الروبوتية eTEP Retrorectus Rives-Stoppa إصلاح للفتق البطني

الفصل 1

مرحبا ، أنا روكسون ليو. أنا جراح في أوكلاند ، كاليفورنيا ، وأنا مع مجموعة تسمى Epic Care وأعمل حاليا في مركز ألتا بيتس سوميت الطبي في أوكلاند. لدينا ثلاثة روبوتات Xi ونحن مركز فتق مع بديهية. اليوم ، لدينا eTEP retrorectus الروبوتية ، أو إصلاح Rives-Stoppa للفتق البطني. هذه أنثى تبلغ من العمر 63 عاما مصابة بفتق بطني فوق السرة الأولي. يبلغ عرض العيب حوالي 5 سم وطوله حوالي 6 سم. لديها أيضا فتق سري صغير وانبساط حوالي 6 سم. لقد سجنت القولون في الفتق الذي لا يمكن تقليله في الفحص البدني. مع نهج eTEP الروبوتي ، سترى اليوم وضع المنفذ الجانبي الأيسر ، وهو موضع المنفذ القياسي لمعظم الفتق البطني والجراحي في خط الوسط. سنقوم بتوضيح المدخل باستخدام المبزل البصري والقدرة على النفخ أثناء الإدخال البصري ، وسأريكم كيف أضع المنافذ. قبل وضع المنافذ ، سنقوم أيضا بإجراء الموجات فوق الصوتية لتحديد الخط السيمالي على الجانب المماثل والخط المقابل ألبا وسنقوم أيضا بإجراء كتلة TAP. بمجرد إرساء الروبوت ، سأفصل العملية إلى ثلاث مراحل. المرحلة الأولى هي تشريح اليسار الرجعي وتحديد الخط الأيسر ألبا. ثم المرحلة الثانية ستكون العبور إلى الفضاء قبل الصفاق من خلال غمد المستقيم الخلفي وإنزال كيس الفتق. ثم المرحلة الثالثة ستكون تشريح الفضاء الخلفي الأيمن عن طريق تقسيم غمد المستقيم الخلفي أولا على الجانب الأيمن ، والدخول في الفضاء الخلفي ، ثم فصل غمد المستقيم الخلفي عن العضلة المستقيمة. بعد ذلك ، سنقوم بإغلاق أي عيوب في الطبقة الخلفية ثم إعادة تقريب الخط ألبا لإصلاح الفتق البطني وكذلك ثني الانبساط. وأخيرا، سنضع الشبكة. عادة ما أستخدم شبكة بولي بروبيلين متوسطة الوزن وكبيرة المسام. سنهدف إلى تداخل ٥ سم على الأقل في جميع الاتجاهات. لذا فإن هذه العملية تلبي معظم مبادئ الفتق البطني الحديثة ، وهي إغلاق عيب اللفافة ، وتداخل الشبكة العريضة ، ووضع شبكة خارج الصفاق مع شبكة غير مطلية - شبكة كبيرة يسهل اختراقها ومتوسطة الوزن. ثم الحد الأدنى من التثبيت بحيث يكون هناك الحد الأدنى من استخدام الغرز والمسامير - لا استخدام المسامير ، بحيث يكون المريض أقل الألم بعد الجراحة. لذا فإن أول شيء أفعله هو إجراء الموجات فوق الصوتية لتحديد الخط الهلالي على الجانب الذي أدخله. عادة ما أدخل على الجانب الأيسر للمريض. أذهب إلى الفضاء الخلفي الأيسر. من الأسهل بكثير كجراح اليد اليمنى عمل منظار البطن من اليمين إلى اليسار أو من الجمجمة إلى الذيلية. وأيضا أثناء التشريح ، من الأسهل الانتقال من الجمجمة إلى الذيلية لأن التقاطع يحدث عادة في الشرسوفي حيث يوجد الكثير من الدهون المنجلية ومن الأسهل بكثير عبورها. لذلك أستخدم مسبار الموجات فوق الصوتية القياسي الذي يستخدمه التخدير لإحصار الأعصاب والوصول إلى الأوعية الدموية. أستخدم هذا المسبار المستعرض ، وهناك آلة الموجات فوق الصوتية. حسنًا؟

الفصل 2

لذا ، فإن أول شيء أفعله هو أن أحصل على العضلة المستقيمة. أجد العضلة المستقيمة أولا. هذا هو أسهل هيكل يمكن العثور عليه ، ولذا ما أفعله هو أنني أمسح بشكل عرضي من اليسار إلى اليمين. أثناء المسح ، سترى العضلة المستقيمة هناك ، حسنا؟ هناك العضلة المستقيمة. دعونا نغير العمق ، نذهب ضحلة. حسنا ، عندما أقوم بالمسح الضوئي هناك ، يمكنك رؤية تفتق العضلات المستقيمة وسطيا. إذن هذا هو الخط العريض على الجانب الأيسر للمريض. وبينما أقوم بالمسح ، يمكنك رؤية الانبساط وتبدأ العضلة المستقيمة اليمنى للمريض في الظهور هناك. حسنًا؟ هناك بعض الدهون هناك. إذن هذا هو الخط الآخر ألبا. لذلك يمكنك أن ترى أنها تعاني من انبساط كبير. حسنًا؟ إذن ها هي العضلة المستقيمة ، وسأقوم بالمسح الجانبي حتى أراها مستدقة ، وهناك لديها عضلة مستقيمة رفيعة إلى حد ما ، لذا من الصعب قليلا تحديد الخط الهلالي بوضوح ، لكنني أعتقد أنه موجود. هناك ، حسنا؟ لذلك سأقوم بعمل علامة. سأقوم بتوسيطها. نحن مركزها هناك. ثم هنا، سأقوم بوضع علامة عند خط الوسط. وسأقوم بالمسح لأسفل ذيليا وأرى أين الخط ... لذا فإن الخط الهلالي موجود بالفعل هناك. حسنًا. اسمحوا لي أن أمسح احتياطيا. لذلك في هذه المريضة ، لا يمكن التعرف على تشريحها بسهولة. عضلتها المستقيمة رقيقة جدا وهي موجودة هناك. دعونا نغير تباين الشريحة. نعم تمام. فقط احتفظ بها هناك. أعتقد أنه سيكون هناك ، حسنا؟ الآن حرك التباين لأعلى أكثر إشراقا مرة أخرى. حسنًا، جيد. لذلك هناك ، نعم. لذلك أعتقد أن خطها السيمالي يسير بهذه الطريقة. لذا مرة أخرى ، سأنظر إلى العضلة المستقيمة ، وأبقيها في المنتصف ، وهي نوعا ما - لذلك تتسع هناك ، لذلك تستمر في الظهور. إذن هناك هلاليها الخطي. وهامشها الساحلي هنا. حسنًا؟ ولذا فإن نقطة دخولي عادة ما تكون حوالي سنتيمتر وسطي إلى الخط الهلالي. حسنا ، هذه هي الطريقة التي أدخل بها الفضاء الرجعي. والآن سأقوم بعمل كتلة TAP حيث يمكنني تصور جميع هياكل عضلة الجناح. الجناح. إذن ، ها هي العبرة البطنية. المائل الداخلي ، والمائل الخارجي. إذن، مستوى TAP يقع هنا بين البطن المستعرض والمائل الداخلي. وهذا - هذه إبرة Pajunk. هذا محلول Exparel يحتوي على 20 مل من Exparel ، و 30 مل من Marcaine ، وكم مل من المحلول الملحي؟ 30 من المياه المالحة. 30 من المياه المالحة. إذن هذه حقنة من المياه المالحة. عندما تدخل الطائرة لأول مرة ، فأنت تريد استخدام محلول ملحي للتأكد من أن الحقن يدخل في مستوى TAP. يخلق حل Exparel الكثير من القطع الأثرية الفقاعية ، ومن الصعب التأكد من أنك في المستوى الصحيح. لذلك بمجرد أن أجد الطائرة التي أريد دخولها باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية - كلما ضغطت بقوة ، كان من الأسهل تحديد الطائرات. بمجرد أن أعرف بالضبط أين يجب أن يكون المسبار الخاص بي ، أسترخي على المسبار قليلا وأذهب بجوار المسبار مباشرة. حسنًا. وتريد أن ترى المسبار يأتي. إذن هناك مسباري - هناك إبرتي ، حسنا؟ وأريد أن أرى الطرف أثناء انتقاله عبر الطبقات المختلفة وعادة ما يكون هناك نوعان من الملوثات العضوية الثابتة. هذا عميق بعض الشيء ، حسنا ، لذا امض قدما وحقن بعض المياه المالحة. لذلك يمكنك أن ترى هذا الخط الأبيض ينقسم تقريبا. حسنًا؟ حسنا ، امض قدما وقم بحقن Exparel. لذلك نحن ذاهبون إلى... نعم. لذا، سنحقن حوالي 20 مل من إكسباريل في هذا المستوى. يمكنك أن ترى ، مع Exparel ، لا يمكنك رؤية الطائرة منفصلة أيضا. حسنا، حسنا. إذن، هذا يساوي 20 مل، وهذا المسبار يقع بين الهامش الساحلي والقمة الحرقفية هنا. لذا الآن سأذهب إلى الجانب الآخر وأحدد الخط المقابل ، وأضع علامة على ذلك لأنه في بعض الأحيان أثناء التقاطع ، ليس من السهل تحديد الموقع الدقيق لخط ألبا. كل شيء أبيض. تبدو الخطوط الانسيابية ألبا تماما مثل الغلاف المستقيم الخلفي ، ويمكنك عن غير قصد قطع الخط الساكن ألبا بدلا من الغلاف المستقيم الخلفي. إذن هناك لدي ألبا الخطية في المنتصف ، وأنا أرسم خطا على خط ألبا. ويمكننا المسح ، ويمكنك أن ترى أن هناك فتقا هناك. سنبقى فوق خط الفتق مباشرة. إذن هناك خطها ألبا. حسنا ، أثناء العملية ، أثناء الإجراء ، يمكن لمساعدي إسقاط إبرة من هنا لمساعدتي في تحديد خط ألبا. والآن سأقوم بعمل كتلة TAP على الجانب المقابل. مرة أخرى ، الهامش الساحلي هنا. قمة الحرقفي هناك. سأضع مسباري هناك ، حسنا. و - اذهب مباشرة من خلال التحقيق. دعونا نرى ما إذا كان بإمكاني العثور على إبرتي. تأكد من أنني على حق في ذلك. سأذهب إلى الجانب أكثر قليلا. هناك إبرتي. ترى إبرتي تضغط على - هناك ، حسنا؟ مجرد موسيقى البوب الصغيرة الأخرى. حسنا ، امض قدما وحقن المحلول الملحي. انها حصلت على بعض Exparel في هناك لا يزال. حسنا ، الآن سأقوم بحقن 20 مل من Exparel في TAP. هناك حيث نذهب. وهذا سيوفر التخدير إلى T9 وأقل. لذلك حول السرة وأقل. لن يغطي منطقة شرسوفي ، لذلك - سأحتاج أيضا إلى حقن بعض المناطق المحلية في منطقة شرسوفي. لذلك إذا استطعت ، في بعض الأحيان سأقوم بعمل كتلة مستقيمة. حسنًا؟ سأقوم بعمل كتلة مستقيمة على الجانب الأيمن ، لكن ليس الجانب الأيسر لأنني عندما أدخل في الجانب الأيسر ، لا أريد أن تتعطل الطائرات بسبب حل Exparel. لذلك سأقوم بحقن Exparel لاحقا. لذا مرة أخرى ، أجد - العثور على العضلة المستقيمة. سآتي الآن بالإبرة وأتأكد من أنني أستطيع رؤية الإبرت. حسنا ، دعنا نمضي قدما ونحقن بعض المياه المالحة. لذلك هنا أقوم بحقن 10 مل منه. لذلك قمت بحقن حوالي 10 مل في تلك الطائرة. حسنًا؟ حسنا ، جيد ، هيا. حسنا ، لقد انتهينا من جزء الموجات فوق الصوتية.

