewegen? Sie wird die Anschlusskupplung drücken und dann einfach die... Irgendwie zurück zu dem, wo es war. Und das hilft mir nur, wieder in die neutralen Positionen zu kommen, ich kann zu den Füßen und zum Kopf arbeiten. Schön. In Ordnung, wir sind immer noch da, und dann werden wir - das ist also ein Punkt, an dem das Lineal endet, also werde ich es nach unten verschieben. Wir sehen also fast 30 cm. Wir können 30 cm sagen, also verwenden wir ein 30 cm langes Netz. Und dann... Breitenmäßig - also nehme ich im Grunde das Lineal und gehe unter mein Zielfernrohr und stoße gegen die Linea semilunaris. Okay? Und so wird es so etwas legen. Und dann mal sehen, 15 ist dort, und dann fügen wir noch einen hinzu ... Es wären also 19 von Linea semilunaris zu Linea semilunaris. Aber während wir desuffieren... Tut mir Leid? Mike ist jetzt da. Okay. Wenn wir den Bauch desuffieren, wird sich der Raum verengen, und so brauche ich kein Netz, das linea semilunaris zu linea semilunaris jetzt bei 50 mmHg geht. Also werde ich es tatsächlich um etwa 2 cm reduzieren. Wir werden also sagen, dass es ein 17 cm breites Netz sein wird. Okay? Also werde ich wieder den ganzen Weg unter meiner Kamera nach oben gehen. Lineal ist hier. Sie kennen meine - ich erinnere mich, dass mein Zielfernrohr ziemlich nahe an die Linea semilunaris kam, in Ordnung? Also sollte es nicht - ich sollte nicht sehr weit unter meinem Kinn gehen. Also 15. Wir fügen drei hinzu, wir machen 18, okay? 18x30 wird das Netz sein. Öffnen wir also das Bard Soft Mesh, 30x30. Und Mike, ich möchte, dass du hierher kommst. Mein Assistent hat den Roboter abgekoppelt, und jetzt versucht er, diesen Port wieder einzubinden. Ich denke, es ist genau hier. Und mach weiter und nimm die Nadeln für mich heraus, bitte, und das Lineal. Ja. Es ist einfacher, während der Roboter abgedockt ist. Okay? Nur zur Bestätigung, es ist 18x30. 18x30, ja. Und dann das Lineal. Ausgezeichnet, okay. Mike, kannst du meinen Bereich reinigen? ja. Eine Möglichkeit, den Verlust des Zugangs zur Bauchhöhle zu verhindern, besteht darin, Ihr Zielfernrohr wieder in den Anschluss zu ziehen. Stellen Sie sicher, dass kein Gewebe in Ihr Sichtfeld fällt. Wenn dies der Fall ist, bedeutet dies, dass sich der Port außerhalb des Retrorectus-Raums befindet. Dann lassen Sie Ihren Assistenten es einstoßen, bevor Sie das Zielfernrohr herausnehmen. Im Moment sieht es so aus, als wäre mein Port im Retrorectus-Raum, so dass mein Assistent ihn herausnehmen und reinigen kann. Und Sie legen diese Naht einfach auf die violette Linie in der Mitte. Und da dies ein 30-cm-Stück Mesh ist, wird er eine Rolle wollen, die es wirklich fest hält, damit es in den A-Anschluss passt. Wenn es den A-Port nicht hinuntergeht, können Sie es immer in die andere Richtung rollen, so dass es viel schlanker wird, aber ein 30-cm-Stück Bard Soft Mesh passt in einen A-Port. Wenn er bereit ist, das Netz einzusetzen, entfernt eine Person die Anschlussdichtung und die andere Person schiebt das Netz schnell durch den Anschluss. Und manchmal löst sich der Greifer vom Netz, aber solange das Netz teilweise in die Bauchhöhle eingeführt wurde, kann ich es greifen und ich werde von innen ziehen, während der Assistent die Außenseite drückt. Wenn sich Ihr Assistent also die Zeit nimmt, dies schön und eng zu rollen, wird es viel einfacher und verhindert Frustration und das Reißen des Netzes. Er begann mit der Cephaladenseite des Netzes und er wird mit der kaudalen Seite des Netzes enden. Wenn er es also in die Bauchhöhle einführt, muss er es in der richtigen Ausrichtung greifen, die sich auf der Seite befindet, die seine rechte Hand berührt, und er wird es vom oberen Port, wo Arm eins ist, richten und es nach unten in Richtung Becken richten. Und mein Greifer in Arm drei wird bereit sein, es zu holen. Okay? Er wird es schneiden und einen Schwanz lassen, etwa einen Zoll großen Schwanz, der herausragt, damit ich die Naht sehen kann. Okay? Sie können sehen, dass er nur einen Standard-Greifer nimmt. Er wird näher an das Ende heranrücken.

