Ventral Fıtık için Robotik eTEP Retrorectus Rives-Stoppa Onarımı

Ventral ve insizyonel fıtıklar için minimal invaziv onarım, çoğunlukla yeni robotik tekniklerin kullanılmaya başlanmasıyla son yıllarda hızla gelişmiştir. Laparoskopik ve açık cerrahinin en iyi yönlerini dezavantajları olmadan birleştiren robotik genişletilmiş görüş tamamen ekstraperitoneal onarımın (eTEP) tanıtılmasıyla, karın boşluğuna girişi en aza indirmek artık mümkün. Robotik eTEP retrorektus fıtığı onarımı ile robotik portlar doğrudan retrorektus boşluğuna yerleştirilir. Crossover tekniği kullanılarak, retrorektus boşlukları periton preperitoneal köprüsü ile birleştirilir. Kusurlar robotik olarak kapatılır ve ağ retrorektus boşluğuna yerleştirilir. Burada, 63 yaşında bir kadın hastada üst orta hat primer ventral hernisinin robotik eTEP retrorektus Rives-Stoppa onarımı sunulmuştur.

Bu, hipertansiyon, astım ve bipolar bozukluğu olan ve üst orta hat primer ventral hernisi olan 63 yaşında bir kadındır. Hastanın geçmiş cerrahi öyküsü tonsillektomi, tubal ligasyon ve perfore apandisit için sağ alt kadran insizyonundan açık apendektomi açısından önemlidir. Fıtık bölgesinden herhangi bir kesi yapılmamıştır. BMI 32 kg /^m2 olan 5 fit 5 inçtir. Fıtık kısmen hapsedilir ve hastaya önemli ağrıya neden olur. Fizik muayenede, hastanın kısmen indirgenebilir ancak çoğunlukla hapsedilmiş bağırsak içeren büyük bir fıtık kesesi vardır.

Kesi fıtığı ve daha büyük ventral herniler için ameliyattan önce, özellikle robotik genişletilmiş tamamen ekstraperitoneal (eTEP) tekniği planlandığında, IV kontrastsız bir BT karın / pelvis elde edilir. BT görüntüleri sadece fıtığın morfolojisini değerlendirmek için değil, aynı zamanda daha kapsamlı cerrahi gerektirebilecek gizli fıtıkları tespit etmek, retrorektus eTEP erişiminin mümkün olmasını sağlamak için rektus kas genişliğini ölçmek ve transversus abdominis kas salınımı (TAR) komponent ayrımının gerekli olup olmadığını belirlemek için gözden geçirilmiştir. Bu değişkenleri bilmek, cerrahın ameliyathane programını uygun şekilde ayarlamasına yardımcı olur.

Bu olguda BT karın/pelvis kontrastsız olarak 6 cm genişliğinde ve 5 cm uzunluğunda transvers kolonu içeren orta hat fasyal defekt gösterir (Şekil 1 &; Şekil 2). Gizli küçük yağ içeren göbek fıtığı da görülür. Kusurların birleşik boyutu 6 cm x 8 cm'dir. Ek rastlantısal bulgular arasında birkaç benign hepatik kist ve hepatik hemanjiyom bulunur.

Şekil 1. Ameliyat öncesi BT taraması - sagital kesit Şekil 2. Ameliyat öncesi BT taraması - enine kesit                               

Bu hastanın büyük ventral hernisini ve küçük göbek fıtığını onarmak için birçok seçenek vardır. Çok sayıda çalışmaya dayanarak, 2 cm'den büyük fıtıklarda nüks oranını azaltmak için bir ağ önerilmektedir.1 Bu nedenle, 6 cm genişliğinde fıtık defekti olan bu hastada, bir ağ önerilmektedir. Kalıcı bir sentetik ağ, bu temiz durumda en ekonomik ve pratik seçim olacaktır. Bu ağ karın duvarı içinde birden fazla pozisyona yerleştirilebilir: intraperitoneal, preperitoneal, retrorektus ve onley.