الفصل 3

لذا فإن الخطوة التالية - سندخل الفضاء الخلفي الأيسر. إذن ها هو فتق المريض ، وأنا ذاهب إلى - لديها القولون داخل هذا الفتق ، وهو في الغالب قابل للاختزال. العيب هنا تقريبا. هذا هو الفتق البطني الأولي. وعرض العيب حوالي 8 سم. حسنا؟ مع كيس كبير. لذا ، مرة أخرى ، الهامش الساحلي هنا ، الخط السيمالي هناك. سأدخل حوالي سنتيمتر وسطي لذلك ، حسنا؟ لا أستخدم أي مخدر موضعي لأبدأ به لمجرد وجود ثقب في المنفذ. لذلك ، أحب استخدام هذا المنفذ. انها حصلت على ثقب صغير هناك يسمح لي ل inufflate بينما يكون النطاق في المنفذ. لذلك هناك ختم صغير يمنع هروب CO₂. هل يمكنني الحصول على رايتك؟ لذا تأكد من أنها لطيفة وجافة حتى لا يدخل الدم في تلك الحفرة. لذلك سأركز على النصيحة. وما أريد فعله هو أنني أريد أن أتمدد من خلال الأنسجة تحت الجلد حتى أصل إلى غمد المستقيم الأمامي ، وهو أبيض ، والعضلة المستقيمة. ويمكنك أن ترى طرفي في المؤخرة ، على الجانب الظهري من العضلة المستقيمة. الآن سأقوم بالنفخ إلى 50 مم زئبق بتدفق عال. فهل يمكنني الحصول على النفخ ، من فضلك؟ نعم. ترى أن ... لذا ، يسمح لي النظام بالنفخ أثناء تشغيل النطاق ، حسنا؟ وعندما يكون منتفخا ، سترى أن غمد المستقيم الخلفي سيبدأ في الدفع بعيدا. وأنا آخذ وقتي هنا. تركت CO₂ حقا أداء تشريح بالنسبة لي. بهذه الطريقة لا أقود المنفذ عن طريق الخطأ عبر الطبقة الخلفية إلى تجويف البطن. نريد الحفاظ على CO₂ في الفضاء الرجعي فقط وإبقائه محصورا هناك. حسنا ، الآن أنا أقود ببطء. وهدفي هو البقاء على الغمد الخلفي إن أمكن ورفع كل الأنسجة الليفية. حسنا ، سآخذ وقتي حقا. وسأستخدم حركة كاسحة من اليسار إلى اليمين. حسنًا؟ وأريد أن أرفع كل الأنسجة الهالية. هدفي هو الحصول على الجانب بما فيه الكفاية حتى أتمكن من وضع المنفذ الثاني في. لذلك هناك اخترقت للتو - طبقة لطيفة. لديها مساحة واسعة لطيفة ، أتوقع. وأحد موانع الاستعمال هو مريض ذو مساحة ضيقة بأثر رجعي. عادة عندما تكون مساحة retrorectus أقل من 6 سم ، يصبح من الصعب العمل في الفضاء retrorectus. الآن يتم القبض على منفذي لأن هناك شطبة ، ولذا ما أفعله هو أنني سأقوم بتدوير المنفذ 360 درجة حتى أقود هذا المخروط بعد الغلاف المستقيم الأمامي ، والآن سيكون من الأسهل بالنسبة لي أن أذهب أبعد من ذلك. حسنًا؟ لذلك ، هنا. وبعد ذلك بمجرد أن أقوم بمحور المنفذ ، يمكنني إخراج السد وإجراء المزيد من التشريح بالمنظار. حسنا ، لذلك أحاول أن أبقي هذا التشريح غير دموي قدر الإمكان. لذا ، يجب أن يكون المنفذ التالي على بعد 6-7 سم. يبلغ عرض أصابعي الثلاثة 6 سم ، وأربعة حوالي 8 ، لذلك إذا كان بإمكاني التجول هنا ، أعتقد أن هذا سيكون تباعدا جيدا. سآخذ المحلية. والمخدر الموضعي على الإبرة الشوكية هو الأفضل في هذه الحالة لأنه في بعض الأحيان يكون هناك الكثير من الأنسجة التي يجب اجتيازها. وهناك يمكنك رؤية إبرتي. من المهم حقا جعل هذا المنفذ جانبيا قدر الإمكان لأن هذا هو المكان الذي تتجه إليه الكاميرا. هذه عيناك. وهكذا كلما كنت جانبيا ، كلما زادت مساحة العمل لديك ، حسنا؟ لذلك هذا - من الأهمية بمكان الحصول على هذا المنفذ الجانبي قدر الإمكان. لذلك أقوم بحقن بعض المخدر الموضعي في الطبقة بأكملها التي أمر بها من المستقيم وصولا إلى subq. من المهم حقا أن تأخذ وقتك في الوصول إلى هذا المنفذ. حسنًا؟ لأنه يمكنك أن تذهب عن غير قصد بسرعة كبيرة وعميقة جدا ومن خلال غمد المستقيم الخلفي ، لذلك أنا آخذ وقتي. مشاهدة بلدي - أبحث عن نصيحتي على الشاشة والضغط ببطء. وأريد حقا أن أفعل هذا وآخذ وقتي لأنه كما ترون وأنا أضغط وأدفع ، فإن المستقيم يلامس غمد المستقيم الخلفي ، وبمجرد - عندما تشعر بفقدان المقاومة ، من المحتمل أن يكون طرفك بالفعل من خلال غمد المستقيم الخلفي. لذلك تريد حقا أن ترى المنفذ يأتي. حسنًا؟ خدعة أخرى أستخدمها هي ... دعونا نزيد ضغط النفخ ، الضغط المحدد ، إلى 20. حسنًا. لذلك من خلال زيادة الضغط المحدد ، سيخلق وسادة CO₂ أكثر كثافة داخل هذه المساحة. إذن هناك ، الضغط يرتفع. وهذا الفضاء سيواجه صعوبة في الانهيار. حتى تتمكن من رؤية هناك. الآن أنا حقا أشاهد المنفذ الخاص بي يدخل ، حسنا؟ وتريد أن تراقب هذه النصيحة طوال الطريق. وبمجرد دخول المنفذ الخاص بك ، يمكنك إخراج السداد. حسنًا؟ دعنا نعود إلى 15 ، من فضلك. حسنًا. وبعد ذلك ، دعونا ننظف النطاق. وسآخذ ولاية ماريلاند. لذا في هذه المرحلة يمكنك أن تأخذ الحبل الأخضر للكي أحادي القطب ، وسآخذ دواسة القدم ، من فضلك. قم بإرفاقه بولاية ماريلاند ، ويمكنك استخدام LigaSure إذا كنت تريد ، أو متناسقا. لدي ولاية ماريلاند بسيطة. يساعدني هذا الغمد في منع ملامسة معدن الجهاز لمعدن المنفذ. حسنًا؟ وهذا يساعدني على تغطيتها لأننا نعمل في مساحة صغيرة إلى حد ما وفي كثير من الأحيان، إذا كنا نمر عبر منفذ آلي، يمكن أن يلمس المعدن المعدن. أوكي؟ لذلك ، هنا. لذا ما سأفعله هو استخدام ماريلاند لأخذ بعض الأوعية الدموية الكبيرة ومرة أخرى ، الحفاظ على هذه المساحة مرقئا قدر الإمكان ، حسنا؟ دعنا نشعل أضواء OR ، من فضلك. حسنًا. وعندما أنزل إلى هنا ... دعونا تنظيف النطاق مرة أخرى. لذلك أعتقد أن لدي مساحة كافية ، لكنني سأخلق مساحة أكبر قليلا. مرة أخرى ، ابق دائما على غمد المستقيم الخلفي. إذا كان هناك أي سفن أكبر ، خذها مع ولاية ماريلاند. حسنًا؟ جولي ، هل يمكنك دفع غمدي لأسفل في ولاية ماريلاند؟ نعم ، جيد ، حسنا. جيد. وأحتاج فقط إلى مساحة كافية للمنفذ التالي ، حسنا؟ هناك القليل من ... بعض الأوعية الدموية هناك. جيد. حسنًا؟ لذلك دعونا نمضي قدما ونضع منفذي التالي. ولا أريد أن أستغرق وقتا طويلا لوضع المنفذ لأنه كما ترون ، بطريقة ما لا يزال CO₂ يدخل في التجويف البريتوني. حسنًا؟ لذلك هنا يمكنك أن ترى إبرتي. سيكون هذا مكانا جيدا بالنسبة لي لإحضار المنفذ التالي. وأنا ، مرة أخرى ، متباعدة 6-7 سم. حسنًا؟ لذلك في هذه العملية ، نستخدم ثلاثة منافذ روبوت 8 مم. شقوق 8 مم. مرة أخرى ، عندما تأتي ، تريد أن تذهب ببطء. تأكد من رؤيتك. أوه ، دعنا ننظف النطاق مرة أخرى. تأكد من رؤية السد يأتي طوال الوقت. حسنًا. وبسبب المساحة الصغيرة ، عادة ما نبدأ بالمركز البعيد قليلا خارج المكان الذي نريده. حسنًا. بعد ذلك سنذهب ونرفع حجم المنفذ 5 مم هنا. قمت بنقل النفخ إلى المنفذ السفلي. حسنا ، لذلك يجب أن أكون قادرا على رؤية المنفذ العلوي.

قبل أن أضع المنفذ العلوي ، سأقوم فقط بحقن المزيد من التخدير الموضعي. هذا هو المكان الذي يمكنني فيه إجراء كتلة غمد المستقيم التي لم أتمكن من أدائها في وقت سابق لأن Exparel - دعنا نرى. حسنا ، هناك إبرتي. يمكنك رؤيته هناك. وسنقوم فقط بحقن Exparel هنا. والآن سنقوم فقط بتحميم الأنسجة هنا باستخدام Exparel ونأمل أن نقدم مخدرا. حسنا ، الآن سأستبدل الخمسة بمنفذ روبوت. حسنًا؟ حسنًا. لذا يمكنكم أن تروا ، منافذي مصطفة على طول الخط السيمالي حوالي سنتيمتر وسطي إلى خط هلالي. هناك عدد قليل من الأوعية الدموية هناك. يمكنني أخذ ذلك الآن لأنه قد يكون من الصعب علي الوصول إليه بمجرد إرساء الروبوت. مرة أخرى ، هنا تأتي ولاية ماريلاند في متناول اليد. من السهل حقا تناولها باستخدام الكي أحادي القطب والتأكد من عدم حدوث نزيف كبير. تريد أيضا التأكد من أن المنطقة المحيطة بمنفذ الكاميرا مجانية. بهذه الطريقة عندما تجلب منظار الروبوت ، لا تتلطخ على الفور. حسنًا؟ لذلك نحن الآن على استعداد للرسو. لذلك هذا المريض مستلق. نحن فقط نضع الذراعين ، كلا الذراعين. أو آسف ، الذراع اليسرى لأنني أعمل على هذا الجانب ، ومن الأسهل إذا لم تكن الذراع اليسرى في الطريق ، ولكن كما ترون ، فإن المنافذ وسطية إلى حد ما. لذلك لن نواجه مشاكل عندما أعمل على قبة مع ميل للأداة يضرب الذراع. في عمليات rTAP و iPALM الروبوتية ، تكون منافذك أكثر جانبية. وعندما تقفز ، ستضرب ذراعي المريض ، لذلك سترغب في حبالها تحت مستوى السرير. لكن في هذه الحالة ، نتركها مدسوسة بشكل طبيعي. نظرا لأن هذا فتق أعلى ، يمكنني ترك المريض مستلقا. إذا كان الفتق الجراحي السفلي ، فعادة ما أضع المريض في وضع Trendelenburg بحيث تسقط المثانة والأمعاء من الحوض.

الفصل 4

حسنا، نحن مستعدون للالتحام، لذلك سأنتقل إلى المنظار الآلي. انا ذاهب الى التراجع عن الكاميرا سترايكر ومجرد ثنيها بعيدا. لذلك سنقوم بضبطه على الكلى الأيسر ، ومن أجل الكفاءة ، تأكدت من أن جميع الحبال على نفس الجانب. أوه ، شيء آخر مهم للغاية هو توصيل جهاز تفريغ الدخان ، لذلك هذا هو مفرغ الدخان ، نظرا لأنها مساحة صغيرة ، فنحن نستخدم الكثير من الكي ، وإذا لم يكن لديك جهاز تفريغ للدخان ، فسيكون من الصعب رؤيته جيدا. حسنا ، انتظر ثانية واحدة. سأقوم بتدوير ذراع الرافعة. إذن نحن قادمون من الجانب الأيسر للمريض من ساقه بزاوية ، وسأقوم بتدوير ذراع الرافعة على هذا النحو ، حسنا؟ ومساعدي سيقود الروبوت حتى يلتقي التقاطع بمنفذ الكاميرا. هناك ، مثالي. حسنًا؟ ثم لها - جيد ، هناك. وما فعلته لتدوير ذراع الرافعة هو الضغط على هذا الزر خلفه - إنه على الذراع 4 أو 1. وسأقوم بترتيب التشريح المستهدف ، والذي هو هنا ، الفتق ، مع منفذ الكاميرا. حسنًا؟ وهذا ما يفعله الروبوت عندما تقوم باستهداف البرنامج. لذلك ، دعونا قفص الاتهام. لذلك أحب أن ألتقي بالذراع إلى المنفذ بدلا من رفع المنفذ لأن المنفذ بالكاد في مساحة retrorectus ، وإذا قمت بنقل المنفذ كثيرا ، فسيخرج المنفذ من الفضاء retrorectus ، حسنا؟ الشيء الآخر الذي فعلته مع الاستهداف هو أنني تأكدت من أن الشريط الرمادي ليس صغيرا جدا أو كبيرا جدا بمجرد الإرساء. لذا يمكنك أن ترى أنه نوع من الحق في المنتصف ، حسنا؟ لذلك سنستخدم 1 و 2 و 3 اليوم. لذلك سأضع ... مقص؟ مقص في يدي اليمنى. مقص منحني أحادي القطب مع الحبل الأخضر عليه. وبعد ذلك ، ماذا لديك بعد ذلك؟ الكاميرا في المنتصف. الكاميرا ، جيد. وسيكون هذا نطاق 30 درجة. حسنًا؟ ثم فرض ثنائي القطب هنا. هذه هي أداة القبضة المزدوجة التي تشبه ثنائي القطب في وضعها الافتراضي ، وعندما أخطو على الدواسة الصفراء تصبح متقدمة. لذا فإن أول شيء سأفعله هو العثور على جهازي السفلي ، المنفذ السفلي. ها هي ذا. هذه أداة حادة. لذلك عندما أتحرك لأعلى نحو الرأس ، فمن غير المرجح أن أثقب الغمد الخلفي. سأتبع هذه الذراع نحو هناك. حسنا ، حتى أتمكن من رؤية المنفذ الآخر الخاص بي ، مما يعني أنه يمكنني الدخول الآن بمقصي. حسنًا؟ ها نحن ذا، الآن سأقوم بتجشؤ جميع المنافذ. طالما أستطيع رؤية آلتي في نفس مجال الرؤية ، يمكنني البدء. حسنًا؟ الشيء الآخر هو أنني سأتأكد من وجود عرض قبضة بين الذراعين. إذن هذا ، سأخرج قليلا. حسنًا؟ وتأكد من عدم وجود تصادمات هنا. وأعتقد أننا على ما يرام الآن ، حسنا؟ سأذهب إلى وحدة التحكم في الجراحة.

الفصل 5

إذن هذا هو الفضاء الرجعي المماثل ، الفضاء الخلفي الأيسر. الآن الخطوة التالية هي تنظيف مساحة retrorectus حتى أتمكن من تحديد خط ألبا بالكامل على طول خط ألبا بالكامل الذي أحتاج إلى تشريحه للتقاطع ، لذلك ... إذن أنا أعمل نحو خط ألبا ، حسنا؟ ومرة أخرى ، أحب أن أبقي الأشياء مرقئا حتى أتمكن من رؤية جميع مستويات الأنسجة بشكل صحيح ، حسنا؟ لذلك قليلا من الكي. ومن المهم حقا أن تدفع يدك اليسرى لأسفل بشكل جيد ، وأن تضع الأنسجة على التوتر وأن تمنع المقص من المرور عن طريق الخطأ عبر خط ألبا ، أو غمد المستقيم الخلفي. يجب تقسيم مثل هذه السفن لأننا نحتاج إلى العبور بالقرب من خط ألبا. حسنًا؟ لذا مرة أخرى ، سأستمر في التنظيف حتى ننظف كل شيء. هذا مهم حقا لأنه إذا بدأت في العبور الآن ودخلت عن طريق الخطأ في تجويف البطن ، فستبدأ هذه المساحة في الانهيار وسيكون النزول نحو الحوض أسفل الخط المقوس أكثر صعوبة. حسنًا؟ حتى الآن ما زلت محصورا في CO₂. لذا فإن إجراء هذا التشريح سهل للغاية كما ترون لأن CO₂ يوفر أيضا الكثير من التراجع. حسنًا؟ لذا ، مرة أخرى ... لذا فإن linea alba - لا أبحث عنها دائما ، ولكن إذا كنت بحاجة إلى البحث عنها ، فهي خط التماس هناك. يمكنك رؤية غمد المستقيم الخلفي يلتقي مع غمد المستقيم الأمامي ، أو بشكل أكثر تحديدا ، الصفيحة الخلفية للمائل الداخلي تلتقي مع الصفيحة الأمامية. حسنا ، هذا هو الخط ألبا. ليس هناك شك في ذهني أين توجد خطيا ألبا عندما أقوم بإجراء هذه العملية. لأنه عندما تعبر ، لا تريد أن تقطع غمد المستقيم الأمامي عن طريق الخطأ وتسبب فتقا علاجي المنشأ. لذا ، بينما أقوم بالتشريح لأسفل ، أحتاج إلى تحريك طرف الأداة بهذه الطريقة. حسنًا؟ في بعض الأحيان ، يمكن أن تشعر القوة ثنائية القطب بأنها طويلة بعض الشيء ، ولكن يمكنك استخدام الرسغين والمفاصل للمناورة في مساحة العمل الضيقة هذه. لذا مرة أخرى ، فإن الضغط باليد اليسرى مهم جدا لتوفير تعرض جيد ، وتوتر جيد على الأنسجة حتى لا يلزم تنشيط الكي لفترة طويلة. لذا فإن الشرسوفي السفلي موجود هناك. يمكنك أن ترى أن لديها فرعا هناك وفرعا هناك. هذا يقترب من الخط السيمالي. سنريد الحفاظ على جميع الحزم الوعائية العصبية الكبيرة. لذلك هناك واحد هناك. لذلك سأتحرك لأسفل نحو الحوض. سأرغب في تداخل 8 سم على الأقل أسفل هذا العيب. والعيب يذهب إلى حول السرة. لذلك سأرغب في النزول إلى أسفل السرة ، حسنا؟ لذا هنا يمكنك أن ترى ، يمكنني أن أكون إما في هذه الطائرة أو في هذه الطائرة. عادة ما يكون من الأفضل اتباع ومعانقة الغمد المستقيم الخلفي عندما يصل إلى الخط المقوس ويضعف. لذلك سأقوم بتقسيم هذا لأنه في طريقي. ويمكنك أن ترى ، يمكنني إما أن أكون في هذا المستوى ، وهو الفضاء الرجعي ، أو في هذا المستوى ، وهو أيضا الفضاء الرجعي ، لكنه خلف هذا السمين الرجعي ، حسنا؟ هذه في الواقع نفس الطائرة التي كنت فيها ، حسنا؟ هنا تمامًا. يمكنك أن ترى الفرق بين هذه الطائرة وهذه الطائرة. حسنًا؟ وها هو غمد المستقيم الخلفي الموهن. إنه رقيق جدا ، لكنه موجود ، لاحظ ذلك. وهي شبه معدومة ، لكن في الجراحة الروبوتية ، يمكننا في الواقع أن نفصل الطبقات عن بعضها البعض ، حسنا؟ ثم سأقوم بالتنظيف هنا وتحت الخط المقوس. إذن، الخط المقوس يقع في مكان ما هنا. لا يزال هناك خط ألبا. يمكنك أن ترى هذا الغمد المستقيم الخلفي الموهن قادما إلى خط ألبا ، وإذا قطعته ، فأنا الآن في الفضاء قبل الصفاق ، حسنا؟ وبعد ذلك عندما أعبر ، قمت للتو بقطع الغمد المستقيم الخلفي الموهن الآخر ، يسميه بعض الناس اللفافة المستعرضة. الآن أنا في الفضاء الرجعي المقابل ، حسنا؟ سأوقف تشريحي إلى الفضاء الرجعي المقابل لأن ذلك سيكون في الواقع المرحلة الثالثة ، والتي سأقوم بها لاحقا. لذا سأستمر في المرحلة الأولى ، وهي إكمال تشريح الفضاء الرجعي المماثل ، حسنا؟ لذلك هناك ، أستطيع أن أرى خطي ألبا جيدا. حسنًا؟ سأصعد وبعد ذلك ، كما ذكرت من قبل ، أريد أن أعبر في الشرسوفي إن أمكن. الآن يمتد الفتق الجراحي إلى الشرسوفي ، أو يمتد الفتق البطني إلى الشرسوفي ، ثم يمكنني العبور إلى الأسفل ، لكن الدهون المنجلية هي رفيق رائع في هذه العملية لأنها تسمح لك بالعبور دون الدخول في التجويف البريتوني. لذلك سأحصل عليه مرة أخرى ... لذا هنا لن يسمح لي مقصي بالصعود هكذا. لذلك سأطلب من مساعدي تجشؤ المنفذ ، حسنا؟ إذن جولي ، هل تستطيع؟ الذراع 3؟ نعم. تجشؤ الذراع ثلاثة من الجسم. جيد، حسنا. يمكنني أيضا استخدام قوتي ثنائية القطب لأداء الكثير من هذا التشريح لأن هذا في الغالب للأنسجة الهالية. لذا ، كما تعلمون ، أعتقد أنني كنت غير دقيق بعض الشيء مع التقييم بالموجات فوق الصوتية لمكان الخط الهلامي. لذلك جاء مقصي في الواقع بشكل وسطي للغاية. لا أعرف ما إذا كنت تتذكر من الفيديو ، الموجات فوق الصوتية ، كان من الصعب بعض الشيء تحديد الخط الهلامي. لقد أخطأت نوعا ما في كوني وسطيا جدا بدلا من أن أكون جانبيا جدا ثم خارج الخط السيمالي. لذلك لا بأس ، سيظل مقصي قادرا على فعل ما هو مطلوب. حسنًا. هذا هو تنظيف الفضاء الرجعي المماثل وتحديد الخط بالكامل. حسنًا؟ هذا الفتق لا يرتفع كثيرا ، لذا لن أحتاج إلى الذهاب إلى الخنجري. على الأقل لا أعتقد ذلك الآن. لذلك سأوقف تشريحي هنا. ودعونا فقط نسيطر على هذا النزيف. حسنا ، يمكنك أن ترى بعض استكشافاتي هناك.