KAPITEL 11

Also werde ich den Hafen beobachten. Ich werde nach dem Netz suchen, das hereinkommt, und mein Greifer wird bereit sein, das Netz zu greifen. Zu diesem Zeitpunkt werde ich also den Verlust von Pneumo erleben, weil sie die Port-Dichtung abnehmen werden. Oh, sie haben die Port-Dichtung nicht herausgenommen. Habt ihr die Anschlussdichtung herausgenommen? Nein. Oh, wow, okay. Also rollte er es wirklich gut, so dass es hineinkam, ohne dass die Anschlussdichtung entfernt werden musste. Also werde ich auf das gelbe Pedal drücken und den starken Griff aktivieren. Auf diese Weise wäre es einfacher für mich, es durchzuziehen, obwohl dieses Netz sehr leicht hereinkam. Okay? Also werde ich auf meinen Nadeltreiber warten, bevor ich das Netz zu sehr bewege. Ich möchte nicht, dass sich dieses Netz zu sehr entwirrt, bevor ich es positioniere. Denken Sie also daran, dass dies die kaudale Seite ist. Diese violette Markierung sagt mir also, wo die Mittellinie ist. Ich werde es drehen. Und dann werde ich einfach das Netz ziehen und nach unten legen - so niedrig wie ich gehen kann. Es kann ein wenig breit sein, weiter unten, was in Ordnung ist. Es wird das Netz an dieser Stelle etwas schwieriger zu entrollen machen, aber... Sieht so aus, als wäre es fast genau richtig. Was ich also tun kann, ist, mich jetzt an dieser Naht festzuhalten, mit meiner linken Hand auf das Netz zu drücken, und wenn ich hochziehe, wird meine linke Hand folgen. Okay? Wenn Sie diese kleinen Falten herausnehmen, wird es einfacher, das Netz zu entrollen. Okay? Lassen Sie uns nur sicherstellen, dass das Netz gut zur Breite dieses Defekts passt. Es sieht so aus, als wäre es so. Vielleicht kann ich versuchen, hier ein wenig aufzustehen, um es zu zentrieren. Bevor ich zu viel davon entwirre, möchte ich nur sicherstellen, dass es in einer guten Position ist. Nur etwas niedriger. Gut, okay. Okay? Und ich hatte erwartet, dass dieses Netz dort etwa einen Zentimeter entfernt sein würde und vielleicht etwa einen Zentimeter entfernt hier. Es ist also immer noch nicht ganz richtig, also... Okay, jetzt ist es ungefähr gleich platziert, vielleicht ein bisschen mehr auf diese Weise. Es wird wahrscheinlich alles sogar ausgehen, sobald ich desuffliere, so dass wir hier nicht zu genau sein müssen. Okay? Also werde ich jetzt das Ganze ausrollen. Fast perfekt. Ein wenig kurz, also brauche ich mehr - bessere Abdeckung hier oben, also werde ich das Netz nur ein bisschen nach oben ziehen, da ich überschüssige Überlappung nach unten habe. Okay? Und stellen Sie sicher, dass das Netz beide Seiten gut bedeckt. Mein Arm drei ist eingeklemmt. Ja. Oh, verstanden, okay. Okay, also lass mich jetzt - zieh das jetzt zu mir. Ich werde versuchen, das Mesh nach Möglichkeit unter meinen Ports zu verstauen. Ja, sieht gut aus. In Ordnung, lassen Sie uns Pneumo auf acht reduzieren. Also werde ich das Pneumoperitoneum langsam verringern, nur um sicherzustellen, dass sich das Netz beim Desuffieren nicht zu sehr verschiebt. Okay, das sieht so aus, als wäre es in einer guten Position. Wenn sich der Raum entspiegelt, sollte sich die linea semilunar diesem Rand nähern. Wie Sie sehen können, habe ich für diesen defekten Verschluss viele Netzüberlappungen bekommen. Okay? Und dann geh nicht zu weit - denn dann werde ich dich tiefer gehen lassen, also werden manchmal die Kanten gefangen, also... Gut. Ihr könnt also sehen, dass mein Netz bis dorthin geht, also wird es ein paar Zentimeter über meinen letzten Stich hinaus sein. Wenn also dieser Stich durchzieht und sich eine Hernie zu entwickeln versucht, werde ich eine gute Netzabdeckung haben, okay? Und mein Mesh ist unter meinem Port versteckt. In Ordnung, gehen wir weiter auf den