Geleneksel laparoskopik yaklaşımda, kaplanmış bir ağ genellikle intraperitoneal (altlık) pozisyona (IPOM) yerleştirilir. Laparoskopik IPOM yaklaşımının faydaları arasında küçük insizyonlar ve iyi ağ örtüşmesi elde etme yeteneği bulunur. ^{2, 3} Dezavantajları, transfasiyal sütürler ve penetran fiksasyon tutamaklarına bağlı ağrı, fasyal defektin kapatılmasında zorluk ve ağın intraperitoneal olarak bağırsağa doğru yerleştirilmesi ihtiyacını içerir. ⁴ Laparoskopik yaklaşımda, ekstraperitoneal boşluğun geliştirilmesindeki teknik zorluk nedeniyle ağ genellikle ekstraperitoneal olarak yerleştirilmez.

Açık cerrahi ile ağ intraperitoneal pozisyona, retromüsküler pozisyona veya onlay pozisyonuna yerleştirilebilir. Açık yaklaşım birkaç nedenden dolayı avantajlıdır: çoğu fasyal kusuru kapatma yeteneği, uygun maliyetli kaplamasız ağ kullanma yeteneği, pahalı ekipmana gerek yoktur ve özel bir uzmanlık gerekmez. Retromüsküler yaklaşım, rektus kasına karşı mükemmel ağ birleşmesi, retrorektus boşluğunda adezyon eksikliği ve düşük nüks oranları nedeniyle popülerdir. Açık cerrahinin en büyük dezavantajı, daha yüksek cerrahi alan enfeksiyonu (SSI) ve cerrahi alan oluşum (SSO) oranı taşıyan büyük açık kesidir.

Robotik eTEP ventral herni onarımının tanıtılması, laparoskopik ve açık cerrahinin en iyi yönlerini her iki teknikten de ödün vermeden birleştirmeyi vaat ediyor. Robotik eTEP retrorektus fıtığı onarımı ile robotik portlar doğrudan retrorektus boşluğuna yerleştirilir. Crossover tekniği kullanılarak, retrorektus boşlukları periton preperitoneal köprüsü ile birleştirilir. Kusurlar robotik olarak kapatılır ve ağ retrorektus boşluğuna yerleştirilir.

Hassas robotik aletlerin teknik yetenekleri ve ameliyat cerrahlarının prosedürü oturma pozisyonunun rahatlığında gerçekleştirme yetenekleri sayesinde, büyük kusurlar laparoskopiden çok daha kolay kapatılabilir, açık cerrahiden farklı değil, çok daha küçük kesilerle.  Ayrıca, eTEP, mükemmel örtüşme için büyük bir kaplanmamış ağ parçası yerleştirmek için tanıdık retromüsküler alanı kullanır. Bu gibi durumlarda, orta ağırlıkta, makro gözenekli bir polipropilen örgü (~ 50 g / m²) tarafımızdan tercih edilir. Bu ağlar, skar plakası oluşumunu azaltmak için daha büyük gözeneklere sahiptir, ancak büyük kusurlu takviye için yeterli top patlama mukavemetine sahiptir. Daha fazla alana ihtiyaç duyulursa veya gerginliğin serbest bırakılması gerekiyorsa, TAR aracılığıyla minimal invaziv bir şekilde bir bileşen ayrımı yapılabilir.