الفصل 6

لذا سأختار الآن مكانا لأعبره. وعادة ما تكون البقعة الجيدة على بعد سنتيمتر واحد من خط ألبا. مرة أخرى ، التماس الخطي ألبا موجود هناك. سأذهب على بعد سنتيمتر واحد وأثناء الدخول الأولي إلى الفضاء قبل الصفاق - لذلك ستكون هذه المرحلة الثانية التي تعبر إلى الفضاء قبل الصفاق. أريد فقط شق غمد المستقيم الخلفي بدون كي ، لأنني لا أعرف ما هو على الجانب الآخر من غمد ما بعد المستقيم. يمكن أن يكون الأمعاء. الآن هذا هو الفتق البطني الأساسي ، لذا فإن الاحتمالات منخفضة لوجود أمعاء في الداخل ، لكنك لا تعرف أبدا ، وتريد أن تكون دائما آمنا. وبمجرد أن أقطع غمد المستقيم الخلفي ، أرى الدهون ، وهي دهون ما قبل الصفاق ، وهو أمر رائع. هذا يخبرني أن هناك نسيجا بيني وبين الأمعاء. حتى الآن يمكنني استخدام الكي أكثر قليلا - في كثير من الأحيان وما زلت بحاجة إلى أن أكون آمنا. سأقوم فقط بالكي أكثر على الجانب البطني. ترى هذه السفن الصغيرة؟ سآخذ تلك السفن ثم أقطع الباقي. عادة ما تكون الأوعية أكثر على الجانب البطني من غمد المستقيم الخلفي ، حسنا؟ وبعد ذلك بمجرد أن أحصل على نافذة واسعة ، يمكنني البدء في إنزال الدهون قبل الصفاق وفي الخطوة التالية ، أريد إزالة الدهون قبل الصفاق تماما من خط ألبا ، الخط الساكن ألبا هنا - هل ترى ذلك؟ لذلك هناك القليل من الدهون هناك. لا بأس ، لكنك تريد حقا فضح الألياف البيضاء لخط ألبا. حسنا ، هنا يمكنني فقط استخدام الكي لنوع من الضغط لأن هناك دهون ما قبل الصفاق لطيفة ، لست قلقا بشأن بقاء الأمعاء عالقة هناك. حسنا ، وسأقوم بالضغط قليلا. الآن لا أعرف مدى ارتفاع تداخلي ، لذلك سأتوقف هنا ، وبعد ذلك ، إذا وجدت أنني بحاجة إلى مزيد من التداخل الرأسي ، يمكنني دائما إجراء المزيد من التشريح. إذن ها هو فتق صغير. إنه فتق بطني خفي قليلا في خط الوسط. لديها واحدة أخرى هناك. إذن هذه مريضة كنت أخطط لإجراء إصلاح للفتق البطني ، لكن قد أضطر إلى إصلاح كل هذه الفتق الخفي الصغير حتى لا تصاب بمزيد من الفتق في المستقبل. لديها انبساط واسع جدا ، ويمكنك أن ترى أنها مصابة بفتق صغير هنا. لذلك من المرجح أن أضطر إلى ثني كل ذلك. ومرة أخرى ، قم بإزالة كل الدهون ، وهذه الحركة الكاسحة تساعد حقا. بمجرد وصولك إلى المستوى الصحيح ، يمكنك اكتساح كل شيء ، يجب إزالة كل هذا النسيج الهالة ، وهذا - في كثير من الأحيان نسميها المستعرضة. لذلك هنا أستطيع أن أرى بعض العضلات تظهر. هذه هي العضلات ، البطن المتحولة. إنها ليست بالضرورة العضلات ، العضلة المستقيمة ، حسنا؟ لذلك سأستمر في فتح غمد المستقيم الخلفي ، ومرة أخرى ، أبقى على بعد حوالي سنتيمتر واحد بحيث - تلك السفينة هناك ، تريد الكي وعدم السماح لها بالنزيف ، حسنا؟ ومرة أخرى ، سأقوم بذلك - إذا لم أكن متأكدا ، يمكنني دائما إدخال المقص الخاص بي هنا ، ودفع الصفاق بعيدا ، وإنشاء القليل من الفصل ثم القيام بذلك. حسنًا؟ مع الفتق الأولي عادة ما يكون هناك كيس فتق لطيف ، صفاق لطيف في منطقة الفتق. وبالتالي فإن خطر إصابة الأمعاء على الجانب الآخر منخفض. في الفتق الجراحي ، لا تعرف أبدا ما إذا كان هناك كيس أم لا ، لذلك تريد دائما أن تكون حذرا جدا مع هذا التقاطع. لذا مرة أخرى، أنا فقط أشق الغمد المستقيم الخلفي على بعد سنتيمتر واحد من الخط المستقيم. بهذه الطريقة لا توجد فرصة لإصابة الخط ألبا. سبب آخر للقيام بذلك هو لاحقا عندما أقوم بإغلاق العيب وإعادة تقريب الخط ألبا ، يمكن أن تختفي الخطوط الخطية أمام العضلة المستقيمة. وإذا كان لدي حجاب من غمد مستقيم خلفي مثل هذا ، فسيكون من الأسهل بالنسبة لي التعرف على خط ألبا ، والتأكد من أنني أتناول لدغات قوية مع خياطتي ، حسنا؟ طالما أن هذا يسير على ما يرام ، سأستمر على هذا النحو. في بعض الأحيان في الفتق الجراحي ، يصبح هذا الجزء صعبا لأنه ليس لديك الكثير من الكيس ، أو هناك نسيج ندبي ، أو من المحتمل أن يكون هناك أمعاء هنا ، سأذهب وأفعل أشياء أسهل ، ولكن طالما أنها تسير على ما يرام ، سأفتح الأشياء على نطاق واسع. يكون الأمر أسهل دائما عندما يكون لديك مساحة عمل واسعة لطيفة ، وتحقق ذلك من خلال فتح الأشياء على نطاق واسع أمامك ثم الابتعاد عن نفسك. هناك سفينة كبيرة هناك ، لذلك سآخذ ذلك مع ثنائي القطب. تأكد من أننا لا نصيب بالنزيف. لذا فإن خطي ألبا لم يتم تحديده جيدا ، لذلك - هناك ، حتى أتمكن من التحرك بشكل وسطي أكثر قليلا. إذن، نصل إلى المنطقة تقريبا عن طريق الخط المقوس. حسنًا؟ وحتى عندما أتجاوز الخط المقوس ، سأعامل هذه الطبقة الخلفية مثل غمد مستقيم خلفي قوي. لذلك ما زلت لست في القوس تماما. الكثير من المرضى ليس لديهم خط مقوس سري ، حسنا ، لذلك فقط - ترى الطائرة التي من المفترض أن تكون فيها ، فقط ابق في نفس المستوى وأنت تنزل نحو الخط المقوس ولن تقع في مشكلة. هناك - انظر ، سأبقى خلف غمد المستقيم الخلفي مباشرة. هناك مباشرة ، ابق خلف غمد المستقيم الخلفي وأكمل تقسيمي للغمد المستقيم الخلفي. هناك القليل من غمد المستقيم الخلفي الموهن. حسنا؟ حتى الآن أكملت للتو شق غمد المستقيم الخلفي. وسأعود إلى حيث كنت مع تشريح ما قبل الصفاق. مرة أخرى ، اصعد وأنزل كل هذه الدهون. حسنًا؟ وهذا يبقيك حقا بعيدا عن المشاكل. في بعض الأحيان تكون هناك طائرات أعمق قليلا ، ومن المغري أن نقول لا وقت ، ولكن حقا تأخذ كل الدهون إلى أسفل. بهذه الطريقة عندما تصادف عنق الفتق ، كيس الفتق ، يمكنك رؤيته هناك مباشرة ، من الأسهل بكثير تحديد الطائرات التي تحتاج إلى تشريحها. حسنًا؟ لذلك هناك الفتق. فتق جيد الحجم. حسنًا؟ مرقئ ، حسنا؟ الإرقاء هو مفتاح القدرة على إجراء هذه العملية بأمان. ومرة أخرى ، أنا أحضر كل الدهون. إذن هذه حالة ربما يمكنني فيها البقاء خارج الصفاق تماما ، لكن لا يوجد أي خطأ في الدخول إلى تجويف البطن إذا لم تكن متأكدا من الطبقة التي أنت فيها ، حسنا؟ أسلم شيء تفعله هو فتح الصفاق ، والدخول في تجويف البطن ، والسماح للرئوي بالدخول إلى تجويف البطن ، ومعرفة ما إذا كانت الأمعاء ستخرج منه ، حسنا؟ ولكن إذا استطعت ، سأبقى خارج الصفاق تماما ما لم - سنكتشف ما إذا كان ذلك ممكنا في هذه الحالة. حسنًا؟ إذن ها هي فتق صغير في أنسجتها الساكنة ، والتي كنت أتوقعها تماما. مؤشر كتلة الجسم للمريض حوالي 32. حسنًا؟ لذلك فهي تعاني من زيادة الوزن. أعتقد أن ذلك سيعتبر بدينا. بالتأكيد ضمن نطاق مؤشر كتلة الجسم المعقول لإصلاح الفتق. لذا هنا ، سأحاول إبقاء هذه الدهون منخفضة. التي ذكرتها سابقا ، لذلك الحفاظ على الدهون أسفل. وربما يكون هناك فتق آخر هناك ، أو يمكن أن يكون جزءا من الخط المقوس. الحفاظ على الدهون أسفل ، والبقاء أمام هذه الدهون. وأنا أستخدم مزيجا من القليل من الدفع ، أليس كذلك؟ أنا لا أضغط بقوة كافية لكسر أي أوعية دموية ، لكنني أضغط بقوة كافية لمحاولة فصل الطائرات. ثم إذا صادفت وعاء دمويا ، فسأطلقه لفترة وجيزة جدا. حسنًا؟ وهنا يمكنك أن ترى أن الطائرات ليست واضحة تماما ، أليس كذلك؟ لذا ، كما تعلمون ، إذا لم أكن متأكدا مما يحدث ، يمكنني دائما العودة إلى هذا لأنه في كثير من الأحيان يصبح من الأسهل تحديد الأشياء عندما تعود إليها. لكن في هذه الحالة ، كما تعلمون ، أعتقد أنني بخير في المرور. لذلك ، في مرحلة ما - لم نصادف السرة. قد تكون هذه هي المنطقة السرية. مع المنطقة السرية هناك الكثير من الأشياء التي تحدث لأن الرباط السري الإنسي ، والرباط السري المتوسط ، والرباط السري الإنسي المقابل ، والأربطة المدورة كلها تصل إلى السرة. وأعتقد أن هذا ما يحدث هنا. لهذا السبب تحصل على هذا المظهر غير المنظم. هناك الكثير من الألياف المختلفة القادمة. لذلك سأقوم بقطع هذه ببطء من خلال هذه. أعتقد أن هذا هو السرة هنا. وكما تعلمون ، إذا لم تكن متأكدا ، اطلب من مساعدك الضغط على زر البطن. لذا جولي ، هل يمكنك الضغط على زر البطن؟ نعم. دعونا نرى ما إذا كانت هذه هي منطقة السرة. قد أكون مخطئا. زر البطن هنا. لنرى. أوه ، إنه في الواقع هناك. لذلك هذا أسفل زر البطن. حسنا، شكرا لك. لذلك سأحاول ، مرة أخرى ، الحفاظ على كل الدهون منخفضة إذا استطعت. حسنًا؟ لذلك هناك الكثير من الدهون هناك. أتوقع لاحقا - إذن هناك خط مقوس - سينتهي بي الأمر بالذهاب إلى هنا ، وكل هذه الدهون ستحتاج إلى الظهور ، حسنا؟ وهكذا أعرف أنني بحاجة للذهاب إلى هنا. حسنًا؟ الآن ، يمكن أن يكون مربكا للغاية مع كل هذه الألياف المختلفة هنا. لذلك يمكنني دائما العودة إلى هذا ، حسنا؟ دعونا نعمل على - إذن هناك السرة ، وهناك هي - الفتق الذي نحن هنا لإصلاحه ، حسنا؟ الآن هذا يمكن أن يكون القولون. هذا يمكن أن يكون الصفاق. من الصعب تحديد ما هو ، أليس كذلك؟ سأحاول إزالة الكيس ، ويمكنك أن ترى أن هناك طبقات متعددة يمكنني العمل معها. سأقوم فقط بالانفتاح ، فقط شق هذا. هذا نوع من - ما أسميه الكيس الكاذب أو الكيس المضاد ، وقطعه فقط وانظر فقط ما إذا كان هناك مستوى واحد ، طبقة واحدة تريد النزول بسهولة. حسنًا؟ وهنا ، ربما هناك ، دعونا نرى. نعم ، ربما هذه الطبقة ، حسنا؟ لذا يمكنكم أن تروا ، هذا يسمح لي بإنزال كيس الفتق ، وربما يكون هذا هو الصفاق. على الجانب الآخر هو القولون أو الدهون. لذا هنا، أحاول خلق مسافة بين هذا النسيج والأنسجة حول كيس الفتق. حسنا ، هناك فتق صغير آخر ربما. وبالطبع ، أنا قلق دائما من وجود أمعاء على الجانب الآخر ، لذلك لا أستخدم الكي إذا لم أتمكن من إنشاء مسافة بين هذا وكيس الفتق. لذا ، مع هذه الأشياء ، يمكنني فقط القسمة بالمقص. إذا كنت بحاجة إلى استخدام الكي ، فسوف أرفع بعيدا ، انفجار سريع من الكي. وهذا دعونا لي استخدام الكي. حسنًا؟ وهنا يبدو أنني ركبت طائرة جميلة ، والفتق بأكمله سيظهر. حسنًا؟ هنا ، بالتأكيد أشياء سهلة. كما تعلمون ، إذا كنت محظوظا ، مع الفتق الأولي ، يمكنك العثور على طائرة لطيفة لتقليل كيس الفتق ، حسنا؟ وسأذهب إلى هنا وأرى ما إذا كان بإمكاني الحصول على المزيد من هذا التشريح. لا يبدو أن هناك أي قولون قريب ، لذلك يمكنني استخدام القليل من الكي. وهنا ، ربما يكون القولون قريبا. سأقوم بالابتعاد واستخدام القليل من الكي ، حسنا؟ لذلك ، يحتوي هذا الهيكل على الكثير من الأنسجة الإضافية ، لذا اسمحوا لي أن أقوم بتشريح خارج كيس الفتق. وهل يضعني هذا في تجويف البطن؟ قد يكون ذلك - هذا هو تجويف البطن ، حسنا؟ أيهما جيد ، حسنا؟ كما ترون ، أنا في تجويف البطن ، لكن مساحة عملي لا تزال موجودة. وكثيرا ما أفتح الصفاق عن طريق الخطأ أثناء eTEP لأنه في بعض الأحيان لا يمكنك معرفة ما إذا كان الصفاق أم لا. وهي ليست مشكلة كبيرة ، حسنا؟ طالما أن كل شيء على الجانب الآخر واضح ، وليس هناك دليل على الأمعاء عندما ننظر من خلال الأنسجة. حسنا ، الكثير من الفتق الصغير الذي يتعين علينا تقليله. لذلك أحاول تقليل أكبر قدر ممكن من هذا. مرة أخرى ، كان هذا هو الصفاق ، أليس كذلك؟ إذن هذا - أريد أن أبقى على الجانب الآخر من هذه الطبقة ، حسنا؟ دعونا نستمر في إزالة هذه الأشياء. لذا نعم ، أظهر التصوير المقطعي المحوسب فتقا واحدا فقط. لم تلتقط حقا هذه الفتق الصغير. وفي الفتق السري البطني الأولي في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، تجد دائما فتقا صغيرا إضافيا في خط ألبا الانبساطي. لذلك كن مستعدا دائما لإصلاح أكثر مما تتوقع. لذلك من الصعب قليلا إسقاطه. لذلك سأذهب إلى هنا ، فقط أعمل على بعض الأشياء الأسهل. إذن هذه هي السرة، وكان لديها فتق سري صغير مرئي على التصوير المقطعي المحوسب. وسأقوم بتقليل هذا. ولاحظوا كيف ، كما تعلمون ، أنا حقا أبقي الأشياء مرقئ. إذا اعتقدت أنه سيكون هناك نزيف ، فأنا أستخدم القليل من الكي. هذا كله دهون ، لذلك لا ينبغي أن يكون هناك أي خطر من إصابة الأمعاء. لذلك هناك انخفاض السرة. ربما هذا هو بعض الأربطة القادمة. الرباط السري الإنسي أو الرباط السري المتوسط. يمكن تقسيمها وتحتاج في الواقع إلى تقسيمها بالنسبة لي للانضمام إلى الفضاء حول الرحم مع المساحة أدناه والمساحة أعلاه. ربما هذا هو رباط آخر. لذا مرة أخرى ، سأقطع الرباط ، حسنا؟ وإذا لم تكونوا متأكدين، سأذهب، سأحصل على بعض المعالم، بحيث يبدو أنها مساحة ما قبل الصفاق. وهنا استطعت أن أرى أن هذه المساحة تنضم إلى تلك المساحة ، لذا يجب أن أقطع هذا النسيج ، حسنا؟ لا أعرف بالضبط ما هو ، لكنه على الأرجح أحد الأربطة السرية التي تشبه الندبة. مرة أخرى ، كما تعلمون ، إذا حافظت دائما على الدهون منخفضة ، فستبقى دائما في المستوى الصحيح ، حسنا؟ مرة أخرى ، كما تعلمون ، يمكنك الدفع ، ولكن عندما تدفع ، يجب ألا تكسر الأوعية الدموية ، أليس كذلك؟ أنت تدفع لفضح الطائرات ، وكشف الأوعية الدموية ، ثم تستخدم ... الآن قد يكون هذا الصفاق على الجانب الآخر. لست متأكدا ، لذا دعني أقوم بتشريحها بعناية ، حسنا؟ لذلك دعونا نعود ونأخذ كل الفتق. وأحب العمل على مراحل كما ذكرت. المرحلة الأولى هي تشريح الفضاء الرجعي المماثل وتشريح الخط ألبا. المرحلة الثانية هي تشريح الفضاء قبل الصفاق. لذا العبور عبر غمد المستقيم الخلفي إلى الفضاء قبل الصفاق وإنزال كل الدهون قبل الصفاق وكيس الفتق ، ثم الانتقال إلى المرحلة الثالثة ، وهي تشريح الفضاء الخلفي المقابل. ولكن إذا واجهت مشكلة في تحديد الهياكل في الفضاء قبل الصفاقي في المرحلة الثانية ، فسأبدأ المرحلة الثالثة إذا كان ذلك ممكنا. ويمكنني - أعرف أين يوجد الخط المقابل ألبا وأين يبدأ غمد المستقيم الخلفي. هذا مجرد إخراج مجموعة من الفتق الصغير هنا. لذلك هذا لا يبدو مثل الصفاق. أعتقد أن الصفاق موجود هنا. هذا هو فقط مثل المواد المستعرضة. حسنًا؟ لذلك سأقوم بكشط هذا. يمكنك أن ترى أن هناك بالفعل طبقة أخرى هنا يمكن أن أكون - يمكنني إزالتها. إذن هناك ، انظر ذلك؟ هذا في الواقع يسقط المستعرض. لذا ، إذا أصبح الصفاق رقيقا حقا ، يمكنك في الواقع القفز إلى طبقة أخرى ، وكنت أعرف أن هناك طبقة أخرى لأنه كان هناك الكثير من هذه الأوعية المتعرجة ، وهذا يشير عادة إلى أن هناك طبقة أخرى يمكنني إزالتها. حسنًا؟ ونعم ، هذه مهارة تتعلمها في إصلاحات الفتق البطني TAP. عندما تقوم بتشريح ما قبل الصفاق ، تتعلم أن تأخذ هذه الأشياء للحفاظ على الحافلة المتنقلة الصفاق ، وهذا مفيد في eTEP أيضا عندما يكون لديك القليل جدا من الصفاق ، الصفاق الرقيق جدا خلفيا. حسنًا؟ لذلك هذا - ومن ثم ثنائي القطب رائع لهذه الأوعية الصغيرة لأنه إذا استخدمت أحادي القطب ، فإن المستقيم يقفز كثيرا. لذا فإن الطاقة ثنائية القطب تجعل من السهل الكي دون قفز العضلات. لذلك أنا هنا أنهي عملية إنزال الدهون قبل الصفاق. لذا هنا يمكنكم أن تروا كيف أن التشريح أسهل بكثير في التمييز لأنني فعلت شيئا مختلفا ، عدت إليه. حسنًا؟ وهنا - دعنا نترك ذلك بمفرده في الوقت الحالي ، حسنا؟ إذن هذا غمد مستقيم خلفي مقابل ، ربما يكون الخط ألبا هناك ، حسنا؟ وأحتاج إلى الانتهاء من إنزال كيس الفتق هذا. لذلك هذا يربطني هناك ، لذلك سأقوم بقطع ذلك هناك. وكان لا يزال هناك هذا الثقب هنا الذي يجب أن أتذكر إصلاحه لاحقا. هناك تمامًا. هناك ، حسنا؟ لذلك دعونا نذهب ونستمر في إنزال كيس الفتق هذا. دعونا نرى ما إذا كان لدينا أي أشياء سهلة للقيام بها. هناك فن لإنزال كيس الفتق. ومع الممارسة ، وكما تعلمون ، الخبرة ، تبدأ في رؤية الطائرات التي تحتاج إلى تقسيمها. وعادة ما يحتوي كيس الفتق على طبقات متعددة. عادة ، هناك طبقة يمكنك الدخول إليها تسمح لك بإنزال معظم كيس الفتق. ولديها كيس كبير حقا. ويمكنك أن ترى أنني ذهبت إلى طائرة لطيفة خارج الكيس ، حسنا؟ أنا فقط آخذ كل المرفقات الصغيرة تحت الجلد. بعضها رغوي ، وبعضها كثيف. وهنا، هذا هو الصفاق، على ما أعتقد. لذلك سأبقى هنا ، أعلم أنني بعيد عن الأمعاء ، ولهذا السبب يمكنني استخدام الكي. حسنًا؟ وأستطيع أن أرى الكيس يسير بهذه الطريقة ، أليس كذلك؟ لذلك أعلم أنه يمكنني قطع هذا. وأحيانا يكون هناك الكثير من الأوعية في الكيس الكاذب ، لذلك تريد أيضا التأكد من توخي الحذر وعدم قطع الأوعية الأكبر حجما ، والتي يمكن أن تتراجع وتخرج من مجال رؤيتك. سأستمر في تقليل هذا. يمكنك أن ترى أن هناك كيس فتق مع الكثير من الهواء فيه. قد أضطر إلى إحداث ثقب في الصفاق فقط دع البعض من CO₂ يخرج من الصفاق حتى يقلل كيس الفتق. أنا ذاهب فقط البوب. شق صغير فيه ، دعنا نرى ما إذا كان بإمكاننا ... ليست كبيرة بما يكفي لدرجة أنني بحاجة إلى إصلاحها ، ولكنها كبيرة بما يكفي للسماح لثاني أكسيد الكربون₂ بالخروج منه. انظر إلى تلك الطبقة الرقيقة. لن يتم فتحه. فتح بعد؟ لا. واو - أوه ، ها نحن ذا. تفريغ البالون. جيد، حسنا. لذلك دعونا ننتهي من إنزال كيس الفتق. حتى الآن يصبح أسهل بكثير. لذا فإن هدفي مرة أخرى ليس دخول الفضاء الرجعي المقابل بعد. مجرد إنزال كيس الفتق. لذا ، أريد أن أكون في نفس المستوى كما هو الحال هنا. هنا ، أريد أن أكون في نفس المستوى كما هو الحال هنا. لذا للعثور على نفس الطائرة ، ربما سأنزل المزيد من هذا الآن ، ثم أشق طريقي من اليمين إلى اليسار ، حسنا؟ لذا هنا يمكنك أن ترى أنه من الأسهل بالنسبة لي تحديد الطائرة التي أحتاج إلى أن أكون فيها ، أليس كذلك؟ وهذا يضمن أن أقوم بإنزال كيس الفتق دون انتهاك الصفاق. الآن هنا ، قد يكون هذا الصفاق يبحث في تجويف البطن ، أليس كذلك؟ لذلك سأكون هنا ، مرة أخرى ، أقشر هذه الهالة ، وهو ما يسميه معظم الناس المستعرض. حسنًا؟ ويمكنك أن ترى أنه لا يوجد الكثير من الأوعية الدموية المتعرجة هناك ، مما يعني أنني قمت بإزالة المستعرض ، حسنا؟ وهنا ، سأقوم فقط بإسقاط كل الدهون. إذن هنا ، الكيس ، الصفاق ، الدهون قبل الصفاقية ، اللفافة المستعرضة كلها تنزل من الغلاف المستقيم الخلفي. حسنًا؟ لذلك على الأكثر ، تحتاج إلى هذا التشريح الكبير للبريتوني من غمد المستقيم الخلفي حتى تتمكن من دخول الفضاء الخلفي بأمان. لقد ذهبت أبعد من ذلك قليلا ، وهي ليست مشكلة كبيرة. والآن انتهيت من المرحلة الثانية، حسنا؟ في الواقع ، لم أفعل ذلك تماما لأن هناك بعض الفتق هنا ، لذا يمكنني فعل المزيد هنا ثم الانتقال إلى المرحلة الثالثة ، وهي الدخول في الفضاء الخلفي ، أو مجرد الذهاب إلى الفضاء الرجعي ولاحقا تحديد مقدار التشريح هنا. بما أنني أنظر بالفعل إلى هذا المجال ، سأفعل المزيد هنا ، حسنا؟ لذا مرة أخرى ، عد إلى الفضاء الرجعي المماثل. سأصل إلى خط ألبا. حسنا ، إذن خط ألبا موجود هناك. لذا فإن قبضتك ، بمجرد أن تصل إلى خط ألبا ، لا يمكنها الذهاب إلى أبعد من ذلك ، حسنا؟ إذن هذه إحدى طرق التعرف عليه. إنه جدار يتسلق بشكل مستقيم ، ثم سأفتح هذا وأرى ما إذا كان بإمكاننا العثور على المزيد من الفتق الخفي الصغير. وإذا لم يعد هناك فتق غامض ، فأنا بحاجة فقط إلى إيجاد منطقة هبوط جيدة لشبكتي. أيضا ، يمكنني ثني الانبساط مرتفعا إلى حد ما أيضا. عادة لا أقوم بثني الانبساط لأنه تشريح طبيعي بشكل أساسي في معظم المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة. وأعتقد أيضا أن خياطة الأنسجة الانسيابية يمكن أن تؤدي إلى فتق إضافي في المستقبل. لذلك عليك تغطيتها بقطعة أكبر من الشبكة ، ومع قطعة أكبر من الشبكة تأتي المزيد من المواد الغريبة في الجسم وأيضا مخاطر أعلى للمشاكل المعدية لأنك تخلق مساحة أكبر بكثير. أنا فقط سأذهب أعلى قليلا ، حسنا؟ حتى تتمكن من رؤية الفتق الأخير هناك. سأحصل على غطاء شبكي هنا تقريبا ، لذلك سيكون هذا تداخلا ممتازا للشبكة.