Pneumo. Okay, wofür? Kommen wir zu vier. Alles klar. Wenn das Mesh dies tut, können Sie... Es ist bei vier. irgendwie helfen, es auf sich selbst zu falten. Okay? Gut, alles klar. Mach weiter und nimm meinen Nadeltreiber heraus. Und gehen wir runter zu zwei. Nadeltreiber kommt heraus. Ja, du bist bei zwei. Sie können sehen, dass ich eine ausgezeichnete Abdeckung meiner gesamten Nahtlinie haben werde, die weit über 5 cm hinausgeht. Gut. In Ordnung, wir können die bipolare Kraft entfernen und die Insufflation entfernen und den Raum vollständig desuffieren. Und damit ist die Operation abgeschlossen. Der Roboter wird also abgedockt, und dann werden wir die Haut mit einigen 4-0 Monocrylen schließen und Hautkleber auftragen. Der Patient erhält ein Bauchbindemittel, das er etwa einen Monat lang tragen kann. Dieser Patient hat sich entschieden, im Krankenhaus zu übernachten. Also wird sie wahrscheinlich heute Nacht bleiben und dann morgen gehen. Jedes intraabdominale Gas wird resorbiert. Es ist also kein - es ist kein Problem und muss nicht ausgewiesen werden. Aber die Port-Dichtungen können abgenommen werden, um jedes Gas herauszulassen, das sich noch im Retrorectus-Raum befindet.

KAPITEL 12

Also schloss ich die - eins, zwei, eins, zwei, drei.

KAPITEL 13

Der Fall verlief ziemlich gut, ziemlich routinemäßige robotische eTEP Rives-Stoppa-Reparatur eines großen ventralen Leistenbruchs. Wie Sie gesehen haben, habe ich zuerst einen Ultraschall durchgeführt, um die Linea semilunaris zu identifizieren, was wahrscheinlich einer der wichtigsten Schritte zu Beginn des Falles ist, da Sie während des Eintritts nicht lateral zur Linea semilunaris enden möchten. Der optische Trokar ist auch, denke ich, ein wirklich wichtiges Produkt, das den Einstieg sehr einfach macht. Ohne das optische Trokar, mit diesem kleinen Loch, wenn man es in den Retrorektusraum betritt, muss man sich auf eine stumpfe Dissektion mit dieser Obturatorspitze verlassen, was ziemlich herausfordernd sein kann, und ich habe Löcher in die hintere Rektusscheide und das Peritoneum gemacht, oft ohne die Fähigkeit zu insuffieren. Mit dem Applied Medical Kii Fios Trokar haben Sie also die Möglichkeit, zu insufflieren und die Insufflation diesen Raum für Sie im Retrorektusraum schaffen zu lassen, so dass Sie in einen größeren Raum fahren, ohne dass Verletzungen der hinteren Rektusscheide und des Peritoneums auftreten können. Wenn Sie diesen Fall tun und die hintere Rektusscheide und das Peritoneum verletzen, und Sie beginnen, die Bauchhöhle zu insufflatieren und diesen Raum zu verlieren, empfehle ich, einen 5-mm-Port in die Bauchhöhle zu legen, um die Bauchhöhle zu desuffieren, so dass Sie den Retrorektusraum wieder öffnen können. Wenn die Verletzung der hinteren Rektusscheide und des Peritoneums während der nachfolgenden Portplatzierungen, sagen wir der zweiten Portplatzierung, auftritt, können Sie immer einen Greifer verwenden, um auf der hinteren Hülle nach oben zu drücken, um Platz für sich selbst zu schaffen, ohne diesen zusätzlichen Port einsetzen zu müssen. Wie bereits erwähnt, sollten die Anschlüsse etwa 6-7 cm voneinander entfernt sein. Sie wollen es nicht zu nah. 6 cm ist also der Mindestabstand. Und du willst nicht, dass es zu weit auseinander liegt. Nicht mehr als 8 cm, denn während wir im Oberbauch, im Unterbauch arbeiten, brauchen wir die Instrumente, um parallel sein zu können, und wenn sie zu weit voneinander entfernt sind, werden sie häufiger ineinander laufen. Und dann, als der Roboter angedockt war, demonstrierte ich die Plattendissektion des ipsilateralen retrorektalen Raums während des ersten Teils der Operation. Das ist etwas, von dem ich denke, dass es auch ziemlich wichtig