Robotik eTEP retrorektus fıtık onarımı geniş endikasyonlara sahiptir. Çoğu insizyonel herni için tekrarlanabilir bir tekniktir. Orta hat veya off-orta hat insizyonel hernileri olan tipik hasta eTEP için olağan adaydır. eTEP'e özgü olmayan insizyonel fıtık onarımı için yaygın kontrendikasyonlar arasında aktif sigara içme durumu, kötü kontrol edilen diyabet (yani HbA1C > 7.5), kötü beslenme durumu ve BMI > 40 kg /^m2 bulunmaktadır. ^{5, 6} Robotik eTEP retrorektus onarımına özgü olarak tarafımızdan kullanılan bazı kontrendikasyonlar arasında 5 cm'den az rektus genişliği, 5 feet'ten az hasta yüksekliği ve retrorektus boşluğunun daha önce ihlal edilmesi (örneğin, önceki Rives-Stoppa onarımı) bulunmaktadır.  eTEP, karın duvarının bir bileşen ayrımı olan posterior rektus kılıfının kesilmesini içerdiğinden, posterior rektus kılıfının bölünmesi ile fonksiyonel eksiklikleri olabilecek hastalarda eTEP'den kaçınırız. Örneğin, sporcular ve işçiler, posterior rektus kılıfı bölünürse abdominal çekirdek kuvveti ve fonksiyon kaybı fark edebilirler.

Özetle, retrorektus boşluğunda mükemmel ağ örtüşmesi ile büyük defektlerin kapatılabilmesi, tekniğin tekrarlanabilirliği, operasyon sırasında tek taraflı veya bilateral TAR ekleme esnekliği, düşük kalış süresi ve minimal yara komplikasyonları, robotik eTEP retrorektus fıtığı onarım tekniğini insizyonel fıtık onarımı için tercih edilen prosedürümüz haline getirmektedir.

Konumlandırma

Hasta sırtüstü pozisyonda yerleştirilir. Bağlantı noktası yerleşiminin yan tarafındaki kol sıkışmış. Bu, cerrahın ve asistanın ilk port yerleşimi sırasında aynı tarafta durmasını sağlar. Diğer kol sıkışmadan bırakılabilir. Sol rektus kasından giriş bizim tarafımızdan tercih edilir, bu nedenle hastanın sol kolunun sıkışması sebebidir. Diğer robotik fıtık onarım tekniklerinden farklı olarak, yatağın eğilmesine veya bükülmesine gerek yoktur.

Hazırlık

Tüm karın gerektiği gibi tıraş edilir, daha sonra her zamanki steril şekilde hazırlanır ve örtülür. Hazırlık, bilateral transversus abdominis düzlemi (TAP) bloğunu gerçekleştirmek için kanatta iyi gitmelidir.

Başlamadan önce

Karın hazırlandıktan sonra karın duvarında ultrason yapılır. Ultrason, portların linea semilunaris'e sadece medial olarak yerleştirilmesini sağlamak için ipsilateral linea semilunaris'i tanımlamak için kullanılır. Linea semilunaris ultrason ile tanımlandıktan sonra, optik giriş sırasında daha sonra tanımlanmak üzere bu dönüm noktasını harici olarak işaretlemek için cilt işaretleyici ile bir çizgi çizilir. Kontralateral linea alba da tanımlanır ve işaretlenir. Bu işaret daha sonra çapraz geçiş sırasında kullanışlıdır. Sıklıkla geçiş sırasında, linea alba'nın dahili olarak tanımlanması zordur, bu da diastatik linea alba'nın kazara yaralanmasına neden olabilir. Cerrah çapraz geçiş sırasında diastatik linea alba'yı posterior rektus kılıfı olarak yanlış tanımlarsa ve diastatik linea alba'yı keserse, istenmeyen bir iyatrojenik fıtık oluşur. Kontralateral linea alba üzerinde dış işaretlemeye sahip olarak, başucu asistanı, cerrah iğneyi dahili olarak görene kadar karın duvarındaki çizgi işaretinden bir iğne yerleştirebilir ve böylece cerraha linea alba yerinin bir görselini sağlayabilir.

İpsilateral linea semilunaris ve kontralateral linea alba tanımlandıktan ve işaretlendikten sonra, bilateral bir TAP bloğu gerçekleştirilir. TAP bloğunu gerçekleştirmek için ekojenik bir iğne ve 20 ml Exparel, 30 ml% 0.25 Marcaine ve 30 ml salinden oluşan bir Exparel çözeltisi kullanıldı. Bu çözeltinin 20 ml'si, linea semilunaris'e lateral olarak iç eğik ve transversus abdominis kası arasındaki her TAP düzlemine enjekte edilir.