الفصل 7

لذلك ، أنا لا أتقاطع هنا لأن العمل من اليمين إلى اليسار كيد يمنى يمثل تحديا. لن تكون بنفس الكفاءة ولن تكون سلسا. لذلك أحب النزول إلى الخط المقوس ، حسنا؟ وها هو الخط المقوس. يمكنك أن ترى انتقالا جميلا من غمد المستقيم الخلفي إلى الأشياء الموهنة. سآخذ هذه السفينة فقط. [غرق بالصوت]. والآن سأضع يدي اليسرى هناك، وأصطدم بخط ألبا، وأفتح فكي، ثم أقطع بين فكي. هذا سيبقيني على بعد سنتيمتر واحد من خط ألبا. لذا مرة أخرى ، سأصطدم بالخط ألبا ، وأفتح فكي ، وأقطع فقط. حسنًا؟ ويمكنك أن ترى كيف أن هذه خطوة فعالة للغاية عندما نصطدم بخط ألبا ، ونفتح فكي ، ويمكنني ... في كثير من الأحيان ، أحب إخراج الإمساك وإعادة الضبط لأنه في بعض الأحيان يدخل في المستوى الخطأ. لذلك ربما سأفعل هذا قليلا ، وأخرجه ، وأعد ضبط طائرتي. عناق المستقيم الخلفي. إذن، يمكنك أن ترى هنا تغيرا طفيفا في الاتجاه في الخط المستقيم. يمين؟ ربما؟ لذلك دعونا نرى إلى أين يريد الممسك أن يذهب. يريد الممسك أن يذهب إلى هنا. وأوه ، في الواقع ، خط ألبا هناك ، لذلك ما زلنا على المسار الصحيح. مرة أخرى ، أترك حجابا يبلغ حوالي سنتيمتر واحد من غمد المستقيم الخلفي ، حسنا؟ هذا سوف يعطيني أنسجة جيدة ، شراء جيد ، مع إبرتي عندما أبدأ في إعادة تقريب خط ألبا. مرة أخرى، هذه هي المرحلة الثالثة. لذلك أنا أفتح الفضاء الرجعي المقابل عن طريق شق غمد المستقيم الخلفي على بعد 1 سم من خط ألبا. ويمكن أن يكون 2 سم ، يمكن أن يكون 3 سم ، ولكن يبدو أن 1 سم مكان جيد - جيد لشق غمد المستقيم الخلفي. فقط لعكس ما فعلته على الجانب الآخر ، سأدخل غمد المستقيم الخلفي على الجانب الأيسر للمريض. كنت على بعد سنتيمتر واحد ، لذا قد أبقيه على بعد سنتيمتر واحد هنا ، من أجل التماثل. وتريد التأكد من أنك تعرف بالضبط مكان خط ألبا قبل فتحه. حتى هنا ، انها عالقة قليلا لسبب ما. لست متأكدا من أنني أستطيع ... ربما هذا هو المكان الذي ... ال... نعم ، إنه عالق قليلا هناك. لذلك سأصعد قليلا بشكل جانبي. عُدّ. الآن ، يبدو أن خطها ألبا هناك ، ولكن لسبب ما هناك القليل من الندبة. لذا ، لا ضرر ، يمكنني الذهاب إلى هنا ، حسنا؟ فقط للتأكد من أنه ربما لسبب ما ، ظهر خط الوسط الخاص بها ألبا هنا ، لذلك ... ربما يكون هذا هو النقش الوتري للعضلة المستقيمة التي تمنح الناس الحزمة الستة الكلاسيكية. المسافات البادئة الأفقية. لذا مرة أخرى ، ثم العودة إلى - قطع غمد المستقيم الخلفي. حوالي سنتيمتر واحد من لينيا ألبا. ويمكنك أن ترى ، أنا لا أستخدم حقا وظيفة القطع للمقص. أنا فقط أستخدم المقص كشفرة ساخنة. أنا فقط أستخدم coag ، حسنا؟ لذا ، فإن هذين التشريحين هما إلى حد كبير على نفس المستوى. بعد ذلك ، سآخذ غمد المستقيم الخلفي وأفصله عن العضلة المستقيمة. ومرة أخرى ، تماما مثل الجانب المماثل عندما دخلت لأول مرة ، أريد أن أعانق غمد المستقيم الخلفي. وهذه الأوعية الصغيرة التي هي في الطريق - فقط قسمها. أحب أن أحتضنها نوعا ما وأستخدم الكي فقط ، ولكن يمكنك أيضا الذهاب إليها وكيها أيضا ، هذا جيد. حسنًا؟ ودعنا نذهب 30 إلى أسفل. انظر إلى هذا الفضاء بشكل أفضل. مرة أخرى ، سأعانق غمد المستقيم الخلفي. بالطبع ، لا تريد أن تحترق هنا كثيرا فقط في حالة وجود أمعاء عالقة في غمد المستقيم الخلفي ، وهنا يمكنك رؤية محلول Exparel الذي قمت بحقنه. نأمل أن يكون ذلك بمثابة الاستحمام للأعصاب الوربية. وهذا وعاء صغير لذا يمكن أخذه. ولكن كلما أصبحت أكثر جانبا ، ستبدأ في رؤية حزم وعائية عصبية أكبر تريد بالتأكيد الحفاظ عليها ، خاصة في مثل هذه الحالة حيث لا أحتاج إلى تداخل كبير ، لذلك لست بحاجة إلى الذهاب إلى الخط الهلامي. لذا مرة أخرى ، فقط مهد هذا. لذا مرة أخرى ، هدفي هو الحفاظ على جميع الأنسجة الليفية. إذا كان هناك أي نزيف ، يمكنك استخدام ثنائي القطب. يمكنك أن ترى كيف يساعدك الالتهاب الرئوي في هذا الفضاء على تحديد مستوى الهالة. كما أن الجاذبية تساعد كثيرا ، أليس كذلك؟ مرة أخرى ، أريد دائما البقاء على غمد المستقيم الخلفي. حاول ألا تترك الكثير من الدهون هناك. وأحيانا يمكنك الدفع. يؤدي الدفع أحيانا إلى ضغط الأنسجة وإخراجك من الطائرة. هذا أيضا - في بعض المرضى ، يمكنك فقط الدفع ويفتح كل شيء. حسنًا؟ لذلك هناك الكثير من Exparel هنا ، الاستحمام هذه الحزم الوعائية العصبية. هناك عصب هناك. حسنًا؟ الآن إذا كان هناك نظرة على - في linea semilunaris ، هناك تقريبا. هناك التماس هناك. ترى هذا التماس هناك؟ هذا هو المكان الذي تنفصل فيه الصفيحة الداخلية للمائل الداخلي والصفيحة الخلفية للمائل الداخلي عن - أو تنفصل عن المائلداء المائل الداخلي جانبيا. حسنًا؟ هذا هو ترسيم الخط الهلمي. إذا كنت أقوم بعمل TAR ، فأنا بالتأكيد أريد أن أرى هذا التماس حتى لا أقطع عن طريق الخطأ الصفائح الأمامية للمائل الداخلي ، لكن في هذه الحالة ، لن نقوم بعمل TAR. حسنا ، لذا ، سأستمر في تشريحي إلى ما بعد الخط المقوس ، ويمكنك أن ترى أنني سأبقى في نفس المستوى هنا ، مما يساعدني في التشريح هنا إذا كنت بحاجة إلى القيام بأسفل TAR ، أليس كذلك؟ هذا هو غمد المستقيم الخلفي ، ولكن فقط موهنة. حسنًا؟ يمكنك أن ترى أن هذا يذهب بعيدا جدا. هذا الغمد المستقيم الخلفي الموهن. إذن هذا المستوى ، تماما مثل التشريح عاليا فوق الخط المقوس. حسنًا؟ لنأخذ هذه السفينة أيضا. حتى نحصل على تداخل جيد وواسع للشبكة. حسنًا؟

الفصل 8

لذلك أكملت تشريحي. انظر ، هذا هو كيس الفتق. حسنًا؟ هذا هو كل كيس فتق. وسننظر لأعلى. ويمكنك أن ترى عيوب الجبن السويسري. لذلك كان هذا السرة. كان هذا هو العيب الرئيسي. زوجان من عيوب الجبن السويسري. واحد اثنان ثلاثة. إذن، سنقول واحدا، اثنين، ثلاثة، أربعة، خمسة، ستة. ثم الفتق الأصغر. سبعة، ثمانية، تسعة. ما لا يقل عن تسعة فتق صغير ، وربما آخر - آخر مثل عدد قليل من الفتوق الآخر ، والذي لن أحسبه ، حسنا؟

الفصل 9

لذا ، في الوقت الحالي يمكنني إما إغلاق اللفافة الأمامية أو اللفافة الخلفية ، أو العيب البريتوني الخلفي. سأغلق ذلك أولا لأنني أريد العثور عليه في حالة حدوث نزيف ، ويتم حجبه. لذا ، الآن سأقوم بتنظيف النطاق. سأحصل على 3-0 V-Loc 180. لنجعلها ست بوصات. أخرج مقصي وأعطاني سائق إبرة. دعونا نتجشأ جميع المنافذ ، ونجعل المركز البعيد في المكان الصحيح ، لذلك دعونا نتجشأ جميع المنافذ الثلاثة. حسنًا؟ في؟ نعم ، إلى الداخل. عظيم ، هلم جرا ثلاثة. حسنًا. أبعد قليلا. حسنا ، اضغط الآن على قابض المنفذ ، فقط لتخفيف التوتر. جيد ، حسنا الآن - ادفع النطاق للداخل. حسنًا. ثم - جيد ، ثم القوة ثنائية القطب. حسنا ، هذا جيد. حسنا ، يمكننا الآن تنظيف المنظار وإخراج المقص. إنه يخرج. أين تلك الحفرة الصغيرة التي صنعتها؟ انظر إلى تلك الحفرة الصغيرة التي صنعتها. نجاح باهر ، ثقب بالفعل إصلاح نفسه. لذلك أنا ذاهب إلى... ثنائي القطب أولا؟ نعم. ومن ثم، تقطع المسطرة إلى نصفين أسفل المنتصف. هذا هو V-Loc الخاص بك. حسنًا. 3-0 ست بوصات. شكرا. ثم سائق الإبرة. والخطوة التالية - سأغلق تلك الفتحة البريتونية التي أنشأتها. ثم سنغلق اللفافة الأمامية. حتى تتمكن من رؤية الإصدار الذي تحصل عليه من خلال شق غمد المستقيم الخلفي. انظر إلى عرض العضلة المستقيمة الآن وعرض الغلاف المستقيم الخلفي. حسنًا؟ لذلك بمجرد شق غمد المستقيم الخلفي ، فإنك تسمح للعضلة المستقيمة بالتمدد وسطيا ، مما يسمح لك بإغلاق العيوب الكبيرة إلى حد ما دون الكثير من التوتر.

سأذهب 30 إلى أسفل مرة أخرى. هناك قمة الحفرة. وأعتقد أنني سأذهب على طول هذه الحافة وهذه الحافة. حسنًا؟ والخياطة على الأرض أصعب قليلا لأنك لا تملك الجاذبية كتوتر مضاد. لذلك أحب استخدام خيوط أقصر عندما أقوم بخياطة الأرضية. لذلك ست بوصات أو تسع بوصات ، إن أمكن. في السقف ، أستخدم خيوط أطول بكثير. لذلك هنا ، قد يكون هناك القولون هناك. لذلك سأكون حذرا للغاية وأخذ لدغات صغيرة على الجانب الأيمن من الشاشة. وربما يمكنك استخدام خياطة لمدة 90 يوما أيضا. هذا هو 180 يوما. إذن ما هي هذه الإبرة التي يأتي بها 3-0 V-Loc؟ هذا هو T20 ، على ما أعتقد. T20 ، حسنا. الآن أثناء إجراء التشريح ، إذا بدأت في التسبب في الدموع ، وكنت قلقا من أنك قد لا تتمكن من العثور على التمزقات ، فقم بإصلاحها أثناء النظر إليها. بهذه الطريقة لا يفوتك عيب خلفي ، مما قد يسبب فتقا داخليا لاحقا. لا أقوم بتحليل أي التصاقات موجودة بالداخل إذا لم أكن قلقا على وجه التحديد بشأن الشريط الذي يسبب انسداد الأمعاء الدقيقة أثناء المرور. في كل مرة تقوم فيها بإصلاح الالتصاق ، يتم إصلاح الالتصاقات. لذلك لا أعتقد أن دور انحلال الالتصاق ضروري. مرة أخرى ، تريد التأكد من أنك لا تمسك الأمعاء تحتها. إذا لم تكن متأكدا ، كما تعلم ، فربما تفتح الصفاق أكثر حتى تتمكن من رؤية الأنسجة التي تقوم بخياطتها ، ويجب أن تكون هذه هي اللدغة الأخيرة. وعادة ما أعيده مرتين فقط لقفله. تأكد من أنه لا ينهار. حسنا ، بعد ذلك سآخذ 0 V-Loc 180 ، 18 بوصة. حسنًا. لذلك أعتقد أن هذا كان الثقب الذي أنشأته سابقا للسماح لبعض CO₂ بالخروج من تجويف البطن. هناك حيث نذهب. إبرة جاهزة. حسنًا. وسأعطيك 3-0. وأنا أعطيك ... تفضل.