ist, obwohl es nicht unbedingt notwendig ist, man könnte sofort Crossover machen, aber beim Unterrichten dieser Operation stelle ich fest, dass viele Leute verloren gehen, wenn sie versuchen, zu früh zu überqueren, und sie können nicht sagen, wo die Linea alba ist und sie können versehentlich in Linea alba schneiden. Ich denke, es ist wirklich wichtig, diesen ipsilateralen retrorektalen Raum zu sezieren, die gesamte Länge der Linea alba zu identifizieren, damit Sie nie den Überblick verlieren. Und dann, wenn Sie Stadium zwei beginnen und in die hintere Rektusscheide schneiden, werden Sie nicht versehentlich anterior abbiegen und die vordere Rektusscheide schneiden und eine iatrogene Hernie verursachen. Und dann, mit dem zweiten Teil der Dissektion, denken Sie daran, das ganze Fett herunterzubringen. Umarmen Sie die vordere Rektusscheide oder die diastatische Linea alba. Wenn Sie Kauterium gegen die diastatische Linea alba verwenden, verwenden Sie es natürlich vorsichtig, damit Sie die Linea alba nicht verletzen und iatrogene Hernien verursachen. Wenn Sie sich dem Herniensack nähern, denken Sie daran, immer davon auszugehen, dass selbst beim Schneiden der hinteren Rektusscheide immer davon ausgegangen wird, dass sich auf der anderen Seite Darm befindet. Sie möchten also zu keinem Zeitpunkt während dieser Operation ausgiebig Energie verbrauchen. Sie sollten sehr kurze, kurze Ausbrüche von Kauterisation sein. Ich habe meine Stange, die ich auf Classic eingestellt habe, und zwei mit einer maximalen Wattleistung von 50. Und das sollte die Menge an thermischer Ausbreitung reduzieren, wenn ich Kauterisation verwende. Andere Manöver, die ich mache, um eine Verletzung des Darms auf der anderen Seite des Gewebes zu vermeiden, besteht darin, eine Trennung zwischen dem Peritoneum und der hinteren Rektusscheide zu schaffen, wenn ich kann. Damit ich, wenn ich die hintere Rektusscheide kauterisiere, den Darm nicht verletze. Wenn ich den Herniensack abgebaut habe, wenn ich nicht in die Bauchhöhle gegangen bin, um die Bauchhöhle zu insufflieren und den Hernieninhalt fallen zu lassen, stelle ich sicher, dass ich keine Kauterisation verwende, wenn ich den Herniensack abbaue, und ich versuche, in dieser avaskulären Ebene zu bleiben, so dass ich meistens nur eine Schere und Drücken verwenden kann, um den Herniensack zu reduzieren. Wenn es sich um einen Schnittbruch handelt, bekomme ich normalerweise keinen schönen Sack wie diesen. Also öffne ich häufig das Peritoneum, schaue in die Bauchhöhle und schaue, was sich im Inneren des Sacks befindet. Wenn es nur Omentum ist, dann kann ich Kauterisation außerhalb des Sacks aggressiver verwenden. Wenn es Darm ist, dann würde ich entweder versuchen, den Darm zu reduzieren oder den Sack mit sehr wenig Kauterisation herunterzunehmen. Ich habe auch gezeigt, dass ich nicht früh in den kontralateralen Retrorektusraum springe, weil ich nicht das Bedürfnis dazu habe. Es verwirrt manchmal das Bild. Wenn Sie sowohl den ipsilateralen Retrorektusraum, den präperitonealen Raum als auch den anderen retrorektalen Raum offen hatten, und wenn das Gewebe blutverschmiert wird, dann können Sie nicht sagen, wo sich die kontralaterale Linea alba befindet. Also nehme ich gerne den gesamten Vorbereitungsraum und den Herniensack ab, wenn möglich, und gehe dann zur bogenförmigen Linie hinunter und fange an, von links nach rechts zu arbeiten. Und Sie haben das bei der Sezierung von links nach rechts von der kaudalen zur kranialen Sezierung gesehen. Der Greifer der linken Hand machte die Sezierung sehr effizient und sicher, weil ich einen Greifer verwenden kann, um die Linea alba zu finden, und dann kann ich zwischen den Greifern schneiden, so dass ich die