Ultrason ve TAP blokları yapıldıktan sonra eTEP işlemi başlar.

Liman yerleşim planlaması ve felsefesi

Çoğu robotik eTEP insizyonel fıtık onarımı için, portları medial olarak linea semilunaris'e dikey bir şekilde dizilmiş olarak yerleştirmeyi tercih ediyoruz. Bu, ksifoidden pubis'e kadar tam orta hat karın duvarına erişim sağladığı için çok esnek bir evrensel port yerleştirme stratejisidir. BT taramasında görülmeyen ek insizyonel fıtıklar veya gizli primer orta hat fıtıklarının bulunması nadir değildir. Diseksiyon alanının planlanmamış genişlemesine izin veren bir port yerleştirme stratejisi, gizli fıtıkların doğru bir şekilde ele alınması için kritik öneme sahiptir. Bu port yerleşiminin esnekliği, cerrahın ek portlara ihtiyaç duymadan veya robotu yeniden yerleştirmeden çok uzun orta hat fıtıklarını düzeltmesine de olanak tanır. Üst veya alt abdominal port yerleşimi, cerrahın orta hattın belirli bölgelerine ulaşma yeteneğini engeller, bu da ek portlara ihtiyaç duyulmasına ve robotun yeniden yerleştirilmesine veya yetersiz ağ örtüşmesi ile yetersiz diseksiyon riskine neden olur. Ayrıca, robotik eTEP insizyonel fıtık onarımı, dik bir öğrenme eğrisine sahip teknik olarak zorlu bir operasyondur. Tutarlı ama esnek bir port yerleştirme stratejisi kullanmak, cerrahın öğrenme eğrisinin üstesinden daha hızlı gelmesini sağlar.

Bağlantı noktası yerleşimi

Sol üst kadrana kostal sınırın yaklaşık 2 parmak genişliğinde ve linea semilunaris'e 1 cm medial girmeyi tercih ediyoruz (daha önce ultrasonla tanımlandığı gibi). Deriden 8 mm'lik yatay bir kesi yapılır. Şu anda lokal anestezik enjekte edilmez, çünkü anestezik port obturatörüne girebilir ve dokunun görselleştirilmesini gizleyebilir. Doku boyunca genişlemek için 0 derece 5 mm'lik laparoskoplu Uygulamalı Tıbbi Kii Fios trokarı kullanılır. Bu özel bağlantı noktasının avantajı, kapsam ve obturatör hala bağlantı noktasındayken susturma yeteneğidir. İleri geri büküm hareketi kullanılarak, port yavaşça deri altı dokusundan itilir. Daha sonra, beyaz ön fasyaya genişleyecek ve kırmızı olan rektus kasına girilecektir. Obturatörün ucunun retrorektus boşluğunda olduğu belirtildiğinde, genişleme ve itme geçici olarak durdurulur. Yüksek akışlı insüflasyon 15 mmHg'de başlatılır. Cerrah bu noktada sabırlı olmalı ve CO_2'nin retrorektus boşluğunu yavaşça genişletmesini izlemelidir. Posterior rektus kılıfı, CO₂ insüflasyonu ile rektus kasından yavaşça itilecektir. CO₂ insüflasyonu ile yeterli miktarda alan oluşturulduktan sonra, port ve obturatör kaudal yönde retrorektus boşluğuna dikkatlice itilir. Daha sonra, tüm fibroareolar dokuyu posterior rektus kılıfından çıkarmak için yan yana süpürme hareketi kullanılır. Amaç, obturatörü düzlemde doğrudan posterior rektus kılıfı üzerinde tutmaktır. Bu diseksiyon düzlemi, epigastrik damarların ve majör nörovasküler demetlerin yaralanmasını önleyecektir. Birinci porta 7 cm'lik ikinci bir kaudal portun yerleştirilmesine izin verecek kadar retrorektus alanı geliştirilmelidir. Bu ikinci bağlantı noktası 8 mm'lik bir robotik bağlantı noktası olmalıdır. Bu portun mümkün olduğunca lateral olarak yerleştirilmesi çok önemlidir, çünkü kapsam bu porttan sokulacaktır ve cerrah kapsamın linea alba'dan mümkün olduğunca uzak olmasını isteyecektir. İkinci port yerleştirildikten sonra, retrorektus boşluğunun geri kalanını geliştirmek için enerjili bir alet kullanılabilir. Sol alt kadranda, kamera bağlantı noktasına yaklaşık 7 cm kaudal olarak üçüncü bir bağlantı noktası yerleştirilir. Son olarak, başlangıçtaki 5 mm'lik bağlantı noktası üçüncü bir robotik bağlantı noktasına yükseltilir.