حسنا ، الخطوة التالية هي إغلاق اللفافة الأمامية. سأذهب 30 لأعلى. حسنًا؟ سأقوم بإعادة تقريب ألبا الخطية بأكملها ، حسنا؟ هذا هو إعادة بناء خط الوسط. وأحب الانتقال من الذيلية إلى الجمجمة ، أو من اليسار إلى اليمين ، على الشاشة. بصفتي اليد اليمنى ، فإنه يعمل بشكل أفضل بالنسبة لي بهذه الطريقة. حسنًا؟ أبدأ من حيث يجتمع خط ألبا في خط الوسط. لذلك هنا تقريبا. وكما ترون ، لدينا الكثير من التداخل البعيد أو الذيلي للشبكة. حسنًا؟ إذن أنت تبدأ من اليسار إلى اليمين بسبب ما ذكرته سابقا؟ أنت اليد اليمنى والأمر أسهل؟ نعم ، و - في بعض الأحيان أبدأ من cephalad إلى الذيلية ، ولكن عادة ما أذهب الذيلية إلى cephalad لمجرد أنه أسهل بالنسبة لي. من الأسهل بالنسبة لي أن أدفع كل الخيط إلى الجانب الذيلي بيدي اليسرى. احفظه بعيدا عن الطريق أثناء خياطة. هذا سبب آخر. حسنًا؟ هل تستخدم 3-0؟ هذا هو 0. إنه 0؟ حسنًا. ومع إبرة GS 21. حسنًا؟ حسنًا. لذلك أريد لدغة جيدة من لينيا ألبا على الجانب المقابل ثم لدغة جيدة من لينيا ألبا على الجانب المماثل ، حسنا؟ وكما تعلمون ، يتم ترسيم خط ألبا بواسطة هذا القطع في غمد المستقيم الخلفي. سيكون هذا مجرد وسطي صغير ، بالطبع ، لهذا القطع ، لأننا تركنا سوار 1 سم ، حسنا؟ وقد يكون من الصعب إدارة خياطة مقاس 18 بوصة في الجسم ، لكن ، كما تعلمون ، لدينا مساحة كبيرة. وما أفعله هو أن أمسك بالخيط بالقرب من المكان الذي خرج منه من اللفافة ، وأسحبه إلى الجانب الأيمن من الشاشة ومن ثم يمكنني استخدام يدي اليمنى للدفع. حسنًا؟ طريقة أخرى للقيام بذلك هي السحب بهذه الطريقة واستخدام يدي اليمنى للضغط لأسفل. حسنًا؟ لذلك هناك عدة طرق مختلفة لإدارة الخيط ، لكن في البداية أحب سحب الخيط من خلاله ، لكن ليس مشدودا. حسنًا؟ أريد أن أخرج بعض الركود. أو خيار آخر هو القيام بذلك. لذا مرة أخرى ، سآخذ خط ألبا. حسنًا؟ تريد الخير - حوالي سنتيمتر واحد ، فقط اسحب قليلا. حسنًا؟ ليس كل ذلك. بهذه الطريقة لدي ما يكفي للعمل معه. وبعد ذلك سأقوم ، مرة أخرى ، بالدخول - حاول أن أذهب 90 درجة إلى الأنسجة. أنا أسافر حوالي أقل بقليل من سنتيمتر واحد ، ربما مثل 8 ملم. حسنا؟ ولدغة جيدة أخرى. لذا هنا يمكنك أن ترى ، أنا أستخدم طول خياطتي حتى أتمكن من استخدام يدي اليسرى ، والحصول على المزيد من التراخي. حسنًا؟ ثم لدي المزيد هنا. بهذه الطريقة لا أعمل بطول طويل جدا من الخياطة طوال الوقت. أنا أبدا - أحاول ألا أفعل - أحاول ألا أترك الإبرة. لذا إذا أردت ترك الإبرة ، فسوف أوقفها ثم أستخدم يدي للسحب ، حسنا؟ لذلك ، مع هذه العيوب الأكبر والأوسع ، لا تريد سحب الخيط بإحكام والبدء في إعادة تقريب خط ألبا أثناء التنقل. أنت تريد نوعا ما ترك الأمر هكذا لعدة أسباب. الأول هو ، إذا وضعت الكثير من الغرز أولا ، فسوف توزع التوتر على طول العيب بالكامل ، وسيكون الأمر مثل شد مشد. سيكون الأمر أسهل بكثير بينما تقوم بتوزيع القوى على جميع مناطق الخياطة المتعددة. وسبب آخر هو أنك ستبدأ في التمزق في ثقب الخيط الأخير إذا بدأت في تجميع هذه العيوب الواسعة جدا. بمجرد أن أبدأ في الوصول إلى المنطقة البيضاء ، سآخذ قضمة في المنتصف فقط لثنيها لتقليل المساحة الميتة وأيضا دمج كيس الفتق قليلا. لذا ، ثم سبب آخر لعدم الشد أثناء التنقل هو أنك لا تريد أن تضطر إلى العمل بخياطة مقاس 18 بوصة طوال الوقت. إذا قمت بالسحب ، فسيكون 17.5 بوصة ثم 17 بوصة ثم 16.5 ، وهذا مجرد الكثير من الخيوط للعمل معها باستمرار ، حسنا؟ هنا ، أنا أعمل فقط مع القليل من الخياطة ، والتي يسهل التعامل معها. وبعد ذلك عندما أبدأ في نفاد الطول ، يمكنني الذهاب وسحب المزيد قليلا. حسنًا؟ وعندما أسحب ، أحاول ألا أرى - أسحب بشدة بهذه الطريقة لأنها سترى الأنسجة. أحاول أن أسحب نحو حوالي الساعة السادسة ، وربما أستعد للمنديل قليلا بيدي اليسرى. حسنًا؟ لذا اسحب ، استعد قليلا ، فقط حتى يصبح دافئا. سنقوم بتشديده لاحقا. حسنًا؟ إنه دافئ. حسنًا؟ يمكنك أن ترى كيف يمكنك البدء في النشر من خلال الأنسجة إذا كنت تسحب بشدة. الآن هذا يعطيني المزيد من الطول ، وسآخذ خط ألبا. حسنًا؟ جولي ، هل سرتها مربوطة أم أنها تخرج؟ إنه أسفل. نعم تمام. لذلك لست بحاجة إلى الاستيلاء على الساق السرية لأن الساق ربما لا تزال سليمة ومتصلة بخط ألبا. لذلك أنا هنا ينفد من خياطة. لذلك دعونا نذهب ونبدأ في تشديد في هذا قليلا. حسنًا؟ ومرة أخرى ، حاول أن تسحب نحو حوالي الساعة السادسة. دعامة باليد اليسرى. وفي هذه المرحلة ، سأطلب من مساعدي تجهيز 0 V-Loc 180 آخر. 18 بوصة مرة أخرى؟ 18 بوصة. لأنني أعلم أنني سأحتاجها. بهذه الطريقة لا يوجد وقت توقف. مرة أخرى ، اسحب نحو زر بطني مع الاستمرار. وهكذا ، هناك ضيق إلى حد ما. لست مضطرا إلى التشديد لاحقا. حسنًا؟ ويمكنك أن ترى فقط هذا القليل من الشد أعطاني الكثير من طول الخياطة للعمل معه. حسنًا؟ وإبرتي متوقفة هناك لأذهب. لذلك أنا لا أضيع الوقت في البحث عن الإبرة. ثم هناك هذه الحركة الصغيرة - ادفع لأسفل ، وتساعدك على سحب - طول الخيط الذي تحتاجه. ولن أمسك كيس الفتق لأن هذا فتق صغير. اسمحوا لي أن أعرف عندما تكون مستعدا. حسنا ، ليس بعد. معرفة ما إذا كان بإمكاني تشديد أكثر قليلا ، والحصول على المزيد من خياطة. تريد 15 لا يزال؟ إلى الآن. جزء قوي جيد جدا من لينيا ألبا. لذلك يسأل الناس دائما عن الغرز الدائمة مقابل الغرز القابلة للامتصاص. أعتقد بالتأكيد أن خياطة 90 يوما قصيرة جدا. لهذا السبب أستخدم 180 يوما. لا أستخدم خياطة دائمة في معظم الحالات لأنني أعتقد ، كما تعلمون ، بعد 180 يوما ، يجب أن يكون عيب اللفافة قويا جدا. يجب أن يكون الإغلاق قويا جدا. والشبكة تقوم حقا بكل العمل في منع تكرارها. لقد مررنا جميعا ببطون حيث توجد غرز دائمة ويمكنك رؤية ثقوب كبيرة في خط الخياطة. وأعتقد ، كما تعلمون ، على المدى الطويل ، أن الخيط الدائم سيستمر في الرؤية من خلال الأنسجة ، خاصة وأن معظم الناس يكتسبون الوزن مع تقدمهم في العمر ويخلقون فتقا جديدا. لذلك أعتقد أنه بعد 180 يوما ، قام الخيط بعمله لمنع التكرار الحاد قبل ، كما تعلمون ، تحدث إعادة تشكيل جيدة للأنسجة. وبعد ذلك ، ليست هناك حاجة. لذلك أستخدم إلى حد كبير 180 يوما لمعظم إصلاحات الفتق. لذا فإن الشيء الآخر الذي يحدث هو أنه إذا بدأت في الشد أثناء تقدمك ، يمكنك رؤية اللفافة تبدأ في الاختفاء. انظر كيف يبدأ غمد المستقيم الأمامي في الاختفاء. إنه هناك. إذا قمت حقا بتجميع هذا معا ، فإن العضلة المستقيمة ، نظرا لأنها عضلة واحدة طويلة ، سوف تتوسط بينما يبدأ الغمد المستقيم الأمامي ، غير المرتبط بأي شيء ، في التراجع بهذه الطريقة. لذلك هذا سبب آخر لترك هذا غير مشدود وإحضار غرزة أخرى. لذلك دعونا نحضر غرزة أخرى. يمكنك إخراج سائق الإبرة الخاص بي. وكلما زاد العيب ، زاد عدد الغرز التي سأحصل عليها في البطن. لذا فإن تعلم كيفية إدارة السباغيتي مهم أيضا. سأريكم تكتيكات مختلفة أستخدمها لإدارة ومنع تشابك الغرز. لذلك ، عيب الفتق حوالي 4 سم. لذلك كان البطن 4x5. لكن عرض الانبساط حوالي 5.5 سم. الطول ، يجب أن يكون هناك ، 15 سم. حسنا؟ لذا ، فإن الأمر برمته حوالي 5 × 15. خذ المسافة بين الفتق الرأسي والفتق الذيلي. لذا ، سأضطر إلى بدء الخيط في مكان ما. لا أريد أن أبدأ هنا لأنني عندما أشدد هذه ، سأكون قادرا على إغلاق هذه المنطقة. لذلك سأبدأ هنا ، بعيدا قليلا عن الغرزة الأخيرة. مع اللقمة الأولى ، لا أمسك بخط الوسط. أجد صعوبة في سحب الخيط معا. في هذا المريض ، سأحصل بالتأكيد على كيس الفتق هذا. لذا يمكنك أن ترى أنني أسحب لأسفل هكذا وأنا أدفع بيدي اليمنى. وكرر هذا مرتين أو ثلاث مرات ل 18 بوصة حتى أرى حلقتي. ثم أدفع الخيط إلى الجانب الأيسر من الشاشة. بهذه الطريقة لن تعترض طريقي. ثم الاستيلاء على لينيا ألبا. لذلك ، يمكنك رؤيته ينتقل من اليسار إلى اليمين. أحتفظ بكل خياطتي هناك حتى لا تتشابك. لذلك مع مثل هذا الكيس الكبير ، سآخذ على الأرجح قضمتين هنا. إذا لم تقم بذلك ... لذلك سأحتاج إلى مساعدي للضغط لأسفل لأنني لا أستطيع الوصول إلى هناك. لذا ، جولي ، هل يمكنك الضغط على جدار البطن؟ وهو أمر جيد لالتقاطه على الفيديو. دعنا نذهب نحو القدمين والجانب الأيمن للمريض. الجانب الآخر. نعم ، أنا ذاهب إلى - الكمال ، هناك. نعم تمام. يمكنك الاسترخاء في الوقت الحالي وبعد ذلك سأجعلك تفعل ذلك مرة أخرى قريبا. لذا ، أولا أريد أن آخذ لدغات من لينيا ألبا. لذلك يجب أن أكون قادرا على رؤية الخط العريض جيدا. حسنًا؟ لا أستطيع رؤية الخط ألبا ، ثم سأضطر إلى القيام بشيء آخر لأتمكن من تصوره. وأحيانا يعني ذلك وضع منافذ إضافية. لقد وضعت أيضا منظار البطن في الجانب المقابل وشاهدت بالمنظار خياطة ، وهو أمر مؤلم للغاية ولا أوصي به. أود أن أوصي ربما بوضع منافذ إضافية ، بحيث تكون بعيدا قليلا عن الزاوية ، لكنك ستتمكن من رؤيتها. حسنا ، جولي ، هل يمكنني أن أجعلك تضغط في نفس المنطقة مرة أخرى؟ لذلك من خلال ثني الكيس مع الإصلاح الخاص بك ، ستأخذ كيسا واحدا كبيرا ، وتحوله إلى أكياس صغيرة متعددة. لذلك تقوم بتحويل مصل واحد كبير إلى أورام مصلية صغيرة متعددة ، والتي سيتم تحملها بشكل أفضل ، وستكون أقل أعراضا من الناحية التجميلية ، وستكون أقل وضوحا. سيكون لدى المريض غمازات وبطنية غير منتظمة - ملامح جلدية غير منتظمة ، لكن ذلك سوف ينعم مع مرور الوقت. لذلك ، أخبر المرضى ألا يقلقوا بشأن ظهور جدار البطن لأنه بعد حوالي 4-6 أشهر ، سوف ينعم. حتى هنا يمكنك أن ترى عرض العيب يأخذ غرزي بشكل جيد. لذلك لست مضطرا للتعامل مع الكثير من الغرز. وبعد ذلك عندما أحتاجها ، أقوم فقط بسحب المزيد. ادفع لأسفل مرة أخرى. نعم شكرًا لك. أنا لا أمسك به كثيرا من الجلد ، أليس كذلك؟ لا. نعم ، من الجيد أن يقوم مساعد السرير بفحص والتأكد من أنك لا تمسك الأدمة أو تدفع إبرتك عبر الجلد. حاول ألا تمسك بالكثير من العضلات ، لكن في بعض الأحيان لا يسعك إلا أن تمسك بقليل من العضلات. لذلك ينفد طولي ، لذا يمكنني إيقاف هذا الآن. في الواقع ، بما أنه يبقى هناك ، سأتركه هكذا. ثم مرة أخرى ، عندما أسحب - وباستخدام القليل من القوة ، أحاول السحب نحو الساعة السادسة ، وتقوية الأنسجة قليلا. هذا يعطيني الكثير من الطول للعمل معه مرة أخرى. هل يمكنك الدفع من أعلى البطن؟ المضي قدما - في الواقع ، يبدو أنني قد أتمكن من الوصول إليه. جيد شكرا لك. يجب أن يكون هذا هو كل الدفع الذي يجب القيام به. حتى هنا يمكنك أن ترى أن هذه المنطقة ليست في خطر حقيقي لاختفاء خط ألبا. حسنًا؟ لذلك ، ربما يمكنني البدء في شد جميع الغرز ثم العودة إلى هنا لاستخدام بقية الخرزة. لذلك سأعود إلى هنا وأبدأ العمل على التشديد ، وجمع الأشياء معا. لذلك ، إذا كان من الصعب تشديده في هذه المرحلة ، يمكنك خفض الصفاق الرئوي. أحب أيضا تجشؤ المنافذ الثلاثة بشكل وسطي بحيث ، كما تعلمون ، يتم تثبيت المنافذ الثلاثة في مكانها ، ولن تدع جدار البطن المماثل ينزلق وسطيا. لذلك من خلال تجشؤ المنفذ ، يمكنك تحرير توتر المنافذ على جدار البطن وترك جدار البطن ينزلق بسهولة أكبر. هذا العيب ليس كبيرا. انها ليست كبيرة. لذلك لا أعتقد أن هذا سيكون مشكلة ، ولكن إذا بدا أن العيب لا يريد الإغلاق دون توتر ، فسأقوم بتجشؤ المنفذ وآمل أن يساعد ذلك في انزلاق جدار البطن. إذا كان متناقضا ، فسوف ينزلق الفتق الأيسر للمريض وسطيا. سألحق بتلك الخياطة الأخرى ، وستكون مناسبة تماما. وإذا كان لدي أي خيوط زائدة عن الحاجة ، فهي في الواقع مثالية لأنني أحب إعادة الخيط قليلا. دعونا نرى ما إذا كان بإمكاني تشديده أكثر. ويمكنك أن ترى ، هذه طريقة لطيفة لتجميع الفجوة برفق. أنت لا تريد خنق الأنسجة ، لذلك لن أسحبها بإحكام شديد. حسنًا؟ فقط حتى يتم إعادة تقريب الخط ألبا بشكل جيد. لذا مرة أخرى ، اسحب لأسفل ثم اضغط ، ثم اضغط بعيدا. بهذه الطريقة يمكنك سحب الكثير من الخيوط بسرعة. أحتاج إلى خياطة أخرى هنا. حسنا ، لقد انتهيت من هذا الخيط من حيث تحريك الرأس. لذا ، فإن مفتاح عدم فقدان مسار الخيط الذي ينتمي إليه هو إيقاف الإبرة بعد غرزتك الأخيرة. حسنًا؟ لذلك أعرف على الجانب الأيمن - هذه غرزة جديدة ، هذه غرزة قديمة. وهنا يمكنني تشديد هذا أكثر قليلا الآن أيضا. حسنًا؟ وربما لن أشدها على طول الطريق بعد. سأقوم فقط بسحبها حتى تصبح مشدودة إلى حد ما. أخرج الكثير من الركود ، أعطني الكثير من طول الخياطة الإضافي للعمل معه. الحصول على الجزء الخلفي من لينيا ألبا. وسنستمر في أخذ هذا على طول الطريق حتى أتجاوز الفتق الأخير. حصلت على لدغة من خط الوسط ، وهو أمر جيد. ليس عليك أن تأخذ قضمة من خط الوسط في كل مرة. يمكن أن تكون هذه التحركات فعالة للغاية حتى تتمكن من إغلاقها بسرعة كبيرة. لذا مرة أخرى ، تسحب اليد اليسرى الإبرة للخارج ، واليد اليمنى جاهزة للإمساك بها وجاهزة للانطلاق. رمية أخرى ثم سأذهب وأسحب الأشياء أكثر إحكاما. حسنًا؟ يمكنني العودة وتشديد بقية هذه الغرز. مرة أخرى ، اسحب نحو الساعة السادسة ، واستعد للأنسجة قليلا. لذلك ، لأنني أخذت قضمة من الكيس ، في بعض الأحيان يكون هناك - يمكنك سحب أصعب قليلا فقط للتأكد من أن الكيس لا يعلق خياطة السفر. حسنًا؟ 18 بوصة طويلة جدا. يمكنك عادة إغلاق شق طويل جدا به. لذلك ، في بعض الأحيان ، كما تعلمون ، مع فتق كبير حقا ، لا يبدو أنه يستمر لفترة طويلة جدا ، ولكن مع الفتق متوسط الحجم ، يمكن أن يستمر لفترة طويلة.