Linea alba nicht beschädige. Für den hinteren Verschluss nähere ich die hintere Rektusscheide nie wieder an, da sie zu stark gespannt ist. Wir entlasten die Mittellinienspannung nicht mit der Sicherung des Netzes als offene Rives-Stoppa-Reparatur. Die Mittellinienspannung ist also immer noch vorhanden und wird nicht vom Netz entladen. Wenn Sie also die hintere Rektusscheide ohne Komponententrennung schließen, wie eine TAR, kann die hintere Rektusscheide auseinanderfallen und Sie können innere Hernien bekommen. Also, ich schließe die hintere Rektusscheide nicht. Ich zähle darauf, dass das Peritoneum die Lücke zwischen der hinteren Rektusscheide überbrückt. Und wenn es während des Hernienabbaus in der präperitonealen Dissektion Defekte im Peritoneum gibt, möchten Sie sie auf jeden Fall mit Vicryls- oder V-Loc-Nähten schließen. Mit dem Defektverschluss vor mir nähere ich fast immer die Linea alba an, um die Linea alba zu rekonstruieren, rekonstruiere die Mittellinie. Und Sie können mit dem Schleier in der hinteren Rektusscheide auf der Linea alba sehen, es ist sehr einfach, die Linea alba zu identifizieren und gute feste Bisse der Linea alba zu bekommen. Jeder Biss beträgt etwa 8 mm bis 10 mm, und der Federweg ist ungefähr gleich. Ich demonstrierte die Anwendung der Korsetttechnik, bei der ich die Nähte über den Defekt legte, bis die gesamte Nahtlänge eingenommen ist, und dann mit dem Anziehen begann. Das hat den Vorteil, dass man nicht die ganze Zeit mit einer sehr langen Naht zu tun hat. Verteilen Sie die Spannung, so dass Sie an keiner Stelle zu stark ziehen müssen, was die Faszie zerreißen könnte. Und dann werden Sie auch nicht den Überblick über die Linea alba oder die vordere Rektusscheide verlieren, weil sie sich nicht anterior zum Rektusmuskel zurückziehen wird. Und dann habe ich auch die Verwendung von Bildinversion demonstriert, wenn Ihre rechte Hand zu nahe am Arbeitspunkt ist. In diesem Fall, als ich den Magenbereich nähte, war meine rechte Hand zu nahe an der Linea alba, und ich würde nicht in der Lage sein, zu nähen. Also benutzte ich die Bildumkehrung und nahm meine linke Hand und drehte sie in meine rechte Hand, damit ich effizienter und einfacher nähen konnte. Dieser Patient brauchte keinen Abfluss, weil ich bei diesem kleineren eTEP-Retrorektus-Raum finde, dass der Abfluss nicht notwendig ist. Wenn ich einen bilateralen TAR gemacht hätte, hätte ich einen Abfluss im Patienten gelassen und ihn drin gelassen, bis die Leistung etwa 30 ccm pro Tag betrug. Sie wird einen Bauchordner bekommen. Und wie gesagt, sie wird es ungefähr einen Monat lang tragen. Ich finde, dass die meisten Patienten es für einen Monat tragen wollen, und dann zwischen Monat eins und zwei ziehen es einige Patienten vor, es nicht zu tragen, andere werden es für etwa zwei Monate tragen. In Bezug auf Aktivitäten nach der Operation beschränke ich sie wirklich auf das Gehen, minimales Gewichtheben. Das Gewichtslimit sollte etwa 10-15 Pfund betragen. Ich bitte sie, sich nicht zu sehr zu bücken, sich nicht zu verdrehen, etwa einen Monat lang nicht nach oben zu greifen. Und nach einem Monat werde ich neu bewerten. Bei einem Patienten wie diesem, bei dem alles ganz gut zusammenkam, haben sie wirklich gute Netzüberlappungen, nach etwa einem Monat sage ich ihnen nur, dass sie Schmerzen als Leitfaden verwenden sollen, und sie werden so ziemlich keine Einschränkungen haben. Wenn es ein größerer Defekt wäre, bilaterale TARs, Dinge kamen unter Spannung zusammen, schlechtes Gewebe, nicht so viel Netzüberlappung, dann würde ich die Einschränkung wahrscheinlich über zwei Monate, vielleicht drei Monate verlängern. Danke für das Aufpassen. Ich hoffe, das war ein sehr hilfreiches Video.