İlk giriş veya port yerleştirme sırasında posterior rektus kılıfına ve peritona nüfuz etmemek için çok dikkatli olunmalıdır. Herhangi bir noktada posterior rektus kılıfı ve periton ihlal edilirse, CO₂ karın boşluğuna kaçar. Basınç eşitlendiğinde, portları yerleştirmek için yeterli retrorektus çalışma alanı olmayabilir. Yeterli çalışma alanını yeniden oluşturmak için, periton boşluğunu söndürmek için kontralateral karın boşluğuna 5 mm'lik bir portun yerleştirilmesi gerekecektir.

Robot artık kenetlenebilir. Robot, yerleştirmeyi kolaylaştırmak ve asistanın hasta ile robot arasında çalışması için yer bırakmak için 45 derecelik bir açıyla yatağa doğru sürülmelidir. Bu noktada DaVinci Xi robotu ile otomatik hedefleme yapılabilir. Ancak eTEP robotta programlanmış bir ayar olmadığı için manuel hedefleme tercih edilmektedir. Manuel yerleştirme, kamera portundaki yeşil artı işaretleri hedef anatomi (yani fıtığın ortası) ile sıralanana kadar bomun manuel olarak döndürülmesini içerir. Bom daha sonra, kolların operasyon sırasında gerektiği gibi geri çekilmesi veya uzatılması için yeterli dikey oyuna sahip olmasını sağlamak için indirilir veya kaldırılır. Sol el aleti genellikle federe bipolar veya zorla bipolar kavrayıcıdır. Sağ taraftaki alet monopolar kavisli bir makastır. 30 derecelik bir kapsam kullanılır.

Diseksiyonu

Evre 1 (Ipsilateral retrorektus diseksiyonu)

Robotik cerrahi başladığında, cerrah ipsilateral retrorektus boşluğunu diseke etmeye devam etmeli ve kalan fibroareolar dokuyu posterior rektus kılıfından temizlemelidir. Bu, geçiş sırasında bu önemli yapının yaralanmasını önlemek için linea alba'nın kesin olarak tanımlanmasını sağlayacaktır. Dahası, CO₂ genellikle bu noktada hala bulunur, bu da cerrahın alanı daha kolay bir şekilde incelemesini sağlar. Ek olarak, inferior epigastrik damarlarda yaralanma riski azaltılacaktır. Geliştirilecek retrorektus alanının miktarı, yerleştirilmesi gereken ağın büyüklüğü ile belirlenir.

Evre 2 (Preperitoneal boşluğun çaprazlanması ve diseksiyonu)

İpsilateral retrorektus boşluğu temizlendikten sonra, çapraz geçiş başlayabilir. Üst karın bölgesinde çaprazlama tercih edilir, burada falsiform preperitoneal yağ genellikle bol miktarda bulunur. Çaprazlama, arka rektus kılıfının linea alba'dan yaklaşık 1 cm uzakta kesilmesiyle başlar. Posterior rektus kılıfı, linea alba'nın zayıflamasını veya yaralanmasını önlemek için linea alba'ya çok yakın kesilmemelidir, bu da iyatrojenik fıtık ile sonuçlanır.