لذا ، هنا بدأت ألاحظ أن يدي اليمنى بدأت في الوصول ، لديها بعض القيود. يمكنك أن ترى أنني سأكون قريبا جدا هنا. سأواجه صعوبة في الخياطة هنا. حسنًا؟ وسأضطر إلى خياطة هنا تقريبا وسأجد صعوبة في هذا المجال. لذا ، ما سأفعله هو أنني سأقوم بعكس الصورة حتى أتمكن من استخدام يدي اليسرى للخياطة. لذلك إذا نظرت إلى كيفية ... انظر يدي اليسرى يمكن أن تأتي هنا وخياطة بسهولة جدا ، أليس كذلك؟ ويدي اليمنى تحتاج فقط ، إذا كان كل ما تفعله هو سحب الإبرة وتقديمها إلى اليد اليسرى ، فهذا سهل. الآن ، إذا كنت بارعا ، يمكنني فقط البدء في الخياطة بيدي اليسرى ، لكنني لست كذلك. لكن يمكنني قلب الصورة رأسا على عقب، تبديل الأداة، ووضع سائق الإبرة في يدي اليسرى الحالية وقوتي ثنائية القطب في يدي اليمنى الحالية، وتبديلها بحيث يصبح سائق الإبرة بعد انعكاس الصورة يدي اليمنى. حسنًا؟ لذلك سنفعل ذلك الآن. ويمكن أن يتم عكس الصورة بطريقتين مختلفتين. لذا ، إحدى الطرق هي أن تأخذ قابض كاميرا النطاق ، حسنا؟ وتدور عليه. حسنًا؟ لذا الآن لا بد لي من إعادة ضبط يدي ثم تدويرها مرة أخرى. دعنا نتعمق أكثر. قم بتدويره مرة أخرى. حسنًا؟ حتى الآن أنا أبحث ... الآن أدواتي متخلفة وسأطلب من مساعدي إخراج الأدوات وتبديلها. جاهز؟ حسنًا. وبعد ذلك... وقوة ثنائي القطب؟ آه هاه. حسنًا؟ حتى الآن قام مساعدي بتبديل الأدوات. على شاشة اللمس ، سأذهب إلى عناصر التحكم هنا ، وانتقل إلى التحكم اليدوي ، وقم بتكوين مهام التحكم اليدوي ، وانتقل إلى اليدوي. ثم أستخدم واحد وثلاثة كمحرك إبرة وإمساك ، لذلك سأقوم بتبديل واحد وثلاثة وأنقر على حفظ. حسنًا؟ الشيء الآخر الذي سأفعله هو أنني سأذهب إلى 30 أسفل. والآن يمكنك أن ترى ... وبعد ذلك ، ستقول الأدوات التي أعيد تعيينها ، اضغط على تبادل الأسلحة ، لذلك سأركل هذه الدواسة ، دواسة تبديل الذراع ، والآن الأدوات ... أوه ، أنا بحاجة للنظر في ذلك ، حسنا. الآن يتم إعادة تعيين الأدوات ، حسنا؟ لذلك سأبحث لأعلى، أجد أدواتي. والآن إذا حركت يدي اليسرى، سترون الأداة اليسرى تتحرك. إذا حركت يدي اليمنى ، فإن أداة يدي اليمنى تتحرك ، لكن إذا نظرت إلى الأسفل ، سترى ثلاثة هي القوة ثنائية القطب ، وواحدة هي قطع خياطة أوميغا. بينما في وقت سابق ، كان عكس ذلك. لذا هذه اليد ، كما تعلمون ، أنا محدودة للغاية. حسنًا؟ لكن اليد الأكثر أهمية هي اليد اليمنى ، التي تقوم بالخياطة ، حسنا؟ لذلك هذا من شأنه أن يجعل الأمر أسهل قليلا بالنسبة لي للخياطة ، على الرغم من أنه سيظل صعبا بعض الشيء ، وكما تعلمون ، مع قفص الاتهام الجانبي ، فإنك تدخل أحيانا في مثل هذه المواقف ، لكن انعكاس الصورة يساعدك حقا على أن تكون أكثر سلاسة قليلا مع الخياطة. لذا فإن يدي اليسرى محدودة بعض الشيء ، لكن يدي اليمنى يمكنها التحكم في رميات دقيقة للغاية. و - لذلك سأستخدم يدي اليمنى فقط. هناك القليل من ... دعونا تقليل الالتهاب الرئوي. لذا فإن يدي اليمنى الآن تواجه صعوبة في التحرك لأعلى من الأمام ، أليس كذلك؟ لذلك سأقوم بخفض الالتهاب الرئوي إلى 10 وخفض السقف حتى تتمكن يدي اليمنى من الوصول بسهولة أكبر إلى هناك. حسنًا؟ لذلك سنقوم بخفض الالتهاب الرئوي الآن. حسنا، إنها الساعة ١٠. وأريد أن أرى هذا. الآن ، لأنني محدود النطاق هنا ، سأجعل ذراع التجشؤ المساعد ثلاثة من أصل أكثر. الذراع الثالث هو قوتك ثنائية القطب؟ نعم. حسنًا. حسنًا، جيد. حسنا ، ربما يمكنني الآن رؤية الخط ألبا بشكل أفضل قليلا. هل واحد ، واثنان ، أو ثلاثة مغلقة؟ أم تريد مني أن أتحرك لزيادته؟ حسنا ، عندما أعمل نحو التطرف ، وتنهار الأدوات على بعضها البعض ، قد يكون من الصعب جدا العمل. لجعل الأدوات غير مكدسة على نفسها وتكون قادرة على العمل في هذه الحدود القصوى ، تحتاج إلى تحريك المفاصل المرنة. حسنًا؟ لذلك ، لتحريك المفاصل المرنة ، تضغط على زر قابض المنفذ ، ثم يقوم ذلك بفصل الذراع بالكامل ، ثم تحريكه أو تحريكه نحو الاتجاه الذي تعمل فيه. لذلك في هذه الحالة ، سيكون باتجاه الرأس ، لذا سيقوم مساعدي بأداء ذلك الآن. من خلال القيام بذلك ، سيتم فك الأدوات وسيكون من الأسهل العمل في هذا الاتجاه. حسنًا؟ لذلك دعونا نرى ما إذا كان الأمر أسهل قليلا الآن. نعم ، لذا فهو قليل ... نعم ، الآن لدي نطاق أفضل للحركة. حسنًا؟ الآن ما زلت أعاني من مشاكل في يدي اليمنى ، أو آسف يدي اليسرى. لذا ، فإن أحد الخيارات هو استخدام أداة ذات فكوك أقصر قليلا مثل كارتييه أو ثنائي القطب المثبت. لكنني سأستمر في محاولة استخدام هذا الإمساك ومعرفة ما إذا كان بإمكاني التشويش في طريقي إليه ، وإذا لم يكن الأمر كذلك ، فسوف أغير القبضات. ضع دائرة حول الخط الكامل ألبا. يجب أن يكون الأمر أسهل قليلا الآن ، حيث يستحوذ على القليل من لفافة خط الوسط. وهذا ما يسمى تقنية البندقية العمياء. لقد وصلت إلى نهاية هذا الفتق. لن أطارد الانبساط على طول الطريق لأنني يجب أن أطارده على طول الطريق حتى الخنجري ، لذا ما سأفعله هو البدء في أخذ اللدغات بشكل وسطي أكثر وعدم أخذ لدغات على خط ألبا. وهذا سوف يتناقص ببطء خط الخياطة بحيث لا تكون هناك خطوة كبيرة للأعلى خارجيا. حسنًا؟ لذلك ستكون هذه قضمتي الأخيرة. حسنًا؟ ثم سنعود ونشد الغرز. وإذا سافرت كثيرا أو كانت هناك فجوة ، يمكنني دائما العودة بنفس الخيط ، و - وإعادة تقريب اللفافة. الآن قد يكون هذا مربكا ، ولكن إذا ركزت فقط على الخياطة ، فهذا يشبه حقا إغلاق شق البطن. حسنًا؟ والآن سأعود وأمسك قليلا من غمد المستقيم الخلفي. سآخذ سمك كامل. وقليلا فقط من غمد المستقيم الخلفي. هنا يمكنك العودة حوالي رميتين ، لكن قد تعود أكثر قليلا. أعتقد أنه يساعد في تعزيز الإغلاق وإزالة المزيد من التوتر من خط الخياطة الرئيسي. لذلك نحن على وشك الانتهاء من الإغلاق ، والخطوة التالية ستكون وضع شبكة. لو كنت أكثر كفاءة ، لكنت قد قمت بقياس المساحة وطلبت من مساعدي الحصول على الشبكة ثم البدء في تقليم الشبكة ، لكنني نسيت التخطيط لهذه الخطوة. لذلك سنقوم بقياسه بمجرد الانتهاء من الإغلاق. حسنًا؟ لذلك ، ربما يكون هذا كافيا. كما تعلمون ، لم يكن هناك الكثير من الأنسجة على الانبساط ، لذلك لا أحتاج حقا إلى العودة بعيدا. لذلك سننتهي هنا. الآن دعنا نلقي نظرة على الآخر. لم أركض هذا أبدا. لذلك سأقوم بتشغيل هذا مرة أخرى أيضا. لذا فإن إعادته إلى الوراء سيكون في هذا الاتجاه لأننا مقلوبون رأسا على عقب. مرة أخرى ، فقط أمسك قليلا من غمد المستقيم الخلفي ، ارفع. حسنا ، يجب أن يكون ذلك كافيا. لطيفة وضيقة خط ألبا إعادة التقريب دون توتر. سنعود الآن إلى الصورة غير المقلوبة. لذلك سأقوم فقط بوضع نطاقي مرة أخرى في الجانب الأيمن لأعلى ، وبعد ذلك سأطلب من مساعدي تبديل الأدوات مرة أخرى. يمكنك ترك إبرة خياطة ضخمة ، فقط وضعت في القوة ثنائي القطب. ثم سأعيد لك الإبرتين. لذلك سأعود إلى عناصر التحكم الخاصة بي وأقوم بتكوين تعيين التحكم اليدوي ، ثم أغير واحدا وثلاثة مرة أخرى إلى موضعه الأصلي وأحفظه. ثم في الداخل سأركل تبديل الدواسة مرة أخرى. دعونا نزيد الالتهاب الرئوي مرة أخرى إلى 15. حتى تتمكن جولي من الدخول والحصول على الخياطة. هل يمكنك إعادة توجيه المنفذ قليلا. لذا أسقط اليد. دعني أساعد في العثور عليك. انتظر ثانية واحدة. لذلك هذا درس أنساه دائما. بمجرد تغيير ضغط الرئة ، يجب أن تنظر بالفعل إلى منافذك وتتأكد من أنها لا تزال موجودة قبل إخراج أداة ، حسنا؟ إذن، في هذه الحالة، خفضنا الالتهاب الرئوي إلى ١٠. وعندما تخفض الالتهاب الرئوي لأسفل ، ينزلق جدار البطن لأسفل على طول عمود الأدوات ، وفجأة يمكن أن يكون المنفذ خارجا. لذلك لمنع حدوث ذلك قبل إخراج أداة ، بعد تغيير الضغط ، انظر إلى المنفذ. حسنًا؟ ثم القابض لإخراج الضغط. جيد، حسنا.

الفصل 10

دعنا نقيس المساحة بينما ننتظر مساعدي للفرك لدفع المنفذ مرة أخرى. إذن، بالطول، نحن ننظر إلى ١٥. وجولي ، هل يمكنك تحريك مفاصلي المرنة للخلف؟ انها ذاهبة للضغط على القابض المنفذ ثم مجرد تأرجح ... نوع من العودة إلى حيث كان. وهذا يساعدني فقط على العودة إلى المواقف المحايدة ، يمكنني العمل نحو القدمين ونحو الرأس. جميل. حسنا ، ما زلنا هناك ، وبعد ذلك سنذهب - إذن هذه نقطة تنتهي فيها المسطرة ، لذلك سأحركها لأسفل. إذن، نحن ننظر إلى ٣٠ سم تقريبا. يمكننا القول 30 سم، لذا سنستخدم شبكة طولها ٣٠ سم. وبعد ذلك... العرض الحكيم - لذلك أنا في الأساس آخذ المسطرة وأذهب تحت نطاقي وتصطدم بالخط الهلالي. حسنًا؟ ولذا ستضع شيئا كهذا. ثم دعونا نرى ، 15 إلى هناك ، ثم سنضيف آخر ... لذلك سيكون 19 من الخط السيمالي إلى الخط الهلمي. ولكن بينما نتخلص من ... معذرة؟ مايك في الآن. حسنًا. بينما نقوم بإزالة البطن ، ستضيق المساحة ، ولذا فأنا لست بحاجة إلى شبكة تنتقل إلى خط نصف ليلوناريس الآن عند 50 مم زئبق. لذا سأقوم بتقليله بمقدار 2 سم تقريبا. إذن، سنقول إنها شبكة بعرض ١٧ سم. حسنًا؟ لذا مرة أخرى ، سأذهب إلى الأعلى تحت الكاميرا. الحاكم هنا. أنت تعرف بلدي - أتذكر أن نطاقي جاء قريبا جدا من linea semilunaris على ما يرام؟ لذلك لا ينبغي - لا ينبغي أن أذهب بعيدا تحت ذقني. لذلك 15. سنضيف ثلاثة، سنجعل ١٨، حسنا؟ 18x30 ستكون الشبكة. لذلك دعونا نفتح شبكة بارد الناعمة ، 30 × 30. ومايك ، أريدك أن تأتي إلى هنا. قام مساعدي بفك الروبوت ، وهو الآن يحاول إعادة هذا المنفذ. أعتقد أنه هنا. والمضي قدما وإخراج الإبر بالنسبة لي من فضلك ، والحاكم. نعم. إنه أسهل أثناء فك الروبوت. حسنًا؟ فقط للتأكيد ، إنه 18 × 30. 18x30 ، نعم. ثم الحاكم. ممتاز ، حسنا. مايك ، هل يمكنك تنظيف نطاقي؟ نعم. لذلك ، تتمثل إحدى طرق منع فقدان الوصول إلى تجويف البطن في سحب المنظار مرة أخرى إلى المنفذ. تأكد من عدم وجود أنسجة تقع في مجال رؤيتك. إذا كان هناك ، فهذا يعني أن المنفذ خارج مساحة retrorectus. ثم لديك مساعدك تجشؤه قبل إخراج النطاق. حتى الآن يبدو أن المنفذ الخاص بي في الفضاء retrorectus ، لذلك يمكن لمساعدي إخراجه وتنظيفه. وستضع هذا الخيط على الخط الأرجواني أسفل المركز. وبما أن هذه قطعة من الشبكة بطول 30 سم ، فسيريد لفافة ضيقة حقا ، بحيث تتناسب مع المنفذ A. إذا لم ينخفض المنفذ A ، فيمكنك دائما لفه في الاتجاه الآخر ، لذلك سيكون أنحف بكثير ، لكن قطعة 30 سم من شبكة Bard الناعمة ستناسب منفذ A. عندما يكون مستعدا لوضع الشبكة ، سيقوم شخص واحد بإزالة ختم المنفذ ، وسيقوم الشخص الآخر بدفع الشبكة بسرعة عبر المنفذ. وأحيانا يخرج الممسك من الشبكة ، ولكن طالما تم إدخال الشبكة جزئيا في تجويف البطن ، سأكون قادرا على الإمساك بها وسأسحب من الداخل بينما يدفع المساعد الخارج. لذلك إذا أخذ مساعدك وقته في لف هذا اللطيف والضيق ، فسيكون الأمر أسهل بكثير وسيمنع الإحباط وتمزق الشبكة. لقد بدأ بالجانب الرأسي من الشبكة وسينتهي بالجانب الذيلي من الشبكة. لذلك ، عندما يدخلها في تجويف البطن ، سيتعين عليه إمساكها في الاتجاه الصحيح ، والذي سيكون على الجانب الذي تلمسه يده اليمنى ، وسيوجهه من المنفذ العلوي ، حيث الذراع الأول ويوجهه لأسفل نحو الحوض. وسيكون قبضتي في الذراع الثالثة جاهزة لاستعادتها. حسنًا؟ سوف يقطعها ويترك ذيلا ، حوالي بوصة واحدة ، بارزا حتى أتمكن من رؤية الخياطة. حسنًا؟ يمكنك أن ترى أنه يأخذ فقط الإمساك القياسي. سوف يقترب من النهاية.

الفصل 11

لذلك سأشاهد الميناء. سأبحث عن الشبكة القادمة ، وسيكون جهاز الإمساك الخاص بي جاهزا للإمساك بالشبكة. لذا في هذا الوقت ، سأختبر فقدان الالتهاب الرئوي لأنهم سيخلعون ختم الميناء. أوه ، لم يأخذوا ختم الميناء. هل أخرجتم ختم الميناء يا رفاق؟ لا. أوه ، واو ، حسنا. لذلك قام بتدويرها بشكل جيد حقا ، لذا فقد دخلت دون الحاجة إلى إزالة ختم المنفذ. لذلك سأضغط على الدواسة الصفراء وأنشط القبضة القوية. بهذه الطريقة سيكون من الأسهل بالنسبة لي سحبها ، على الرغم من أن هذه الشبكة جاءت بسهولة بالغة. حسنًا؟ لذلك سأنتظر سائق الإبرة الخاص بي قبل أن أحرك الشبكة كثيرا. لا أريد أن تتفكك هذه الشبكة كثيرا قبل أن أضعها. لذا، تذكر أن هذا هو الجانب الذيلي. لذا فإن هذه العلامة الأرجوانية تخبرني أين خط الوسط. سأقوم بتدويره. وبعد ذلك ، سأقوم فقط بسحب الشبكة ووضعها لأسفل - إلى أدنى مستوى يمكنني الذهاب إليه. قد يكون عريضا قليلا ، لأسفل ، وهو أمر جيد. سيجعل فك الشبكة أكثر صعوبة في هذه المرحلة ، ولكن ... يبدو أنه يكاد يكون صحيحا. لذا ما يمكنني فعله الآن هو التمسك بهذا الخيط ، والضغط على الشبكة بيدي اليسرى ، وبينما أسحب لأعلى ، ستتبعني يدي اليسرى. حسنًا؟ إذا أخرجت هذه التجاعيد الصغيرة ، فسيسهل فك الشبكة. حسنًا؟ دعونا فقط نتأكد من أن الشبكة تناسب عرض هذا العيب جيدا. يبدو أنه كذلك. ربما يمكنني محاولة الاستيقاظ قليلا هنا لتوسيطها. قبل الكشف عن الكثير منه ، أريد فقط التأكد من أنه في وضع جيد. فقط أقل قليلا. جيد، حسنا. حسنًا؟ وكنت أتوقع أن تكون هذه الشبكة على بعد سنتيمتر واحد تقريبا وربما على بعد سنتيمتر واحد هنا. لذلك لا يزال الأمر غير صحيح تماما ، لذا ... حسنا ، الآن هو في وضع متساو ، وربما أكثر قليلا بهذه الطريقة. من المحتمل أن يخرج كل شيء بمجرد أن أتخلص من ذلك ، لذا لا يتعين علينا أن نكون دقيقين للغاية هنا. حسنًا؟ والآن سأقوم بفتح كل شيء. مثالي تقريبا. قصيرة قليلا ، لذلك أنا بحاجة إلى المزيد - تغطية أفضل هنا ، لذلك أنا ذاهب فقط سحب شبكة لأعلى صبي منذ أن لدي تداخل زائد إلى أسفل. حسنًا؟ وتأكد من أن الشبكة تغطي كلا الجانبين جيدا. ذراعي ثلاثة محاصرة. نعم. أوه ، فهمت ، حسنا. حسنا ، دعني الآن - اسحب هذا نحوي الآن. سأحاول دس الشبكة تحت منافذي إن أمكن. نعم ، تبدو جيدة. حسنا، دعونا نخفض الالتهاب الرئوي إلى ثمانية. لذلك سأقوم بتقليل الصفاق الرئوي ببطء فقط للتأكد من أن الشبكة لا تتحرك كثيرا عندما أتخلص من الضغط. حسنا ، يبدو أن هذا في وضع جيد. مع إزالة الفراغ ، يجب أن يقترب الخط الهلالي من هذه الحافة. كما ترون ، حصلت على الكثير من التداخل الشبكي لإغلاق هذا العيب. حسنًا؟ ثم لا تذهب بعيدا - لأنني سأجعلك تنخفض ، لذا في بعض الأحيان يتم القبض على الحواف ، لذلك ... جيد. لذا يمكنكم أن تروا شبكتي تصل إلى هناك، لذا ستكون على بعد بضعة سنتيمترات من غرزتي الأخيرة. لذلك إذا انسحبت هذه الغرزة وحاول الفتق التطور ، فسأحصل على تغطية شبكية جيدة ، حسنا؟ وشبكتي مدسوسة تحت منفذي. حسنا ، دعنا نذهب إلى أسفل على الالتهاب الرئوي. حسنا، لماذا؟ دعنا نذهب إلى أربعة. حسنًا. لذلك عندما تقوم الشبكة بذلك ، يمكنك ... إنها في الرابعة. نوع من المساعدة يطوي على نفسه. حسنًا؟ جيد ، حسنا. المضي قدما وإخراج سائق الإبرة الخاص بي. ودعنا ننتقل إلى اثنين. سائق إبرة يخرج. نعم ، أنت في الثانية. يمكنك أن ترى أنني سأحصل على تغطية ممتازة لخط الخياطة بالكامل ، بما يتجاوز 5 سم. جيد. حسنا ، يمكننا إزالة القوة ثنائية القطب وإزالة النفخ وإزالة المساحة تماما. وبهذا تنتهي العملية. لذا سيتم فك الروبوت ، ومن ثم سنقوم بإغلاق الجلد بحوالي 4-0 مونوكريل وتطبيق غراء الجلد. سيحصل المريض على مادة رابطة للبطن لارتدائها لمدة شهر تقريبا. اختار هذا المريض البقاء بين عشية وضحاها في المستشفى. لذلك من المحتمل أن تبقى الليلة ثم تغادر غدا. سيتم إعادة امتصاص أي غاز داخل البطن. لذا فهي ليست مشكلة ولا تحتاج إلى طردها. ولكن يمكن خلع أختام الميناء لإخراج أي غاز لا يزال في الفضاء الرجعي.

الفصل 12

لذلك أغلقت - واحد ، اثنان ، واحد ، اثنان ، ثلاثة.

الفصل 13

سارت الحالة بشكل جيد إلى حد ما ، إصلاح eTEP Rives-Stoppa الروبوتي الروتيني جدا للفتق البطني الكبير. كما رأيت ، أجريت الموجات فوق الصوتية أولا لتحديد الخط السيمالي ، والذي ربما يكون أحد أهم الخطوات في بداية الحالة لأنك لا تريد أن ينتهي بك الأمر جانبيا إلى الخط السيمالي أثناء الدخول. أعتقد أن المبزل البصري هو أيضا منتج مهم حقا يجعل الدخول سهلا للغاية. بدون المبزل البصري ، مع هذا الثقب الصغير ، عندما تدخله في الفضاء الخلفي ، عليك الاعتماد على تشريح حاد فقط بطرف السد ، والذي يمكن أن يكون صعبا للغاية وقد قمت بعمل ثقوب في غمد المستقيم الخلفي والبريتوني في كثير من الأحيان دون القدرة على النفخ. لذلك مع مبزل Kii Fios الطبي التطبيقي ، لديك القدرة على النفخ والسماح للنفخ بإنشاء تلك المساحة لك في مساحة retrorectus بحيث تقود سيارتك إلى مساحة أكبر دون احتمال حدوث إصابات في غمد المستقيم الخلفي والبريتوني. إذا كنت تفعل هذه الحالة ، وقمت بانتهاك غمد المستقيم الخلفي والبريتوني ، وبدأت في نفخ تجويف البطن وفقدت هذه المساحة ، فإنني أوصي بوضع منفذ 5 مم في تجويف البطن لإزالة تجويف البطن بحيث يمكنك فتح مساحة retrorectus مرة أخرى. إذا حدث انتهاك للغمد المستقيم الخلفي والبريتوني أثناء مواضع المنفذ اللاحقة ، دعنا نقول موضع المنفذ الثاني ، يمكنك دائما استخدام أداة الإمساك للدفع لأعلى على الغلاف الخلفي لتوفير مساحة لنفسك دون الحاجة إلى وضع هذا المنفذ الإضافي. كما ذكرت ، يجب أن تكون المنافذ متباعدة حوالي 6-7 سم. أنت لا تريده قريبا جدا. إذن 6 سم هي المسافة الصغرى. وأنت لا تريدها متباعدة جدا. لا يزيد عن 8 سم لأنه بينما نعمل في الجزء العلوي من البطن ، أسفل البطن ، نحتاج إلى الأدوات لتكون قادرة على أن تكون متوازية ، وإذا كانت متباعدة جدا ، فستبدأ في الاصطدام ببعضها البعض في كثير من الأحيان. وبعد ذلك بمجرد إرساء الروبوت ، أوضحت تشريح لوحة الفضاء الرجعي المماثل خلال المرحلة الأولى من العملية. هذا شيء أعتقد أنه مهم أيضا إلى حد ما ، على الرغم من أنه ليس ضروريا تماما ، يمكنك العبور على الفور ، ولكن عند تدريس هذه العملية ، أجد أن الكثير من الناس يضيعون إذا حاولوا العبور مبكرا جدا ولا يمكنهم معرفة مكان خط ألبا ويمكنهم قطع خط ألبا عن طريق الخطأ. لذلك أعتقد أنه من المهم حقا تشريح هذا الفضاء الرجعي المماثل ، وتحديد الطول الكامل للخط ألبا حتى لا تفقد مساره أبدا. وبعد ذلك عندما تبدأ المرحلة الثانية وتقطع غمد المستقيم الخلفي ، لن تنحرف عن طريق الخطأ إلى الأمام وتقطع غمد المستقيم الأمامي وتسبب فتقا علاجي المنشأ. ثم مع المرحلة الثانية من التشريح ، تذكر أن تنزل كل الدهون. عناق غمد المستقيم الأمامي أو خط ألبا الاندفاعي. عندما تستخدم الكي ضد الخط الثنائي ألبا ، استخدمه بالطبع بعناية ، حتى لا تجرح الخط الجانبي وتسبب فتقا علاجي المنشأ. عندما تقترب من كيس الفتق ، تذكر دائما أن تفترض ، في الواقع ، حتى أثناء عبورك لقطع غمد المستقيم الخلفي ، افترض دائما أن هناك أمعاء على الجانب الآخر. لذلك ، لا تريد استخدام الطاقة على نطاق واسع في أي وقت أثناء هذه العملية. يجب أن تكون قصيرة جدا ، رشقات نارية قصيرة من الكي. لدي قطبي الذي قمت بضبطه على الكلاسيكية واثنين بحد أقصى 50 قوة كهربائية. وهذا من شأنه أن يقلل من كمية الانتشار الحراري عند استخدام الكي. المناورات الأخرى التي أقوم بها لتجنب إصابة الأمعاء الموجودة على الجانب الآخر من الأنسجة هي خلق فصل بين الصفاق والغمد المستقيم الخلفي عندما أستطيع. لذلك عندما أقوم بكي غمد المستقيم الخلفي ، لا أجرح الأمعاء. عندما أقوم بإنزال كيس الفتق ، إذا لم أذهب إلى تجويف البطن لنفخ تجويف البطن وإسقاط محتويات الفتق ، أتأكد من أنني لا أستخدم الكي عندما أقوم بإنزال كيس الفتق وأحاول البقاء في هذا المستوى اللاوعائي حتى أتمكن من استخدام المقص في الغالب والدفع لتقليل كيس الفتق. عندما يكون الفتق الجراحي ، لا أحصل عادة على كيس لطيف من هذا القبيل. لذلك ، سأفتح الصفاق بشكل متكرر ، وأنظر إلى تجويف البطن ، وأرى ما بداخل الكيس. إذا كان مجرد ثرب ، فيمكنني استخدام الكي بقوة أكبر خارج الكيس. إذا كانت الأمعاء ، فسأحاول إما تقليل الأمعاء أو إنزال الكيس بقليل جدا من الكي. لقد أثبتت أيضا أنني لا أقفز إلى الفضاء الرجعي المقابل مبكرا لأنني لا أشعر بالحاجة إلى ذلك. إنه يربك الصورة في بعض الأحيان. إذا كان لديك كل من الفضاء الرجعي المماثل ، والفضاء قبل الصفاق ، والفضاء الخلفي الآخر مفتوحا ، وإذا كانت الأنسجة ملطخة بالدماء ، فلا يمكنك معرفة مكان الخط المقابل ألبا. لذلك أحب إنزال كامل مساحة ما قبل الصفاق وكيس الفتق إن أمكن ، ثم النزول إلى الخط المقوس والبدء في العمل من اليسار إلى اليمين. ورأيتم ذلك مع تشريح اليسار إلى اليمين من الذيلية إلى تشريح الجمجمة. جعل ممسك اليد اليسرى التشريح فعالا وآمنا للغاية لأنه يمكنني استخدام أداة الإمساك للعثور على خط ألبا ، وبعد ذلك يمكنني القطع بين الممسك حتى لا أتلف خط ألبا. بالنسبة للإغلاق الخلفي ، لا أقوم أبدا بإعادة تقريب غمد المستقيم الخلفي لأنه سيكون تحت توتر شديد. نحن لا نتخلص من توتر خط الوسط بتأمين الشبكة كإصلاح مفتوح ل Rives-Stoppa. لذلك ، لا يزال توتر خط الوسط موجودا ولا يتم تفريغه بواسطة الشبكة. لذلك إذا أغلقت غمد المستقيم الخلفي دون فصل المكونات ، مثل TAR ، يمكن أن ينهار غمد المستقيم الخلفي ، ويمكنك الحصول على فتق داخلي. لذلك ، أنا لا أغلق غمد المستقيم الخلفي. أنا أعتمد على الصفاق لسد الفجوة بين غمد المستقيم الخلفي. وإذا كان هناك أي عيوب في الصفاق أثناء إنزال الفتق في تشريح الصفاق ، فأنت بالتأكيد تريد إغلاقها بخيوط Vicryls أو V-Loc. مع إغلاق العيب من الأمام ، أقوم دائما بإعادة تقريب الخط ألبا لإعادة بناء خط ألبا ، وإعادة بناء خط الوسط. ويمكنك أن ترى مع الحجاب في غمد المستقيم الخلفي على خط ألبا ، من السهل جدا التعرف على خط ألبا والحصول على لدغات صلبة جيدة من لينيا ألبا. كل لدغة حوالي 8 مم إلى 10 مم ، والسفر هو نفسه تقريبا. لقد أوضحت استخدام تقنية المشد ، حيث أضع الغرز عبر العيب حتى يتم تناول طول الخيط بالكامل ثم بدأت في الشد. هذا له فائدة عدم الاضطرار إلى التعامل مع خياطة طويلة جدا طوال الوقت. توزيع التوتر بحيث لا تضطر إلى السحب بقوة في أي نقطة معينة ، مما قد يؤدي إلى تمزيق اللفافة. وبعد ذلك ، لن تفقد أيضا مسار الخط العريض أو الغمد المستقيم الأمامي لأنه لن يتراجع أمام العضلة المستقيمة. ثم أوضحت أيضا استخدام انعكاس الصورة ، عندما تكون يدك اليمنى قريبة جدا من نقطة العمل. لذلك في هذه الحالة ، عندما كنت أخيط منطقة شرسوفي ، كانت يدي اليمنى قريبة جدا من خط ألبا ، ولن أكون قادرا على الخياطة. لذلك استخدمت انعكاس الصورة وأخذت يدي اليسرى وحولتها إلى يدي اليمنى ، حتى أتمكن من الخياطة بشكل أكثر كفاءة وسهولة. لم يكن هذا المريض بحاجة إلى استنزاف لأنه مع مساحة eTEP retrorectus الأصغر هذه ، أجد أن الصرف ليس ضروريا. إذا كنت قد أجريت TAR ثنائيا ، لكنت قد تركت مصرفا في المريض وتركته حتى أصبح الناتج حوالي 30 سم مكعب في اليوم. سوف تحصل على رابط البطن. وكما قلت ، سترتديه لمدة شهر تقريبا. أجد أن معظم المرضى يرغبون في ارتدائه لمدة شهر ، ثم بين الشهر الأول والشهر الثاني ، يفضل بعض المرضى عدم ارتدائه ، والبعض الآخر سيرتديه لمدة شهرين تقريبا. فيما يتعلق بالأنشطة بعد العملية ، فأنا حقا أقيدها على المشي فقط ، والحد الأدنى من رفع الأثقال. يجب أن يكون الحد الأقصى للوزن حوالي 10-15 رطلا. أطلب منهم عدم الانحناء أكثر من اللازم ، وعدم الالتواء ، وعدم الوصول لمدة شهر تقريبا. وبعد شهر ، سأعيد التقييم. في مريض مثل هذا حيث اجتمع كل شيء معا بشكل جيد للغاية ، لديهم تداخل شبكي جيد حقا ، في حوالي شهر ، سأخبرهم فقط باستخدام الألم كدليل ، ولن يكون لديهم أي قيود إلى حد كبير. إذا كان عيبا أكبر ، TARs الثنائية ، اجتمعت الأشياء معا تحت التوتر ، والأنسجة الضعيفة ، وليس الكثير من التداخل الشبكي ، فمن المحتمل أن أطيل التقييد بعد شهرين ، وربما ثلاثة أشهر. شكرا لك على المشاهدة. آمل أن يكون هذا فيديو مفيدا للغاية.