Posterior rektus kılıfının diğer tarafında bağırsak olması durumunda çaprazlama başlatılırken koteri kullanılmamalıdır. Preperitoneal yağ göründüğünde, koter daha liberal, ancak makul bir şekilde kullanılabilir. Posterior rektus kılıf insizyonuna sefalad ve kaudal olarak devam edilmelidir. Preperitoneal yağ orta hattan diseke edilmelidir. Fıtık kesesi ile karşılaşıldığında tüm fıtık kesesi azaltılmalıdır. Bu noktada, yanlışlıkla fıtık kesesini veya peritonu kesmek ve karın boşluğuna girmek yaygındır. Bu bir başarısızlık olarak düşünülmemelidir. Ameliyat cerrahına karın boşluğunun içini görme ve fıtık kesesinin içeriğini belirleme fırsatı verir. Kapsamlı yapışıklıklar not edilirse, bu, karın boşluğuna tamamen girmek ve kesenin çıkarılmasını daha güvenli hale getirmek için yapışıklıkları lize etmek için bir fırsattır. Bazen, kese çok kolay bir şekilde azalır ve geniş adezyoliz ihtiyacını ortadan kaldırır. Preperitoneal boşluk geliştikten ve fıtık kesesi azaltıldıktan sonra sağ retrorektus boşluğuna girilir.

Aşama 3 (Kontralateral retrorektus boşluğuna giriş)

Mümkünse, kontralateral retrorektus boşluğuna kavisli çizgiden girilir. Posterior rektus kılıfının çok zayıfladığı kavisli çizginin altındaki rektus kasını tanımlamak daha kolaydır. Giriş kavisli çizginin yakınında değilse ve linea alba'nın tam yeri belli değilse, başucu asistanından linea alba'nın karın içinden tanımlanmasını kolaylaştırmak için ultrasonla işaretlenmiş linea alba'dan bir iğne sokması istenir. Bu manevra, cerrahın yanlışlıkla linea alba'ya medial kesmekten ve iyatrojenik orta hat fıtığına neden olmaktan kaçınmasına yardımcı olacaktır.

Tıpkı ipsilateral tarafta olduğu gibi, posterior rektus kılıfı linea alba'ya yaklaşık 1 cm yanal olarak kesilmelidir. Bölünen posterior rektus kılıfının miktarı ipsilateral tarafı yansıtmalıdır.  Posterior rektus kılıfı bölündükten sonra, posterior rektus kılıfı rektus kasından ayrılır. İnferior epigastrik damarların ve nörovasküler demetlerin yaralanmasını önlemek için retrorektus fibroareolar doku tekrar posterior rektus kılıfından çıkarılmalıdır.

Rekonstrüksiyonu

Peritoda 5 mm'den büyük küçük defektler varsa sekiz rakamlı 3-0 Vicryl dikişlerle kapatılmalıdır. Kusurlar büyükse, onarım için çalışan bir şekilde 3-0 emilebilir bir dikenli dikiş kullanılır. Posterior rektus kılıfının bileşen ayrımı olmadan yeniden yaklaştırılması çok fazla gerginlik olacağından önerilmez. Bu gerginlik postoperatif dikiş hattının bozulmasına ve intraparietal fıtıklara yol açabilir.

Posteriordaki daha büyük bir boşluğu kapatmak için dokuyu işe almak için yararlı olan bir bileşen ayrımı gerçekleştirmekten kısa bir süre sonra birden fazla manevra vardır. Birincisi, falsiform üzerinde sefalad veya mesane üzerinden retropubik boşluğa kaudal olarak daha fazla periton mobilizasyonu gerçekleştirmeyi içerir. Ayrıca, TAPP kasık fıtığı onarımında yapılan diseksiyona benzer şekilde kontralateral kasıktaki periton da harekete geçirilebilir. Bu manevralar yazarlar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır, çünkü doğal doku kullanılır, bileşen ayrımı gerekli değildir ve çok az ek zamana ihtiyaç vardır. Bu basit manevralar yeterli değilse, fıtık kesesi veya psödokese, kusuru düzeltmek için doğal konumundan işe alınabilir.  Bu ücretsiz bir doku transferi olacaktır.  Aynı şekilde, yazarlar Evre 2 diseksiyonu sırasında büyük bir posterior boşluk öngörüyorlarsa, yazarlar fıtık kesesini işe alır ve kontralateral periton veya posterior rektus kılıfına bağlı tutarlar. Diğer yamalar, ağın bağırsakla temas etmesini önlemek için yama olarak sağlam bir omentum kullanmayı içerir. Kaplanmış bir ağ, kakma yaması olarak da kullanılabilir. Bununla birlikte, bu kaplanmış ağ, fıtık onarımı için kullanılan normal retromüsküler ağın yerini almaz.

Ön defekt, linea alba'nın 0 uzun emilebilir dikenli sütür ile yeniden yakınlaştırılmasıyla onarılır. Birkaç santimetreden büyük çoğu kusur için, bir korseyi bir veya daha fazla 18 inçlik dikişle bağlamaya benzer bir dikiş tekniği tarafımızdan kullanılır. Videoda gösterildiği gibi, dikişleri ilerledikçe sıkmadan yerleştiriyoruz. Dikişlerin çoğu tükendikten sonra, dikiş hattının başlangıcına geri döneriz ve defekti yavaşça kapatmak için ditürü sıkıca çekmeye başlarız. Gerginliğin defektin uzun bir uzunluğu boyunca dağıtılması, dikişi kırmadan veya dokuyu yırtmadan daha geniş kusurların kapatılmasını kolaylaştırır. Kusur kapatıldıktan sonra, dikenli dikiş, dikişi kilitlemek için en az iki atış geri çekilir.

Ağ

Arka ve ön defektler kapatıldığında, ağ yerleştirilir. Orta ağırlıkta, makro gözenekli polipropilen örgü tarafımızdan rutin olarak kullanılmaktadır. Zemin boyutları, orta hatta tek bir kraniyokaudal ölçüm ve en geniş seviyede tek bir enine ölçüm ile ölçülür. Ağ daha sonra bu boyutlara oval bir şekle kesilir. Bir TAR yapılmadıysa, ağın genişliği genellikle 20 cm'den az olacaktır. Bu durumda, 17 cm genişliğinde bir ağ kullanılır. Ağ, linea semilunaris'ten linea semilunaris'e kadar olan boşluğu doldurmalıdır. Çoğu fıtık için, bu genişlik bol miktarda yanal ağ örtüşmesi sağlamalıdır. Ağ, çoğu fıtık için kraniyokaudal yönü en az 5 cm üst üste binmelidir. Bu durumda, agrega fıtığı defekti 17 cm uzunluğunda ölçüldü ve ağ 28 cm uzunluğundaydı, bu da hem kraniyal hem de kaudal yönlerde yaklaşık 5 cm'lik bir örtüşme sağladı.

Retrorektus alanı sınırlı bir alan olduğundan ve ağ çok fazla kaymaması gerektiğinden, ağ genellikle yerinde dikilmez. Ayrıca, makrogözenekli polipropilen ağ, retrorektus boşluğuna oldukça hızlı bir şekilde entegre olmalıdır.

Drenler rutin olarak bilateral TAR yapılmamışsa kullanılır.

Operasyonun sonuçlandırılması

Retrorektus alanı, ağın aşırı derecede gereksiz olmadığından emin olmak için doğrudan görselleştirme altında desüflatlenir. Robotik aletler daha sonra çıkarılır ve robot çıkarılır. Bağlantı noktaları kaldırılır. Ağ liman bölgelerini kapladığından, fasyanın kapatılmasına gerek yoktur.  Cilt basitçe kesilmiş subkütiküler 4-0 Monocryl sütürlerle yeniden yaklaştırılır. Cilt tutkalı uygulanır. Karın çevresine abdominal bir bağlayıcı yerleştirilir.

Minimal invaziv ventral ve insizyonel fıtık onarımı, çoğunlukla yeni robotik tekniklerin kullanılmaya başlanmasıyla son birkaç yılda hızla gelişmiştir. Laparoskopi ve açık cerrahinin avantajlarından yararlanarak, bu geleneksel yöntemlerle ilişkili dezavantajlar olmadan, robotik cerrahi, nüks ve komplikasyon oranlarını daha da azaltma, kalış süresini azaltma ve ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırma potansiyeli sağlar. Ek faydalar arasında fasyal defekti sürekli olarak kapatma, retromüsküler boşluğu minimal invaziv bir şekilde kullanma, mükemmel ağ örtüşmesi sağlama ve gerektiğinde daha büyük bir insizyona gerek kalmadan bileşen ayrımı ekleme yeteneği bulunmaktadır. Robotik eTEP retrorektus onarımının uygulanmasıyla, karın boşluğuna girişi en aza indirme potansiyeli de artık mümkündür.

Bu durumda, hipertansiyon, astım ve bipolar bozukluk öyküsü olan 63 yaşındaki bir kadında kısmen indirgenebilir ancak çoğunlukla hapsedilmiş ve 6 cm'den büyük bir üst orta hat primer ventral hernisinin onarımı için robotik bir eTEP retrorektus Rives-Stoppa onarımı yapılır. 2 cm'den büyük fıtıklarda nüksetmeyi azaltmak için bir ağ önerildiğinden, büyük defekti örtmek ve fıtığın kranial ve kaudal yönlerini en az 5 cm üst üste bindirmek için 17 cm genişliğinde, 28 cm uzunluğunda, orta ağırlıkta, makro gözenekli bir polipropilen ağ kullanılır. İşlem komplikasyonsuz olarak tamamlanır.

Bu hasta bir gece kalarak postoperatif 1. günde taburcu edildi. Çoğu hasta fıtığın büyüklüğüne bağlı olarak aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir. Hastalara sınırsız bir diyet verilir ve hemen ambulasyon yapmaları teşvik edilir. TAP bloğu ve minimal invaziv cerrahi ile çoğu hasta postoperatif ağrı için Tylenol, ibuprofen ve hidrokodon alır. Bağlayıcıyı bir ay boyunca giymeleri teşvik edilir. Hastaların ameliyat sonrası 2. günde duş almalarına izin verilir ve en az bir ay boyunca yorucu aktivitelerden kaçınmaları istenir. Hastalar genellikle ameliyattan iki hafta sonra görülür. Hastalar iyi durumdaysa, ameliyattan yaklaşık iki ay, altı ay ve bir yıl sonra görülürler. Bir yıl sonra, takibin süresiz olarak yıllık olarak yapılması beklenmektedir.

• Portatif ultrason cihazı
• 0 derece 5 mm laparoskoplu Uygulamalı Tıbbi Kii Fios trokar
• DaVinci Xi robotu
• Orta ağırlıkta, mikro gözenekli polipropilen örgü

• Sezgisel Cerrahi – Danışman, Kurs eğitmeni
• BD – Danışman, Danışma Paneli
• Medtronic - Danışman

Bu video makalesinde adı geçen hasta, Jacqueline Blueitt, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır. Bayan Blueitt, uygun olduğunda ismiyle anılmayı talep etmiştir.

Yazarlar, tıp eğitiminin geliştirilmesine yaptığı katkılardan dolayı Bayan Jacqueline Blueitt'e teşekkür eder.